Міністерство охорони здоров’я України

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

Козловський Ігор Валерійович

УДК:618.14-002:618.177:618.11-006-072.1

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛАПАРОСКОПІЇ В ЛІКУВАННІ безпліддя У ЖІНОК, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ЗМІШАНІ ГЕНІТАЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ

14.01.01 Ї акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного універ-ситету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Пирогова Віра Іванівна,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бойчук Алла Володимирівна,

Тернопільський державний медичний університет

ім. І.Я.Горбачевського,

завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої і підліткової гінекології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ.

Захист відбудеться "04" лютого 2006р. о 1200 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розіслано "31" грудня 2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розробка ефективних методів діагностики та лікування безпліддя в шлюбі є однією з актуальних проблем сучасної гінекології. За даними ВООЗ, безплідний шлюб, частота якого щороку збільшується на 10 млн. випадків, впливає на демографічні показники більш негативно, ніж невиношування вагітності та перинатальні втрати. Враховуючи мільйони подружніх пар в світі, які страждають на безплідність, можна говорити про пандемію безпліддя (В.К.Чайка, 2004). Особливого значення проблема безпліддя у шлюбі набуває в умовах демографічної кризи в Україні (Л.І.Іванюта і співавт., 1998; Н.Г.Гойда, 2000; Н.Жилка і співавт., 2001).

Однією з причин порушення репродуктивної функції є інфекції, які передаються статевим шляхом (Р.Ф.Айзятулов, 1997; В.И.Кулаков і співавт., 1997; А.Г.Корнацька, 1998; В.В.Подольський і співавт., 2003). Зростання частоти хламідійного, герпетичного, мікоплазмового інфікування загалом поєднується з реєстрацією найвищого показника розповсюдження цих захворювань серед молодих людей віком від 15 до 20 років, що має суттєве соціально-демографічне значення при розвитку порушень репродуктивної системи (Л.І.Іванюта і співавт., 1998; А.В.Бойчук, 2000; В.І.Пирогова, 2001). Ураження сечостатевих органів при несвоєчасній діагностиці, неадекватному лікуванні захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) призводять до розвитку зростового процесу в малому тазі, ендокринних порушень та морфо-функціональної неспроможності маткових труб (В.И.Грищенко і співавт., 1998; Э.В.Коханевич і співавт., 2003; Akande V.A. et al., 2002; Сahill D.J., Wardle P.G., 2002). На сьогоднішній день, згідно світової статистики, за медичною допомогою звертається лише четверта частина сімей, що мають проблеми з репродуктивним здоров’ям та фертильністю.

Лікування хворих на безпліддя – складна проблема сучасної репродуктивної гінекології. Одним з проблемних питань є діагностика стану репродуктивного здоров’я, що часто зумовлено не тільки пізнім звертанням пацієнтів, але й застосуванням невиправданих, нераціональних втручань і методів. Ефективність лікування безпліддя не в останню чергу визначається її структурою, яка різниться у різних регіонах світу. В Україні, як і у більшості країн світу, переважаючим є трубно-перитонеальний чинник безпліддя (Юзько О.М. і співавт., 2005). Незважаючи на значну кількість досліджень з проблеми безпліддя, ґрунтовні наукові дослідження, створення центрів допоміжних репродуктивних технологій, не розроблені обґрунтовані показання для лапароскопічної санації органів малого тазу при запальних захворюваннях органів малого тазу, що спричинені ЗПСШ, строки її проведення, критерії визначення наслідків лапароскопічних втручань при безплідді залежно від активності запального процесу та змін внутрішніх статевих органів, залишаються дискутабельними питання об’єму лікувальних заходів і тактики ведення хворих до настання вагітності після ендоскопічних втручань, що і обумовило напрямок наших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вивчити перинатальні наслідки у жінок, інфікованих збудниками, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ), розробити шляхи профілактики порушень, діагностично-лікувальні алгоритми” (№ державної реєстрації 0101U009232), яка виконується у межах Національної програми „Репродуктивне здоров’я 2001 - 2005”.

Мета дослідження – покращення наслідків ендоскопічних втручань у лікуванні трубно-перитонеального безпліддя на ґрунті ЗПСШ шляхом розробки та удосконалення диференційованих програм реабілітації репродуктивної функції на основі гормональних, імунологічних та ендоскопічних досліджень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом, у хворих на трубно-перитонеальне безпліддя.

2. Дослідити адекватність та ефективність діагностично-лікувальних заходів на різних етапах надання допомоги хворим з трубно-перитонеальним безпліддям.

3. Вивчити стан гормонального гомеостазу у жінок з безпліддям на ґрунті ЗПСШ.

4. Вивчити баланс про- та протизапальних цитокінів у сироватці крові та перитонеальній рідині у жінок з безпліддям, які перенесли ЗПСШ.

5. Обґрунтувати показання для лапароскопічної санації органів малого тазу при генітальному інфікуванні збудниками, які передаються статевим шляхом, строки її проведення та обсяг.

6. Визначити прогностичні критерії ефективності лапароскопічних втручань при безплідді трубно-перитонеального генезу на ґрунті ЗПСШ.

7. Удосконалити алгоритм обстеження та етапність лікувальних заходів для відновлення репродуктивної функції жінок з безпліддям на ґрунті ЗПСШ.

Об'єкт дослідження: трубно-перитонеальне безпліддя, обумовлене захворюваннями, що передаються статевим шляхом.

Предмет дослідження: гормональний статус, баланс про- та протизапальних цитокінів, лапароскопічна хірургія при безплідді внаслідок ЗПСШ.

Методи дослідження: загально-клінічні, інструментальні, ендоскопічні, гормональні, рентгенологічні, мікробіологічні, молекулярно-біологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна дослідження. Уточнено прогностичну цінність комплексного серологічного, бактеріологічного обстеження безплідних пар на генітальні інфекції. Уточнені характерологічні особливості морфофункціонального стану репродуктивних органів при безплідді внаслідок перенесених ЗПСШ. Подальшого розвитку набуло вивчення ультразвукових, гормональних та імунологічних параметрів функціонування репродуктивної системи при безплідді внаслідок запальних захворювань органів малого тазу при інфікуванні ЗПСШ. Доповнені дані щодо особливостей ендоскопічної характеристики репродуктивних органів при трубно-перитонеальному безплідді внаслідок інфікування збудниками, що передаються статевим шляхом. Вперше вивчені взаємовідносини між балансом про- та протизапальних цитокінів у перитонеальній рідині, характером запальних змін органів малого тазу та наслідками ендоскопічних втручань при трубно-перитонеальному безплідді. Доведено, що визначення балансу цитокінів може бути прогностичним критерієм ефективності лапароскопічних маніпуляцій на маткових трубах. Удосконалено алгоритм обстеження подружжя при безплідді на ґрунті ЗПСШ. Запропоновано, науково обґрунтовано комплексну поетапну програму реабілітації репродуктивної функції при безплідді, спричиненому захворюваннями, що передаються статевим шляхом.

Практичне значення роботи. Запропоновано та впроваджено алгоритм комплексного обстеження хворих з безплідністю внаслідок перенесених генітальних інфекцій, що передаються статевим шляхом. Визначено клініко-лабораторні та ендоскопічні критерії прогнозування ефективності комплексного лікування безпліддя з урахуванням морфофункціонального стану маткових труб та яєчників, гормонального гомеостазу у жінок з генітальними інфекціями.

Результати дослідження та діагностично-лікувальний алгоритм впроваджено у роботу гінекологічних відділень м. Львова, м. Івано-Франківська, м. Луцьк, м. Рівне, м. Запоріжжя. Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений інформаційно-патентний пошук, планування дисертаційного дослідження. Клінічне, ультразвукове та рентгенологічне обстеження 292 хворих, лапароскопічні втручання, забір матеріалу для бактеріологічних, молекулярно-біологічних, гормональних, імунологічних, морфологічних досліджень виконувались особисто автором або за його безпосередньої участі. Статистична обробка даних, аналіз й узагальнення результатів клінічних, мікробіологічних, гормональних, апаратних, ендоскопічних досліджень, формулювання основних положень дисертації виконані автором самостійно. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з керівником. На основі отриманих результатів автором запропоновано діагностично-лікувальний алгоритм, який дозволив оптимізувати ведення хворих на безплідність внаслідок ЗПСШ, покращити наслідки лікування та забезпечено їх впровадження в практичну охорону здоров'я. В роботах, виконаних у співавторстві, дисертанту належали вибір напрямку досліджень, проведення клініко-лабораторного обстеження жінок, опрацювання та аналіз результатів, оформлення статей.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертації доповідались і обговорювались на ІІІ Міжнародному медичному Конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1999); VІІ Українському з’їзді дерматовенерологів (Київ, 1999); засіданні Львівського обласного товариства акушерів-гінекологів (Львів, 1999); X ювілейному міжнародному конгресі “Лапароскопия и гистероскопия в диагностике гинекологических заболеваний” (Москва, 1999); ІІ інтернаціональній конференціїї (Мішкольц, Угорщина, 1999); ІІІ Міжнародоному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології” (Одеса, 2000); VІІІ Конгресі світової федерації Українських Лікарських Товариств (Львів-Трускавець, 2000); 8 світовому конгресі з гінекологічної ендокринології (Флоренція, Італія, 2000); науково-практичній конференції “Эпидемиология, иммунопатогенез, диагностика и лечение TORCH-инфекций” (Київ, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); ХVII європейському конгресі з акушерства і гінекології (Прага, Чешська республіка, 2002); XV міжнародному конгресі “Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве” (Москва, 2002); конференції “Актуальні проблеми безпліддя подружньої пари” (Львів, 2003); конференції “Актуальні проблеми безпліддя подружньої пари” (Луцьк, 2004); науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України „Хірургічні методи лікування в акушерстві та гінекології ”(Харків, 2004); всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2004); науково-практичній конференції Асоціації інфекціоністів України „Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз.” (Тернопіль, 2004); 12 світовому конгресі „Human Reproduction” (Італія, Венеція, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 робіт, з них 7 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 – у іноземних виданнях, 8 – у матеріалах і збірниках наукових конгресів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 168 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 289 джерел, з них 190 – країн СНД, 99 – зарубіжних авторів і займає 28 сторінок. Робота ілюстрована 20 таблицями і 10 рисунками, які займають 18 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у дисертації задач було обстежено 267 пацієнток з безпліддям, консультування, обстеження та стаціонарне лікування яких проводилось у гінекологічних відділеннях Львівського державного обласного перинатального центру. Детальне вивчення анамнезу, результатів обстеження на генітальні інфекції, вивчення гормонального гомеостазу дало підставу сформувати клінічні групи спостереження.

Основну групу склали 162 жінки, із ЗЗОМТ в анамнезі, у яких діагностовано змішане генітальне інфікування. За характером перебігу запальних захворювань статевих органів у основній групі виділені дві підгрупи: І підгрупа – 59 (36,4%) хворих з часто рецидивуючим перебігом ЗЗОМТ, при якому рецидиви запалення зумовлювали стаціонарне лікування; ІІ підгрупа – 103 (63,6%) хворих з одним клініко-лабораторно підтвердженим епізодом ЗЗОМТ, який вимагав проведення стаціонарного лікування. У першу групу порівняння увійшли 45 хворих, у яких при наявності ендокринного чинника безпліддя (синдром полікістозних яєчників) в анамнезі мали місце епізоди ЗЗОМТ та діагностовано змішане генітальне інфікування. У другу групу порівняння були включені 60 пацієнток з ендокринним безпліддям при відсутності генітального інфікування ЗПСШ і запальних захворювань органів малого тазу в анамнезі.

Контрольну групу склало 25 фертильних жінок, з непорушеною генеративною функцією, відсутніми вказівками на ЗЗОМТ, яким проводилась лапароскопічна стерилізація з метою припинення генеративної функції за їх бажанням відповідно до існуючих нормативних документів. При аналізі анамнезу функцій та клініко-лабораторному обстеженні у жінок контрольної групи відхилень від норми виявлено не було. Всі жінки на момент обстеження були одружені, жили регулярним статевим життям, в анамнезі у кожної – 2-3 пологів.

Об’єктивне загально-соматичне, клініко-лабораторне, гінекологічне обстеження та клінічне обстеження молочних залоз проводили рутинними методами. Згідно з рекомендаціями ВООЗ [WHO, 1996] алгоритм клінічного обстеження передбачав проведення спрямованого діагностичного пошуку для виявлення мікросимптомів захворювань та з’ясування чинників, що можуть впливати на фертильність подружньої пари; вивчення особливостей сімейного анамнезу та спадковості, репродуктивного анамнезу; попередніх діагностичних та лікувальних заходів. Критерієм безпліддя, згідно існуючих положень, вважали відсутність вагітності без застереження від неї при регулярному статевому житті не менше року.

З метою виключення чоловічого фактору безпліддя оцінювали спермограму статевого партнера, для виключення шийкового фактору безпліддя проводили пробу Курцрока–Міллера. Просту і розширену кольпоскопію проводили апаратом “Albbert Awetzlar 8862” (“Zeiss Kolposkope”, Німеччина). Ультразвукове дослідження органів малого тазу виконували апаратом „Sіmens SL-450”. Трансабдомінальну та трансвагінальну ехографію в режимі реального часу проводили за стандартною методикою в умовах наповненого сечового міхура конвексними датчиками з частотою 3,5 МГц і 7,5 МГц.

Гістеросальпінгографію (ГСГ) виконували за загальноприйнятою методикою на 7 - 9 день менструального циклу водорозчинним контрастом (60% “Урографін”) на рентгенапараті ЕДР-760 з приставкою рентгенівського зображення. За 40 хвилин до маніпуляції для попередження спазму внутрішнього вічка маткових труб вводили спазмолітичні середники. За даними ГСГ складали попередній висновок про стан прохідності маткових труб, виявляли дотичні ознаки спайкового процесу у малому тазі, вади розвитку матки, ознаки внутрішнього ендометріозу. При наявності вад розвитку матки, внутрішнього ендометріозу хворі у дослідження не включались.

Типобіологічну оцінку хворих проводили за оцінкою проявів гіперандрогенії, метаболічних порушень, з урахуванням розвитку жирової тканини та особливостей її розподілення, підрахунком індексу маси тіла за Brey, 1978, (ІМТ = маса тіла, кг/зріст, м2). Ступінь вираженості гірсутизму оцінювали за шкалою Феримана-Голвея (Ferriman, Galway, 1961) у балах.

Рівні гонадотропних гормонів гіпофізу – фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ), пролактину (ПРЛ), стероїдних гормонів яєчників – естрадіолу (Е2), прогестерону (П), загального тестостерону (Т) у сироватці крові визначали імуноферментним методом з використанням тест-систем „Вектор-Бест” (Росія) та „Hoffman la Roche” у динаміці менструального циклу на 5 – 7 і 22 – 24 дні.

Діагностику бактеріального вагінозу проводили за системою Amsel та бактеріоскопією (позитивний аміно-тест, “ключові” клітини в мазку з піхви, рН піхви >4,5) [R.Аmsel et al., 1983]. рН піхвового вмісту визначали паперовими лакмусовими індикаторами (рН 0 – 12). Трихомоніаз верифікували за мікроскопією нативних та забарвлених метиленовим синім мазків зі вмісту заднього склепіння піхви. Діагноз генітального кандидозу встановлювали за наявності клінічних проявів та виявленні колоній грибів у кількості ?104 КУО/мл культуральним методом.

Матеріал для дослідження на урогенітальний хламідіоз отримували щіточками „CytoBruch” з цервікального каналу. Виявлення хламідій, уреаплазм, мікоплазм у зішкрябах зі слизових цервікального каналу та уретри здійснювали імуноферментним методом з використанням комерційних наборів (ЗАТ “Вектор-Бест”, Росія). Паралельно визначали у сироватці крові титри протихламідійних антитіл IgG та IgА імуноферментним методом на імуноферментному аналізаторі “Star Fax 303 Plus” (США) (тест-системи ЗАО, Вектор Бест, Росія; Platela® Chlamydia IgG IgА, Sanofi Diagnostics Pasteur, Франція; SeroCT, Savyon, Ізраіль) методом парних сироваток.

Кількісне визначення інтерлейкінів IL-4, IL-6, ФНП-? проводили методом твердофазного імуноферментного аналізу із застосуванням пероксидази хрону в якості індикаторного ферменту (наборів реагентів ProCon IL-4, ProCon IL-6, ProCon TNF? ООО “Протеиновый контур”, (Санкт-Петербург, Росія). Для аналізу використовували нерозбавлені взірці сироватки та перитонеальної рідини, які зберігались після заморожування при температурі мінус 25 єС до проведення дослідження. Дослідження проводили в лабораторіях Львівського обласного клінічного діагностичного центру та наукового медично–діагностичного центру “Астар”.

Діагностичну та оперативну лапароскопію (ЛС) проводили у першу фазу менструального циклу з використанням ендоскопічної апаратури з комплектом інструментарію фірми "Karl Storz Endoscope, Tuttlingen Germany" за стандартною методикою під ендотрахеальним наркозом. Пневмоперитонеум накладали закритим способом, рівень інтраабдомінального тиску під час операції підтримувався автоматично в межах 9-15 мм. рт. ст. Прокол для оптики здійснювали в місці введення голки Вереша (нижній край пупкового кільця), додаткові проколи виконували в гіпогастральній ділянці кількістю від 1 до 3. Оцінювали якість та кількість перитонеальної рідини, після взяття якої для дослідження, проводили ревізію органів малого тазу та черевної порожнини з визначенням прохідності маткових труб, анатомічного та функціонального їх стану (прохідність і колір маткових труб, рівень оклюзії, стан фімбріальних відділів маткових труб, крижово-маткових зв’язок, яєчників, очеревини, наявність ендометріоїдних гетеротопій). Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за класифікацією J.Donnez і співавт. (1986). Для оцінки злукового процесу використовували ендоскопічну класифікацію J.T. Hulka і співав. (1978). Після огляду маткових труб без введення контрасту прохідність маткових труб оцінювали додатково інтраопераційно шляхом внутрішньоматкового введення стерильного розчину індигокарміну. Для проведення адгезіолізису, сальпінгооваріолізису, фімбріопластики та сальпінгостомії використовували ножиці, електрохірургічну техніку. Гемостаз досягали моно- та біполярною коагуляцією. Оперативне втручання завершували промиванням черевної порожнини, видаленням газу, троакарів та накладанням швів на місця проколів.

Гістероскопію проводили гістерорезектоскопом фірми “Karl Storz” (Німеччина) із застосуванням жорсткої оптики у рідкому оптичному середовищі в умовах короткотривалого довенного наркозу або під час лапароскопії. Для проведення патоморфологічного дослідження маткових труб, тканин зростів, біоптатів яєчників, отриманих під час лапароскопічного втручання, зішкрябів з порожнини матки, матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, після зневоднення у спиртах зростаючої концентрації проводили ущільнення матеріалу заливкою рідким парафіном. Зрізи товщиною 5-7 мкм фарбували фукселін-пікрофуксином, гематоксиліном і еозином з наступним дослідженням методом світлової мікроскопії.

Статистичну обробку результатів клінічних досліджень проводили з використанням методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм Місrosoft Excel 5.0 та "Statistica 6.0".

Результати дослідження та їх обговорення. Проведене на першому етапі роботи обстеження на ЗПСШ показало, що серед хворих з безпліддям, які звертались для обстеження і лікування вперше, маркери активності хламідійного процесу були присутні у 45,6% випадків. Заслуговує на увагу той факт, що 18,0% хворих від 3 до 5 років лікувались з приводу безпліддя без обстеження на ЗПСШ, у 41,7% з них виявлені маркери активності хламідійного запального процесу. Серед хворих, які отримували тривале лікування з приводу безпліддя без обстеження на ЗПСШ, виявлено найвищий рівень інфікування хламідіями (64,6%), при цьому у цій категорії хворих переважали пацієнтки з поєднаною формою безпліддя, при наявності гормональних порушень.

Оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу, які в генезі зростового процесу у малому тазі відіграють важливу роль, в анамнезі були у 33% хворих всіх клінічних груп. Однак у хворих основної групи мала місце достовірно вища частота оперативних втручань, ніж у жінок І і ІІ груп порівняння та контрольної групи (Р<0,05). Гінекологічні оперативні втручання перенесли 15,4% пацієнток основної групи. Маркером висхідного генітального інфікування з ураженням маткових труб може слугувати перенесена 11,7% хворими позаматкова вагітність, з приводу якої операція тубектомії була проведена 78,9% хворим, 10,5% – лапароскопічні органозберігаючі операції з евакуацією плідного яйця та пластикою маткової труби; 10,5% хворих отримували консервативне лікування із застосуванням метотрексату. У 6,7% хворих в анамнезі перенесені оперативна і діагностична лапароскопії, при цьому у 3,7% хворих основної групи мали місце втручання на маткових трубах (неосальпінгостомія).

Регулярний менструальний цикл до ймовірного початку захворювання мав місце у всіх хворих основної групи, тоді як у 53,3% жінок І групи порівняння і 81,7% хворих ІІ групи порівняння спостерігались порушення менструального циклу з періоду менархе. У жінок основної групи і першої групи порівняння частіше зустрічались гіперменорея і поліменорея, що може бути наслідком перенесених ЗЗОМТ. У всіх хворих основної і першої групи порівняння в анамнезі вказівки на ЗЗОМТ, у 30,3% жінок основної групи і 31,1% першої групи порівняння – післяабортні і післяпологові гнійно-септичні ускладнення. Запальні захворювання нижнього відділу статевих органів в анамнезі у 56,2% хворих основної групи, що є чинником розвитку висхідного інфікування за неадекватного лікування змішаних генітальних інфекцій. У хворих основної та першої групи порівняння в анамнезі значна кількість вагітностей, перерваних шляхом артифіціального аборту, висока частота невиношування вагітності, що може бути дотичною вказівкою на перенесені ЗПСШ. Отримані анамнестичні дані узгоджуються з даними літератури про значну роль у розвитку ЗЗОМТ та наступного порушення репродуктивної функції проведення без обстеження на генітальні інфекції внутрішньоматкових оперативних втручань, кількість яких є достовірно більшою у жінок з трубним безпліддям. В анамнезі у хворих основної групи в анамнезі від 3 до 9 епізодів ЗЗОМТ, з приводу чого вони неодноразово перебували на стаціонарному лікуванні.

У 6,2% хворих основної групи при проведених на амбулаторному етапі обстеженнях на ЗПСШ інфікування діагностовано не було. До звернення у клініку 6,2% пацієнток отримували специфічне лікування хламідіозу протягом одного року, 11,9% жінок І підгрупи лікувались з приводу урогенітального хламідіозу протягом 2 – 4 років і отримали від 1 до 3 курсів специфічного лікування, 13,6% хворих І підгрупи отримали від 2 до 4 курсів протихламідійної терапії протягом 5 років і більше.

Частота хламідійного інфікування у хворих основної групи, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрябах слизових цервікального каналу та уретри, склала 50,0%, у першій групі порівняння – 46,7%. При проведенні клінічного обстеження на ЗПСШ і аналізі асоціацій збудників генітальних інфекцій у жінок основної групи встановлено, що найчастіше в асоціаціях хламідії поєднувались із грибами роду Candida – 72,8%, уреаплазмами – 14,8%, мікоплазмами – 12,4%, бактеріальним вагінозом – 23,5%. Наявність двох збудників, які передаються статевим шляхом, в асоціаціях виявлено у 61,7% хворих, трьох збудників – у 20,4%, чотирьох – у 14,8%, п’яти – у 3,1% хворих. При проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) сактосальпінкси діагностовано у 8,6% хворих основної групи, при цьому 64,3% хворих належали до І підгрупи (хворі з рецидивуючими ЗЗОМТ), зростовий процес у малому тазі запідозрений у 9,9% пацієнток.

При зверненні у клініку з приводу безпліддя 26,7% хворих першої групи порівняння інших скарг, крім неможливості завагітніти протягом 2 – 15 років, не пред’являли. Скарги на порушення менструального циклу різного характеру висловлювали 66,7% жінок, прояви альгодисменореї відмічали 22,2% хворих. У 6,7% хворих мав місце синдром хронічного тазового болю. Особливістю попереднього анамнезу лікування безпліддя у хворих першої групи порівняння було нехтування принципами обстеження безплідних подружніх пар, особливо у сенсі обстеження на ЗПСШ, оскільки переважаючими у клінічній картині були прояви гормональних порушень. При аналізі якісного та кількісного складу збудників, які передаються переважно статевим шляхом, інфікування Сh. trachomatis було виявлено у 46,7% хворих даної групи. У складі асоціацій ЗПСШ у них найчастіше виявлялись гриби роду Candida (22,2%), уреаплазми (17,7%), мікоплазми (13,3%). Поєднання інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом та бактеріального вагінозу мало місце у 35,6% випадках.

Сактосальпінкси при проведенні УЗД були діагностовані у 2,2% жінок першої групи порівняння, зростовий процес у малому тазі запідозрений у 6,7% хворих.

Другу групу порівняння склали 60 хворих, у яких в анамнезі були відсутні вказівки на перенесені запальні захворювання органів малого тазу, а при обстеженні на інфікування ЗПСШ, не були виявлені збудники, які спричиняють ураження маткових труб.

Збільшення ІМТ більше 30 мало місце у 1,9% хворих основної групи, тоді як у 13,3% хворих першої і у 25,0% другої групи порівняння ІМТ коливався від 32 до 41 (в середньому 36,80 ± 2,19), що відповідає ожирінню І - ІІ ступеня і свідчить про наявність метаболічних порушень, які супроводжують гормональний дисбаланс. У 11,1% хворих першої групи порівняння і у 30,0% – другої групи порівняння виявлено прояви гіперандрогенії – гірсутний синдром, акне, підвищена сальність шкіри та волосся. У хворих першої групи прояви гірсутизму були легкого ступеня, у той час як у хворих другої групи порівняння гірсутизм легкого ступеня мав місце у 55,6%, у 44,4%– середнього ступеня.

Детальне вивчення анамнезу, даних клінічного обстеження, результатів обстеження хворих з безпліддям у шлюбі показало, що у 80% обстежених хворих на первинному етапі обстеження і лікування не були прийняті до уваги клініко-анамнестичні дані, які дозволяли провести вчасне обстеження і лікування.

При проведенні ГСГ двобічну непрохідність маткових труб у різних відділах виявлено у 25,1% хворих з безпліддям, з них у хворих з первинним безпліддям – у 43,3%, у 56,7% – з вторинним безпліддям. Двобічні сактосальпінкси виявлено у 6,4% хворих, однобічні – у 2,3% хворих. Прохідність однієї маткової труби при оклюзії другої встановлено у 14,2% хворих, з них з первинним безпліддям – у 55,3%, з вторинним безпліддям – у 44,7% жінок. Часткова прохідність маткових труб, переважно у поєднанні з перитубарними зростами виявлена у 16,5% пацієнток. Прохідність маткових труб була збережена за даними рентгенологічного обстеження у 35,6% обстежених хворих.

При аналізі стану маткових труб у хворих відповідно розподілу на групи спостереження за даними рентгенологічного обстеження встановлено, що у жінок без запальних захворювань статевих органів в анамнезі та відсутності генітального інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом, прохідність маткових труб не порушена. У той же час тільки у 12,4% хворих основної групи та у 33,3%) першої групи порівняння прохідність маткових труб була збережена, а частота двобічної непрохідності труб складала відповідно 36,4% і 17,8%, що корелювало з частотою виявлення урогенітального хламідіозу та тривалістю безпліддя у шлюбі. У той же час 43,3% з цих хворих отримували на амбулаторному етапі лікування безпліддя від двох до п’яти курсів стимуляції овуляції без визначення функціонального стану маткових труб.

Звертає на себе значна частота виявлення одно- і двобічних сактосальпінксів у жінок з непрохідністю двох або однієї маткової труби – 12,9% у основній групі і 4,4% у першій групі порівняння, які визначались переважно у жінок із застосуванням курсів гідротубацій в анамнезі.

За нашими даними, частота однобічної непрохідності маткових труб у жінок, яким не було проведене раніше видалення маткової труби, склала 18,9%. При проведенні подальших обстежень цих хворим приділялась особлива увага визначенню функціональній спроможності маткової труби зі збереженою прохідністю.

У 20,4% хворих основної групи і 15,6% – першої групи порівняння за даними ГСГ були виявлені ознаки зростового процесу у малому тазі. При проведенні діагностично-оперативної лапароскопії зростовий процес у малому тазі оцінювали за класифікацією зростів Американського товариства фертильності (AFS, 1988), яка дає змогу оцінити тяжкість зростового процесу і спрогнозувати можливість настання вагітності.

У 36,3% пацієнток зростовий процес у малому тазі був відсутнім, з них у 11,8% хворих, які мали в анамнезі лікований урогенітальний хламідіоз і тривалість безпліддя у шлюбі до 2 років. У 17,6% жінок діагностовано перший (мінімальний) ступінь важкості зростового процесу (3,45±1,05 балів), у 14,98% – другий (середній) ступінь важкості зростового процесу (7,95±1,26 балів), у 18,4% – третій (помірний) ступінь важкості зростового процесу (15,73±2,37 балів), у 12,7% – четвертий (важкий) ступінь зростового процесу (26,00±2,35 балів).

Аналіз вираженості зростового процесу залежно від діагностованого типу інфікування ЗПСШ показав, що найбільш вираженим зростовий процес у малому тазі був у хворих зі змішаним інфікуванням ЗПСШ і частими рецидивами ЗЗОМТ в анамнезі. При лапароскопії виявляли зрости двох типів, розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки – прозорі безсудинні плівчасті (перший тип), які роз’єднуються без попередньої коагуляції та щільні, васкуляризовані (другий тип). Синдром Фітц-Х’ю-Куртіса діагностовано у 9,7% загальної кількості пацієнток, у 15,3% – у хворих зі зростовим процесом малого тазу, при цьому у 30,8% з них урогенітальний хламідіоз було вперше верифіковано при даному обстеженні (при тривалості безпліддя 8,25±1,50 років). У 6,0% хворих одна з маткових труб була видалена раніше з приводу трубної вагітності, у 6% випадків прохідність другої маткової труби була збережена, у 94% випадках мала місце часткова прохідність другої маткової труби. Збережена прохідність і функціональна спроможність маткових труб лапароскопічно встановлені у 28,5% обстежених хворих, при цьому у 13,2% з них виявлялись зрости І типу першого - другого ступеня важкості зростового процесу. Повну двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 25,1% всіх обстежених хворих і 36,8% хворих з патологією маткових труб.

Часткову прохідність маткових труб, що свідчило про порушення їх функціональної спроможності, діагностовано у 21,4% хворих. У частини хворих при відсутності клініко-лабораторних ознак активності запального процесу статевих органів, при проведенні лапароскопії виявлялись ознаки підгострого сальпінгіту – ін’єкованість судин, гідрофільність тканин маткових труб. У 7,4% хворих відмічались декстра- або сіністра-позиція внаслідок раніше проведеної тубектомії та вираженого зростового процесу. Полікістозно змінені яєчники виявлені у 36,7% хворих.

Ознаки циклічної діяльності яєчників (стигми овуляції, жовте тіло) виявлялись у 60,7% обстежених пацієнток. Наявність варикозу судин, які були виявлені у 28,5% хворих, розцінювали як маркер тривалого запального процесу органів малого тазу. Для поглибленої верифікації змін яєчників у 47,9% хворих проведено біопсію яєчників, при цьому гістологічне підтвердження склерокістозного переродження отримано у 50,8% пацієнток з клінічними проявами гормональних порушень. У 21,9% хворих гістологічно виявлено ознаки хронічного запального процесу (периоофориту), у 27,3% –зміни, характерні для кістозно змінених яєчників.

У 28 (10,5%) хворих, яких за анамнестичними, клініко-лабораторними даними віднесли до ІІ групи порівняння, при лапароскопії виявлені „малі” форми ендометріозу, в зв’язку з чим з подальшого дослідження дані хворі були виключені.

Проведений аналіз кореляції важкості зростового процесу, тривалості безплідності і характеру інфікування у обстежених хворих показав, що існує пряма кореляція (r=0,943) вираженості зростового процесу з типом генітального інфікування. У пацієнток із масивними, щільними зростами ІІІ ступеня за класифікацією Hulka мало місце змішане хламідійне інфікування з 3 та більше збудниками в асоціації та тривалим бізпліддям. Таким чином, морфологічні зміни маткових труб у 77,5% хворих на безпліддя характеризувались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією уражень, у переважної більшості поєднувались з вираженим зростовим процесом, при цьому характер злук коливався у широких межах – від багатошарових щільних зростів довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих періоваріальних зростів.

У 97,4% хворих після діагностичної лапароскопії виконувалися оперативні лапароскопічні втручання. Лише у 2,6% пацієнток була проведена тільки діагностична лапароскопія. Адгезіолізис проведено у 64,7%, фімбріопластику – 17,9%, сальпінгонеостомію – у 13,5%, сальпінгоектомію (одно- та двобічну) – у 19,8% хворих основної та першої груп порівняння. При цьому тактика втручання залежала від типу зростів. При наявності судинних зростів для їх розсічення застосовували термокоагуляцію, якщо зрости не містять судин їх розсікали ножицями без попередньої коагуляції. Фімбріопластику проводили при наявності оклюзії МТ 1 ступеня. При оклюзії МТ 2 – 3 ступеня проводили операцію сальпінгостомії; при неможливо відновити прохідність МТ на попередньому місті проводили неосальпінгостомію. При запущених патологічних процесах (сактосальпінкс) проводилася радикальна монолатеральна тубектомія з реконструктивною операцією на контрлатеральній трубі. Найбільш частими виявленими гістологічними змінами маткових труб були облітеруючий фіброз (38,1%), нодозний істмічний сальпінгіт (23,8%), хронічний сальпінгіт (21,4%).

В процесі лапароскопічного втручання проводився забір перитонеальної рідини, тканин зростів і труб для оцінки активності запального процесу. У 21,4% хворих основної групи у перитонеальному ексудаті були виявлені лімфоцити і макрофаги, в цитоплазмі яких знайдено ретикулярні та елементарні тільця, що підтверджує наявність персистуючого урогенітального хламідіозу.

Дослідження балансу про- та протизапальних цитокінів У жінок контрольної групи сироватковий рівень ІЛ-6 коливався від 17 до 24 пкг/мл та в середньому складав 23,4±3,7 пкг/мл. У 30,3% хворих основної групи сироватковий рівень ІЛ-6 був значно підвищеним у порівнянні із жінками контрольної групи та хворими другої групи порівняння і складав у середньому 235,3±25,9 (Р<0,01), що відповідало виявленим при проведенні лапароскопії ознакам персистуючого запального процесу. Отримані дані узгоджуються з даними літератури про тривале виявлення підвищених рівнів прозапальних цитокінів при хронічних запаленнях, що визначає характер патологічного процесу і ступінь його вираженості (А.А.Дьяченко і співавт., 2000; М.М.Попов і співавт., 2000; Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин, 2000). У той же час сироватковий рівень ІЛ-6 у решти хворих основної групи достовірно не різнився з показникам контрольної групи.

Фактор некрозу пухлини (ФНП-?) розглядається як чинник плейотропної дії, що спричиняє розвиток запальної реакції. Основними продуцентами ФНП-? при розвитку запалень є активовані макрофаги і лімфоцити, при цьому збільшення рівня ФНП-? у крові є характерним для запaльних станів інфекційної та автоімунної етіології. У той же час ФНП-? відіграє значну роль у функції яєчників, виявляючи диференційований вплив на різних стадіях розвитку фолікула – від сприяння диференціації клітин гранульози та теки, опосередкованої стимуляції синтезу стероїдних гормонів і активного розвитку фолікула до пригнічення продукції клітинами теки і гранульози стероїдних гормонів і активації фолікулярних колагеназ, руйнації оболонки зрілого домінуючого фолікула та наступної його атрезії. Концентрація ФНП-? у здорових жінок коливалась в межах від 18 до 27 пкг/мл і в середньому становила 22,2±5,3 пкг/мл.

Сироваткові рівні ФНП-? у хворих першої та другої груп порівняння достовірно не різнилися з показниками контрольної групи, однак у хворих основної групи спостерігались різно направлені зміни концентрацій ФНП-? – у 15,4% його рівень був достовірно нижчим за показники контрольної групи (Р<0,01), тоді як у 17,9% пацієнток з вираженим зростовим процесом перевищував показники контролю у 2,1 рази (Р<0,05).

Рівень протизапального цитокіну, яким є ІЛ-4, у жінок контрольної групи в середньому складав 32,4±4,1 пкг/мл. На відміну від прозапальних цитокінів сироватковий рівень ІЛ-4 у більшості хворих з трубно-перитонеальним безпліддям був нижчим за показники контролю (25,3±2,8 пкг/мл). Однак у 21,4% хворих, у яких при ендоскопічному втручанні були виявлені ознаки підгострого запалення, сироватковий рівень ІЛ-4 був підвищеним (P<0,05). Відсутність позитивної кореляції сироваткових рівнів ФНП-? з клінічними параметрами запального процесу, дисбаланс з рівнем ІЛ-4 у хворих зі зростовим процесом та персистуючою хламідійною інфекцією може пояснюватись як слабкою імуногенністю збудника, так і тривалими перебігом захворювання і курсами протизапальної терапії, що призводить до спотворення імунологічної відповіді і може сприяти розвитку хронічного запального процесу.

Дані, що стосуються дослідження рівнів цитокінів у пертонеальній рідині, небагато чисельні та суперечливі. Згідно отриманих даних, у перитонеальній рідині хворих другої групи порівняння рівні ІЛ-4, ІЛ-6 та ФНП-? достовірно не відрізнялись від показників контрольної групи. Водночас у перитонеальній рідині у 22,2%% пацієнток основної групи відмічено вірогідне збільшення рівнів про- та протизапальних цитокінів (ІЛ-4 – 172,90±32,44 пкг/мл, ІЛ-6 – 119,75±12,53 пкг/мл, ФНП-? – 292,12±58,42 пкг/мл, Р<0,01). Підвищені рівні про- та протизапальних цитокінів у даної частини хворих можуть свідчити про наявність персистуючого запального процесу, що пояснює наявність ексудативного компоненту і може слугувати поясненням неефективності консервативно-пластичних ендоскопічних маніпуляцій на маткових трубах. У той же час для інших хворих характерними були наявність незначно збільшених рівнів ІЛ-6 та зниження рівнів ІЛ-4 у перитонеальній рідині. Відмічена позитивна кореляція між рівнем ФНП-? у перитонеальній рідині та важкістю злукового процесу у малому тазі.

При індивідуальному аналізі відмічалась значна варіабельність вмісту ФНП-? в перитонеальній рідині у жінок основної групи (від 170 до 410 пкг/мл), при цьому у хворих з вираженим зростовим процесом в малому тазі (ІІІ-ІV ст. за класифікацією J.T. Hulka) його рівень був вищим, ніж у жінок з процесом легкого та середнього ступеня. Дисбаланс та різноспрямованість змін рівнів ІЛ-4, ІЛ-6 та ФНП-? у сироватці крові та перитонеальній рідині свідчить не тільки про значну гетерогенність імунних реакцій у жінок з безпліддям трубно-перитонеального генезу, але може розглядатись як прогностичний фактор ефективності ендоскопічних втручань.

Проведення гормонального обстеження показало, що у 39,3% обстежених хворих мали місце ановуляторні цикли (спостереження протягом 5 менструальних циклів) з порушенням циклічності виділення ЛГ та ФСГ гормонів та секреції статевих стероїдних гормонів.

Найбільш виражені зміни гормональної регуляції та стероїдогенезу у яєчниках, які корелювали з типобіологічною характеристикою хворих і клінічним перебігом захворювання, були виявлені у хворих з ендокринним чинником безпліддя. У хворих першої групи порівняння рівні ФСГ у сироватці крові були знижені протягом обох фаз менструального циклу порівняно з показниками основної та контрольної груп (3,43±0,34 МО/л у І фазу P<0,05 і 3,12±0,56 МО/л у ІІ фазу МЦ) при підвищеному рівні ЛГ у сироватці крові (9,53±0,67 МО/л у І фазу P<0,05 до 10,23±0,89 МО/л у ІІ фазу P<0,001), що є патогномонічною ознакою синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ).

Співвідношення ЛГ/ФСГ у хворих першої групи порівняння складало у першу фазу МЦ в середньому 2,78 ± 0,11 і 3,28 ± 0,08 у другу фазу МЦ, що перевищує оптимальне значення співвідношення ЛГ/ФСГ (? 1,5), необхідне для здійснення процесів росту і розвитку фолікулів та настання овуляції. Аналогічні зміни спостерігались у хворих другої групи порівняння. Стероїдогенез у яєчниках