МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л.ШУПИКА

Кругляк Ганна Олександрівна

УДК: 616.832-002-031.13+616.832-004.2]-08:

616-008.97:578.825.1

ПЕРЕБІГ І ЛІКУВАННЯ РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ (ЕНЦЕФАЛОМІЄЛІТУ) У ХВОРИХ З ПЕРСИСТЕНЦІЄЮ ГЕРПЕСВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Соколова Лариса Іванівна,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

МОЗ України, кафедра нервових хвороб, професор кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ткаченко Олена Василівна,

Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ

України, кафедра неврології №2, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор Єфіменко Володимир Миколайович,

Донецький державний медичний університет імені М.Горького МОЗ

України, кафедра дитячої та загальної неврології, професор кафедри.

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “21” грудня 2006 року о 11?? годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “20” листопада 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М.Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. На сьогодні розсіяний склероз (РС) залишається однією з актуальних проблем неврології. Це – демієлінізуюче захворювання, яке уражує людей переважно молодого працездатного віку. В останні роки відмічається зростання захворюваності на РС. Статистичні дані свідчать, що в 1993 році в Україні було зареєстровано 9091 випадок на РС (Западнюк Б. В., 1993), а в 2000 році ця цифра зросла до 12398 (Віничук С. М. та співав., 2000). Підвищилась поширеність цього захворювання не тільки в зонах Північного та Західного регіонів, але й у Центральному, Східному та Південних регіонах (Григорова И. А., Спивак В. Г., 2003).

Існує багато невирішених питань щодо етіології, патогенезу та лікування цього захворювання. Протягом багатьох років вивчається роль різних інфекційних агентів, зокрема вірусів, як можливих причинних факторів у виникненні РС (Астафьев Г. М. и соавт., 1983; Aurelius E. et al., 1991; Sanders V. J. et al., 1996; Domingues R., Tsanaclis A. C., 1997; Nielsen L. et al., 1997; Wandinger K. et al., 2000). Останнім часом найбільша увага приділяється вірусам герпесгрупи, як можливим причинним чинникам РС (Martin C. et al., 1997, Goldberg S. H. et al., 1999 Akhayani N. et al.,2000, Taus C. et al., 2000, Wagner H. et al., 2000, Ascherio A. et al., 2001, Gutierres J. et al., 2002).

На сьогоднішній день герпесвірусна інфекція являє собою одну з найрозповсюдженіших. За даними статистики відомо, що в усіх країнах світу близько 90 % дорослого та дитячого населення інфіковано одним або кількома сероваріантами вірусу герпесу (Зозуля І. С., Муравська Л. В., 2001).

Відома здатність герпесвірусів до тривалої персистенції в сенсорних гангліях, що в свою чергу зумовлює перебіг цієї інфекції з періодичними рецидивами та ремісіями. Але, крім зазначеного, герпесвіруси ще персистують у клітинах імунної системи, це призводить до загибелі або зниженню функціональної активності імуноцитів та сприяє розвитку вторинних імунних станів, підтримуючи тривалу персистенцію вірусу (Коротяев А. И., Бабичев С. А., 1998).

Тропність герпесвірусів до нервової тканини, виявлення протигерпетичних антитіл (АТ) у крові та лікворі хворих на РС дозволяє останнім часом розглядати участь цієї групи вірусів в патогенетичних механізмах РС. Вважається, що взаємодія трьох основних чинників сприяє розвитку захворювання: вірусна інфекція, спадкова схильність, географічний фактор (Хондкариан О. А. и соавт., 1987). Існує думка, що в патогенезі РС мають значення два процеси: персистуюча вірусна інфекція та аутоімунні реакції (Позер Ч., 1993; Гусев Е. И. и соавт., 2004, ).

Лікування РС на сучасному етапі є патогенетичним та симптоматичним. Залишається дискусійним питання щодо необхідності лікування персистуючої вірусної інфекції у хворих на РС, оскільки, за даним літератури, використання специфічної терапії проти деяких інфекційних агентів у хворих на РС мали як позитивний вплив, так і не впливали на перебіг захворювання (Головкин В.И. и соавт., 1987; Lycke J. et al., 1996; Bech E. et al., 2002; Волошина Н.П., Василовский В.В., 2004; Friedman J.E. et al., 2005). Також залишається невирішеним і потребує уточнення питання про особливості клінічного перебігу РС у хворих з персистенцією герпесвірусної інфекції. Тому подальше вивчення зазначеної проблеми є актуальним, має наукове і практичне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб НМУ імені О.О.Богомольця за темою “Визначення груп ризику та розробка критеріїв ранньої діагностики розсіяного склерозу, диференційовані підходи до його профілактики та лікування” (№ держреєстрації 0101U000682).

Мета дослідження. Удосконалення діагностичних підходів та лікувальної тактики у хворих на РС з персистенцією герпесвірусної інфекції на підставі комплексного клінічного, імунологічного та імуновірусологічного дослідження.

Задачі дослідження:

1. Визначити частоту виявлення герпесвірусних маркерів у хворих на РС.

2. Дослідити особливості клінічного перебігу захворювання у пацієнтів на РС з персистенцією герпесвірусної інфекції.

3. Визначити особливості імунних, зокрема нейроспецифічних порушень, у хворих на РС з персистенцією герпесвірусів.

4. Оцінити діагностичне значення серологічних – імуноферментного аналізу (ІФА) та молекулярно-біологічних досліджень – полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) крові та ліквору у хворих на РС з персистуючою герпесвірусною інфекцією.

5. Визначити доцільність використання противірусної терапії у хворих на РС з активною персистенцією герпесвірусів та оптимізувати підходи до лікування хворих на РС за умови герпесвірусної персистенції.

Об'єкт дослідження – герпесвірусна персистенція у хворих на РС.

Предмет дослідження – клінічні особливості перебігу РС у хворих з персистенцією герпесвірусної інфекції за умови оптимізації лікувальної тактики.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, вивчення скарг, анамнезу хвороби, клініко-неврологічне обстеження в динаміці і оцінка неврологічного дефіциту за шкалою Expended Disability Status Scale (EDSS), магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку, імунологічне дослідження крові (визначення фенотипу лімфоїдних клітин, проліферативної активності лімфоцитів, спонтанної цитотоксичності мононуклеарів, фагоцитарної активності нейтрофілів, циркулюючих імунних комплексів), включаючи показники нейроспецифічного імунітету (адгезивна активність нейтрофілів та сенсибілізація нейтрофілів до основного білку мієліну (ОБМ), альбуміну, нейроспецифічної енолази (НСЕ), серологічне дослідження крові та ліквору на наявність протигерпетичних IgM та IgG до вірусів HSV1/2, HHV-6, EBV, CMV, молекулярно-біологічний метод для визначення ДНК вірусів у лікворі та крові за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, статистична обробка даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, базуючись на комплексному клінічному та клініко-лабораторному обстеженні досліджено особливості клінічного перебігу, імунного статусу, зокрема нейроспецифічних порушень, та оптимізовано підходи до лікувальної тактики у хворих на РС з герпесвірусною персистенцією.

Вперше на репрезентативному клінічному матеріалі підтверджено, що клінічні особливості РС та зміни цитотоксичного імунітету у хворих з зазначеною патологією залежать від активності герпесвірусів. У хворих на РС за наявності ознак активної герпесвірусної персистенції визначається більш глибокий неврологічний дефіцит за шкалою EDSS, ніж за умови хронічної персистенції. За умови активації інфекції спостерігається зниження антитілозалежної цитотоксичності нейтрофілів і низький рівень NK-клітин.

Вперше встановлено, що зміни імунного статусу у хворих на РС з герпесвірусною інфекцією залежать від сероваріанту герпесвірусів. Так, у хворих з EBV-інфекцією спостерігаються вірогідно вищі показники спонтанної цитотоксичності мононуклеарів, ніж у хворих з HHV-6-інфекцією, у яких показники спонтанної цитотоксичності мононуклеарів, а також індукованої фагоцитарної активності в межах норми.

Доведено, що активація герпесвірусної інфекції у хворих на РС за відсутності противірусного лікування погіршує перебіг хвороби, збільшуючи кількість загострень.

Досліджено доцільність застосування противірусної терапії, інтерферонів (ІФ) та імуноглобулінів хворим на РС за умови активації герпесвірусної інфекції. Також доведена ефективність використання у хворих на РС з персисистенцією герпесвірусної інфекції препаратів антигомотоксичного ряду.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення отриманих результатів полягає у можливості оптимізувати діагностичну і лікувальну тактику у хворих на РС за умови герпесвірусної персистенції, що забезпечить підвищення ефективності лікування.

Запропоновано алгоритм обстеження хворих на РС для визначення наявності герпесвірусної персистенції і ступеня її активності.

У клінічну практику впроваджені принципи диференційованого підходу до лікування хворих на РС з герпесвірусною персистенцією залежно від її активності.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною працею пошукача. Самостійно проаналізована література за темою дисертації. Автор особисто провела клініко-неврологічне обстеження, обробку первинної документації, розподіл хворих на групи. Здобувач оволоділа методиками імунологічного, серологічного та імунобіологічного досліджень крові, які проводились на базі відділу нейроімунології НДІ нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України (зав. відділом – докт. мед. наук, професор М.І. Лісяний), та брала участь у їх проведенні. Дисертант проводила курацію обстежених хворих на базі неврологічних відділень Київської міської клінічної лікарні №4 та брала участь у курації хворих відділу нейроінфекцій НДІ епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського (зав. відділом – докт. мед. наук., професор А.О. Руденко). Автором самостійно проведена статистична обробка даних, їх аналіз, написання всіх розділів дисертації, формулювання висновків та впровадження результатів дослідження в медичну практику.

Апробація і впровадження результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на 58 науково-практичній конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2003), Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 300-річчю Санкт-Петербурга “Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии” (Санкт-Петербург, 2003), VI Міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій” (Київ, 2004), міжнародній науково-практичній конференції присвяченій 100-річчю кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи” (Львів, 2005), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения и перспективы” (Севастополь, 2005).

Апробація результатів дисертаційної роботи відбулась на засідання апробаційної ради “Нервові хвороби і психіатрія” Національного медичного університету імені О.О. Богомольця 13 січня 2006 року.

Результати дисертаційної роботи впроваджені у лікувально-діагностичну практику І та ІІ неврологічних відділень Київської міської клінічної лікарні №4, загально-неврологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, неврологічного відділення міської клінічної лікарні № 2 м. Житомира. Матеріали використовуються у навчальному процесі кафедри нервових хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Основні положення дисертації опубліковані в 14 наукових працях: 6 статей у наукових фахових виданнях, з яких 4 – у рекомендованих ВАК України, 6 тез на міжнародних та вітчизняних конференціях, 2 патенти на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 119 сторінках друкованого тексту і включає вступ, огляд літератури, розділ з описанням матеріалу та методів дослідження, два розділи з результатами власних досліджень, заключення, висновки, список літератури, який містить 207 джерел, з них 134 кирилицею, 73 латиницею. В роботі є 21 таблиця, 5 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставленої мети на базі Київської міської клінічної лікарні №4, Центральної міської клінічної лікарні м. Києва та відділу нейроінфекцій НДІ епідеміології та інфекційних хвороб імені Л. В. Громашевського було обстежено 100 хворих у віці від 16 до 53 років (середній вік – 30,81,3 років), з них 79 жінок (79 %) та 21 чоловік (21 %). Тривалість захворювання у всіх хворих не перевищувала 5 років. У процесі виконання роботи обстежені хворі були поділені на три групи: І група – хворі з ознаками активної герпесвірусної персистенції у крові або лікворі (49 осіб), ІІ група – хворі з ознаками хронічної герпесвірусної персистенції (32 хворих) та ІІІ – група, до якої ввійшли хворі, у яких не було визначено діагностично значущих титрів АТ до герпесвірусів, за даними обстеження крові та ліквору (19 хворих). Діагностика РС проводилась за загальноприйнятими критеріями (Шмідт Е. В. и соавт., 1980; Poser C. et al., 1983). Згідно з вказаними вище критеріями 67 хворим було виставлено точний діагноз РС. Діагноз розсіяний енцефаломієліт був виставлений 33 хворим, у яких тривалість хвороби не перевищувала один рік, і яких, на час включення у дослідження, за критеріями діагнозу віднесено до імовірного РС. Подальше спостереження за цими хворими підтвердило у них точний РС.

У ході дослідження використані клініко-неврологічне обстеження, МРТ-обстежння головного мозку, лабораторні дослідження (імунологічне та дослідження крові й ліквору на наявність герпесвірусної персистенції). Клініко-неврологічне обстеження включало збір анамнезу, неврологічний огляд за класичною схемою з оцінкою ступеня порушення неврологічних функцій за шкалою EDSS (Kurtzke J. F., 1983).

Герпесвірусну персистенцію визначали, досліджуючи кров та цереброспінальну рідину (ЦСР) на наявність ДНК вірусів і АТ до них. АТ до вірусів визначали за допомогою гетерогенного (твердофазного) методу ІФА (Е. У. Пастер і співав., 1989). ДНК вірусів визначали за допомогою якісної методики ПЛР (за методом Кері Б. Мюлліса, 1984). Нейроімунологічне дослідження включало визначення фенотипу лімфоїдних клітин, проліферативної активності лімфоцитів, спонтанної цитотоксичності мононуклеарів, фагоцитарної активності нейтрофілів, циркулюючих імунних комплексів, адгезивної активності нейтрофілів та сенсибілізації нейтрофілів до нейроспецифічних білків (ОБМ, альбуміну, НСЕ).

Всі обстежені хворі – з активною герпесвірусною персистенцією та без її активації – отримували базисну терапію – нейропротектори, вазоактивні препарати, вітаміни групи В, Е, С. У період загострення РС призначали кортикостероїди. У лікуванні хворих на РС із ознаками активної герпесвірусної інфекції, з метою пригнічення реплікації вірусу та ліквідації активної персистенції, поряд з базисною терапією застосовували противірусні препарати (ацикловір, вальтрекс або цимєвєн) у комбінації з ІФ?, специфічним протигерпетичним ІГ або ІГ людини. Хворим без ознак активної герпесвірусної персистенції та хворим після курсу противірусної терапії призначали антигомотоксичні препарати (грип-нозод-ін'єль, енгістол, хепель). Призначення енгістолу обумовлене його імуномодулюючим та дезінтоксикаційним ефектом, активацією противірусного захисту організму при гострих та хронічних захворюваннях. Грип-нозод-ін'єль має імуномодулюючу, дренажну, дезінтоксикаційну дію. Препарат хепель використовували через його гепатопротекторну та дезінтоксикаційну дію (Комплексные антигомотоксические препараты, 2004).

Обробка отриманих даних проводилась за допомогою русифікованої версії програми SPSS 13.0 for Windows Release 13.0. Додатково проводився аналіз матеріалу за таблицями з використанням непараметричних критеріїв.

Результати досліджень та їх обговорення. Було обстежено100 хворих на РС. За даними серологічного та молекулярно-біологічного обстеження у 92 з них були знайдені АТ до вірусів герпес-групи, але діагностично значущі титри протигерпетичних АТ або позитивна ПЛР до герпесвірусів були визначені у 81 хворого, які увійшли до основної досліджувальної групи. За характером активностіі вірусної персистенції ці пацієнти були розподілені на дві групи. Хворі, які мали позитивну ПЛР у крові або лікворі, а також хворі з підвищеним рівнем титрів IgG у ЦСР склали І групу з активним вірусним процесом (49 хворих), а хворі з підвищенням лише титрів IgG у крові увійшли до ІІ групи з ознаками хронічної герпесвірусної персистенції (32 хворих). До ІІІ групи увійшли 19 хворих, які не мали діагностично значущого підвищення титрів АТ до герпесвірусів (11 хворих), та у яких при обстеженні не було визначено протигерпетичних АТ (8 хворих). Згідно з критеріями діагнозу РС (Шмидт и соавт., 1980) та за шкалою EDSS пацієнти розподілялись наступним чином: у І групі з ІІ ступенем тяжкості (2,7±0,06 бала) було 36 хворих, з ІІІ (3,9±0,05 бала) 10, з IV (5,5±0,5 бала) – 3. В ІІ групі ІІ ступінь тяжкості (2,5±0,08 бала) хвороби визначений у 27 хворих, ІІІ (4,2±0,3 бала) – у 3, IV (5,3±0,4 бала) – у 2. У обстежених хворих на РС з герпесвірусною персистенцією середній бал інвалідизації за шкалою EDSS склав 3,0,1. В І групі ступінь інвалідизації відповідав 3,14±0,1 балам, в ІІ – 2,8±0,1 балам. В ІІІ групі з ІІ ступенем тяжкості хвороби (2, 5±0,1 бала) було 14 пацієнтів, з ІІІ (4,0±0,2 бала) – 3, з IV (6,0 бала) – 1 хворий. Ремітуючий перебіг визначено у 39 хворих І групи та у 29 – ІІ, ремітуючо-прогресуючий перебіг мали 8 хворих І групи та 2 – ІІ, вторинно-прогресуючий перебіг визначався у 3 пацієнтів І групи. В ІІІ групі ремітуючий перебіг встановлено 18 хворим, вторинно-прогресуючий – 1. Середній бал інвалідизації за шкалою EDSS в цій групі склав 3,0±0,2 бала.

У 40% пацієнтів визначались маркери одного з герпесвірусів. Практично з однаковою частотою визначалась персистенція HHV-6 (15 %), EBV (13%) та HSV1/2 (11%). CMV-інфекція зустрічалась лише у 1 % хворих. Більшість обстежених хворих (60 %) мали персистенцією декількох герпесвірусів, серед яких домінувало поєднання HSV1/2 + EBV (12 %) та HHV-6 + EBV (12 %). Також часто зустрічалось поєднання HSV1/2 + HHV-6 + EBV (11 %). Набагато рідше зустрічались інші комбінації вірусів, як то HSV1/2+CMV (7 %), HSV1/2+HHV-6 (6 %), EBV+CMV (4 %), HSV1/2 + EBV+CMV (4 %), HSV1/2+HHV-6+CMV (2 %) та HSV1/2 + HHV-6 + EBV+CMV (2 %). В подальшому нами проводилось порівняння клініко-імунологічних особливостей між групою хворих з активною герпесвірусною персистенцією (І група) та хронічною герпесвірусною персистенцією (ІІ) група.

У 48 хворих визначалися у крові підвищені лише титри IgG, що давало нам підстави думати про перенесену герпесвірусну інфекцію та її хронічну персистенцію. Для виявлення активного вірусного процесу визначали титри IgM або ДНК вірусів. Ознаки активної персистенції було виявлено у 24 хворих з підвищеними титрами IgG. 43 хворим було виконано діагностичну люмбальну пункцію з метою визначення противірусних АТ та ДНК вірусів у лікворі. У 25 хворих були ознаки персистенції герпесвірусів у центральній нервовій системі (ЦНС). Позитивна ПЛР була визначена у 9 хворих, підвищення титрів IgG мали 16 хворих. У 18 з 43 хворих титри антитіл у лікворі не були підвищені. Було визначено, що не завжди активна персистенція вірусів у крові супроводжувалась їх активністю у ЦНС і навпаки.

При оцінці функціональних систем за шкалою EDSS було виявлено, що ступінь порушення функцій з боку чутливої сфери у хворих обох груп майже не відрізнялись між собою (1,2±0,1 бала у хворих І групи та 1,1±0,2 бала у хворих ІІ групи), координаторні порушення теж не мали суттєвої різниці (1,4±0,1 бала у пацієнтів І групи, 1,2±0,1 у пацієнтів ІІ групи), але бал порушення рухових функцій у хворих І групи був достовірно вищий (2,3±0,1 бала), ніж у хворих ІІ групи (1,6±0,2 бала) (р=0,007). Середній бал інвалідизації хворих І групи склав 3,14±0,1 бала, а хворих ІІ групи – 2,8±0,1 бала (р<0,01).

З метою визначення особливостей імунного статусу у хворих на РС залежно від активності герпесвірусного процесу, проведено порівняльний аналіз між імунологічними показниками хворих з ознаками активації герпетичної інфекції і без неї та показниками контролю. Виявлено активацію лімфоцитарної ланки за рахунок підвищення загального відсотка лімфоцитів (36,6±1,5 % та 37,05±1,5 %) у порівнянні з показниками контролю (31±3,9 %). Рівень СД-4+ клітин був підвищеним у хворих І групи (38,3±1,7 %) в порівнянні з ІІ групою, де цей показник був в межах норми (32,9±2,3 %). Кількість СД-8+ клітин була підвищена в обох групах (24,2±1,3 % та 26,4±1,8%), але не вірогідно (р>0,05) в порівнянні з контролем (21,5±2,01 %). Середній вміст NK-клітин у І (13,9±1,1 %) та ІІ (16,3±1,3 %) групах був нижчим за нормальні показники (18,9±2,3 %), в І групі – вірогідно (р<0,05). Відмічалось підвищення показників спонтанної проліферації як у І (4,4±0,6 %) так і у ІІ групах (5,7± 0,9 %) в порівнянні з контролем (0,5±0,06 %) (р<0,001). Вірогідно вищою (51,2±3,3 %) за нормальні показники (41,36±3,15 %) була В-викликана проліферація у хворих І групи (р<0,05). Порівнюючи групи між собою визначено, що показники В-викликаної проліферації були вірогідно вищі (р<0,05) в І групі (51,2±3,3 %), ніж у ІІ (40,3±3,7%), де вони дорівнювали нормі.

В гуморальному імунітеті хворих обох груп спостерігались наступні зміни: вірогідно підвищений у порівнянні з контролем (7,8±1,04 %) вміст В-клітин (11,06±1,06 % для І групи та 11,45±1,18 % для ІІ) (р<0,05) та циркулюючих імунних комплексів (125,8±9,04 у.о. для І групи та 121,5±11,5 у.о. для ІІ) у порівнянні з нормою (76,82,4 у.о.) (р<0,01). Показники спонтанної цитотоксичності мононуклеарів були підвищеними в обох групах (І – 35,9±5,03 %, ІІ – 38±3,7 %), а антитілозалежної цитотоксичності – зниженими, у порівнянні з нормою (46±4,2 %) більш помітно у хворих І групи (32,4±3,9 %) (р<0,05). Показники індукованої фагоцитарної активності мононуклеарів були нижчими за норму в обох групах, але у І вірогідно більшими (59,5±1,7 у.о.), ніж у ІІ (54,6±1,6 у.о.) (р<0,05). Отже, зниження антитілозалежної цитотоксичності й низький рівень NK-клітин, у хворих І групи з ознаками активної інфекції може свідчити про недостатність противірусного імунітету.

Зміни нейроспецифічного імунітету у пацієнтів обох груп характеризувались вірогідним підвищенням рівня сенсибілізації нейтрофілів до всіх нейроспецифічних білків у порівнянні з нормальними показниками: сенсибілізація до альбуміну у пацієнтів І групи склала 23,4±3,4 %, у пацієнтів ІІ групи – 28,5±4,5 %, в порівнянні з контролем - 8,1±1,7 %. Сенсибілізація до ОБМ у І групі – 21,37±3,08 %, у ІІ – 26,7±5,4 % при нормі – 6,2±0,95 %. Показники сенсибілізації нейтрофілів до НСЕ у хворих обох груп були однакові – 22,52±4,8 % та 22,5±4,8 % відповідно для І та ІІ груп у порівнянні з контролем – 4,8±2 %. Вірогідність розбіжностей між показниками І групи та контролем – р<0,01, а між показниками ІІ групи та контролем – р<0, 0,01.

З метою виявлення особливостей перебігу та змін імунного статусу у хворих на РС залежно від типу вірусу були проаналізовані клініко-імунологічні показники у хворих з моновірусною персистенцією і домінуванням одного з вірусів за умови полівірусної персистенції. Враховуючи виявлення HSV?, EBV, HHV-6, CMV вірусів, як моносимптомної інфекції, та домінування їх активності за умови полівірусної персистенції, визначено, що загальна кількість хворих на РС з персистенцією EBV склала 22 особи, HHV-6 – 15, HSV1/2 – 14, CMV – 3. Аналіз анамнестичних даних показав, що частота моносимптомних та полісимптомних дебютів хвороби не однакова за умови персистенції різних герпесвірусів. Моносимптомний початок РС домінував у хворих з EBV-персистенцією (81,8±8,2%), найменша частота моносимптомного початку хвороби спостерігалась у групі пацієнтів з HSV1/2 – персистенцією (42,8±13,2 %), (р = 0,008). Проти в цій групі пацієнтів була більша кількість полісимптомного початку хвороби (57,1±13,2 %), а у хворих з EBV- персистенцією – найменша (18,2±8,2 %).

За даними об'єктивного обстеження хворих на РС з персистенцією різних сероваріантів вірусів герпес-групи було виявлено, що у пацієнтів з EBV-інфекцією були більш виражені розлади з боку рухової, чутливої та координаторної сфер, ніж у хворих з HSV1/2 та HHV-6 сероваріантами. Вірогідною була розбіжність у виявленні координаторних порушень між хворими з EBV та з HHV-6-персистенцією (95,5 % та 66,6 % відповідно) (р<0,05). У 17 з 22 хворих з персистенцією EBV–інфекції спостерігались розлади з боку чутливої сфери – це вірогідно частіше, ніж у хворих, які мали персистенцією HHV-6 – інфекції (5 з 15), (р=0,018). Загальний середній бал ступеню інвалідизації склав у хворих з HSV1/2-персистенцією 2,5 бала, у хворих з HHV-6-персистенцією – 2,6 бала, за умови персистенції EBV – 2,9 бала, та з ознаками полівірусної персистенції – 2,8 бала. Отже, відмічається тенденція до більш високого ступеню порушення неврологічних функцій у хворих з EBV та полівірусною персистенцією.

Під впливом противірусного лікування у 23 хворих з ознаками активної герпесвірусної персистенції, відмічався регрес неврологічної симптоматики та стабілізація стану. Порівнюючи середній бал інвалідизації за шкалою EDSS до лікування (2,8±0,1 бала) та після лікування (2,3±0,2 бала), відмічалось зниження середнього балу інвалідизації на 0,5 бала, який утримувався і через півроку. Протягом року після лікування стабільним стан відмічався у 22 хворих, а виражене прогресування захворювання спостерігалось лише у одного хворого. У 17 хворих, які не приймали противірусну терапію середній бал інвалідизації за шкалою EDSS після лікування склав 2,5±0,2 бала, у порівнянні з показниками до лікування (2,2±0,3 бала) він зріс на 0,3 бала. Прогресування захворювання протягом року в цій групі відмічалось у 5 випадках. Порівняння стану хворих І та ІІ груп до та після лікування виявило зменшення балу інвалідизації за шкалою EDSS у 19 хворих, які приймали противірусну терапію і лише у 4 пацієнтів, які її не отримували (р0,001). Загострення протягом року спостерігались у 12 хворих ІІ групи та 7 хворих І групи, що також є вірогідним (р = 0,012). Крім цього, в І групі прогресування захворювання відбувалося в 1 випадку, а в ІІ – у 5.

Після застосування комплексу атигомотоксичної терапії у 20 хворих з ознаками герпесвірусної персистенції відмічались позитивні зміни показників серологічних та ПЛР-досліджень, імунологічних показників, водночас з поліпшенням самопочуття хворих і зменшенням неврологічного дефіциту. Средній бал інвалідизації за шкалою EDSS до лікування склав 2,9 бала після лікування антигомотоксичними препаратами ступінь інвалідизації за шкалою EDSS знизився до 2,63 бала. З боку гуморального імунітету після лікування спостерігалась позитивна тенденція до нормальних показників В-клітин, антитілозалежної цитотоксичності, циркулюючих імунних комплексів. Меншою мірою ефект лікування відбивався на показниках клітинного імунітету. Загальна кількість лімфоцитів після лікування залишалась збільшеною по відношенню до показників контролю, але меншою, ніж до лікування. Рівень СД3+ клітин збільшився і дорівнював показникам контролю, кількість СД4+ та СД8+ клітин залишалась підвищеною. Проведена терапія антигомотоксичними препаратами не відобразилась на показниках нейроспецифічного імунітету. Після лікування ці показники залишалися на високому рівні, як і до лікування хоча й недостовірно нижчими за попередні для альбуміну та НСЕ.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації проведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає в удосконаленні діагностичних підходів та лікувальної тактики у хворих на РС із персистенцією герпесвірусної інфекції на підставі комплексного клінічного, імунологічного та імуновірусологічного дослідження.

2. Встановлено, що у 92 % хворих на розсіяний склероз виявляються антитіла до вірусів герпес-групи, у 81 % з них – діагностично значуще підвищення титрів антитіл або позитивна ПЛР переважно до EBV, HHV-6 та HSV1/2. У 60 % хворих визначаються маркери до двох та більше герпесвірусів, у 40 % - до одного.

3. У хворих на розсіяний склероз з герпесвірусною персистенцією і тривалістю хвороби до 5 років визначається розсіяна неврологічна симптоматика з помірною інвалідизацією – 3,0±0,1 бала за шкалою EDSS. Визначено, що активність герпесвірусної персистенції впливає на вираженість неврологічного дефіциту у хворих на розсіяний склероз: загальний ступінь інвалідизації за шкалою EDSS вірогідно більший за умови активації герпесвірусної інфекції (3,14±0,1 бала) у порівнянні з хронічною персистенцією (2,8±0,1 бала), переважно за рахунок поглиблення рухових порушень.

4. За умови активації герпесвірусної персистенції в імунному статусі хворих на РС спостерігаються більш значні зміни з боку показників NK-клітин, В-викликаної проліферації, В-клітин, антитілозалежної цитотоксичності мононуклеарів. Активність герпесвірусної інфекції не впливає на показники нейроспецифічного імунітету, які залишаються підвищеними у всіх обстежених хворих.

5. Підтверджено, що для діагностики активності герпесвірусної персистенції у нервовій системі інформативними є визначення ДНК вірусів та підвищених титрів противірусних антитіл у лікворі. Аналогічні показники крові не є вірогідним підтвердженням наявності вірусу у нервовій системі, але вони повинні враховуватись за умови проведення противірусної терапії.

6. У хворих на розсіяний склероз з ознаками активації герпетичної інфекції необхідно призначати противірусну терапію у поєднанні з препаратами інтерферону ? та імуноглобулінами. Використання специфічної противірусної терапії за умови активації герпесвірусної інфекції має позитивний вплив на регрес неврологічної симптоматики та стабілізацію стану хворих.

7. У хворих на розсіяний склероз без активації або після активації гірпесвірусного процесу доцільно проводити підтримуючий курс лікування комплексом антигомотоксичних препаратів – грип-нозод-ін'єль, хепель, енгістол, які нормалізують показники серологічних та ПЛР- досліджень, гуморального та клітинного імунітету, аутоімунних реакцій водночас із зменшенням неврологічного дефіциту та поліпшенням самопочуття хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На підставі комплексного дослідження клініко-лабораторних особливостей перебігу на РС у хворих з герпесвірусною персистенцією визначений алгоритм обстеження. Для виявлення можливого вірусного чинника рекомендовано починати обстеження з визначення рівнів IgG до сероваріантів вірусів герпес-групи (HSV1/2, HHV-6, EBV, CMV) та за умови їх підвищення досліджувати ДНК цих вірусів, проводити визначення показників у динаміці. Для діагностики герпесвірусної персистенції у нервовій системі хворих на РС доцільно проводити обстеження ліквору.

З метою покращення клінічного перебігу РС показано призначення комплексу противірусної терапії хворим на РС з активною герпесвірусною інфекцією: один з противірусних препаратів (ацикловір по 5-10 мг на кг маси тіла, цимєвєн по 500 мг на добу внутрішньовенно крапельно або вальтрекс (валацикловір) – по 500 мг перорально 2 рази на день), у поєднанні з ІФ? (лаферон 3 млн МО або реальдірон 1млн внутрішньом'язево) та ІГ (ІГ людини або специфічний до вірусу герпесу у 2-3 дозах через 2 доби) до зникнення ознак активності вірусної інфекції.

У хворих на РС без активації герпесвірусного процесу, а також за необхідності тривалого контролю вірусної персистенції, після лікування противірусними препаратами, рекомендовано проводити підтримуючу терапію комплексом антигомотоксичних препаратів: грип-нозод-ін'єль 1,1 мл внутрішньом'язево 2 рази на тиждень, енгістол по 1 драже 3 рази на добу, хепель по 1 драже 3 рази на добу.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кругляк Г.О. Розсіяний склероз і герпесвірусна інфекція // Лікарська справа. – 2004. - № 1. – С. 3-8. (Дисертантом особисто проведено підбір та аналіз літератури, підготовка статті до друку).

2. Соколова Л.І., Кругляк Г.О. Клініко-імунологічні кореляції у хворих на розсіяний енцефаломієліт з герпесвірусною персистенцією // Лікарська справа. – 2005. - № 4. – С. 51-55. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних, підготовка статті до друку).

3. Соколова Л.І., Кругляк Г.О. Застосування противірусної терапії у хворих на розсіяний склероз з персистувальною герпесвірусною інфекцією // Український медичний часопис. – 2005. – № 4. – С. 139-141. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних, підготовка статті до друку).

4. Кругляк Г.О. Вплив активності та сероваріантів герпесвірусної персистенції на клінічні

прояви розсіяного склерозу // Український медичний часопис. – 2006. – №5. – С. 51-53. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних, підготовка статті до друку).

5. Соколова Л.И., Кругляк А.А. Клинико-диагностические аспекты герпетических поражений нервной системы // Доктор. – 2003. – №1. – С. 58-61. (Дисертантом особисто проведено підбір та аналіз літератури).

6. Соколова Л.І., Кругляк Г.О. Застосування антигомотоксичної терапії у хворих на розсіяний склероз з герпесвірусною персистенцією // Український неврологічний журнал. – 2006. – №1. – С. 106-110. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних, підготовка статті до друку).

7. Пат. 69187 UA, МК А61К31/00, А61Р25/00. Спосіб лікування хворих на розсіяний енцефаломієліт з герпесвірусною персистенцією: Пат. 69187 UA, МК А61К31/00, А61Р25/00 Соколова Л. І., Муравська Л. В., Кругляк Г. О. (UA); Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця; Заявл. 12.12.2003; Опубл. 16.08.04. Бюл. №8. – 3 с.

8. Пат. 9436 UA, МК А61К31/00. Спосіб лікування хворих на розсіяний енцефаломієліт з герпесвірусною персистенцією: Пат. 9436 UA, МК А61К31/00 Кругляк Г. О., Соколова Л. І., Шамугія Бесік Кукурієвич (UA); Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця; Заявл. 20.04.02; Опубл. 15.09.05. Бюл. №9. – 2 с.

9. Кругляк Г.О. Герпесвірусна інфекція у хворих на розсіяний склероз // Тези доповідей 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного Університету імені О.О.Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”, Київ, 28-31 жовтня 2003. – С. 75. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних)

10. Соколова Л.И., Кругляк А.А. Антитела к вирусам герпес-группы у больных рассеянным склерозом // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга “Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии”, Санкт-Петербург, 27-28 ноября 2003. – С. 255-256. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних)

11. Соколова Л.І., Кругляк Г.О. Показники цитотоксичності у хворих на розсіяний енцефаломієлит з герпесвірусною персистенцією // Імунологія та алергологія (Тези IV Міждисциплінарної науково-практичної конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекції”, Київ, 14-15 грудня 2004). – 2004. - № 4. – С. 50. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних).

12. Соколова Л.І., Кругляк Г.О. Герпесвірусна персистенція у хворих на розсіяний склероз: діагностика, перебіг, лікування // Тези доповідей Міжнародної науково-практичної конференції “Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи”, Львів, 26-28 травня 2005. С. 109. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних).

13. Sokolova L.I., Kruglyak A.A. Herpesvirus persistence and Clinico-Immunological features in Multiple Sclerosis (MS) patients // Neurological Sciences ( Abstracts of the XVIII-th World Congress of Neurology, 5-11 November 2005, Sydney, Australia). – 2005. –Vol.238. – P.250. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних)

14. Соколова Л. И., кругляк А.А. к вопросу о герпесвирусной персистенции при рассеянном склерозе // Вестник морского врача (Тезисы докладов научно-практической конференции “Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения и перспективы”, Севастополь, 10-11 ноября 2005. С. 217-218. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та лабораторного дослідження, статистична обробка отриманих даних).

АНОТАЦІЯ

Кругляк Г.О. Перебіг та лікування розсіяного склерозу (енцефаломієліту) у хворих з персистенцією герпесвірусної інфекції. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006.

На підставі комплексного клінічного та клініко-лабораторного обстеження досліджено особливості клінічного перебігу, імунного статусу, зокрема нейроспецифічних порушень, та оптимізовано підходи до лікувальної тактики у хворих на РС з герпесвірусною персистенцією.

Встановлено, що клінічні особливості та зміни у цитотоксичному імунітеті у хворих на РС залежать від активності герпесвірусної персистенції.

Комплекс противірусної терапії у хворих на РС з активною герпесвірусною персистенцією позитивно впливає на регрес неврологічної симптоматики та стабілізацію стану хворих. Використання препаратів антигомотоксичного ряду як підтримуючої терапії у хворих на РС без ознак активності герпесвірусної інфекції, а також після противірусної терапії активного вірусного процесу, призводить до зменшення неврологічного дефіциту, нормалізації імунологічних показників, а також серологічних та ПЛР-досліджень.

Ключові слова: розсіяний склероз, герпесвірусна персистенція, противірусна терапія, антигомотоксичні препарати.

АННОТАЦИЯ

Кругляк А.А. Течение и лечение рассеянного склероза (энцефаломиелита) у больных с персистенцией герпесвирусной инфекции. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Киевская медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2006.

Базируясь на результатах комплексного клинического и клинико-лабораторного обследования, изучены особенности клинического течения, иммунного статуса, в частности нейроспецифических нарушений, и оптимизированы подходы к лечению больных РС с герпесвирусной персистенцией.

Выявлено, что у 92 из 100 обследованных больных РС обнаружены АТ к вирусам герпес-группы, но диагностически значимые титры АТ или положительная полимеразная цепная реакция к герпесвирусам определялись у 81 больного, которые составили основную исследуемую группу. Признаки активации герпесвирусной персистенции определялись у 49 больных, признаки хроническо герпесвирусной персиситенции – у 32. У 60% обследованных пациентов определялись маркеры к двум и более герпесвирусам, у 40 % – к одному.

Установлено, что степень неврологического дефицита и изменения в цитотоксическом иммунитете больных РС зависят от активности герпесвирусной персистенции. Средний балл инвалидизации по шкале EDSS достоверно больше у пациентов с активацией герпесвирусной