ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. академіка
А.П.РОМОДАНОВА
ГУДКОВ ВІКТОР ВЕНІАМІНОВИЧ
УДК:616.714.35-006-089:616.833.19.191.193-084
ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ КАУДАЛЬНОЇ ГРУПИ ЧЕРЕПНИХ НЕРВІВ ТА ЇХ ПРОФІЛАКТИКА ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ПОЗАМОЗКОВИХ ПУХЛИН ЗАДНЬОЇ ЧЕРЕПНОЇ ЯМИ
14.01.05 - нейрохірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, Трош Рустем Меметович, Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України, керівник відділу позамозкових пухлин №2.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка, завідувач кафедри нейрохірургії.
доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, завідувач кафедри нейрохірургії.
Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра анестезіології, реаніматології, нейрохірургії та післядипломної підготовки, МОЗ України (м.Одеса).
Захист дисертації відбудеться "__16__" _листопада_ 1999 року о _1330__ годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д.26.557.01 при Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України за адресою: 252655, м. Київ, вул. Мануїльського 32.
Автореферат розісланий "_11_" __жовтня____ 1999 року.
Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради,
доктор медичних наук, професор Ю.О.Орлов
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Під час хірургічного лікування хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями особлива увага приділяється на збереження каудальної групи черепних нервів, функціональні порушення яких призводять до грубої інвалідизації хворих, ускладнюють хід оперативних втручань, біг післяопераційного періоду, а в деяких випадках призводять до летальних наслідків (Ebersold M.J., 1992; Eiras J., 1984; Ojemann R.G., 1992; Pellet W., 1987; Samii M., 1997; Sekhar L.N., 1984; Sollmann W.P., 1995). Ці причини пояснюють нерідко здійснювані операції часткового видалення новоутворень (Gabriel E.M., 1995; Kemink J.L., 1990; Miyamoto R.T., 1991; Vinchon M., 1995).
Впровадження в практику нейрохірургії мікрохірургічної техніки значно поширило можливість радикального видалення позамозкових парастовбурових пухлин. Найбільш складне при таких втручаннях - уникнути травматизації каудальної групи черепних нервів та оточуючих їх магістральних судин. Це вимагає від хірурга детального знання особливостей мікротопографічної анатомії цих новоутворень в умовах обмеженого хірургічного доступу.
Знання різних варіантів взаємовідношень каудальної групи черепних нервів з позамозковими пухлинами задньої черепної ями дозволяє використовувати більш адекватні хірургічні доступи та методику видалення цих новоутворень.
Ось чому вдосконалення мікрохірургічної техніки та детальна оцінка методики видалення новоутворень з метою профілактики функціональних порушень каудальної групи черепних нервів дозволить оптимізувати умови радикального видалення пухлин задньої черепної ями та поліпшити результати хірургічних втручань.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертації є індивідуальними фрагментами планових тем, що виконувалися в Інституті нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України протягом 1992-1998 р.р.
Мета дослідження: покращити результати хірургічного лікування хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями, які супроводжуються функціональними порушеннями каудальної групи черепних нервів.
Основні задачі дослідження:
1.
Вивчити особливості мікротопографічних взаємовідношень позамозкових пухлин задньої черепної ями з каудальною групою черепних нервів і судин цієї ділянки.
2.
З'ясувати особливості клінічної течії позамозкових пухлин задньої черепної ями при різних анатомо-топографічних варіантах взаємовідношень пухлин з каудальною групою черепних нервів.
3.
Розробити адекватні хірургічні доступи та методику мікрохірургічного видалення пухлин задньої черепної ями при різних мікротопографічних взаємовідношеннях пухлин та каудальної групи нервів.
4.
Провести аналіз результатів хірургічного лікування хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями при різних мікротопографічних взаємовідношеннях новоутворень з каудальною групою черепних нервів.
Наукова новизна одержаних результатів:
·
Вперше детально розроблена мікрохірургічна анатомія різних варіантів взаємовідношень каудальної групи черепних нервів з позамозковими пухлинами задньої черепної ями.
· З'ясовані причини, які приводять до функціональних порушень IX-XII нервів на різних етапах хірургічного лікування.
· Виділені групи ризику хворих з можливою післяопераційною дисфункцією каудальних нервів.
· Визначені адекватні хірургічні доступи в залежності від особливостей анатомо-топографічних взаємовідношень каудальної групи нервів з новоутворенням.
· Анатомічно обгрунтована та детально розроблена методика мікрохірургічного видалення позамозкових пухлин задньої черепної ями з урахуванням взаємовідношень пухлин з IX-XII нервами.
Практичне значення одержаних результатів. Виявлені причини дисфункції каудальної групи нервів дозволяють ще до операції виділити групу ризику хворих, які потребують специфічної підготовки та ведення післяопераційного періоду. Дослідження топографо-анатомічних особливостей позамозкових пухлин задньої черепної ями з'ясувало різні варіанти взаємовідношень новоутворень з корінцями IX-XII нервів. Стосовно до кожного з них, з метою мінімальної травматизації каудальних нервів, визначені адекватні хірургічні доступи та оптимальна методика видалення позамозкових пухлин задньої черепної ями з використанням мікрохірургічної техніки. Розроблена методика видалення позамозкових пухлин, з урахуванням взаємовідношень новоутворень з IX-XII нервами, забезпечила покращення результатів хірургічного лікування цієї групи хворих та зниження післяопераційної смертності.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована література за темою дисертаційної роботи. Разом з науковим керівником д.м.н. Р.М.Трошем сформульовані мета і завдання дослідження. Автором особисто проведено аналіз всіх історій хворіб пацієнтів з патологією, яка вивчається, розроблена інформаційна карта та програма компютерного аналізу матеріалу, проаналізовані причини сприяючі розвитку функціональних порушень каудальної групи нервів, розроблена схема топографо-анатомічних варіантів взаємовідношень каудальних нервів з позамозковими пухлинами задньої черепної ями на основі якої розроблені практичні рекомендації щодо методик хірургічного лікування хворих, обговорені і сформульовані висновки.
Апробація результатів дисертації.
Результати проведених досліджень доповідались на I-II з'їздах нейрохірургів України (м.Київ, 1993; м.Одеса, 1998); науково-практичній конференції присвяченій 100-річчю видатного вченого проф.О.С.Коломійченко (м.Київ, 1998); весняній науково-практичній конференції отолярінгологів України (м.Ужгород, 1999).
Дисертацію апробовано на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Київської Медичної Академії Післядипломної Освіти ім. П.Л.Шупіка і національного медичного університету ім. О.О.Богомольця 18 грудня 1998 року.
Публікації та інші форми впроваджень. За матеріалами проведених досліджень опубліковано 13 друкованих праць, у тому числі 2 самостійні (5- журнальні статті, 8- у збірниках тез наукових конгресів і конференцій).
Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 155 сторінках, ілюстровано 12 таблицями і 16 малюнками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків та списку використаних джерел. Бібліографія містить 237 найменувань використаних джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Основу роботи склав аналіз функціональних порушень каудальної групи черепних нервів у 606 хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями, які лікувались в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України з 1988 по 1998 рік.
В залежності від гістоструктури пухлин та місця її виходного росту хворі розподілені по нозологічних групах:
·
невріноми VIII нерву - 408 хворих (з них 10 хворих з 2-бічними невріномами), яким проведено 476 операцій;
· менінгіоми задньої черепної ями - 154 хворих (4 з множинними новоутвореннями); проведено 160 операцій;
· холестеатоми задньої черепної ями - 23 хворих;
· пухлини яремного отвору:
·
гломусні пухлини основи черепу - 11 хворих;
· невріноми IX-XII нервів - 10 хворих.
Місце вихідного росту пухлини та направлення здебільшого розповсюдження новоутворення оцінювались за даними компьютерної (КТ) та магнитно-резонансної (МРТ) томографії, інтраопераційним та секційним спостереженням. Віковий діапазон хворих чоловічої (161) та жіночої (445) статі становив 15-72 роки (середній вік 44 роки).
Клініко-інструментальна діагностика включала: соматичне, неврологічне, нейроофтальмологічне, отоневрологічне обстеження, яке доповнювалось рентгенографією черепа, КТ та МРТ, а також з метою з'ясування джерел кровопостачання пухлини та її взаємовідношення до магістральних судин - селективною ангіографією.
Починаючи з 1993 року група хворих (197 спостережень), яка мала хоч одну з слідуючих ознак: супутню серцево-легеневу патологію, дисфункцію каудальної групи нервів, розмір пухлини більш 3,5 см у діаметрі з дислокацією стовбурових відделів мозку (за даними КТ або МРТ) - в доопераційному періоді на протязі 14-20 днів отримувала антиоксиданти (вітамін Е, метілурацил).
Результати досліджень були систематизовані за допомогою карти-схеми обробки історій хвороб та піддані компютерному аналізу після занесення до бази даних програми DataEase International, Inc. USA (Release 4.2).
Оперативні втручання проводились з використанням комбінованого наркозу, при необхідності на фоні керованої артеріальної гіпотонії. 606 хворим проведено 680 операцій (в 60 спостереженнях повторне видалення у зв'язку з продовженим ростом або рецидивом пухлини; в 14 - видалення другої пухлини при множинній патології). При цьому 62 хворих оперовані двічі, 11 - тричі, та один хворий чотири рази. Тотальне видалення пухлини проведено у 317 спостереженнях; субтотальне - 159; часткове - 204. Оперативні втручання проводились з використанням субокципітального (637 спост.), транспетрозного (16 спост.), або комбінованого субсупратенторіального (27 спост.) доступів. Видалення пухлин проводилось з використанням збільшувальної оптики та мікроскопа (фірми OPTON), мікрохірургічного інструментарія та при необхідності електроборів для відділення судин та нервів усередені кісткових каналів.
Аналізуючи результати хірургічного лікування хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями порівнювались дані функціональних порушень каудальної групи черепних нервів до-, під час операції, та в післяопераційному періоді, радикальність оперативних втручань та післяопераційна смертність.
З метою поглибленого вивчення особливостей мікрохірургічної анатомії в ділянці оперативного втручання старанно фіксувались інтраопераційні дані, а при летальних випадках (77 спостережень) топографічна анатомія вивчалась на блок-препаратах мозку.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Проведені морфологічні дослідження дозволили встановити топографо-анатомічні варіанти взаємовідношень корінців каудальної групи нервів з позамозковими пухлинами задньої черепної ями в залежності від гістоструктури новоутворень, місця вихідного росту та здебільшого розповсюдження пухлини.
Взаємовідношення IX-XII нервів з невріномою VIII нерву. При здебільшому розростанню пухлини в оральному напрямку (28 спост.) вона заходить в ділянку обхідної цистерни стовбура мозку. Корінці IX-XI нервів примикають до нижнього полюсу пухлини та пухко з ними зв'язані. При здебільшому розповсюдженні пухлини в каудальному напрямку (39 спост.) корінці IX-X нервів, а трохи нижче XI нерва розпластуються по задній поверхні нижніх відділів новоутворення. З капсулою пухлини зв'язані також корінці XII нерва, які дугувато зміщенні в вентральному напрямку. При здебільшому розповсюдженні пухлини в медіальному напрямку (17 спост.), вона глибоко заходить до бокової поверхні стовбура мозку та нижньої поверхні середньої ніжки мозочка, утворюючи в них екскавацію. При цьому розповсюдженні пухлини значно страждає піальна венозна сіть вентральної поверхні моста та довгастого мозку. Венозні судини здавлені та деформовані. В той же час великі відводжуючі венозні стовбури, слідуючі уздовж краю пухлини, різко поширені. IX-X нерви примикають до нижнього краю новоутворення та різко розтягнуті особливо в своїх початкових відділах.
Однак такий підрозділ властивий тільки для пухлин до 3-3,5 см у діаметрі. По мірі збільшення пухлини від 3,5 см до 6-7 см в діаметрі (тотальний варіант - 324 спост.), відзначені вище порушення нормальних топографо-анатомічних взаємовідношень формувань мосто-мозочкового кута ще більш поглиблюються і пухлина впливає майже на всі утворення задньої черепної ями. IX-XI нерви найчастіше (246 спост.) відтиснуті пухлиною каудально і вентрально спускаючись іноді до рівня великого потиличного отвору. Однак в деяких випадках (45 спост.) внаслідок анатомічних особливостей будови задньої черепної ями (розташуванні яремного отвору практично на одному рівні з внутрішнім слуховим проходом та переважно передньо-нижньому розповсюдженні пухлини) корінці IX-X нервів зміщуються пухлиною в дорзо-каудальному напрямку. В 3-х спостереженнях такому зміщенню піддався тільки IX нерв, в той час як блукаючий нерв зміщався донизу. В 22-х спостереженнях пухлина зміщувала IX-XI нерви вентрально.
Взаємовідношення IX-XII нервів з менінгіомою задньої черепної ями. При виходному місці росту пухлини від внутрішнього слухового проходу до вирізки Грубера (26 спост.), ділянці між вирізкою Грубера та передніми відділами нижнього кам'янистого синуса (11 спост.), між внутрішнім слуховим проходом та задніми відділами верхнього кам'янистого синуса (8 спост.), ділянці верхніх відділів скату (2 спост), передньому варіанті росту менінгіом в ділянці великого потиличного отвору (2 спост.), виходу пухлини з передніх відділів мозочкового намету (11 спост.), по мірі свого збільшення пухлина повністю виповнює мосто-мозочковий кут та зміщує корінці IX-X-XI черепних нервів донизу, як правило, останні зв'язані з капсулою пухлини нещільно, та тільки незначно розтягнуті на ній. При рості менінгіом в ділянці яремного отвору (5 спост.), вона зміщує, здавлює та часто обростає корінці IX-X-XI нервів. Зміщення корінців IX-X-XI черепних нервів може бути не однобічним. При здебільшому розповсюдженні пухлини донизу вона здавлює та відтискує в протилежний бік довгастий мозок, а при значному збільшенні розмірів та розповсюдженні в вентральному напрямку контактує з XII нервом, відтискуючи та деформуючи його. В 24 з наших спостережень був відмічений ріст пухлини на широкій основі по всій задній поверхні піраміди скроневої кістки. Для таких менінгіом характерна наявність великої кількості живильних судин, що надходять з оболонкової сітки в ділянці виходного росту пухлини, обшарування черепних нервів в їх початкових відділах та в ділянці входу їх до отворів черепу, досить часто має місце включення мозочкових артерій до паренхіми пухлини.
При менінгіомах скату, що розповсюджуються до бокової цистерни моста (6 спост.), VI-VIII-IX-X черепні нерви розташовані на задньо-бічній поверхні пухлини, або різко розтягнуті на нижньо-латеральному її полюсі. При задньому варіанті роста менінгіоми у ділянці великого потиличного отвору (5 спост.), ця пухлина вступає в контакт з IX-X-XI нервами з одної чи з обох сторін. При цьому IX-X нерви можуть пухко або міцно з'єднуватися численними арахноідальними спайками з поверхнєю пухлини. Менінгіоми, що виходять з задніх відділів намета мозочку (35 спост.) і захоплюють ділянку поперечного синуса та зливання синусів, звичайно здавлюють верхню поверхність півкулі мозочка. При такому варіанті росту пухлина в контакт з каудальною групою нервів не вступає. Менінгіоми конвексітальної поверхні мозочка (9 спост.), що розповсюджуються в латеральному напрямку (7 спост.) прямим чи непрямим чиномвпливають на початкові відділи IX-X нервів. Розповсюджуючись в медіальному напрямку (2 спост.), пухлина заходить в ділянку великої цистерни, здавлює та деформує дорзальну поверхність довгастого мозку.
Взаємовідношення IX-XII нервів з холестеатомою задньої черепної ями. В залежності від характеру та переважного розташування холестеатом задньої черепної ями, відділено 2 групи хворих: 1- розташування пухлини в ділянці мосто-мозочкового кута та можливим розповсюдженням супратенторіально (14 спост.), 2- розташування пухлини в IV шлуночку та спинальним розповсюдженням (9 спост.). При великих розмірах пухлини вона виповнює мосто-мозочковий кут та впливає на IX-X нерви, зміщуючи їх корінці униз. При цьому останні були щільно зв'язані з поверхнєю пухлини, а у 2-х спостереженнях вона їх обростала. У 2-х спостереженнях виявлено незвичайне зміщення корінців IX-X черепних нервів: в одному - уперед та донизу; у другому - назад та угору. При розташуванні пухлини у IV шлуночку з можливим її розповсюдженням у хребцевий канал, холестеатома охоплювала ззаду та з боків нижні ножки мозочка і зміщувала в вентральному напрямку з одної чи з обох сторін початкові відділи IX-X нервів. При розповсюдженні в каудальному напрямку пухлина вступає в контакт з XI нервом, а також з задніми корінцями С1-С2.
Взаємовідношення IX-XII нервів з пухлиною яремного отвору. В залежності від взаємовідношень каудальної групи нервів з гломусною пухлиною, виділено чотири групи хворих: 1-пухлина розташована у барабанній порожнині і не виходить за її межі (2 спост.); 2-пухлина розташована в ділянці нижньої стінки барабанної порожнини, виповнює її та руйнує оточуючи структури (2 спост.); 3-пухлина виходить з яремного вузла та розповсюджується по зовнішній поверхні основи черепу в ділянку нижній поверхні піраміди скроневої кістки (3 спост.); 4-пухлина виходить з яремного гломусу і розповсюджується в двох напрямках: ділянку зовнішньої основи черепу, а також інтракраніально (4 спост.). Найменш страждають IX-XII нерви при пухлинах першої групи. Пухлини другої групи найбільш щільно зв'язані з IX-X нервами та значно менш з XI нервом. Складні взаємовідношення каудальних нервів відзначені при пухлинах 3 та 4 груп, де новоутворення обрастає корінці нервів та включає їх до своєї структури не тільки в ділянці яремного отвору, а також інтракраніально в порожнині задньої черепної ями та екстракраніально в ділянці зовнішньої основи черепу.
В 10 спостереженнях під час операцій передбачаючих видалення невріном VIII нерву, виявилось, що пухлина виходить не з акустичного, а з IX, X або XI нерву. Спільним для них було розташування в ділянці яремного отвору. В усіх цих випадках пухлина розташовувалась в субарахноідальномі просторі, оточувала з усіх боків та вміщувала до своєї паренхіми IX-X та стовбур XI нервів так, що відділити їх корінці з речовини невріноми ( а отож ідентифікувати місце виходного росту пухлини) не було можливим. У двох з наших спостережень пухлина розповсюджувалась в екстракраніальному напрямку. Більш вузька частина пухлини, оточувала усю каудальну групу нервів (IX-XII) і розповсюджувалась в передні відділи яремного отвору, значно розширювала останній і розповсюджувалася в ділянку нижньої поверхні піраміди скроневої кістки.
ОСОБЛИВОСТІ ВИДАЛЕННЯ ПОЗАМОЗКОВИХ ПУХЛИН
ЗАДНЬОЇ ЧЕРЕПНОЇ ЯМИ
При невріномах VIII нерву середніх розмірів з переважно оральним або медіальним напрямком росту пухлини, на першому етапі операції здійснюється відділення корінців IX-XI нервів та гілок задньої нижньої мозочкової артерії від новоутворення. При медіальному варіанті росту невріноми після відділення IX-XI нервів та інтракапсулярного видалення пухлини, пропонується провадити подальше відділення новоутворення від бокової поверхні довгастого мозку та моста. При такій послідовності вдається максимально відділити та зберегти артеріальну та різко гіпертрофовану венозну сіть стовбура мозку. При переважно каудальному напрямку росту невріноми середніх розмірів першим етапом слід проводити інтракапсулярне видалення новоутворення. Після цього слід встановити особливості взаємовідносин IX-XI нервів з поверхнєю пухлини, та в випадку пухкого зв'язку відділити їх від новоутворення. При більш тісних взаємовідносинах корінцїв каудальної групи нервів з невріномою слід проводити видалення верхніх та медіальних відділів пухлини і тільки на останніх етапах відділяти від неї IX-XI нерви. При невріномах VIII нерву великих розмірів з метою мінімальної травматизації IX-XI нервів рекомендовано додержуватися слідуючої послідовності видалення пухлини. Першим етапом провадиться відділення зовнішніх відділів півкуль мозочка від задньої поверхні пухлини. Проводити його слід з особливою обережністю у зв'язку з можливим пошкодженням розтягнутих та видозміненних корінців каудальних нервів на задній поверхні новоутворення. Ці корінці відділяють від пухлини та провадять інтракапсулярне видалення невріноми. В випадку їх відсутності на задньому полюсі, пухлину зменшують у розмірах шматкуючи її з різних напрямків та лише після появи резервного простору на останніх етапах втручання зміщують з капсули IX-XI нерви, задню нижню артерію мозочка та її гілки.
При менінгіомах з виходним місцем росту в ділянці яремного отвору етап відділення каудальних нервів від пухлини проводиться в залежності від дислокації корінців. Так, у випадках розташування IX-XI нервів на задній поверхні пухлини вони відділяються вже на перших етапах втручання, а зміщення з пухлини слід провадити після часткового видалення новоутворення. У випадках, коли каудальна група нервів на задній поверхні пухлини не виявлена, слід починати видалення менінгіоми з верхнього та медіального відділів. В послідуючому невеличкими порціями провадять видалення центральних відділів пухлини, відділяють новоутворення від довгастого мозку і лише на останніх етапах відділяють корінці каудальної групи нервів та видаляють пухлину в ділянці яремного отвору. При інших варіантах менінгіом задньої черепної ями особливості відділення каудальної групи нервів від пухлини нагадують такові при різних варіантах росту невріном VIII нерву.
Відділення IX-XII нервів від пухлини при холестеатомах задньої черепної ями по особливостям дислокації корінців та взаємозв'язку їх з пухлиною проводиться так само, як і при оперативних втручаннях при різних варіантах росту менінгіом.
В спостереженнях з гломусними пухлинами основи черепу відділення каудальної групи нервів, при розташуванні новоутворення в кісткових структурах піраміди скроневої кістки, проводиться на останніх етапах операції після видалення пухлини з барабанної порожнини та відділення магістральних судин. Відділення пухлини від нервів починають з екстракраніальної частини новоутворення (виповнюючої порожнину внутрішньої яремної вени), менш щільно зв'язанної з оточуючими структурами, де корінці каудальних нервів легко ідентифікувати. Поступово підіймаючись вище до ділянки наружного яремного отвору, починають виділяти пухлину в яремному каналі. У випадку розповсюдженні яремного гломусу до порожнини задньої черепної ями, видалення пухлини та етапи відділення корінців IX-XII нервів від неї так само, як і при мікрохірургічному видаленні менінгіом задньої поверхні піраміди скроневої кістки та скату.
Складності з ідентифікуванням IX-X-XI нервів при невріномах в ділянці поширеного яремного отвору, обгрунтовувало необхідність провадення спочатку видалення верхнього та медіального відділів невріноми з відділенням остатнього від довгастого мозку та спробами пошуку корінців каудальної групи. При відділенні IX-X-XI нервів від пухлини ( на різній відстані від місця їх виходу), ні в одному спостереженні не вдалося ідентифікувати нерви обок яремного отвору, тому в зв'язку з небезпекою їх травмування провадилось тільки субтотальне видалення новоутворень.
ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ IX-XII НЕРВІВ У ХВОРИХ З
ПАРАСТОВБУРОВИМИ ПУХЛИНАМИ ЗАДНЬОЇ ЧЕРЕПНОЇ ЯМИ
Доопераційні порушення. Особливості топографо-анатомічного розташування IX-XII нервів в задній черепній ямі призводять до того, що при рості пухлини парастовбурової локалізації, в залежності від місця вихідного росту та здебільшого розповсюдження новоутворення, на певному етапі захворювання починають проявлятися функціональні порушення каудальної групи нервів. Дисфункція IX-XII нервів відзначена до операції у 312 хворих (45,9%).
Ураження IX-X нервів виявлено у 299 спостереженнях (44%). Ці порушення були переважно у групи хворих з великими розмірами пухлин, де новоутворення виповнювало весь мосто-мозочковий кут впливаючи як на корінці IX-XII нервів, так і на нижні відділи стовбура мозку. Аналіз спостережень з клінічної точки зору обгрунтував виділення чотирьох груп хворих. У першій (368 спост.; 54%) функціональних порушень каудальної групи нервів не виявлено (безсимптомний біг). У другій (72 спост.; 10,6%) спостерігалося порушення функцій IX-XII нервів легкого ступеню: поперемінне порушення ковтання при прийнятті твердої їжи, з неприємним почуттям "грудки" у горлі. Тривалість цих порушень варіювала від 6 до 12 місяців (в середньому 3 міс.). У третій (64 спост.; 9,4%) помірно виражені: постійні скарги хворих на труднощі при прийнятті рідини та твердої їжі; при обстеженні - асиметрія в напруженні м'якого піднебіння, з незначним відхиленням uvula в бік протилежний локалізації пухлини, зниження чутливості на корені язика на боці ураження. Тривалість цих порушень була від одного тижня до 3-х місяців (в серед. 2 міс.). У четвертій групі (176 спост.; 26%) значні: порушення голосу (дисфонія) та значні розлади ковтання з аспірацією рідини та кашеподібної їжі, грубим парезом м'якого піднебіння, розладами чутливості на задній 1/3 поверхні язика та бокової стінки глотки, відхиленням uvula в бік, протилежний новоутворенню. Хворі цієї групи найчастіше поступали в клініку після нещодавно перенесенної пневмонії. При соматичному обстеженні у деяких з них (28 спост.) знайдені явища хронічного бронхіту або пневмонії. Дисфункція додаткового нерву спостерігалась в доопераційному періоді значно рідше (12 спост.) та практично у всіх випадках (9 спост.) поєднувалось з функціональними порушеннями IX-X нервів. Порушення функції під'язикового нерву в більшості випадків (34 спост.) поєднувалось дисфункцією IX-X нервів і значно рідше (10 спост.) самостійно. Слабко або помірно виражені порушення XII нерву виявлені у 39 хворих, значні в 5 випадках. В залежності від розмірів пухлини функціональні порушення IX-XII нервів розподілені таким чином (див. табл.1).
Таблиця 1
Частота дисфункції IX-XII нервів в залежності від розмірів пухлини
Розмір пухлини | Всього спостережень | З них з порушенням IX-XII нервів
2-2,9 см | 14 | 3 (21,4%)
3-3,9 см | 118 | 35 (29,7%)
4-4,9 см | 284 | 119 (41,9%)
5-5,9 см | 216 | 131 (60,6%)
6 и > см | 48 | 24 (50%)
Всього | 680 | 312 (45,9%)
Під час операцій у 63 (9,3%) з 680 спостережень на етапі відділення пухлини від корінців каудальної групи нервів та довгастого мозку спостерігалося ускладнення: нестабільність артеріального тиску (27 спост.), з них у 6 випадках спостерігалося різке піднесення тиску, у 10 - падіння АТ та брадикардія; аритмія без значного коливання тиску у 36 спостереженнях. До операції ця група хворих у 12 випадках мала функціональні порушення IX-XII нервів.
Проява дисфункції IX-XII нервів в післяопераційному періоді залежить від особливостей взаємовідношень корінців каудальної групи нервів з новоутворенням та ступеню травматизації нервово-судинних структур під час втручання. Чим більш щільно зв'язані IX-XII нерви з пухлиною, тим вище ризик пошкодження їх корінців і як наслідок- післяопераційної дисфункції каудальних нервів. Про це свідчить й той факт, що у групі хворих де не було післяопераційного порушення функцій IX-XII нервів, щільний зв'язок корінців каудальної групи нервів з пухлиною на операції відмічався у 58 (14%) хворих; у групі, де функціональні порушення після операції відмічалися (їх вираженість була різного ступеню) - щільний зв'язок пухлини з корінцями спостерігався у 91 (34,3%) хворого. Підтвердженням цього стають також летальні випадки, де мала місце вимушена травматизація під час операції інтракраніальної порції IX та частки корінців X нерву. Однак це не єдина причина дисфункції нервів. В деяких випадках травматизація при відділенні IX-X нервів від пухлини не проявилося їх порушенням в післяопераційному періоді, та в протилежність цим спостереженням була група хворих де корінці були легко відділені від новоутворення, проте післяопераційна течія ускладнилась бульбарним синдромом. Додатковими факторами що сприяють дисфункції IX-XII нервів є порушення артеріального та венозного кровообігу у стовбурових відділах мозку, а також порушення цілісності піальної сітки корінців каудальних нервів. Так у групі хворих без післяопераційної дисфункції IX-XII нервів мала місце коагуляція судин (з урахуванням необхідності) у 66 (15,9%) хворих, а у групі де порушення проявилися - у 220 (83%). Судинний фактор у розвитку післяопераційної дисфункції каудальної групи нервів може бути підтверджен ще й тим, що порушення виникали не завжди одразу після втручання, а найчастіше через 1-4 дні, та супроводжувались поглибленням функціональних порушень інших нервів та симптоматикою ураження стовбура мозку (до пригноблення свідомості та летальних випадків). Про це свідчить і те, що з 266 спостережень у хворих з серцево-судинною патологією в 119 випадках (44,7%) були виявлені післяопераційні порушення каудальної групи нервів, а у 147 спостереженнях (55,3%) їх не знайдено. У першій групі (де виявлені порушення) в післяопераційному періоді померло 42 хворих, у другій - 4 (2,7%). Ступінь травматизації корінців каудальної групи нервів під час операції у більшості випадків як першої (37 спост.), так і другої групи (4 спост.) була мінімальною.
У хворих з післяопераційною дисфункцією каудальних нервів у 31 випадку корінці IX-XII нервів через щільний зв'язок з пухлиною так і не були відділені від останньої під час багаторазових спроб; у 174 хворих вони були пухко зв'язані з новоутворенням; а у 60 мали щільний зв'язок, але від пухлини відділені. У 148 випадках спостерігалася післяопераційна дисфонія. У 54 (36%) хворих дисфонія спостерігалась на фоні порушень IX-X нервів легкого ступеню, та у 94 (64%) хворих з помірною та значною дисфункцією. Якщо перша група хворих знаходилась на самостійному застосуванні їжі, то друга отримувала зондове годування. Назогастральний зонд застосовували з 1-4 дня після операції. В цих спостереженнях можна було відокремити дві групи хворих: одна (136 спост.) - отримувала постійне годування за допомогою зонда з моменту його встановлення і довготривалість такого годування була в середньому 7 днів; друга (20 спост.) - з періодичним витягненням зонду до 1-3 днів, та самостійним застосуванням їжі, однак поновним використанням зондового годування через порушення ковтання. Післяопераційна аспіраційна пневмонія була у 52 хворих (з них 19 знаходились на зондовому годуванні починаючи з 1-13 дня після втручання на протязі приблизно 14 днів). Регрес функціональних порушень наставав у різні строки після операції.
Випадки травматичного пошкодження корінців каудальної групи спостерігались у 11 хворих з невріномою VIII нерву (у 3-х з них був пошкоджеджен тільки IX нерв, усі ці хворі загинули після операції у різні строки), у одного хворого з гломусною пухлиною (деякий регрес симптоматики відмічався на протязі 26 днів), та у одного хворого з множинними невріномами екстракраніальної локалізації (порушення утримуються на протязі 1,5 років після втручання). Пошкодження тільки XI нерва було у 2-х хворих з множинними невріномами та 5 з менінгіомою. Дисфункція додаткового нерва різного ступеню прояви утримується у цих хворих на протязі тривалого періоду після втручання. XII нерв був пошкоджен у одного хворого з невріномою цього нерва (функціональні порушення утримуються весь час після операції).
Післяопераційний ліжко-день у хворих без порушень функції каудальної групи нервів складав від 11 до 44 днів (у серед. 21), при розвитку дисфункції IX-XII нервів від 10 до 77 днів (у серед. 30).
Основні напрямки профілактики функціональних порушень IX-XII нервів:
·
Проведення специфічної доопераційної підготовки хворим, основною метою якої є захист мозку від гіпоксії та корекція регенераторно-репаративних процесів з можливим покращенням діяльності нейронів, а слід і зменшенням функціональних порушень каудальної групи нервів.
· Проведення мікрохірургічних оперативних втручань за спеціально розробленою методикою, яка забезпечує мінімальну травматизацію корінців каудальної групи нервів та магістральних судин мосто-мозочкового кута.
· При розвитку, або збільшенні функціональних порушень каудальної групи нервів у післяопераційному періоді, необхідно проведення патогенетичної терапії направленої на усунення факторів які спричиняють до дисфункції та розвитку супутніх ускладнень.
Використання цих профілактичних заходів дозволило на протязі останніх 5 років покращити результати хірургічного лікування, зменшити кількість хворих з післяопераційною дисфункцією каудальної групи нервів у 1,5 рази та знизити у 1,7 разів післяопераційну летальність.
ВИСНОВКИ
1.
Позамозкові парастовбурові пухлини задньої черепної ями у 45,9% випадків викликають дисфункцію IX-XII нервів.
2.
Встановлені чотири варіанти взаємовідношень каудальної групи черепних нервів з позамозковими пухлинами задньої черепної ями для вирішення подальших завдань: 1-з переважним зміщенням їх корінців вентрально; 2-каудально; 3-дорзально; 4-розташуванням корінців усередені пухлини.
3.
Характерна особливість невріном VIII нерву середніх розмірів з каудальним розповсюдженням, та невріном великих розмірів (більш 3,5 см)- переважне зміщення корінців IX-XI нервів у каудальному напрямку, а також значні зміни топографії оточуючих каудальні нерви артеріальних та венозних судин.
4.
Характерна особливість менінгіом в ділянці ската, задньої поверхні пірамідки скроневої кістки, а також холестеатом мосто-мозочкового кута - зміщення IX-XII нервів у різних напрямках, або обростання корінців новоутворенням. Найбільш щільний зв'язок IX-XII нервів з пухлиною із значною деформацією та дислокацією корінців, включенням їх до кісткових структур піраміди скроневої кістки помічені при новоутворенні в ділянці яремного отвору, що потребує використання спеціальної методики видалення цих пухлин.
5.
З урахуванням клінічних особливостей функціональних порушень IX-XII нервів виділено 4 групи хворих: 1-без функціональних порушень; 2- з порушенням функцій IX-XII нервів легкого ступеню; 3- із помірно вираженим розладом каудальних нервів; 4-значною дисфункцією.
6.
Хворі без функціональних порушень та значною дисфункцією IX-XII нервів, а також із супутньою серцево-судинною патологією віднесені до групи найбільшого ризику післяопераційних функціональних порушень IX-XII нервів, що потребує спеціального підходу на усіх етапах хірургічного лікування.
7.
З метою мінімальної травматизації корінців IX-XII нервів видалення пухлин на сучасному рівні повинно проводитись тільки з використанням мікрохірургічної техніки та адекватного хірургічного доступа, з урахуванням усіх варіантів мікротопографічних взаємовідношень між нервами та пухлиною. Особливе прагнення повинно бути скероване на збереженні артеріальних і венозних судин мосто-мозочкового кута, а також піальної сітки корінців каудальної групи нервів.
8.
Аналіз результатів хірургічного лікування свідчить, що застосування спеціальної доопераційної підготовки у хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями, та видалення новоутворень з урахуванням їх взаємовідношень з каудальною групою нервів дозволило зменшити в 1,5 рази кількість хворих з післяопераційною дисфункцією IX-XII нервів, знизити післяопераційну летальність в 1,7 разів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Трош Р.М., Шамаев М.И., Гудков В.В. " Микрохирургическая анатомия менингиомы задней черепной ямки". Київ, "Клін. Хірургія", 1993, №7-8, с.49-52.
2.
Трош Р.М., Шамаев М.И., Гудков В.В. "Причины нарушения жизненно-важных функций при хирургическом лечении внемозговой парастволовой опухоли задней черепной ямки". Київ, "Клін. Хірургія", 1998, №2, с.28-29.
3.
Сушко Ю.О., Заболотний Д.І., Трош Р.М., Борисенко О.М., Гудков В.В., Сребняк І.А. Особливості діагностики і хірургічного лікування хворих з пухлинами основи черепа. Журнал вушних, носових і горлових хвороб, Київ- "Просвіта", 1999, №2, с.1-6.
4.
Шамаев М.И., Трош Р.М., Гудков В.В., Лисяный А.Н. " Микрохирургическая анатомия холестеатомы задней черепной ямки". Київ, "Клін. Хірургія", 1999, №2, с.40-42.
5.
Трош Р.М., Шамаев М.И., Гудков В.В., Онищенко П.М. "Микрохирургическая анатомия опухоли преддверно-улиткового нерва большого размера". Київ, "Клін. Хірургія", 1999, №2, с.38-40.
6.
Заболотний Д.І., Сушко Ю.О., Трош Р.М., Борисенко О.М., Гудков В.В. "Хірургічне лікування хворих з гломусними пухлинами основи черепу". "Журнал вушних, носових і горлових хвороб", 1997, №3, с.75-76.
7.
Лисяный А.Н., Гудков В.В. Особенности хирургического лечения эпидермоидных опухолей задней черепной ямки. II - ий з'їзд нейрохірургів України. Одеса. 14-18 вересня 1998, Бюлетень Української Асоціації нейрохірургів, Вип.5, Київ, 1998, с.135-136.
8.
Трош Р.М., Шамаев М.И., Гудков В.В., Онищенко П.М., Лисяный А.Н. Причины и механизмы нарушений жизненноважных функций при хирургическом лечении внемозговых парастволовых опухолей задней черепной ямы. II - ий з'їзд нейрохірургів України. Одеса. 14-18 вересня 1998, Бюлетень Української Асоціації нейрохірургів, Вип.5, Київ, 1998, с.117-118.
9.
Гудков В.В. "Опыт лечения больных с невриномой VIII нерва больших размеров (особенности клинической картины). Журнал вушних, носових і горлових хвороб (додаток до №3), Київ- "Просвіта", 1999, с.300-303.
10.
Шамаев М.И., Трош Р.М., Гудков В.В., Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А. "Опыт хирургического лечения больных с невриномой яремного отверстия". Журнал вушних, носових і горлових хвороб (додаток до №3), Київ - "Просвіта", 1999, с.484-487.
11.
Зозуля Ю.О., Трош Р.М., Долгова М.І., Оніщенко П.М., Гудков В.В. "Метилурацил - новий чинник у підготовці хворих з парастовбуровими пухлинами до операції". Перший з'їзд нейрохірургів України /24-26 листопада 1993 р./ Тез. доп. - Київ, 1993, с170-171.
12.
Гудков В.В. "Динамічні спостереження за допомогою електроміографічного тестування у нейрохірургічних хворих з порушенням функцій IX-X нервів". -В кн.: "Український вісник психоневрології", Харків, 1996, том №4, Вип. 3 (10), с.401-402.
13.
Сребняк И.А., Сушко Ю.А., Заболотный Д.И., Борисенко О.Н., Гудков В.В., Трош Р.М. Особенности диагностики и хирургического лечения опухолей основания черепа. В кн.-: "Матеріали ювілейної науково-практичної конференції присвяченої 100-річчю видатного вченого проф. О.С.Коломійченко, 30 березня-2 квітня, 1998, Київ, с.624-632.
АНОТАЦІЯ
Гудков Віктор Веніамінович
Порушення функцій каудальної групи черепних нервів та їх профілактика при хірургічному лікуванні позамозкових пухлин задньої черепної ями.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05- нейрохірургія. -Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова. -Академія медичних наук України. -Київ. -1999.
Дисертація грунтується на аналізі 680 спостережень хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями (невріноми, менінгіоми, холестеатоми, гломусні пухлини), та присвячена вивченню функціональних порушень каудальної групи черепних нервів на різних етапах хірургічного лікування.
Встановлені особливості мікротопографічних взаємовідносин каудальної групи черепних нервів з парастовбуровими пухлинами задньої черепної ями, в залежності від яких розроблена методика видалення цих новоутворень з метою мінімального пошкодження IX-XII нервів.
Визначені групи хворих з різними варіантами функціональних порушень IX-XII нервів. Встановлено, що дисфункція каудальних нервів в післяопераційному періоді залежить від особливостей взаємовідношень корінців IX-XII нервів з пухлиною, травматизації нервово-судинних структур під час втручань, порушення артеріального та венозного кровообігу в стовбурових відділах мозку.
Застосування спеціальної доопераційної підготовки у хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями, та видалення новоутворень з урахуванням їх взаємовідношень з каудальною групою нервів дозволило зменшити в 1,5 разів кількість хворих з післяопераційною дисфункцією IX-XII нервів, знизити післяопераційну летальність в 1,7 разів.
Ключові слова: каудальна група нервів, функціональні порушення, задня черепна яма, позамозкові пухлини, хірургічне лікування.
АННОТАЦИЯ
Гудков Виктор Вениаминович. Нарушения функций каудальной группы черепных нервов и их профилактика при хирургическом лечении внемозговых опухолей задней черепной ямки.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. -Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, -Киев, 1999.
Диссертация основывается на анализе 680 наблюдений больных с внемозговыми опухолями задней черепной ямки (невриномы-486, менингиомы-160, холестеатомы-23, гломусные опухоли-11) и посвящена изучению функциональных нарушений каудальной группы черепных нервов на разных этапах хирургического лечения. Дисфункция IX-XII нервов отмечена до операции у 312 больных
