ЖУРАВЛЬОВА ІРИНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 579:616:612.017.1

КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ МІКРОФЛОРИ ЖОВЧІ ТА

БІОЦЕНОЗУ КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНІЧНОМУ

ХОЛЕЦИСТИТІ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК – доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України Бєлоусов Юрій Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ – доктор медичних наук, професор Богмат Людмила Феодосіївна, Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, м. Харків, керівник відділу кардіоревматології;

доктор медичних наук, професор Крючко Тетяна Олександрівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава, завідуюча кафедри госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ, відділення гастроентерології.

Захист відбудеться “31” березня 2006 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 у Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий “13” лютого 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед захворювань травної системи у дітей одне з провiдних місць за частотою й поширеністю займають захворювання біліарної системи, якi становлять від 10% до 36,4% усіх гастроентерологічних захворювань у дітей (Баранов А.А., , Махмудова Д.И., Ахмедов М.Н., Умарназарова З.Э., 2000). У структурі хронічних захворювань біліарної системи, поруч з дискінезіями жовчовивідних шляхів, які є початковою і найпоширенішою патологією біліарної системи, все більш питому вагу займають хронічні холецистити (Бєлоусов Ю.В., 2000).

За даними Центру медичної статистики МОЗ України за період з 1992 р. до 1999 р. серед підлітків первинна захворюваність холециститом зросла в 2,1 рази (Голубчиков М.В., 2000, Філіпов Ю.О., Шмігель З.М., 2001).

Одним з основних чинникiв розвитку запального процесу в жовчному міхурі й жовчовивідних шляхах є порушення моторики біліарної системи, і, передусім, розвиток холестазу (Калинин А.В., 2002, Єльченко А.А., 2002, Галкин В.А., 2003). До факторів ризику, що сприяють холестазу в дітей, відносять деформації й аномалії жовчного міхура, спадкову обтяженість, надлишкову масу тіла, різноманітні невротичні стани (Урсова Н.И., 2002, Пархоменко Л.К., Єщенко А.В., 2003).

В етіології хронічних запальних захворювань біліарної системи значну роль відіграє бактеріальна флора, хоча відокремлюють вірусні, грибкові й абактеріальні холецистити (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2003).

Мікроорганізми можуть проникати до жовчних протоків і жовчного міхура висхiдним, гематогенним і лімфогенним шляхами. Найбільш частий шлях проникнення інфекції в жовчний міхур – висхідний зі шлунково-кишкового тракту, що можливо при інфікуванні дванадцятипалої кишки мікробами, якi поступають із шлунка або з нижчерозташованих відділів тонкої й товстої кишки, зокрема при дисбактеріозі кишечнику (Дегтярева И.И., Скрыпник И.Н., Скопиченко С.В., 2000, Дегтярева И.И., ).

Практично у всіх хворих з хронічними захворюваннями біліарної системи спостерігаються якісні й кількісні зміни з боку мікрофлори товстої кишки (Урсова Н.И., Римарук Г.В., Щеплягина Л.А. та ін., 2000, Савицкая К.И., Воробьев Е.Ф., Шведова Е.Ф., 2002, Дзяк Г.В., Грищенко І.І., Шостакович-Корецька Л.Р. та ін., 2004).

У той же час спеціальні дослідження, присвячені співставленню кишкової мікрофлори і мікрофлори жовчі при хронічних холециститах, небаготочисленні і вимагають подальшого уточнення.

Поширеність біліарної патології у дітей, зростання в її структурі хронічних холециститів, вплив дисбактеріозу кишечника на перебіг хвороби, необхідність встановлення взаємозв’язку між мікрофлорою жовчі і біоценозом кишечника та корекції порушень мікрофлори кишечника при хронічних холециститах у дітей визначили актуальність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дитячої гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти на тему: „Стан товстої кишки при гастродуоденальній патології у дітей” (регістраційний № 0100U004263). Автор була відповідальним виконавцем комплексної теми та виконавцем відповідного фрагменту.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики і терапії хронічного холециститу у дітей на базі вивчення мікрофлори жовчі й біоценозу кишечника.

Для досягнення мети визначені основні завдання дослідження:

1) провести у хворих на хронічний холецистит бактеріологічне дослідження міхурової і печінкової порцій жовчі на мікрофлору й оцінити значущість цих показників;

2) визначити стан біоценозу товстої кишки у хворих на хронічний холецистит, виявити спектр і рівень індигенної мікрофлори.

3) співставити показники мікрофлори жовчі і біоценозу кишечника і на основі одержаних даних визначити необхідність проведення корекції мікробіоценозу кишечника при хронічному холециститі;

4) обґрунтувати і провести диференційовану терапію хронічного холециститу з урахуванням аналізу мікрофлори жовчі й товстої кишки.

Об’єкт дослідження: хронічний холецистит.

Предмет дослідження: біоценоз товстої кишки, спектр і рівень індигенної мікрофлори; мікрофлора міхурової і печінкової порцій жовчі;

Методи дослідження: клінічні, бактеріологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено одночасне дослідження бактеріальної мікрофлори жовчі і біоценозу кишечника у хворих на хронічний холецистит, що дозволило розширити уявлення про етiологiю та механізми інфікування.

Визначені показники обсіменіння жовчі бактеріями і частота їх зустрічаємості.

Вперше показано, що в сучасних умовах провідним збудником запального процесу в жовчному міхурі є гриби роду Candida (81,25%), у яких відмічені морфофізіологічні зміни клітин в напрямку їх агресії.

Визначена клінічна значущість дисбіотичних порушень товстої кишки при хронічних холециститах у дітей. В залежності від характеру змін індигенної мікрофлори товстої кишки виділено 3 ступеня дисбіотичних порушень, тяжкість яких зростала зі збільшенням ступеня. Статистично підтверджено кореляційний зв’язок між показниками присутності грибів роду Candida (C.albicans i C.cruzei) у калі і наявністю цих видів у жовчі хворих на хронічний холецистит.

Вперше показано, що у хворих на хронічний холецистит визначається високий показник обсіменіння кала на спороутворюючі анаеробні бактерії (клостридії) – більше 104 КУО/г. Ці дані покладені в основу розробки нового способу ранньої діагностики захворювань гепатобіліарної системи шляхом бактеріологічного дослідження калу на дисбактеріоз (отримано позитивне рішення на заявку № від 04.02.2004 року на видачу патенту на винахід).

Обгрунтовано напрямок корекції дисбіотичних порушень у дітей з хронічним холециститом.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено спосіб ранньої діагностики захворювань гепатобіліарної системи, зокрема хронічного холециститу у дітей, шляхом бактеріологічного дослідження калу на дисбактеріоз. При виявленні клостридій більш, ніж 104 КУО/г діагностуються порушення з боку гепатобіліарної системи, що вимагає подальшого, більш поглибленого обстеження в цьому напрямку.

Обгрунтована необхідність проведення хворому з хронічним холециститом не менш 2 разів на рік бактеріологічного дослідження калу на дисбактеріоз.

Показана клінічна ефективність біологічного препарату “Ентерол-250” й доцільність його включення до комплексної терапії хворих на хронічний холецистит.

Отримані дані впроваджено в навчальний процес на кафедрі педiатричної гастроентерології і нутріціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрi госпітальної і факультетської педіатрії Тернопільського державного медичного університету. Результати дослідження впроваджені в практику дитячого гастроентерологiчного центру на базi дитячої клiнiчної лiкарнi № м.Харкова, дитячої клінічної лікарні № м. Харкова, Прикарпатської ЗАТ ЛОЗ “Укрпрофоздоровниця”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Усі результати отримані автором особисто.

Автор провів клініко-лабораторне обстеження 106 дітей, хворих на хронічний холецистит.

Основний об’єм досліджень, диференційоване лікування пацієнтів, аналіз одержаних даних, статистичну обробку отриманих результатів виконано особисто автором. На підставі отриманих результатів сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації пройшли апробацію на засіданні Харківської асоціації педіатрів і кафедри педiатричної гастроентерології і нутріціології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Результати дисертаційної роботи повідомлені та обговорені на: науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Нові технології в медицині”, Харків, 2001; підсумковій науковій конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Нові технології в медицині”, Харків, 2002; ІІІ науково-практичному семінарі “Лабораторна діагностика, якість проведення досліджень. Роль грибів у патології людини”, Київ, 2002; міжнародній науковій конференції “Актуальні питання боротьби з інфекційними хворобами”, Харків, 2003; ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія”, Харків, 2003; Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої нефрології”, Вінниця, 2004 р.; науково-практичній конференції “Внутрішньо-клітинні інфекції і стан здоров’я дітей в ХХІ сторіччі”, Донецьк, 2005.

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 10 наукових працях, у тому числі 5 - у виданнях, які рекомендовані ВАК України, інші 5 публікацій – в тезах матеріалів конференції.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Список літератури включає 215 вітчизняних та іноземних авторів, дисертація ілюстрована 23 таблицями (обсягом 11 сторінок) та 9 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Спостереження проведені на базі гастроентерологічного відділення 19 клінічної лікарні і соматичного відділення 24 дитячої клінічної лікарні м. Харкова, на кафедрі імунології і мікробіології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Робота базувалась на порівняльному аналізі результатів клініко-лабараторно-інструментальних досліджень 106 дітей, хворих на хронічний холецистит, у віці від 6 до 15 років.

Діагноз захворювання формулювався згідно загальноприйнятій класифікації захворювань біліарної системи, визначеній Студеникіним М.Я., дещо зміненій і доповненiй згідно нових даних (Бєлоусов Ю.В., 2000).

Всі діти були ретельно клінічно обстежені, що дало можливість верифікувати діагноз, виявити тяжкість захворювання.

З метою верифікації діагнозу усім хворим в перші 1-3 доби після надходження до стаціонару проводили ультразвукове дослідження органів черевної полості.

Дітям з клінічними проявами гастродуоденальної патології проводили фіброезофагогастродуоденальне дослідження верхніх відділів шлункового тракту, використовуючи ендоскоп ГIФ-2 фірми “Olimpus”, Японія, а з клінічними проявами коліта ректороманоскопію (ректороманоскоп RD-1).

Оцінку змін слизової оболонки товстої кишки проводили згідно даним Бєлоусова Ю.В., Данілова А.Н. (1994).

Жовч з метою біохімічного і бактеріологічного дослідження забирали методом фракційного дуоденального зондування.

Для бактеріологічного дослідження жовчі порції “В” і “С” доставляли до лабораторії протягом 2-х годин і протягом години проводили посів на диференційовані-діагностичні середовища методом Голда.

Стан мікробіоценозу кишечника оцінювали згідно методичним вказівкам по дослідженню на дисбактеріоз (Москва, 1986), та методичним вказівкам “Сучасні підходи до корекції дисбіозу кишечника” (Київ, 2000), котрі включали виділення як аеробних, так і анаеробних бактерій.

Статистична обробка результатів дослідження проводилась методом варіаційної статистики на IBM PC Pentium з використанням програм “Exel-97”, вірогідність розходжень визначали згідно t – критерію Ст’юдента.

Результати досліджень. У відповідності з метою досліджень було відібрано для вивчення 106 дітей з діагнозом хронічний холецистит. Верифікація діагнозу проводилась на основі даних анамнезу, скарг, клінічних спостережень за хворими в динаміці, даних лабораторних та інструментальних досліджень.

При розподілі хворих за віком було відзначено, що захворювання частіше зустрічалось у хлопчиків 62 (58,54,79%). Переважаючий вік дітей, що страждають на хронічний холецистит, становить 13-15 років – 52 (49,14,9%), але звертає на себе увагу і вікова група від 10 до 12 років – 42 (39,64,75%).

Тривалість захворювання не перебільшувала 5 років у 81 хворих (76,44,12%), з яких у 38 (35,84,66% ) - тривалість захворювання становила 1-2 роки.

Усі діти, за якими велися спостереження, поступали в стаціонар у період загострення. 27 дітей (25,54,23%) вперше перебували в стаціонарі і 79 (74,54,23%) – повторно з ознаками загострення.

Аналізуючи етіологічні передумови і можливі фактори, що сприяють розвитку патології жовчного міхура, особливу увагу звертали на спадкову схильність і обтяжений анамнез з патології ШКТ і гепатобіліарної системи. Обтяжену спадковість було виявлено у більшості хворих - 86 (81,13,8%). Розвиток хронічного холециститу найбільш очевидний при сімейній схильності до захворювань гепатобіліарної системи - у 42 дiтей (39,64,75%).

Виникненню і розвитку патології жовчного міхура сприяють різноманітні фонові захворювання і стани, що забезпечують несприятливий преморбідний фон. У 92 дiтей (86,73,29%) відзначено високий інфекційний індекс, у 36 хворих (34,04,6%) – хронічний тонзиліт.

Вивчення клінічних проявів у даної групи дітей дозволило виявити патогноманічні ознаки хронічного холециститу, об'єднані у 3 синдроми: больовий, диспептичний і хронічної неспецифічної інтоксикації. У хворих спостерігалась блідість шкіри, обкладення язика, у всіх дітей відзначалась болючість у правому підребер'ї, котра поєднувалась у 47дiтей (44,34,82%) з болючістю в епігастрії, у 38 дiтей (35,84,66%) у навколопупковій області. У 41 дитини (38,74,73%) пальпувалась спазмована болюча сигмоподібна кишка.

У всіх дітей пальпувалась печінка, що виступала на 1-3 см з-під правої реберної дуги, у 98 (92,42,57%) - відзначались позитивні міхурові симптоми.

Аналіз клінічної симптоматики захворювань органів травлення свідчив про наявність у 94 дiтей (88,73,08%) змін з боку кишечника. Найбільш характерними ознаками даних змін виявились метеоризм, який відмічався у 63 дiтей (59,44,77%), у 70 хворих (66,04,6%) – періодично нестійке випорожнення, у 24 (22,654,07%) – схильність до запорів.

Наведені дані свідчили про те, що у 94 дітей (88,73,08%) хронічний холецистит супроводжувався клінічними змінами з боку кишечника, які ускладнювали основний патологічний процес; це спрямовувало на їх подальше поглиблене обстеження.

Основним методом верифікації патології, що вивчалася, стало проведення ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, зокрема печінки і жовчного міхура.

У всіх обстежених дітей спостерігалось ущільненість і потовщення стінок жовчного міхура від 2 мм і більше. При ехографічній оцінці вмісту жовчного міхура виявлені ознаки застою жовчі різного ступеню вираження і наявність у порожнині міхура осаду. Багаточисленну групу складали діти, у яких кінетика жовчного міхура була порушена по гіпомоторному типу – 47 дітей (44,3±4,82%).

40 дітям (37,7±4,7%) з клінічними проявами гастродуоденіта була проведена фіброезофагогастродуоденоскопія, при якій було виявлено, що найбільш поширеним варіантом ураження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей з хронічним холециститом був поверхневий характер змін 29 дітей (72,5±7,06%).

Під час ендоскопічних досліджень у 12 дітей (30,07,25%) з хронічним холециститом у поєднанні з гастродуоденальною патологією відзначено порушення моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, що є несприятливим фактором для перебігу основної хвороби та сприяє подальшiй хронізації процесу.

Для оцінки характеру змін слизової оболонки товстої кишки дітям з клінічними проявами коліта було проведено ректороманоскопію, яка дозволила виявити у 20 хворих (18,93,8%) запальні зміни слизової оболонки товстої кишки.

Для оцінки літогенних властивостей жовчі використовували її біохімічний аналіз, який було проведено 64 дітям.

Для дітей з хронічним холециститом найбільш характерним було підвищення концентрації холестерина в порціях “В” (7,45±3,25 ммоль/л) і “С” (4,49±11,4 ммоль/л) у порівнянні з нормою (1,38 і 0,6 ммоль/л відповідно), що можливо, було обумовлено порушенням холестеринового обміну і пов’язаною з цим підвищеною літогенністю жовчі у даній групі хворих.

При порівнянні концентрації жовчних кислот у порції “В” і “С” жовчі виявлено їх підвищення в порції “С” в 3 рази, що, можливо, пояснюється втягненням у патологічний процес внутріпечінкових жовчних протоків.

Мікроскопічне дослідження жовчі виявило збільшення вмісту лейкоцитів у порції “В” у 28 дітей (43,756,2%), у порції “С” – у 11 хворих (17,2±4,72%); кристали білірубіна виявлені у 19 дітей (29,7±5,71%).

При дослідженні біохімічних показників у сироватці крові вміст холестерина, ?-лiпопротеїдів, лужної фосфатази, АлАТ, АсАТ не перевищував аналогічних показників сироватки крові здорових дітей.

Виходячи з основних завдань дослiдження, проведено вивчення мікробного пейзажу жовчі і стану біоценозу товстої кишки у дітей з хронічним холециститом.

За даними бактеріологічного дослідження жовчі (порції “В” і “С”) хворі (80 дітей) були розподілені на 3 групи.

У першій групі з жовчі виявлялась тільки монокультура 51 хворий (63,755,37%) в порції “В” і “С”, в другій – асоціації мікроорганізмів 21 хворий (26,2549,2%) в порції “В” та 14 (17,54,25%) в порції “С”, у третій – із жовчі мікробів не виявлено 8 хворих (10,03,35%) в порції “В” та 15 (18,754,36%) в порції “С”.

Аналіз результатів свідчить про те, що як у порції “В”, так і в порції “С” монокультура зустрічались в однаковій кількості – 63,755,37% випадків. Найбільш часто моноінфекція була обумовлена грибами роду Candida: С.albicans – у 82,355,34% у порції “В” і 86,274,82% у порції “С”, C.cruzei – 3,922,72% і 5,883,29% відповідно. На другому місці за частотою виявлення в порції “В” була E.coli (5,88%), Str.faecalis (3,922,72%), в поодиноких випадках – H.alvei I C.freundii. У порції „С” друге місце займає Str.faecalis (3,922,72%), а в поодиноких випадках – E.coli, C.freundii. H.alvei не виявлено.

Характеризуючи мікробний пейзаж жовчі, ми звернули увагу на те, що у 65 хворих (81,254,36%) у пробах жовчі виявлено дріжджеподібні гриби роду Candida, чим припускається їх можливе етіологічне значення.

За сучасною класифікацією вони відносяться до роду Candida родини Cryptоcoccaceae, куди включені одноклітинні мікроорганізми овальної або округлої форми, що утворюють псевдоміцелій і основною формою розмноження є брунькування.

У наших дослідженнях було виділено тільки 2 види цього роду – C.albicans i C.cruzei, причому найбільш патогенним і часто поширеним на Україні є C.albicans, у якого виявлені 3 групи факторів патогенності: лабільність морфофізіологічних властивостей клітки, рецептори адгезії і ферменти.

При вивченні морфофізіологічних властивостей грибів C.albicans, виділених від хворих на хронічний холецистит, у 7 випадках (8,753,16%) було відмічено зміну кольору пігменту, що утворюється грибами при зростанні на живильному середовищі Сабуро. Звичайно культури утворюють пігмент від білого до коричневого. В наших дослідженнях у 5 хворих (6,252,74%) виділені з жовчі культури, які утворювали пігмент оранжевого кольору, який нагадував пігмент, що виділяється культурами роду Serratia, і у 2 хворих (2,51,75%) - пігмент чорного кольору – меланін.

Звичайно пігмент меланін утворюється в організмі хворих при порушенні білково-вуглеводного обміну. Таким чином, опосередковано ми можемо говорити про те, що відбуваються глибокі морфофізіологічні зміни властивостей клітин грибів C.albicans у бік агресії.

Представлені матеріали дають можливість говорити про ускладнення патологічного процесу хронічного холециститу в дітей у тому випадку, якщо з жовчі хворого висіваються гриби роду Candida, особливо ті, що утворюють пігмент меланін.

По групі в цілому асоціації мікроорганізмів встановлено у 21 хворого (26,254,92%) у порції “В”, у 14 хворих (17,54,25%) – у порції “С”. У групі із асоціації мікроорганізмів у 17 хворих (80,98,58%) ця асоціація представлена дріжджеподібними грибами C.albicans з іншими мікроорганізмами: Str.faecalis (23,89,29%), E.coli (23,89,29%), C.cruzei (14,287,63%), Acinetobacter aerogenes (14,287,63%). У 2 випадках (9,526,4%) двокомпонентна асоціація мікроорганізмів була представлена Str.faecalis і С.freundii. У 2 випадках (9,526,4%) трикомпонентна асоціація представлена так: C.albicans+Е.coli+Str.faecalis i H.alvei+С.freundii+S.aureus.

Третю групу складали 23 дитини (28,754,94%), у яких жовч була стерильною: 8 хворих (10,03,35%) порція “В” і 15 хворих (18,754,36%) порція “С”.

Таким чином, мікробний пейзаж жовчі – порції “В” і “С” – різноманітний і відрізняється як за видовим складом бактерій і дріжджеподібних грибів, так і за кількісним обсіменінням.

При співставленні мікрофлори жовчі було виявлено зниження кількості мікробів у порції “С” у порівнянні з порцією “В” на 1-3 порядки - 66 хворих (82,544,27%), а в 4 випадках (5,02,44%) зниження мало мiсце лише в порції “В”, що може свідчити про висхідний шлях інфікування.

Поряд з цим, нами було відзначено, що у 2 хворих (2,51,75%) при однокомпонентному обсіменінні порції “В” виявлено двокомпонентне обсіменіння мікрофлорою порції “С” зі збільшенням її концентрації. У 3 хворих (3,752,12%) при двокомпонентній асоціації спостерігалось збільшення концентрації цих же мікроорганізмів у порції “С” і в 1 випадку (1,251,24%) при двокомпонентній асоціації, обумовленій C.albicans і C.cruzei, в порції “С” виявлено присутність третьої культури Str.faecalis, що підтверджує літературні дані про можливість гематогенного й лімфогенного шляхів інфікування жовчного міхура.

Для визнання етіологічної ролі грибів роду Candida в розвитку хронічних холециститів, установлення взаємозв’язку між мікрофлорою жовчі й мікрофлорою кишечника проведено вивчення мікробіоценозу товстої кишки у хворих на хронічний холецистит.

Дослідження біоценозу товстої кишки визначали в динаміці у 106 дітей.

Оцінка дисбіотичних змін товстої кишки проводилася індивідуально, базувалась не тільки на результатах досліджень мікрофлори товстої кишки, але і на особливостях клінічних проявів дисбактеріозу. Проводилась клінічна оцінка змін загального стану дітей, динаміка больового й диспептичного синдрому, характеру випорожнень.

Результати дослідження хворих показали, що в усіх 106 досліджених хворих були виявлені різних ступенів дисбіотичні порушення, які характеризувались кількісними та якісними змінами складу мікрофлори товстої кишки.

Одержані дані вказують на дефіцит резидентної мікрофлори, котра характеризувалась зниженням кількості біфідо- і лактобактерій.

У 97 хворих (91,52,71%) зниження кількості біфідобактерій відзначалось до показника 103-107 КУО/г фекалій. У 63 дітей (59,42,71%) помічено зниження лактобактерій до 104 КУО/г фекалій і у 34 (32,14,53%) – до 103 КУО/г і нижче.

Зміни спостерігались у кількісному і якісному складі та з боку аеробної і факультативно-анаеробної мікрофлори. У 12 дiтей (11,33,08%) виявлено ешерихії зі зниженою ферментативною активністю, у 21 хворого (19,83,87%) – гемолітичні форми. Лактозонегативні ешерихії висівалися в кількості більше 104 КУО/г фекалій у 32 дітей (30,24,46%).

Проведенi дослідження вказують на високу частоту наявності у товстій кишці дiтей дріжджеподібних грибів роду Candida 85 (80,23,87%). Серед них C.albicans висівались у 77 дiтей (90,63,17%) у концентрації > 104-107 КУО/г, C.cruzei – у 8 дiтей (9,43,17%) у концентрації > 104-105 КУО/г.

Висока частота виявлення у дітей з хронічним холециститом показана і відносно спороутворюючих анаеробних бактерій – клостридій. З 106 хворих на хронічний холецистит клостридії виявлено у 98 дітей (92,42,57%): у концентрації 104-107 КУО/г у 88 хворих (83,03,65%), у концентрації 103 КУО/г у 10 хворих (9,42,83%). У 33 дітей (31,14,5%) виявлена також інша умовно-патогенна мікрофлора в концентрації 105-108 КУО/г фекалій.

В залежності від характеру змін індигенної мікрофлори товстої кишки ми виділили 3 ступені дисбіотичних порушень, важкість яких зростала зі збільшенням ступеня (мал. 1).

При І ступені виявлялось зниження біфідобактерій, лактобактерій до показника 105 КУО/г зі збільшенням кількості спороутворюючих бактерій-клостридій і грибів роду Candida до показника 104 КУО/г.

Серед інших представників нормобіоценозу змін не виявлено.

При ІІ ступені відзначалось зниження біфідобактерій, лактобактерій, ентерококів на 3 і більше порядків, що супроводжувалось збільшенням кількості спороутворюючих бактерій-клостридій і грибів роду Candida до показника > 104 КУО/г.

При ІІІ ступені спостерігалось зниження кількості біфідобактерій, лактобактерій і ентерококів на 4 порядки і більше або вони зовсім не виявлялись. На цьому фоні збільшувалась кількість грибів роду Candida і клостридій. Відзначалось зниження E.coli, змінювалась її ферментативна активність, з’являлась умовно-патогенна мікрофлора в кількості більш, ніж 105 КУО/г.

Нами проаналізовано ступінь важкості дисбіотичних порушень товстої кишки у дітей з хронічним холециститом.

Аналіз одержаних результатів показав, що у 73 обстежених дітей (68,94,5%) переважає ІІІ ступінь важкості дисбіотичних порушень товстої кишки.

Таким чином, хронічний холецистит у дітей супроводжується вираженими порушеннями біоценозу товстої кишки. Ці зміни наступали задовго до клінічних проявів і служили передвістям відхилень у клініко-фізіологічному статусі організму дитини.

При вивченні ступенів важкості дисбіотичних порушень нами було відзначено, що при І ступені зустрічався тільки ізольований тип дисбактеріозу, обумовлений грибами роду Candida або клостридіями. При ІІ ступені важкості відзначався як ізольований так і асоційований тип дисбактеріозу.

При ІІІ ступені важкості виявлявся тільки асоційований тип дисбіотичних порушень, обумовлений присутністю грибів роду Candida, клостридій і умовно-патогенної мікрофлори.

При хронічному холециститі у дітей нами була відзначена видова різноманітність представників умовно-патогенної мікрофлори, які обумовлюють асоційований тип дисбіотичних порушень товстої кишки.

Серед аеробних культур, виділених при асоційованому типі дисбіотичних порушень товстої кишки у дітей з хронічним холециститом, І місце займали гриби рода Candida (68,94,5%), ІІ місце – St.epidermidis (48,14,85%), ІІІ місце – протей і плісняві гриби (по 11,33,08% відповідно). Інші види мікроорганізмів зустрічались рідше.

Попередніми дослідженнями була показана також висока обсіменіність жовчі грибами роду Candida у даній групі хворих.

У зв’язку з цим виявилось доцільним установити взаємозв’язок між мікрофлорою і біоценозом кишечника у дітей з хронічним холециститом і оцінити значимість дріджеподібних грибів у виникненні цього захворювання.

Порівняльні дані обсіменіння жовчі і калу дріджеподібними грибами роду Candida, дозволили зробити висновок про наявність кореляційного зв’язку між показниками присутності грибів роду Candida в калі і жовчі хворих хронічним холециститом.

Таким чином, аналіз одержаних результатів дозволив зробити висновок про те, що головним збудником, який обумовлює запальний процес у жовчному міхурі, є гриби роду Candida – вид C.albicans.

Другим високоінформативним показником дисбіотичних порушень у товстій кишці у дітей з хронічним холециститом є присутність спороутворюючих анаеробних бактерій-клостридій.

При обстеженні калу на дисбактеріоз у 106 хворих клостридії були виявлені у 98 (92,452,57%) в концентрації 103-107 КУО/г.

Подальший аналіз дисбіотичних порушень товстої кишки показав, що клінічний розвиток холециститу у дітей залежить від важкості клінічних проявів дисбіотичних порушень.

У 12 хворих (11,33,08%) відмічалась латентна форма, що відповідало І ступеню важкості дисбіотичних порушень товстої кишки. У 94 хворих (88,73,08%) виявлено локальну форму (ІІ і ІІІ ступені важкості дисбіотичних порушень товстої кишки) яка характеризувалась такими клінічними проявами: метеоризм – у 63 хворих (59,44,77%), болі в лівій клубовій області – у 17 хворих (16,03,56%), болі в лівому підребер’ї – у 19 хворих (17,93,72%). У 70 дітей (66,04,6%) відмічалося нестійке випорожнення, у 24 дiтей (22,654,07%) – були порушення випорожнення у вигляді запора. При пальпації живота у 28 дітей (26,44,28%) було виявлено розлиту болючість по ходу товстої кишки, у 15 дiтей (14,23,39%) – в лівій клубовій області, у 41 дитини (38,74,73%) пальпувалася болюча і спазмована сигмоподібна кишка. У 20 дітей (18,93,8%) з клінічними проявами дисбактеріозу товстої кишки (за даними ректороманоскопії) реєстрували запальні зміни слизової оболонки.

Таким чином, представлені результати дослідження показали, що у 106 дітей з хронічним холециститом виявлено різного ступеня вираженості порушення мікрофлори товстої кишки, які характеризувались зниженням кількості біфідо- і лактобактерій, збільшенням кількості грибів роду Candida, клостридій > 4 КУО/г, зниженням E.coli, зміною її ферментативної активності, появою умовно-патогенної мікрофлори > 5 КУО/г. У даній групі дітей переважав ІІІ ступінь важкості дисбіотичних порушень товстої кишки.

Проведені дослідження у дітей з хронічним холециститом шляхом вивчення мікрофлори жовчі і товстої кишки дозволили провести комплексну оцінку біоценозу шлунково-кишкового тракту.

Виявлені зміни мікрофлори жовчі і товстої кишки спонукали до призначення поєднання антибактеріальної і пробіотичної терапії.

До складу базисної терапії хронічного холециститу у дітей на фоні дієтичного режиму входили препарати, що регулюють функцію центральної нервової системи, та комплексна вітамінна терапія – аскорбінова кислота, вітаміни групи В, аскорутін, фолієва кислота.

На цьому фоні проводилась етіотропна терапія.

45 дітям (42,454,8%), у яких із жовчі були виявлені асоціації мікроорганізмів, призначалась антибактеріальна терапія.

Вибір антибактеріальних засобів проводився з урахуванням визначення чутливості виділених із жовчі мікроорганізмів до антибіотиків.

Усім хворим на 3-5-й день від початку лікування проводили корекцію дисбіотичних порушень. Основними препаратами, котрі використовувались для корекції дисбіозу кишечника, були біфідобактерін, лактобактерін, у дозуваннях відповідно до віку 5 доз 2 рази на добу за 30 хвилин до їди протягом 4 тижнів; хілак-форте 40-60 капель 3 рази на добу на протязі 2-4 тижнів.

36 дітей (34,04,6%) при кандидозному дисбактеріозі й одночасній наявності грибів роду Candida в жовчі лікувались препаратом “Ентерол-250”, який призначався по 1 пакетику 3 рази на день за 30 хвилин до їди протягом 4 тижнів.

Після відміни антибактеріальних препаратів дітям призначалась жовчогінна терапія, диференційована з урахуванням типу дискінезії.

У складі комплексної терапії хронічного холециститу в дітей, з урахуванням ступеня зміни слизової оболонки товстої кишки, застосовували лікувальні клізми з ектерицидом по 50 мл 1 раз на день протягом 8 днів, свічки з метилурацилом – 1 свічка на ніч на протязі 10-14 днів.

Таким чином, лікування дітей з хронічним холециститом було комплексним і спрямованим на санацію жовчного міхура та корекцію дисбіотичних змін товстої кишки.

Ефективність терапії, що проводилась у 50 дітей з хронічним холециститом, оцінювалась після закінчення курсу лікування.

Відзначено статистично достовірну (Р ,05) позитивну клінічну динаміку: больовий синдром знято у 30 дітей (60,06,93%), у 20 хворих (40,06,93%) відзначено зменшення больового синдрому. Диспептичний синдром був відсутній у 36 дітей (78,05,86%), у решти збереглися незначні прояви диспепсії: зниження апетиту, нудота, гіркота у роті, метеоризм.

У 43 хворих,04,91%) спостерігалося регулярне випорожнення, у 7 хворих(14,04,91%) зберігалися порушення випорожнення у вигляді запора або нестійкого випорожнення.

При пальпації живота у 13 дітей (26,06,2%) відзначено локальну болючість у правому підребер’ї, у 10 дiтей (20,05,66%) – збільшення печінки, у 4 дiтей (8,03,84%) – позитивні міхурові симптоми.

Позитивну динаміку клінічних симптомів захворювання на фоні терапії, що проводилася, підтвердили результатами дослідження мікрофлори жовчі і товстої кишки.

Бактеріологічне дослідження показало, що у 14 дітей (контрольна група) відзначалось значне збільшення біфідо- і лактобактерій до показників 106-107 відповідно (мал. 2). Умовно-патогенні бактерії (протеї, клебсієли, цитробактер, гафнія) знижувались до показників норми. Однак, у даній групі хворих продовжували висіватися гриби роду Candida у високих показниках (104-106).

Це стало підставою для включення в схему лікування основної групи (36 дітей) біологічного препарату “Ентерол-250”.

Проведена терапія свідчила не тільки про позитивну динаміку з боку облігатної мікрофлори (біфідо-лактобактерій, ешерихій), але і про зниження кількості умовно-патогенної флори, в тому числі і грибів роду Candida які, за даними наших досліджень, були головними збудниками запального процесу в жовчному міхурі, до їхнього повного зникнення.

Обсіменіння калу грибами роду Candida в основній групі вказує, що вже через 2 тижні від початку лікування базисною терапією у поєднанні з “Ентеролом-250” відбувається зниження кількості грибів на 2-3 порядки (мал. 3). А через 1 місяць вони практично повністю елімінуються з товстої кишки.

Враховуючи, що при хронічному холециститі у дітей був виявлений кореляційний зв’язок між обсіменінням грибами роду Candida калу і жовчі, було доцільним співставити показники елімінації грибів з калу і жовчі після лікування “Ентеролом-250”.

Для цього було відібрано 10 хворих з високими показниками обсіменіння калу і жовчі C.albіcans i C.cruzei.

У результаті проведеного лікування з включенням препарату “Ентерол-250” відбувалася одночасна елімінація грибів роду Candida з калу і жовчі хворих хронічним холециститом.

Таким чином, аналіз проведених досліджень свідчить про те, що етіотропна терапія хронічного холециститу з включенням біологічного препарату “Ентерол-250” не тільки цілюще впливає на характер біоценозу товстої кишки, але і приводить до санації жовчного міхура. Це вказує на доцільність використання препарату “Ентерол-250” у комплексній терапії хронічного холециститу, який супроводжується дисбактеріозом товстої кишки, обумовленим грибами роду Candida.

ВИСНОВКИ

В диссертацiї наведено теоретичне обгрунтування i нове вирiшення наукової проблеми - пiдвищення ефективності лiкування дiтей, хворих на хронiчний холецистит, шляхом розробки способу ранньої дiагностики патологiї бiлiарної системи та визначення етiологiчної ролi мiкробної флори кишечника та жовчi.

1. Частота патології біліарної системи, за матеріалами спеціалізованого гастроентерологічного відділення, складає 10,47-14,5% серед пацієнтів із захворюваннями органів травлення, за матеріалами соматичного відділення – 9,4%. Хронічний холецистит становить 34,6-50,3% патології біліарної системи. Факторами ризику для розвитку хронічного холециститу у дітей є спадкова обтяженість по захворюванням гепатобіліарної системи, наявність фонових і супутніх захворювань, у спектрі яких переважають хвороби ШКТ.

2. Біохімічне дослідження жовчі у дітей з хронічним холециститом показало підвищення концентрації холестерину в порції “В” і “С”, що обумовлено порушенням холестеринового обміну і пов’язаною з цим підвищеною літогенністю жовчі. Підвищення концентрації жовчних кислот у порції “С” свідчить про втягнення в патологічний процес внутрішньопечінкових жовчних протоків.

3. Мікробний пейзаж порцій “В” і “С” жовчі різноманітний і відрізняється як за видовим складом бактерій і дріжджеподібних грибів, так і за кількісним обсіменінням. Частота виявлення в пробах жовчі грибів роду Candida свідчить про їх можливу етіологічну значущість у розвитку запального процесу.

4. У всіх дітей з хронічним холециститом виявлено різного ступеня порушення біоценозу товстої кишки, які передують кишковим проявам і являються передвістям відхилень у клініко-фізіологічному статусі організму дитини. Має місце кореляційний зв’язок між обсіменінням дріжджеподібними грибами роду Candida жовчі і калу.

5. Клінічний перебіг хронічного холециститу в дітей залежить від клінічних проявів дисбіотичних порушень товстої кишки. У 94 хворих (88,73,08%) виявлено локальну форму захворювання, що відповідає ІІ і ІІІ ступеню важкості дисбіотичних порушень товстої кишки, у 12 хворих (11,33,08%) визначено латентну форму, що дорівнює І ступеню важкості дисбіотичних порушень.

6. Перший ступінь дисбіотичних порушень характеризується ізольованим типом дисбактеріозу, обумовленим грибами роду Candida і спороутворюючими анаеробними клостридіями. При другому ступені важкості зустрічається як ізольований, так і асоційований тип дисбактеріозу. При третьому ступені спостерігається тільки асоційований тип дисбіотичних порушень, обумовлений присутністю клостридій і різноманітної умовно-патогенної мікрофлори, в тому числі і грибів роду Candida.

Показником ранніх змін з боку біліарної системи є присутність у калі хворого спороутворюючих анаеробних бактерій – клостридій більше, ніж 104 КУО/г.

7. При лікуванні хворих на хронічний холецистит тільки базисною терапією, не дивлячись на позитивну динаміку, відбувається незначне, статистично недостовірне, зниження грибів роду Candida, що обумовлює необхідність продовження лікування.

Етіотропна терапія хронічного холециститу з включенням біологічного препарату “Ентерол-250” не тільки цілюще впливає на характер біоценозу товстої кишки, але призводить до санації флори жовчного міхура і елімінації грибів роду Candida, що визначає доцільність використання цього препарату в комплексній терапії хронічного холециститу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою ранньої діагностики захворювань гепатобіліарної системи, зокрема хронічного холециститу, у дітей рекомендується проводити бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз. При виявленні клостридій більше, ніж 104 КУО/г у хворого доцільне його більш поглиблене обстеження, тому що цей показник специфічний для гепатобіліарної патології.

2. З метою контролю за розвитком патологічного процесу і корекції етіотропної терапії рекомендується проводити хворим на хронічний холецистит 2 рази на рік бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз.

3. При наявності у хворого кандидозного дисбактеріозу доцільно включати до комплексу лікування біологічного препарату “Ентерол-250” по 1 пакету 3 рази на добу за 30 хвилин до їжи протягом 4 тижнів.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Журавлева И.В. Этиологическое значение грибов рода Candida в возникновении хронических холециститов // Проблеми медичної науки і освіти. – 2003. – № . – С. 66-69.

2. Журавлева И.В. Микробиоценоз кишечника при хронических холециститах у детей // Буковинський медичний вісник. – 2003. – Т.7, № 1. – С.139-143.

3. Белоусов Ю.В., Журавлева И.В., Савинова Е.М. Микробиоценоз кишечника и микрофлора желчи при хронических холециститах у детей // Український медичний альманах. – . – № . –. (Дисертантом проведено вивчення мікрофлори товстої кишки та жовчі, проаналізовано отримані результати, сформульовано висновки).

4. Липовская В.В., Журавлева И.В., Дидык В.С., Савинова Е.М. Биологические свойства патогенных энтеробактерий, циркулирующих в Северо-Восточном регионе Украины (1996-2000 гг.) // Вісник Вінницького державного медичного університету. – . – № 2. – С. . (Дисертантом наведені сучасні методи вивчення терморезистентності та антибіотикорезистентності, дані використовувалися при лікуванні дітей, хворих на хронічний холецистит).

5. Журавлева И.В., Губарь О.В., Савинова Е.М. Грибы рода Candida, морфобиологические особенности, чуствительность к химопрепаратам при хронических холециститах у детей // Вісник Вінницького національного медичного університету. – . – № ). – С. . (Дисертантом проведено вивчення морфобіологічних особливостей та чутливості до хіміопрепаратів грибів рода Candida, підготовлена стаття до друку).

6. Савинова Е.М., Чернявский В.И., Журавлева И.В., Панченко Л.А. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника биологически активными добавками к пище // Мат. межрегіональної наук.-практ. конф. “Соціально-гігієнічні аспекти охорони здоров’я населення”. – Рязань, . – С. . (Дисертант розробила методику корекції порушень мікробіоценозу кишечника БАД та проводила лікування дітей).

7. Журавлева И.В., Губарь О.В., Шелест В.В., Большакова Г.М., Савинова Е.М. Виды грибов рода Candida, изолированные от больных и объектов внешней среды // Тези ІІІ Міжнародної наук.-практ. конф. “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія”. – Харків, . – С. . (Дисертант проаналізував залежність між показниками обсіменіння грибами рода Candida жовчі та кала хворих дітей на хронічний холецистит).

8. Журавлева И.В. Эффективность использования препарата “Лактусан-С” в лечении хронических холециститов у детей // Наук. конф. молодих вчених ХМАПО: “Тези конф.”. – Харків, 2002. – С. 20-21.

9. Журавлева И.В. Микробиоценоз кишечника при хроническом холецистите у дитей // Мат. наук. конф. молодих вчених ХМАПО: “Тези конф.”. – Харків, 2001. – С. 32.

10. Белоусов Ю.В., Журавлева И.В. Микрофлора желчи и биоценоз кишечника при хроническом холецистите у детей // Мат. наук.-практ. конф. “Внутрішньо-клітинні інфекції і стан здоров’я дітей в XXI сторіччі”. – Донецьк, . – С. . (Дисертантом проведено вивчення мікрофлори товстої кишки та жовчі, проаналізовано отримані результати, сформульовано висновки).

АНОТАЦІЯ

Журавльова І.В. Клінічне значення мікрофлори жовчі та біоценозу кишечника при хронічному холециститі у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, 2005.

Вперше проведено одночасне дослідження бактеріальної мікрофлори жовчі і біоценозу кишечнику у хворих на хронічний холецистит, що дозволило розширити уявлення про етіопатогенетичні механізми інфікування.

Вперше показано, що в сучасних умовах ведучим збудником запального процесу в жовчному міхурі є гриби роду Candida (81,25%), у яких відмічені морфофізіологічні зміни клітин в напрямку їх агресії.

Визначена клінічна значущість дисбіотичних порушень товстої кишки при хронічних холециститах у дітей. В залежності від характеру змін індигенної мікрофлори товстої кишки виділено 3 ступеня дисбіотичних порушень, тяжкість яких зростала зі