НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

імені М.М.АМОСОВА

КУПЧИНСЬКИЙ Олександр Володимирович

УДК: 616.12-312.2-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

БЕЗ ВИКОРИСТАННЯ ШТУЧНОГО КРОВООБІГУ

14.01.04 –серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному Інституті серцево-судинної хірургії імені М.М.Амосова

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор

Руденко Анатолій Вікторович,

Національний Інститут серцево-судинної хірургії

імені М.М.Амосова,

завідуючий відділенням хірургії вінцевої недостатності

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук

Фуркало Сергій Миколайович,

Інститут хірургії і трансплантології АМН України,

керівник відділу ендоваскулярної хірургії і ангіографії;

доктор медичних наук, професор

Панічкін Юрій Володимирович,

Національний Інститут серцево-судинної хірургії

імені М.М.Амосова,

завідуючий відділенням рентгенхірургічних методів діагностики і лікування захворювань серця і судин

Провідна установа: | Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Захист відбудеться “10“ жовтня 2006 р. о 1300 год на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.555.01 в Національному Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

Автореферат розісланий “ 6 “ вересня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Атаманюк М.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) залишається однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем, що стоїть перед науковим світом в даний час. Смертність населення від ІХС традиційно займає перше місце (Коваленко В.М., 2003). При детальнішому розгляді питання виявляється особлива актуальність для нашої країни. За даними Коваленко В.М. (2003), в Україні смертність від ІХС складала в 2003 р. 632,1 на 100 тисяч населення. У структурі смертності в 2003 р. частка смертей від ІХС в Україні в 4 рази перевищувала аналогічний показник в країнах Євросоюзу. В Україні поширеність ІХС в 2003 р. складала 18076,0 на 100 тисяч населення, а захворюваність - 1606,2 на 100 тисяч населення, при цьому смертність від ІХС за 2000-2003 роки зросла на 9,3% [Коваленко В.М., 2003]. Результати лікування ІХС останнім часом не влаштовують більшість дослідників, що займаються даною проблемою. Не дивлячись на незаперечні успіхи, досягнуті консервативними методами лікування ІХС, ефективність їх застосування в деяких випадках виявилася недостатньою. Тому одним з основних методів лікування важких форм ІХС залишається операція вінцевого шунтування (ВШ) [Бокерія Л.А. і співавт., 1997; Lancey R.A. et al., 2000; Акчурін Р.С. і співавт., 2001].

Звичайно операції вінцевого шунтування виконуються в умовах штучного кровообігу (ШК). Не дивлячись на те, що сучасні методи шунтування вінцевих артерій з використанням штучного кровообігу здаються безпечними і ефективними, ускладнення з боку центральної нервової системи (ЦНС) - інсульти, субдуральні, субарахноїдальні гематоми; ускладнення з боку інших органів і систем, а також ризик, пов'язаний з переливанням крові, не можна недооцінювати [Мещеряков А.В. і співавт., 1997; Engelman R.M. et al., 1999; Сzerny M. et al., 2000].

Інсульти в вінцевій хірургії мають емболічну етіологію і зв'язані або з етапами ШК, або хірургічними маніпуляціями на аорті - канюляцією, бічним відтискуванням, перетискуванням або зняттям затискача з аорти. Неврологічний дефіцит, що виявляється шляхом нейропсихологічних тестів, визначається майже у 50% хворих після операції з ШК [Clark R.et al., 1995; Taylor R. et al., 1999; Lee J.D. et al., 2003].

Контакт крові з поверхнею магістралей апарату ШК викликає системну запальну відповідь, в результаті якої порушується функція багатьох органів і систем. Специфічні побічні ефекти такої запальної відповіді визначаються в серці, легенях, ЦНС, нирках, шлунково-кишковому тракті і являються основною причиною післяопераційних ускладнень з боку цих органів і систем [Мещеряков А.В. і співавт., 1997; Barbut D. et al., 1997; Engelman R.M. et al., 1999; Zamvar V. et al., 2002; Lund C. et al., 2005].

З іншого боку, операції на вінцевих артеріях мають на увазі використання того або іншого виду захисту міокарда. При використанні кардіоплегічного захисту в результаті нерівномірної і неадекватної доставки розчину до різних ділянок міокарда в ранньому післяопераційному періоді можливий розвиток ішемії або інфаркту міокарда, що проявляється серцевою недостатністю. Частота розвитку інфарктів міокарда за даними різних авторів складає 0,8-6,6% [Соловйов Г.М., 1998; Contini M. et al., 1999; Hart J.C. et al., 2000; Lancey R.A. et al., 2000; Шабалкін Б.В., и співавт., 2001; Calafiore A.M. et al., 2001; Kavarana M.N. et al., 2001; Puskas J. et al., 2001; Meharwal Z.S. et al., 2003; Williams M.L. et al., 2005].

Тому зусилля хірургів були направлені на можливість уникнути етап штучного кровообігу при операціях вінцевого шунтування. Перша в світі операція маммаро-вінцевого шунтування без використання штучного кровообігу була виконана В. І. Колесовим ще в 1964 році. Надалі цей метод був практично забутий і лише через 30 років був знову повернений в практику.

Проте в цій проблемі є багато невирішених питань. Немає єдиних критеріїв у відборі пацієнтів на подібні операції, достатньо суперечні визначення показань і протипоказань до операцій ВШ на працюючому серці [Міхеєв А.А. и співавт., 1997; Puskas J.D. et al., 1998; Баяндін Н.Л. и співавт., 2000; Hernandez F. et al., 2000; Акчурін Р.С. и співавт., 2001]. Існують вельми полярні думки по технічному забезпеченню даних операцій: які методи забезпечують оптимальну експозицію і стабілізацію вінцевих артерій з мінімальною дією на гемодинаміку [Borst C., et al., 1996; Burfiend W.R. et al., 1998; Spooner T.H. et al., 1999; Hart J.C. et al., 2000; Detter C. et al., 2002]. Немає єдиної думки по застосуванню засобів інтракорпоральної підтримки кровообігу, а також внутрішньовінцевих шунтів для мінімізації порушень гемодинаміки [Сapasso F. et al., 1998; Autschbach R. et al., 1999; Geskes G.G. et al., 1999; Kshettry V.R. et al., 2000; Perrault L.P. et al., 2000; Izutani H. et al., 2003; Boening A. et al., 2004; Perrault L.P. et al., 2005]. Більшість авторів відзначають, що безпосередні результати (госпітальна летальність, частота виникнення післяопераційних ускладнень) при операціях вінцевого шунтування на працюючому серці краще, ніж при операціях ВШ з штучним кровообігом, особливо у хворих з важкою супутньою патологією, низькою фракцією викиду [BhaskerRaoB. et al., 1998; Ascione R. et al., 1999; Boyd W.D. et al., 1999; Puskas J.D. et al., 1999; Arom K.V. et al., 2000; Meharwal Z.S. et al., 2002] . При цьому в 70% випадків вдається уникнути гемотрансфузії в інтра- і післяопераційному періодах, а також зменшити термін госпіталізації в порівнянні з операціями з ШК [Ascione R. et al., 1999; Lotto A.A. et al., 1999; Underwood M.J. et al., 1999; Puskas J.D. et al., 2003; Ascione R. et al., 2004]. Разом з тим, ряд авторів висловлює сумніву в ефективності операцій ВШ без штучного кровообігу як в ранні, так і у віддалені терміни після операції [Chavanon O. et al., 2001; Kavarana M.N. et al., 2001; Perkowski D.J. et al., 2001; Khan N.E. et al., 2004; Parolari A. et al., 2005; Biancari F. et al., 2006]. При цьому питання віддалених результатів операцій ВШ на працюючому серці все ще недостатньо вивчені. У літературі також недостатньо освітлені ускладнення, що виникають при операціях ВШ на працюючому серці, шляхи їх профілактики і методи лікування. Більшість центрів володіють незначним числом спостережень; операції на працюючому серці виконують тільки відібраним групам хворих, що не дозволяє всесторонньо оцінити метод. Все це в цілому визначає актуальність вибраної нами проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відділенні хірургії вінцевої недостатності Інституту серцево-судинної хірургії імені М.М.Амосова АМН України. Тема дисертації була затверджена на засіданні Вченої ради Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України 12.06.2001 року, протокол №8. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України і є фрагментом науково-дослідної теми Інституту серцево-судинної хірургії ім. Н.М.Амосова АМН України: “Розробка хірургічних методів лікування ішемічної хвороби серця без використання штучного кровообігу” (ГК 03.01.02, державний реєстраційний номер 0103V000853), строки виконання 2003-2005 рр. Автор дисертації був відповідальним виконавцем цієї теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів хірургічного лікування ІХС шляхом розробки і впровадження методики вінцевого шунтування (ВШ) на працюючому серці.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

1. Вивчити причини незадовільних результатів вінцевого шунтування в умовах штучного кровообігу.

2. Визначити оптимальні технічні прийоми для експозиції і стабілізації ділянок міокарда при поразках різних вінцевих артерій.

3. Розробити показання і протипоказання до операцій вінцевого шунтування на працюючому серці.

4. Провести порівняльний аналіз перебігу інтра- і післяопераційного періоду у пацієнтів, яким операція вінцевого шунтування була виконана на працюючому серці і при традиційному вінцевому шунтуванні з використанням штучного кровообігу.

5. Оцінити і порівняти безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування ІХС в обох групах пацієнтів.

6. Розробити заходи профілактики і лікування основних ускладнень операцій вінцевого шунтування на працюючому серці.

Об’єкт дослідження - 723 хворих, яким операція вінцевого шунтування була виконана в умовах штучного кровообігу, і 1417 хворих, яким операція вінцевого шунтування була виконана на працюючому серці.

Предмет дослідження – безпосередні та віддалені результати операцій вінцевого шунтування, які були виконані в умовах штучного кровообігу і на працюючому серці.

Методи дослідження - аналіз клініко-анамнестичних даних, інструментальні інвазивні та неінвазивні методи діагностики, лабораторне обстеження з опрацюванням статистичних даних на комп’ютері типу IBM PC.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше в Україні розроблені показання і протипоказання до операцій вінцевого шунтування на працюючому серці.

Розроблені оптимальні методи експозиції і стабілізації вінцевих артерій, визначена оптимальна послідовність шунтування вінцевих артерій з урахуванням можливих змін показників гемодинаміки.

Проведений порівняльний аналіз безпосередніх результатів операцій виконуваних по традиційній схемі і операцій вінцевого шунтування на працюючому серці. Визначені характерні особливості перебігу інтраопераційного періоду в кожній групі хворих. Розроблені особливості анестезіологічного забезпечення операцій вінцевого шунтування на працюючому серці.

Проведений порівняльний аналіз перебігу післяопераційного періоду у хворих обох груп з визначенням типових ускладнень цього періоду, а також методів профілактики і лікування даних ускладнень.

Виявлені чинники ризику, що погіршують результати хірургічного лікування у хворих обох досліджуваних груп.

Проаналізовані особливості проведення операцій вінцевого шунтування на працюючому серці залежно від показників доопераційного статусу хворих.

На підставі вивчення результатів віддаленого періоду спостереження у хворих обох груп визначені причини і терміни їх погіршення.

Практичне значення одержаних результатів. У роботі показано, що операції вінцевого шунтування, виконані на працюючому серці, при множинному ураженні вінцевого русла мають добрі безпосередні результати і є ефективним хірургічним методом лікування хворих ІХС.

Оцінка вивчених в ході роботи результатів операцій вінцевого шунтування без використання штучного кровообігу, дозволила визначити показання до даних втручань, розширити контингент хворих ІХС, для яких традиційні операції вінцевого шунтування з використанням ШК супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень. Розроблені методики дозволили застосувати операції ВШ на працюючому серці у хворих з нестабільними станами (нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда без кардіогенного шоку і в поєднанні з ним), а також при повторних операціях вінцевого шунтування.

Розробка і впровадження методик вінцевого шунтування на працюючому серці дозволила знизити травматичність і тривалість операцій, що знайшло своє відображення в меншій зміні показників крові і необхідності гемотрансфузій в 2 рази в порівнянні з операціями з штучним кровообігом, а також досягти значного зниження частоти виникнення післяопераційних ускладнень, зокрема, гостра серцево-судинна недостатність II-III ступеня в 15 разів рідше розвивалася при операціях на працюючому серці в порівнянні з операціями вінцевого шунтування з штучним кровообігом. Це дало можливість проводити ранню екстубацію і активізацію пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, що у свою чергу, дозволило скоротити час перебування хворих у відділенні реанімації, в середньому, до 2 діб, а також час перебування в стаціонарі до 5 діб. Результатом застосування методики ВШ на працюючому серці стало значне зниження шпитальної летальності з 11,5% при операціях ВШ з штучним кровообігом до 0,7% при операціях ВШ на працюючому серці.

В результаті проведеного аналізу впливу доопераційних чинників ризику на виникнення летальних результатів було виявлено, що стать, літній вік хворих і наявність діабету в анамнезі не можна вважати чинниками ризику для виникнення летальних наслідків в обох порівнюваних групах хворих. В той же час при пониженій скоротливій функції міокарда операції ВШ на працюючому серці мають значно велику кардіопротективність в порівнянні з операціями, що виконуються з штучним кровообігом. Результати проведеного аналізу дають нам право зробити висновок, що методика вінцевого шунтування на працюючому серці дозволила нівелювати вплив чинників ризику, сприяючих виникненню летальних наслідків при операціях з ШК.

Реалізація результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знайшли застосування у відділенні хірургії та трансплантації серця Інституту хірургії та трансплантології АМН України, в роботі кафедри шпитальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького. Методика вінцевого шунтування на працюючому серці пропонується для використання в спеціалізованих відділеннях серцево-судинної хірургії.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана безпосередньо автором. Автор самостійно виконав патентний пошук, вивчив літературу по даній темі, зібрав клінічний матеріал і провів його аналіз. Здобувач приймав безпосередню участь в доопераційній підготовці хворих, та їх операційному і післяопераційному лікуванні, проводив обстеження хворих у віддалених строках. Дисертантом проведений аналіз всіх отриманих результатів, їх статистична обробка та інтерпретація клінічного матеріалу. Здобувачем написані всі розділи роботи, визначено характер, обсяг і розподіл ілюстративного матеріалу. Сформулював висновки роботи та практичні рекомендації. Забезпечив їх впровадження в практику та відображення в опублікованих працях. Частка творчого вкладу у написання статей становить від 60 до 100%. Результати робіт співавторів по публікаціям у дисертацію не включені.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на IX науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2001), X науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2002), IX Загальноросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2003), XII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2004), X Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), XIII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Львів, 2005), XI Загальноросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2005), XXI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і лабораторно-діагностичних підрозділів Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України та кафедри хірургії серця та магістральних судин Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 26 грудня 2005 року, протокол № 22.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 8 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; інші - у матеріалах наукових конференцій та з’їздів. Здобуто 2 деклараційних патенти на винахід, які безпосередньо пов’язані з темою дослідження.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 209 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 273 найменування, з них 60 – на кирилиці, 213 – на латиниці. Робота ілюстрована 9 малюнками, документована 3 графіками, 5 діаграмами, 61 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконане на основі комплексного клінічного, інструментального та лабораторного обстеження й аналізу безпосередніх та віддалених результатів 723 послідовних операцій вінцевого шунтування, які були виконані в умовах штучного кровообігу в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за період 1996-2000 рр. і 1417 послідовних операцій ВШ на працюючому серці без використання штучного кровообігу, які були виконані з 1 квітня 2000 р. по 31 квітня 2004 р.

Для вивчення результатів хворі були розподілені на 2 групи:

1 група (контрольна) - 723 хворих ІХС, що перенесли традиційне ВШ в умови ШК;

2 група (досліджувана) - в яку включені пацієнти, яким операція вінцевого шунтування була виконана на працюючому серці (1417 хворих).

При вивченні клінічних доопераційних характеристик (табл.1) було виявлено, що порівнювані групи хворих в основному були схожі за всіма показниками (вік, стать, ФК стенокардії, попередні ІМ; доопераційним чинникам ризику, показникам центральної гемодинаміки і об'ємів ЛШ, розподілу уражень вінцевих артерій). Проте стенокардія частіше мала більш виражений характер у хворих 2 групи (77,9%), ніж у хворих 1 групи (55,6%); у них частіше зустрічався діабет а анамнезі.

Таблиця 1

Особливості доопераційних характеристик груп

перації Вз (n=723) | Операції без ШК (n=1417) | P

Вік | 55,6 ± 8,1 | 56,9 ± 8,5 | НД

> 60 років | 214 | 29,6% | 421 | 29,7% | НД

Стать | ол | 684 | 94,6% | 1255 | 88,6% | <0,001

жін | 39 | 5,4% | 162 | 11,4% | <0,001

арактер стенокардії | таб. | 652 | 90,2% | 1257 | 88,7% | НД

нестаб. | 71 | 9,8% | 160 | 11,3% | НД

ФК стенокардії | II | 49 | 6,8% | 31 | 2,2% | <0,001

III | 273 | 37,6% | 282 | 19,9% | <0,001

IV | 401 | 55,6% | 1104 | 77,9% | <0,001

М в намнезі | емає | 209 | 28,9% | 483 | 34,1% | НД

1 | 315 | 43,6% | 598 | 42,2% | НД

2 и більше | 199 | 27,5% | 356 | 23,7% | НД

З проведеного дослідження безпосередніх результатів операцій ВШ з штучним кровообігом зробили висновок, що основними причинами їх погіршення був розвиток післяопераційних ускладнень, серед яких найсерйознішим з них був розвиток ГССН II-III ступеню, який був відмічений у 35,4% хворих. У 10,6% хворих причиною її розвитку був інфаркт міокарда, який в 64,9% випадків від загальної кількості хворих з ІМ мав інтраопераційний характер в результаті неадекватного захисту міокарда або технічних помилок.

Неврологічні ускладнення (психози, сопор, ступор, кома) в дослідженні відмічені у 90 хворих (12,4%). Незворотні порушення мозкового кровообігу виникли у 4,7% хворих; різні форми зміни свідомості (сопор, ступор, психоз) відмічені у 56 хворих (7,7%) і були пов'язані з постперфузійним набряком мозку. Це дозволило зробити висновок, що посилення тих, що є або поява нових неврологічних ускладнень пов'язане з негативним впливом ШК на ЦНС.

З проведеного аналізу причин летальних результатів при операціях ВШ з ШК зробили висновок, що майже половину летальних результатів (47% - з них: 24,1% - інтраопераційний ІМ; 21,7% - газова емболія судин головного мозку; 1,2% - гематоми півкуль, набряк мозку) можна пов'язати з проведенням різних етапів штучного кровообігу. Логічно було б припустити, що застосування методики шунтування вінцевих артерій без використання ШК дозволило б поліпшити результати операцій і понизити летальність.

Одним з основних завдань було визначення показань і протипоказань до операцій ВШ на працюючому серці. На етапі освоєння методики ми обмежували показання до операцій вінцевого шунтування без ШК ураженням вінцевих артерій, розташованих на передній і передньо-боковій стінці ЛШ. Надалі показання були розширені і застосовані при множинному ураженні вінцевих артерій. Показання для операцій на працюючому серці аналогічні, як і для операцій ВШ в умовах штучного кровообігу: наявність ішемічної хвороби серця з підтвердженим анатомічним субстратом - стенотичним ураженням вінцевих артерій.

За даними літератури протипоказаннями до операцій ВШ на працюючому серці є: 1) малий діаметр вінцевих артерій (менше 1,5мм); 2) інтраміокардіальне розташування вінцевих артерій; 3) кальциноз вінцевих артерій; 4) нестабільна гемодинаміка до операції або під час операції, яка не піддається медикаментозній корекції; 5) гострий ІМ з кардіогенним шоком; 6) понижена скоротлива здатність міокарда.

Необхідно відзначити, що в процесі освоєння методики і накопичення досвіду ми значно скоротили протипоказання до операцій ВШ на працюючому серці і вважаємо, що відносними протипоказаннями можуть бути: значно малий діаметр коронарних артерій (< 1 мм); нестабільна гемодинаміка до операції або під час операції, яка не піддається медикаментозній корекції; гострий ІМ з кардіогенним шоком; виражена аневризма ЛШ з ознаками тромбозу, а також виражена поєднана клапанна патологія, що вимагають корекції в умовах ШК. Скороченню протипоказань до операцій ВШ на працюючому серці сприяли розроблені і запатентовані методики шунтування при інтраміокардіальному розташуванні вінцевих артерій, а також при ускладнених формах ІХС. Остання методика була з успіхом застосована при поєднаній патології вінцевих артерій і клапанів серця.

Однією з найважливіших умов для виконання операцій вінцевого шунтування на працюючому серці є оптимальна експозиція і стабілізація операційного поля із збереженням прийнятної гемодинаміки.

З метою визначення можливих порушень гемодинаміки вивчили характер зміни показників гемодинаміки під час різних етапів операції у 18 хворих (табл. 2).

Найбільш значні зміни були відзначені після вивиху серця для накладення тракційних швів, а також на етапах стабілізації вінцевих артерій задньої і задньо - діафрагмальної поверхні серця. При цьому знижувався середній артеріальний тиск, підвищувався центральний венозний тиск, знижувався середній тиск в лівому передсерді, що було пов'язане з частковим перегином вихідного тракту правого шлуночку і приводило, відповідно, до недостатнього наповнення лівого передсердя і, як наслідок, до зниження артеріального тиску. Для компенсації цих змін хворого переводили в положення Тренделенбурга, а також для збільшення переднавантаження серця проводили інфузію розчинів. Практично не мінялися показники, що вивчалися, під час шунтування судин передньої стінки лівого шлуночку.

Таблиця 2

Характер зміни показників гемодинаміки під час різних етапів операції (n=18)

Показник

Этап операції | ЧСС | Середній АТ

(мм рт.ст.) | ЦВТ

(мм вод.ст.) | P лп

(мм рт.ст.)

Початок операції | 76,3 ± 5,7 | 93,4 ± 18,8 | 65,6 ± 12,3 | 13,2 ± 2,6

Тракційні шви | 74,4 ± 7,4 | 78,6 ± 21,3 | 118,7 ± 25,8 | 11,4 ± 3,4

ПМША | 73 ± 8,3 | 92,5 ± 19,1 | 92,1 ± 14,7 | 12,8 ± 2,7 | ОА | 69,7 ± 10,2 | 73,9 ± 24,7 | 163,3 ± 20,5 | 10,9 ± 3,0

ПВА | 73 ± 9,5 | 75,6 ± 22,8 | 147,6 ± 18,8 | 14,7 ± 2,1

Р<0,05

Вивчення зміни показників гемодинаміки дозволило розробити оптимальні способи експозиції і стабілізації вінцевих артерій. Для оптимальної експозиції серця використовували 2 тракційних шва: перший шов накладали біля нижньої порожнистої вени; другий - біля лівих легеневих вен, оскільки вважаємо, що при накладенні класичних 3-4 швів по R.Lima середні один або два шви перешкоджають адекватному розташуванню штанги стабілізатора.

Стабілізацію вінцевих артерій ми здійснювали оригінальним стабілізаційним пристроєм компресійного типу фірми Genzyme (США). Залежно від розташування шунтованої вінцевої артерії стабілізатор розташовували уздовж лівої або поперечної планки ранорозширювача, після чого під відповідним кутом орієнтували стабілізаційну рамку для оптимальної стабілізації вінцевої артерії з урахуванням профілактики розвитку можливих порушень показників гемодинаміки. Для забезпечення сухого операційного поля в місці артеріотомії використовували підведення під вінцеву артерію силіконових ниток з подальшою їх фіксацією в щільових утримувачах стабілізаційної рамки, що дозволяє у поєднанні з іригацією операційного поля теплим фізіологічним розчином забезпечити адекватну візуалізацію місця анастомозу і уникнути можливого травмування артерії.

При порівняльному аналізі безпосередніх результатів операцій вінцевого шунтування з урахуванням особливостей їх проведення у хворих обох груп виявили, що за об'ємом шунтованих артерій достовірної різниці (P>0,05) між групами не було (табл.3).

Таблиця 3

Розподіл операцій ВШ в залежності від кількості шунтованих артерій

в обох групах хворих

Кількість

шунтованих

артерій | Операції з ШК

(n=723) | Операції на працюючому

серці (n=1417)

n | % | n | %

1 ВА | 53 | 7,4 | 159 | 11,2

2 ВА | 168 | 23,3 | 316 | 22,3

3 ВА | 259 | 35,9 | 600 | 42,3

4 ВА | 207 | 28,6 | 288 | 20,3

5 ВА | 35 | 4,8 | 45 | 3,2

6 ВА | 1 | 0,1 | 8 | 0,6

7 ВА | - | - | 1 | 0,1

Найчастіше виконували шунтування трьох вінцевих артерій (35,9% в 1 групі і 42,3% в 2 групі), що свідчить про можливість виконання на працюючому серці повною реваскуляризації міокарда незалежно від анатомічного розташування вінцевих артерій.

В результаті аналізу з'ясувалося, що однією з особливостей інтраопераційного періоду в обох групах є виникнення з приблизно однаковою частотою (3,2% в 1 групі і 3,7% в 2 групі) порушень ритму серця. Найчастіше порушення ритму при операціях ВШ на працюючому серці виникали на етапі шунтування артерій задньої і задньо-діафрагмальної поверхні серця: так у 23 хворих, що склало 44,2% від загальної кількості хворих з виниклими порушеннями ритму, виникли фібриляції шлуночків; у 4 хворих (7,7%) виникли скороминущі атріовентрикулярні блокади. При зіставленні даних доопераційної коронарографії і виниклих порушень ритму ми відзначили, що у 24 хворих (46,2%) фібриляції шлуночків виникали при шунтуванні стенозованих або субоклюзованих вінцевих артерій без колатерального кровотоку. Це дозволило зробити висновок, що порушення ритму, у тому числі і загрозливі для життя, можуть виникнути на будь-якому етапі операції вінцевого шунтування на працюючому серці, особливо підвищена аритмогенність при роботі на судинах задньої і задньо-діафрагмальної поверхні серця. Для запобігання таким станам необхідна попередня антиаритмічна підготовка хворого і дбайливе поводження з серцем на всіх етапах операції.

Проведений аналіз ускладнень, що виникли на етапі шунтування коронарних артерій, у поєднанні з оцінкою даних доопераційної коронарографії, ліг в основу розробки алгоритму визначення оптимальної послідовності шунтування вінцевих артерій. Ми вважаємо, що з метою запобігання розвитку можливих інтраопераційних ускладнень шунтування вінцевих артерій слід виконувати в строгій послідовності, для чого необхідно правильно інтерпретувати дані коронарографії: визначити характер і протяжність уражень вінцевих артерій; ступінь їх стенозування; наявність або відсутність колатерального кровотоку в басейни, які підлягають шунтуванню.

При проведенні операцій ВШ на працюючому серці може виникнути потреба перейти до ШК. Необхідність застосування ШК виникла у 28 хворих (1,9%). Найчастіше переходи до ШК на різних етапах операції були потрібні у хворих з дестабілізацією стану (нестабільна стенокардія, гострий ІМ, кардіогенний шок), у яких операції були виконані за невідкладними показаннями і супроводжувалися частим розвитком ГССН Ш ступеню і високою летальністю (77,7%). Судини задньої і задньо-діафрагмальної поверхні серця є найбільш гемодинамічно нестабільними в прогностичному плані для виникнення умов переходу до ШК.

У нашому дослідженні ми не виявили достовірної різниці в середній кількості шунтів на 1 хворого (3,0 ± 0,4 в 1 групі і 2,84 ± 0,5 в 2 групі), що відповідає кількості найбільш часто шунтованих артерій і є свідченням можливості виконання на працюючому серці повної реваскуляризації міокарда.

При проведенні порівняльного аналізу результатів перебігу післяопераційного періоду у хворих обох груп (табл.4) пришли до висновку, що при операціях ВШ на працюючому серці частота розвитку основних післяопераційних ускладнень значно нижча, ніж при операціях ВШ з штучним кровообігом. Серйозним ускладненням післяопераційного періоду є розвиток гострої серцевої недостатності. Частота виникнення ГССН II-III ступеня була достовірно нижча у хворих, яким операція вінцевого шунтування була виконана на працюючому серці (2,8%), чим у хворих, яким операція була виконана з штучним кровообігом (35,4%), що ще раз доводить кращу кардіопротективність таких втручань.

Найсерйознішим ускладненням післяопераційного періоду став розвиток під час операції або в ранні терміни після операції ІМ, який ми достовірно рідше реєстрували у хворих, яким операція ВШ виконана на працюючому серці (0,3%), чим у пацієнтів, яким операція ВШ виконана з ШК (6,9%), що пов'язане з виключенням етапу штучного кровообігу і кардіоплегічного захисту міокарда при операціях ВШ на працюючому серці.

Впровадження методики вінцевого шунтування на працюючому серці дозволило понизити як частоту розвитку післяопераційних ускладнень, так і вираженість післяопераційної запальної реакції, що проявилася меншими змінами показників крові (лейкоцитів, рівня гемоглобіну, гематокріта), що сприяло достовірному скороченню об'єму загальної крововтрати (511,6±105 мл в 1 групі порівняно з 398,4±153,9мл в 2 групі) і подальших гемотрансфузій (425±133 мл в 1 групі порівняно з 80±16 мл в 2 групі), при операціях ВШ на працюючому серці, що виразилося в достовірному збільшенні кількості хворих, що не потребували переливання крові в післяопераційному періоді (69,4% в 1 групі і 86,7% в 2 групі).

Таблиця 4

Показники перебігу ранньоо післяопераційного періду в

групах хворих

оказник | Операції ВШ с ШК (n=723) | Операції ВШ на працюючому серці (n=1417)

n | % | n | %

Тривалість ШВЛ (кість годин п/о) | 7,8 ± 5,6 | 4,7 ± 2,4

ГСН II – IIIт., в т.ч.

інфаркт миокарда, який виник під час операції або в ранні стоки після операції | 256

50

35,4

6,9

39

5

2,8

0,3

АБК | 8 | 1,1 | 3 | 0,2

ихальна недостатність | 35 | 4,8 | 16 | 1,1

невмонії | 94 | 13,0 | 91 | 6,4

Виникнення миготливої ритмії | 203 | 28,1 | 386 | 27,3

Ускладнення з боку НС (ГПК) | 34 | 4,7 | 5 | 0,3

Гостра ниркова недостатність | 5 | 0,7 | 0 | 0

нійно-септичні ускладнення | 19 | 2,6 | 15 | 1,1

омерли | 83 | 11,5 | 10 | 0,7

P<0,001

Зниження частоти виникнення післяопераційних ускладнень вінцевого шунтування на працюючому серці дозволило проводити ранню активізацію хворих, що знайшло відображення в скороченні термінів перебування пацієнтів у відділенні реанімації до 2 діб і в цілому в стаціонарі до 6,7 ± 2,1 діб в порівнянні з 14,4 ± 3,6 добами у хворих, оперованих з ШК.

Результатом впровадження і освоєння методики шунтування вінцевих артерій на працюючому серці стало значне зниження частоти виникнення основних післяопераційних ускладнень в порівнянні з операціями ВШ з ШК і, як результат, зниження шпитальної летальності з 11,5% при операціях ВШ з ШК до 0,7% при операціях ВШ на працюючому серці .

Проведений аналіз причин летальних результатів показав, що основними з них є серцево-судинна недостатність (65% в 1 групі хворих і 50% в 2 групі) і ускладнення з боку ЦНС (28,9% в 1 групі хворих і 20% в 2 групі). Дані ускладнення достовірно частіше виникали в групі хворих, оперованих з ШК.

Особливу увагу приділяли хворим з нестабільними станами (нестабільна стенокардія, гострий ІМ, гострий ІМ з кардіогенним шоком). Було виконано 201 операцію вінцевого шунтування за невідкладними показаннями. На нашу думку, невідкладне коронарне шунтування у хворих із нестабільною стенокардією і при критичних ураженнях вінцевих артерій, не дивлячись на високий ризик, є методом вибору при неможливості виконання ендоваскулярного втручання. Вважаємо, що такі втручання необхідно виконувати якомога раніше від моменту розвитку дестабілізації стану хворого.

Одним з напрямів роботи було обстеження пацієнтів, у яких наступило погіршення їх стану після операції, і, при необхідності, рішення питання про повторне оперативне втручання. Було виконано 18 повторних операцій вінцевого шунтування на працюючому серці (1,3%). Операції повторного вінцевого шунтування виконували як з серединної рестернотомії, так і з лівобічної торакотомії в V міжребер’ї. На госпітальному етапі не помер жоден з пацієнтів. Вважаємо, що операції повторного коронарного шунтування можна з успіхом виконувати на працюючому серці з низькою летальністю і післяопераційними ускладненнями.

Одним із завдань дослідження було проведення порівняльного аналізу віддалених результатів в групах хворих. Віддалені результати вивчені у 604 (94,4%) хворих 1 групи і 1339 (95,2%) хворих 2 групи, в середньому, через 5,4 ± 2,2 року в 1 групі і 3,1 ± 1,2 року в 2 групі. Через 5 років кількість пацієнтів з позитивними результатами вище в 2 групі хворих (ВШ на працюючому серці - 87%), ніж в 1 групі (ВШ з ШК - 79,7%). Аналізуючи частоту рецидиву стенокардії у віддаленому періоді, виявили, що стенокардія рецидивувала з приблизно однаковою частотою в обох групах хворих (45,4% в 1 групі і 45,1% в 2 групі хворих відповідно). При цьому хворі з наявністю стенокардії відзначають зменшення болі після операції в 88,3% випадків в 1 групі і 92,3% випадків в 2 групі.

У 14,5% хворих 1 групи і 4,9% хворих 2 групи у віддаленому періоді після операції відмічено розвиток повторних інфарктів міокарда. З них у 2,8% від загальної кількості хворих 1 групи, що спостерігалися, і 1,4% хворих 2 групи виниклі повторні інфаркти міокарда привели до смертельних наслідків.

Після операції відмічається значне поліпшення функціонального стану хворих: 79,2% хворих 1 групи і 88,9% хворих 2 групи знаходяться в I-II функціональному класі. При цьому у вищі функціональні класи перейшло 537 хворих, яким операція ВШ була виконана з ШК (88,9%), і 1268 хворих, яким операція ВШ була виконана на працюючому серці (94,7%). Поліпшенню функціонального стану хворих відповідала відсутність або зменшення необхідності прийому нітрогліцерину після операції у віддаленому періоді. Так 69,5% і 26,3% 1 групи, а також 73,7% і 22,9% 2 групи хворих відповідно не приймають або значно зменшили прийом нітрогліцерину.

У 151 хворого 1 групи і 58 хворих 2 групи було виконано повторні коронарошунтографії. Аналіз причин погіршення результатів хірургічного лікування показав чітку кореляційну залежність віддалених результатів від функції накладених анастомозів і ступеня прогресування атеросклерозу. Не було виявлено статистично достовірної різниці в частині незадовільних результатів між групами хворих, яким операція ВШ була виконана з ШК і на працюючому серці, у віддалені терміни після операції.

В результаті проведеного дослідження ми виявили, що п'ятирічне виживання достовірно (P>0,05) не відрізнялось в групах хворих і склало відповідно 83,2% в 1 групі хворих і 87,5% в 2 групі хворих (рис.1).

Рис. 1. Актуарні криві виживання хворих в групах по рокам спостереження

Таким чином, проведений аналіз результатів хірургічного лікування ІХС переконливо продемонстрував переваги вінцевого шунтування на працюючому серці.

ВИСНОВКИ

Дисертація містить теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуального наукового завдання, спрямованого на покращення результатів хірургічного лікування ішемічної хвороби серця.

1. Виконання операцій вінцевого шунтування на працюючому серці дозволяє усунути негативні ефекти штучного кровообігу і значно понизити ризик хірургічних втручань.

2. Основними причинами незадовільних результатів при операціях вінцевого шунтування з штучним кровообігом є: гостра ССН II-III ступеня у 35,4% хворих і ГПМК – у 4,7% хворих. Причиною розвитку гострої ССН II-III ступеня у 6,9% хворих став розвиток інфарктів міокарда, що виникли під час або відразу після операції. 47% летальних результатів можна пов'язати з проведенням різних етапів штучного кровообігу.

3. Оптимальна експозиція серця при операціях вінцевого шунтування на працюючому серці може бути досягнута накладенням 2 тракційних швів по лінії, що сполучає нижню порожнисту вену і ліві легеневі вени. Найбільш виражені зміни гемодинаміки спостерігаються при експозиції судин задньої стінки лівого шлуночку; найменше виражені - при шунтуванні судин передньої стінки. Найбільш ефективна стабілізація коронарних артерій забезпечується застосуванням стабілізуючого пристрою компресійного типу з установкою стабілізаційної рамки під необхідним кутом до серця залежно від анатомічного розташування коронарної артерії.

4. Проведене дослідження дозволило зробити висновок, що методика вінцевого шунтування на працюючому серці може бути застосована практично всім хворим ІХС. Відносними протипоказаннями є: значно малий діаметр коронарних артерій (< 1 мм); гостра фаза ІМ з кардіогенним шоком; нестабільна гемодинаміка до операції або під час операції, яка не піддається медикаментозній корекції; аневризма лівого шлуночку; поєднані ураження клапанного апарату серця.

5. Основними ускладненнями інтраопераційного періоду операцій ВШ на працюючому серці є фібриляції шлуночків (3,4%) і виражена гостра серцево-судинна недостатність (2,8%). Розроблений нами алгоритм оптимальної послідовності шунтування вінцевих артерій дозволяє значно понизити ризик розвитку життєвонебезпечних аритмій і вираженої гострої ССН.

6. Використана методика вінцевого шунтування на працюючому серці дозволяє значно зменшити частоту розвитку післяопераційних ускладнень (ГССН II-III ступеня в 13 разів, зокрема інфаркт міокарда в 23 рази; дихальна недостатність в 4 рази; ускладнення з боку