МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

Кфурі еліас Бешара

УДК: 611-018.5:616.33:611-018.1:616.831-005:616.155.94

Морфофункціональні зміни слизової оболонки шлункА,

кісткового мозку та периферичної крові при розвитку

дефіцитних анемій після резекції шлункА

14.03.01 – нормальна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Півторак Володимир Ізяславович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії.

Офіційні опоненти:

доктор біологічних наук, професор Волков Костянтин Степанович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри гістології, цитології та ембріології;

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Шутка Богдан Васильович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри анатомії людини.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії, м. Київ.

Захист відбудеться “7” червня 2006 р. о 1200 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д05.600.02 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий “27” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.В. Власенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Дослідження морфологічного стану слизової оболонки шлунка на ультраструктурному рівні при розвитку дефіцитних анемій дає змогу визначити ступінь ураження всіх структурних елементів слизової, активно зв’язаної з продукцією внутрішнього фактора Кастла, виникненням хронічних гастритів. Проблема актуальна, як з теоретичної, так і з практичної точки зору. Корекція анемічного синдрому — проблема сучасної клінічної практики, оскільки загальним моментом у патогенезі багатьох захворювань є анемія, механізми розвитку якої різноманітні. У структурі всіх анемій значна частка належить залізодефіцитній анемії — 80-90%. Це визначається численністю причин, що можуть її зумовити (Гусева С.А., Вознюк В.П., Дубкова А.Г., 1999; Аркадьева Г.В., 2001; Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Колесник І.В., 2001; Кузьмина Л.А., 2001). Наявність дефіцитних анемій при ряді захворювань значно погіршує їх перебіг, прогноз, відображається на результатах терапії (Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Колесник І.В., 2001).

На сьогоднішній день існує велика кількість наукових праць, які вивчають резекцію шлунка та її післяопераційні ускладнення (Mihailovici M.S. et al., 2004; Borisov A. et al., 2005; Chkhikvadze V.D. et al., 2005; Csendes A. et al., 2005). Серед різних ускладнень резекції шлунка, як у ранньому, так і в пізньому післяопераційному періодах дефіцитна анемія, як симтомокомплекс, є частим ускладненням (Leung W.K. et al., 2000; Jordan P.H.Jr. et al., 2004). Особливо часто вона зустрічається після резекції шлунка за Більрот II, оскільки зазначена операція поєднана з обов’язковим однобічним виключенням дванадцятипалої кишки і розвитком явища “by pass”. При агастричній анемії істотне патогенетичне значення має різке зниження продукції соляної кислоти резектованим шлунком і швидкий пасаж по порожній кишці (Figlin E. et al., 2003; Kanellos D. et al., 2004; Kirchgatterer A. et al., 2005). Зустрічаючись переважно в літньому віці, стан після резекції шлунка, ускладненої гастритом з розвитком анемічного синдрому, призводить до втрати працездатності та інвалідизації. Незважаючи на багаточисленні роботи з вивчення ускладнень після резекції шлунка не можна вважати остаточно вивченим питання щодо причин виникнення морфофункціональних змін слизової оболонки шлунка і дефіцитних анемій, механізмів їх розвитку та методів їх ефективної профілактики і терапії. Крім того, стан після резекції шлунка з розвитком анемічного синдрому, атрофічний гастрит, хронічний гастрит відіграють важливу роль у гастроканцерогенезі та асоціюються зі схильністю до раку шлунка (Engel L.S. et al., 2003; Kirchgatterer A. et al., 2005). У такому плані цінним є вивчення морфофункціонального стану слизової оболонки шлунка і гемопоетичної системи. У зв’язку із цим, необхідно підкреслити, що у хворих після резекції створюються несприятливі умови для засвоєння речовин, необхідних для нормального гемопоезу.

Основними причинами виникнення залізодефіцитної анемії (ЗДА) є хронічна і рецидивна крововтрата, переважно з шлунка і кишечника, порушення всмоктування заліза в травному каналі, підвищена потреба або підвищена витрата заліза, а також аліментарна недостатність (Кушнир И.Э., 2002). Доведено, що хоча соляна кислота і необхідна для засвоєння заліза, але визначаючим є утворення комплексу заліза з білком, що синтезується в шлунку, – гастроферрином. Вироблення цього білка стимулюють чоловічі статеві гормони – андрогени і аскорбінова кислота, яка до того ж сприяє перетворенню Fe3+, що погано засвоюється, у відносно легкозасвоюване Fe2+. Недостатнє утворення гастроферрину виникає при дефіциті андрогенів, аскорбінової кислоти, субатрофії або атрофії слизової шлунка (Conrad M.E., Umbreit J.N., 2000; Bohmer F., Fruhwald T., Lapin A., 2003).

Мегалобластна анемія спостерігається після резекції шлунка, але рідше, ніж після гастректомії, коли всмоктування вітаміну В12 порушується в 100% випадків. Причиною після резекції шлунка, можливо, служить посилене розмноження бактерій в тонкій кишці (Whiting, J.L. et al., 2002; Figlin E., et al., 2003).

Відповідно до сучасних уявлень патогенезу анемій патогенетичні механізми порушення основних функцій шлунково-кишкового тракту, морфології кісткового мозку і периферичної крові призводять до численних порушень інших органів і систем. Їх реакція повинна вивчатися комплексно з урахуванням динаміки змін мікроморфометричних показників в ділянках пошкодження і компенсації на різних рівнях структурної організації.

У зв’язку з вищевикладеним актуальним є подальше дослідження взаємозв’язку структури слизової оболонки шлунка з морфологією периферичної крові і кісткового мозку при розвитку дефіцитних анемій після резекції шлунка.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації була обговорена та затверджена на засіданні вченої ради стоматологічного факультету Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (протокол № 4 від 15 січня 2004), на засіданні проблемної комісії МОЗ та АМН України “Морфологія людини” (протокол № 60 від 4 червня 2004).

Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України “Розробити та експериментально обґрунтувати нові методи хірургічного лікування захворювань органів черевної порожнини” № держреєстрації 0101U006801.

Автор при виконанні роботи вивчив морфофункціональні зміни слизової оболонки шлунка, кісткового мозку та периферичної крові при дефіцитних анеміях, що виникли після резекції шлунка, та обґрунтував патогенез ускладнень при хірургічному лікуванні патології шлунка в післяопераційному періоді.

Мета дослідження. Встановити морфофункціональні особливості слизової оболонки шлунка, кісткового мозку та периферичної крові при дефіцитних анеміях, що виникли після резекції шлунка.

Відповідно до поставленої мети сформульовані основні задачі дослідження:

1. Визначити особливості структурних та функціональних змін слизової оболонки шлунка після його резекції при розвитку дефіцитних анемій.

2. Дослідити якісні та кількісні структурні зміни кісткового мозку та периферичної крові при розвитку дефіцитних анемій та різних способах їх корекції.

3. Проаналізувати взаємозв’язок між рівнем інтрагастральної кислотності, ступенем вираженості анемії, рівнем сироваткового заліза та морфологічним станом слизової оболонки шлунка при розвитку дефіцитних анемій.

4. Морфометрично вивчити кістковий мозок хворих на дефіцитну анемію як новий критерій для встановлення ступеня важкості анемії.

Об’єкт дослідження: морфофункціональні зміни в організмі при розвитку дефіцитних анемій, що виникли на тлі патології шлунково-кишкового тракту.

Предмет дослідження: структурно-функціональні особливості слизової оболонки шлунка, кісткового мозку та периферичної крові при розвитку дефіцитних анемій після резекції шлунка.

Методи дослідження: загально-клінічні – для діагностики та диференціальної діагностики анемій; макро- і мікроморфометричний – для якісної та кількісної оцінки змін кісткового мозку та периферичної крові хворих з дефіцитною анемією; фіброгастроскопія – для встановлення макроскопічних змін слизової оболонки шлунка при дефіцитних анеміях; гістологічний та електронно-мікроскопічний — для вивчення морфологічних критеріїв пошкодження та компенсаторно-пристосувальних реакцій слизової оболонки шлунка при дефіцитній анемії на різних рівнях структурної організації. Кислотоутворюючу функцію шлунка вивчали за допомогою інтрагастральної рН-метрії.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені морфологічні зміни структур слизової оболонки шлунка при дефіцитних анеміях після резекції шлунка. Показані ультраструктурні зміни залозистих клітин (мукоцитів, головних, парієтальних), деструкція їх ядер і органел. Виявлено зменшення кількості парієтальних клітин, які активно функціонують, що призводить до порушення процесів клітинного відновлення в слизовій оболонці шлунка.

Вперше встановлена пряма кореляційна залежність (r = 0,71 при P < 0,01) між інтрагастральною кислотністю та концентрацією сироваткового заліза при рівні нижче 12,5 мкмоль/л, що було характерно для анемії важкого ступеня. Визначено зниження інтрагастральної кислотності після резекції шлунка незалежно від морфологічних змін його слизової оболонки. При цьому розвиток атрофічного гастриту після резекції шлунка підсилює зниження інтрагастральної кислотності.

Встановлена у хворих після резекції шлунка (P < 0,01) еозинофілія, що носить реактивний характер і не пов’язана з органічним ураженням кісткового мозку.

Вперше на підставі цитоморфометричного дослідження кісткового мозку виявлено, що глибина його враження не відповідає ступеню важкості анемії.

Практичне значення одержаних результатів. Використання лікувального антиоксидантного комплексу у комплексній терапії хворих з дефіцитними анеміями дозволяє досягти виражених позитивних клініко-гематологічних результатів. При лікуванні антиоксидантним комплексом не застосовували гемотрансфузій.

Отримані результати дозволяють впровадити в клініку науково обґрунтовані морфологічні критерії пошкодження слизової оболонки шлунка, кісткового мозку та периферичної крові, а також нові підходи до лікування дефіцитних анемій, що має позитивне соціально-економічне значення.

Спеціально розроблений та апробований під час виконання дисертації новий спосіб відшарування плівки-підкладки при підготовці біологічних об’єктів для електронно-мікроскопічного дослідження (деклараційний патент на винахід № 72401 А) може використовуватись при виконанні наукових робіт, значно скорочує час підготовки біологічних об’єктів, поліпшує ефективність відшарування плівок-підкладок, зменшує витрати матеріалів.

Основні результати досліджень використовуються в практиці роботі гематологічного та хірургічного відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, а також можуть використовуватись у практичній роботі лікарів терапевтів та хірургів. Отримані результати досліджень використовуються в навчальному процесі в курсі гематології, на кафедрах нормальної анатомії, оперативної хірургії і топографічної анатомії та на хірургічних кафедрах (при вивченні пострезекційних ускладнень шлунково-кишкового тракту) Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Наукові результати дисертації впроваджені в програму навчального процесу та для використання в науковій роботі на кафедрах нормальної анатомії, оперативної хірургії та топографічної анатомії Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову літературу та патентну інформацію за темою дисертації, поставлено мету і сформульовано задачі дослідження, визначено обсяг та методи дослідження. Розроблено анкету та проведено анкетування хворих з дефіцитними анеміями, що виникли на тлі патології шлунково-кишкового тракту. Автор самостійно провів клінічне спостереження та обстеження хворих, формування їхніх груп, лабораторні та інструментальні дослідження, первинну обробку результатів обстежень.

Автором самостійно проведено лікування хворих з дефіцитними анеміями із застосуванням комплексної терапії.

Особисто дисертантом проведено статистичну обробку отриманих даних, написано всі розділи дисертації, підготовані матеріали до публікації. Спільно з науковим керівником проведено аналіз та узагальнення одержаних результатів, обґрунтування висновків, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих роботах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на: Пироговських читаннях (Вінниця, 2004); Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання клінічної анатомії та оперативної хірургії” (Чернівці, 2004), XI університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005).

Апробація дисертаційної роботи проведена на спільному засіданні кафедр оперативної хірургії та топографічної анатомії, нормальної анатомії, гістології, цитології та ембріології, нормальній фізіології, патологічної анатомії, загальної гігієни та екології людини, науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та Вінницького обласного відділення Українського товариства анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів і апробаційної ради Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 8 робіт, з яких 6 статей у фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України, із них – 3 самостійно. Отримано один деклараційний патент України на винахід № 72401 А від 15 лютого 2005 року.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках машинописного тексту, з яких 140 сторінок залікового принтерного тексту, і складається із вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (202 джерела: 70 викладених кирилицею та 132 викладених латиницею) та додатків. Робота ілюстрована 65 рисунками та 23 таблицями. Наведено 4 розрахункові формули.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. При виконанні дисертаційного дослідження обстежено 102 пацієнти (74 жінок і 28 чоловіків) віком 15-79 років, які мали дефіцитні анемії переважно важкого ступеня (62 хворих). З них обстежено 19 хворих в різний час після резекції шлунка і 83 хворих без резекції, серед яких 49 хворим проводили гастробіопсію за показаннями. В 34 хворих біопсію шлунка не проводили, оскільки були відсутні показання до її проведення. Показники гемоглобіну коливалися між 25-69 г/л, 70-90 г/л та 93-108 г/л відповідно до ступеня важкості анемії. Середня тривалість стаціонарного лікування становила 18,21,08 діб для хворих після резекції шлунка і 17,90,88 діб для хворих без резекції.

Комісією з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол №15 від 16 травня 2005 р.) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.-

Усіх хворих обстежено за єдиною схемою. Забір крові робили в них в однаковий час – в ранці натще серце. Згоду хворих на проведення спланованого обстеження та лікування внесено в письмовій формі в карту стаціонарного хворого. Відповідно до положення за медичною етикою роботи з хворими людьми, вони були попереджені, що їх біопсійний матеріал зі слизової оболонки шлунка буде використовуватись в наукових дослідженнях.

Основна група обстежених хворих складалася з хворих на дефіцитну анемію (19 хворих), яким була виконана резекція шлунка різної давності.

Порівняльна група 1 складалася з хворих на дефіцитну анемію без резекції шлунка (49 хворих), яким проводилася прицільна гастробіопсія на фоні різної патології (виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, рак шлунка, поліпоз шлунка).

Порівняльна група 2 складалася з хворих, у яких гастробіопсія не проводилася (34 хворих), оскільки були відсутні покази до її проведення. У хворих резекції шлунка і патології шлунка в анамнезі не було.

З метою вивчення функціонального стану слизової оболонки шлунка ми визначали у всіх хворих кислотність вмісту шлунка методом інтрагастральної рH-метрії натще серце та після субмаксимальної стимуляції гістаміном у дозі 0,08 мг на 10 кг маси тіла хворого (Щедрунов В.В., Петров В.Н., Журавская И.М. 1989). Значення pH порожнини шлунка оцінювали за методом Куклиной М.А. (1983).

Вихідним матеріалом для вивчення функціонально-морфологічних особливостей шлунка були гастробіоптати хворих з дефіцитними анеміями різного ступеня важкості, отримані при фіброгастроскопічному обстеженні. Під час ендоскопічного дослідження за допомогою фіброгастродуоденоскопа фірми “Olympus” у хворих прицільну біопсію ми проводили винятково зі слизової оболонки середньої третини шлунка для однорідності результатів, оскільки у частини обстежених нами хворих шлунок був резектований за методом Більрот II. Біоптат фіксували в 10%-ному розчині нейтрального формаліну. Препарати фарбували гематоксилін-еозином і за Ван-Гізон. Морфологічний стан слизової оболонки шлунка оцінювали відповідно до сучасної загальноприйнятої Сіднейської класифікації хронічних гастритів ([Dixon M.F. et al., 1996). Таким чином, ми розділили гастрити в обстежених нами хворих на атрофічний і неатрофічний гастрит. В якості критерію діагностики атрофії слизової оболонки шлунка ми керувалися даними авторів (Dixon M.F. et al., 1996; Leung W.K. et al., 2000; Leung W.K., Sung J.J., 2002).

Для електронно-мікроскопічного дослідження (33 хворих) шматочки стінки шлунка фіксували в 2,5%-ному розчині глутаральдегіду на 0,1 м фосфатному буфері і дофіксовували в 1%-ному розчині Os04. Матеріал зневоднювали в спиртах висхідної концентрації та вміщували в аралдит. Морфологічні структури контрастували в процесі зневоднювання матеріалу насиченим розчином уранілацетату, а на зрізах - цитратом свинцю. Зрізи товщиною 40-60 нм, отримані на ультратомі LKB-III, вивчали в електронному мікроскопі JЕМ-100S.

Стернальну пункцію ми проводили хворим з В12-дефіцитною анемією (В12-ДА), оскільки вивчення мієлограми є необхідною вимогою діагностики цього захворювання. Процедура включала наступні етапи: забір пунктата, підрахунок рідкої частини, підготовка та фарбування мазків з наступним морфологічним їх вивченням.

Гемоцитометрію проводили за допомогою комплексного гематологічного аналізатора HC 5710 фірми “DANAM”. Досліджували наступні показники морфології периферичної крові: кількість еритроцитів (RBC), рівень гемоглобіну (HGB), кольоровий показник (КП), об’єм еритроцитів (MCV), середній вміст гемоглобіну в еритроциті (МСН), середню концентрацію гемоглобіну в еритроциті (МСНС), гематокрит (Ht), кількість лейкоцитів (WBC), лейкоцитарну формулу, кількість тромбоцитів (PLT) та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Кількість ретикулоцитів (Rt) визначали при мікроскопії суправітально пофарбованих мазків барвником Азур-II (Назаренко Г.И. и др., 2004).

За допомогою біохімічного аналізатора “Specific Basic” виконано визначення рівня заліза у сироватці крові хворих колориметричним методом з використанням кольорового реактиву - бета-фенантроліна (Меньшиков В.В., 1987).

Визначення рівня загального білка сироватки крові та його білкових фракцій проводилося електрофоретичним методом. Усім хворим проводили біохімічний аналіз пігментної і ферментативної функції печінки, загальний аналіз сечі, визначали сечовину і креатинін. Аналіз калу на приховану кров проводили за допомогою чутливої проби Грегерсена на тлі дотримання всіх необхідних заходів обережності (Алексеенко И.Ф., 1996).

Спосіб корекції дефіцитних анемій розрізнявся в різних групах обстежених нами хворих. Виділено дві репрезентативні групи. 52 хворих (група А), крім відповідного стандартного лікування дефіцитних анемій (при ЗДА – феропрепарати, при В12-ДА – вітамін В12, а при поєднаній дефіцитній анемії – поєднання першого і другого), приймали антиоксидантний комплекс – Три-Ві-плюс. Склад антиоксиданту включає в 1 драже вітаміни: бетакаротін 5000 ME, альфа-токоферол ацетат 30 ME, аскорбінова кислота 60 міліграм і мікроелементи: цинк 40 міліграм, селен 40 мкг і мідь 2 міліграм. Режим прийому - по 1 драже під час їди 2 рази на день з інтервалом 12 годин. Хворим групи В (50 хворих) Три-Ві-плюс не призначався, але одержували гемотрансфузію відмитими еритроцитами від 3 до 5 разів за період стаціонарного лікування. Хворим групи 1 гемотрансфузії не проводилися незалежно від тяжкості їх стану.

Електрокардіографічне дослідження у стандартних і грудних відведеннях і УЗД органів черевної порожнини та позаочеревинного простору проводили всім хворим.

Статистичну обробку отриманих результатів провели з використанням програми “STATISTICA 5.5” компанії StatSoft (ліцензійний № AXXR910A374605FA, належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова) з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Окрім описової статистичної обробки даних, визначали достовірність різниці значень між дослідними групами при нормальності розподілів за критерієм Стьюдента, а в інших випадках – за допомогою U-критерію Мана-Уітні. Для визначення взаємозв’язків між показниками використовували метод парної кореляції Пірсона, а при непараметричних розподілах ознак застосовували рангову кореляцію Спірмена.

Результати дослідження та їх аналіз. На підставі проведених нами морфологічних досліджень виявлено, що ішемія, нагромадження продуктів обміну епітелію, скупчення деструктивно змінених структур призводять до активації макрофагальних клітин. Активовані мононуклеарні макрофаги і нейтрофіли, виділяючи вільні кисневі радикали, ферменти, цитокіни, і тісно стикаючись з клітинами епітелію, ушкоджують останні. Це приводить до розвитку альтернативного запалення, що сприяє подальшій деструкції тканини. На цьому тлі відбувається розвиток проліферативної реакції епітеліальних структур, чим пояснюється наявність при дефіцитній анемії великої кількості незрілих епітеліальних клітин, що перебувають на різних стадіях диференціювання. Клітини поверхневого епітелію слизової оболонки шлунка мали різну електронну щільність, що, можливо, обумовлено різною їх функціональною активністю. У деяких клітинах виявлялися пікнотично змінені ядра, що вказує на початкову стадію апоптозу клітини. Зазвичай така ультраструктурна організація властива клітинам, у яких чергуються процеси, пов’язані з поділом і ростом клітин. Підтвердженням цього були фігури мітозу, а наявність пластинчастого комплексу в окремих клітинах свідчила про розвиток в них вже на стадії проліферації органел, необхідних для виконання спеціалізованих функцій секреторних епітеліальних клітин. В окремих клітинах виявлялися ознаки цитолізу - розриви плазматичної мембрани, набряк, деструкція органел. У таких клітинах часто виявлялися мікротільця, лізосоми й аутофагосоми. Слабке скупчення ДНК у ділянках еухроматину ядер свідчить про низький ступінь проліферативної активності внутрішньоклітинних процесів. Специфіка цитоархітектоніки поверхневого епітелію та особливості розвитку міжклітинних зв’язків і контактів у ньому при анемії залишається недостатньо вивченим. За нашими даними, більша частина поверхні клітин поверхневого епітелію була вільна від елементів контактів. У не контактуючих ділянках клітини були розділені значними міжклітинними щілинами. Однак на межі з клітинами і міжклітинними структурами сполучної тканини клітини епітелію мали цитоплазматичні вирости, які, контактуючи один з одним, забезпечували безперервність з’єднання. Міжклітинний стик мав прості з’єднання типу замка, одиничні десмосоми, рідше сполучні комплекси. Зустрічалися щілинні з’єднання.

Мукоцити шийки шлункових залоз мали досить різний ступінь функціональної активності. У цитоплазмі втримувалися переважно великі низької електронної щільності секреторні гранули, заповнені дрібнозернистою мукоїдною речовиною. Для цих клітин був характерним вміст великої кількості рибосом і полісом. Пластинчастий комплекс був, як правило, гіпертрофований. Реакція мітохондрій виражалася в збільшенні їх кількості, ущільненні матрикса, зменшенні числа крист, частковому набряканні. Часто в цитоплазмі мукоцитів виявлялися первинні і вторинні лізосоми. Це приводило надалі до збільшення кількості лізосом і служило підтвердженням інтенсифікації аутофагії і вказувало на зниження окисних процесів у таких ділянках епітелію.

Нами встановлено, що анемічний процес по-різному впливає на морфофункціональний стан головних клітин. Насамперед, ці зміни зв’язані зі зниженням біосинтетичних процесів. Крім того, відзначалося зниження транспорту зимогена із системи гранулярного ендоплазматичного ретикулума в зону пластинчастого комплексу і виділення секрету в екстрацелюлярний простір. Спостерігався тісний зв’язок мембранних структур з зовнішньою ядерною мембраною та навколо ядерним простором. У цитоплазмі деяких головних клітин значно збільшувалася кількість цистерн ендоплазматичної сітки, зростала кількість мітохондрій і структур комплексу Гольджі. У таких клітинах ядерця мали неоднорідну будову з наявністю розволокнених нитчастих і гранулярних структур. Спостережувана дезінтеграція (сепарація) ядерцевих структур на гранули і фібрили відбиває порушення функціонального стану ядерець, що приводить до пригнічення синтезу РНК і білка в клітині. Зустрічалися головні клітини з порушенням класичного розташування внутрішньоклітинних органел, повною дегрануляцією і зменшенням числа зв’язаних та збільшенням вільних рибосом, що вказувало на зниження в таких клітинах синтезу білка. Крім того, у мітохондріях виявлявся цілий ряд деструктивних змін з боку крист, інших мембранних елементів і мітохондріального матрикса, що вказувало на послаблення не тільки білоксинтезуючого апарату, але й енергетичний дефіцит.

При дослідженні фундальних залоз шлунка часто виявлялися незрілі парієтальні клітини, що містять значні ділянки цитоплазми з вільними рибосомами, полісомами, електронносвітлим цитоплазматичним матриксом. Внутрішньоклітинні канальці і тубуловезикули в таких клітинах виявлялися рідко або мали скорочений вигляд. Мітохондрії були збільшені в розмірах і містили незначну кількість крист. Дозріваючи, парієтальні клітини збільшувалися в розмірах, у них підвищувалася кількість зв’язаних рибосом, тубуловезикул, довжина секреторних канальців та обсяг пластинчастого комплексу. Їх мітохондрії мали електроннощільний матрикс і значну кількість крист. Парієтальні клітини, що перебували у стадії гіперсекреції характеризувалися їх деструкцією, зменшенням частки внутрішньоклітинних секреторних канальців і тубуловезикул, а також зниженням їх енергетичного потенціалу, про що свідчать структурні деструктивні зміни мітохондрій. Присутність у слизовій оболонці шлунка зрілих активно функціонуючих парієтальних клітин є необхідною умовою для нормального відновлення епітелію шлунка. Блокування активності цих клітин призводить до порушення процесів клітинного відновлення в слизовій оболонці шлунка. Згідно з даними, отриманими останнім часом на трансгенних мишах, парієтальні клітини відіграють вирішальну роль у механізмах диференціювання шиєчних клітин у головні клітини. Репаративна регенерація при гострих ушкодженнях слизової оболонки шлунка здійснюється за типом реституції з повним відновленням структури і функції (W.K.Leung, J.J.Sung, 2002; M.B.Fennerty, 2003).

Міжямочна та міжзалозиста зони були представлені переважно лейкоцитами, плазмоцитами, мастоцитами, мононуклеарними макрофагами, фібробластами і фіброцитами. Серед лімфоцитів переважали малі і середні форми. У лімфоцитах виявлялися мітохондрії з зруйнованими кристами, що може бути наслідком посиленої енергопродукції і переходу мітохондрій із звичайної в деенергизовану форму. Причинами таких змін у клітинах лімфоїдної тканини можуть бути гіпоксія, або ендогенна інтоксикація. На цьому тлі зустрічалися лімфоцити зі збільшеною кількістю мітохондрій, рибосом і полісом, що свідчить про значне підвищення резервних можливостей синтетичного й енергетичного ресурсу, що є ознакою адаптації до гіпоксії й інтоксикації та здатності їх проникнення в міжклітинні простори епітеліальних клітин. Однак, наявність клітин з явними ознаками деструкції вказує на зрив компенсаторних можливостей клітин у цих ділянках слизової шлунка. Ультраструктурні зміни в ендотеліальних клітинах при дефіцитній анемії, в першу чергу, відзначалися з боку мітохондрій і проявлялися в їх різкому набряканні і просвітлінні матрикса. Порушувалася їх внутрішня структура, виникали розширення проміжків між кристами і деструкція крист аж до повного їх зникнення.

У стромі слизової оболонки шлунка виявлялися множинні тонкостінні судини різного діаметру, що, очевидно, пов’язано з компенсаторно-пристосувальною реакцією тканини шлунка. Однак, з іншого боку, наявність цих утворень сприяє розвитку ексудативного асептичного запалення, що призводить до подальшої деструкції тканини - її набряку і розпушення. Підтвердженням цьому є виявлення в наших хворих посилення трансендотеліального мікропіноцитозу, збільшення числа мікроворсинок, розбіжності ендотеліоцитів у зонах клітинного контакту, злущування окремих ендотеліоцитів, активації прилеглих нейтрофілів і моноцитів, підвищення судинної проникності з виходом плазми за межі судини. Крім того, відзначалася поява агрегатів із клітин крові, що перешкоджають нормальному кровотоку. Такі зміни призводили до збільшення деструктивних процесів у ділянках розташування дрібних судин строми з наступним склерозуванням периваскулярної ділянки, де формувалися товсті пучки гіпертрофованих колагенових волокон.

При вивченні функціонального стану слизової оболонки шлунка відзначено, що незалежно від ступеня важкості анемії, величини показників базальної та стимульованої шлункової секреції в групі обстежених хворих істотно не відрізнялися і становили 4,510,18 од. рН і 3,870,17 од. рН відповідно (r = 0,97 при P<0,01). Отримані нами дані узгоджуються з результатами інших авторів при вивченні даного питання у хворих із ЗДА (Щедрунов В.В. и др., 1989; Коркушко О.В. та
співавт., 1999; Коваленко Л.И., 2000). Встановлено достовірний прямий взаємозв’язок інтрагастральної кислотності та сироваткового заліза в групі хворих при рівні заліза в сироватці нижче 12,5 мкмоль/л (r = 0,71 при P<0,01). У той же час, у групі хворих з рівнем сироваткового заліза більше 12,5 мкмоль/л кореляція між рівнем останнього й інтрагастральної кислотністю виявилася вірогідно не достатньою (r = 0,15 при P<0,01). Аналіз даних показав, що атрофічний гастрит є провідним пошкодженням слизової оболонки шлунка у хворих (49) переважно з анемією важкого ступеня при концентрації сироваткового заліза менше 12,5 мкмоль/л. При низьких показниках сироваткового заліза враження слизової оболонки шлунка проявлялися в основному у вигляді неатрофічного гастриту (31 хворий - 30,7%). У цій же групі хворих атрофічний гастрит зустрічався тільки в 10 (9,9%) хворих. Відзначено, що в групі хворих після резекції шлунка атрофічний і неатрофічний гастрит зустрічаються практично однаково. При цьому атрофія слизової оболонки шлунка зустрічалася в 4 рази частіше у хворих з В12-ДА в порівнянні з хворими, які мали дефіцит заліза. Така ж тенденція зберігалася в групі хворих без резекції шлунка. У цій же групі, хворі з B12-ДА мали атрофічний гастрит в 15 разів частіше, ніж у хворих з ЗДА. У хворих основної групи виявлено, що базальна інтрагастральна кислотність була нижче на 17,3%, а стимульована - нижче на 15,9% у порівнянні з такими у хворих, яким резекція шлунка не проводилася. Найменша інтрагастральна кислотність, була встановлена у хворих з атрофічним гастритом після резекції шлунка. При цьому її значення наближалося до такого у хворих без резекції шлунка і склало на 1,8% нижче для базальної і на 2,1% нижче для стимульованої кислотності (P<0,01).

При вивченні морфології периферичної крові нами встановлено, що незалежно від морфологічної картини слизової оболонки шлунка, хворі основної групи мали дефіцитну анемію переважно важкого ступеня (89,5%). У цих же хворих анемії легкого ступеня важкості не зустрічалися. Хворі порівняльної групи 1 мали переважно атрофічний гастрит. У цій групі хворих переважала анемія, пов’язана з дефіцитом вітаміну В12. Нормальна слизова оболонка шлунка зустрічалася в основному у хворих порівняльної групи 2 переважно з анемією середнього і важкого ступеня (11,8%). У цій же групі не зустрічалося випадків атрофічного гастриту. Відзначалася достовірна пряма залежність між частотою виявлення атрофічного гастриту і ступенем важкості анемії. Морфологічні зміни у слизовій оболонці шлунка (84,2%) зустрічалися переважно у хворих з дефіцитною анемією важкого ступеня (55,4%) і в меншій мірі при дефіцитній анемії середнього ступеня важкості (23,8%).

Морфологічне вивчення показників периферичної крові виявило, що хворі основної групи зі ЗДА мали RBC, HGB, Ht і КП достовірно (P < 0,01) нижче, ніж такі у хворих порівняльних груп (1 та 2) на 3,6% і 10% відповідно для еритроцитів, на 5,6% і 14,9% для гемоглобіну, на 16,3% і 21,5% для гематокриту і на 0,2% і 6,1% для кольорового показника (табл. 1).

Таблиця 1

Показники периферичної крові у хворих на ЗДА

Хворі на ЗДА | RBC x1012/л Mm | HGB г/л Mm | КП

Mm | Rt

(‰) Mm | Ht

(%) Mm | PLT х109/л Mm | WBC х109/л Mm | ШОЕ мм/год Mm

Основна група | 2,70

0,14 | 62,60 2,88 | 0,69

0,02 | 6,3

3,1 | 16,41

0,78 | 137,31

20,64 | 6,11

0,66 | 23,11

6,62

Порівняльна група 1 | 2,80

0,16 | 66,30

4,47 | 0,69

0,02 | 6,2

1,8 | 19,62

1,49 | 238,92

32,30 | 5,82

0,49 | 17,32

4,16

Порівняльна група 2 | 3,01

0,11 | 73,60

2,81 | 0,74

0,02 | 7,2

3,3 | 20,91

0,87 | 160,21

12,42 | 6,41

0,57 | 23,11

3,26

При цьому кількість ретикулоцитів залишалася нормальною у всіх репрезентативних групах, що вказувало на регенераторну здатність кісткового мозку. Кількість тромбоцитів істотно відрізнялася в основній групі і склала на 42,5% і 14,3% нижче, ніж у порівняльній групі 1 та 2 відповідно. Істотних змін ШОЕ й WBC у групах хворих не встановлено. Найбільш низькі показники MCV і MCH відзначалися також у хворих основної групи в порівнянні з такими в порівняльній групі 1 та 2 (P < 0,001). При цьому в усіх групах ці показники були нижче норми, що вказувало на наявність у хворих мікроцитарної, гіпохромної анемії.

У лейкоцитарній формулі хворих основної групи відзначалося достовірне збільшення (P < 0,01) кількості еозинофілів більш ніж в 2 рази в порівнянні з таким у порівняльних групах. При цьому в основній групі хворих відзначалася редукція кількості сегментоядерних нейтрофілів на 1,5% і 4,4% у порівнянні з таким у порівняльних групах 1 та 2 відповідно. У всіх групах хворих з ЗДА була тенденція до лімфопенії, але більшою мірою в основній групі й у хворих порівняльної групи В. Це, очевидно, патогенетично пов’язано зі схильністю до розвитку в таких хворих імунодефіцитного стану (Алексеенко И.Ф., 1996; Beaumont C., 2004).

У хворих на В12-ДА в порівнянні з ЗДА погіршення показників периферичної крові мало більше виражений характер у всіх групах (табл. 2). При цьому воно проявлялося більшою мірою у хворих основної групи.

Таблиця 2

Показники периферичної крові у хворих на В12-ДА

Хворі на В12-ДА | RBC x1012/л Mm | HGB г/л Mm | КП

Mm | Rt

(‰) Mm | Ht

(%) Mm | PLT х109/л Mm | WBC х109/л Mm | ШОЕ мм/год Mm

Основна група | 1,5

0,17 | 57,0

4,18 | 1,2

0,06 | 4,1

1,0 | 17,0

1,37 | 80,3

13,70 | 3,3

0,48 | 41,8

7,41

Порівняльна

група 1 | 1,7

0,12 | 59,5

3,28 | 1,1

0,03 | 5,0

2,3 | 18,6

0,99 | 82,8

12,41 | 4,4

0,38 | 31,2

4,47

Порівняльна

група 2 | 2,6

0,48 | 76,5

11,67 | 0,9

0,04 | 2,5

0,3 | 26,3

3,38 | 111,3

24,27 | 5,4

0,67 | 25,5

11,08

Значення RBC, HGB, Ht, PLT і WBC були (P < 0,01) нижче у хворих основної групи в порівнянні з такими у хворих порівняльних груп 1 та 2 на 11,8% і 42,3% відповідно для еритроцитів, на 4,2% і 25,5% для гемоглобіну, на 8,6% і 35,4% для гематокриту, на 3% і 27,9% для тромбоцитів і на 25% і 38,9% для лейкоцитів. Значення MCV і MCH у хворих основної групи були вище ніж у хворих порівняльних груп 1 та 2 на 4,1% і 12,2% відповідно для MCV і на 9,0% і 25,3% для MCH. Це свідчить про більш виражені явища макроцитозу і гіперхромії у хворих основної групи. Кількість ретикулоцитів вірогідно у всіх групах мала тенденцію до зниження, що свідчить про неефективність гемопоезу. Незважаючи на схильність у всіх хворих до абсолютної гранулоцитопенії, кількість еозинофілів залишалася вище у хворих основної групи (P < 0,01). При цьому кількість нейтрофілів в основній групі була меншою, ніж у порівняльних групах 1 та 2 відповідно на 23,5% і 42,9%. На цьому тлі відзначалася у всіх групах тенденція до відносного лімфоцитозу (P < 0,05). Кількість лімфоцитів в абсолютному числі в основній групі була меншою, ніж у порівняльних групах 1 та 2 відповідно на 30,3% і 33,8%.

При морфологічному вивченні кісткового мозку у хворих з В12-ДА виявлено мегалобластичний тип кровотворення всіх репрезентативних груп. Якісна морфологічна картина кісткового мозку у хворих різних груп не відрізнялась і відбивала зміни характерні для В12-ДА. Так, кістковий мозок був гіперпластичний за рахунок еритроїдних елементів з перевагою мегалобластів з базофільною цитоплазмою (“синій” кістковий мозок). У всіх обстежених хворих, незалежно від ступеня важкості анемії, відзначалися внутрішньокістковомозковий гемоліз, гіперхромія мегалоцитів, а також їх виражений пойкілоцитоз і анізоцитоз. Характерним також для В12-ДА була наявність великих нейтрофілів з полісегментованими ядрами і гігантських патологічних палочкоядерних нейтрофілів. Мегакаріоцитопоез відзначався порушенням визрівання й вираженим поліморфізмом ядер мегакаріоцитів з порушенням процесу відшнурування тромбоцитів. Кількісний аналіз кісткового мозку показав, що у всіх групах хворих з В12-ДА кістковий мозок залишався клітинним, незважаючи на редукцію в ньому мегакаріоцитарного паростка (табл. 3).

Таблиця 3

Середні значення (Mm) показників кісткового мозку хворих на В12-ДА

Показники | Основна група | Порівняльна група 1 | Порівняльна група 2

Мієлокаріоцити (х 109/л) | 147,60 19,5 | 129,3910,4 | 145,5016,9

Мегакаріоцити (х 109/л) | 37,7012,2 | 32,874,6 | 58,2527,4

Всього нейтрофілів (%) | 36,502,3 | 33,171,5 | 43,743,8

Всього еозинофілів (%) | 1,290,3 | 0,930,1 | 0,560,1

Моноцити (%) | 2,080,3 | 1,360,2 | 2,130,5

Лімфоцити (%) | 5,980,6 | 4,820,4 | 6,131,3

Плазматичні клітини (%) | 1,250,3 | 0,580,1 | 1,630,2

Всього еритроцитів (%) | 52,902,8 | 59,141,6 | 45,814,7

Лейкоцити/Еритроцити | 0,890,1 | 0,690,06 | 1,180,2

Лейкоцитарно-еритроцитарне співвідношення було різко знижене за рахунок подразнення ерітроїдного ряду й редукції лейкоцитарного. При цьому найбільш виражені подібні морфологічні зміни відзначалися переважно у хворих основної групи й порівняльної групи 1. Кількість еозинофілів у всіх групах мало тенденцію до зниження. Аналіз отриманих нами даних показав, що у всіх хворих не залежно від ступеня виразності анемії клітинність кісткового мозку залишалася в межах норми. Мегакаріоцитарний паросток був вкорочений у всіх хворих. При цьому ступінь його пошкодження не залежав від ступеня важкості анемії. Найменші значення лімфоцитів і плазматичних клітин були реєстровані у хворих з анемією середнього й важкого ступеня. При цьому істотної різниці між цими значеннями в різних ступенях важкості анемії не відзначалося. Достовірної різниці між значеннями еозинофілів у хворих з В12-ДА легкому й важкому ступені не відзначалося.

Спосіб корекції дефіцитних анемій розрізнявся в різних групах обстежених нами хворих. Аналіз отриманих даних показує, що у групі хворих (група А), де застосовували антиоксидантний комплекс (бета-каротин 5000 ME, альфа-токоферол ацетат 30 ME, аскорбінова кислота 60 мг і мікроелементи: цинк 40 мг, селен 40 мкг і мідь 2 мг) тривалість стаціонарного лікування хворих була помітно коротшою, ніж у хворих групи В і становила на 16,5% менше в основній групі, на 26,3% менше в порівняльній групі 1 і на 11,4% менше в порівняльній групі 2. Навпаки, у всіх репрезентативних групах, у хворих групи А відзначалося явне поліпшення всіх показників периферичної крові у порівнянні з такими