МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ І НАРКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

УДК: 616.85 + 616.89-008.442

КОЖИНА ГАННА МИХАЙЛІВНА

НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ У ПІДЛІТКІВ, ЯКІ ЗНАХОДЯТЬСЯ В УМОВАХ ПЕНІТЕНЦІАРНОЇ СИСТЕМИ

(КЛІНІКА, МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ, КОРЕКЦІЯ, ПРОФІЛАКТИКА)

14.01.16 – психі атрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків - 2006

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ: | Доктор медичних наук, професор Гавенко Володимир Леонідович, Харківський Державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, наркології і медичної психології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: | Доктор медичних наук, професор Сухоруков Віктор Іванович, Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України, керівник відділу нейропсихокібернетики

Доктор медичних наук, професор Козідубова Валентина Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувачка кафедри психіатрії

Доктор медичних наук, професор Бабюк Ігор Олексійович, Донецький Державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, психотерапії, наркології і медичної психології ПО

ПРОВІДНА УСТАНОВА: | Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 26.04.2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д.64.609.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків, вул. академіка Павлова 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків, вул. академіка Павлова 46).

Автореферат розісланий 22.03.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук, ст.н.с. Л.І.Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

В останні роки на Україні спостерігається стійка тенденція до зростання непсихотичної психічної патології в структурі психопатології дитячого та підліткового віку. Актуальними є питання вивчення клініко-психопатологічних особливостей невротичних розладів у підлітків у зв'язку з недостатнім їх вивченням та патоморфозом сучасних проявів даної патології [Козідубова В.М., 2000; Волошин П.В., 2004; Михайлов Б.В., 2004; Марута Н.О., 2004; Бабюк І.О, 2004; Кутько І.І., 2004; Сухоруков В.І., 2004; Юр’єва Л.М., 2004; Підкоритов В.С., 2005; Чупріков А.П., 2005].

В даний час у нашій країні відзначається зростання психічних розладів у підліткових пенітенціарних закладах, більше 90% неповнолітніх ув'язнених страждають на ту або іншу форму психічної патології, причому у 87% виявляються невротичні розлади [Бітенський В.С.,2003; Гавенко В.Л., 2004, 2005].

Актуальність роботи. Психічне здоров'я дітей визначає здоров'я нації в майбутньому та займає одне з провідних місць у профілактиці психічного здоров'я в усьому світі. У нашій країні з тенденцією до зниження народжуваності, зростання соціальних проблем, до загального ослаблення фізичного здоров'я населення - ця проблема є однією з пріоритетних [Козідубова В.М., 2001; Табачніков С.І., 2003; Кришталь В.В., 2003; Напрреєнко О.К., 2004; Римша С.В., 2004; Бачеріков А.М., 2004; Казакова С.Є., 2005; Марута Н.О., 2006].

За останні п'ять років чисельність підлітків, яких утримують у закладах кримінально-виправної системи України, збільшилася майже в 2 рази. У даний момент в Україні існує 11 виправно-трудових колоній, у яких знаходяться 2800 неповнолітніх [Аналітична довідка ДДУПВП, Київ, 2005]. На жаль, доводиться констатувати, що порядок формування діяльності пенітенціарних закладів здійснювався без урахування думки медиків, психологів, соціальних працівників, що привело до відсутності науково обгрунтованої системи психотерапевтичних, психопрофілактичних та психогігієнічних заходів [Абрамов В.А., 2003; Скрипніков А.М., 2004; Кузнєцов В.М., 2005; Гавенко В.Л., 2006].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційну роботу виконано відповідно плану НДР Харківського державного медичного університету за темою “Вивчення системних механізмів індивідуальної неспецифічної стійкості до стресу” (0101U001910).

Мета дослідження: особливості формування невротичних розладів та їх клінічної структури у підлітків, які знаходяться в умовах пенітенціарної системи та розробка патогенетично обґрунтованих систем їх корекції та психопрофілактики.

Задачі дослідження

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження Невротичні розлади у підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі.

Предмет дослідження. Клініко-анамнестичні, клініко-психопатологічні, психодіагностичні, електрофізіологічні закономірності формування невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, клініко-анамнестичний; психодіагностичний, електрофізіологічний та методи математичної статистики

Наукова новизна роботи. На основі системного підходу до оцінки результату комплексних клініко-психопатологічних, психодіагностичних, електрофізіологічних досліджень встановлено причинно-наслідковий взаємозв'язок біологічних, соціально-психологічних та клініко-психопатологічних факторів, що визначають формування невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі.

Систематизовано патогенетично значущі фактори формування невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в умовах пенітенціарної системи.

Описано специфіку клінічної структури, динаміку клінічного перебігу та особливості синдромогенезу невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі. У структурі невротичних розладів у неповнолітніх правопорушників виділено: тривожний, неврастенічний, астено-апатичний і меланхолійний варіанти депресивних розладів; неврастенія; фобічний, компульсивний та обсесивний варіанти обсесивно-компульсивних розладів; а також комплекс афективних, вегетативних, рухових та сенсорних порушень при дисоціативних (конверсійних) розладах.

Практична значущість. На підставі отриманих в роботі результатів розроблено базові критерії для побудови патогенетичной терапії невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в умовах пенітенціарної системи.

Розроблено індивідуальні патогенетично обґрунтовані програми профілактики невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі та показано їх ефективність.

Результати дослідження впроваджено у практику лікувальної роботи Державного Департаменту управління виконання покарань України, медичних частин пенітенціарних закладів України, Харківської обласної психіатричної лікарні № 1, Харківської обласної психіатричної лікарні № 3, Харківського міського психоневрологічного диспансеру № 3, у навчальний процес у Національному університеті Внутрішніх справ України, у Харківському державному медичному університеті, що підтверджено 27 актами про впровадження.

Апробація роботи Основні положення роботи було представлено на II Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія XXI сторіччя” (Харків, 2002); пленумах Науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Актуальні питання неврології, психіатрії і наркології у світлі концепції розвитку охорони здоров'я населення України” (Тернопіль, 2001), “Якість життя хворих психоневрологічними захворюваннями та їх родин (медична та соціальна реабілітація і реінтеграція в суспільство)” (Донецьк, 2005); Всеукраїнській школі молодих психіатрів (Харків 2002, 2003); Міжнародній конференції психіатрів (Москва, 1988), Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація біотехнологія” (Харків, 2003); республіканській конференції “Актуальні питання дитячої психіатрії в Україні” (Харків, 1999); Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених та спеціалістів „Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (Харків, 2005); на науково-практичних конференціях “Актуальні проблеми сучасної науки в дослідженнях молодих учених м. Харкова” (Харків, 1998), “Боротьба з торгівлею жінками: проблеми удосконалення законодавства і задача органів внутрішніх справ України” (Харків, 1999), “Психотерапевтична допомога населенню України, шляхи ії реформування й удосконалення” (Харків, 2000), “Філософія виживання: Молоді і сучасний світ” (Харків, 2003), “Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині” (Харків, 2005), „Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини” (Харків, 2005), “Сучасні фармакотерапевтичні підходи у дитячій психіатрії” (Харків, 2005); на конференціях молодих вчених ХДМУ “Медицина третього тисячоліття” (Харків 2001, 2002, 2004); міжвідомчій школі семінарі “Діти і насильство” (Київ, 2001); нанауковому симпозіумі “Невротичні розлади у дітей та підлітків: патогенез, клініка, реабілітація” (Харків, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 44 друковані праці, у тому числі 21 у спеціалізованих наукових журналах, згідно “Переліку” ВАК України (з них 17 самостійні), 23 статті і тези у журналах і збірниках наукових праць (9 з них самостійні), оформлено 17 раціоналізаторських пропозицій.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів Автором особисто виконано планування і здійснення всіх клініко-психопато-логі-чних, клініко-анамнестичних, психодіагностичних, електрофізіологічних досліджень, статистична обробка та інтерпретація отриманих результатів.

Дисертантом особисто проведено вивчення літературних джерел, підібрано та адаптовано існуючі методи дослідження, а також розроблено нові методики, що були використані в роботі.

На підставі аналізу отриманих результатів автором особисто описано феноменологію клінічної структури, динаміки клінічного перебігу та особливості синдромогенезу невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі, розроблено методичні підходи до диференційованої корекції та профілактики невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі.

Структура й обсяг дисертації. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, методів статистичної обробки і кореляційного аналізу отриманого матеріалу, 8 розділів з описом результатів дослідження, висновку і висновків. Робота викладена 284 сторінках машинописного тексту, основний текст складає 244 сторінки, ілюстрована 29 таблицями і 12 рисунками. Список літератури містить 470 джерел, у тому числі 147 на іноземних мовах.

ЗМІСТ РОБОТИ ТА ОДЕРЖАНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Матеріали і методи дослідження. Нами було проведено комплексне обстеження 317 підлітків обох статей (183 хлопчика і 134 дівчинки), у віці 12-17 років, які скоїли правопорушення та знаходяться в умовах пенітенціарної системи Харківської, Донецької та Сумської областей. У 207 підлітків - 89 дівчаток і 118 хлопчиків - виявлено психічні розлади непсихотичного регістру відповідно рубриці МКБ – 10 F40 - F48 - невротичні, зв'язані зі стресом та соматоформні розлади.

Контрольну групу склали 86 підлітків, обох статей (37 дівчаток і 49 хлопчиків), які знаходяться на обстеженні та лікуванні у 9 дитячому психіатричному відділенні ХМКПЛ № 3 із діагнозом відповідно в рубриці F40 - F48 – невротичні, зв'язані зі стресом та соматоформні розлади.

У роботі були використані наступні методи дослідження: клініко-психопатологічний, що включає вивчення скарг, оцінку психічного і соматоневрологічного статусу підлітків, виділення основних психопатологічних синдромів, їх динаміку. Як діагностичні критерії використовувалися критерії МКХ – 10; неврологічний статус оцінювався відповідно до методичних указівок по складанню історії хвороби в підлітковій неврології Л.О. Бадаляна (1998 р.), при дослідженні також використано спеціально розроблені “Анкета оцінки психічного стану осіб, які знаходяться в місцях позбавлення волі” (Рацпропозиція № 143(10), 1998), методика “Діагностика станів соціальної дезадаптації підлітків, які знаходяться в умовах пенітенціарної системи” (Рацпропозиція № 177(44), 2000). Клініко-анамнестичний доповнений спеціально розробленими опитувальниками “Анамнестичний опитувальник для осіб, які знаходяться в пенітенціарних закладах” (Рацпропозиція № 141(8), 1998), “Карта - опитувальник для виявлення психотравмуючих чинників у осіб, які знаходяться в умовах пенітенціарної системи” (Рацпропозиція № 179(46), 2000), “Виявлення факторів ризику виникнення психоневрологічних захворювань” (Рацпропозиція № 207(11), 2002), “Виявлення факторів соціальної ізоляції та суворої регламентації поведінки серед осіб молодого віку, які відбувають покарання в місцях позбавлення волі, що сприяють виникненню невротичних та дезадаптаційних розладів” (Рацпропозиція № 242(22), 2003). Психодіагностичний з використанням методик “Спосіб визначення суїцидального ризику” (В.Л.Гавенко і соавт., 2001), “Спосіб оцінки самосвідомості смерті” (В.Л.Гавенко і соавт., 2001), скорочений багатофакторний опитувальник особистості (СМОЛ) (В.П.Зайцев, 1981), модифікований варіант тесту “Незакінчені речення” - “Метод ознаки ступеня конфліктності підлітків, що знаходяться в умовах пенітенциарної системи” (Рацпропозиція № 178(45), 2000). Електрофізіологічний, що включає електроенцефалографічне дослідження за допомогою програмно-технічного комплексу DX-NТ32 на базі комп'ютера Note-Book Pentium-200 в операційному середовищі Windows-NT і реографічне обстеження з використанням систем комп'ютерної реографії Regina-2000 і Regina-2002, реалізованих на базі Windows NT на комп'ютері Note-Book Pentium , а також дослідження відсотка електронегативних ядер букальних клітин за допомогою приладу “Біотест” (В.Г.Шахбазов, 1996). Методи математичної статистики: результати представлені у вигляді середнього значення ± помилка репрезентативності при рівні вірогідності р<0,05.

Результати дослідження і їх обговорення. У роботі нами здійснено вивчення ролі і патогенетичної значущості соціально-психологічних і біологічних факторів у формуванні невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі (рис. 1).

Виділено комплекс пре- та постнатальних факторів, що визначають дефект морфофункціонального субстрату головного мозку та сприяють розвиткові невротичних розладів у обстежених підлітків: у пренатальному періоді - вагітність із токсикозами I, II половини (42,8±3,4% матерів основної та 41,9±5,3% - контрольної групи), фізичні травми під час вагітності (37,5±3,3% та 2,1±1,5% відповідно), вживання матір'ю під час вагітності психоактивних речовин, алкоголю (62,3±3,3% і 3,9±2,1%), недоношена вагітність (39,3±3,3% основна, 15,3±3,8% - контрольна група), гіпоксія плоду (37,5±3,3% і 28,44,8% відповідно), стрімкі (29,2±3,1% та 17,6±4,1%) або затяжні (35,8±3,3% та 19,2±4,2%) пологи, асфіксія (48,2±3,4% і 46,7±5,3%), гемолітична хвороба немовляти (29,4±3,1% і 19,7±4,2%); у постнатальному періоді - часті простудні захворювання (55,9±3,4% підлітків основної та 50,9±5,33% контрольної групи), багаторазові черепно-мозкові травми (99,4±0,5% і 25,6±4,7%), хронічні тонзиліти та ангіни (48,5±3,4% і 39,2±5,2%), перенесені нейроінфекції (35,6±3,3% і 7,8±2,8%), хронічна соматична патологія (34,5±3,3% і 26,2±4,7%), зловживання спиртними напоями (70,3±3,1% і 2,1±1,5%), вживання токсичних речовин (69,3±3,2% і 0,3±0,5%) (p<0,05).

На нашу думку, наведені вище фактори визначають біологічну основу та можуть розглядаються як базисні у формуванні невротичних розладів, факторами ризику яких є набута дефектність неспецифічних систем (в основному лімбічної) головного мозку, що лежить в основі уявлень про “неврологію особистості”.

НЕСПРИЯТЛИВІ ФАКТОРИ СОЦІАЛЬНОЇ ІЗОЛЯЦІЇ |

ПАТОГЕНЕТИЧНИЙ

КОНФЛІКТ |

ВЛАСТИВОСТІ ОСОБИСТОСТІІ НЕПОВНОЛІТНІХ ПРАВОПОРУШНИКІВ

ь Хворобливе ламання життєвих стереотипів

ь Розрив усталених особистісних зв'язків

ь Різке обмеження задоволення звичних потреб

ь Жорстокі умови утримання, обшуки, постійний нагляд

ь Ціннісна переорієнтація засудженого, прийняття норм і цінностей тюремного мікросередовища

ь Вироблення стійкої стратегії і тактики своєї поведінки в нових умовах

ь Замкнута система спілкування

ь Відсутність емоційної підтримки з боку працівників пенітенціарної системи

ь Тяжка робота у в виробничих майстернях

ь Незадовільні санітарно-гігієнічні умови | ь Низька комунікатівність, замкнутість, скритність

ь Тривожна помисливість

ь Підвищена збудливість і неврівноваженість

ь Афективність поведінки

ь Неврівноваженість, дратівливість

ь Лабільність емоцій

ь Уразливість

ь Непевність у собі, нерішучість

ь Егоцентризм

ь Демонстративність емоційних проявів | Піки по шкалах СМОЛ

Психопатії

Істерії

Депресії

Іпохондрії

Параної

Психастенії | Конфліктність стосовно до

Родини

Страхів таі побоювань

Товаришів

Свідомості провини

Майбутнього

Минулого

Неправильний тип виховання

Гіпопротекція, емоційного відчуження

Гіперпротекція, що потурає, з некритичним ставленням до вчинків підлітка, бажанням батьків виправдати його за будь-яку ціну

Гіперпротекція, що домінує

БІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ

Пренатальна патологія | Постнатальна патологія

Токсикоз I, II половин вагітності

Фізичні травми під час вагітності

Вживання матір'ю під час вагітності психоактивних речовин

Недонешена вагітність

Гіпоксія плоду

Стрімкі пологи

Затяжні пологи

Асфіксія немовляти

Гемолітична хвороба немовлят | Часті простудні захворювання

Неодноразові черепно-мозкові травми

Хронічні тонзиліти й ангіни

Перенесені нейроінфекції

Хронічні шлунково-кишкові захворювання

Захворювання печінки та жовчовивідних протоків

Зловживання алкоголем, токсичними и наркотичними речовинами

Рис. 1. Схема формування патогенетичного конфлікту у неповнолітніх, які знаходяться в місцях позбавлення волі.

Як показали результати аналізу соціально-психологічних чинників ризику, що сприяють розвитку невротичних розладів у підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі, 58,4±3,4% засуджених підлітків (у порівнянні з 4,4±2,2% підлітків контрольної групи) виховувалися по типу гіпопротекції, емоційного відчуждення, їм необхідна була психологічна підтримка та емоційне тепло, відсутність яких з боку працівників пенітенціарної системи в сполученні зі специфікою режимних заходів призвело до депресивних розладів і неврастенії; 22,3±2,8% делінквентних підлітків (46,2±5,3% контрольної

групи) виховувалося в дусі гіперпротекції, що потурає, з некритичним відношенням до вчинків підлітка, бажанням батьків виправдати його за будь-яку ціну; потрапляння в місця позбавлення волі, відсутність звичного потураючого захисту є для таких неповнолітніх хронічною конфліктною ситуацією, яка супроводжується крахом завищених домагань, що приводить до зриву компенсаторних механізмів та розвитку дисоціативного (конверсійного) розладу; 18,3±2,6% підлітків основної групи (49,4±5,3% контрольної) виховувалися в умовах домінуючої гіпопротекції, для них типовим був внутрішньо особистісний конфлікт – самовизначення міцності свого “я” у ситуації пенітенціарного стресу, що приводило до розвитку обсесивно-фобічних розладів (p<0,05).

Нами виділено комплекс несприятливих факторів соціальної ізоляції, що провокують розвиток невротичних розладів. Найбільш важко неповнолітніми переносяться постійний нагляд, обшуки (67,2±4,3% хлопчиків і 76,9±4,4% дівчаток), обмеження волі пересування (68,9±4,2% і 55,1±5,2% відповідно), суворий внутрішній розпорядок (59,8±4,1% хлопчиків і 41,2±5,2% дівчаток), замкнута система спілкування (56,4±4,5% і 46,2±5,3% відповідно), докорінне ламання життєвого стереотипу (58,7±4,5% хлопчиків і 61,4±5,1% дівчаток), важка фізична праця у виробничих майстернях (44,6±4,5% хлопчиків і 39,1±5,1% дівчаток) і незадовільні санітарно-гігієнічні умови утримання (36,4±4,4% і 43,2±5,2% відповідно). Необхідно відзначити, що 44,3±4,6% неповнолітніх чоловічої статі не бачать необхідності відвідувати заняття в школі, вважаючи це „додатковим покаранням”, дівчатка навпроти, більш охоче відвідують заняття, прагнуть одержати середню освіту; негативно до навчання ставляться 22,1±4,4% обстежених жіночої статі (p<0,05).

Згідно з даними психодіагностичного та клініко-психопатологічного дослідження для обстежених нами підлітків, які страждають на невротичні розлади, найбільш типові наступні особистісні риси: підвищена збудливість і неврівноваженість, конфліктність у відносинах, уразливість і злопам’ятність, лабільність емоцій, демонстративність емоційних проявів, тривожна помисливість, афективність поведінки.

В роботі нами проведено аналіз особливостей особистості обстежених підлітків по шкалах СБОО. У обстежених нами неповнолітніх правопорушників переважають піки по шкалах психопатії, істерії, депресії, іпохондрії, параної (більш характерно для хлопчиків) і психастенії (більш характерно для дівчаток) (p<0,05).

Як показав аналіз рівня та напрямків конфліктності у неповнолітніх правопорушників найбільший рівень емоційної напруженості виявлений стосовно родини (97,5±1,1% обстежених), страхів та побоювань (91,4±1,9%), батька (88,3±2,2%), товаришів (72,8%±3,1), усвідомлення провини (73,2±%), минулого (72,8±3,1%), при цьому у них виникає нездоланний конфлікт по відношенню до майбутнього (53,1±5,2% дівчаток і 24,2±3,9% хлопчиків); для законослухняних підлітків характерна наявність переборного конфлікту щодо страхів та побоювань (45,1±5,3% обстежених), вчителів (34,2±5,1%), осіб протилежної статі (21,9±4,4%), власної особистості (25,2±4,6%) (p<0,05).

У підлітків з депресивними розладами відзначалося підвищення рівня суїцидального ризику, що особливо характерно для дівчаток – правопорушниць, в основній групі обстежених даний показник склав 28,5 бала хлопчики і 32,5 балів дівчинки, у контрольній - 20,0 і 22,1 балів відповідно, а також низькі результати за методикою самоусвідомлення смерті (основна група хлопчики - 20,1 бала, дівчатка - 20,6 балів, контрольна група 21,2 і 21,4 бали відповідно), що може бути проявом схильності до суїцидальних дій. Спроби самогубства робили 38,2±4,5% хлопчиків і 42,4±5,2% дівчаток злочинців, у порівнянні з 9,1±4,1% хлопчиків і 11,2±5,1% дівчаток контрольної групи (p<0,05).

На підставі даних клінічного обстеження підлітків, які знаходяться в місцях позбавлення волі, встановлено, що структура невротичних розладів представлена депресивними (F43.20 – короткочасна депресивна реакція, F.43.21 – змішана тривожно-депресивна реакція) - 28,2±3,1% обстежених, дисоціативними (конверсійними) розладами (F44.7 – змішані дисоціативні розлади) - 26,3±3,1%, неврастенією (F48.0) - 23,9±2,9% і обсесивно-компульсивними розладами (F42) - 21,6±2,8%, які у свою чергу мають свою специфіку і варіанти перебігу (рис.2) (p<0,05).

У клінічній картині депресивних розладів у неповнолітніх правопорушників найбільш часто спостерігаються пригніченість настрою та афект туги, астенічні симптоми, а також різні тривожні прояви. У ряді випадків відзначалися короткочасні бурхливі реакції на незначні емоційні події, невідповідність емоційних реакцій ситуації. На основі даних клініко-психопатологічного дослідження були виділені такі варіанти депресивних розладів: тривожний (44,2±3,4% підлітків основної та 39,4±5,2% контрольної груп), неврастенічний (38,9±3,4% і 41,1±5,3% відповідно), астено-апатичний (9,7%±2,1 підлітків основної і 11,1±3,3% контрольної груп) і меланхолійний (7,3%±1,8 і 8,4±2,9% відповідно) (p<0,05).

При тривожному варіанті депресії відзначається знижене тло настрою, дратівливість, гіперестезія, почуття туги, тривоги, внутрішнього напруження, занепокоєння з неможливістю розслабитися, істеричні прояви. Неврастенічний варіант містив у собі, поряд пригніченістю настрою, афектом туги і тривоги, різноманітні страхи і побоювання, астенічні прояви і вегетативні пароксизми. Астено-апатичний - характеризувався підвищеною стомлюваністю, млявістю, виснаженням, бездіяльністю, байдужістю, відсутністю інтересу до спілкування з однолітками на тлі зниженого настрою, дратівливості, підвищеної чутливості до раніше нейтральних подразників, апатії. Меланхолійний варіант - зниженим тлом настрою, афектом туги, частими лакримальними реакціями, думками про власну малоцінність, ідеями самозвинувачення і самознищення, психомоторною загальмованістю, іпохондричними проявами, соматовегетативними розладами.

У клінічній картині дисоціативних (конверсійних) розладів переважають афективні істероневротичні реакції у вигляді сплесків люті, уразливості, демонстративності, погроз і образ, афективних розрядів із демонстративно-шантажними суїцидальними вчинками з розрахунком “гри на публіку”. При цьому одними з постійних скарг були головні болі (54,8±1,8% обстежених основної та 55,1±5,3% контрольної груп), частіше локалізовані в області чола, скроні, тім’я, що супроводжувалися почуттям печії, “повзання мурашок”, або за типом “істеричного цвяха”, на тлі появи шуму і дзенькоту у вухах, запаморочення. Інтенсивність головних болів коливалася, частіше вони виникали або підсилювалися після емоційної напруги або при негативних настановах на фізичну і розумову працю.

Яскраво вираженим був астенічний симптомокомплекс (74,2±3,1% обстежених основної та 66,9±5,1% контрольної груп). Його специфіка перебігу характеризується дисоціацією між суб’єктивними скаргами на астенічні прояви і дійсними об'єктивними даними клінічного спостереження. Так, підлітки при скаргах на швидку стомлюваність, слабкість були здатні здійснити великий обсяг роботи, особливо при наявності позитивно забарвленого стимулу.

У 41,8±3,4% підлітків основної та 39,7±5,2% контрольної груп відзначалися рухові розлади, що виявляються у вигляді гіперкінезів або мимовільних рухів (тремтіння, здригання). Гіперкінези мали характер тиків, тремору кінцівок, блефароспазму, залежали від емоційного стану, тимчасово слабшали або зникали при перемиканні уваги. У ряді випадків спостерігалися сенсорні порушення (30,2±3,1% неповнолітніх правопорушників і 39,4±5,3% підлітків контрольної групи), що проявляються розладами поверхневої больової чутливості по гемітипу або відчуттів болю у різних частинах тіла. Розподіл цих порушень має довільний характер і представлений у вигляді “носків, панчох, рукавичок, жилетки або поясу”. Яскраво вираженими були вегетативні пароксизми, що починалися з нестійкості настрою, неприємних відчуттів в області епігастрії, “короткочасної зупинки подиху” з елементами лярингоспазма, виражених парестезій. Типовим для цих пароксизмів була наявність почуття “грудки в горлі”, запаморочення; підлітки відзначали, що “перед очима усе пливе, кружляє”.

У клінічній картині неврастенії в обстежених підлітків провідним був астенічний симптомокомплекс (97,9±0,9% обстежених основної та 89,7±3,2% контрольної груп) У ряді випадків на тлі яскраво вираженого астенічного симптомокомлексу з’являється сенсибілізація (45,6±3,4% підлітків основної та 52,1±5,3% контрольної груп) до зовнішніх подразників, особливо в період відходу до сну й у процесі засинання, а також до фізіологічних відчуттів. Спостерігаються почуття зниження розумової продуктивності, після незначної інтелектуальної напруги (45,6±3,4% підлітків основної та 47,6±5,3% контрольної груп); підвищена слабкість і стомлюваність при фізичній напрузі (48,2±3,4% і 51,2±5,3% відповідно); внутрішнє напруження з неможливістю розслабитися (36,8±3,3% і 39,1±5,2%), немотивоване занепокоєння (35,4±3,3% і 29,7±4,9%), тривога (37,2±3,3% і 35,5±5,1%), дратівливість (47,3±3,4% і 45,8±5,3%). 56,2±3,4% обстежених основної та 55,2±5,3% контрольної груп пред'являють скарги на головні болі, переважно у вигляді “шолома”, або дифузні, які суб'єктивно підлітками характеризуються як здавлення, стягування, поколювання і т.і., які підсилюються при різких поворотах голови або змінах положення тіла з іррадіацією в область шиї, хребта, поширюються на тулуб і кінцівки, на тлі появи шуму і дзенькоту у вухах, запаморочення. У ряді випадків головні болі супроводжуються гіперестезією шкіри, коли до голови неможливо доторкнутися і, навіть, розчісування волосся викликає біль. Інтенсивність головних болів коливається, частіше вони виникають або підсилюються після фізичної і розумової напруги.

Вищеописана клінічна симптоматика мала різну структуру синдромокомплекса, що виявляється у 57,4±3,4% обстежених основної та 51,3±5,4% контрольної групи в рамках гіперстенічного варіанту перебігу, та у 42,6±3,4% підлітків основної і 48,7±5,3% контрольної - гіпостенічного.

Гіперстенічний варіант характеризується яскраво вираженою дратівливістю, нестриманістю, нетерплячістю, що підсилюються при стомленні і напрузі, схильністю до пароксизмальних короткочасних або затяжних афективних реакцій, що частіше були обумовлені додатковими психотравмуючими обставинами та у своїй основі базувалися на захисних психологічних механізмах, обумовлених боротьбою за виживання в умовах тюремної субкультури. Для гіпостенічного варіанту характерна перевага астенічного компонента, як фізичного, так і психічного, зниження працездатності та цікавості до навколишнього, поява постійного почуття утоми, розбитості. Для дівчаток характерні часті лакримальні реакції. У неповнолітніх чоловічої статі на перший план виступає велика кількість соматичних жалоб – кардіалгії, неприємні відчуття в області серця, дискомфорт у епігастрії і т.і.

У клінічній картині обсесивно-компульсивних розладів в обстежених хворих найбільш часто спостерігаються внутрішнє напруження з неможливістю розслабитися (36,8±3,3% обстежених основної та 29,8±4,9% контрольної груп), різного роду нав'язливі страхи (44,1±3,4% і 55,1±5,3% відповідно), нав'язливі думки (39,2±3,3% і 41,2±5,3%), нав'язливі рухи (41,1±3,4% і 43,4±5,3%) і дії (37,5±3,3% і 39,3±5,2%), немотивоване занепокоєння (35,4±3,3 % і 29,7±4,9%), тривога (37,2±3,3% і 36,2±5,1%), негативне емоційне забарвлення переживань (65,4±3,3% і 56,7±5,3%), емоційна лабільність (42,1±3,4% і 40,5±5,2%), астенічний симптомокомплекс (92,4±1,8% підлітків основної та 89,4±3,3% контрольної груп), для дівчаток характерні часті лакримальні реакції (45,3±5,2% і 55,6±8,1%) (p<0,05).

Нами було виділено такі варіанти обсесивно-компульсивних розладів: фобічний (34,7±3,3% обстежених основної та 27,6±48,8% контрольної груп), компульсивний (29,3±3,1% і 31,2±4,9% відповідно) та обсесивний (36,1±3,3% і 41,2±5,3% відповідно).

Для фобічного варіанта характерна наявність ізольованих нав'язливих страхів, тісно пов'язаних із тривожною помисливістю по відношенню до своєї оцінки в очах навколишніх. Компульсивний варіант характеризується нав'язливими діями у вигляді ізольованих, моносимптомних рухових розладів, частіше – тиків; виникненням нав'язливих ритуалів, частіше використовуваних підлітками для попередження можливих невдач. Обсесивний варіант відрізняється домінуванням нав'язливих думок, частіше у вигляді сумнівів у правильності прийнятих рішень і дій, обумовлених тривожною помисливістю у відношенні передбачуваних нещасть; нав'язливих спогадів пережитого.

На наш погляд, відмінною рисою клінічної картини невротичних розладів у досліджуваного контингенту є тенденція до пароксизмальних короткочасних (41,2±3,4%) або затяжних (56,2±3,4%) афективних реакцій, що у своїй основі базувалися на захисних психологічних механізмах, обумовлених боротьбою за виживання в умовах тюремної субкультури.

Як показали результати дослідження, для клінічної картини невротичних розладів у підлітків, що знаходяться в місцях позбавлення волі, облігатними були вегетативно-судинні пароксизми. У підлітків контрольної групи також спостерігалася вегетативна лабільність, однак, виражені судинні кризи були характерні тільки для підлітків із дисоціативними (конверсійними) розладами і неврастенією.

У 40,9±3,4% неповнолітніх правопорушників з депресивними розладами вегетативні кризи починалися з ознобу, супроводжувалися прискореним серцебиттям, нерідко з почуттям оніміння або похолодання кінцівок, тобто мали симпато-адреналову спрямованість; у 59,1±3,4% ваго-інсулярну спрямованість, починалися з елементів “завмирання серця”, задишки, почуття “припливу жару до лиця або тіла”, що змінюється ознобом і тахікардією. Структуру криза у підлітків з дисоціативними (конверсійними розладами) можна було віднести до змішаних, що мав тісне переплетіння як симпато-адреналових, так і базальних феноменів. У підлітків із неврастенією – змішаним, з перевагою парасимпатичних порушень. У підлітків з обсесивно-компульсивними розладами - симпато-адреналовим і змішаним, що характеризується переплетінням симпато-адреналових і вагоінсулярних проявів.

У більшості підлітків як основної, так і контрольної груп, було виявлено різні порушення циклу “сон - неспання”, що впливають на перерозподіл клінічної симптоматики в плині дня. Для підлітків із депресивними розладами найбільш характерними були труднощі засипання з частими пробудженнями та жахливими сновидіннями, а також ранні пробудження; при цьому клінічна картина розладу була більш широко представлена вранці та у першій половині дня, до вечора відзначалося зниження виразності симптоматики (76,2±2,9% обстежених основної та 67,4±5,1% контрольної груп). При дисоціативних (конверсійних) розладах відзначено утруднене засипання, що поєднується з поверхневим, тривожним сном і пробудженнями серед ночі; виразність клінічної симптоматики була рівномірною в плині всього дня (75,9±2,9% підлітків основної та 69,7±4,9% контрольної групи). Підлітки, які страждали на неврастенію майже весь день відчувають сонливість, а по ночах (хоча вираженої агрипнії, як правило, не настає) сплять тривожно, з частими пробудженнями та страхітливими сновидіннями; найбільша вираженість клінічної симптоматики відзначається у другій половині дня, з наростанням при відході до сну (76,5±2,9% і 69,8±4,9% відповідно). При обсесивно-компульсивних розладах відзначалися труднощі засипання ввечері, пов'язані з фобичними проявами, неспокійний сон з частими пробудженнями, страхітливі сновидіння, сонливість удень; максимальна вираженість клінічної симптоматики відзначалася при пробудженні і перед відходом до сну (76,5±2,9% і 70,1±4,9%).

Результати клініко-неврологічних, електроенцефалографічних і реоенцефалографічних досліджень вказують на ряд характеристик, що відбивають стан нервової системи у підлітків основної та контрольної груп. Зокрема, загальним для обстежених груп виявилася наявність патологічних симптомів: легкий птоз повік (82,3±2,6% обстежених основної та 32,5±5,1 % контрольної груп), легким (19,5±2,7% і 15,6±3,9% відповідно) або вираженим (12,6±2,3 % і 10,2±3,2%) обмеженням погляду вгору і сторони, слабкістю акту конвергенції (56,3±3,4% і 36,7±5,1%), зниженням зіничних реакцій (34,1±3,2% і 9,6±3,1%), недостатність лицьового нерва по центральному типу (78,4±2,8% і 67,5± 5,1%), ністагм (50,6±3,4% і 38,3±5,2%), відхилення язика в бік, частіше вліво (44,7±3,4% і 24,3±4,6%); підвищення тла сухожильних і періостальних рефлексів (79,5±2,8% і 58,3±5,3%); підвищення черевних і підошовних рефлексів (63,3±3,3% і 64,1±5,1%); асиметрія сухожильних, періостальних і шкірних рефлексів (37,2±3,3% і 28,6±4,8%); патологічні стопні рефлекси Бабинського, Штрюмпеля, Шефнера (38,2±3,3% і 14,3±3,7%), приховані зміни тонусу м'язів (30,1±3,1% і 21,5±4,4%); хворобливість при пальпації тригемінальних (86,3±2,3% і 49,2±5,3%), окціпитальних, паравертебральних (79,2±2,8% і 78,2±4,4%) цятках; розлад поверхневої (74,2±3,1% і 71,2±4,8%), шкірної (89,4±2,1% і 90,1±3,2%) і тактильної (29,5±3,1% і 28,2±4,8%) чутливості; нестійкість у позі Ромберга з відхиленням (падінням) назад або в боки (82,2±2,6% і 67,5±5,1%), нечітка пальцю-носова (47,3±3,4% і 44,2±5,3%). (p<0,05). Поява на ЕЕГ феноменів поліритмії; гіперсинхронізації, дезорганізації не тільки домінуючого ритму, але і біопотенціалів будь-яких частот; міграції альфа-коливань у лобові і скроневі відділи головного мозку, що поєднуються з білатерально-синхронними спалахами дельта - і тета - активності або високоамплітудним бета-ритмом та іншими другими пароксизмальними ЕЕГ - феноменами; у спектрі ЕЕГ зрушення ліворуч у бік дельта-, тета-, альфа-діапазонів найбільш виражені у правій півкулі головного мозку; подібний характер і у змінах церебральної гемодинаміки.

Результати вивчення показників електронегативності ядер букального епітелію показали, що у підлітків, що знаходяться в місцях позбавлення волі, у порівнянні з їхніми законослухняними однолітками, визначається зменшення кількості активних клітин букального епітелію, що свідчить про зростання їх біологічного віку, про погіршення соматофізіологічного стану під впливом пенітенціарного стресу, зниження адаптаційних резервів.

Проведений кореляційний аналіз отриманих даних виявив тісні взаємозв'язки між змінами у ефекторно-вольовій сфері та залежністю від алкоголю підлітків (r=0,60), зловживанням ними токсичних речовин (r=0,66) і наркотиків (r=0,60), крадіжками (r=0,61), хуліганськими діями (r=0,60), співучастю у вбивстві (r=0,61) і зґвалтуванні (r=0,62); між змінами в емоційній і ефекторно-вольовій сферах і конфліктністю стосовно протилежної статі (т=0,65), цілям особистості (r=0,65), страхам і побоюванням (r=0,63), а також стосовно майбутнього (r =0,60 ); між змінами в сфері мислення і конфліктністю стосовно цілям особистості (r=0,56), страхами і побоюваннями (r=0,55), а також свідомості провини (r=0,57) і майбутнього (r=0,49), змін в емоційній сфері і конфліктністю стосовно протилежної статі (r=0,49), (p<0,05).

На основі отриманих даних, що відбивають механізми формування невротичних розладів у неповнолітніх, що знаходяться в місцях позбавлення волі, розроблено методи корекції і профілактики даних порушень з диференційованим використанням комплексу психотерапевтичних методик і медикаментозного лікування, однак необхідно відзначити, що можливість вибору медикаментозних засобів в умовах медико-санітарних частин виховально-трудових колоній різко обмежена. Ведуче місце в лікуванні невротичних розладів у підлітків, що знаходяться в місцях позбавлення волі, належить психотерапевтичним методам корекції різної спрямованості.

Результати проведеного нами дослідження показують, що для корекції невротичних розладів у неповнолітніх, що знаходяться в місцях позбавлення волі, доцільно застосовувати комплексні психокорекційні програми, що передбачають поетапне введення психотерапевтичних методик у залежності від індивідуальних особливостей підлітків та змістовної частини психотерапії. При цьому задачі змістовної частини повинні включати принцип взаємного потенціруваня, незалежно від застосування і введення методів психотерапії.

Змістовна частина психотерапевтичного процесу, проведеного в умовах пенітенціарної системи, повинна бути строго аргументована об'єктивними фактами, відповідати реальному поетапному втіленню в життя, виключати аморфні, ілюзорні трактування й орієнтоване на позитивний ефект при активній роботі підлітка. До складу вищевказаних програм входять наступні психотерапевтичні методики.(рис.3)

Раціональна психотерапія (класичний варіант Дюбуа), спрямована на розкриття патогенетичесної суті конфлікту, що визначає запуск невротичної реакції, корекцію неадекватних емоційних реакцій, активацію позитивних особливостей особистості, переробку патологічного стереотипу поведінки, нормалізацію системи емоційно-вольового реагування, зміна системи відносин.

Групова терапія (модифікація Эйдемілера Э.Г., 1994), спрямована на підвищення здатності підлітків, що знаходяться в умовах висновку, адекватно реагувати, як на пенітенціарні проблемні ситуації, так і на ситуації, з якими вони зштовхнуться після звільнення та приймати конструктивні рішення.

Особистісно-орієнтована психотерапія (по Карвасарському Б.Д., Інсуріної Г.Л. та Тишлакову В.А., 1994), спрямована на формування адекватної самосвідомості, розкриття і переробку внутрішнього психологічного конфлікту, корекцію неадекватних особистісних відносин.

З метою активної участі підлітків у реалізації психотерапевтичної програми доцільно введення методів психічної саморегуляції. Аутогенне тренування застосовувалося нами в різних модифікаціях, в залежності від виду невротичного розладу. Так, при депресивних розладах ми використовували модифікацію Клейнзорге і Клумбієса, (1965), спрямовану на купірування тривожної симптоматики, активацію захисних психологічних механізмів; у хворих з дисоціативними (конверсійними) розладами використовувалася методика Сегментарного тренінгу (Сухоруков В.І., 1984) у нашій модифікації, з метою виборчого усунення окремих маніпулятивних симптомів; при неврастенії застосовувався психотонічний варіант Шогама А.М., Мировського К.І. (1963), спрямований на підвищення самооцінки й адекватного сприйняття навколишнього, купірування астенічної симптоматики; у підлітків з обсесивно-компульсивними розладами також використовувалася модифікація Клейнзорге і Клумбеєса, (1965), спрямована на зміну відношення до нав'язливих станів, вироблення почуття байдужності до них.

Методи психотерапії | Депресивні розлади | Дисоціативні конверсійні розлади | Неврастенія | Обсесивно-компульсивні розлади

Раціональна

Психотерапія | Розкриття патогенетичної суті конфлікту, що визначає запуск невротичної реакції, активація позитивних особливостей особистості, корекція неадекватних емоційних реакцій і поведінки, переробка патологічного стереотипу поведінки, нормалізація системи емоційно-вольового реагування, зміна системи відносин

Перебудова відношення до психотравмуючої ситуації | Переконання підлітка у функціональному характері його захворювання | Усвідомлення та розуміння причинно-наслідкових зв’язків між особливостями системи відношень та захворювання | Переконання та переорієнтація підлітка на адекватне розуміння хворобливих симптомів

Групова терапія

модифікація Ейдемілера | Підвищення здатності адекватно реагувати на пенітенціарні проблемні ситуації, приймати конструктивні рішення, зміна відношення до свого захворювання, корекція поведінкових реакцій, регенерація особистісної активності, еквівалентне моделювання психосоціальної діяльності

Особистісно-орієнтована психотерапія

за Карвасарським,

Інсуріній та Ташликовим | Формування адекватної самосвідомості, розкриття та переробка внутрішнього психологічного конфлікту та корекція неадекватних особистісних відношень

Аутогенне тренування | Розвиток та підсилення процесів саморегуляції, самоконтролю та самоволодіння, регуляція порушень у вегетативній нервовій системі, формування компенсаторних механізмів, нормалізація циклу сон-неспання

Модифікація Клензорге та Клумбієса

Купірування тривоги, депресії, активація захисних психологічних механізмів | Сегментарний тренінг

Вибіркове усунення окремих маніпулятивних симптомів | Модифікація Шогама, Міровського

Підвищення самооцінки, адекватного сприйняття оточуючих, купірування астенії | Модифікація Клензорге та Клумбиєса

Зміна відношення до нав’язливих станів, вироблення почуття байдужості до них

Музикотерапія | Потенціювання психотерапевтичного впливу, стабілізація вегетативного статусу, нормалізація циклу сон-неспання

Рис. 3. Схема корекції невротичних розладів у підлітків, які знаходяться у місцях позбавлення волі

В роботі в комплексі з описаними вище психотерапевтичними методиками нами застосовувався метод музикотерапії заснований на перетворених модульованих частотно-амплітудних характеристиках біопотенціалів нічного сну здорового суб'єкта.(програма “Морфей 2”, 1990), спрямований на потенціювання психотерапевтичних впливів, стабілізацію вегетативного статусу, корекцію циклу сон-неспання.

У результаті проведення представлених психотерапевтичних технологій у більшості підлітків позитивна динаміка відзначалася вже після 4-5 заняття. Поряд зі зниженням кількості скарг, зниженням ступеню враженості тривоги, депресії й астенії, відзначалося купірування соматовегетативних розладів і нормалізація сну.

Нами розроблено систему профілактичних заходів, яка охоплює всі етапи проходження підлітком установ пенітенціарної системи, оскільки кожен етап має свою специфіку психотравмуючих факторів. Ми вважаємо доцільним виділити етапи первинної, вторинної і третинної психопрофілактики, в залежності від періодів перебування підлітка в умовах пенітенціарної системи (рис. 4).

На етапі перебування неповнолітнього в СІЗО необхідно проведення комплексу психопрофілактичних заходів, що включають у себе первинну профілактику, що передбачає корекцію всіх слідчих і режимних заходів з урахуванням особистісних особливостей і психічного стану неповнолітнього правопорушника. Вторинну психопрофілактику - ранню діагностику невротичних розладів (введення обов'язкового огляду психіатра), введення в штат медичних частин СІЗО медичного психолога, оцінку особистісних особливостей неповнолітніх і прогнозування їхніх поведінкових реакцій, своєчасне й адекватне лікування невротичних розладів. Третинну – дезактуалізацію психотравмуючих факторів і ситуацій, контроль за групою ризику розвитку невротичних розладів.

Для роботи з неповнолітніми в умовах ВТК необхідно постійне здійснення ряду психопрофілактичних заходів, незалежно від етапу перебування підлітка у ВТК. Заходи, що включають у себе первинну психопрофілактику - розробку і впровадження нових принципів режиму, його корінну гуманізацію. Вторинну - ранню діагностику невротичних розладів (регулярні огляди, виділення груп ризику та спостереження за ними), своєчасне й адекватне їхнє лікування в умовах медичних частин ВТК. І третинну - профілактику рецидиву невротичних розладів, корекцію усіх виховних і режимних заходів урахуванням психічного стану правопорушника.

Первинна профілактика | Вторинна профілактика