МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КОВАЛЬЧУК Галина Ігорівна

УДК: 616.342-002.44-06:(616.342-009:1+616.33-009.1)-036.22-07-08

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, ОБТЯЖЕНА ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНИМ ТА ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНИМ РЕФЛЮКСАМИ: ПОШИРЕНІСТЬ, ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ І ЛІКУВАННЯ

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені

Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович, Львівський

національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

кафедра терапії №1 ФПДО,

завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

НЕЙКО Василь Євгенович, Івано-Франківський

державний медичний університет МОЗ України,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб,

завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

СТАРОДУБ Євген Михайлович, Тернопільський

державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського

МОЗ України, кафедра терапії і сімейної медицини ФПО,

завідувач кафедри

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра факультетської терапії №1 (м. Київ)

Захист відбудеться 24.02.2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018 м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018 м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7)

Автореферат розісланий 21.01. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХДК), не дивлячись на тенденцію до зменшення її поширеності в останні роки в економічно розвинених країнах, залишається в решті країн одним з найбільш актуальних страждань людини (И.И. Дегтярева, 2000; В.Г. Передерий и соавт., 2004; Н.В. Харченко, 2000). За даними Є.М. Нейка і А.Д. Захараша (2000), в певних регіонах України, особливо забруднених після аварії на ЧАЕС, спостерігається навіть зростання захворюваності на ВХДК.

Поєднання цього страждання з гастроезофагеальним (ГЕР) та дуоденогастральним рефлюксами (ДГР) – жовчний рефлюкс, не тільки обтяжує перебіг основного страждання, але призводить до розвитку небезпечних передпухлинних і злоякісних змін шлунка та стравоходу (О.Я. Бабак, Г.Д. Фадеенко, 2000; Л.Б. Винниченко, 2000; А.В. Острогляд, 2002; S. Prateek, 2001; S.F. Moss, 2003). Патологічний ДГР має місце у 50-80% хворих на ВХДК (А.В. Вдовиченко, 2000). Клінічні симптоми патологічного ГЕР спостерігаються в 20-40% дорослого населення, а морфологічні ознаки – в 2-10% осіб, яким проведено ендоскопічні дослідження стравоходу (Л.Б. Винниченко, 2002; А.С. Свінціцький і співавт., 2001). У 11% хворих на ВХДК виявляють одночасне поєднання ДГР з ГЕР.

Роботи, проведені в останні роки в Україні, свідчать, що хворі на ВХДК за наявності ДГР мають більш важкі больовий і диспепсичний синдроми, ніж при класичному перебігу захворювання (А.В. Вдовиченко, 2000). Є вказівки, що у хворих на ВХДК у поєднанні з ГЕР перебіг основного страждання є більш важчим, ніж у хворих з необтяженим основним захворюванням (А.С. Свінціцький і співавт., 2001; Л.Б. Винниченко, 2002).

В останні роки жваво дискутується питання про можливу роль мікроорганізмів Helicobacter pylori (Hp) у розвитку ДГР і ГЕР. Є повідомлення як про те, що ерадикація Нр у пацієнтів з виразковою хворобою веде до суттєвого зростання в них частоти супутнього ГЕР, так і про відсутність впливу ерадикації на ураження стравоходу. Більше того, стверджується, що наявність Нр-інфекції може відігравати навіть захисну роль проти розвитку ГЕРХ та ускладнення її стравоходом Барретта і раком стравоходу (R.V.N.Lord, D.J.Frommer, S.Inder et al., 2000). Є поодинокі повідомлення про те, що наявність ДГР може спричинити меншу ефективність антигелікобактерної терапії (АГТ) хронічного гастриту (Т.А. Соломенцева, 2000) та ВХДК (А.В. Острогляд, 2002).

При поєднанні лужного рефлюкс-езофагіту і рефлюкс-гастриту рекомендують препарати з різним механізмом дії: антациди, блокатори Н2-гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи, прокінетики (О.Я. Бабак, 2002). Однак роботи, що стосуються лікування ВХДК, поєднаної з ДГР і ГЕР, лише поодинокі, а результати їх суперечливі. Порівняльні дослідження різних методів лікування таких хворих не проводились.

Таким чином, багато аспектів зв’язку ВХДК та ДГР і ГЕР недостатньо вивчено. Відсутні прості, доступні методи діагностики ГЕР та ДГР, недостатньо даних про поширеність поєднання ГЕР і ДГР з ВХДК і можливий вплив ерадикації Нр на виникнення цих рефлюксів, не розроблені режими лікування ВХДК, обтяженої ДГР і ГЕР.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом комплексної роботи кафедри терапії № 1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Клініко-експериментальне обґрунтування моніторингу діагностики та лікування органів травної системи та гепатопатій”. Шифр теми: ІН.25.01.0002.00, № державної реєстрації: 0100U002267.

Мета дослідження: покращити лікування ВХДК, одночасно обтяженої ДГР і ГЕР, шляхом включення до комплексу терапії підтримуючого лікування.

Задачі дослідження:

1. Покращити діагностику ДГР та ГЕР у хворих на ВХДК.

2. Дослідити поширеність поєднання ДГР та ГЕР у хворих на ВХДК.

3. Встановити особливості клінічної картини ВХДК за умови ДГР і ГЕР.

4. Дослідити вплив різних режимів антигелікобактерної терапії (потрійної та модифікованої) у хворих на ВХДК при поєднання з ДГР та ГЕР.

5. Розробити рекомендації для оптимального лікування хворих з ВХДК, обтяженою ДГР і ГЕР .

Об’єкт дослідження: 117 хворих на ВХДК, поєднаної з ДГР та ГЕР та 102 пацієнтів на ВХДК без патологічних рефлюксів; 1428 історій хвороб з архіву 4-ї міської комунальної клінічної лікарні м. Львова за 1991, 1992, 2001 та 2002 рр.; 6495 протоколів ендоскопічних обстежень Львівського обласного клінічного діагностичного центру за 2002 та 2003 рр.

Предмет дослідження: Поширеність, клінічні та морфо-функціональні особливості перебігу ВХДК з ДГР та ГЕР у взаємозв’язку з наявністю гелікобактерної інфекції і їх зміни під впливом лікування різними комбінаціями медикаментозних засобів.

Методи дослідження: Для вивчення поширеності поєднання ДГР і ГЕР з ВХДК – аналіз історій хвороби та протоколів ендоскопічного дослідження верхніх відділів травного каналу, безпосереднє клінічне спостереження за пацієнтами, езофагогастродуоденофіброскопія з прицільною біопсією і гістологічним дослідженням для визначення патологічних змін у слизовій оболонці, внутрішньостравохідна та внутрішньошлункова 24-годинна рН-метрія для визначення кислотно-лужного стану верхніх відділів травного каналу, швидкий уреазний тест, гістологічне дослідження біоптатів шлунка, ріст культури Нр – для встановлення гелікобактерної інфекції, методи статистичного аналізу – для визначення достовірності результатів дослідження і висновків.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше у мешканців Львівської області вивчена поширеність поєднання ДГР і ГЕР з ВХДК і встановлено зростання такого поєднання в останні 10 років у 2 рази. Встановлено, що наявність ДГР та ГЕР у хворих на ВХДК не впливає на ефективність ерадикації Нр-інфекції та загоєння дуоденальних виразок при використанні потрійної антигелікобактерної терапії (АГТ) (блокатор водневої помпи (БВП) і два антибіотики) та модифікованої АГТ (БВП, колоїдний вісмут та/або урсодезоксихолева кислота (УДХК), а також встановлено позитивний ефект підтримуючої терапії протягом 4 тижнів (омепразолу з домперидоном або омепразолу з домперидоном і УДХК) на ці показники.

Уперше на основі комплексного дослідження хворих на ВХДК в поєднанні з ДГР та ГЕР вивчені особливості клініки, дані ендоскопії та кислотно-лужного стану верхніх відділів травного каналу, інфікованість слизової оболонки шлунка таких хворих Helicobacter pylori, ефективність загоєння ерозивно-виразкових уражень та ерадикації гелікобактерної інфекції при різних режимах лікування. Розроблено пріоритетний оригінальний метод одночасного виявлення ДГР та ГЕР у хворих на ВХДК, який полягає у вимірюванні рН окремо вмісту шлунка та стравоходу з допомогою рН-мікрозонда (патент України №60905 А).

Практичне значення роботи. Враховуючи атипову клініку ВХДК, поєднаної з ДГР та ГЕР, для покращення діагностики патологічних рефлюксів у цих пацієнтів розроблено і апробовано метод їх одночасного визначення (патент України №60905 А). При лікуванні хворих на ВХДК, поєднаної з ДГР і ГЕР, потрійними режимами протягом 7 днів обґрунтовано доцільність продовження лікування протягом 4 тижнів комбінацією омепразолу з домперидоном та/або омепразолу з домперидоном і УДХК для усунення проявів патологічних рефлюксів.

Отримані теоретичні і практичні результати виконаної роботи впроваджені в клінічну практику терапевтичних відділень № 1 і № 2 Львівської міської комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, гастроентерологічного відділення 4-ї міської комунальної клінічної лікарні м. Львова та використовуються в навчальному процесі кафедр терапії № 1 факультету післядипломної освіти та поліклінічної справи і сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, про що засвідчують п’ять актів впровадження.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали та фактичні результати одержані здобувачем самостійно. Самостійно проведено аналіз світової літератури за темою дисертації, ретроспективний аналіз поширеності поєднання ВХДК з ДГР та ГЕР у мешканців Львівської області за архівними даними, відбір і спостереження хворих, особисто виконувалась цілодобова внутрішньошлункова і внутрішньостравохідна рН-метрія. Використовуючи дані клінічного, ендоскопічного, гістологічного, бактеріологічного досліджень, самостійно здійснено верифікацію діагнозу, формування груп хворих, проведено їх лікування, контроль за клінічними та додатковими показниками (гістологічні препарати, культура Н.pylori). Самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовку до їх публікації, написано всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації заслухано на спільному засіданні кафедр терапії № 1 факультету післядипломної освіти і кафедри поліклінічної справи та сімейної медицини медичного факультету № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, на наукових конференціях (Харків 2002), (Вінниця 2004), на XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 5 статей у наукових фахових виданнях (3 роботи опубліковано самостійно). Отримано деклараційний патент України на винахід (патент України №60905 А), опубліковано інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 153 сторінках тексту і складаються зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел. Дисертація ілюстрована 29 таблицями та 31 рисунками. Список використаних джерел містить 247 праць, з них 124 кирилицею та 123 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота побудована на результатах власного клінічного спостереження за 219 хворими на ВХДК, які лікувались у гастроентерологічному відділенні 4-ї міської комунальної клінічної лікарні та в комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова (1 та 2 терапевтичних відділеннях ) у 2000-2004 рр., ретроспективному аналізі 1428 історій хвороб з архіву 4-ї міської комунальної клінічної лікарні м. Львова за 1991, 1992, 2001 та 2002 рр., а також 6495 протоколів ендоскопічних обстежень Львівського обласного клінічного діагностичного центру за 2002 та 2003 рр. З 219 хворих на ВХДК у 117 – захворювання поєднувалось з ДГР та ГЕР, а у 102 хворих (контрольна група) патологічних рефлюксів не було. За віковим складом, співвідношенням пацієнтів за статтю та важкістю основного захворювання обидві групи були адекватними.

Усім хворим проведені загальноприйняті клінічні дослідження крові, сечі та випорожнень, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, ультразвукова діагностика органів черевної порожнини. Діагноз ВХДК верифіковували за допомогою загальноклінічних тестів, ендоскопії верхніх відділів травного каналу з одночасним взяттям біопсійного матеріалу. Для встановлення у хворих ГЕР та ДГР враховували скарги (за спеціальною анкетою), проводили ендоскопічне обстеження та внутрішньошлункову і внутрішньостравохідну рН-метрію. Добовий рН-моніторинг здійснювався ацидографом АГ ІД-02 (“Орімет”, м.Вінниця) проф. В.М.Чернобрового з використанням комп’ютерної системи аналізу даних рН-метрії. Ознаками ДГР були хаотичні „сплески”, які відповідали значеннями рН шлунка 5,0 і більше. Доказом патологічного ГЕР були сумарна тривалість його рН ? 4,0 більше 2,1% часу від 12 годин дослідження та тривалість кожного з епізодів понад 5 хвилин. Для поліпшення діагностики був розроблений оригінальний метод визначення патологічних ДГР і ГЕР під час одного обстеження (патент України №60905А).

Ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного каналу виконувалось перед поступленням хворого в стаціонар або при першому звертанні за допомогою в амбулаторному порядку, а також через 4 тижні після завершення АГТ. У частини хворих контрольне обстеження проводилось після АГТ та підтримуючого лікування, яке також тривало 4 тижні. Під час ендоскопії брались біоптати слизової оболонки тіла та антрального відділів шлунка (по три біоптати) і стравоходу. Один біоптат використовувався для діагностики Нр-інфекції швидкою уреазною реакцією безпосередньо в ендоскопічному кабінеті. Другий біоптат із шлунка фіксувався в 10% забуференному розчині формаліну для наступного виготовлення гістологічних препаратів. Третій шматочок слизової оболонки шлунка занурювався в транспортне середовище Скірроу і протягом 20 хвилин доставлявся в лабораторію мікробіології для отримання культури Нр. Біоптат подрібнювався на гомогенізаторі в 0,5 мл стерильного 0,9% розчину хлориду натрію. З гомогенату 0,02 мл використовувалось для повторного визначення результату швидкої уреазної реакції. У випадку позитивної реакції решта гомогенату вносилась в чаші з селективним середовищем (Campylosel, Bio Merieux) і ставилась в анаеростат з газовими пакетами цієї ж фірми (GEN box) для створення мікроаерофільних умов при температурі 37°С. Ріст культури фіксувався через 3-4 доби. Ідентифікація культури проводилась мікроскопічно та за уреазною реакцією.

Гістологічну оцінку препаратів слизової оболонки шлунка проводили за візуально-аналоговою шкалою Dixon, з метою визначення картини змішаного (гелікобактерного та жовчного) антрального гастриту, для якого характерно: папіломатозно змінені валики, гвинтоподібні ямки, сплощений поверхневий і ямочний епітелій, наявність Нр в слизовій оболонці шлунка, інфільтрація її нейтрофілами, мононуклеарними клітинами, наявність атрофії та метаплазії.

Гістологічна оцінка слизової оболонки стравоходу проводилась у відповідності з сукупністю критеріїв J.P. Galmiche, Des Varannes B, у редакції А.В.Кононова: гіперплазія базального шару епітелію більше 15-20%, інфільтрація його еозинофілами або нейтрофільними лейкоцитами, видовження сосочків >75% (проліферативний акантоз), що характеризувало картину ґастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Статистично оцінювались як кількісні параметри роботи, так і альтернативні показники (наявність чи його відсутність). Достовірність різниці порівнюваних даних визначались за t-критерієм Ст’юдента, критеріями Фішера та ч2. Використовувались пакети програм Microsoft Excel i Statistica.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз поширеності ДГЕР у хворих на ВХДК проведено за матеріалами протоколів масових (6495) ендоскопічних обстежень хворих, скерованих в Обласний клінічний діагностичний центр з приводу больового та/або диспепсичного синдромів різного генезу. Критеріями ДГР були лише ендоскопічні ознаки: катаральний або ерозивний антральний гастрит, постійна присутність у шлунковому вмісті жовчі. Щодо наявності у хворого на ВХДК ГЕР то доказом останнього вважали систематичне закидання в стравохід шлункового вмісту (у тому числі домішків жовчі), зіяння кардії, наявність гіперемії, набряку, відкладання фібрину або прямі ендоскопічні критерії ГЕРХ – виразки та ерозії на слизовій оболонці стравоходу в нижній його третині. За цими критеріями ВХДК у поєднанні з одним або двома рефлюксами була виявлена в 203 пацієнтів з 6495 обстежених, що становить 3,9%. Цей показник помітно менший, ніж описано в літературі ( 11-25%) і наближається до даних S. Mattioli et al. (1995). При цьому кількість чоловіків з поєднанням ВХДК та рефлюксами була в 5,2 рази більше, ніж жінок. Віковий аналіз цієї групи хворих (203 особи) вказує на переважання пацієнтів, що мають 30-39 років (24,1%) та 40-49 років (22,7%). Характер та важкість ураження патологічними рефлюксами виглядало таким чином: ерозивний езофагіт – у 56,7%, ізольований ГЕР- у 26,1%, ізольований ДГР – у 13,3%, поєднання обох рефлюксів – у 3,9%. Отже, такий важкий варіант ГЕРХ, як ерозивний езофагіт, за даними масових ендоскопічних обстежень, мав місце в 1,8%. Беручи до уваги, що підставою до розвитку ерозивного езофагіту є ГЕР, можна вважати, що насправді ГЕР зустрічається у хворих на ВХДК за даними ендоскопії у 82,8% випадків. Така поширеність ГЕР у хворих на ВХДК відповідає даним літератури .

У даній роботі також проводився ретроспективний аналіз 504 історій хвороб пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні 4-ї МКЛ м. Львова з діагнозом ВХДК у 2001-2002 роках. Клінічними критеріями поєднання ВХДК і ДГР були скарги на сезонні/”голодні“ болі, що нерідко вимагали застосування спазмолітиків, зменшення апетиту, виражену відрижку, тривалу нудоту. Хворі з ВХДК у поєднанні з ґЕР скаржились на біль, печію, відрижку повітрям, відрижку кислим, гіркоту в роті, дискомфорт у надчеревній ділянці, відчуття швидкого насичення, нудоту, блювоту, відчуття “клубка“ у горлі, короткочасне відчуття затримки їжі у стравоході. Ендоскопічною ознакою ГЕР вважали ерозії стравоходу, зіяння кардії, гіперемію і набряк слизової оболонки дистального його відділу. Ендоскопічними проявами ДГР були: постійне зіяння воротаря, гіперемія та набряк його слизової оболонки, наявність концентрованої жовчі в просвіті шлунка. Аналіз згаданих історій хвороб свідчить, що частка пацієнтів з ВХДК, які мали ГЕР, становить 4,4%, ДГР – 13,1%, а поєднання обох патологічних рефлюксів – 7,9%. Кількість чоловіків серед хворих з поєднанням двох патологічних рефлюксів переважала кількість жінок у 1,7 рази. Більшість таких пацієнтів ( 70%) мали вік 41-60 років. Поєднання ДГР і ГЕР було дещо частіше (57,5%) при тривалості основного захворювання від 5 до 20 років, до 5 років – у 42,5%. Отже, дані за поширеність поєднання ДГР і ГЕР з ВХДК, отримані на підставі протоколів ендоскопічних обстежень та ретроспективного аналізу історій хвороб, мають значні розбіжності. Це свідчить про помітну варіабельність результатів у діагностиці патологічних рефлюксів у хворих на ВХДК. Так, включення в діагностичний процес оцінки скарг хворих (з історій хвороб) збільшувало діагностику ДГР та ГЕР з 3,9% до 7,9%.

Під безпосереднім спостереженням знаходилось 219 хворих з ВХДК. З даної кількості у 117 хворих це захворювання поєднувалось з ДГР та ГЕР, чоловіків було 74 (63,2%), жінок 43 (36,8%), середній вік 45,6 років. В якості контролю були 102 хворих на ВХДК без патологічних рефлюксів, чоловіків було 69 (67,6%), жінок – 33 (32,4%), середній вік – 46,2 років. Групи пацієнтів були адекватні за віком, статтю та важкістю основного захворювання.

Перш за все було проаналізовано зв’язок ДГР та ГЕР з тривалістю основного захворювання – ВХДК. Встановлено, що наявність ДГР та ГЕР переважно мало місце у хворих на ВХДК з тривалістю захворювання від вперше виявленої до 10 років (78,4%). Поєднання ДГР та ГЕР зустрічалось майже вдвічі рідше (1,8 рази) у хворих з вперше діагностованою ВХДК (р<0,01). За тривалістю ВХДК від 6 до 10 років наявність або відсутність патологічних рефлюксів були практично однаковими (р>0,05).

Результати дослідження засвідчили, що наявність ДГР та ГЕР у хворих на ВХДК не пов’язана з нерегулярністю харчування, оскільки кількість хворих у порівнюваних групах достовірно не відрізняється (53,8% і 49,0%, р>0,05). Серед хворих на ВХДК, поєднаної з ДГР та ГЕР, кількість осіб зі зловживаннями гострими стравами перевищувала дані контрольної групи в 3,6 рази (р<0,01). В 1,8 рази частіше патологічні рефлюкси мали пацієнти, що зловживали алкоголем (32,5%, проти 17,6%, р<0,05). А от куріння, очевидно, не має впливу на розвиток патологічних рефлюксів, оскільки кількість хворих – курців у порівняльних групах достовірно не відрізнялась (46,2% проти 54,9%, р>0,05).

Оскільки ведучими в клініці ВХДК є больовий та диспепсичний синдроми, було проаналізовано їх наявність і інтенсивність у залежності від поєднання основної хвороби з ДГР та ГЕР. Встановлено, що у хворих на ВХДК в поєднанні з двома рефлюксами больовий синдром спостерігався навіть дещо рідше, ніж за відсутності рефлюксів (85,5% проти 99,0%, р< 0,01). При цьому на „голодні”/сезонні болі скаржились 75,2% хворих з ДГР та ГЕР проти 91,2% без рефлюксів (р< 0,01). Однак вираженість болю, який вимагав застосування антацидів, зустрічався у 71,8% пацієнтів, в яких ВХДК поєднується з ДГР та ГЕР, проти 59,8% без рефлюксів. На втрату апетиту скаржились 46,2%, що в 1,8 рази частіше, ніж у хворих без рефлюксів (р<0,01). У групі хворих на ВХДК, обтяжених ДГР і ГЕР, достовірно рідше зустрічались скарги на сухість (53,8% проти 19,6%, р<0,01) та неприємний присмак у роті (50,0% проти 17,6%, р<0,01), нудоту (55,6% проти 30,4% р<0,01) та відрижку (77,8% проти 23,5%, р<0,01). У 2,1 рази частіше мали місце блювота у хворих на ВХДК, поєднаної з ДГР та ГЕР, ніж у пацієнтів контрольної групи (29,0% проти 15,7%, р<0,05). Патогномонічна ознака ГЕРХ – печія, зустрічалась у хворих з ДГР та ГЕР при ВХДК у 81,2%, проти 7,8% без рефлюксів (р<0,01). Ендоскопічні ознаки недостатності кардії мали місце в переважної більшості хворих (84,6%), а картина катарального езофагіту – у 65% пацієнтів, хворих на ВХДК в поєднанні з ДГР та ГЕР. Ендоскопічні ознаки гастриту зустрічались у хворих з патологічними рефлюксами достовірно рідше (55,6%), ніж у контрольній групі (78,4%, р<0,01). Антральний гастрит в 1,7 разів частіше мав місце у хворих на ВХДК, поєднаної з ДГР та ГЕР (38,5% проти 22,5%, р<0,05), а тіла – в 1,8 рідше (38,5% проти 71,2%, р<0,01). Тотальний та атрофічний гастрит хворі з патологічними рефлюксами мали частіше відповідно в 3,1 та 6,4 рази, ніж у контрольній групі. Ці дані узгоджуються з літературними повідомленнями (S.F.Moss, D.Pimstrung, R.Arnold et al., 2003). Ерозії антрального відділу шлунка мали місце в 3,7 разів частіше у хворих на ВХДК з патологічними рефлюксами. Привертає увагу високий процент лише ерозій ДПК або комбінації їх з виразками в цих пацієнтів (44,4% проти 4,9%, р<0,01).

Нами проаналізовано архівні дані історій хворих, що знаходились на лікуванні в 1991-1992 рр. та 2001-2002 рр. у гастроентерологічному відділенні лікарні. Вибір саме цих матеріалів зумовлений тим, що в 1991-1992 роках систематична АГТ хворих не проводилась, а в 2001-2002 роках таке лікування стало обов’язковим. Отже, співставляючи поширеність ГЕР та ДГР у хворих на ВХДК за ці роки, можна знайти вірогідний зв’язок патологічних рефлюксів з Нр-інфекцією. Дані аналізу історій захворювань представлені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Поширеність ГЕР та ДГР у хворих на ВХДК

за архівними матеріалами

Роки | Кількість хворих на ВХДК | Хворі з ГЕР | Хворі з ДГР | Хворі з ГЕР

та ДГР

кількість | % | кількість | % | кількість | %

1991-1992 | 924 | 16 | 1,7 | 95 | 10,3 | 36 | 3,9

2001-2002 | 504 | 22 | 4,4* | 66 | 13,1 | 40 | 7,9*

Разом | 1428 | 38 | 161 | 76

Примітка. * відповідає достовірній різниці р< 0,001 між даними за 1991-1992 та 2001-2002 рр.

Порівнюючи дані таблиці 1, видно, що частота ГЕР серед хворих на ВХДК за 10 років (з часу запровадження АГТ) збільшилась майже в 2,5 рази, а поширеність ДГР у хворих на ВХДК достовірно не змінилась. Кількість хворих на ВХДК, в яких мало місце поєднання ГЕР та ДГР, зросла в 2 рази (з 3,9% до 7,9%). Таким чином, із застосуванням АГТ в клінічній практиці спостерігається достовірне зростання поєднання ВХДК як з ГЕР, так і одночасно з ГЕР та ДГР.

Проаналізовано також зв’язок наявності ГЕР та ДГР у хворих на ВХДК і тривалістю основного захворювання. Доведено, що тенденція до поєднання ВХДК з ГЕР та ДГР зростає з тривалістю основного захворювання (з 22,1% до 57,5%, р< 0,001). При тривалості хвороби до 5 років, навпаки, таких хворих менше – 42,5% проти 77,7% (р<0,001).

Була вивчена також вікова характеристика хворих і при цьому встановлено, що в 2001-2002 роках поєднання ВХДК з ДГР та ГЕР у вікових групах 20-40 років та 61-70 зменшилось, а кількість пацієнтів у віці 41-60 років зросла в 5,2 рази (р <0,05). Помічено, що змінилось і співвідношення чоловіків до жінок у пацієнтів з патологічними рефлюксами (в 1991-1992 роках – 4:1, у 2001-2002р. – 2:1, р<0,05). Отже, за останні 10 років спостерігається тенденція до зростання відносного числа хворих на ВХДК у поєднанні з ДГР та ГЕР, із збільшенням відносної кількості жінок.

В останні 10 років лікування ВХДК рекомендується проводити комбінацією БВП та двома антибіотиками (омепразол 20 мг, амоксицилін 1000 мг, кларитроміцин 500 мг). Разом з тим на ринку України з’явилися доступні за ціною комбіновані препарати – пілобакт (омепразол, кларитроміцин, тінідазол). У літературі з’явились повідомлення про успішне лікування Нр-інфекції такою комбінацією, як: омепрозол + амоксицилін + фурадонін. Пошуки нових режимів для покращення ефективності АГТ в умовах патологічного ДҐР в останні роки привели до спроби замінити один або два антибіотики в потрійній схемі колоїдним вісмутом або комбінацією колоїдного вісмуту з УДХК і здовжити тривалість лікування до 10-30 днів (А.В.Острогляд, 2002; О.Я. Бабак, 2005). Це стало підставою для використання нами модифікованих режимів у лікуванні хворих на ВХДК, поєднаної з ДҐР і ҐЕР.

Було проаналізовано вплив ДГР та ГЕР на ефективність ерадикації Н.pylori та швидкість загоєння дуодентальних виразок у 138 хворих на ВХДК із загальної кількості (219 пацієнтів). У 62 пацієнтів (чоловіків 37 (60%), жінок – 25 (40%), середній вік – 46,5 років) це захворювання поєднувалось з ДГР та ГЕР. Решта хворих складала контрольну групу без патологічних рефлюксів – (46 (60,5%) чоловіків, 30 (39,5%) жінок, середній вік - 45,8). Усі пацієнти (138 хворих) були поділені на п’ять підгруп у залежності від різних режимів лікування. І підгрупа (28 хворих) отримувала омепразол 20 мг двічі, кларитроміцин 250 мг двічі, тинідазол 500 мг двічі на день (пілобакт, Ранбаксі) протягом 7 днів; ІІ – підгрупа (28 хворих) – омепразол 20 мг двічі, амоксицилін 1000 мг двічі, фурадонін 200 мг двічі на день протягом 7 днів; ІІІ – підгрупа (24 хворих) – омепразол 20 мг двічі, амоксицилін 1000 мг двічі, кларитроміцин 500 мг двічі на день протягом 7 днів (табл. 2); IV – підгрупа (31 хворих) – омепразол 20 мг двічі, колоїдний вісмут (бісмофальк, Д-р Фальк) по 2 таблетки тричі та амокисцилін (флемоксин солютаб, Яманучі) по 1000 мг двічі на день протягом 10 днів; V – підгрупа (27 хворих) – омепразол по 20 мг двічі, колоїдний вісмут (бісмофальк, Д-р Фальк) 2 таблетки тричі та УДХК (урсофальк, Д-р Фальк) 250 мг двічі на день протягом 10 днів, а у наступні 20 днів – лише УДХК (табл. 3). Ефективність ерадикації та швидкість загоєння виразок контролювалось згаданими методами через 4 тижні після завершення лікування.

Таблиця 2.

Ефективність ерадикації Нр-інфекції потрійною терапією у

хворих на ВХДК, поєднану з ДҐР та ҐЕР

Під-групи |

Комбінація препаратів | Хворі з ДГР та ГЕР | Хворі без ДГР та ГЕР | Досто-вірність різниці між підгру-пами

р

Кількість хворих до лікування | Після лікування | Кількість хворих до лікування | Після лікування

ерадикація | ерадикація

хво-рих | % | хво-рих | %

І | Омепразол

кларитроміцин

тинідазол | 13 | 10 | 77 | 15 | 12 | 80 | > 0,05

ІІ | Омепразол

амоксицилін

фурадонін | 14 | 13 | 92,8 | 14 | 13 | 92,3 | > 0,05

ІІІ | Омепразол

амоксицилін кларитроміцин | 10 | 10 | 100 | 14 | 13 | 92,3 | > 0,05

Разом | 37 | 32 | 86,5 | 43 | 38 | 88,3 | > 0,05

Як видно з таблиці 2, при використанні цих же режимів АГТ у хворих на ВХДК з ҐЕР та ДҐР спостерігається як повна ерадикація при застосуванні омепразолу, амокисциліну, кларитроміцину, так і лише 77% за умови лікування комбінацією омепразолу, кларитроміцину та тинідазолу, а також 92,8% при лікуванні омепразолом, амокисциліном, фурадоніном. У цілому ерадикація досягнута у 32 з 37 хворих (86,5%) з патологічними рефлюксами проти 38 з 43 (88,3%) у контрольній групі без рефлюксів, що свідчить про відсутність достовірної різниці (р>0,05) в ефективності лікування хворих на ВХДК з ДҐР і ҐЕР або без згаданих патологічних рефлюксів.

Таблиця 3.

Ефективність ерадикації Нр-інфекції модифікованою терапією

у хворих на ВХДК, поєднану з ДҐР і ҐЕР

Під-групи |

Комбінація препаратів | Хворі з ДГР та ГЕР | Хворі без ДГР та ГЕР | Досто-вірність різниці між підгрупами

р

Кількість хворих до лікування | Після лікування | Кількість хворих до лікування | Після лікування | ерадикація | ерадикація | хворих | % | хворих | % | IV | Омепразол,

амоксицилін,

колоїдний вісмут | 13 | 10 | 76,9 | 18 | 15 | 83,3 | > 0,05 | V | Омепразол,

колоїдний вісмут,

Урсодезокси-холева кислота | 12 | 9 | 75 | 15 | 12 | 80 | > 0,05 | Разом | 25 | 19 | 76,0 | 33 | 27 | 81,8 | > 0,05 |

Як видно з таблиці 3, із заміною одного антибіотику на колоїдний вісмут або двох препаратів на колоїдний вісмут та УДХК результати ерадикації Нр-інфекції у хворих на ВХДК з патологічними рефлюксами були практично однакові з результатами терапії цими режимами контрольної групи (р>0,05).

Отже, ці режими лікування ВХДК, обтяженої ГЕР та ДГР, не мають переваги перед традиційними, з використанням двох або одного антибіотиків.

З метою встановлення повноти епітелізації слизової оболонки (СО) шлунка і дванадцятипалої кишки контрольні ендоскопічні дослідження виконувались через 4 тижні після завершення АГТ. Відмічено, що загоєння дуоденальних виразок при різних режимах потрійного лікування коливалось у хворих на ВХДК, поєднану з ДҐР і ҐЕР, від 77,0% до 92,8%, а при класичному варіанті ВХДК – від 86,7% до 92,8%. У цілому лікування потрійним режимом АГТ було практично однаково ефективним як у хворих з патологічними рефлюксами, так і у пацієнтів без патологічних рефлюксів (32 з 37 – 86,5% та 39 з 43 – 90,7%, р>0,05). Ефективність загоєння дуоденальних виразок при використанні модифікованих режимів АГТ у хворих на ВХДК при поєднанні з ДГР та ГЕР коливалась від 69,2% до 83,3%, а у хворих без патологічних рефлюксів від 77,7% до 86,7%. Загалом у хворих з патологічними рефлюксами ефективність загоєння становила 76% (19 з 25 випадків), а при ВХДК без рефлюксів 81,8% (27 з 33 випадків), р>0,05.

Оскільки продовжує дискутуватись питання впливу ерадикації Нр-інфекції на виникнення ГЕР у хворих, було цікавим порівняти частоту ГЕР до і після завершення лікування ВХДК різними режимами АГТ. Результати дослідження свідчать, що після лікування кожним із потрійних режимів АГТ з двома або з одним антибіотиками кількість пацієнтів із супутнім патологічним ГЕР зменшується: (у пацієнтів І підгрупи на 84,6%, ІІ підгрупи – 76,8%, ІІІ підгрупи – 30%), тоді як до лікування патологічний ҐЕР мали всі обстежені пацієнти. При лікуванні хворих ІІІ підгрупи омепразолом, амоксициліном, кларитроміцином кількість хворих з ҐЕР після терапії була більшою в порівнянні з І та ІІ пігрупами (р>0,05). Можливо, це зумовлене тим, що, як відомо, антибіотик кларитроміцин (500 мг) має прокінетичну дію (О.Я. Бабак, 2005). Число хворих на ВХДК з патологічним ГЕР під впливом модифікованої терапії також зменшилося (у пацієнтів IV підгрупи на 38,5%, а V підгрупи – на 50%, але достовірної різниці між групами немає р>0,05). Вказане свідчить про позитивний вплив АГТ на усунення патологічного ГЕР. Важливо, що позитивний ефект у плані зменшення частоти патологічних рефлюксів при використанні модифікованого лікування супроводжується також високим ступенем ерадикації.

Вивчався також вплив на наявність супутнього ДГР потрійної АГТ і модифікованої терапії. Після лікування з використанням потрійних режимів у пацієнтів І підгрупи кількість осіб з супутнім патологічним ДГР зменшувалась на 61,5%, у хворих ІІ підгрупи – на 78,6%, ІІІ підгрупи – 80% (р>0,05), тоді як до лікування патологічний ДГР мали всі обстежені пацієнти. При використанні модифікованого лікування в пацієнтів IV підгрупи кількість хворих з ДГР зменшилось після терапії на 61,5%, а у хворих V підгрупи – на 75% (р>0,05). Таким чином, АГТ незалежно від її складу, зменшує число пацієнтів з патологічними рефлюксами, що підтверджується даними літератури (О.Я. Бабак, 2005).

Враховуючи поєднання ВХДК з патологічними рефлюксами, була поставлена мета вивчити клінічну ефективність двох режимів підтримуючого лікування ВХДК, обтяженої ДГР та ГЕР, після завершення АГТ. Діагноз підтверджували при фіброгастродуоденоскопії, та гістологічному дослідженні, згідно з якими у всіх хворих було виявлено ознаки змішаного гастриту і гістологічну картину гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Порівнювали отримані результати до лікування та через 4 тижні після його завершення. З цією метою спостерігались 45 пацієнтів із загальної кількості (219 хворих): чоловіків – 27 (60%), жінок – 18 (40%), середній вік яких становив 44,7 років. У залежності від обраного режиму лікування хворих було поділено на дві підгрупи, близькі за віком, статтю, важкістю основного страждання та даними ендоскопії. При цьому ерозивна форма ГЕРХ виявлена у 27 (60%) – (у І підгрупи – 12 пацієнтів, ІІ підгрупи – 15 пацієнтів), неерозивна – у 18 (40%) хворих (у І підгрупи – 8 пацієнтів, ІІ підгрупи – 10 пацієнтів).

У І підгрупі було 20 хворих, які отримували наступне лікування: омепразол 20 мг, кларитроміцин 500 мг, амоксицилін 1000 мг двічі на день протягом 7 днів, після чого приймали підтримуюче лікування: омепразол 20 мг двічі, домперидон 10 мг тричі за 30 хв. до їди та УДХК 250 мг двічі на день, протягом 30 днів. ІІ підгрупа – 25 хворих, отримували омепразол 20 мг, кларитроміцин 500 мг, амоксицилін 1000 мг двічі на день протягом 7 днів. У подальшому хворі цієї підгрупи отримували підтримуюче лікування: омепразол 20 мг двічі та домперидон 10 мг тричі на день за 30 хвилин до їди протягом 30 днів.

Після проведеного курсу лікування біль в епігастрії зник у більшості пацієнтів обох підгруп і турбував лише 5% І-ї та 8% ІІ-ї підгруп. Скарги на печію припинились відповідно у 85% та 76%, відрижка повітрям – у 65% та 52%, нудота – у 40% та 32% хворих. Таким чином, обидва методи лікування, без сумніву, призводять до покращення стану пацієнтів, хворих на ВХДК, поєднану з ДГР та ГЕР. Однак достовірно встановити переваги одного методу лікування над іншим за даними лише скарг хворих не вдалося (р>0,05).

Під впливом проведеного лікування ерозії стравоходу загоїлись у 55%

І-ї та 48% ІІ-ї підгрупи, ерозії шлунка залишились у 5% І-ї та 4% ІІ-ї підгрупи. Ерозії дванадцятипалої кишки загоїлися у всіх пацієнтів І-ї підгрупи і залишилися у 8% ІІ-ї підгрупи. Виразки шлунка повністю епітелізувались у пацієнтів обох підгруп; виразки дванадцятипалої кишки загоїлись у пацієнтів І-ї підгрупи, а у хворих ІІ-ї підгрупи залишились лише у 8% пацієнтів. Отже, лікування кожним із методів покращує й ендоскопічну картину поєднаного страждання. Однак перевага жодного з методів за переліченими морфологічними параметрами статистично не підтвердилась (р>0,05).

При контрольному обстеженні всім пацієнтам обох підгруп визначався гелікобактерний статус трьома вказаними вище методами. Після проведеного антигелікобактерного курсу лікування (омепразол, амоксицилін, кларитроміцин) та підтримуючої терапії протягом 30 днів ефективність ерадикації інфекції становила у пацієнтів І-ї підгрупи 95%, ІІ-ї – 92% (р>0,05).

Отже, обидва методи підтримуючого лікування хворих на ВХДК з патологічними рефлюксами в рівній мірі ефективні, однак включення в комплексну терапію УДХК робить лікування більш витратним.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності діагностики та лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, обтяженої дуоденогастральним та гастроезофагеальним рефлюксами, що виявляється у використанні оригінальної методики діагностики, обґрунтуванні доцільності антигелікобактерної терапії та підтримуючого лікування з використанням прокінетиків та урсодезоксихолевої кислоти.

1. Розроблено і апробовано пріоритетний оригінальний метод одночасного виявлення ДГР та ГЕР у хворих на ВХДК, який полягає у вимірюванні рН окремо вмісту шлунка та стравоходу з допомогою рН-мікрозонда (патент України №60905 А).

2. Хворі на ВХДК, обтяжену ДГР та ГЕР, становлять 3,9% усіх обстежених за матеріалами масових ендоскопій і 7,9% з числа стаціонарних пацієнтів спеціалізованого гастроентерологічного відділення, що страждають на ВХДК. За останні 10 років поширеність такого варіанту ВХДК виросла у 2 рази, переважно за рахунок осіб, що хворіють впродовж 10 і більше років та віком старше 40 років, з