УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Колюча Світлана Володимирівна

УДК 616.72-002.77:615.262.1:615.837 3-08

ЗАСТОСУВАННЯ УЛЬТРАЗВУКУ ТА ПРЕПАРАТУ ТРАУМЕЛЬ С В

КОМПЛЕКСНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса

2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України

Науковий керівник: - доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки України,

Якименко Олена Олександрівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, старший науковий

співробітник

Богатирьова Тетяна Вікторівна,

Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу;

- доктор медичних наук, професор

Волошина Олена Борисівна,

Одеський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики та медичної реабілітації

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться “21” квітня 2006 року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м. Одеса, пров. Лермонтовський, 6).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м. Одеса, пров. Лермонтовський, 6).

Автореферат розісланий “18” березня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Ревматоїдний артрит (РА) вважають центральною проблемою ревматології. По діапазону і тяжкості ураження органів руху РА немає собі рівних серед інших форм артритів (Нестеров А.И., 1965., Насонова В.А., Халтаев Н.Г., 2001). Поширеність РА в усіх країнах світу спостерігається з частотою ураження населення від 0,4 % до 1,3 % (Беневоленская Л.И., 1997), контрольний показник по Україні – 0,4 % (Коваленко В.Н. и соавт., 2002).

Медико-соціальна проблема РА полягає в неухильно-прогресуючому перебігу захворювання, яке значно погіршує якість життя, призводить хворих до ранньої інвалідизації в значному проценті випадків і потребує великих економічних затрат. В структурі ревматичних захворювань РА займає перше місце як причина стійкої втрати працездатності (Тетельбаум М.З., Жаденов И.И,. Юшина Б.С., 1991., Насонова В.А., Фаломеева О.М., 2000., Коваленко В.Н. и соавт., 2002).

Лікування РА створює складну, і не зовсім вирішину проблему. Існуючі сучасні лікувальні заходи направлені на ліквідацію запальної активності ревматоїдного процесу, насамперед за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикоїдів та базисних препаратів. Але медикаментозне лікування РА не завжди призводить до ремісії, не зупиняє прогресування захворювання і поряд з цим має ряд побічних ефектів. Тому оптимізація методів лікування РА є досить актуальною проблемою.

Невід’ємною складовою частиною комплексної терапії хворих на РА на госпітальному етапі є застосування преформованих фізичних факторів. Агенти фізичної енергії своєю дією, а також як модифікатори фармакотерапії дозволяють шляхом зміни фармакокінетики і фармакодинаміки препаратів, знизити їх дозу, певно зменшити їх побічну дію і цим самим поліпшити терапію хворих на РА (Лещинский А.Ф., Улащик В.С., 1989; Пшетаковский И.Л., Бабов К.Д., Лобенко А.А., 1997; Чухраев Н.В., 1998; Улащик В.С., 1993, 2000).

Серед преформованих фізичних чинників слід відзначити методи ультразвукової терапії – ультрафонотерапію (УФТ) та фонопунктуру (ФП) (Богатырева Т.В., 2001).

Ультразвук належить до активних фізичних чинників, позитивно діє на мікроциркуляцію і метаболізм, має протизапальну і аналгетичну дію, підвищує еластичність колагенових волокон, завдяки чому збільшує розтяжимість сухожилків, зменшує контрактури (Самосюк І.З., Парамончик В.М., Губенко В.П., 2001). Загальні рефлекторно-гуморальні механізми дії ультразвукової терапії визначають можливість надання коригучої дії на адаптивні системи і важливі патогенетичні ланки розвитку

захворювань, у тому числі і при ревматоїдному артриті (Оржешковский В.В, Оржешковский В.В., 1998; Улащик В.С., 2000).

При РА з його хронічним прогресуючим перебігом, майже завжди з активністю ревматоїдного процесу, для ефективного лікування з включенням фізичних чинників показано їх застосування на тлі медикаментозної протизапальної терапії (Руденко Н.Б. и соавт., 1981; Оржешковский В.В., Оржешковский В.В., 2000).

В теперішній час новим напрямком в лікуванні багатьох хронічних запальних захворювань є застосування антигомотоксичної терапії. До неї відносяться антигомотоксичні препарати (АГТП), які діють на процеси, що відбуваються в клітинах на рівні цитокінів. В комплексних АГТП є протеїни в мікродозах (потенціях D1-D14), які здатні стимулювати імунокомпетентні клітини до синтезу протизапальних цитокінів (TGF-в-трансформуючого фактору) і активізувати власні захисні сили організму (Heine H, 1998).

Виявлені переваги протизапальної дії при поєднанному застосуванні медикаментозних протизапальних та антигомотоксичних препаратів (Heine H, 1999; Майко О.Ю., 2004).

В медикаментозну терапію хворих на РА включають препарат Траумель С, враховуючи механізм його дії, як антигомотоксичного препарату, а також дані досліджень останніх років по лікарському моніторингу, який був проведений на великих групах пацієнтів, і підтвердив його ефективність як протизапального засобу, при застосуванні якого, були відсутні побічні ефекти (Bohner D., Ambrus P., 1992; Zenner S., Metelman H., 1992; Керсшот Я., 1997; Герасименко С.И., Бабко А.Н., 2000).

Незважаючи на значний арсенал медикаментозних та фізіотерапевтичних засобів, що використовуються для лікування РА, зусилля дослідників направлені на пошуки нових, більш ефективних методик їх комплексного застосування, оптимізацію впливу на різні патогенетичні ланки хвороби та активацію численних ланок саногенезу (Думин П.Г., Фурман Н.В., Семенов А.Н., 1997; Atkinson K.V.,Goodman T.A., 1999; Maini R., St. Clair E.W., Breedveld F. et al., 1999; Соловьев С.К., Насонова В.А., Ассеева Е.А. и др., 2001; Лисенюк В.П., Наумова М.І., Засуха В.О. та ін., 2004).

Не існує єдиної думки про оптимальний підбір та методику призначення медикаментозних засобів та фізичних факторів в залежності від особливостей клінічного перебігу захворювання, у даному випадку мова йде про доцільність та ефективність застосування у комплексному відновлювальному лікуванні на госпітальному етапі хворих на РА препарату антигомотоксичної терапії – Траумель С та ультразвукової терапії.

Теоретичні передумови і клінічні спостереження дали підставу передбачити підвищення ефективності терапії хворих на РА в результаті проведення комплексної терапії, яка має включати АГТП Траумель С та методи ультрафонотерапії і фонопунктури, що і обумовило проведення даного дослідження.

Звя’зок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи є фрагментом планової наукової роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету, яка присвячена розробці комплексу методів реабілітації хворих ревматичними захворюваннями із застосуванням немедикаментозних методів терапії (номер державної реєстрації 0196 U 00 76 78). Фрагмент НДР, що стосується впливу фізичних чинників, які включали ультразвукову терапію для лікування хворих на ревматоїдний артрит, виконаний безпосередньо здобувачем.

Мета і основні завдання дослідження. Мета дослідження - підвищити ефективність відновлювального лікування на госпітальному етапі хворих на ревматоїдний артрит шляхом патогенетично обгрунтованого застосування фізіо-фармакотерапевтичних комплексів, які включають методи ультразвукової терапії та антигомотоксичний препарат Траумель С .

Для досягнення зазначеної мети були поставлені такі завдання:

1. На основі клініко-функціональних, загальнолабораторних, імунологічних показників і дослідження синовіальної рідини вивчити особливості перебігу РА в стадії загострення при надходженні на стаціонарний етап лікування, а також в динаміці лікування для патогенетичного обгрунтування терапії і визначення її ефективності..

2. Визначити терапевтичну ефективність застосування в загальному комплексі (німесулід, преднізолон, метотрексат) препарату Траумель С у хворих на РА.

3. Вивчити ефективність комплексного відновлювального лікування хворих на РА, яке включає базисну медикаментозну терапію, препарат Траумель С та ультрафонотерапію на ділянки суглобів.

4. Вивчити ефективність комплексного відновлювального лікування хворих на РА із застосуванням медикаментозної терапії, препарату Траумель С та ультрафонотерапії на ділянку суглобів у поєднанні з фонопунктурою на основні точки акупунктури загальної дії і специфічні точки акупунктури наднирників і сполучної тканини.

5. Вивчити порівняльну ефективність застосованих лікувальних комплексів у хворих на ревматоїдний артрит для обгрунтування диференційованого їх призначення і впровадити в практику охорони здоров’я засоби комплексної терапії із застосуванням препарату Траумель С і методів ультразвукової терапії.

Об’єкт дослідження: 120 хворих на РА.

Предмет дослідження: вплив методів ультразвукової терапії, препарату Траумель С на клініко-функціональний стан хворих, активність ревматоїдного процесу, імунологічну реактивність організму, цитологічні та імунологічні показники синовіальної рідини у хворих на ревматоїдний артрит.

Медоти дослідження: клінічні, загальнолабораторні, біохімічні, імунологічні, рентгенологічні, цитологічне та імунологічне дослідження синовіальної рідини.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі аналізу динаміки клініко-функціональних, лабораторних та імунологічних показників у хворих на ревматоїдний артрит, розроблені нові ефективні лікувально-реабілітаційні комплекси, які передбачають застосування антигомотоксичного препарату Траумель С та методів ультразвукової терапії (патенти на винахід 53318 А, 2003: на корисну модель 4673, 2005).

Вперше виявлено, що призначення в лікувальний медикаментозний комплекс хворих на ревматоїдний артрит на початку лікування препарату Траумель С сприяло швидкій регресії синовітів (на 4-6-й день лікування) і створювало передумови для більш раннього призначення фізичних чинників.

Застосування препарату Траумель С сприяло імунонормалізуючому ефекту Т-клітинної ланки імунної відповіді (підвищення кількості Т-лімфоцитів CD3+, CD4+, CD8+), обмеженню аутоімунних реакцій (зменшення ЦІК і титрів РФ); виявлялись суттєві позитивні зміни у синовіальній рідині, що може розглядатись як один із основних механізмів протизапальної дії препарату Траумель С.

Встановлено, що застосування у загальному лікувально-реабілітаційному комплексі на початковому етапі лікування препарату Траумель С з послідуючим призначенням ультрафонотерапії на уражені суглоби суттєво підвищувало ефективність терапії хворих на ревматоїдний артрит, позитивно впливало на місцевий запальний процес, зменшувало біль в уражених суглобах кінцівок, поліпшувало їх функцію, покращувало результати терапії у віддаленому періоді. На фоні клінічного ефекту нормалізувався функціональний стан Т-клітинної ланки імунної відповіді, відновлювались процеси імунорегуляції, знижувались показники запального процесу. Даний лікувальний комплекс був найбільш ефективним у хворих на ранній стадії захворювання з моно і олігоартритом і мінімальним ступенем активності процесу.

Додаткове призначення до розробленого фізіо-фармакотерапевтичного комплексу (препарат Траумель С та ультрафонотерапія на уражені суглоби), фонопунктури на основні точки акупунктури загальної дії, специфічні точки акупунктури наднирників і сполучної тканини, суттєво поліпшувало клінічний стан хворих в більш ранні строки, визначалась регресія запальних показників суглобового синдрому (підвищувався аналгезуючий ефект, зменшувалась скутість, поліпшувалась функціональна здатніть суглобів), в тому числі у хворих з більш тяжким перебігом поліартриту і помірним ступенем активності захворювання. Знижувались лабораторні показники активності процесу з ІІ-ІІІ-го до І-го ступеню, нормалізувалась не тільки Т-клітинна імунна відповідь, але і В-клітинна ланка імунітету, визначались позитивні зміни у складі синовіальної рідини, що свідчить про більш значну ефективність розробленого комплексу.

Розроблені методи лікування з включенням на початковому етапі препарату Траумель С з послідуючим призначенням ультразвукової терапії, дозволили підвищити ефективність лікування хворих на ревматоїдний артрит на госпітальному етапі і забеспечивали більш тривалу стабілізацію терапевтичного ефекту у віддаленому періоді на тлі зменшення доз медикаментозних препаратів. На підставі безпосередніх та віддалених результатів лікування розроблені показання та протипоказання для призначення створених методик терапії хворих на ревматоїдний артрит.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені протизапальні та імунонормалізуючі властивості препарату Траумель С, його добра переносимість, обґрунтовують доцільність його застосування в комплексній терапії на початковому етапі лікування хворих на РА, що в більш стислі строки (на 4-6 день лікування) сприяє регресії синовітів, і створює передумови для більш раннього призначення методів фізіотерапії. Визначена можливість призначення препарату Траумель С в якості альтернативи нестероїдних протизапальних препаратів та глюкокортикоїдів.

Запропоновано конкретні фізіо-фармакотерапевтичні комплекси, які включають препарат Траумель С і послідовне застосування ультрафонотерапії на уражені суглоби або її поєднання з фонопунктурою на основні точки акупунктури загальної дії, специфічні точки акупунктури наднирників і сполучної тканини, які суттєво дозволяють підвищити ефективність лікування хворих на РА. При цьому, клінічний ефект досягається на тлі нормалізації показників клітинного і гуморального імунітету, тобто є патогенетично спрямованим, і забезпечує більш тривалу стабілізацію терапевтичного ефекту.

При застосуванні методів УЗТ, має практичне значення диференційований підхід, який передбачає найбільш позитивний її ефект у хворих на РА. Хворим з моно і олігоартритом на ранніх стадіях захворювання і мінімальним ступенем активності показане призначення ІІІ-го комплексу лікування, який включає УФТ. У всіх хворих на РА з поліартритом, як з мінімальним так і з помірним ступенем активності найбільш ефективним є застосування IV-го комплексу лікування (УФТ у поєднанні з фонопунктурою). Призначення у лікувальному комплексі окремо фонопунктури як більш щадящого і також ефективного методу, показано хворим з IV-ю рентгенологічною стадією захворювання і переважно проліферативними змінами у суглобах.

Запропоновані методи лікування хворих на РА із застосуванням препарату Траумель С та ультразвукової терапії є ефективними і простими у виконанні, добре переносяться хворими, і можуть бути використані на різних етапах реабілітаційного процесу (стаціонар, поліклініка, санаторно-курортні заклади).

Результати досліджень впроваджені у клінічну практику міського кардіо-ревматологічного центру ім. О. І. Мінакова (9 МКЛ), міській клінічній лікарні № 10, обласній клінічній лікарні (м. Одеса).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою автора. Здобувачем особисто проаналізовано наукову та патентно-інформаційну літературу, опрацьовано ідею, визначено мету, задачі та методологію дослідження. Дисертантом проведено формування груп, повне клінічне обстеження хворих в динаміці, аналіз клінічних, рентгенологічних, лабораторних даних, з використанням показників імунного статусу, цитологічного та імунологічного дослідження синовіальної рідини; призначалося лікування з використанням методів ультразвукової терапії (УФТ, а також УФТ у поєднанні з фонопунктурою). Ведення первинної медичної документації, статистична обробка отриманих даних та їх графічна інтерпретація, узагальнення результатів дослідження, оформлення роботи, опублікування основних положень дисертації проведено особисто здобувачем. У публікаціях, що видані в співавторстві, основні ідеї і матеріали належать дисертантові.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені на ІІІ національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001), на VIII міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології (Одеса, 2002), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные проблемы физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации” присвяченій 45-річниці санаторію “Молдова” (Одеса, 2002), на міжнародній студентській науковій конференції “Молодь – медицині майбутнього” (Одеса, 2002), на 6-му міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2002), на міжнародній науково-практичній конференції “Історичні аспекти та перспективи розвитку Одеської школи кардіоревматологів” присвяченій до 100-річчя кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету (Одеса, 2003).

Апробація роботи проведена на розширеному засіданні університетської проблемної комісії “терапевтичні спеціальності” та кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету, а також на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, 5 статей у профільних наукових виданнях, 6 тез – у збірниках матеріалів конгресів конференцій; отримано деклараційний патент України на винахід (№ 53318А), 1 деклараційний патент на корисну модель ( № 4673).

Структура дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 165 сторінках текстового матеріалу; вона містить вступ, огляд літератури, 5 розділів, висновки, практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 35 таблицями, 12 рисунками. Список використаної літератури включає 312 джерел, з яких 232 – кирилицею, 80 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 120 хворих на РА, серед яких було 97 (80,5 %) жінок і 23 (19 %) чоловіків віком від 16 до 74 років, по середнім величинам 48,81,3 років; з тривалістю захворювання до 2-х років у 24 (20 %), від 2 до 10 років у 56 (47 %), 10 років і більше у 40 (33,2 %) хворих. Пацієнтів працездатного віку було 75 %.

В роботу увійшли хворі із суглобовою формою захворювання. У 111 (92,5 %) хворих відмічався поліартрит периферичних суглобів, у 9 (7,5 %) хворих виявлявся моно- і олігоартрит.

У більшості обстежених хворих визначався типовий симетричний характер ураження суглобів верхніх і нижніх кінцівок. У 70 (58,1 %) хворих були уражені суглоби кистей (проксимальні міжфалангові, п’ястно-фалангові, променевозап’ясні), у 15 (12,45 %) виявлялись деформації по типу “ревматоїдної кисті”, з вираженими аміотрофіями м’язів. У 16 хворих (13,3 %), відмічалась значна численність уражених суглобів з різною стадією ревматоїдного процесу в окремих суглобах.

Переважно ексудативні зміни у суглобах визначались при незначній тривалості захворювання (1-2 роки); ексудативно-проліферативні зміни в суглобах були у більшості хворих (61,4 %), переважно проліферативні зміни з анкілозами і ексудативними проявами в окремих суглобах виявлені у 14 % обстежених хворих з терміном захворювання більше 10 років. По середнім величинам у хворих була значущою абсолютна кількість уражених суглобів (11,770,44). Досліджений реакцією Ваалера-Роузе РФ у 120 хворих на РА був виявлений у 88 (73,3 %) обстежених хворих, по середнім величинам в титрах 187,6416,28.

У відповідності з діагностичними критеріями ступенів активності виявлено:

І ступінь, мінімальна, була у 20 (16,6 %) хворих;

ІІ ступінь, помірна, - у 80 (66,6 %) хворих;

ІІІ ступінь, максимальна, - у 20 (16,6 %) хворих.

І-а рентгенологічна стадія виявлена у 8,3 % обстежених хворих, ерозії і звуження суглобових щілин (ІІ-ІІІ стадія) визначились у 78 % і IV стадія – у 13,3 % хворих. Виражена ФН була значною по частоті: у 74 (61,6 %) хворих – ІІ ступеня, у 17 (14,2 %) - ІІІ ступеня.

При надходженні на госпітальне лікування усім хворим проводили ретельне загальноклінічне обстеження, яке враховували як для діагностики, так і для визначення показань і протипоказань для проведення плануємої базисної терапії і фізіотерапевтичних методів лікування

Для оцінки клінічного стану хворих на РА та ефективності їх лікування вивчали динаміку симптомів, що відображають активність запального ревматоїдного процесу і ступінь ФН. Використовували слідуючі показники: загальний стан хворого, наявність системних проявів, кількість уражених суглобів, які мають візуальні або пальпаторні ознаки запальних змін, тривалість ранкової скутості, больовий та запальний індекси, функціональну недостатність. Оцінювали інтенсивність основних клінічних проявів суглобового синдрому в умовних індексах за чотирьохбальною системою (0-3 бали), яка дозволяє їх оцінити кількісно. Хворим проводилось рентгенологічне обстеження у вигляді рентгенографії уражених (парних) суглобів та суглобів кистей для визначення стадії кістково-хрящових ушкоджень.

У спостерігаємих хворих, крім застосування лабораторних та біохімічних тестів (загальний аналіз крові та сечі, вміст СРБ, фібріногена, протеїнограми), вивчались показники, які характеризують стан гуморального і клітинного імунітету, а також показники синовіальної рідини.

Визначались показники лейкограми: кількість лейкоцитів (загальна, нейтрофіли, ПЯН). Вивчали клітинну ланку імунітету: абсолютну і відносну кількість лімфоцитів, Т-лімфоцитів (СD3+) і В-лімфоцитів (СD20+); субпопуляцій СD3+-лімфоцитів (СD4+-хелпери, СD8+-супресори). Популяційний та субпопуляційний склад лімфоцитів аналізували шляхом СD-типірування із застосуванням панелі моноклональних антитіл гістохімічним ПАП методом (Пинчук В.Г., Глузман Д.Ф., Надгорная В.А., 1990). Визначались показники фагоцитарної активності нейтрофілів – фагоцитарний показник (ФП-к) за величиною відсоткового вмісту фагоцитувальних нейтрофілів.

Стан системи В-лімфоцитів (СD20+) і інтенсивність гуморальних реакцій оцінювали на основі визначення кількості основних класів імуноглобулінів (IgM, IgG, IgA) в сироватці крові за методом Manchini et al. (1964), проводилось дослідження РФ реакцією Ваалера-Роузе, ЦІК методом Deglon M., Tawer M., Kize T, (1977).

Титр РФ 1/16 вважали нормою, а реакцію з титром 1/32 - позитивною при наявності клінічних симптомів РА.

Місцеву активність ревматоїдного процесу вивчали дослідженням синовіальної рідини (СР) за фізичними, біохімічними та імунологічними параметрами: рівня рН, загального білку, цитозу, ЦІК, титру РФ, антитіл до синовільного антигену, гемолітичну активність комплементу за 50 % гемолізом (СН50). Для визначення антитіл в СР до синовіального антигену застосували метод тривалого зв’язування комплемента на холоді Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., (1989).

Усі лабораторні дослідження проведені при надходженні хворих, по закінченню стаціонарного курсу лікування і після виписки через 3-12 місяців; контроль динаміки клінічних симптомів проводився щоденно для визначення часу проявів терапевтичної ефективності проводимої терапії лікувально-реабілітаційними комплексами. Для об’єктивної клінічної оцінки ефективності проведеної терапії підсумовували бали клінічних і функціональних показників, які були отримані до і після лікування.

Ознакою значного поліпшення вважали досягнуту ремісію (за критеріями ремісії).

Поліпшення – сума балів клінічних показників зменшилась на 30 % і більше, лабораторні показники активності запального процесу зменшились на одну ступінь і виявлялась позитивна динаміка імунологічних показників.

Незначне поліпшення – сума балів клінічних показників зменшилась на 20-29 %, без суттєвої позитивної динаміки лаборатоних показників.

Без динаміки – сума балів вихідних змінених клінічних показників зменшилась менш ніж на 20 %, без позитивної динаміки лабораторних даних.

Погіршення – загострення, з підвищенням показників активності процесу, з залученням “нових” суглобів або появою системних проявів.

Для оцінки ефективності терапії в катамнезі до одного року використовували об’єктивні критерії прогресування РА за клінічними і рентгенологічними даними. Моніторинг активності ревматоїдного процесу проводився кожних 3 місяці за рекомендаціями інституту ревматології РАМН. Було визначено віддалені результати лікування через 3 – 12 місяців. Всі параметри, які об’єктивно характеризують стан хворих до і після лікування оброблялися методом варіаційної статистики з використанням таких критеріїв:

- визначення середньої арифметичної (M);

- середньої квадратичного відхилення, похибки середньої (m), вірогідність розбіжностей між порівнюваними результатами за t-критерієм Стьюдента. У разі, якщо Р<0,05, різницю між одержаними результатами вважали вірогідною.

Для проведення відновлювального лікування хворих розділили на 4 групи по 30 чоловік зіставлених за активністю та строком захворювання, по чотирьом лікувально-реабілітаційним комплексам в залежності від показань до призначеної терапії.

30 здорових осіб, жінок і чоловіків у віці 24-46 років склали контрольну групу.

Усі хворі одержували базисний препарат метотрексат по 7,5 мг/тиждень (в 3 прийоми по 2,5 мг через 12 годин) за виключенням декількох осіб; преднізолон 10 мг/доба на протязі часу до прояви дії базисної терапії, потім преднізолон поступово відміняли, за виключенням гормонозалежних пацієнтів, у яких доза поступово знижувалась до мінімально ефективної 5-7,5 мг/доба. Хворим з Ш-ім ступенем активності глюкокортикоїди призначали таким чином: у ранці вводили 15-30мг преднізолону ін'єкційно та після вечері - 5 мг усередину до зниження ступенню активності і поліпшення стану, потім дозу преднізолону поступово знижували до 10 мг/доба. В якості швидкодіючих НПЗП призначали німесулід 100 мг 2 рази/доба. Після стихання гострих артралгій хворим проводився комплекс лікувальної фізкультури, масаж.

В ІІ-ІІІ-IV групах медикаментозна терапія на початковому етапі лікування була доповнена призначенням препарату Траумель С 3 табл./доба (під язик), а також ін’єкційно внутрішньосуглобово по 2,2 мл 2 рази на тиждень (всього до 10-ти ін’єкцій).

На другому тижні лікування у ІІІ групі призначалась УФТ на уражені суглоби. Для УФТ застосовували апарат ультразвукової терапії УЗТ-1,01 з інтенсивністю ультразвуку 0, 6 Вт/см2 з частотою коливань 0,88 МГц, експозицією по 4-6 хв. на суглоб у безперервному режимі. Одноразово озвучували 2-3 уражених суглоби. Ультрафонотерапію проводили щодня, окрім днів введення препарату Траумель С, загальним курсом 12 процедур.

В IV групі на другий тиждень лікування на тлі медикаментозної терапії призначали УФТ і ФП. Місцеві ультразвукові процедури на суглоби проводились в дні вільні від внутрішньосуглобового введення препарату Траумель С. Озвучення ТА проводилося після нанесення контактного середовища ультразвуковим випромінювачем площею 1 см2, інтенсивністю ультразвуку 0,05-0,2 ВТ/см2 в імпульсному режимі (4 м/с), експозицією 1-2 хв на одну точку, загальною тривалістю процедур до 4-8 хв.

Процедури проводили на парні ТА таким чином: в 1-й день ФП проводили на основні ТА загального стану – 4 ІІ хэ-гу; 39 ХІ сюань-чжун; 36 ІІІ цзу-сань-ли; на 2-й день – УФТ на уражені суглоби; на 3-й день ФП проводили на специфічні ТА наднирників – 7 VIII фу-лю і сполучної тканини – 5 IV шан-цю; на 4-й день - УФТ на уражені суглоби. Потім в тій же послідовності процедури повторяли загальним курсом 12-13 процедур, таким чином, щоб остання процедура проводилась на ТА загальної дії.

Результати дослідження та їх обговорення

Як показали результати проведених нами досліджень у хворих на РА, які надходили на стаціонарне реабілітаційне лікування відмічались значні запальні прояви суглобового синдрому, по середнім величинам визначався больовий індекс 2,51±0,04 бала, запальний індекс 2,44±0,03 бала; тривалість ранкової скутості була 2,32±0,04 бала. Загальний стан був порушеним у більшості (99,2%) хворих. Основні скарги були на біль у суглобах, набряки, порушення їх функції. У 27 (22,4 %) хворих виявилась субфебрильна температура.

По середнім величинам ШОЕ, СРБ у хворих на РА до лікування відповідали ІІ ступеню активності. За даними проведених досліджень лейкограми виявлено, що до початку курсу лікування по середнім величинам, порівняно з показниками здорових осіб виявлявся лейкоцитоз (Р0,001) з відносним та абсолютним нейтрофільозом на 13 % та 64,3 % відповідно, (Р0,001) із зсувом вліво за рахунок підвищення палочкоядерних нейтрофілів (ПЯН) у 2,6 рази (Р0,001).

У хворих на РА до лікування спостерігались чіткі зміни у клітинній ланці імунітету, а саме: зниження загальної популяції СD3+-лімфоцитів на 23 % (Р0,01), зниження СD3+-лімфоцитів відбувалося за рахунок зменшення СD8+-супресорів на 38,5% і на СD4+-хелперів на 16%, що призводить до дисбалансу співвідношення регуляторних субпопуляцій. Про це свідчить підвищення величини імунорегуляторного індексу (ІРІ) в 1,3 рази (Р0,01).

У обстежених хворих спостерігалось суттєве пригнічення чинника неспецифічного імунного захисту – ФІ (в 1,4 рази) у периферичній крові (Р0,001).

На тлі зниження рівня СD8+ супресорів спостерігалось підвищення на 25 % порівняно з контролем кількості СD20+ (В-лімфоцитів), проліферація яких призводить до створення плазматичних клітин, які синтезують аутоантитіла, в тому числі РФ. Підтвердженням цього є показники РФ, середні величини у хворих в 12 разів перевищували рівень, який виявляється у практично здорових осіб. При тривалості захворювання до 2-х років РФ був виявлений у 58,3 % хворих, від 2 до 10 років – у 67,8 %, більше 10 років – у 72,5 % хворих. Тяжкість перебігу суглобового синдрому була суттєво більш вираженою у серопозитивних хворих порівняно з серонегативними. Усі хворі з ІІІ-ім ступенем активності були серопозитивними.

Показником активації гуморальної ланки імунної системи у хворих є суттєве підвищення в крові вмісту імуноглобулінів основних класів – IgM – на 30 %, IgG – на 34 % і збереженні на межі норми IgA. Відмічається підвищення ЦЭК в 1,3 рази, що свідчить про наявність у хворих імунопатологічних реакцій.

Таким чином, у хворих на РА до лікування виявляється дисфункція Т-ланки імунної відповіді, активація на їх тлі гуморальних реакцій та імунопатологічних процесів.

Завдяки уявленням, що синовій є органом – мішенню при ревматоїдному ураженні, зміни в суглобах в першу чергу відображаються на складі синовіальної рідини (СР), тому дослідження СР має велике значення у виявлені активності місцевого внутрішньосуглобового запального процесу.

Дослідження СР було проведено у 30 хворих на РА з синовітами колінних суглобів. Аналіз даних СР до лікування свідчить про значні відхилення контрольованих показників: СР була мутною, мала низьку в’язкість, поганий муциновий згусток (1,30,1 бали), відмічалось підвищення загального білку. Високий цитоз визначався у 70-80 % випадків, був значним нейтрофільоз – 80-90 %, спостерігався значний процент рагоцитів (51,23,1), виявлялась гіпокомплементемія і підвищена кількість антитіл до синовіального антигену. Значний цитоз, нейтрофільоз СР характеризує запальний характер ураження суглобів і активність процесу. Слід відмітити, що у двох хворих з раннім серонегативним артритом і відсутністю РФ в СР спостерігався незначний цитоз до 10000 і було 25 % нейтрофілів. У 4 хворих з раннім (до року) серонегативним артритом показники СР були значно відхиленими, у 2 виявлявся РФ у СР. В одного з них, з синовітами обох колінних суглобів, СР була взята з правого і лівого колінних суглобів і мала суттєво різний склад, що свідчить про автономність місцевого запального процесу, і різну стадію патологічного процесу у правому та лівому суглобі.

У відповідності з метою і задачами роботи досліджувалась терапевтична і порівняльна ефективність чотирьох лікувально-реабілітаційних комплексів у хворих на РА.

До лікування достовірної різниці між основними клінічними, лабораторними та імунологічними параметрами у хворих на РА І-ІІ-ІІІ-IV груп не виявлено. Під впливом лікування різними комплексами (1-й – медикаментозна терапія; 2-й – медикаментозна терапія, препарат Траумель С; 3-й – медикаментозна терапія, препарат Траумель С, УФТ; 4-й – медикаментозна терапія, препарат Траумель С, ультрафонотерапія та фонопунктура) спостерігалися позитивні зміни в стані хворих на РА. У групах хворих (ІІ, ІІІ, ІУ), яким призначався препарат Траумель С, суттєво зменшились ексудативні зміни у суглобах на першому тижні лікування; в І-ій групі (контрольній) ідентичне поліпшення одержано на другому тижні лікування. Аналіз результатів лікування хворих у групах в кінці стаціонарного курсу показав такі результати регресії проявів суглобового синдрому: суттєво зменшився в порівнянні з вихідним рівнем больовий індекс в усіх групах: в І-й в 3,5 рази, Р<0,001; в ІІ-й в 4,2 рази, Р<0,001; в ІІІ-й в 4,3 рази, Р<0,001; в IV-й в 5 раз, Р<0,001.

Також суттєво зменшився запальний індекс в усіх групах: в І-й з 2,3±0,12 до 0,7±0,06 балів (в 3,2 рази), Р<0,001; в ІІ-й з 2,4±0,11 до 0,5±0,05 (в 4,8 рази), Р<0,001; в ІІІ-й з 2,33±0,12 до 0,47±0,06 (в 4,9 рази), Р<0,001; в IV-й з 2,43±0,1 до 0,43±0,05 (в 5,6 рази), Р<0,001.

Тривалість ранкової скутості в усіх хворих до лікування була більше 2,3 бала, під впливом лікування зменшилась в І-й групі в 2,9 рази, в ІІ-й в 3,2 рази, в ІІІ-й в 4,4 рази, в IV-й в 5 раз.

Поліпшився загальний стан хворих, хворі стали більш активними при ходьбі, збільшився обсяг рухів в суглобах. Вихідне підвищення температури у 27 хворих нормалізувалось на третьому тижні лікування в І-й групі, в ІІ-ІІІ-IV групах – на першому тижні.

Позитивна динаміка клінічних показників суглобового синдрому в ІІ-ІІІ-IV групах, в яких медикаментозна терапія поєднувалась з АГТП Траумель С проявилась на 4-6 діб раніше (в кінці першого тижня лікування), в порівнянні з І-ою групою хворих, які одержували тільки медикаментозну терапію.

Оцінка динаміки показників запалення виявила слідуючі результати: ШОЕ до лікування по середнім величинам відповідала критеріям ІІ ступеню активності, після лікування зменшилась до І ступеню, але показники ШОЕ після лікування суттєво відрізнялися від показників здорових осіб в усіх групах.

СРБ зменшився вірогідно в процесі лікування в усіх групах з ІІ-го до І-го ступеню активності: в І-й з 1,86±0,12 до 1,2±0,12 (в 1,5 рази), Р<0,001; в ІІ-й з 2,28±0,1 до 1,02±0,06 (в 2,2 рази), Р<0,001; в ІІІ-й з 2,32±0,11 до 0,78±0,1 (в 2,9 рази), Р<0,001; в IV-й з 1,83±0,12 до 0,62±0,08 (в 3 рази), Р<0,001.

В усіх групах суттєво зменшилась гіперфібріногенемія, вираженість диспротеїнемії. Вихідна анемія в усіх групах після лікування по середнім величинам не виявлялись.

Таким чином, під впливом лікування по показникам запалення достовірно зменшилась активність ревматоїдного процесу з ІІ-ІІІ ступеню до І ступеню у більшості хворих усіх груп, з більш значущим ефектом в ІІІ-ІV групах, в яких застосовувався препарат Траумель С та ультразвукова терапія.

У більшості хворих усіх груп після лікування зберігався помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, що може бути наслідком хронічного перебігу запального процесу в суглобах.

Результати імунологічного дослідження у хворих І-ої групи, які одержували тільки медикаментозну терапію, свідчать про позитивну динаміку досліджуваних показників. Так, до кінця курсу лікування відмічається підвищення загального вмісту СD3+-лімфоцитів (Р0,001). Разом з тим, підвищення регуляторних субпопуляцій СD3+, знижених у хворих до початку лікування, несуттєві. Середні показники СD4+-хелперів і СD8+-супресорів у хворих цієї групи залишаються нижче нормального рівня, так як і абсолютна кількість СD3+-лімфоцитів, не відбувається нормалізації ІРІ. Залишається підвищеним відносний вміст СD20+ (В-лімфоцитів). Разом з тим, слід відмітити, що незважаючи на збереження підвищеного рівня В-лімфоцитів, трохи обмежується їх функціональна активність. Про це свідчить динаміка імуноглобулінів, вміст яких після лікування не виходить за межі нормального рівня. Під впливом медикаментозної терапії несуттєво знижується кількість ЦІК і майже у 1,5 рази знижуються середні показники величини РФ. Просліджується також тенденція до підвищення ФП-к, однак його рівень залишається нижче контрольного. Таким чином, на тлі призначення тільки медикаментозної традиційної терапії просліджується лише тенденція до нормалізації імунологічних показників. Не дивлячись на проведений лікувальний курс, не відновилась функціональна активність Т-ланки імунної відповіді, зберігався дисбаланс регуляторних субпопуляцій і знижений в порівнянні з нормою показник неспецифічного імунного захисту.

Після лікування у СР вірогідно зменшилась кількість рагоцитів на 16,4% (Р<0,05), інші показники мали несуттєву тенденцію до поліпшення. Значно підвищеним нейтрофільоз зберігався у 60% хворих, що свідчить про затяжний торпідний плин місцевого внутрішньосуглобового запального процесу при РА.

При порівнянні результатів клініко-лабораторних показників після лікування І-ої та ІІ-ої груп хворих з ідентичною медикаментозною терапією, в другій групі доповнену препаратом Траумель С, ми оцінювали ефективність його впливу у хворих на РА. Відмічена більш виражена позитивна динаміка по багатьом показникам в другій групі. Так була більш суттєвою позитивна динаміка в ІІ групі після лікування в Т-клітинній ланці імунітету. В ІІ-й групі просліджувалась нормалізація відносної і абсолютної кількості СD3+-лімфоцитів, тоді як після призначення лише традиційної терапії, рівень абсолютної кількості цих клітин залишався зниженим. Підвищення загальної популяції Т-лімфоцитів відбувалось за рахунок підвищення на 24 % СD8+-супресорів (Р0,01). В першій групі підвищення цього показника біло несуттєвим. Разом з тим, у першій групі зберігались відхилення у процесах імунорегуляції, про це свідчить підвищення співвідношення СD4+/СD8+, залишалась зниженою абсолютна кількість СD3+-лімфоцитів. До кінця курсу комплексної терапії залишалась тенденція до підвищення СD20+ (В-лімфоцитів) в обох групах. Відмічалось вірогідне підвищення кількості активних фагоцитів, кількість цих клітин в ІІ-й групі не відрізнялась від нормального рівня і була вищою, ніж у хворих І-ої групи, які одержували лише медикаментозну терапію. Вміст імуноглобулінів був близьким до нормального рівня в обох групах. Разом з тим, слід відмітити, що призначення поєднаної терапії не сприяло суттєвому впливу на вміст ЦЭК, середні величини цього показника залишались суттєво вищими нормального рівня в обох групах. У хворих ІІ-ої групи під впливом терапії знизився РФ на 36 %, однак, середні величини його оцінюються вірогідно підвищеними (Р0,001).

Після лікування у СР відмічалось вірогідне зниження загального білку (Р<0,001), кількості рагоцитів (Р<0,001), визначалась позитивна динаміка нейтрофільозу (Р<0,05).

Таким чином, призначення препарату Траумель С у вигляді внутрішнього прийому і внутрішньосуглобових ін’єкцій у лікувальний комплекс хворих, сприяв нормалізації кількості СD3+-лімфоцитів, підвищенню СD8+-супресорів, нормалізації вмісту імуноглобулінів, підвищенню фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові, відмічалась більш значна тенденція до зменшення зрушень у СР, що визначає перевагу запропонованого методу терапії в посиленні імунонормалізуючого впливу у порівнянні з ефективністю тільки медикаментозної терапії.

В ІІІ-ій групі, при поєднаному призначені традиційної медикаментозної терапії, препарату Траумель С та включення в лікувальний комплекс УФТ на уражені суглоби у хворих на РА була виявлена слідуюча динаміка показників імунного статусу: відносна кількість лімфоцитів збільшилась на 9,8 %, але була достовірно меншою від показника здорових осіб. Разом з нормалізацією загальної кількості СD3+-лімфоцитів, підвищення СD8+-супресорів, відбувається нормалізація величини СD4+/СD8+, ЭРЭ не відрізняється від показника здорових осіб. Нормалізувалась кількість ЦЭК, що можливо розглядати як прояви протизапального ефекту фізичного чинника. Була позитивною динаміка фагоцитарної активності нейтрофілів, але ФП-к після лікування відрізнявся істотно від показника здорових осіб. Відносна кількість СD20+ (В-лімфоцитів) залишалась після лікування суттєво збільшеною.

Під впливом лікування початково підвищений вміст імуноглобулінів М і А зменшився і їх показники не відрізнялись істотно від значень контрольної групи. Кількість IgG зменшилась (Р<0,02), але відрізнялась суттєво від норми (Р<0,02). Достовірно зменшився титр РФ (Р<0,05), але залишався істотно вищим порівняно з показником контрольної групи здорових.

В IV-й групі після лікування збільшилась на 27,1 % (Р<0,01) відносна кількість лімфоцитів, однак не досягла значення контрольної групи здорових, в той час, як абсолютна кількість лімфоцитів не відрізнялась від показника здорових осіб. Вміст СD3+-лімфоцитів, СD4+-хелперів, СD8+-супресорів та величина ЭРЭ не відрізнялись від нормального рівня.

Особливістю ефекту даного лікувально-реабілітаційного комплексу та його перевагою в порівнянні з іншими є нормалізація кількості СD20+ (В-лімфоцитів). Повністю відновилась фагоцитарна активність нейтрофілів. Зменшився початково підвищений вміст імуноглобулінів – IgG – на 25 % (Р<0,001), IgM – на 6,6 (Р>0,05),