МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Кримський Республіканський науково-дослідний інститут фізичних

методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова

КАДАЛА РОСТИСЛАВ ВІТАЛІЙОВИЧ

УДК 616.832-001+616.71-007.234+616-036,82/.86:

615.834:369.223.23/.24

СТАН СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У ХВОРИХ ІЗ ТРАВМАТИЧНОЮ ХВОРОБОЮ СПИННОГО МОЗКУ ТА КОРЕКЦІЯ ЙОГО НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЕТАПІ РЕАБІЛІТАЦІЇ

14.01.33 — медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Крімському державному медичному університеті ім. С.І 

Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор, Каладзе Микола

Миколаєвич, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету

післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна. Одеський державний

медичний університет МОЗ України, кафедра загальної практики і медичної

реабілітації;

Доктор медичних наук, Шатров Анатолій Олександрович. Кримський

Республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім.

І.М. Сєченова МОЗ України, провідний науковий співробітник.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології

Захист відбудеться 06.04.2006 р. о ___13-30______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському республіканському науково-дослідному інституті фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України (98603, м. Ялта, вул. Полікуровська, 25).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України (98603, м. Ялта, вул. Полікуровська, 25).

Автореферат розісланий 04.03.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент П’янков О.Ф.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Урбанізація, завантаженість транспортних магістралей, збільшення злочинів, локальні війни супроводжуються зростанням загального травматизму населення, у тому числі і збільшенням кількості травм хребта.

За даними вітчизняних і зарубіжних авторів (Артамонова В.Т., 2005; Cooper C., 2005; Белова А. Н. 2005), у більшості випадків (до 85травма хребта супроводжується пошкодженням спинного мозку, при цьому наголошується, що 70усіх спінальних травм припадає на грудний і поперековий відділи.

Складний комплекс виникаючих при механічній травмі спинного мозку структурно-функціональних змін центральної і периферичної нервової системи, а також вісцелярні та тканинні порушення (Карепов Г.В., 1995; Климовицкий В.Г., 2005) об'єднують у єдину нозологічну форму — травматичну хворобу спинного мозку (ТХСМ).

Виділяють гострий, ранній і пізній періоди ТХСМ (Картавенко В.И., Бармина А.А., 2005). Клінічна картина пізнього періоду травматичної хвороби грудного та поперекового відділів спинного мозку характеризується стійкими чутливими і руховими розладами нижче рівня травми, порушеннями функцій тазових органів і психоемоційної сфери потерпілого. У пізньому періоді ТХСМ можливо часткове відновлення функцій за рахунок процесів компенсації або заміщення повністю втрачених функцій, стабілізація перебігу травматичної хвороби, а також прогредієнтна течія, що погіршує клінічний прогноз.

Хребетно-спінальна травма залишає глибокий слід у всіх фізіологічних процесах в організмі. Провідними в клініці хребетно-спінальної травми є рухові, чутливі, трофічні та тазові розлади. Одним з клінічних проявів ТХСМ є остеопороз.

Остеопороз (ОП) — найпоширеніше метаболічне захворювання кісткової системи, яке характеризується зниженням кісткової маси в одиниці об'єму та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищення крихкості кісток і збільшення ризику переломів (Беневоленская Л.И., 2005; Насонов Е.Л., 2005; Рожинская Л.Я., 2005; Поворознюк В.В., 2005). Розвиток ОП прямо пов'язаний із зниженням кісткової маси та відповідно мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), що визначає міцність кістки і її стійкість до надмірної фізичної дії.

Фізична реабілітація інвалідів із наслідками травм грудного та поперекового відділів спинного мозку залишається одним із найскладніших і перспективних методів їх медико-соціальної реабілітації, вимагає тривалої і систематичної реабілітаційної дії, спрямованої на утворення і формування механізмів компенсації, що сприяють відновленню порушених форм життєдіяльності, у тому числі і структурно-функціональних властивостей кісткової тканини (СФВ КТ).

Поза всяким сумнівом, санаторно-курортне лікування має сприятливий вплив на СФВ КТ у хворих ТХСМ, однак наукового підтвердження дане положення з урахуванням нових методичних можливостей дослідження кісткової тканини немає. Тому дане питання, з урахуванням порушеної трофічної функції, потребує деталізації, уточнення, диференційованого підходу до лікування остеопорозу при ТХСМ за допомогою природних і преформованих фізичних чинників. При цьому не можна не враховувати можливість потенціювання методів санаторно-курортного лікування додатковим призначенням кальційвмісних препаратів. Вивчення спеціальної літератури та патентний пошук показали, що даний метод терапії остеопорозу у хворих ТХСМ не вивчено, це і визначило вибір напряму даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом науково-дослідної роботи, що виконувалась на кафедрі педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського: “Ефективність лікування поширених захворювань у дітей і дорослих на різних етапах”. Номер державної реєстрації: 0102U006362.

Мета роботи. На підставі вивчення стану структурно-функціональних властивостей кісткової тканини в експериментальних тварин і хворих на травматичну хворобу спинного мозку розробити та застосувати спосіб корекції його порушень.

Задачі дослідження:

1. Експериментально дослідити стан кісткової тканини у лабораторних тварин (мишей) із модельованою травмою спинного мозку та застосувати спосіб корекції його порушень за допомогою препарату “Кальцемін”.

2. Вивчити структурно-функціональні властивості кісткової тканини у хворих ТХСМ.

3. Дослідити вплив санаторно-курортного лікування на структурно-функціональні властивості кісткової тканини у хворих ТХСМ.

4. Розробити оптимальну методику корекції порушень СФВ КТ “Кальцеміном” у хворих ТХСМ на санаторно-курортному етапі реабілітації.

5. Оцінити віддалені результати санаторного етапу реабілітації на стан СФС КТ у хворих ТХСМ.

Об'єкт дослідження: стан структурно-функціональних властивостей кісткової тканини в експериментальних тварин із модельованою травмою СМ і хворих ТХСМ.

Предмет дослідження: вплив препарату “Кальцемін” на стан структурно-функціональних властивостей кісткової тканини в експериментальних тварин із модельованою травмою СМ, вплив санаторно-курортного лікування і препарату “Кальцемін” на стан структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у хворих ТХСМ на санаторно-курортному й амбулаторному етапах реабілітації.

Методи дослідження: світлова мікроскопія з морфометрією (оптичний аналізатор зображення “OLIMPUS” і ліцензійна морфометрична програма “Image-Pro Plus”), функціональні (ультразвукова денситометрія, апарат “Achilles+” (фірма “Lunar Corp.”, США. 1995), клінічні, лабораторні (загальний кальцій, магній, неорганічний фосфор сироватки крові), статистичні (комп'ютерний пакет обробки даних Statistica v. 6).

Наукова новизна отриманих результатів.

За допомогою комплексу сучасних методів дослідження (остеометричних, морфометричних, гістологічних, біохімічних, математичних) вперше отримано нові дані про характерні особливості будови кісткової тканини, її характер і ступінь порушення остеогенезу при експериментальній травмі спинного мозку.

Уперше досліджено структурно-функціональні властивості кісткової тканини у хворих на ТХСМ методом ультразвукової денситометрії.

Розробка й обгрунтовування методу корекції несприятливих для кісткової тканини наслідків травми спинного мозку за допомогою препарату “Кальцемін” проводилися вперше.

Уперше вивчено взаємозв'язок між структурно-функціональними властивостями кісткової тканини та неврологічним статусом, віком хворих ТХСМ, показниками фосфорно-кальцієвого гомеостазу, тривалістю ТХСМ, локалізацією пошкодження спинного мозку.

Уперше розроблено диференційовану програму лікування остеопорозу у хворих із ТХСМ із застосуванням санаторно-курортного лікування та прийому кальційвмісного препарату на санаторно-курортному етапі реабілітації.

Уперше вивчено ефективність стандартного санаторно-курортного лікування та розробленої нами програми на стан структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у хворих із ТХСМ.

Практичне значення отриманих результатів.

В експерименті встановлено морфофункціональні зміни кісткової системи мишей при модельованій травмі спинного мозку. Отримані дані свідчать про наявність прогресуючого остеопорозу у хворих ТХСМ і необхідність його моніторювання. Пропонується спосіб корекції виникаючих при травмі спинного мозку змін з боку кісткової тканини за допомогою препарату “Кальцемін”. Результати дослідження можуть бути використані у функціональній морфології кісткової системи, травматології. Основні положення та висновки дисертаційної роботи упроваджено в учбовий процес.

Запропоновану методику було впроваджено в лікувальну практику в спеціалізованому спінальному санаторії ім. академіка М. Н. Бурденко м. Саки.

Впровадження результатів роботи в практику.

Декларативний патент на корисну модель № 2688, А61Н15/02, А61Н23/06, А61Н33/04, А61N1/18. Каладзе М. М., Кадала Р. В. “Спосіб лікування остеопорозу у хворих із травматичною хворобою спинного мозку”. 15.07.2004. Бюл. № 7.

Особистий внесок дисертанта.

Автором самостійно проведено інформаційні та патентний пошук, аналіз наукової літератури по даній проблемі. Самостійно виконано обстеження 132 хворих ТХСМ на базі спеціалізованого спінального санаторію ім. академіка М. Н. Бурденко м. Саки. Автором самостійно проведено всі експериментальні, морфофункціональні, клінічні дослідження, аналіз гістологічних препаратів. Самостійно написано всі розділи дисертаційної роботи, проведено статистичну обробку отриманих результатів, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації.

Результати досліджень доповідалися й обговорювалися на щорічних наукових читаннях “День Науки” (Сімферополь-Євпаторія 2003, 2004), “Acta Eupatorica” (Євпаторія 2004, 2005), на науково-практичній конференції “Актуальні питання реабілітації дітей із регіонів антропогенного забруднення” (Євпаторія 2004), на IV Республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів (Євпаторія 2004), на IV українському симпозіумі “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Луганськ 2005).

Апробацію дисертаційної роботи проведено на сумісному засіданні кафедр педіатрії, педіатрії з курсом фізіотерапії ФПО, дитячих інфекційних хвороб, факультетської терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини з курсом фізіотерапії.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 8 робіт, з яких 7 — статті в профільних наукових виданнях реєстра ВАК, 1 — патент України на винахід.

Структура дисертації.

Роботу виконано на 158 сторінці машинописного тексту, ілюстровано 24 таблицями та 32 малюнками; складається зі вступу, 5 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (285 джерела, із них 159 вітчизняних і 126 іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Матеріали експериментального дослідження. Дослідження проведено на 35 білих лінійних мишах-самцях BALB/C, віком три місяці, початковою масою 20–30 г. У ході експерименту було виділено дві основні групи для вирішення цільових експериментальних задач. Усім тваринам в обох групах була змодельована спінальна травма. До першої групи увійшли тварини, що отримували протягом усього експериментального періоду дистильовану воду. До другої групи ми включили тварин, які перорально отримували питний розчин препарату “Кальцемін”. Підбір дози препарату здійснювали виходячи з середньої терапевтичної дози для дорослих, що складало 0,4 мг/кг маси тіла на добу. Забір матеріалу здійснювали після закінчення 30 діб експерименту. Окремо проведено забір матеріалу у здорових мишей (контроль), ідентичної статі, віку, маси тіла. Моделювання спінальної травми було проведено на 30 лінійних мишах-самцях BALB/C трьохмісячного віку. Під ефірним інгаляційним наркозом проводилася ламінектомія та повне поперечне перерізання спинного мозку на рівні Th12–L1 хребців. Для запобігання післяопераційних ускладнень мишам вводилися антибіотики в терапевтичних дозах (пеніцилін в/м 100000 од/кг) протягом перших 5 діб. Контролем служили 5 мишей-самців таких самих ліній і віку, яким проводився розріз шкіри в області хребта, а потім також вводили антибіотики. Через 1 місяць після операції тварин виводили з експерименту під ефірним наркозом. Для дослідження забиралися трубчасті кістки: стегнова кістка нижніх кінцівок і плечова кістка верхніх кінцівок. Матеріал фіксували в 10формаліні та декальцинували, потім заливали в парафінові блоки. Зрізи завтовшки 10 мкм робили уздовж подовжньої осі кісток і офарблювали гематоксиліном і еозином.

Методи експериментального дослідження. Результати морфометричних досліджень отримані при вивченні морфометричних зрізів за допомогою оптичного аналізатора зображення “OLIMPUS”. Усі зрізи фотографувалися на стандартному збільшенні 400 х. Виміри вивчених параметрів кісток проводили при однаковому збільшенні й обробляли за допомогою ліцензійної морфометричної програми “Image-Pro Plus” (Version 4.5.0.29 Media Cybernetics, 2001). Результати морфометрії наведено в пікселях.

Було проведено наступні вимірювання:

- товщина кістки в області епіфіза, метафіза та діафіза;

- площа профільного поля кістковомозкової порожнини;

- товщина метаепіфізарного хряща;

- товщина суглобового хряща.

Усі дані оброблено методом варіаційної статистики.

Матеріали клінічного дослідження. З метою дослідження процесів остеогенезу у хворих із травматичною хворобою спинного мозку в умовах санаторно-курортного лікування обстежено 132 хворих чоловічої статі, потерпілих унаслідок хребетно-спинномозкової травми (Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов'язаних із здоров'ям (десятий перегляд) клас ХIХ, S 20-S39, Т 00-Т14), у віці від 20 до 60 років, що проходили лікування на базі спеціалізованого спінального санаторію ім. академіка М. Н. Бурденко в м. Саки тривалістю 45 днів.

Нами було обстежено методом ультразвукової денситометрії 60 чоловіків у віці від 20 до 60 років, практично здорових, без шкідливих звичок, що проживають на території Криму, з метою подальшого порівняння основних денситометричних параметрів у здорових осіб і хворих ТХСМ, відповідні результатам епідеміологічних досліджень в Україні (Поворознюк В. В., 2005). ШРУ становила 1584,3±8,2 м/с, ШПУ – 114,5±3,4 дБ/МГц, ІМ складал 96,8±3,5 %.

Хворі ТХСМ були розділені на 3 основні групи:

- першу групу склали 50 хворих, які проходили санаторно-курортне лікування;

- до другої групи увійшло 50 хворих, які проходили санаторно-курортне лікування й отримувалт кальційвмісні препарати “Кальцемін” і “Кальцемін Адванс”;

- третю групу сформувало 32 хворих, які не отримували ніякої терапії (контрольна група).

Методи клінічного дослідження. Проведений аналіз первинної медичної документації (історій хвороби), з якої одержали дані анамнезу життя, анамнезу захворювання, супутніх хронічних захворювань, захворювань виниклих після отримання травми, переломів в анамнезі, результати попереднього санаторно-курортного лікування. Оцінка антропометричних показників передбачала визначення зростання і маси тіла.

Дані анамнезу, антропометричного, клінічного, ультрасонометричного обстеження заносилися в спеціально розроблену карту з вказівкою діагнозу ТХСМ, характеристики ТХСМ, тяжкості, періоду, давності ТХСМ, ступеня травмування спинного мозку, супутнього діагнозу, ступеня стерпності процедур.

У крові визначалися показники мінерального обміну — неорганічний фосфор (ммоль/л), кальцій (ммоль/л), магній (ммоль/л) (фірма “Ольвекс”, Росія).

Діагностику остеопорозу, структурно-функціональний стан кісткової тканини (еластичність, щільність, якість кістки, її міцність) вивчали за допомогою ультразвукового денситометра “Achilles+” (фірма “Lunar Corp.”', США, 1995). Перед дослідженнями щодня проводили калібрування пристрою. Досліджувану п'яту ретельно обробляли спиртом для знежирення шкірного покриву. Визначали наступні ультразвукові параметри:

- швидкість розповсюдження ультразвуку (ШРУ, м/с);

- широкосмугове ультразвукове ослаблення (ШОУ, дБ/МГц);

- індекс міцності кісткової тканини (ІМ %).

Обчислення отриманих результатів проводили за допомогою методів варіаційної статистики та кореляційного аналізу з використанням стандартного пакету програм Microsoft Excel і Statistica V.6. Достовірною відмінністю між отриманими результатами вважали значення Р<0,05.

Методи лікування. Усім хворим проводився стандартизований комплекс санаторно-курортного лікування, що містив:

1. Режим.

2. Дієту (їжа з високим вмістом кальцію в добовому раціоні (1200 мг).

3. Фізичні методи лікування.

4. Вживання кальційвмісних препаратів.

Результати досліджень і їх обговорення.

Морфологічні дослідження КТ, проведені у контрольних тварин з модельованою спінальною травмою, показали наступне: загальна товщина кісткових пластинок від суглобового хряща до кістковомозкової порожнини складала 140,16 пікселі, тоді як у тварин із спінальною травмою зменшується на 79,38(28,91 пікселі), а у тварин із спінальною травмою, що приймають “Кальцемін”, зменшувалась на 49,24(71,15 пікселі). Ширина метаепіфізарного хряща при модельованій спінальній травмі значно розширялась і складала 100,01 пікселі, збільшуючись в порівнянні з контролем на 41,48а при модельованій спінальній травмі на фоні прийому “Кальцеміну” зменшилась і складала 70,62 пікселі, у порівнянні з контролем більше на 20,65У поперечному зрізі діафіза загальна товщина кісткових пластинок складала у контрольних тварин 197,23 пікселі, тоді як у тварин із спінальною травмою вона різко зменшувалася на 65,53складаючи 67,98 пікселі, а у тварин із спінальною травмою, що приймають “Кальцемін”, вона зменшувалась на 37,51складаючи 120,25 пікселі. Товщина хряща значно зменшувалась до 13,50 пікселів у порівнянні з даними контролю — 36,19 пікселі (на 62,70у тварин із спінальною травмою, а у тварин із спінальною травмою, що приймають “Кальцемін”, вона зменшувалася до 22,48 пікселів у порівнянні з даними контролю на 37,88Суглобовий хрящ не містив чіткого розділення на 3 типові зони. Хондроцити першої зони різко сплощені, у них погано контурувалось ядро. У другій зоні виявлялись переважно дістрофічно змінені пузирчатовидні хондроцити. У третій зоні розташовувалися хондроцити з явищами атрофії. Площа профільного поля кістковомозкової порожнини у другої групи тварин складала 1606,53 пікселяІ, що на 33,6більше, ніж у контрольної групи і на 7,2менше ніж у першої групи лабораторних тварин.

Отримані дані свідчили, що через 1 місяць після спінальної травми в експериментальних тварин, що приймали “Кальцемін”, розвивалися дистрофічні й атрофічні зміни у всіх структурах стегнових кісток, включаючи суглобовий хрящ, але ці зміни були менш виражені в порівнянні з першою групою тварин.

Таким чином, “Кальцемін” сприяв поліпшенню структурно-функціонального стану кісткової тканини при змінах, викликаних спінальною травмою у експериментальних тварин.

В умовах ТХСМ, як і слід було очікувати, було відзначено закономірні зміни в стані структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у обстежених хворих.

Результати дослідження структурно-функціонального стану КТ за допомогою ультразвукової денситометрії з визначенням основних денситометричних параметрів у 132 хворих ТХСМ наведено в таблиці 1.

Таблиця 1

Показники структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих ТХСМ (М±m)

Контингент

обстежених | ШРУ (м/с) | ШПУ (дБ/МГц) | ІМ (%)

н/кінцівка | н/кінцівка | н/кінцівка

права | ліва | права | ліва | права | ліва

Хворі ТХСМ

(n=132) | 1528,6±3,7 ** | 1526,8±3,3 ** | 91,8±1,8 ** | 91,5±1,7 ** | 68,6±3,4 ** | 69,2±4,5 **

Здорові

чоловіки (n=60) |

1584,3±8,2 |

114,5±3,4 |

96,8±3,5

Примітка. ** - Р<0,01 — порівняно з ультразвуковими характеристиками структурно-функціонального стану кісткової тканини у здорових чоловіків.

При оцінці показників ультразвукової денситометрії у хворих ТХСМ визначалось достовірне зниження (Р<0,01) усіх ультразвукових параметрів, що вивчаються: швидкості розповсюдження ультразвуку (ШРУ, м/с), широкосмугового ослаблення ультразвуку (ШПУ, дБ/МГц), індексу міцності кісткової тканини (ІМ,%), пониженого на 30що вказує на порушення з боку кісткової тканини у обстежених хворих, що розглядаються як прояв системного остеопорозу.

Дослідження CФC КТ у хворих ТХСМ залежно від неврологічного статусу, дозволило виявити, що у хворих із нижнім млявим парапарезом достовірно (Р<0,05) нижче основні показники ультразвукової денситометрії порівняно з ультразвуковими характеристиками структурно-функціонального стану кісткової тканини хворих із нижнім спастичним парапарезом. У всіх обстежених хворих достовірно (Р<0,01) понижені основні показники ультразвукової денситометрії порівняно з ультразвуковими характеристиками структурно-функціонального стану кісткової тканини здорових чоловіків.

Вивчення вікового чинника дозволило виявити, що у хворих ТХСМ 40–60 років достовірно (Р<0,05) більш нижче основні показники ультразвукової денситометрії порівняно з хворими у віці 20–39 років, що пов'язано з природним спадом кісткової тканини в подальші вікові періоди.

Дослідження чинника тривалості хвороби показало, що у хворих із тривалістю ТХСМ до 1 року достовірно (Р<0,01) були зниженими порівняно зі здоровими чоловіками. Показники ультразвукової денситометрії у хворих із тривалістю ТХСМ від 1 до 5 років достовірно (Р<0,05) знижені в порівнянні з відповідними показниками хворих із тривалістю ТХСМ до 1 року.

Таким чином, у хворих із тривалістю ТХСМ від 1 року до 5 років мало місце неухильне достовірне (Р<0,05) зниження основних денситометричних показників, обумовлене комплексом нейротрофічних порушень. При тривалості ТХСМ більше 5 років показники ультразвукової денситометрії у хворих були достовірно (Р<0,01) зниженими порівняно зі здоровими чоловіками, але вище в порівнянні з хворими, у яких тривалість ТХСМ від 1 до 5 років достовірно (Р<0,05), що пов'язано з відновними процесами, які відбуваються в організмі.

Ступінь маніфестації остеопенії залежав від рівня травми подовжника та поперечника спинного мозку. Пошкодження грудної локалізації, крім локомоторних розладів і зміни тонусу м'язів нижніх кінцівок, часто супроводжувались вираженими нейротрофічними порушеннями, що обумовлено топографо-анатомічними особливостями спинного мозку (на цьому рівні розташовуються вегетотрофічні центри). При пошкодженні поперекового відділу спинного мозку моторні, тонічні та трофічні порушення менш грубі.Таким чином пошкодження вищерозміщених відділів хребта приводить до більш виражених змін у кістковій тканині, що виявляються достовірним (Р<0,01) зниженням основних денситометричних параметрів, що відповідало тяжкості неврологічних розладів при даних рівнях ураження спинного мозку.

Дослідження мінерального обміну у хворих ТХСМ показало, що середні показники його в крові (кальцію, магнію, неорганічного фосфору сироватки крові) знаходяться в межах фізіологічної норми, але на нижній її межі. Це пояснюється компенсаторно-пристосовними реакціями організму, що підтримують нормальний рівень кальцію, магнію, фосфору в крові, але компенсаторно знижуючи їх вміст у КТ.

Таким чином, хребетно-спинномозкова травма веде до порушення збалансованої роботи всіх органів і систем, включаючи кісткову, у якій виникають структурно-функціональні порушення, що ведуть до остеопенії й остеопорозу. Ступінь вираженості цих змін залежить від неврологічного статусу, віку хворих, тривалості ТХСМ і рівня пошкодження CМ.

Комплекс санаторно-курортного лікування, у цілому, мав благотворну дію на структурно-функціональні властивості кісткової тканини у хворих ТХСМ: основні денситометричні показники достовірно (Р<0,05) зросли порівняно з показниками досліджуваної групи хворих до лікування і контрольною групою, але залишилися достовірно (Р<0,01) нижче порівняно з показниками здорових чоловіків.

Курортні чинники активізували обмінні, імунобіологічні та репаративні процеси, тим самим, змінювали функціональний стан організму, що сприяло розвитку компенсаторно-пристосовних реакцій. При цьому мобілізувалися внутрішні джерела енергії і пластичного матеріалу — глікогену, білків і ліпоїдів. Аналіз стану СФС КТ у хворих I групи (n=50), яким проводився комплекс СКЛ, показав наявність достовірних (Р<0,05) парціальних позитивних змін із боку основних денситометричних показників.

У хворих ТХСМ I групи після санаторно-курортного лікування основні денситометричні показники (ШРУ, ІМ) достовірно (Р<0,05) зросли порівняно з показниками до лікування і контрольною групою, що говорить про поліпшення еластичності та щільності КТ, збільшення ШПУ хоча і відбувалося, але було не достовірним. При цьому показники ШРУ, ШПУ, ІМ залишилися достовірно (Р<0,01) нижче порівняно з показниками здорових чоловіків.

Дослідження мінерального обміну у хворих ТХСМ у процесі СКЛ дозволив знайти позитивну динаміку рівнів кальцію, фосфору та магнію в крові, що не виходить за межі вікової норми.

Таким чином, як показали наші дослідження, СКЛ у цілому робить позитивний вплив на структурно-функціональні властивості кісткової тканини у хворих ТХСМ, що виявляються достовірним (Р<0,05) збільшенням таких денситометричних параметрів як ШРУ і ІМ КТ, вказуючи на поліпшення еластичності КТ і МПКТ. Вплив СКЛ на архітектоніку КТ був недостовірним, хоча показник ШОУ у хворих у процесі СКЛ зростав. Поліпшення показників СФС КТ пов'язано в цілому з позитивним впливом природних і преформованих фізичних чинників на нервову трофіку, м'язову тканину та мікроциркуляцію, що в сукупності покращувало трофіку КТ, стимулювало функцію остеобластів.

СКЛ покращувало функції всіх систем організму, але на кісткову його дія була недостатньою, тому, з метою потенціювання впливу СКЛ на CФС КТ, у хворих ТХСМ II групи на фоні санаторно-курортного лікування здійснювався додатковий прийом “Кальцеміну”, при цьому нами було відзначено достовірне (Р<0,01) збільшення всіх денситометричних показників (ШРУ, ШПУ, ІМ) порівняно з показниками СКЛ аналогічних хворих I групи, що говорить про поліпшення еластичності, архітектоніки ГКТ, міцності КТ. Проте це збільшення констант СФС КТ достовірно (Р<0,05) також відставало від таких самих параметрів здорових чоловіків.

У хворих ТХСМ II групи після санаторно-курортного лікування і прийому “Кальцеміну” достовірно (Р<0,05), у межах фізіологічної норми, помічалось збільшення вмісту загального кальцію, неорганічного фосфору та магнію в крові порівняно з показниками до лікування, що пояснюється призначенням дієти з підвищеним вмістом мінеральних компонентів, прийомом “Кальцеміну” і, поза сумнівом, санаторно-курортним лікуванням.

У хворих ТХСМ I групи у віці 20–39 років після санаторно-курортного лікування основні денситометричні показники (ШРУ, ІМ) достовірно (Р<0,05) зросли порівняно з показниками до лікування і контрольною групою, тоді як у хворих ТХСМ у віці 40–60 років достовірно (Р<0,05) збільшилася тільки ШРУ.

У хворих ТХСМ, яким проводилося СКЛ і що приймали “Кальцемін” (II група), у всіх вікових груп достовірно (Р<0,01) збільшилися основні денситометричні показники порівняно з показниками до лікування і контрольною групою, не досягаючи при цьому рівня показників здорових чоловіків.

Тривалість хвороби відігравала важливу роль у стані СФС КТ. У хворих із тривалістю захворювання до 1 року основні показники денситометрії були вище, ніж у пацієнтів із більш тривалим терміном хвороби. Основні показники ультразвукової денситометрії на фоні проведеного СКЛ і прийому “Кальцеміну” у всіх хворих достовірно (Р<0,01) зросли порівняно з показниками до лікування і контрольною групою, порівняно з основними показниками ультразвукової денситометрії здорових чоловіків достовірно (Р<0,05) знижені. Наголошувалась негативна динаміка в поліпшенні СФС КТ у хворих із давністю хвороби від 1 до 5 років і позитивна динаміка, пов'язана з залученням компенсаторних механізмів (поліпшення трофіки, нервової провідності) у хворих із давністю хвороби більше 5 років.

Чим вище рівень пошкодження СМ, тим гірше СФС КТ у хворих ТХСМ. У хворих ТХСМ I групи з грудним рівнем пошкодження достовірно (Р<0,05) зросли основні денситометричні показники (ШРУ, ІМ) порівняно з показниками до лікування і контрольною групою. У хворих ТХСМ I групи з поперековим рівнем пошкодження достовірно (Р<0,05) зросли всі основні денситометричні показники порівняно з показниками до лікування і контрольною групою. Незалежно від рівня пошкодження СМ у процесі СКЛ у хворих, як з грудним, так і з поперековим рівнем пошкодження СМ, достовірно (Р<0,01) основні денситометричні величини не досягали показників здорових чоловіків.

У хворих ТХСМ II групи з грудним і поперековим рівнем пошкодження достовірно (Р<0,01) зросли основні денситометричні показники (ШРУ, ІМ) порівняно з показниками до лікування і контрольною групою, у хворих ТХСМ з грудним і поперековим рівнем пошкодження достовірно (Р<0,05) зросло ШПУ, у всіх хворих достовірно (Р<0,05) понижені основні денситометричні показники порівняно з показниками у здорових чоловіків.

У пацієнтів, яким не проводився комплекс СКЛ, основні денситометричні показники через 45 днів після первинного обстеження залишилися на колишньому рівні, показники ШРУ, ШПУ і ІМ достовірно (Р<0,01) залишалися нижче за показники здорових чоловіків. Аналогічні зміни, без динаміки, наголошувалися з боку мінерального обміну у хворих ТХСМ, яким протягом вказаного часу санаторно-курортне лікування не проводилося. У хворих ТХСМ контрольної групи вміст у крові кальцію, магнію і неорганічного фосфору через 45 днів після первинного обстеження знаходився на нижніх межах фізіологічної норми.

Проведення комплексу санаторно-курортного лікування у хворих ТХСМ із метою профілактики та лікування остеопорозу патогенетично обгрунтовано, але не дає вираженого клінічного ефекту. Вживання кальційвмісного препарату “Кальцемін” достовірно (Р<0,01) покращувало показники ультразвукової денситометрії.

Нами було проведено дослідження віддалених результатів лікування хворих ТХСМ. Денситометричне обстеження проводилося хворим, які отримували тільки санаторно-курортне лікування під час перебування в санаторії і хворим, які крім санаторно-курортного лікування додатково приймали кальційвмісні препарати “Кальцемін” і “Кальцемін Адванс”. Також було проведено обстеження хворих контрольної групи.

У хворих ТХСМ I групи віддалені результати основних показників ультразвукової денситометрії залишаються достовірно (Р<0,01) зниженими порівняно з показниками здорових чоловіків. Аналіз віддалених результатів показав, що тільки у 6 хворих ТХСМ (30що пройшли тільки санаторно-курортне лікування, збереглася позитивна динаміка основних денситометричних показників, у інших вони зменшилися. У хворих ТХСМ II групи віддалені результати основних показників ультразвукової денситометрії достовірно (Р<0,01) краще порівняно з показниками до лікування і контрольною групою, але достовірно (Р<0,05) понижені порівняно з показниками здорових чоловіків. У хворих ТХСМ, що отримували додатково кальційвмісні препарати, позитивна динаміка основних денситометричних показників зберігалася у 15 обстежених (75

Таким чином, препарати кальцію мають безперечну антиостеопоретичну активність, але не можуть розглядатися як єдиний засіб лікування в процесі поліпшення СФВ КТ у хворих ТХСМ. Слід підкреслити, що хоча адекватну кількість кальцію у принципі можна отримати з харчовими продуктами, на практиці навіть при найповноціннішому живленні кількість поступаючого в організм кальцію рідко перевищує 800 мг на добу. Тому додатковий прийом препаратів кальцію належить до числа найважливіших і універсальних методів профілактики та лікування будь-яких форм остеопорозу, незалежно від використовування інших антиостеопоретичних препаратів. Використовування “Кальцеміну” у комплексі зі СКЛ сприяє збереженню еластичності та міцності КТ через 6 місяців після закінчення лікування.

При подальшому проведенні профілактики важливо визначити індивідуальний ризик розвитку ОП, використовуючи як прямі докази (повторні денситометричні дослідження, маркери кісткового метаболізму), так і непрямі ознаки — відомі чинники ризику.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено рішення науково-практичної задачі, яка спрямована на підвищення ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації у хворих на травматичну хворобу спинного мозку з метою запобігання змін структурно-функціональних властивостей кісткової тканини ведучих до патологічних переломів, шляхом проведення комплексу санаторно-курортного лікування і прийому кальційвмісних препаратів “Кальцемін” і “Кальцемін Адванс”.

1. У експериментальних тварин через 1 місяць після модельованої спінальної травми розвиваються дистрофічні й атрофічні зміни у всіх структурах стегнових кісток, включаючи суглобовий хрящ, що виявляються прогресуючим лізисом кісткової тканини з різким стоншуванням кістки та збільшенням кістковомозкових порожнин, проліферативними змінами метаепіфізарного хряща, що відображають розвиток адаптивних змін у відповідь на інтенсивне розсмоктування кістки в умовах порушеного нейротрофічного впливу нервової системи та розвитку дедиференціації кістки.

2. Прийом “Кальцеміну” у експериментальних тварин із модельованою спінальною травмою викликав менш виражені, у порівнянні з першою групою тварин, дистрофічні й атрофічні зміни у всіх структурах стегнових кісток, включаючи суглобовий хрящ, до незначного стоншування кістки та зменшення кістковомозкових порожнин.

3. У хворих ТХСМ є виражені порушення структурно-функціональних властивостей кісткової тканини, що виявляються зниженням основних ультразвукових показників — швидкості розповсюдження ультразвуку, широкосмугового ослаблення ультразвуку, індексу міцності кісткової тканини, при нормальних показниках мінерального обміну в крові.

4. Ступінь порушень структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у хворих ТХСМ мав чітко виражену залежність від віку хворих (у хворих від 40 до 60 років достовірно (Р<0,01) знижені основні показники ультразвукової денситометрії в порівнянні з хворими 20–39 років), давності ТХСМ (у хворих ТХСМ із давністю травми від 1 до 5 років основні показники ультразвукової денситометрії достовірно (Р<0,05) знижені в порівнянні з хворими з давністю травми до 1 року, у хворих ТХСМ із давністю травми більше 5 років основні показники ультразвукової денситометрії достовірно (р<0,05) краще порівняно з хворими з давністю травми від 1 до 5 років.

5. У хворих ТХСМ із пошкодженням спинного мозку на рівні Th1–Th12 і у хворих із нижнім млявим парапарезом основні показники ультразвукової денситометрії достовірно (Р<0,05) знижені в порівнянні з хворими з пошкодженням спинного мозку на рівні L1–L4 і з хворими з нижнім спастичним парапарезом.

6. Комплекс санаторно-курортного лікування сприяє поліпшенню структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у хворих ТХСМ, що виявляється достовірним поліпшенням (Р<0,05) основних показників ультразвукової денситометрії — ШРУ, ШПУ, ІП, але не впливає на показники мінерального обміну у хворих ТХСМ.

7. Прийом кальційвмісних препаратів “Кальцемін” і “Кальцемін Адванс” на фоні санаторно-курортного лікування сприяє більш інтенсивному збільшенню мінеральної щільності кісткової тканини, що виявляється достовірно (Р<0,01) більш значним зростанням основних денситометричних параметрів — ШРУ, ШПУ, ІМ, порівняно з групою хворих, яким проводилося тільки санаторно-курортне лікування.

8. Аналіз віддалених результатів показав, що у хворих ТХСМ через 6 міс. після закінчення санаторно-курортного лікування достовірно (Р<0,01) покращались показники МЩКТ у порівнянні з даними до лікування. Тільки у 30хворих ТХСМ, яким проводилося тільки санаторно-курортне лікування, збереглася позитивна динаміка основних денситометрических показників, у інших вони зменшилися. У хворих ТХСМ, що отримували додатково кальційвмісні препарати, позитивна динаміка основних денситометричних показників зберігалася у 75обстежених.

Практичні рекомендації

1. Усім хворим ТХСМ остеопорозу доцільно проводити ультразвукову денситометрію з метою виявлення остеопенічного синдрому й остеопорозу.

2. Запропонований спосіб корекції виникаючих при ТХСМ змін із боку кісткової тканини за допомогою комплексу санаторно-курортного лікування і кальційвмісних препаратів “Кальцемін” і “Кальцемін Адванс” може бути використаний у процесі реабілітаційних заходів після травми хребта.

3. Схема вживання кальційвмісних препаратів наступна: при зниженні у хворих індексу міцності кісткової тканини на 25і більш, тобто при виявленні остеопорозу, “Кальцемін Адванс” по 1 таблетці 2 рази на день під час їжі вранці та ввечері протягом місяця, після чого рекомендується контроль кальцію в крові, контрольна денситометрія з подальшою корекцією схеми лікування, поступове зниження початкової дози “Кальцеміну Адванс” до 1 таблетки на добу протягом тижня з подальшим переходом на “Кальцемін” по 1 таблетці 2 рази на день під час їжі вранці та ввечері, доводячи курс до 2 місяців, при виявленні у хворих ознак остеопенії, схема лікування наступна: “Кальцемін Адванс” по 1 таблетці 2 рази на день під час їжі вранці та ввечері протягом трьох тижнів, після чого рекомендується контроль кальцію в крові, контрольна денситометрія з подальшою корекцією схеми лікування, перехід на “Кальцемін” по 1 таблетці 2 рази на день під час їжі вранці та ввечері, доводячи курс до 2 місяців.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Каладзе Н.Н., Кадала Р.В. Травматическая болезнь спинного мозга и остеопороз // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – №1. – С. 81-84.

2. Кадала Р. В. Изменения структуры бедренной кости мышей при экспериментальной травме спинного мозга // Український морфологічний альманах.-–2005. – Т. 3, №1. – С. 22-25.

3. Каладзе Н. Н., Кадала Р. В. Структурно-функциональные свойства костной ткани у экспериментальных животных с моделированной травмой спинного мозга. // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – спецвыпуск. – С. 89-93.

4. Каладзе Н.Н., Кадала Р.В. Структурно-функциональные свойства костной ткани у больных с травматической болезнью спинного мозга. // Таврический медико-биологический вестник. – 2004. – Т. 7, № 2. – С. 57-60.

5. Декларационный патент на полезную модель № 2688, А61Н15/02, А61Н23/06, А61Н33/04, А61N1/18. Каладзе Н.Н., Кадала Р.В. “Способ лечения остеопороза у больных с травматической болезнью спинного мозга”. 15.07.2004. Бюл.№ 7.

6. Каладзе Н.Н., Кадала Р.В. Целесообразность применения “Кальцемина” у больных с травмой позвоночника во время санаторно-курортного лечения. // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – № 2. – С. 105-109.

7. Каладзе Н.Н., Кадала Р.В. Применение “Кальцемина” у больных с травмой позвоночника во время санаторно-курортного лечения. // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – № 3. – С. 29-33.

8. Кадала Р.В. Структурно-функциональные свойства костной ткани у больных с травматической болезнью спинного мозга. // Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти. – Ялта, 2004. – С. 114-115.

9. Каладзе Н.Н., Кадала Р.В. Отдалённые результаты лечения остеопенических состояний и остеопороза у больных с травмой позвоночника. // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – № 4. – С. 44-46.

Кадала Р. В. “Стан структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у хворих із травматичною хворобою спинного мозку та корекція його на санаторно-курортному етапі реабілітації”. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.00.33. — фізіотерапія, курортологія і медична реабілітація. — Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М.Сєченова, Ялта, 2006.

Дисертація присвячена вивченню структурно-функціональних властивостей кісткової тканини в хворих із травматичною хворобою спинного мозку, ступеня остеопенії, взаємозв'язку з віком хворих, неврологічним статусом, тривалістю хвороби, рівнем ураження спинного мозку, а також розробці комплексних програм профілактики і лікування даного патологічного процесу шляхом використання засобів, що попереджають виникнення або редукують остеопенію. Зокрема, використовувалося санаторно-курортне лікування, де застосовувалися природні і преформовані фізичні фактори разом з кальційвмістким препаратом “Кальцемін”.

Встановлено, що через 1 місяць після спінальної травми в експериментальних тварин, що приймали “Кальцемін”, розвивалися дистрофічні й атрофічні зміни у всіх структурах стегнових кісток, включаючи суглобовий хрящ, але ці зміни були менш виражені в порівнянні з першою групою тварин.

Хребетно-спинномозкова травма веде до порушення збалансованої роботи всіх органів і систем, включаючи кісткову, у якій виникають структурно-функціональні порушення, що ведуть до остеопенії та остеопорозу. Ступінь виразності цих змін залежить від неврологічного статусу, віку хворих, тривалості ТХСМ і рівня ушкодження СМ.

Ключові слова: травматична хвороба спинного мозку, остеопороз, ультразвукова денситометрія, санаторно-курортне лікування, “Кальцемін”, дорослі.

Кадала Р.В. Состояние структурно-функциональных свойств костной ткани у больных с травматической болезнью спинного мозга и коррекция его на санаторно-курортном этапе реабилитации. – Рукопись .

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.33. – физиотерапия, курортология и медицинская реабилитация. – Крымский республиканский научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова, Ялта, 2006.

Диссертация посвящена изучению структурно-функциональных свойств костной ткани у больных с травматической болезнью спинного мозга, степени остеопении, взаимосвязи с возрастом больных, неврологическим статусом, длительностью болезни, уровнем поражения спинного мозга, а также разработке комплексных программ профилактики и лечения данного патологического процесса путём использования средств, предупреждающих возникновение или редуцирующих остеопению. В частности использовалось санаторно-курортное лечение, где применялись природные и преформированные физические факторы вместе с кальцийсодержащим препаратом “Кальцемин”.

Экспериментальное исследование было проведено на 35 белых линейных мышах-самцах BALB/C, возрастом трёх месяцев, исходной массой 20–30 г. Моделирование спинальной травмы было проведено на 30 линейных мышах-самцах BALB/C трёхмесячного возраста.

Клиническое исследование проводилось у больных с травматической болезнью спинного мозга в условиях санаторно-курортного лечения, было обследовано 132 больных мужского пола, пострадавших вследствие позвоночно-спинномозговой травмы (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) класс ХIХ, S 20-S39, Т 00-Т14), в возрасте от 20 до 60 лет,