МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ

“УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ”

КУЗНЄЦОВ РОМАН ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.314-089.29-77

ПЛАНУВАННЯ ОПОРНИХ ЕЛЕМЕНТІВ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ

МЕТОДІВ ФІКСАЦІЇ

АДГЕЗИВНИХ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

14.01.22-стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України (ректор – доктор медичних наук, професор Лісовий Володимир Миколайович).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ГОЛІК Віктор Павлович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

ЛАБУНЕЦЬ Василій Аксентійович,

Інститут стоматології АМН України, завідувач відділу ортопедичної стоматології та матеріалознавства;

доктор медичних наук, професор

СИЛЕНКО Юрій Іванович, Вищий державний

навчальний заклад України „Українська медична

стоматологічна академія” МОЗ України, професор

кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Інститут стоматології, кафедра ортопедичної стоматології.

Захист дисертації відбудеться „ 23” травня 2006 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Вищому державному навчальному закладі України „Українська медична стоматологічна академія” (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат, розісланий „ 21” квітня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01,

доктор медичних наук, професор Дев'яткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ортопедичне лікування малих дефектів зубних рядів 3-го та 4-го класів за Кеннеді здійснюється здебільшого за рахунок мостоподібних протезів з різними опорними елементами (Е.Н.Жульов, 1995; А.Баннет, 1998). За допомогою таких конструкцій можна досягти повної реабілітації функції та естетичних норм (В.С.Оніщенко, 1998; А.С.Щербаков, 1998). Таким чином, функціональні якості таких протезів є незаперечними. Однак, використання традиційних мостоподібних протезів потребує травматичної для пацієнта процедури препарування, що не відповідає сучасним біотехнологічним вимогам і недостатньою мірою відновлює норми естетики (М.Вутов та співавт., 1987; А.А.Адамчик, 2001; А.Г.Гожій та співавт., 2001). Відсоток ускладнень при ортопедичному лікуванні з використанням традиційних мостоподібних протезів залишається на сьогодні досить високим (19-27%), що обумовлюється термічним опіком пульпи, перенавантаженням опорних зубів, травмою тканин пародонту (А.Ю.Ніконов, 1998; Ю.Г.Смердина та співавт., 2001).

Останнім часом велика кількість авторів схиляється до ідеї використання адгезивних мостоподібних протезів (АМП), які більшою мірою відновлюють естетичні норми і максимально запобігають травматизації тканин зубів (Б.Н.Заліський, 1994; О.А.Петрикас, 1998).

Однак, як показує практичне застосування адгезивних мостоподібних протезів, у функціональному плані дані конструкції в невеликій мірі поступаються традиційним мостоподібним протезам (Р.А.Гумецький та співавт., 1987; М.Ф.Соловйов та співавт., 2000). Причиною цього, а також основним недоліком АМП, є недостатня площа фіксувальних елементів або їх нераціональне розташування. Другою проблемою недостатніх функціональних властивостей АМП є проблема фіксувального матеріалу. Найбільш поширеною є схема фіксації АМП з металевим каркасом на композит хімічного твердіння (А.Н.Ряховський, 1999). Але на підставі проведених раніше досліджень було виявлено, що за показниками міцності фотокомпозити перевершують матеріали хімічного типу полімеризації, а за вмістом остатнього мономеру мають кращі показники (А.В.Борисенко, 1999; В.Є.Жданов та співавт., 2000).

Однак, фотокомпозит, який розміщується як адгезив між металевим каркасом АМП та емаллю зуба для полімеризації потребує обробки світловим струмом достатньої потужності. Ця умова задовольняється в разі застосування фотокомпозитного фіксувального матеріалу та АМП із пластмасовим або полімерним каркасом. У такому випадку адгезив полімеризується під всією площиною фіксувальних елементів завдяки прозорості конструкційних матеріалів. Однак, віддалені результати використання таких протезів продемонстрували їх недостатню міцність, що призводить до необхідності встановлення каркасу АМП з металу.

Отже, ідея створити максимально надійний у функціональному плані АМП зіткнулася з проблемою полімеризації світлотверднучого матеріалу під металевими адгезивними накладками. Таким чином, залишається актуальним питання удосконалення конструкції АМП і пошук нового вітчизняного матеріалу для його фіксації, застосування якого дозволить розширити методи ортопедичного лікування часткової адентії і профілактики розвитку зубо-щелепних деформацій.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота являє собою фрагмент комплексної науково-дослідної теми Харківського державного медичного університету МОЗ України “Профілактика, діагностика та лікування основних стоматологічних захворювань” (державний реєстраційний номер № 0102UOO1872), а саме, згідно з планом наукових досліджень кафедри ортопедичної стоматології ,,Удосконалення методів ортопедичного лікування стоматологічних хворих з урахуванням індивідуальної реабілітації” (№ держреєстрації 0198U002619). Автор є безпосереднім виконавцем зазначеного фрагменту наукових досліджень.

Мета дослідження. Метою даного дослідження є удосконалення конструкції комбінованого адгезивного мостоподібного протеза шляхом оптимізації обчислення площі його опорних елементів та обгрунтування застосування вітчизняного композитного світлотверднучого матеріалу “Стомазит-LC” як фіксувального агента.

Завдання дослідження:

1. Обґрунтувати за допомогою методів математичного моделювання площину контакту адгезивного мостоподібного протезу до опорних зубів з урахуванням функціональних навантажень у фронтальній ділянці зубного ряду.

2. Удосконалити конструктивні елементи адгезивного мостоподібного протезу для підвищення надійності їх фіксації.

3. Дослідити фізико-механічні та технологічні властивості вітчизняного композитного світлотверднучого матеріалу “Стомазит-LC” при його застосуванні як фіксувального.

4. Надати порівняльну оцінку фізико-механічних та технологічних властивостей вітчизняного композитного світлотверднучого матеріалу “Стомазит-LC” із закордонними аналогами.

5. Обґрунтувати клінічне застосування адгезивних мостоподібних протезів, виготовлених удосконаленим методом з фіксацією матеріалом “Стомазит-LC” та запропонувати практичні рекомендації для його використання.

Об’єкт дослідження – зразки конструкцій комбінованих адгезивних мостоподібних протезів, зразки конструкційних матеріалів та зразки фіксувальних матеріалів, їх фізико-механічні властивості.

Предмет дослідження - визначення оптимальної площини фіксувальних елементів по межі стикання із зубом, кількість ускладнень та термін користування адгезивними мостоподібними протезами.

Методи дослідження - математичне моделювання конструктивних особливостей опорних елементів комбінованих АМП застосовували з метою обґрунтованого їх розташування; технологічні та фізико-механічні методи задіювали для обґрунтованої оцінки властивостей міцності фіксувальних матеріалів і конструкцій комбінованих АМП; клінічні та біометричні методи використовували для оцінки клінічної ситуації та якості протезування комбінованими АМП; з метою отримання достовірних результатів експериментальних та клінічних досліджень застосовували параметричні та непараметричні методи статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше обґрунтовано площу контакту опорних елементів АМП до твердих тканин опорного зуба за допомогою методу математичного моделювання з урахуванням усіх складових жувального навантаження та індивідуальних особливостей клінічних умов.

Комплексно вивчено фізико-механічні та технологічні властивості вітчизняного композитного світлотверднучого матеріалу “Стомазит-LC” та проведено його порівняльну характеристику із закордонними адгезивно-фіксувальними матеріалами.

Науково обґрунтовано та клінічно доведено ефективність застосування удосконаленого методу виготовлення АМП із металевим каркасом (Деклараційний патент України на винахід №72378 А, UA “Спосіб фіксації ортопедичних конструкцій до природних зубів”).

Уперше удосконалено та лабораторно досліджено показники міцності АМП із пластмасовим каркасом (Деклараційний патент України на винахід. №67613 А, UA “Зубний протез”).

Уперше було запропоновано класифікацію продуктів харчування відносно зусиль, що розвиваються зубами фронтальної ділянки при їх відкушуванні.

Практичне значення одержаних результатів. Автором розроблено комп`ютерну програму індивідуального обчислення оптимальної площі фіксувальних елементів АМП для практичного використання.

Удосконалено метод фіксації адгезивних мостоподібних протезів за рахунок “фасонного” перфорування їх опорних елементів, що в цілому збільшує надійність фіксації та подовжує терміни користування АМП.

Уперше використано вітчизняний композитний світлотверднучий матеріал “Стомазит-LC” для фіксації АМП та обґрунтовано переваги його клінічного застосування як фіксувального, а також розроблено практичні рекомендації для його використання.

Обґрунтовано рекомендації щодо вживання продуктів харчування при застосуванні АМП з урахуванням виникаючого жувального навантаження та характеристик міцності даних конструкцій.

Основні результати наукових розробок впроваджено в навчальний процес на кафедрі ортопедичної стоматології Харківського державного медичного університету, в лікувальний процес в ортопедичних відділеннях Харківських міських стоматологічних поліклінік №2, №3, №7 та Харківської обласної стоматологічної поліклініки.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційне дослідження є особистою працею автора. Дисертантом на базі вивчення літератури з досліджуваної проблеми та пріоритетних розробок у даній галузі сформульовано мету та завдання дослідження. Особисто проведено динамічні клінічні дослідження пацієнтів. Досліджуваний матеріал безпосередньо автором застосовувався при фіксації адгезивних конструкцій, що описані в роботі. На підставі проведених досліджень написано всі розділи роботи, сформульовано наукові висновки та надано практичні рекомендації. Клінічні дослідження проведено автором особисто на кафедрі ортопедичної стоматології Харківського державного медичного університету під керівництвом завідувача кафедри ортопедичної стоматології д.мед.н., професора В.П.Голіка. Лабораторні та фізико-механічні дослідження проведено спільно із співробітниками сертифікованої лабораторії стоматологічних матеріалів АТ “Стома”. Автором проведено систематизацію, клінічне узагальнення, а також статистичний аналіз та узагальнення результатів експериментальних і клінічних досліджень. У наукових розробках, які освітлені в статтях, надрукованих у співавторстві, участь здобувача є визначальною і включає проведення літературного пошуку, експериментальних, клінічних досліджень, аналіз даних, формулювання висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені та обговорені на науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю Харківського державного медичного університету (м.Харків, 2005).

Основні матеріали та результати досліджень за темою дисертації апробовані на кафедрі ортопедичної стоматології Харківського державного медичного університету, на спільному засіданні стоматологічних кафедр Харківського державного медичного університету та на апробаційній раді №2 “Стоматологія” Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт, з них- 3 у виданнях, ліцензованих ВАК України, 1 стаття у журналі та 1 тези конференції. Отримано 2 деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Загальний обсяг дисертації становить 168 сторінок машинопису. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, двох розділів клініко-експериментальних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків та ілюстрована 21 таблицею та 36 малюнками. Основний зміст дисертації викладено на 149 сторінках машинопису. Список літератури складається з 145 джерел (103 роботи з кириличної графікою та 42 із латинською графікою), який розміщено на 13 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Специфікою нашого методу планування опорних елементів АМП є урахування всіх факторів фізичних явищ, які реально виникають при жувальному процесі та максимальна індивідуалізація цього розрахунку. Величину площі опорних елементів визначали шляхом розрахунку протеза як балки на двох опорах, що закріплена жорстко. Навантаження відкушування, що діє на протез, викликає зсув та крутіння в прошарку фіксувального матеріалу. Це завдання розв’язано за допомогою застосування сучасних прийомів опору матеріалів у стоматології (A. Chuiko, 2002). Вони полягають у підході до зубощелепного сегменту як до системи, що деформується і застосовують сучасну методику трьохмірного моделювання.

Одним з основних факторів, необхідних при розрахунку, є те навантаження, яке виникає при відкушуванні їжі. Літературні джерела не надають конкретної інформації за такими показниками. Тому було проведено диференційовану оцінку навантаження на зуби фронтальної ділянки при відкушуванні. Нами було обрано 14 найбільш поширених видів харчових продуктів, із яких виготовлено 378 зразків різної довжини (від 6 до 32 мм) та ширини (від 4 до 19 мм). Для визначення функціональних навантажень вимірювали силові показники при наскрізному прокушуванні цих зразків в імітаторі зубощелепної системи, сконструйованої на основі оклюдатора та дослідної машини РММ-250А (Р.В.Кузнецов, 2005).

Урахування таких факторів, як кривизна адгезивної поверхні опорних зубів та неоднорідність розподілу внутрішньої напруги в прошарку адгезивного матеріалу, забезпечується шляхом введення в математичне вираження допоміжного коефіцієнту (k), який отриманий експериментальним способом, що дозволяє максимально уточнити отримані дані. Для проведення лабораторних досліджень було виготовлено 16 фантомів, у яких АМП з різними площами опорних елементів фіксували до природних зубів. Необхідна на практиці оцінка величини k базується на стандартній статистичній обробці результатів дослідного руйнування моделі протезної системи (Р.В.Кузнецов, А.Н.Чуйко, 2004). Для досліджуваних матеріалів оцінка величини k при нашій конструкції адгезивних мостоподібних протезів фронтальної ділянки було проведено в співробітництві з лабораторією міцності матеріалів заводу АТ “Стома” (начальник лабораторії- Ю.І.Довгопол) та кафедрою моделювання систем та технологій факультету комп'ютерних наук Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна (завідувач кафедри- професор, д.ф.-м.н. В.Т.Лазурик).

Для дослідження запропонованого нами методу фіксації в лабораторних умовах було виготовлено 15 фантомних суцільнолитих металевих АМП, в опорних елементах яких виконували взаємонаправлені конусоподібні перфорації (експериментальна група), та 15 суцільнолитих металевих АМП, опорні елементи яких перфорували традиційним шляхом (контрольна група). Також лабораторно досліджували показники міцності фіксації АМП із пластмасовими каркасами. Нами було виготовлено 15 фантомних АМП з перфорованими опорними елементами (експериментальна група) та 15 АМП, виготовлених загальновідомим методом (контрольна група). Після креслення меж АМП єдиним трафаретом виготовляли їх каркаси та фіксували до опорних зубів після чого здійснювали їх відрив за допомогою розривної машини РММ-250А. Визначали порівняльні значення руйнівного навантаження в групах, характер розподілення фіксувального матеріалу (за наявністі чи відсутності пор, щілин, тощо) та якість його полімеризації (по наявності чи відсутності незатверділого матеріалу) під опорними елементами АМП.

Для з’ясування можливості використання вітчизняного фотополімерного матеріалу “Стомазит-LC” як фіксувального, були досліджені його фізико-механічні та технологічні властивості. Для вичерпної характеристики переваг та можливих недоліків на 480 лабораторних зразках виконано порівняльний аналіз чотирьох фотополімерних матеріалів (“Стомазит-LC”, “Latelux”,“Bifix” та “Relyx”) за передбаченими стандартами ISO 4049 та ТУ.У. 24.4-00481318-022-2002 фізико-механічними та технологічними показниками (зовнішній вигляд пасти та адгезиву, глибина твердіння, зовнішній вигляд полімеризату, діаметральна міцність, рентгенконтрасність полімеризату, твердість та конічна точка плинності за Хепплером, водопоглинання та водорозчинність за 7 діб, межа міцності на відрив, адгезивна міцність з`єднання з твердими тканинами зуба) при постійному забезпеченні метрологічного контролю за устаткуванням. Дослідження виконано на базі сертифікованої лабораторії стоматологічних матеріалів АТ “Стома” (м. Харків).

Клінічну частину дослідження – ортопедичне лікування хворих – виконано в Харківській міській стоматологічній поліклініці №2 – клінічній базі кафедри ортопедичної стоматології Харківського державного медичного університету. При підборі хворих для ортопедичного лікування керувались показаннями до застосування АМП. Нами проведено лікування 74 пацієнтів суцільнолитими адгезивними мостоподібними конструкціями, облицьованими керамікою. З них– 44 жінки (59,4%) та 30 – чоловіків (40,6%) віком від 19 до 58 років, при обстеженні в яких були виявлені малі дефекти зубних рядів 3 та 4 класів за Кеннеді. Усі паціенти були розподілені на три групи спостереження.

Першу групу складали 42 (56,7%) особи, яким виготовляли АМП з опорними елементами, перфорованими традиційним методом, з фіксацією адгезивно-фіксувальним матеріалом Relyx ARC фирмы 3M. Для попереднього дослідження впливу запропонованого нами методу обчислення площі фіксувальних елементів пацієнтів цієї групи розділили на дві підгрупи (1 та 2).

У першій підгрупі (1) (21 особа -28%) визначення площі опорних елементів здійснювали ненормованими методами, яких, як з'ясував аналіз проведеного лікування, існує тільки два: намагання використати максимально доступну площу адгезії або забезпечити зручну форму опорних елементів, покладаючись на “інтуїтивне” уявлення про їх достатність. Тому, діючи за принципом забезпечення однорідності статистичних виборок, визначили дві перші підгрупи першої групи. Це підгрупа хворих 1-А (9 осіб -12%), що їм застосували при лікуванні максимальну площу адгезії, та підгрупа хворих 1-Б (12 осіб -16%), по відношенню до яких застосовувався довільний метод визначення площі опорних елементів АМП. До другої підгрупи (2) пацієнтів першої групи (21 особа-28%) задіювали визначення площі адгезивної накладки згідно із запропонованим нами методом обчислення.

Другу групу (16 осіб -22%) складали пацієнти, яким виготовляли АМП з опорними елементами, перфорованими згідно із запропонованим нами методом сумісно з використанням методу розрахунку площі фіксувальних елементів. Фіксацію здійснювали адгезивно-фіксувальним матеріалом Relyx ARC фірми 3M.

До третьої групи (16 осіб -22%) входили паціенти, яких лікували АМП з опорними елементами, перфорованими згідно із запропонованим нами методом спільно з використанням методу обчислення площі фіксувальних елементів, але як фіксувальний матеріал був використаний “Стомазит-LC”.

Результати лікування оцінювали за такими показниками: порушення фіксації АМП, що визначали візуально, інструментально та забарвленням фіксувального з’єднання 3% йодним розчином (Ю.Ф.Браженко, 1988); развиток осередкової демінералізації в зоні кріплення АМП, що визначали забарвленням емалі опорних зубів 2% розчином метиленового синього (Т.Ф.Виноградова та співавт., 1987). Також вивчався стан пульпи опорних зубів шляхом спостереження за динамікою її електрозбудженості. Дослідження проводилося протягом 3, 6, 12 і 18 місяців. Робота проводилася відповідно Статусу Української асоціації з біоетики та норм GLP (1992р.), відповідно до вимог та норм ICH C8P (2002р.), типових положень з питань етики МОЗ України №281 від 01.11.2000р.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводився із застосуванням критерію Стьюдента, “точного” критерію Фішера-Ірвіна, кластерного аналізу (І.Д.Мандель, 1988).

Результати дослідження та їх обговорення. У клінічній практиці для визначення площі фіксувальних елементів нами було запропоновано формулу розрахунку:

,

де

, ,

де ф - максимум напруження (Па) на поверхні адгезії композита з металом накладки протеза;

F - гранична величина сили (Н), що діє вертикально на протез заміщеного зуба;

S0 - площа плоскої проекції адгезивного шару (м2);

l - відстань між вісями опорних зубів;

k- безрозмірна характеристика ступеня неоднорідності розподілу напружень по поверхні адгезії композита до металу накладок протезу (визначають експериментально).

Для зручності її практичного застосування та отримання точних результатів нами, разом із спеціалістами факультету комп’ютерних наук Харківського національного університету, було створено комп’ютерну програму.

Лабораторні іспити зразків продуктів харчування на спеціально облаштованих стендах дозволили отримати достатній об’єм даних для достовірних оцінок вертикальних навантажень на зуби фронтальної ділянки. Нами було проведено дослідження з вивчення функціональних навантажень у фронтальній ділянці зубного ряду та запропоновано класифікацію продуктів харчування відносно зусиль, які розвиваються під час їх прокушування передніми зубами. Максимум навантаження відкушування для “небезпечних” продуктів складає по 256 Н на один зуб і 445 Н - на два зуба. Очевидно, що при протезуванні АМП пацієнтам слід уникати відкушувати такі продукти (натуральні сухарі або цукор-рафінад). Основної уваги заслуговують оцінки навантаження відкушування для “важких” продуктів (наприклад, горіх лісовий, смажене м’ясо). Незважаючи на те, що оцінка максимуму навантаження відкушування на один зуб становила 57 Н і не наближалась до порога міцності сучасних адгезивно-фіксувальних матеріалів, цей орієнтир повинен бути основним при обчисленні площ опорних елементів АМП, які відновлюють малі дефекти зубного ряду у фронтальній ділянці.

Проведені дослідження результатів руйнування моделі протезної системи із 16 фантомних АМП, зафіксованих матеріалом “Стомазит-LC”, та 16 фантомних АМП, зафіксованих матеріалом Relyx ARC, дозволили врахувати залежність міцності фіксації від кривизни поверхні опорного зуба та використаного фіксувального матеріалу. Для матеріалу “Стомазит-LC” коефіцієнт неоднорідності розподілу напруги в прошарку фіксувального матеріалу визначено – k=0,447±0,05 , для матеріалу Relyx ARC - k=0,473±0,05.

Проведення порівняльної характеристики надійності фіксації АМП з металевими каркасами, що виготовлені удосконаленим нами та традиційним методами в лабораторних умовах, показало, що наявність перфорацій в опорних елементах АМП з металевими каркасами незалежно від методу їх виготовлення не впливає на кількість випадків дефіциту фіксувального матеріалу (тобто порушення рівномірного розподілу фіксувального матеріалу при позиціюванні АМП, що візуально визначається, як виникнення порожнин, щілин, тощо). У першій групі зафіксовано помітне зростання показника руйнівної напруги (52±2,2) кг порівняно з другою (44±2,1) кг. Під час аналізу даних лабораторних іспитів фантомних АМП, виготовлених згідно із запропонованим методом, нами не було відмічено жодного випадка неповної полімеризації фіксувального матеріалу під опорними елементами АМП. У той час, як у зразків, перфорованих традиційним методом, таких випадків відмічено два. Відмінність показників першої та другої групи можна пояснити ефективністю застосування так званих “фасонних отворів”, виконаних нами згідно із запропонованою методикою (Деклараційний патент України на винахід “Спосіб фіксації ортопедичних конструкцій до природних зубів”), одні з яких сприяють проникненню світлового потоку до фіксувального матеріалу, другі– підвищують механічну ретенцію. Результати лабораторного дослідження фантомних АМП з пластмасовими каркасами демонструють підвищення міцності фіксації в експериментальній групі (38±1,6) кг у порівнянні з контрольною (31±1,5) кг та зменшення кількості випадків дефіциту фіксувального матеріалу під опорними елементами АМП- 1 та 4 відповідно. Нами не відмічено жодного випадку неповної полімеризації фіксуючого матеріалу завдяки прозорості пластмаси, як конструкційного матеріалу. Наведені переваги пояснюються застосуванням перфораційних отворів, які з одного боку підвищують ретенційні властивості протезу, а з другого- сприяють рівномірному розподілу фіксувального матеріалу (Деклараційний патент України на винахід “Зубний протез”).

Серед найбільш важливих міцневих характеристик, які висуваються до фіксувальних матеріалів, є адгезивна міцність з’єднання з твердими тканинами зуба та міцність на відрив. За показником адгезивної міцності з’єднання з твердими тканинами безперечним лідером виявився досліджуваний нами матеріал “Стомазит-LC” (11,30,56) МПа, який перевершує Latelux (7,540,33) МПа на 45%, Bifix (7,10,36) МПа- на 40% та Relyx ARC (7,920,40) МПа- на 34% (P<0,001). Також за показником міцності на відрив “Стомазит-LC” (5,320,27) МПа достовірно (р<0,001) перевершує усі інші досліджувані матеріали: Latelux (4,00,20) МПа, Bifix (4,60,23) МПа та Relyx ARC (5,00,25) МПа. Високий рівень показників адгезивної міцності з’єднання з твердими тканинами зуба та міцності на відрив забезпечує надійність та тривалість з’єднання системи емаль-композит-метал. Вивчення рівня водопоглинання свідчить про вірогідну відсутність варіабельності показника досліджуваного матеріалу порівняно з зіставлюваними закордонними аналогами, а порівняно з Latelux він на 22% менший (р<0,001). Значення показника водорозчинності усіх досліджуваних фотокомпозитів практично не відрізняються від значення “Стомазита-LC” (в межах 2,50,1%), і відповідають вимогам ISO 4046 та ТУ.У. Зазначимо, що останні два показники впливають на стабільність клейового шву та на токсичний вплив фотополімерного матеріалу на організм людини. Отже, на основі результатів комплексної порівняльної характеристики фізико-механічних властивостей досліджуваних фотокомпозитних матеріалів можна дійти висновку, що матеріал “Стомазит-LC” доцільно запропонувати до клінічного застосування при фіксації АМП.

При обстеженні пацієнтів підгруп 1 та 2 першої групи під час лікування та в період від 3 до 18 місяців встановлено, що застосування запропонованого нами методу обчислення площі опорних елементів АМП удвічі зменшує кількість порушень фіксації та в середньому на 20% зменшує обсяг самих опорних елементів за рахунок визначення необхідної площі дотику до опорних зубів, що скорочує період адаптації (до 5-7 діб) та запобігає виникненню демінералізації емалі за їх периметром. Хоча, як показав ретельний статистичний аналіз, достовірної різниці між наслідками лікування хворих у підгрупах 1-А та 2 першої групи не існує, що надає можливості об’єднати їх, та обрати в якості контрольної сукупності.

Позитивний клінічний ефект удосконаленого методу виготовлення опорних елементів спостерігався при порівнянні результатів лікування хворих другої підгрупи (2) I контрольної групи та пацієнтів ІІ групи, в якій відзначалось зниження кількості випадків порушення фіксації на 17% (рис.1).

Рис.1. Загальний розподіл ускладнень у досліджуваних групах

Порівняння результатів лікування хворих ІІ та ІІІ груп не виявило статистичної різниці між наслідками застосування матеріалів “Стомазит-LC” та Relyx. Однак це, перш за все, свідчить на користь матеріалу “Стомазит-LC”, оскільки він при цьому технологічніший та має меншу вартість. Технологічність та зручність використання “Стомазиту-LC” при фіксації АМП полягає в пролонгованості робочого часу за рахунок виключно світлового твердіння, у той час коли більшість закордонних аналогів являють собою системи хімічного або подвійного твердіння. Наявність різних кольорів фіксувального матеріалу дозволяє отримати кращі естетичні показники. Ергономічність використання даного фіксувального матеріалу полягає у використанні однокомпонентної адгезивної системи, що значно полегшує та прискорює процес бондингу.

Аналіз ускладнень за термінами користування АМП показує досить велику кількість порушень фіксації в період від 6 до 18 міс. (35,7%) в І групі, що сопроводжувалось високим рівнем осередкової демінералізації (26,1%). Виявились суттєві розбіжності за підгрупами, а також деякі закономірності за термінами користування (таблиця).

Таблиця

Розподіл ускладнень по групам за термінами користування АМП

Групи

обстежених хворих | Кількість зафіксованих АМП | Випадки порушення фіксації та осередкової демінералізації | Загалом, %

До 3 міс. | 3-6 міс. | 6-12 міс. | 12-18 міс.

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

I | 1-А | 9(12%) | 0* | 1* | 11,1 | 1* | 11,1 | 1* | 11,1 | 35,7*

0** | 1** | 11,1 | 1** | 11,1 | 1** | 11,1

1-Б | 12(16%) | 0* | 2* | 16,6 | 2* | 16,6 | 3* | 25

0** | 1** | 8,3 | 1** | 8,3 | 2** | 16,6 | 26,1**

2 | 21(28%) | 0* | 1* | 4,7 | 2* | 4,7 | 2 * | 9,4

0** | 1** | 4,7 | 1** | 4,7 | 2** | 9,4

II | 16(22%) | 0* | 0* | 0 | 1* | 6,25 | 0* | 0 | 6,25*

0** | 0** | 0 | 1** | 6,25 | 0** | 0 | 6,25**

III | 16(22%) | 0* | 0* | 0 | 0* | 0 | 0* | 0 | 0*

0** | 0** | 0 | 0** | 0 | 0** | 0 | 0**

Примітки:

1.*- випадки порушення фіксації;

2.**- випадки виникнення осередкової демінералізації.

Так, у тримісячний період у жодній з груп не було виявлено порушень фіксації. Найбільша кількість ускладнень виникає після 18-ти місяців користування АМП в підгрупі 1-Б I-ої групи-(58%), де обчислення площі здійснювали довільним шляхом, а опорні елементи виготовляли загальновідомим методом (див. рис.1).

Дані, отримані в другій (II) групі пацієнтів, демонструють зниження кількості порушень фіксації в ранні строки користування. Але в одному випадку (6,25%) виявлено порушення фіксації конструкції через 12 місяців, також було виявлено осередкову демінералізацію (6,25%). Однак, нами було відмічено незадовільний стан ротової порожнини (гігієнічний індекс 4 бали), з чим ми і пов’язували такі результати.

У хворих третьої групи (III) нами не спостерігалось ускладнень в усі терміни користування АМП. Не виявлено, зокрема, жодного випадку порушення фіксації АМП, жодного випадку патологічного впливу на тканини опорних зубів, що було підтверджено електроодонтометричними дослідженнями та пробами на забарвлення.

Враховуючи результати лабораторних та клінічних досліджень, застосування матеріалу “Стомазит-LC” спільно із удосконаленим методом фіксаціі АМП (група ІІІ) можливо зменшити на 26% (р<0,05) кількість ускладнень порівняно із традиційним методом виготовлення АМП (1-А та 2 підгрупи I-ї групи) (рис. 2).

Рис.2. Порівняльна характеристика результатів лікування в контрольній та досліджуваних групах

Відзначимо також, що адаптація до протезу запропонованої конструкції проходить значно швидше, ніж до традиційних мостоподібних протезів, та АМП, виготовленних загальновідомим методом. Період адаптації складає 5-7 діб. Хворі задоволені тим, що протези виготовлені без препарування і мають високі естетичні, гігієнічні та функціональні показники. З наведеного можна зробити висновок про доцільність застосування методу обчислення площі опорних елементів АМП, запропонованого нами методу їх фіксації та матеріалу “Стомазит-LC” в сучасній клініці ортопедичної стоматології, як адгезивно-фіксувального.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичні узагальнення, експериментальні дані та запропоноване нове рішення актуальної наукової задачі, яке полягає в удосконаленні ортопедичного лікування стоматологічних хворих з малими включеними дефектами зубних рядів незнімними адгезивними конструкціями, які фіксувались за допомогою вітчизняного композитного світлотверднучого матеріалу “Стомазит-LC”, що дозволило зробити такі висновки:

1. Запропоновано метод та формулу обчислення площі контакту фіксувальних елементів АМП до опорних зубів, що враховують індивідуальні клінічні умови та функціональні навантаження у фронтальній ділянці зубного ряду.

2. Удосконалено конструкцію опорних елементів адгезивних мостоподібних протезів шляхом виконання в них різнонаправлених конусоподібних перфораційних отворів, що дозволило збільшити їх адгезивно-ретенційні властивості.

3. На підставі вивчення таких найважливіших фізико-механічних властивостей, як адгезивна міцність (11,30,56) МПа та міцність на відрив (5,320,27) МПа матеріалу “Стомазит-LC”, що відповідає ТУ.У 24.4-00481318-022-2002, доведено доцільність його використання як фіксувального.

4. Встановлено, що за такими критеріями, як водопоглинання, водорозчинність, глибина твердіння показники “Стомазит-LC” та закордонних аналогів достовірно не відрізняються, а за показниками адгезивної міцності матеріал “Стомазит-LC” (11,30,56) МПа достовірно (р<0,001) переважає Relyx ARC (7,920,40) МПа, як кращий з досліджуваних закордонних матеріалів. Також за показником міцності на відрив фотокомпозит “Стомазит-LC” достовірно (р<0,05) переважає усі досліджувані матеріали, що надає можливість використовувати його в якості адгезивно-фіксувального агента.

5. Клінічна апробація удосконаленого методу фіксації адгезивних мостоподібних протезів разом із використанням фотокомпозитного матеріалу “Стомазит-LC” показала, що його застосування дозволяє достовірно (p<0,05) знизити кількість ускладнень на 26% та збільшити строки користування данними конструкціями в середньому на 18 місяців.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При лікуванні малих включених дефектів зубних рядів доцільне використання адгезивних мостоподібних конструкцій.

2. Запропоновано метод обчислення площі опорних елементів, а також комп’ютерна програма на його основі, що дозволяє швидко та точно отримати дані про необхідну площу фіксувальних елементів.

3. При виготовленні АМП моделювання опорних елементів виконується з урахуванням клінічних умов конкретного пацієнта, а також адгезивної міцності фіксувального матеріалу, відстані між вісями опорних зубів, величиною жувального навантаження.

4. Доцільно використовувати удосконалену методику виготовлення АМП, яка завдяки застосуванню взаємонаправлених конусоподібних перфораційних отворів в опорних елементах надає можливість підвищити його ретенційні властивості.

5. Для фіксації АМП рекомендовано застосування фотополімерного композитного матеріалу “Стомазит-LC”, який відповідає всім вимогам, що висуваються до адгезивно-фіксувальних матеріалів, а за своїми фізико-механічними властивостям не поступається кращим закордонним аналогам.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

АНОТАЦІЯ

Кузнєцов Р.В. Планування опорних елементів та удосконалення методів фіксації адгезивних мостоподібних протезів.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22-стоматологія.- Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, Полтава, 2006.

Дисертація присвячена клініко-лабораторній оцінці результатів протезування адгезивними мостоподібними протезами (АМП) із металевим каркасом удосконаленої конструкції, зафіксованими вітчизняним композитним світлотверднучим матеріалом “Стомазит-LC”. Шляхом розрахунку та математичного моделювання визначено необхідну площу опорних елементів АМП, яка враховує індивідуальні клінічні умови пацієнта. Запропоновано удосконалену конструкцію опорних елементів АМП, яка полягає в застосуванні взаємонаправлених конусоподібних перфораційних отворів, що з одного боку підвищують адгезивно-ретенційні властивості даної конструкції, а з другого- покращують повноту полімеризації фіксувального фотокомпозиту.

На підставі лабораторних та клінічних даних доведено ефективність використання досліджуваного вітчизняного світлотверднучого композитного матеріалу “Стомазит-LC” як адгезивно-фіксувального агента, що розширює показання до його застосування. Результати експериментальних та клінічних досліджень демонструють переваги протезування адгезивними мостоподібними протезами, виготовленими згідно із запропонованим методом, що полягає в зменшенні кількості ускладнень та подовженні терміну користування даними конструкціями.

Ключові слова: адгезивні мостоподібні протези, площа опорних елементів, перфораційні отвори, “Стомазит-LC”.

АННОТАЦИЯ

Кузнецов Р.В. Планирование опорных элементов и усовершенствование методов фиксации адгезивных мостовидных протезов.-Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22-стоматология.- Высшее государственное учебное заведение Украины “Украинская медицинская стоматологическая академия” МОЗ України, Полтава, 2006.

Диссертация посвящена клинико-лабораторной оценке результатов протезирования адгезивными мостовидными протезами (АМП) с металическими каркасами усовершенствованной конструкции, зафиксированными отечественным композитным светоотверждаемым материалом “Стомазит-LC”. Разработанный метод расчёта геометрических параметров фиксирующих элементов исходит из: новых теоретических представлений о характере зависимости прочности фиксации от площади адгезии; новой постановки задачи расчёта, исходящей из реально существующих условий; собственных экспериментальных данных, которые позволяют оценивать силы откусывания для фронтального участка зубного ряда; экспериментально обоснованых значений евристической постоянной в формуле определения площади адгезии. Путём расчёта и математического моделирования определена необходимая площадь опорных элементов адгезивного мостовидного протеза, которая учитывает индивидуальные клинические условия конкретного пациента при помощи компъютерной программы по следующей формуле:

,

где

, ,

где ф - максимум напряжения (Па) на поверхности адгезии композита с металом опорного элемента;

F - предельная величина силы (Н), действующей на замещённый зуб;

S0 - площадь плоской проэкции адгезивного слоя (м2);

l - расстояние между осями опорных зубов;

к- безразмерная характеристика степени неоднородности распределения напряжения на поверхности адгезии композита к металу опорных элементов протеза (определяется экспериментально).

Предложена усовершенствованная конструкция опорных элементов АМП, которая заключается в создании взаимонаправленных конусовидных перфорационных отверстий, которые, с одной стороны, повышают адгезионно-ретенционные свойства АМП, а с другой--улучшают полноту полимеризации фиксирующего фотокомпозита.

Впервые применён отечественный светоотверждаемый материал “Стомазит-LC” для фиксации АМП, а также выполнен сравнительный анализ его физико-механических и технологических свойств с отечественным композитным светоотверждаемым материалом “Latelux” и зарубежными адгезивно-фиксирующими материалами “Віfіx” и “Relyx”. На основании лабораторной и клинической оценки доказана эффективность использования исследуемого нами светоотверждаемого композитного материала “Стомазит-LC” как адгезивно-фиксирующего агента, что расширяет показания к его применению.

В основную группу вошли 16 пациентов, которым изготавливали АМП согласно предложенного нами метода, применяя метод расчёта площади опорных элементов и материал “Стомазит-LC” как фиксирующий. В контрольной группе под наблюдением находились 21 пациент, которым АМП изготавливали общепринятым методом с фиксацией адгезивно-фиксирующим материалом “Relyx”. Оценка эффективности применения АМП осуществлялась в динамике клинической эксплуатации с учётом количества нарушений фиксации, возникновения очаговой деминерализации опорных зубов в зоне контакта с их опорными элементами и сроков пользования данными конструкциями. Результаты экспериментальных и клинических исследований демонстрируют преимущества протезирования адгезивными мостовидными протезами, изготовленными согласно предложенного нами метода, что заключается в уменьшении количества осложнений и увеличении сроков пользования данными конструкциями.

Ключевые слова: адгезивные мостовидные протезы, площадь опорных элементов, перфорационные отверстия, “Стомазит-LC”.

SUMMARY

Kusnetsov R.V. The planning of support elements and improving of the methods for fixation of adhesive dental bridge. -Manuscript.

The dissertation for getting the scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.22 – Stomatology. – High educational state establishment of Ukraine “Ukrainien medical stomatological academy”, Poltava, 2006.

The dissertation is dedicated to clinical and laboratory estimation of results of prosthetics with the adhesive dental bridges (ADB) of the improved construction that were fixated with using of the native composed light-harden material "Stomasit-LC". Using the calculation and mathematical modeling it was determined the necessary area of support elements of the adhesive dental bridge that includes the individual clinical conditions of a concrete patient. It was proposed the improved construction of the support elements of ADB, that comprises the creation of the interdirected cone formed perforative holes. This improves increasing of the adhesive – retentive properties of ADB and it improves the entirety of polymerization of the fixative photo-composite. Basing on the laboratory and clinical estimation and estimation it was demonstrated the efficiency of using of the native light harden composed material "Stomasit-LC" investigated by us. It can be used as the adhesive fixative agent that considerably widens the indications to its using. The results of experimental and clinical investigations demonstrate the advantage of prosthetics with adhesive dental bridges that were made according to the method proposed by us. It decreases the quantity of complications and it increases the terms of using of these constructions.

Key words: adhesive dental bridges (ADB), area of support elements, perforative holes, "Stomasit-LC".