МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. Шупика

КОПЧАК ОКСАНА ВІКТОРІВНА

УДК: 616.314.14 - 002

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ ПІДХОДІВ ДО ЛІКУВАННЯ ГІПЕРЕСТЕЗІЇ ДЕНТИНУ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПАРОДОНТУ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі терапевтичної стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор,

Білоклицька Галина Федорівна,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, кафедра терапевтичної стоматології Інституту стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Борисенко Анатолій Васильович,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Дєньга Оксана Василівна,

Інститут стоматології АМН України, відділення стоматології дитячого віку та ортодонтії, завідувач

Провідна установа: Вищий державний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України (м. Полтава).

Захист відбудеться "__22___" _ _вересня____2006р. о_11_ _ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, Інститут стоматології, вул. Пімоненка, 10,а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий „__21__” ____серпня________2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради І. П. Мазур

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання етіології, патогенезу та лікування гіперестезії дентину (ГД) при захворюваннях пародонта залишаються актуальною проблемою сучасної стоматології (А.Ф. Несин, И.Ю. Компаниец, 2000; В.Б. Горбуленко, С.Ю. Шостаковская, 2003; О.В. Деньга, О.А. Макаренко, 2005). Серед дорослого населення розповсюдженість гіперестезії коливається в межах – 48,9-92,8%, при цьому вік пацієнтів суттєво помолодшав (25-45 років), що підкреслює не тільки медичну, але й соціальну значимість цієї проблеми (Ю.А.Федоров, В.А. Дрожжина, 1997; Г.Ф. Белоклицкая, 2002; C.H. Drisko, 2002). Особливою формою ГД є цервікальна, виникнення та подальший перебіг якої безпосередньо пов’язаний з захворюваннями тканин пародонта (Г.Ф. Білоклицька, 2006; A.M. Kielbassa, 2002; М. Addy, 2002). Відомо, що у хворих на генералізований пародонтит ГД може виникнути внаслідок оголення пришийкової ділянки зубів, втрати зубо-ясенного епітеліального прикріплення (із збільшенням площини незахищеного цементу кореня), після видалення над- і під’ясенних мінералізованих зубних відкладень, в результаті рецесії ясен, яка достатньо часто виникає після клаптевих операцій та гінгівектомії (Н.Ф. Данилевский и др., 1993; Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина, 1997; Г. Челей, 1998; А.В. Борисенко, 2000; Г.Ф. Білоклицька, 2002; C.H. Drisko, 2002). Зокрема, ряд авторів вважають, що важливу роль у виникненні ГД мають порушення метаболізму неорганічних іонів – кальцію, фосфору, магнію і інших мікроелементів. Так, встановлено, що порушення обміну неорганічних іонів при ГД на фоні захворювань пародонта відбуваються як в альвеолярних перегородках, так і на поверхні зубів (Г.Ф. Білоклицька, 1996,2004; О.В. Деньга и др., 2005), однак ці механізми розглядаються на рівні гіпотез і потребують уточнення. Автори одностайно вказують на складність діагностики і лікування ГД при захворюваннях пародонта (Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина и др., 1996; М. Радван-Очко, 2003; J.Banoczy, 2002), що зумовлено недостатнім усвідомленням її патогенетичних механізмів (М. Addy, 2002, C.H. Drisko, 2002).

Таким чином, значна розповсюдженість і незадовільні результати лікування ГД при захворюваннях пародонта зумовлюють актуальність обраної теми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика на тему: “Клініко–лабораторне обґрунтування застосування остеотропних препаратів при генералізованому пародонтиті” (державний реєстраційний номер 0101U00024). Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів наукових досліджень.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності лікування гіперестезії дентину в хворих із захворюваннями пародонта шляхом диференційованого підходу до її лікування на підставі комплексного впливу на головні ланки патогенезу.

Для досягнення мети дослідження було визначено такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження: зуби, тканини пародонта, ротова рідина, кісткова тканина хворих із ГД та захворюваннями тканин пародонта й осіб із інтактним пародонтом.

Предмет дослідження: особливості патогенезу ГД при захворюваннях тканин пародонта, оцінка ефективності диференційованого підходу до лікування хворих із ГД на фоні ХКГ, ГП різного ступеня тяжкості.

Методи дослідження: Клінічні - обстеження хворих із використанням індексної оцінки ГД і стану тканин пародонта; рентгенологічні; електроодонтометричні; біохімічні - для вивчення вмісту мікроелементів, показників метаболічної системи регуляції кислотно-лужної рівноваги в ротовій рідині; ультразвукова денситометрія та ехоостеометрія - для вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини; растрова електронна мікроскопія з рентгенівським елементним мікроаналізом; статистичні методи - для оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримано нові дані щодо особливостей клінічного перебігу ГД при захворюваннях тканин пародонта. Вперше встановлено кореляційні зв’язки між показниками, що характеризують тяжкість ГД, і об’єктивними пародонтальними індексами. Уточнені системні та локальні фактори ризику, що визначають тяжкість ГД, і встановлено рівень значимості кожного.

Отримало подальший розвиток уявлення про характер морфологічних змін в твердих тканинах зубів при ГД. Вперше встановлено наявність безпосереднього зв’язку між втратою епітеліального зубо-ясенного прикріплення й ступенем оголення дентину.

В результаті комплексного вивчення встановлено характер змін мінерального обміну в ротовій рідині, твердих тканинах зубів і кістковій тканині при ГД у пацієнтів з захворюваннями пародонта та вивчено їх взаємозв’язки. Вперше встановлено, що в основі зазначених порушень є локальний метаболічний ацидоз, який є спільним компонентом патогенезу ГД і генералізованого пародонтиту.

Вперше, на підставі ультразвукової денситометрії, у жінок в період вагітності й лактації встановлено взаємозв’язок між структурно-функціональним станом кісткової тканини та виникненням і прогресуванням ГД й захворювань тканин пародонта.

Вперше патогенетично обґрунтовано, розроблено і впроваджено у клінічну практику диференційовані схеми лікування ГД різної тяжкості, що виникає на тлі ХКГ і ГП різного ступеня. Клінічними та лабораторними методами доведено їх ефективність у найближчі та у віддалені строки (до 3 років). Пріоритетність отриманих результатів підтверджено патентом України № 4028.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні системні та місцеві чинники, які визначають тяжкість перебігу ГД, що дозволяє виявити серед пацієнтів групи ризику та застосовувати більш ефективні способи лікування й профілактики.

Клініко-лабораторними дослідженнями обґрунтовано необхідність одночасного патогенетично спрямованого лікування ГД та ХКГ або ГП, незалежно від того, прояви якого захворювання домінують в клінічній картині конкретного пацієнта.

Розроблено диференційовані способи лікування ГД, що виникає при захворюваннях тканин пародонта, які дозволяють усунути, або суттєво зменшити прояви гіперестезії за рахунок тривалої адекватної обтурації відкритих дентинних канальців, усунення проявів метаболічного ацидозу, корекції наявних порушень мінерального обміну на системному та локальному рівні з поєднаним впливом на патологічний процес в тканинах пародонта.

Запропоновано алгоритм діагностичних і лікувальних заходів у пацієнтів з ГД при захворюваннях пародонта, застосування якого дозволяє усунути або суттєво зменшити прояви гіперестезії безпосередньо після проведеного лікування у 98% хворих, в найближчі строки спостереження (до 1 року) - у 95% хворих, у віддалені (через 3 роки) – у 87% пацієнтів.

Результати досліджень впроваджено в лікувальну роботу стоматологічної клініки НМУ ім. О.О. Богомольця, стоматологічної поліклініки НМАПО ім. П.Л. Шупика, стоматологічного відділення поліклініки №1 ДУС і №3 Оболонського району, стоматологічних поліклінік №3 і №5 Святошинського району (м. Київ), ЦРП Святошинського району (м. Київ). Основні наукові та практичні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичної стоматології та стоматології Інституту стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно зробила аналіз наукової літератури щодо обраної проблеми, провела клінічні та лабораторні дослідження, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, науково обґрунтувала їх, оформила дисертаційну роботу, підготувала до друку результати досліджень. Разом з науковим керівником узагальнила отримані результати, сформулювала висновки та практичні рекомендації. Фрагменти роботи виконані на базі Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу (директор д-р. мед. наук, проф. В.В. Поворознюк), лабораторії біохімії і мікробіології (завідуючий лабораторією кнд. мед. наук В.А. Дєєв) Інституту хірургії і трансплантології АМН України (директор д-р. мед. наук, чл. кор. НАН та АМН України В.Ф. Саєнко), відділу №14 неоксидних тугоплавких матеріалів та функціональної кераміки (завідуючий відділом д-р. тех. наук, проф. М.П. Гадзира) Інституту проблем матеріалознавства (директор д-р. тех. наук, академік НАН України В.В. Скороход)*.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено та обговорено на ювілейній підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених, присвяченій 100 річчю Одеського Державного медичного університету (м. Одеса, 2000), ІІ конференції молодих вчених Росії з міжнародною участю “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” (м. Москва, 2001), міжнародній науково-практичній конференції “Кісткова тканина у дітей та підлітків” (м. Євпаторія, 2001), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (м. Тернопіль, 2002), ІХ конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (м. Луганськ, 2002), ІV Українській конференції молодих вчених присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькіса (м. Київ, 2003), ІІ науково-практичній конференції „Актуальні проблеми терапевтичної стоматології” (м. Київ, 2006).

Дисертаційна робота апробована на розширеному міжкафедральному засіданні профільних кафедр Інституту стоматології НМАПО ім. П. Л. Шупика.

Публікації. Результати дисертації викладено та опубліковано у 21 науковій праці, з них 9 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України; 11 тез у наукових збірниках, матеріалах конференцій, конгресів. Отримано деклараційний патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, додатки. Список літератури вміщує 248 джерел, з яких 104 – вітчизняні та 144 – іноземні. Робота ілюстрована 24 таблицями та 19 рисунками. Роботу викладено українською мовою. Загальний обсяг роботи становить 166 сторінок, основний текст роботи викладено на 137 сторінках комп’ютерного тексту.

_______________________________________

*Автор щиро вдячна співробітникам вище зазначених закладів за допомогу в проведенні досліджень.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено обстеження 257 пацієнтів із захворюваннями тканин пародонта віком від 16 до 73 років, серед яких у 209 діагностовано ГД. Вивчення впливу системних змін кальцій-фосфорного метаболізму на перебіг ГД при захворюваннях пародонта проведено у 82 вагітних жінок віком 16-40 р. з фізіологічним перебігом вагітності.

За класифікацією М.Ф. Данилевського (1998) розподіл хворих за пародонтологічним діагнозом був наступним: хронічний катаральний гінгівіт (ХКГ) 16,4%, генералізований пародонтит (ГП) І ступеня 30,7% , ГП І - ІІ ступеня 33,5%, ГП ІІ - ІІІ ступеня 19,4%. При стоматологічному обстеженні оцінювали стан присінку порожнини рота, зубних рядів, прикусу, характер оклюзії, наявність місцевих подразників, звертали увагу на колір, консистенцію та контур ясен і міжзубних ясенних сосочків, пародонтальних карманів (ПК), кровотечі з ясен і характер ексудату, що виділявся з ПК, рухомість зубів і втрату зубо-ясенного епітеліального прикріплення (ВЗЕП).

Інтенсивність запалення оцінювали за допомогою індексу РМА (папілярно-маргінально-альвеолярний) та проби Шиллера-Писарева (М.Ф.Данилевський із співавт., 2003), вираженість кровотечі та виділення гною визначали за трибальною шкалою (Г.Ф. Білоклицька, 1996). Для підсумкової оцінки стану тканин пародонта розраховували комбіновані індекси: комплексний пародонтальний індекс, діагностичний пародонтальний індекс та індекс пародонтальних резервів (Т.В. Нікітіна, 1982). Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали, використовуючи індекси Грін-Вермільона, Турески та О'Лірі (А.И. Николаев, Л.М.Цепов, 2003). Отримані результати заносили в "Карту пародонтологічного обстеження" (Г.Ф. Білоклицька, 1996). Рентгенологічне дослідження проводили контактним внутрішньоротовим методом і методом панорамної рентгенографії (Н.А. Рабухіна, А.П. Аржанцев, 2002)

Для діагностики ГД, у відповідності з рекомендаціями Ю.А. Федорова (1997), у всіх пацієнтів визначали реакцію твердих тканин зубів на дію термічних (холодне, гаряче), хімічних (солодке, кисле) та тактильних подразників, які з метою об’єктивізації виражали в умовних одиницях (Г.Ф. Білоклицька, 1996). Відсутність реакції на подразник - 0, слабка реакція – 1, помірна реакція – 2, сильна реакція – 3 умовні одиниці. Крім цього, визначали індекси інтенсивності гіперестезії зубів (ІІГЗ), розповсюдженості гіперестезії зубів (ІРГЗ) (Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина, 1997) та проводили електроодонтодіагностику (ЕОД). Рівень особистої тривожності визначали за Ч. Спілбергом (Н.В. Киршева, Н.В.Рябчикова, 1995).

Біохімічними методами в ротовий рідині у здорових осіб (інтактний пародонт) і хворих на ГД при ХКГ і ГП різного ступеня визначали вміст сульфгідрильних груп (SH-груп) і дисульфідних зв'язків (SS-зв’язки) водорозчинних білків (И.В. Веревкина и др., 1977), окислених і відновлених нікотинамідних коферментів (М.И. Прохорова, 1982). Розраховували відношення SH /SS та НАД /НАД·Н. Окрім цього, проводили визначення вмісту мікроелементів у РР (В.В. Меншиков, 1997; Daly J.A., Erthingshausen G., 1972).

Структурно-функціональний стан кісткової тканини скелета вивчали методом ультразвукової денситометрії (В.В. Поворознюк, 1998) за допомогою денситометра “Achilles” (lunar Corp., Medison, WI) з оцінкою швидкості поширення ультразвуку через кістку (ШПУ, м/с), широкосмугового ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), індексу міцності кістки (ІМ,%), а також методом ехоостеометрії (Т.Д. Заболотний, 1990). Дослідження проводили у 25 хворих з ГД та захворюваннями тканин пародонта та у 53 вагітних жінок. Контрольну групу склали 15 пацієнтів із захворюваннями пародонта без ознак ГД. Розподіл хворих в дослідній і контрольній групах по віку й пародонтологічному діагнозу був однорідним. Для вивчення структури зубів з ГД використано растровий електронний мікроскоп з рентгенівським елементним мікроаналізом “Super probe ”, виробництва Японії (Ф. Вейнберг, 1973).

Згідно розробленого алгоритму диференційоване лікування 105 хворих здійснювали залежно від ступеня ГД за схемами:

Схема І (61 хворих): „Кальцемін” – per os по 1 табл. 2 р. на добу (загальний курс - 30 днів), місцево - антисенситивні зубні пасти з різним механізмом дії: у перші 2 тижні - „Sensodyne-F”, другі 2 тижні – кальцієвмісна паста, якими дворазово чистять зуби та втирають їх в чутливі ділянки (деклараційний патент України на корисну модель №4028).

Схема ІІ (44 хворих): місцево - антисенситивна зубна паста „Sensodyne-F”, якою протягом 30 днів дворазово чистять зуби та втирають в чутливі ділянки зубів.

До схеми комплексного лікування хворих на ГД при ХКГ та ГП різного ступеня входила традиційна місцева базисна терапія. Ефективність лікування визначали за даними клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень у найближчі (1міс) та віддаленні строки (6 , 12 міс та 3 роки).

Статистичний аналіз отриманих результатів включав оцінку вірогідності розбіжностей на підставі Т-критерію Ст’юдента (Г.Ф. Лакин, 1990), непараметричного критерію Вілкоксона, критерію відповідності хі-квадрат (С.Н. Лапач и др., 2000). Всі розрахунки проводились за допомогою програми МS Excel та Statistica 5,0.

Результати дослідження та їх обговорення. За результатами клінічних досліджень нами встановлено, що у 68,4% пацієнтів із захворюваннями пародонта були наявні ознаки ГД. Вона частіше зустрічалась у жінок, що становили 64,6% від загальної кількості осіб з ознаками ураження, чоловіки відповідно склали 35,4%. При цьому, переважна більшість пацієнтів з ознаками ГД 95,2% (199 осіб) відносилась до працездатної вікової групи від 18 до 55-60 років.

Частота гіперестезії дентину при захворюваннях пародонта зростала з віком, сягаючи максимуму (84,2%) в віковій групі 40-49 років, проте після 50 років відбувалась тенденція до її зниження (64,7-68,76%).

Серед 209 хворих з ознаками ГД локалізовані форми були наявні у 75 пацієнтів (35,9%), натомість генералізовані форми виявляли у 134 пацієнтів (64,1За інтенсивністю зазначеного патологічного стану розподіл хворих був наступний: у 65 (31%) хворих була наявна гіперестезія І ступеня, у 55 (26,4%) – ІІ ступеня, у 89 (42,6%) – ІІІ ступеня. Причому, важкі форми цього патологічного стану, які здатні суттєво впливати на психоемоційний стан пацієнтів і призводити до певного зниження працездатності, спостерігались в 8% спостережень. А ще у 38,7% хворих відзначали зміну жувального стереотипу, біль при гігієні порожнини рота та звичайного прийому їжі. Характерним було ураження пришийкової ділянки і верхньої третини кореня, переважно з вестибулярної поверхні. Серед системних факторів ризику найбільш виразний вплив на перебіг ГД справляли чинники пов’язані із загально-соматичним станом здоров’я пацієнтів (наявність захворювань шлунково-кишкового тракту у 62%) та їх психоемоційним станом (Р < 0,05 – 0,001). Серед місцевих чинників ведучим є стан тканин пародонта. Встановлено, що клінічний перебіг ГД тісно пов’язаний із ступенем тяжкості захворювання тканин пародонта і характером його перебігу. Так, частота ГД при ХКГ становила 48%, а при ГП вірогідно (Р<0,01) зростала до 64,7-76,3%. Інтенсивність, розповсюдженість ГД та переважне ураження тих чи інших груп зубів також визначалось особливостями перебігу захворювань пародонта, зокрема ВЗЕП. Встановлено, що ВЗЕП, глибина ПК і ступінь рецесії ясен вірогідно (Р<0,01) впливали на розповсюдженість і інтенсивність ГД, а також на силу больових відчуттів. Серед індексів гігієни найбільший вплив (Р<0,05-0,01) мав індекс О’Лірі, тобто кількість мінералізованих зубних відкладень. Ретроспективний аналіз медичної допомоги пацієнтам з ГД виявив, що зазначений стан часто залишався нерозпізнаним, а спеціалізована медична допомога надавалась лише 12,4% хворих. Причому, лікування ГД проводилось без урахування наявних захворювань пародонта, що здебільшого не дозволяло досягти бажаного клінічного ефекту, зокрема частота рецидивів залишалась значною.

Електронно-мікроскопічними дослідженнями 10 зубів з ознаками ГД ІІ –ІІІ ст., видалених за показаннями у пацієнтів з ГП ІІ– ІІІ ст. у порівнянні з інтактними зубами (10), видаленими за ортодонтичними показаннями, визначено механізм розвитку ГД. Встановлено, що в його основі лежить комплекс морфологічних змін, що включають дезорганізацію структури емалі пришийкової ділянки, втрату цементного шару верхньої третини кореня, оголення підлеглого плащового дентину з наступним розкриттям дентинних канальців, зміною їх форми та збільшенням діаметру. Втрата цементного шару й розкриття канальців дентину тісно пов’язана з ВЗЕП та формуванням ПК. Розміри й локалізація зони оголеного дентину визначаються ВЗЕП. Кількість канальців на межі емалі та дентину в зубах з ГД вірогідно не відрізнялась від нормальних зубів. Їх щільність при гіперестезії становила 88,57+10?103/м2 проти 87,4+7?103/м2 (Р>0,05) в контролі. Одночасно зміни в діаметрі канальців в зоні оголеного дентину носили статистично вірогідний характер. Діаметр розкритих дентинних канальців в зубах з ГД досягав 5,6 мкм, а в середньому становив 2,9+0,2 мкм. В контрольній групі діаметр канальців на межі емалі та дентину не перевищував 3 мкм і в середньому становив 1,8+ 0,25 мкм (Р<0,01). У біляпульпарному дентині не було виявлено змін у порівнянні з неураженими зубами. Це стосувалося й коронкової частини зубів.

Напівкількісний рентгеноструктурний аналіз дозволив отримати поглиблене уявлення про передумови виявлених порушень на молекулярному рівні. Він дозволив стверджувати, що структурні зміни в твердих тканинах зубів при ГД відбуваються внаслідок їх демінералізації та зниження вмісту мікроелементів, зокрема кальцію в емалі на 19%, в дентині на 27,7% (Р<0,01), та магнію в емалі в 3,15 рази, в дентині в 2,2 рази (Р<0,001) порівняно з інтактними зубами, що призводить, зокрема, до порушення місцевих захисних механізмів (відсутні формування змазаного шару, звуження просвітів дентинних канальців, тощо).

Вивчення стану кальцій-фосфорного обміну у хворих з ГД при захворюваннях тканин пародонта виявило низку змін. Так, при вивченні структурно-функціонального стану кісткової тканини, було встановлено, що у хворих з ГД ознаки остеопенії або остеопорозу виявлялись у 56% спостережень, тоді як в контрольній групі пацієнтів з ознаками ХКГ та ГП, але без ГД - лише у 40%. У інших хворих показники денситометрії не виходили за межі норми, одночасно, середнє значення показника ШПУ у пацієнтів з ГД було вірогідно нижчим порівняно з контрольною групою (1550,94±5,34 м/с, проти 1575,53±6,16 м/с, Р<0,05). ІМ, також був вірогідно нижчим за наявності ознак ГД (92,52±2,41%, проти 102,23±3,34% у контролі, Р<0,05). Таким чином, для пацієнтів з ГД було характерне вірогідне зниження мінеральної насиченості кісткової тканини.

При вивченні вмісту мікроелементів у ротовій рідині (РР) хворих з ГД на фоні ХКГ та ГП встановлено тенденцію до підвищення середнього співвідношення Ca/Mg до 8,50±1,36 проти 6,10±2,10 в контролі (інтактна група) з одночасним зниженням співвідношення P/Ca - 6,02±2,50 проти 8,10±1,70, відповідно.

Динамічна рівновага між вмістом мінеральних речовин в РР та на поверхні твердих тканин зуба, а також напрямок та інтенсивність обмінних процесів у цій системі визначаються складними регуляторними механізмами, серед яких основну роль відіграє стан кислотно-лужної рівноваги (Г.Ф.Белоклицкая, 2004, 2005), У РР хворих з ГД спостерігали суттєве збільшення вмісту відновлених нікотинамідних коферментів із зниженням співвідношення НАД/НАДН, що складало у контрольній групі 0,20±0,04, а у хворих з ГД 0,07±0,005 (Р<0,05). Збільшення відновних властивостей РР, також підтверджувалось збільшенням вмісту сульфгідрильних груп із співвідношенням SH/SS – груп в білках і низькомолекулярних сполуках, що склало 1,46±0,05 проти 0,38±0,04 в контролі (Р<0,05). Встановлені зміни кислотно-лужного стану в пацієнтів з ГД призводили до порушення захисних механізмів, спрямованих на відновлення уражених ділянок твердих тканин зуба і альвеолярного відростку.

Аналіз динаміки показників ультразвукової денситометрії у вагітних жінок характеризувався вірогідним (Р<0,05) зниженням показників ШПУ (І триместр - 1568,78 ± 5,9 м/с, ІІІ триместр - 1546,94 ± 5,3 м/с) та ІМ (І триместр - 97,83 ± 2,99%, ІІІ триместр - 91,17 ± 2,9%) й часткової стабілізації в період лактації ШПУ - 1553,25 ± 10,9 м/с, ІМ - 92,125 ± 5,52%. В цілому, за інтегральною оцінкою показників ультразвукової денситометрії констатовано, що за період вагітності та лактації кількість жінок з ознаками погіршення структурно-функціонального стану кісткової тканини досягла 94,4%.

Погіршення структурно-функціонального стану кісткової тканини протягом вагітності супроводжувалось прогресуванням патологічних змін в тканинах пародонта, які проявлялися вірогідним (Р<0,05) потриместровим збільшенням об’єктивних пародонтальних індексів. Частота ураження зубів ГД при ХКГ у вагітних жінок становила 68%, а при ГП вона значно зростала (Р<0,05) й сягала 94%. Локалізація уражень у вагітних, як і в інших пацієнтів була пов’язана із наявністю рецесій ясен та більш виразною ВЗЕП при прогресуванні дистрофічно-запального процесу в пародонті. Частота генералізованих форм ГД у вагітних суттєво домінувала над частотою локалізованих форм незалежно від тяжкості захворювання пародонта. Зокрема, ІРГЗ прогресивно зростав до ІІІ триместру вагітності (І триместр – 30,6 ± 1,29%, ІІІ триместр – 36,03 ± 1,39%, Р<0,05) і хоча після пологів у більшості пацієнток відзначали стабілізацію процесу, кількість уражених зубів залишалась вірогідно (Р<0,05) більшою, ніж на І триместрі вагітності. Подібна динаміка була характерна й для інтенсивності ГД. За період вагітності ІІГЗ зростав (Р<0,05) в середньому з 1,8 до 2,3 балів і майже не змінювався під час лактації.

На основі отриманих даних про особливості клінічного перебігу й уточнення патогенезу ГД при захворюваннях пародонта був розроблений алгоритм діагностичних і лікувальних заходів (Рис.1). В основу алгоритму покладено принципи диференційованого комплексного підходу одночасного лікування ГД і захворювань пародонта, з урахуванням стану загального соматичного здоров’я пацієнта та індивідуальними підходами до призначення лікувальних і профілактичних засобів, що визначався 4 детермінантами: 1) характер та інтенсивність ГД; 2) стан тканин пародонта; 3) стан гігієни порожнини рота та наявність шкідливих звичок, здатних впливати на перебіг ГД; 4) структурно-функціональний стан кісткової тканини та особливості кальцій-фосфорного метаболізму. В результаті використання зазначеного алгоритму були розроблені схеми лікування ГД та показання до їх диференційованого застосування.

Рис. 1. Алгоритм діагностично-лікувальних заходів у пацієнтів з ГД при захворюваннях тканин пародонта

Примітка.ПГПР – професійна гігієна порожнини рота

Показання до І-ої схеми: наявність локалізованої або генералізованої форми ГД І, ІІ, ІІІ ступеня на фоні ХКГ та ГП при зниженні щільності кісткової тканини у вигляді остеопенії або остеопорозу, а також хворі, що відносяться до групи ризику: вагітні, жінки в клімактеричному періоді, люди літнього віку, хворі на ендокринні захворювання, ліквідатори ЧАЕС, тощо.

Показання до ІІ-ої схеми: наявність локалізованої або генералізованої форми ГД на фоні ХКГ та ГП за відсутністю патології збоку кісткової тканини.

Клінічне обстеження пацієнтів безпосередньо після завершення курсу лікування за І і ІІ схемами виявило, що у переважної більшості хворих були відсутні скарги на ГД. Виразність реакції твердих зубів на більшість подразників (температурні, механічні) була знижена в 6-10 разів. У частини хворих із ГП І-ІІ ст. зареєстровано зменшення ГД в 2,0-2,5 рази. В окремих хворих зберігалася слідова, несильно виразна, реакція на температурні, іноді на хімічні подразники, що однак не заважало нормальному прийому їжі та чистки зубів. Покращення стану окремі пацієнти, що лікувались за І і ІІ схемами, відзначали вже після перших сеансів чистки десенсизуючою пастою “Sensodyne-F”. Переважно серед пацієнтів, що лікувались за ІІ схемою, до 5-го дня лікування прояви ГД повністю зникали у 54% випадків та помітно зменшувались у 43%.

При проведенні ЕОД відбувалось вірогідне (Р<0,01) зростання порогової сили струму по відношенню до вихідного рівня. Найбільш суттєве (Р<0,01) зростання під впливом пасти (ІІ схема) відбувалось у хворих з ГД на фоні ГП (з 4,8±0,14 мкА до 9,7±0,25 мкА в класичній точці, з 2,24±0,11 мкА до 6,4±0,23 мкА в ділянці дефекту).

Окрім суттєвих змін інтенсивності больових відчуттів, в пацієнтів з ХКГ та ГП, яких лікували за І та ІІ схемами, відбувалось істотне зниження ІРГЗ (в середньому в 19 разів) та ІІГЗ (в середньому в 6 разів), що також свідчило про ефективність проведеного лікування (табл. 1, 2).

Таблиця 1

Вплив І схеми лікування на розповсюдженість та інтенсивність ГД

Діагноз | ІРГЗ (%) | ІІГЗ (бали)

До

лікування | 30-й день лікування | До

лікування | 30-й день лікування

ХКГ | 23,392,07 | 1,300,57* | 1,790,12 | 0,210,09*

ГП, І ст. | 27,581,52 | 1,060,37* | 1,720,05 | 0,350,09*

ГП, І–ІІ ст. | 39,001,68 | 2,170,56* | 2,120,06 | 0,430,11*

ГП, ІІ –ІІІ ст. | 49,013,25 | 4,141,30* | 2,340,09 | 0,460,13*

Примітка: * - розбіжності з групою пацієнтів до лікування вірогідні (Р<0,01).

Таблиця 2

Вплив ІІ схеми лікування на розповсюдженість та інтенсивність ГД

Діагноз | ІРГЗ (%) | ІІГЗ (бали)

До лікування | 30-й день лікування | До лікування | 30-й день лікування

ХКГ | 22,972,04 | 1,190,59* | 1,760,11 | 0,250,11*

ГП, І ст. | 27,211,45 | 1,190,39* | 1,780,06 | 0,310,09*

ГП, І –ІІ ст. | 37,941,62 | 2,020,57* | 2,080,06 | 0,370,09*

ГП, ІІ –ІІІ ст. | 47,733,29 | 3,041,18* | 2,350,09 | 0,390,13*

Примітка:* - розбіжності з групою пацієнтів до лікування вірогідні (Р<0,01).

В результаті лікування хворих згідно І-ої схеми було встановлено, що застосування протягом місяця препарату „Кальцемін” дозволило ефективно корегувати системні порушення кальцій-фосфорного обміну у пацієнтів з ГД. За результатами ультразвукової денситометрії в усіх пацієнтів було досягнуто тенденцію до зростання щільності кісткової тканини. У вагітних жінок, що приймали „Кальцемін”, вірогідних змін денситометричних показників за період вагітності не відзначали, що свідчило про значний профілактичний ефект препарату в цієї категорії пацієнтів.

При місцевому застосуванні пасти “Sensodyne-F”, що входить як до І-ої, так і до ІІ-ої схеми лікування, вдалося усунути прояви локального метаболічного ацидозу у РР. Про це свідчили вірогідне (Р<0,05) збільшення вмісту окислених нікотинамідних коферментів і співвідношення НАД/НАДН (І схема: до лікування - 0,067 ± 0,005, після лікування - 0,34 ± 0,02; ІІ схема: до лікування - 0,070 ± 0,005, після лікування - 0,36 ± 0,01) та вірогідне (Р<0,05) зниження вмісту сульфгідрильних груп та співвідношення SН/SS груп (І схема: до лікування - 1,41 ± 0,06, після - 0,47 ± 0,03; ІІ схема: до лікування - 1,46 ± 0,05, після - 0,48 ± 0,02) у білках і низькомолекулярних сполуках при одночасному вірогідному (Р<0,05) збільшенні вмісту дисульфідів.

При визначенні у РР хворих з ГД показників мінерального обміну встановлено, збільшення співвідношення Р/Са при лікуванні за І-ю схемою в 1,9 рази, а при лікуванні за ІІ-ю схемою в 1,6 рази із зниженням співвідношення Са/Мg в 1,2 і 2,2, відповідно. При цьому, в РР хворих з ГД під впливом обох лікувальних схем відбувалось вірогідне збільшення (Р<0,05), раніше знижених вмісту іонів цинку й магнію та фтору (в 4-6 рази), що відображає активізацію процесів мінералізації.

Зокрема у всіх обстежених пацієнтів при застосуванні пасти “Sensodyne-F” поряд із відсутністю подразнюючої дії, була виявлена виразна протизапальна дія. Це підтверджувалось вірогідним зниженням у хворих на ХКГ індексу РМА з 44,50 ± 1,80% до лікування до 10,70±0,65% (Р<0,05), а при ГП з 55,05 ± 1,20 до 17,15±1,17% (Р<0,05); вірогідним (Р<0,05) зменшенням проби Шилера-Писарева у хворих на ХКГ до 1,00±0,05 бала, у хворих на ГП до 1,13±0,05 бала. Позитивний гігієнічний ефект пасти “Sensodyne-F” також характеризувався зменшенням утворення зубного нальоту, що знаходило відображення у вірогідному (Р<0,05) зниженні індексу Грін-Вермільона

при ХКГ та ГП до 0,30 ± 0,11 бала (Р<0,05) й 0,50 ± 0,04 бала, відповідно. Індекс Турескі суттєво (Р<0,05) знижувався після лікування та при ХКГ в середньому становив 0,90 ± 0,1 бала, а при ГП - 1,04 ± 0,08 бала. Динаміка індексу O’Лірі після проведеної терапії також була позитивною і характеризувалась вірогідним (Р<0,05) зниженням: при ХКГ з 0,80 ± 0,09 бала до 2,00 ± 0,07балів, при ГП з 2,30 ± 0,28 бала до 0,37 ± 0,04 балів.

Отримані дані свідчать, що ефективне усунення проявів ГД у хворих на ХКГ і ГП із досягненням стійкої ремісії у їх перебігу потребує комплексного підходу до їх лікування. Він передбачає поєднаний вплив на основні ланки патогенезу ГД і наявного захворювання тканин пародонта. Вибір конкретної схеми лікування визначається характером клінічних проявів ГД, станом тканин пародонта й виразністю системних порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини.

Таким чином, застосування диференційованих підходів до лікування ГД у пацієнтів із захворюваннями тканин пародонта, дозволило знизити, чи повністю усунути прояви ГД та одночасно сприяти стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонта безпосередньо після проведеного лікування у 98% хворих, у найближчі строки спостереження (до 1 року) у 95% хворих, у віддалені (через 3 роки) – у 87% хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішене актуальне науково-практичне завдання стоматології – удосконалення лікування ГД при захворюваннях тканин пародонта з досягненням стійкої, тривалої ремісії на підставі вивчення клінічних особливостей і патогенезу цієї форми гіперестезії і розробки нових диференційованих підходів до її комплексного лікування.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Практичні рекомендації

1. Лікування ГД при захворюваннях пародонта має бути комплексним і проводитись з урахуванням етіологічних чинників, системних і місцевих факторів ризику та патогенетичних механізмів її виникнення. Усунення гіперестезії необхідно поєднувати з лікуванням ХКГ або ГП, незалежно від того, прояви якого захворювання домінують у клінічній картині в конкретного хворого.

2. Для ефективного усунення ГД і досягнення стійкої клінічної ремісії доцільно дотримуватись діагностично-лікувального алгоритму, що базується на клінічному та інструментальному дослідженні форми та інтенсивності ГД, стані тканин пародонта, структурно-функціональному стані кісткової тканини та особливостях кальцій-фосфорного метаболізму, рівні гігієни порожнини рота та наявності шкідливих звичок і супутньої соматичної патології із наступною адекватною корекцією всіх виявлених порушень.

3. Методом вибору в лікуванні ГД у більшості пацієнтів із захворюваннями пародонта є застосування десенсизуючої зубної пасти “Sensodyne-F”. Однак, при лікуванні ГД І-ІІІ ступеня у пацієнтів із порушеннями структурно-функціонального стану кісткової тканини або у хворих групи ризику додатково слід призначати пероральний прийом „Кальцеміну” (патент України №4028).

4. Для контролю структурно-функціонального стану кісткової тканини слід використовувати метод ультразвукової денситометрії.

5. Композиційні матеріали та лаки для обтурації дентинних канальців слід призначати індивідуально, враховуючи, що їх ефективність у випадках гіперчутливості, пов’язаної з захворюваннями тканин пародонта є нижчою, ніж при інших формах ГД і безпосередньо залежить від рівня стабілізації патологічного процесу в пародонті.

6. У вагітних жінок, які становлять групу ризику, щодо виникнення та прогресування ГД і захворювань тканин пародонта, слід проводити активну профілактику цих патологічних станів, шляхом застосування десенсизуючих зубних паст і препаратів кальцію, зокрема „Sensodyne-F” та “Кальцемін”, навіть за відсутності ознак ГД. Найбільше значення ці профілактичні заходи набувають на ІІ - ІІІ триместрах вагітності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Белоклицкая Г.Ф., Копчак О.В. О механизмах развития цервикальной гиперестезии и возможных путях ее устранения // Современная стоматология. – 2006. - №1. – С.65-69. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, проведення досліджень, участь в аналізі та узагальненні матеріалу.

2. Білоклицька Г.Ф., Копчак О.В. Структурна характеристика твердих тканин зубів при гіперестезії дентину, що виникла на фоні захворювань пародонта // Український медичний часопис. – 2004. - № 6. – С. 67-72. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, проведення досліджень, аналіз та узагальнення матеріалу, написання статті.

3. Белоклицкая Г.Ф., Копчак О.В., Пахомова В.А., Уманская О.М. Изучение механизма действия зубной пасты “Sensodyne-F” при лечении гиперестезии дентина у пациентов с заболеваниями пародонта // Современная стоматология. – 2004. - № 1. – С.52-55. Участь дисертанта полягає в зборі клінічного матеріалу, проведенні аналізу лабораторних даних,