ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.ГОРЬКОГО

КОЗИНСЬКА Інна Анатоліївна

УДК 616.72-018.3-007.17.18-007.248:622-058.243-036-07-092-08-039.76

КЛІНІКА І ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОАРТРОЗУ

У ШАХТАРІВ, ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ

ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ ТАКИХ ХВОРИХ

14.01.12 – ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державного медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гринь Владислав Костянтинович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломієць Вікторія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб №2;

доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 і профпатології.

Захист відбудеться 25 жовтня 2006 року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.600.02 при Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 19 вересня 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук,

професор Ігнатенко Г.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. ОА - найбільш часте захворювання локомоторного апарату і є однією з основних причин непрацездатності людей (Поворознюк В.В. та ін., 2002; Коваленко В.М. та ін., 2003; Семенів І.П., Головач І.Ю., 2003; Яременко О.Б., 2003; Цветкова Е.С. и др., 2004). Економічні витрати в США, що пов’язані з ОА, складають більше 60 млрд доларів на рік (Buckwalter J.A. et al., 2004), а в Гонконзі тільки один хворий у середньому витрачає за рік понад 40 тисяч доларів (Woo J. et al., 2003). У Франції щорічні витрати зростають на 8% і сягають у теперішний час 1,8 млрд. євро (Solignac M., 2004).

За даними епідеміологічних досліджень поширеність ОА в різних регіонах земної кулі складає 5-29% (Герцен Г.І. та ін., 2003; Al-Arfaj A.S. et al., 2003; March L.M., Bagga H., 2004), причому серед осіб старших 60-літнього віку - 97% (Лила А.И., Карпов А.И., 2003). Поширеність ОА за даними статистичних звітів в Україні дорівнює 220-240 на 10000 людей (захворюваність - 49-52 на 10000), причому ці показники щорічно зростають (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003; Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2003). Первинна інвалідність внаслідок ОА складає 0,8 на 10000 населення (Коваленко В.М. та ін., 2003).

Питання ранньої діагностики, профілактики і лікування ОА в нашій країні набувають особливої актуальності (Поворознюк В.В., 2004). Травматизація суглобів є одним з основних чинників ризику розвитку захворювання (Герцен Г.І. та ін., 2003; Buckwalter J.A., 2003; Buckwalter J.A., Matrin J.A., 2004). У виникненні професійного ОА головна роль приділяється механічному перенавантаженню суглобів, особливо при частому повторюванні стереотипних рухів (Цурко В.В., Хитров Н.А., 2002; Гайко Г.В., 2003; Darling E.M., Athanasion K.A., 2003). Такий варіант хвороби розвивається переважно у чоловіків тяжкої фізичної праці, що, як правило, проробили в одних умовах більше 5 років (Cvijetic S. et al., 2004; Rossignol M., 2004).

Вказується на частий розвиток ОА серед шахтарів (Поворознюк В.В., 2004; Єрмолаєва М.В. та ін., 2006; Kirkhorn S. et al., 2003; Rossignol M. et al., 2003). Інтегральний коефіцієнт захворюваності на ОА з тимчасовою втратою працездатності в гірників вугільних шахт перевищує показники в чоловічій популяції того ж регіону України в 12 (!) разів (Ігнатенко Г.А., 2001; Синяченко О.В. и др., 2006). Удосконалювання методів ранньої діагностики периферичного ОА і спондилопатії (артрозу, остеохондрозу) у шахтарів різних професійних груп з врахуванням гірничогеологічних умов шахт, з'ясування нових ланцюгів патогенезу захворювання і розробка технології лікувально-реабілітаційних заходів сприятимуть підвищенню якості надання медичної допомоги такій категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету і є фрагментом комплексної конкурсної теми МОЗ України “Оптимізація патогенетичної терапії уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів при ревматичних захворюваннях (клініко-експериментальні дослідження)” (№ держреєстрації 0105U008727). Здобувач є співвиконавцем даної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення якості діагностики ОА в шахтарів різних професійних груп з врахуванням гірничогеологічних умов шахт, з'ясування нових ланок патогенезу захворювання і поліпшення ефективності лікувально-реабілітаційних заходів. Відповідно до цого були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити частоту, характер і тяжкість клініко-рентгенологічних проявів ОА у шахтарів різних професійних груп з урахуванням гірничогеологічних умов їхньої робочої зони, підземного стажу трудової діяльності, СНКС, наявності супутньої вібраційної хвороби, перенесених травм артикулярного апарату та бурситів.

2. Визначити поширеність спондилоартрозу й остеохондрозу хребта в гірників вугільних шахт, що страждають на периферичний ОА, оцінити особливості спондилопатії та їх взаємозв'язок із суглобним синдромом і характером трудової діяльності шахтарів.

3. Дослідити роль ПОЛ, АОЗ і обміну NO в патогенезі ОА у шахтарів різних професійних груп, з'ясувати вплив цих метаболічних порушень на різні варіанти перебігу суглобного синдрому.

4. Дати оцінку ролі кортизолу, який лімітує стрес, і статевих гормонів у розвитку периферичного ОА й спондилопатії у шахтарів різних професійних груп, з'ясувати зв'язок дисгормональних порушень з умовами праці гірників і характером клінічного перебігу захворювання.

5. Вивчити значення змін синтезу продуктів арахідонової кислоти (ейкозаноїдів) в патогенезі ОА у шахтарів різних професій, ступінь впливу на показники гірничогеологічних умов шахт, підземного стажу гірників, наявності реактивного синовіту.

6. Проаналізувати результати використання медикаментозних засобів різної спрямованості дії, преформованих і природних фізичних чинників у шахтарів з ОА, розробити медичну технологію прогнозування ефективності проведених лікувально-реабілітаційних заходів.

Об'єкт дослідження: шахтарі-вуглярі різних професій, що страждають на ОА.

Предмет дослідження: клініко-рентгенологічний перебіг периферичного ОА і спондилопатії (артрозу, остеохондрозу) у шахтарів різних професійних груп, його зв'язок з гірничогеологічними умовами трудової діяльності та підземного стажу роботи, роль порушень ПОЛ, АОЗ, метаболізму NO, гормонального статусу (статевих гормонів) і ейкозаноїдів у патогенезі захворювання такої категорії хворих, ефективність медикаментозної терапії ОА, преформованих й природних фізичних чинників, критерії прогнозування лікувально-реабілітаційних заходів.

Методи дослідження: клінічні (розпит, фізичне обстеження хворих, оцінка суглобних індексів), рентгенологічні (рентгенографія периферичних суглобів і хребта), ультразвукові (сонографія суглобів), біохімічні (дослідження в крові продуктів ПОЛ, АОЗ, нітритов), радіоімунні (визначення концентрації глюкокортикоїдних і статевих гормонів), імуноферментні (вивчення рівня ейкозаноїдів), статистичні (комп'ютерний варіаційний, кореляційний, одно- і багатофакторний дисперсійний аналіз).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено особливості клініко-рентгенологічного перебігу і взаємозв'язок периферичного ОА, спондилоартрозу й остеохондрозу хребта у шахтарів різних професійних груп з врахуванням СНКС, доведено роль порушень ПОЛ, АОЗ, метаболізму NO, ейкозаноідів, глюкокортикоїдних й статевих гормонів у патогенезі захворювання і розвитку вторинного реактивного синовіту, залежність цих показників від гірничогеологічних умов шахт, продемонстровано ефективність комплексного використання НПЗП, антиагрегантів, поліферментних сумішей, хондромодифікаторів, голкорефлексотерапії, елетромагнітного поля, променів лазера, бальнео- і пелоїдопроцедур у Пр, ПГ, ГОВ, ПЕС і Кр, що страждають на ОА.

Практичне значення отриманих результатів. Виділено критерії для оцінки перебігу ОА у шахтарів і прогнозування ефективності терапії захворювання в окремих професійних групах, розроблено раціональну медичну технологію лікування й реабілітації таких пацієнтів.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику ревматологічного відділення та ревматологічного диспансеру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичної клініки Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, Донецької обласної клінічної лікарні професійних захворювань, Донецької міської клінічної лікарні №3, Луганської обласної клінічної лікарні, Слов’янського санаторію “Ювілейний”, а також у педагогічний процес Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає в аналізі сучасних даних літератури за проблемою, відборі, обстеженні і медикаментозному лікуванні шахтарів з ОА, організації реабілітації їх на етапах “стаціонар-санаторій”, застосуванні природних і преформованих фізичних курортних чинників. Автор запропонувала критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг захворювання у гірників вугільних шахт різних професійних груп і контролювати ефективність лікувально-реабілітаційних заходів, самостійно виконала статистичну обробку результатів і впровадження їх у практику. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр сімейної медицини, професійних хвороб, пропедевтики внутрішніх хвороб, пропедевтичної терапії і клінічної кардіології, шпитальної і факультетської терапії, фізіотерапії і лікувальної фізкультури Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (травень, 2005). Основні положення дисертаційної роботи обговорені на IV національному конгресі ревматологів України (Полтава, 2005), науково-практичних конференціях “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб” (Харків, 2005), “Актуальні проблеми медицини праці” (Донецьк, 2006) і “Актуальні питання біомінералогії” (Луганськ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, серед яких 1 розділ в монографії “Остеоартроз у шахтарів”, 8 робіт у журналах, 1 у збірнику, 3 у матеріалах наукових форумів. 4 роботи у виданнях, визнаних ВАК України, виконані здобувачем самостійно.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 167 сторінках тексту, складається зі вступу, 6 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, що містить 312 найменувань (112 кирилицею і 200 латиницею) на 34 сторінках. Робота ілюстрована 25 таблицями і 26 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 266 шахтарів-вуглярів основних професійних груп з ОА у віці від 21 до 68 років (в середньому 43,1±0,59 років). Діагноз базувався на критеріях Української асоціації ревматологів. Тривалість захворювання складала 7,8±0,37 років, а підземний стаж гірників - 18,4±0,54 років. Серед обстежених хворих було 31% Пр, 26% - ПГ, 24% - ГОВ, 15% - ПЕС, 4% - Кр. Перенесені травми суглобів відзначено в 12% спостережень ОА, бурсити - у 8% (у тому числі в 14% ГОВ, у 9% - ПГ, у 5% - Пр і у 3% ПЕС). Середні показники гірничогеологічних умов у шахтах, де працювали обстежені хворі ОА, були наступними: глибина розробок вугілля - 791,7±10,63 м, температура робочої зони - 25,6±0,14 С, потужність вугільних шарів - 102,4±0,49 см, кут нахилу вугільних шарів - 33,2±0,39 град, розмір шахтних водопритоків - 303,2±2,51 м3/ч, вологість робочої зони - 86,7±0,25 %, запорошеність - 168,3±4,55 мг/м3, швидкість потоку повітря - 2,2±0,04 м/с.

СНКС підраховували за формулою: СНКС = (22464 W) + (21 L) - (10564 W2) - 7874, де W - потужність вугільних шарів (метри), L - кут нахилу вугільних шарів (градуси). Показники в крові ПОЛ і АОЗ досліджували спектрофотометричним методом (спектрофотометр “СФ-46”, Росія). Визначали рівні ДК, МДА, АОА, ТФ, активності СОД і Кат. Паралельно в сироватці крові визначали концентрацію NO2 - кінцевих стабільних продуктів метаболізму NO із застосуванням реактиву Гріса (адсорбцію розчину вимірювали спектрофотометричним методом при довжині хвилі 546 нм, а в якості стандарту використовували нітрит натрію). Вміст в крові кортизолу, естрадіолу, прогестерону і тестостерону визначали радіоімунним методом (лічильник “Гамма-800”, Україна, набори “Immunotech, Чехія). Імуноферментним методом (рідер “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur”, Франція, набори “ProCon”, Росія) досліджували концентрації PgE2, PgF2??, простацикліну (PgI2) і TxА2. У якості контролю лабораторні показники крові вивчено в 20 практично здорових підземних шахтарів основних професійних груп у віці від 20 до 59 років.

Статистичне опрацювання отриманих результатів досліджень проведене на комп’ютері (програми “Microsoft Excel” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їхні помилки, коефіцієнти кореляції, критерії Стьюдента, Уїлкоксона, Рао, Брауна-Форсіте, Левена, Хі-квадрат і достовірність статистичних показників (р).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Діагноз ОА встановлювався тільки в тих випадках, коли були присутні артралгії. Для ОА в шахтарів, як і людей інших професійних груп, був більш характерний “механічний” характер болю у суглобах, хоча частіше, ніж у 1/3 від числа хворих, артралгії спостерігалися й у спокої, причому могли зменшуватися при рухах. 64% шахтарів з ОА скаржилися на болі в суглобах при рухах, 37% - у спокою (у 73% спостережень констатоване зменшення артралгій у спокою). 57% хворих відзначали стартову скутість, а 34% - ранкову скутість, 49% - припухлість над суглобами, 37% - почуття потріскування або хрускіт у суглобах. Частота ранкової скутості перевищує аналогічну в популяції. Професії гірників не впливають на перераховані скарги.

У 79% шахтарів відзначається залучання в патологічний процес колінних суглобів, у 33% - гомілковоступневих, у 29% - ліктьових, у 27% - плечових, у 26% - променевозап’ясткових, у 17% - п’ястковофалангових, у 15% - проксимальних міжфалангових кисті, плюсневофалангових та кульшових, у 10% - дрібних суглобів ступнів, у 8% - дистальних міжфалангових кисті. При ОА суглобів кистей не виникають вузли Гебердена й Бушара.

Вплив професії шахтарів на тяжкість ураження суглобів виявляється незначним, хоча від характеру трудової діяльності гірників високо достовірно (p<0,001) залежить виразність ОА дистальних міжфалангових зчленовувань кистей і дрібних суглобів ступнів. Для Пр найбільш характерно залучення в процес колінних і кульшових суглобів, для ПГ - колінних і гомілковоступневих, для ГОВ - дистальних міжфалангових пальців рук, для ПЕС - кульшових, променевозап’ясткових, п’ястковофалангових і проксимальних міжфалангових кистей, для Кр - плечових, ліктьових і зчленовувань кистей. Ураження дрібних суглобів рук нетипово для Пр, а ніг - для Кр, плечові і променевозап’ясткові суглоби відносно рідко уражаються у ПГ, кульшові і гомілковоступневі - у ГОВ, а ліктьові - у ПЕС.

У ѕ шахтарів з ОА спостерігається симетричність ураження суглобів, а в 52% хворих – ознаки реактивного синовіту. Частота вторинного запалення суглобної мембрани в ГОВ перевищує таку ж у ПЕС (р=0,044). У цілому, синовіт констатований у 58% ГОВ, у 57% Пр, у 55% Кр, в 47% ПГ і в 38% ПЕС. Має місце вплив професії шахтарів на поширеність ОА (p<0,001), тяжкість суглобного синдрому за ІР (p<0,001) і функціональну виразність захворювання за ІЛ (p<0,001). Найбільші параметри суглобного рахунку спостерігаються у ПЕС (7,3±1,14), а найменші - у Пр (5,1±0,47), ІР - відповідно в Кр (10,6±2,42) і Пр (7,2±0,69), ІЛ - у ГОВ (84,6±4,85) і Кр (70,1±21,09). ОА шахтарів частіше супроводжується розвитком тендовагінітів.

На тяжкість ОА впливають наявність вібраційної хвороби (p<0,001) і перенесені в минулому бурсити (p=0,014). Від вібраційної хвороби залежать показники ІР (p=0,010). Перенесені бурсити на показники ІР і ІЛ не впливають. Супутня вібраційна хвороба чинить вплив на тяжкість ураження суглобів рук - ліктьових (p=0,004), карпорадіальних (p=0,001), п’ястковофалангових (p<0,001), проксимальних і дистальних міжфалангових пальців кистей (відповідно p<0,001). Виразність клінічних ознак ураження плечових й карпорадіальних суглобів зростає відповідно віку шахтарів (p=0,027 і p=0,009) та їхньому підземному стажу роботи (p=0,001 і p=0,002). Тривалість трудової діяльності в шахті прямо корелює з виразністю змін ліктьових (p=0,044), колінних (p=0,023) і гомілковоступневих (p=0,003) суглобів.

155 шахтарям з ОА виконана рентгенографія суглобів. Зміни виявлені в 80% хворих: звуження суглобної шпарини в 66% спостережень, остеофітоз - у 56%, субхондральний склероз - у 39%, кістоподібні просвітлення кістки - у 27%, лігаментоз - у 23%, білясуглобний остеопороз - у 17%, кальцифікати - у 12%. Вплив професії гірників на сумарні рентгенологічні ознаки ОА відсутний. Відповідно до збільшення глибини розробок вугілля й зменшення потужності вугільних шарів зростають параметри ІР (відповідно p=0,048 і p=0,026). Поширеність ОА співвідноситься з розміром водопритоків (p=0,049) й швидкістю повітряних потоків у шахті (p=0,021), а тяжкість захворювання прямо пов'язана з кутом нахилу вугільних шарів (p=0,020).

Виразність коксартрозу залежить від глибини шахти (p=0,010), температури і запорошеності робочої зони (відповідно p=0,001 і p=0,010), потужності вугільних шарів і кута їхнього нахилу (p=0,003 і p=0,040), розміру шахтних водопритоків (p=0,021) та швидкості руху повітря (p=0,003). Товщина вугільних шарів впливає на тяжкість ураження плечових (p=0,012), карпорадіальних (p<0,001) і гомілковоступневих суглобів (p<0,001), температура повітря – променевозап’ясткових (p=0,028), кут нахилу шарів і рівень водопритоків - колінних (p=0,030 і p=0,002) і гомілковоступневих (p=0,046 і p=0,021), швидкість повітряних потоків - плечових (p=0,031), ліктьових (p=0,002) і колінних (p=0,005). СНКС у ГОВ складає 4736,5±11,92 кН, у Кр - 4723,4±25,32 кН, у ПЕС - 4675,4±10,91 кН, у ПГ - 4673,4±9,46 кН, у Пр - 4644,8±8,31 кН. Від СНКС залежить тяжкість ураження суглобів ніг (p<0,001) і інтегральна рентгенологічна картина ОА (p=0,004) , а також розвиток лігаментозу (p=0,011). Сила впливу на колінні суглоби в шахті визначає виразність гонартрозу (p=0,029).

Зміни хребта у вигляді остеохондрозу і спондилоартрозу виявляються у 51% шахтарів з ОА периферичних суглобів. Ці хворі включені в основну групу спостережень, а інші пацієнти склали контрольну групу. Клінічна маніфестація ураження шийного відділу хребта була відзначається в 25% випадків (13% від загального числа обстежених шахтарів з ОА), грудного - у 40% (21%), поперекового - у 93% (48%). Зміни одного відділу хребетного стовбура встановлені в 60% спостережень спондилопатії, двох відділів - у 21%, трьох - у 20%. У 46% хворих ОА зі змінами хребта біль носить дисфіксаційний характер, у 2% - запальний, у 26% - механічний, у 27% - дисгемічний. Болісність при пальпації вістистих відростків хребців виявляється в 4% хворих, позитивний симптом Ласега - в 9%, симптоми Шобера і Томайера - у 7%, обмеження бічних нахилів - у 8%. Поширеність патології хребта впливає на характер скарг із боку периферичних суглобів (p=0,041), тяжкість ОА (p<0,001) і рентгенологічні ознаки останнього (p=0,024). Від спондилопатії залежать інтенсивність артралгій (p<0,001), ступінь ОА плечових (p=0,022), карпорадіальних (p<0,001) і дистальних міжфалангових зчленовувань кистей (p=0,002), а також розвиток субхондрального склерозу в периферичних суглобах (p=0,014).

Тяжкість ураження шийного відділу хребта співвідноситься з виразністю змін з боку плечових (p=0,009) і дистальних міжфалангових суглобів кистей (p=0,013), грудного відділу - плечових (p=0,025), тазостегнових (p=0,002) і гомілковоступневих (p=0,022), поперекового - п’ястковофалангових (p=0,014), проксимальних міжфалангових кистей (p=0,030) і кульшових (p=0,011). Виразність змін з боку шийного й грудного відділів хребта прямо корелює з кутом нахилу вугільних шарів (p<0,001 і p=0,023), запорошеністю в шахті (p=0,017 і p=0,022) та СНКС (p<0,001 і p=0,019). Ступінь виразності спондилопатії в шийному відділі має обернений зв'язок з потужністю вугільних шарів (p=0,009).

У здорових шахтарів показники рівнів у крові ДК складають 3,1±0,05 О/мл, МДА - 8,0±0,10 мкмоль/л/г, АОА - 55,6±0,89%, ТФ - 6,2±0,15 мкмоль/л, активності СОД - 0,07±0,004 О/мг, Кат - 26,3±0,72 мкат/л. При розвитку ОА констатується збільшення на 32% концентрації ДК (p<0,001) і на 36% - МДА (p<0,001), зменшення на 17% АОА (p=0,020), на 16% вміст ТФ (p=0,014), на 43% активності СОД (p<0,001) і на 19% - Кат (p=0,018). Відзначається вплив на вивчені біохімічні інтегральні параметри професій шахтарів (p=0,001). Показники поширеності ОА впливають на концентрацію МДА (p=0,001), із яким виявляється прямий кореляційний зв'язок ІР (p=0,031). У хворих із вторинним запаленням суглобної мембрани на 16% зростає в крові рівень ДК (p=0,016). Концентрації МДА й АОА відбивають тяжкість гонартрозу (відповідно p=0,016 і p=0,013), а АОА, крім того, і ураження гомілковоступневих суглобів (p=0,023).

Інтегральний стан ПОЛ і АОЗ залежить від наявності звуження суглобної щілини (p=0,015), що побічно відображає тяжкість ОА. Дана рентгенологічна ознака корелює (p<0,001) з вмістом МДА і ТФ у крові, рівнем АОА та активністю Кат. Концентрація ДК у крові прямо корелює з поширеністю спондилопатії (p=0,036), а також з тяжкістю змін із боку грудного (p=0,049) і поперекового (p=0,012) відділів хребта. Даний факт може указувати на прогностичну значимість ДК по відношенню до перебігу остеохондрозу і спондилоартрозу в шахтарів із периферичним ОА. АОА обернено співвідноситься з глибиною розробок вугілля (p=0,011), температурою робочої зони (p=0,002) і швидкістю потоку повітря в шахті (p=0,049), Кат - із глибиною шахти (p=0,044), ТФ - з вологістю навколишнього середовища (p=0,038).

Від рівня в крові NO2 істотно залежать (p<0,001) концентрації МДА, активність СОД і Кат. У свою чергу вміст ДК багато в чому визначає значення нітритемії (p<0,001). Якщо в здорових гірників концентрація нітритів у крові складає 5,1±0,09 мкмоль/л, то у робітників, що страждають на ОА - 5,5±0,04 мкмоль/л (p=0,001). На рівень нітритемії у крові має вплив професія шахтарів (p=0,012), причому найвищі показники констатуються в Кр (5,8±0,07 мкмоль/л), а найнижчі - у Пр (5,3±0,07 мкмоль/л). З гірничогеологічними умовами шахт параметри NO2 не співвідносяться. Рівень нітритемії залежить від ІР (p=0,042), ІЛ (p=0,023), наявності реактивного синовіту (p<0,001) і ступеня ураження карпорадіальних суглобів (p=0,024). Показники метаболіту NO у шахтарів з ОА зростають відповідно збільшенню ступеня залучення в патологічний процес п’ястковофалангових (p=0,003), проксимальних міжфалангових (p=0,006) і колінних суглобів (p=0,023), а також поперекового відділу хребта (p=0,049). На вміст NO2 у крові шахтарів з ОА діють вплив звуження суглобних шпарин (p=0,048), остеофітоз (p<0,001), субхондральний склероз (p=0,001) і білясуглобний остеопороз (p<0,001).

У здорових шахтарів рівень у крові кортизолу складає 497,9±39,72 нмоль/л, тестостерону - 22,8±0,72 нмоль/л, естрадіолу - 0,09±0,005 нмоль/л, прогестерону - 0,6±0,04 нмоль/л. Розвиток у гірників ОА супроводжується підвищенням на 59% концентрації гормону кори надниркової залози (p<0,001), на 58% - андрогену (p<0,001), у 2,3 рази - естрогену (p=0,018) і в 5,2 рази прогестину (p<0,001). На стан гормонального статусу впливають професії гірників (p<0,001), причому залежності (p<0,001) стосуються концентрацій і кортизолу, і тестостерону, і естрадіолу, і прогестерону.

Найбільш високі значення кортизолемії мають місце в крові ГОВ (841,4±75,49 нмоль/л), тестостеронемії - ПЕС (42,5±3,70 нмоль/л), естрадіолемії - ПГ (0,27±0,062 нмоль/л), прогестеронеміі - Пр (4,6±0,62 нмоль/л). У свою чергу, найменші показники цих гормонів констатовано відповідно у Пр (на 15%), ПГ (на 26%), Кр (у 3,4 рази) і ГОВ (у 2,4 рази). Супутня вібраційна хвороба багато в чому визначає (p<0,001) рівні тестостерону і прогестерону. Показники кортизолемії в шахтарів з ОА корелюють з глибиною розробок вугілля (p=0,014), потужністю вугільних шарів (p=0,042), температурою і вологістю робочої зони (відповідно p=0,010 і p=0,032), а естрадіолемії - з глибиною шахт (p=0,043) і температурою повітря в них (p=0,040). На концентрацію тестостерону в крові впливають поширеність і виразність суглобного синдрому (відповідно p=0,019 і p<0,001), а на показники кортизолемії - функціональна тяжкість ОА (p=0,026). Ступінь змін проксимальних і дистальних міжфалангових зчленовувань кистей, а також кульшових суглобів співвідноситься з рівнем у крові прогестерону (p=0,047; p=0,019; p=0,032). Поширеність спондилопатії визначає рівень кортизолу в крові (p<0,001) і прямо співвідноситься з показниками прогестерону (p=0,048).

У здорових шахтарів показники PgE2, PgF2??, PgI2 і TxA2 відповідно складають 2,4±0,08 нг/мл, 10,2±0,19 нг/мл, 77,6±11,81 нг/мл і 7,8±1,69 нг/мол. При розвитку ОА підвищується на 25% вміст PgE2 (p=0,010) і на 49% PgF2? (p<0,001). Рівні PgE2 і PgF2? зі збільшенням віку хворих зменшуються (відповідно p=0,027 і p=0,021). Підземний стаж гірників, що страждають на ОА, обернено корелює із концентрацією в крові PgF2? (p=0,029) і прямо співвідноситься з показниками простациклінемії (p=0,035). Збільшення тривалості захворювання супроводжується тільки зростанням вмісту PgI2 (p=0,022). У цілому, підземний стаж шахтарів і тривалість хвороби від початку її клінічних проявів впливають на інтегральний рівень ейкозаноїдів у крові (відповідно p=0,003 і p=0,008). Найвищі значення PgE2 встановлено у Пр (3,2±0,19 нг/мл) і ПЕС (3,2±0,27 нг/мл), а якнайнижчі - у ГОВ (2,8±0,17 нг/мл), найбільші параметри PgF2? мають місце у ПГ (16,8±1,65 нг/мл), а найменші - у ГОВ (14,0±0,76 нг/мл), PgI2 - відповідно в ПГ (112,6±39,55 нг/мл) і Кр (67,4±9,89 нг/мл), TxA2 - у Пр (14,9±2,77 нг/мл) і в ПЕС (2,9±0,56 нг/мл).

Рівень простациклінемії в шахтарів з ОА обернено корелює із вологістю робочої зони (p=0,016) і швидкістю потоку повітря в шахті (p=0,015). Концентрації PgE2 і TxA2 прямо співвідносяться з функціональною тяжкістю ОА (відповідно p=0,014 і p=0,027). На показники в крові PgF2? і TxA2 впливає віразність суглобного синдрому з урахуванням ІР (p=0,006 і p=0,002). Вміст ейкозаноїдів у крові гірників з ОА залежить від наявності в хворих реактивного синовіту (p=0,011), причому сказане високо вірогідно (p<0,001) стосується всіх продуктів арахідонової кислоти. Показники TxA2 у хворих із синовітом виявляються в 1,9 раз вище в порівнянні з іншими обстеженими (p=0,023). Отже, високий рівень тромбоксанемії відображає наявність у хворих реактивного запалення синовії і одночасно вказує на тяжкість перебігу захворювання.

Інтегральний рівень ейкозаноїдів у крові шахтарів з ОА залежить від тяжкості ураження колінних (p=0,012) і тазостегнових (p=0,008) суглобів. Якщо виразність коксартрозу має вплив (p<0,001) на вміст PgE2, PgF2?, PgI2 і TxA2, то гонартроз впливає лише (p=0,001) на концентрації простацикліну і тромбоксану. Останній ще й прямо корелює із тяжкістю ураження колінних суглобів (p=0,008). Рентгенологічні ознаки ОА в шахтарів не пов’язані з рівнем ейкозаноїдів у крові.

На попередніх етапах лікування одержували 68% шахтарів з ОА. У 81% із них використовували НПЗП, у 57% - електропроцедури на уражені суглоби, у 19% - лікувальні ванни, у 18% - антиагреганти і системну ензимотерапію поліферментними сумішами, у 12% - лікувальні грязі, у 10% - магнітотерапію, у 9% - голкорефлексотерапію, у 5% - лазеротерапію, у 2% - хондромодифікатори. При оцінці результатів проведених заходів використовували 4-х-бальну систему: 0 - відсутність ефекту, 1 - незначне поліпшення, 2 - поліпшення і 3 - значне поліпшення. Під останнім розуміли зникнення артралгій і синовіту з відновленням функції суглобів. Обов'язковою умовою “поліпшення” було відновлення працездатності хворих і ліквідація ознак вторинного запалення синовіальної мембрани. У 35% шахтарів терапія ОА виявилася незадовільною, у 28% констатоване незначне поліпшення, у 29% - поліпшення й у 9% - значне поліпшення. На результати терапевтичних заходів мають достовірний вплив ЗПМ (p<0,001), магніти (p<0,001), пелоїди (p=0,001), бальнеопроцедури (p=0,002), промені лазера (p=0,004), хондропротектори (p=0,010) і електропроцедури (p=0,047). Встановлено прямий кореляційний зв'язок між ефективністю лікування і його об'ємом (p<0,001). Відзначимо, що 39% гірників з ОА одержували 1 метод, 28% - 2, 21% - 3, 8% - 4, 4% - 5 і 1% - 6.

У клініці і на наступних етапах хворим частіше (p<0,001) у 8,7 рази призначали хондромодифікатори, у 5,9 рази - магнітотерапію, у 10,7 рази - лазеротерапію, у 3,3 рази - голкорефлексотерапію, у 2,9 рази - бальнеотерапію, у 2,8 рази - пелоїдотерапію. 1 метод лікування використовували в 3% шахтарів, 2 - у 12%, 3 - у 29%, 4 - у 22%, 5 - у 20%, 6 - у 8%, 7 - у 4%, 8 - у 0,8%, 9 - у 0,4%. Відмінності з об'ємом терапевтичних заходів на попередніх етапах значно відрізнялися (p<0,001), складаючи в середньому 3,92±0,091 метода проти 2,14±0,088 (p<0,001).

Зберігався прямий зв'язок ефективності лікування з числом застосовуваних методів (p<0,001). Ефект був відсутнім тільки в 3% хворих; у 8% констатоване незначне поліпшення, у 36% - поліпшення й у 53% - значне поліпшення. Позитивні результати істотно перевищували аналогічні на попередніх етапах (p<0,001). На ефективність лікування впливали, як і раніше, хондромодифікатори (p=0,003), електро- (p=0,031), магніто- (p=0,002), лазеро- (p=0,011), бальнео- (p=0,037) і пелоїдопроцедури (p<0,001), але результати вже чітко залежали від використання НПЗП (p<0,001) і голкорефлексотерапії (p=0,002). Водночас зник достовірний вплив ЗПМ.

91% хворих шахтарів одержували преформовані фізичні чинники (із них 80% одержували якийсь один фактор або два, 20% - три), а 59% пацієнтів - природні чинники (у кожного другого одночасно два їхні види). Об'єм преформованих фізичних чинників на результати лікувальних заходів впливу не має, тоді як від сполучення бальнео- і пелоїдотерапії ефективність чітко залежить (p<0,001).

На результати лікування ОА впливає підземний стаж роботи гірників (p=0,017). Якість лікування має обернений кореляційний зв'язок з тривалістю клінічно маніфестного ОА (p=0,001). Найбільш негативний вплив на ефективність терапевтичних заходів має підземний стаж трудової діяльності у ПЕС (p=0,034). В цілому, у такої категорії шахтарів позитивні результати від лікування досягнуті тільки в 93% спостережень, тоді як у ПГ - у 99% (p<0,001). Від функціональної тяжкості суглобного синдрому ефективність лікування залежить у ГОВ (p=0,005) і Кр (p<0,001). З поширеністю ОА встановлений обернений кореляційний зв'язок у Кр (p=0,033), з ІР - у Кр (p=0,022) і ПГ (p=0,027). В групах Пр, ГОВ і ПЕС позитивну дію мають усі використані методи лікування (коефіцієнт достовірності складає від 0,021 до <0,001). У ПГ виявилися малоефективними ЗПМ і хондромодифікатори, а у Кр - хондромодифікатори, пелоїди, електро- і магнітопроцедури.

На результати лікування негативно впливає тяжкість ураження плечових суглобів (p=0,003), кульшових (p<0,001) і гомілковоступневих (p=0,012). Від виразності омагартрозу ефективність терапевтичних заходів залежить у ПЕС (p=0,009), а від коксартрозу - у ГОВ (p<0,001). Негативний кореляційний зв'язок по відношенню до плечових суглобів виявляється у ГРП (p=0,046), а тазостегнових – у ПЕС (p<0,001). Результати лікувально-реабілітаційних заходів визначають такі рентгенологічні ознаки ОА, як ступінь звуження суглобної шпарини (p=0,001) і остеофітоз (p<0,001). Ступінь звуження артикулярної щілини і виразність остеофітоза в шахтарів з ОА належать до прогнознегативних ознак щодо подальшої ефективності лікування хворих.

На ефективність лікування впливають гірничогеологічні умови шахт, де працювали хворі ОА: потужність вугільних шарів (p<0,001), кут їхнього нахилу (p=0,010), запорошеність повітря в шахті (p=0,041) і СНКС (p=0,029). Ефект обернено корелює із глибиною розробок вугілля (p=0,001), температурою (p<0,001) і вологістю (p<0,001) робочої зони. Існує пряма кореляційна залежність ефективності лікувально-реабілітаційних заходів із параметрами АОА (p=0,011) і простациклінемії (p=0,048). Має місце співвідношення ефекту лікування синовіту з рівнем АОА (p=0,029). На ефективність використання ЗПМ впливають параметри ДК (p=0,048) і МДА (p=0,015), хондромодифікаторів - МДА (p=0,020) і Кат (p=0,013), преформованих фізичних чинників - АОА (p=0,035), ТФ (p=0,025) і PgF2? (p=0,033), природних фізичних чинників - PgF2? (p=0,047). З урахуванням поданих даних можна зробити наступні заключення, що мають певну практичну значимість: 1) лікувально-реабілітаційні заходи у шахтарів з ОА повинні містити в собі комплексний підхід із використанням НПЗП, ЗПМ, хондромодифікаторів, голкорефлексотерапії, преформованих фізичних і природних чинників; 2) прогнозпозитивними критеріями ефективності лікування є показники АОА і простацикліну; 3) у ПГ можуть не використовуватися ЗПМ і хондромодифікатори, а у Кр - хондромодифікатори, електричний струм, магніти і пелоїди; 4) застосування антиагрегантів, поліферментних сумішей і хондромодифікаторів найбільш показано хворим із порушеннями системи ПОЛ і АОЗ; 5) призначення фізіотерапевтичних процедур доцільно виконувати на тлі терапії вітаміном Е (?-ТФ), а критерієм подальшої ефективністі використання преформованих і фізичних чинників у шахтарів з ОА є рівень PgF2?.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подані обгрунтування і рішення наукової проблеми - поліпшення якості діагностики ОА у шахтарів різних професійних груп в залежності від гірничогеологічних умов їхніх шахт, визначення ролі ПОЛ, АОЗ, метаболізму NO, гормонального статусу і ейкозаноїдів у патогенезі захворювання, а також підвищення ефективності лікувально-реабілітаційних заходів у Пр, ПГ, ГОВ, ПЕС і Кр шляхом комбінованого використання НПЗП, антиагрегантів, поліферментних сумішей (системної ензимотерапії), хондромодифікаторів, голкорефлексотерапії, преформованих і природних фізичних чинників.

1. Частота і тяжкість ОА окремих груп суглобів у шахтарів-вуглярів залежить від професії гірників (переважне ураження ніг констатується у Пр і ПГ, а рук - у ГОВ, ПЕС і Кр), підземного стажу їхньої роботи, гірничогеологічних умов шахт (глибини розробок вугілля, потужності і кута нахилу вугільних шарів), СНКС, наявності супутньої вібраційної хвороби і перенесених бурситів, а рентгенологічні ознаки захворювання виявляються в 4/5 хворих.

2. Шийний, грудний і поперековий відділи хребта в шахтарів з ОА залучаються в патологічний процес у співвідношенні 1:2:4, причому спондилопатія (артроз, остеохондроз) виявляється в кожного другого хворого, визначає ступінь артралгій, розвиток субхондрального склерозу, тяжкість змін з боку плечових, карпорадіальних і дистальних міжфалангових суглобів кистей, корелює з потужністю і кутом нахилу вугільних шарів, запорошеністю робочої зони в шахті і СНКС.

3. При ОА у шахтарів підсилюється ПОЛ, оцінюване за рівнем ДК і МДА в крові, на тлі пригнічення системи АОЗ (АОА, концентрації ТФ, активності СОД і Кат), що пов'язано з професією гірників, поширеністю і тяжкістю суглобного синдрому і спондилопатії, наявністю реактивного синовіту, ступенем звуження суглобної шпарини і гірничогеологічних умов шахт, пов’язано з метаболізмом NO, який, в свою чергу, визначає особливості ураження опорно-рухового апарату.

4. ОА у шахтарів супроводжується підвищенням рівнів у крові кортизолу, тестостерону, естрадіолу і прогестерону, що залежить від професії гірників (відповідно найвищі показники відзначаються в ГОВ, ПЕС, ПГ і Пр), тяжкості захворювання і поширеності остеохондрозу хребта і/або спондилоартрозу; на концентрації тестостеронемії і прогестеронемії впливає наявність супутньої вібраційної хвороби, а кортизолемія і естрадіолемія залежать від гірничогеологічних умов шахт.

5. У шахтарів з ОА зростають у крові концентрації ейкозаноїдів (у першу чергу прозапальних PgE2 і PgF2?), що залежить від тривалості захворювання і підземного стажу роботи гірників, обернено корелює з віком хворих, визначається їхньою професійною діяльністю, пов'язано з вологістю робочої зони, швидкістю повітряних потоків у шахті, виразністю гонартрозу і коксартрозу, а тяжкість перебігу хвороби відображають показники тромбоксанемії.

6. Лікувально-реабілітаційні заходи у шахтарів з ОА повинні містити в собі комплексний підхід із використанням НПЗП, ЗПМ, хондромодифікаторів, голкорефлексотерапії, преформованих фізичних та природних чинників. Їхня ефективність залежить від підземного стажу роботи хворих, професії гірників (краща в ПГ і гірша в ПЕС), тяжкості суглобного синдрому (у ГОВ і Кр), залучення в патологічний процес плечових, кульшових і гомілковоступневих зчленовувань (у ПГ, ГОВ, ПЕС), ступеня звуження суглобної шпарини й остеофітозу, гірничогеологічних умов шахт, стану ПОЛ, АОЗ і рівня продуктів метаболізму арахідонової кислоти.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Показники в крові МДА>12 мкмоль/л/г і TxA2>15 нг/мл указують на несприятливий перебіг ОА в шахтарів, а параметри ДК>5 О/мл - на наявність реактивного синовіту і тяжкість спондилопатії. Параметри прогестеронемії >4 нмоль/л належать до чинників тяжкості ураження суглобів пальців рук, коксартрозу, остеохондрозу хребта і спондилоартрозу.

2. Прогнозпозитивними критеріями ефективності лікування ОА в шахтарів є показники АОА>52% і PgI2>104 нг/мл. Застосування антиагрегантів, ПФС і хондромодифікаторів найбільш показано хворим із параметрами ДК<3,7 О/мл, МДА<10 мкмоль/л/г і активності Кат>24 мкат/л.

3. Призначення фізіотерапевтичних процедур доцільно виконувати на тлі терапії вітаміном Е (?-ТФ), а критерієм подальшої ефективності використання преформованих і фізичних чинників у шахтарів з ОА є рівень PgF2?<14 нг/мл.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Козинская И.А. Поражение периферических суставов при остеоартрозе у шахтеров. Глава 3 / В кн.: О.В.Синяченко, В.К.Гринь, Г.А.Игнатенко. Остеоартроз у шахтеров.-Донецк: Юго-Восток, 2006.-С.60-75.

2. Козинская И.А. Течение остеоартроза у шахтеров разных профессиональных групп // Вестник гигиены и эпидемиологии.-2005.-Т.9, №1.-С.42-46.

3. Козинская И.А. Роль половых гормонов при остеоартрозе у шахтеров // Український медичний альманах.-2005.-Т.8, №3.-С.84-86.

4. Козинская И.А., Гринь В.К., Синяченко О.В. Спондилопатии при периферическом остеоартрозе у шахтеров // Травма.-2005.-Т.6, №4.-С.385-389. (Особисто здобувачем виконані співставлення між особливостями перебігу периферичного ОА і спондилопатії у шахтарів різних професійних груп).

5. Козинская И.А., Гринь В.К., Синяченко О.В., Левада И.Н. Изменения перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при остеоартрозе у шахтеров // Ортопедия, травматология, протезирование.-2005.-№3.-С.27-29. (Особисто здобувачем проведено аналіз отриманих результатів дослідження щодо змін стану ПОЛ і АОЗ у хворих шахтарів-вуглярів різних професійних груп).

6. Козинская И.А., Синяченко О.В., Гринь В.К., Егудина Е.Д. Уровень эйкозаноидов в крови при остеоартрозе у шахтеров // Український терапевтичний журнал.-2005.-№2.-С.9-11. (Особисто здобувачем проведено аналіз результатів дослідження щодо змін параметрів метаболітів арахідонової кислоти в крові у хворих на ОА шахтарів різних професійних груп).

7. Гринь В.К., Козинская И.А., Чибисова И.Ю., Синяченко О.В. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при остеоартрозе у шахтеров // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-Т.6, №1.-С.117-120. (Особисто здобувачем проаналізовані результати немедикаментозного лікування шахтарів різних професійних групп, що страждають на ОА).

8. Синяченко О.В., Гринь В.К., Козинская И.Ю., Чибисова И.Ю. Остеоартроз у шахтеров // Врачебная практика.-2005.-№4.-С.79-83. (Особисто здобувачем проаналізовані сучасні дані літератури, які стосуються діагностики і патогенезу ОА, проведено статистичну обробку отриманих результатів дослідження).

9.