МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського

КОСТІВ Святослав Ярославович

УДК: 616.137.9 – 089.168.1 – 06:616.718 – 005.4] – 008.6

КОРЕКЦІЯ РЕПЕРФУЗІЙНОГО СИНДРОМУ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОЇ ОКЛЮЗІЇ АОРТО-СТЕГНОВОГО СЕГМЕНТУ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2006 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касянович,

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,

кафедра хірургії з урологією, реаніматологією

нейрохірургією та дитячою хірургією

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гощинський Володимир Броніславович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри поліклінічної справи та сімейної медицини з медичною технікою.

доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович, Ужгородський національний університет Міністерства освіти та науки України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії з проктологією

Захист відбудеться 23 червня 2006 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців 8).

Автореферат розісланий 19 травня 2006р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Я.Я. Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок складають близько 20 % від усіх видів серцево-судинної патології, що відповідає 2 – 3 % від усієї чисельності населення (Иващенко В.В. и соавт., 1993), серед них атеросклеротичне ураження магістральних артерій нижніх кінцівок зустрічається у 50 – 60 % випадків. Головною особливістю захворювання є неухильно прогресуючий перебіг, що характеризується наростанням вираженості клінічних проявів та розвитком критичної ішемії нижніх кінцівок (Генык С.Н., и соавт., 1998).

Реконструктивні хірургічні втручання на магістральних артеріях нижніх кінцівок при їх атеросклеротичному ураженні є незаперечними і ефективними методами відновлення кровотоку. Ряд авторів надають превагу консервативним методам лікування облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок (Бокерия Л.А. и соавт., 1998). Поряд з цим реконструктивні операції на магістральних артеріях супроводжуються високим рівнем післяопераційної летальності, що залишається на рівні 2 – 3 %, а також розвитком тромбозу сегмента реконструкції у 4 – 6 % та інфікуванням ало- або аутовенозних шунтів у 2 – 4 % (Луцкевич Э.В. и соавт., 1999). В ряді випадків успішно проведена реконструкція аорто-стегнового сегменту може проявлятися поглибленням проявів ішемії тканин нижніх кінцівок та більш тяжким перебігом післяопераційного періоду, що може завершуватись ампутацією кінцівки (Лебедев Л.В. и соавт., 1995). Основним механізмом розвитку даних проявів є не відновлення зниженої перфузії мікросудин у певній ділянці артеріального русла нижніх кінцівок, повільна елімінація із тканин „медіаторів” болю – біогенних амінів, простагландинів, кінінів, надлишку іонів калію та інших агентів (Лутай М.И. и соавт., 2001), різке зниження енергетичного потенціалу клітин ішемізованих тканин, утворення активних форм кисню, що зумовлюють дестабілізацію мембран клітин (Затейщиков А.А. и соавт., 1998).

Усе вище сказане вимагає подальшого поглибленого вивчення особливостей розвитку та перебігу реперфузійного синдрому у пацієнтів із атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегменту в умовах хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок із розробленням шляхів корекції реперфузійного пошкодження тканин.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи Проблемною комісією „Хірургія” (протокол № 17 від 11.11.2004 р.) і є фрагментом міжкафедральної науково-дослідної роботи кафедри хірургії з урологією, реаніматологією, нейрохірургією та дитячою хірургією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського "Вибір об'єму лапароскопічних операцій на зовнішніх жовчних шляхах при патології печінки та магістральних артерій" (№ державної реєстрації 0104U004520). У виконанні її автор провів дослідження стосовно корекції реперфузійного синдрому та розроблення показань до об’єму реконструкції при хірургічному лікуванні пацієнтів із атеросклеротичною оклюзією магістральних артерій нижніх кінцівок.

Мета дослідження – покращити результати хірургічного лікування хворих на атеросклеротичну оклюзію аорто-клубово-стегнового сегменту в умовах критичної ішемії шляхом проведення попередження розвитку реперфузійного синдрому.

Завдання дослідження:

1. З’ясувати зміни парціального тиску кисню, сатурації киснем гемоглобіну, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у реґіонарній крові в процесі відновних операцій при атеросклеротичній оклюзії аорто-клубово-стегнового сегмента на фоні критичної ішемії нижніх кінцівок.

2. Вивчити зміну рівнів ендотеліну–1, молекул середньої маси, міоглобіну, альбуміну, ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНП-?, проникливості артеріальної стінки при реваскуляризації критично-ішемізованих нижніх кінцівок в умовах атеросклеротичної оклюзії аорто-клубово-стегнового сегменту.

3. Вивчити стан згортальної та фібринолітичної систем крові при проведенні реконструктивних операцій на магістральних артеріях нижніх кінцівок в умовах хронічної критичної ішемії.

4. Розробити комплекс патогенетично обґрунтованої профілактики і лікування реперфузійного синдрому у пацієнтів із атеросклеротичною оклюзією аорто-клубово-стегнового сегмента при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок та в умовах реваскуляризації нижніх кінцівок.

5. Розробити покази до об’єму реконструкції стегно-підколінного сегмента при реваскуляризації аорто-клубового артеріального русла з метою попередження розвитку синдрому обкрадання.

Об’єкт дослідження: Облітеруючий атеросклероз аорти та артерій нижніх кінцівок в умовах хронічної критичної ішемії.

Предмет дослідження: шляхи профілактики і лікування реперфузійного синдрому при хірургічному лікуванні пацієнтів із атеросклеротичною оклюзією аорто-клубово-стегнового сегменту в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок.

Методи дослідження: для досягнення поставленої мети в роботі використані загальне клініко-лабораторне обстеження і динамічне спостереження за хворими; визначення парціального тиску кисню та сатурації киснем гемоглобіну у реґіонарній артеріальній та венозній крові, продуктів перекисного окислення ліпідів та активності антиоксидантної системи, молекул середньої маси, альбуміну, ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНП-?, ендотеліну–1, міоглобіну, проникливості артеріальної стінки, активності згортальної та фібринолітичної систем крові. Проводили термометрію загальної температури тіла та локальної температури нижньої кінцівки, ультразвукове сканування та ультразвукову доплерографії артерій нижніх кінцівок, аортоартеріографію.

Новизна дослідження. Вперше виявлено зниження парціального тиску кисню, сатурації гемоглобіну киснем, активності антиоксидантної та фібринолітичної систем у реґіонарній крові нижніх кінцівок після проведення реваскуляризації магістральних артерій нижніх кінцівок в умовах хронічної критичної ішемії на фоні підвищеної активності процесів перекисного окислення ліпідів, рівнів ендотеліну–1, молекул середньої маси, міоглобіну, альбуміну, ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНП-?, проникливості артеріальної стінки, згортальної системи, що характерно для розвитку реперфузійного синдрому та корелює із об’ємом реконструкції артеріального русла нижніх кінцівок.

У результаті проведених досліджень вперше патогенетично обґрунтовано шляхи корекції розвитку реперфузійного синдрому при хірургічному лікуванні пацієнтів із атеросклеротичною оклюзією аорто-клубово-стегнового сегменту в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок.

Практичне значення одержаних результатів. Для попередження розвитку реперфузійного синдрому при проведенні реконструктивних втручань в умовах хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок слід проводити комплекс заходів, що полягає у: введенні 8 % 200 мл озоново-кисневого фізіологічного розчину 1 раз на добу протягом 5 днів до оперативного лікування; введенні препарату „Корвітин” у передопераційному періоді в дозі 0,5 г (1 флакон) в 150 мл ізотонічного розчину 1 раз на добу за 5 днів до відновлення кровотоку, інтраопераційно 0,5 г препарату на 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду за 10 хв перед зняттям затискача з аорти протягом 20-30 хв, наступне введення в аналогічній дозі повторюється через 12 годин; введенні препарату „Тіатріазолін” 1 %, 2 мл 3 рази на добу протягом 5 днів до реконструкції та 5 днів після реваскуляризації; проведення вказаних заходів здійснюється на фоні пролонгованої епідуральної анестезії.

Для адекватного функціонування обох бранш аорто-стегнового алошунта слід провести реконструкцію дистального артеріального русла нижньої кінцівки із вищим периферичним опором.

Результати дослідження та запропоновані нові методи оперативних втручань впроваджені та використовуються у лікувально-хірургічній практиці судинних відділень Тернопільської обласної комунальної клінічнічної лікарні, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Житомирської обласної клінічної лікарні, Рівенської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провів клінічний підбір хворих, їх клініко-фізикальне обстеження, брав участь у виконанні доплерографії магістральних артерій з оцінкою та аналізом її результатів, проводив визначення проникливості артеріальної стінки магістральних артерій нижніх кінцівок, зміни парціального тиску кисню у хворих із атеросклеротичною оклюзією аорто-клубово-стегнового сегменту в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок до і після проведення реконструктивних операцій. З оперативних втручань виконано особисто 8,8 % реконструкцій, в решті кількості оперативних втручань виконував окремі етапи та асистував. Огляд літератури, обґрунтування шляхів корекції розвитку реперфузійного синдрому, аналіз та узагальнення результатів дослідження, статистична обробка даних, написання дисертації, підготовка матеріалів дослідження до публікацій здійснено дисертантом самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на VII міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2003), ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), XLVI підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2003), ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання абдомінальної і судинної хірургії” (Київ, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них – 6 у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 3 статті – у наукових журналах, 3 – у матеріалах конгресів, конференцій, з’їздів; отримано 1 деклараційний патент на корисну модель.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на сторінках друкованого тексту, ілюстрована таблицями, рисунками. Робота складається із вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій щодо наукового та практичного застосування отриманих результатів, списку використаних джерел, додатків. Бібліографічний опис 187 літературиних джерел, додатків викладений на 26 сторінках

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

У роботі представлені результати обстеження та лікування 159 хворих із атеросклеротичною оклюзією черевного відділу аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок, що знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії кафедри хірургії з урологією, реаніматологією, нейрохірургією та дитячою хірургією Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського на базі Тернопільської обласної клінічної комунальної лікарні за період із 2001 по 2005 рр.

Оперативні втручання, лікувальні заходи, лабораторні та наукові дослідження відповідають вимогам норм біоетики.

Для оцінки важкості ішемії нижніх кінцівок використовували класифікацію ІІ міжнародного консенсусу з питань хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок (1998). Так, ІІ ст. хронічної артеріальної ішемії (ХАН) було діагностовано у 21 (13,2 %) хворого, ІІІ А ст. – у 78 (49,5 %) пацієнтів, ІІІ Б – у 42 (26,4 %), IV ст. – у 18 (11,3 %) хворих.

Пацієнти із ІІ ст. ХАН були віднесені до І гр., із ІІІ А та ІІІ Б ст. – до ІІ гр., пацієнти із IV ст. ХАН - до ІІІ гр., пацієнти, що підлягали проведенню додаткової реконструкції дистального артеріального русла – до IV гр.

Крім стандартизованих загальноклінічних лабораторних досліджень вивчали показники згортальної та фібринолітичної системи: протромбіновий індекс (ПІ) – за A.J. Quick (1965,1966); тромбіновий час (ТЧ) – за R.M. Biggs i R.G. Macfartane (1962); тромботест (ТТ) – за уніфікованою методикою; фібриноген (ФГ) – ваговою методикою: гравіметричним методом за Р.А. Рутбергом (1964); активність фібриностабілізуючого фактору (Ф ХІІІ) – за допомогою „набору для визначення фактора ХІІІ” науково-виробничої фірми „SIMKO Ltd” (Львів); антитромбін ІІІ (АТ ІІІ) – за U. Abildgaard і співав. (1970) в модифікації К.М. Бишевського (1983); плазмін (ПЛ), плазміноген (ПГ), сумарна фібринолітична активність (СФА), антиплазмін (АП) – за В.А. Монастирським і співав.(1988); час Хагеман-залежного фібринолізу (ЧХІІаЗФ) – використавши „набір для визначення Хагеман-залежного фібринолізу” науково-виробничої фірми „SIMKO Ltd” (Львів); час лізису еуглобінових згустків (ЧЛЕЗ) – застосувавши набір „Набір для визначення фібринолітичної активності плазми крові ” науково-виробничої фірми „SIMKO Ltd” (Львів).

Активність перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали за величиною малонового діальдегіду (МДА) (за методикою І.Д. Стальної, Т.Г. Гарішвілі (1977)), дієнових кон’югатів (ДК) (за методикою В.Б. Гаврилова, М.І. Мишкорудної (1983)), шифові основи (ШО) визначали за допомогою флюорометричного методу (за методикою Bidlach et al., (1979)). Активність каталази (КТ) – спектрофотометрично за методикою М.А. Королюк та співав. (1988). Молекули середньої маси (МСМ) визначали спектрофотометричним методом (за методикою А. В. Владика і співав. (1986)).

Парціальний тиск кисню (рО2) артеріальної і регіональної венозної крові визначався на апараті Stat Profile 2 (Nova Biomedical). Сатурацію гемоглобіну киснем (SO2) артеріальної і регіональної венозної крові визначали на апараті „Unistat” (USA).

Концентрацію ендотеліну – 1 (ЕТ-1) вивчали в плазмі крові з використанням імуноферментної тест-системи з попередньою екстракцією зразків у Amper-колонках відповідно до інструкції фірми виробника. ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-4, ФНП-? визначали імуноферментним методом.

Проникливість артеріальної стінки вивчали за методом І.К. Венгера (1994): метод здійснюється шляхом створення депо речовин різної молекулярної маси в перикапілярному просторі із наступним визначення періоду їх половинного виведення використовуючи формулу:

де Р – показник проникності макромолекуляроної речовини, f – об’ємний кровобіг через капіляри (мл/100г тканинихв), Смак.венула – концентрація речовин у венулі (мкмоль/л), Т1/2 – період напіввиведення речовин із перикапілярного простору.

Стан магістрального, периферичного та колатерального артеріального русла аорто-стегнового та стегно-підколінного сегментів визначався за допомогою аортоартеріографії та ультразвукової доплерографії (УЗДГ).

За результатами ангіографії виділено атеросклеротичну оклюзію термінального відділу черевної аорти (26 спостережень) та оклюзію клубово-стегнового сегмента (133 спостереження) (за класифікацією Шалімова, Дрюка). Оклюзію термінального відділу черевної аорти за протяжністю розділено на три рівні: високий – оклюзія термінальної частини черевної аорти на рівні ниркових артерій або нижче останніх не більше 2 см була виявлена у 5 пацієнтів (19,2 %); середній – оклюзія проксимальніше нижньої брижової артерії встановлена у 11 спостереженнях (42,3 %): низький – дистальніше нижньої брижової артерії із захопленням зони біфуркації черевної аорти діагностовано у 10 спостереженнях (38,5 %).

Також виділено 4 типи атеросклеротичної оклюзії клубово-стегнового сегменту: І тип – оклюзія на рівні обох загальних клубових артерій діагностовано у 45 пацієнтів (33,9 %); ІІ тип – атеросклеротичне ураження на рівні зовнішніх клубових артерій встановлено у 37 (27,8 %) пацієнтів; ІІІ тип – оклюзія різних рівнів клубових артерій виявлено у 29 (21,8 %) пацієнтів; IV тип – оклюзія на рівні загальних стегнових артерій діагностовано у 22 (16,5 %) пацієнтів.

Оклюзію дистального артеріального русла нижніх кінцівок було розділено за О.С. Ніконенко, 1986 р., на типи: перший тип – оклюзія поверхневої стегнової артерії на рівні відходження глибокої артерії стегна до виходу із Гунтерового каналу виявлено у 71 випадку (22,3 %); другий тип – оклюзія поверхневої стегнової артерії в ділянці Гунтерового каналу і оклюзія глибокої артерії стегна діагностовано у 44 випадках (13,8 %); третій тип – оклюзія поверхневої стегнової артерії, глибокої артерії стегна і підколінної артерії встановлено у 28 спостереженнях (8,8 %); четвертий тип – оклюзія загальної стегнової артерії, глибокої артерії стегна і підколінної артерії встановлено у 7 випадках (2,2 %); п’ятий тип – оклюзія підколінної артерії з переходом на гомілкові артерії виявлено у 16 (5,0 %) спостереженнях.

Функціональний стан аорто-клубового сегмента та магістральних артерій нижніх кінцівок визначався за допомогою ультразвукових методів обстеження. Шляхом дуплексного сканування отримували інформацію про стан судини (прохідність артерії, її діаметр, стан просвіту артерії та її стінки) й оточуючих тканин в В-режимі, проводилась оцінка гемодинамічних феноменів з використанням ефекту Допплера. При цьому якісну оцінку кровоплину отримували із кольорового доплерівського режиму, а кількісну – спектрального.

За допомогою дослідження у спектральному доплерівському режимі отримували відомості про кількісні параметри кровоплину. З останніх використовували наступні: 1) пікова систолічна швидкість (Vps); 2) максимальна кінцева діастолічна швидкість кровоплину (Ved); 3) індекс периферійного опору (Pourcelot) – RI; 4) індекс пульсації (Gosling) – PI; 5) систоло-діастолічне співвідношення – S/D.

Вимірювання вищеописаних показників ультразвукової доплерографії (УЗДГ) здійснювали на загальній стегнові артерії, поверхневій стегновій артерії, глибокій артерії стегна, підколінній артерії, передньо- та задньовеликогомілковій артеріях. Отримані дані порівнювалися в залежності від ступеня хронічної артеріальної недостатності та поширеності оклюзійного процесу по магістральних артеріях нижніх кінцівок.

Обчислення усіх даних, отриманих під час обстеження хворих, проводилось за допомогою персонального комп’ютера Athlon ХР-1600+ та офісної програми “Excel”. Для зручного зберігання інформації та доступу до неї було створено бази даних з використанням програми “Acces”. Достовірність показників при їх порівнянні обчислювалась з використанням критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення.

Встановлено, що атеросклеротична оклюзія аорто-клубово-стегнового сегменту веде до зниження парціального тиску кисню (рО2) у артеріальній крові та підвищення вказаного показника у реґіонарній венозній крові (рО2V) нижніх кінцівок. При цьому встановлено кореляцію рівня напруження кисню у реґіонарній венозній крові від ступеня хронічної артеріальної ішемії нижніх кінцівок: із зростанням ступеня ішемії підвищується рівень рО2V (при ІІ ст. рівень рО2V зростає на 2,7 %, при ІІІ А та ІІІ Б ст. – на 5,7 %, при IV ст. – на 7,5 %). Останнє вказує на порушення утилізації кисню тканинами із зростанням ступеня ішемії нижніх кінцівок.

Реваскуляризація супроводжувалось зростанням парціального тиску кисню у реґіонарному артеріальному кровотоці. При аналізі рівня рО2V було відмічено зниження величини останнього, що зумовлено споживанням кисню реоксигенованими тканинами. Різниця рО2 між артеріальною та венозною регінарною кров’ю нижніх кінцівок у післяопераційному періоді була найбільш вираженою через 1 год. після реконструкції та залежала від ступеня хронічної артеріальної ішемії та об’єму реконструкції. Було встановлено, що найбільш виражені зміни спостерігаються у пацієнтів із додатковою реваскуляризацією стегно-підколінного сегмента. У даної групи хворих різниця за рО2 майже на 10 % (Р<0,01) перевищувула показники норми.

У реґіонарній венозній крові рівень рО2 на першу добу після реваскуляризації у пацієнтів І гр. був незначно нижче від норми, у пацієнтів ІІ групи – на 11,3 % (Р<0,01) нижче контрольних показників, у хворих ІІІ групи – на 15,0 % (Р<0,05), у пацієнтів IV групи – на 16,7 % (Р<0,01). Зростання рівня рО2V спостерігали на першу добу після проведення реваскуляризації, що вказувало на поступову ліквідацію кисневої заборгованості.

Схожу тенденцію встановлено і при визначенні рівня сатурації гемоглобіну киснем (SO2) у реґіонарній артеріальній і венозній крові.

У 6 (3,8 %) випадках (пацієнти із додатковою реваскуляризацією дистального артеріального русла) виявлено, що після реваскуляризації рО2V та SO2V у реґіонарній венозній крові, що відтікає від нижніх кінцівок були на рівні доопераційних величин, що вказувало на відсутність споживання кисню тканинами нижніх кінцівок. Саме у вказаних хворих після проведення реваскуляризації зафіксовано розвиток клінічних симптомів реперфузійного ушкодження тканин нижніх кінцівок. Останнє проявлялось вираженими болями та набряком дистальних відділів реваскуляризованої нижньої кінцівки із розвитком гангрени при збереженій пульсації магістральних артерій (2 пацієнта (1,3 %)).

Функціональний стан ендотелію атеросклеротично уражених артерій характеризується рівнем ендотеліну – 1 (норма - 6,5±0,5 пкг/мл), що здійснює основний вазоконстрикторний вплив. Рівень останнього зростав в залежності від ступеня хронічної артеріальної недостатності і найбільше виражений у пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок (ХКІНК). Так, у хворих із ІІ ст. ХАН ЕТ-1 на 40,0 % (Р<0,01) перевищує норму, у пацієнтів із ІІІ А та ІІІ Б ст. ХКІНК – на 78,5 % (Р<0,001), а у хворих із IV ст. ХКІНК – на 104,6 % (Р<0,001). Реваскуляризація веде до відновлення поступлення кисню з утворенням вільних радикалів О. Останні здійснюють руйнівний вплив на ендотеліоцити із зростанням рівня ЕТ-1, що найбільше виражено через 1 год. після оперативного втручання. Так, у хворих І гр. рівень ЕТ-1 через 1 год. після реваскуляризації зростав на 81,5 % (Р<0,05), у ІІ гр. – на 118,5 % (Р<0,01), у пацієнтів ІІІ гр. – у 1,5 рази, у хворих IV гр. – у 2 рази перевищував нормативні показники.

Стенотично-оклюзійне ураження аорто-клубово-стегнового сегменту сприяло активізації процесів ПОЛ у тканинах нижніх кінцівок, що виражалось у збільшенні концентрації первинних вторинних та третинних продуктів перекисного окислення ліпідів.

Встановлено, що стан активності процесів ПОЛ зростав із ступенем хронічної артеріальної ішемії. Так, рівень МДА (норма - 1,72±0,14 мкмоль/л) у пацієнтів із ІІ ст. ХАН зростав на 136,1 % (Р<0,001), у хворих із ІІІ А та ІІІ Б ст. ХКІНК – на 50 % (Р<0,001), у пацієнтів із IV ст. – на 63,3 % (Р<0,001). Величина ДК (норма - 2,040,08 мкмоль/л) при ІІ ст. хронічної артеріальної ішемії перевищувала норму у 2,5 рази, при ІІІ А та ІІІ Б ст. – у 3 рази, при IV ст. – у 3,2 рази. Концентрація ШО (норма - 0,0170,001 од./мл) у пацієнтів із ІІ ст. ХАІНК зростала на 129,4 % (Р<0,001), у хворих із ІІІ А та ІІІ Б ст. ХКІНК – на 152,9 % (Р<0,001), у пацієнтів із IV ст. – на 188,2 % (Р<0,001).

Відновлення кровотоку зумовлювало зростання первинних, вторинних та третинних продуктів перекисного окислення ліпідів у реґіонарній венозній крові. Останнє можна пояснити підвищеним поступленням даних продуктів у кровотік та інтенсифікації перекисного окислення ліпідів у реоксигенованих тканинах нижніх кінцівок.

Найбільш виражене зростання рівня МДА було встановлено через 1 год. після оперативного втручання: у пацієнтів І гр. рівень даного показника зростав у реґіонарній венозній крові на 36,1 % (Р<0,001) від норми, у хворих ІІ гр. – майже у 0,5 разу, у ІІІ гр. – у 2 рази вище за норму, у IV гр. – більше ніж у 2 разу вище за нормативні показники. Через 1 год. після реваскуляризації рівень ДК у хворих І гр. збільшився у 3 рази по відношенню до контрольних показників та на 11,3 % (Р>0,05) у порівнянні із вихідними показниками, у хворих ІІ гр. – відповідно у 3,3 разу та 10,1 % (Р>0,05), у хворих ІІІ гр. – у 3,5 разу та 6,6 % (Р>0,05), у пацієнтів IV гр. – більше ніж у 3,5 разу та 15,2 % (Р>0,05).

Проаналізувавши рівень ШО через 1 год. після відновлення кровотоку встановлено, що величина останнього у пацієнтів І гр. перевищувала норму майже у 1,3 рази, у ІІ гр. – у 2 рази, у хворих ІІІ гр. – більше ніж у 2 рази, у пацієнтів IV гр. – більше ніж у 2,5 рази.

Через 12 та 24 год. після відновлення кровотоку по аорто-клубово-стегновому сегменті встановлено поступове зниження показників рівня перекисного окислення ліпідів.

Вказані зміни ПОЛ проходили на фоні виснаження активності системи антиоксидантного захисту. Перед оперативним втручанням рівень КТ (норма - 24,91±1,32 мкат/л) у пацієнтів із ІІ ст. хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок був на 13,6 % (Р<0,001) нижче за показники норми, у хворих із ІІІ А та ІІІ Б ст. ХКІНК – на 26,1 % (Р<0,001), у пацієнтів із IV ст. ХКІНК – на 35,6 % (Р<0,001). Найбільш виражене зниження активності антиоксидантної системи встановлено через 24 год. після оперативного втручання, що обумовлено виснаженням антиоксидантної системи у зв’язку із значним зростанням рівня продуктів ПОЛ. Так, на І добу післяопераційного періоду у хворих І гр. встановлено зниження рівня КТ на 20,6 % (Р<0,001) від показників норми, у пацієнтів ІІ гр. – на 32,5 % (Р<0,001), у хворих ІІІ гр. – на 38,9 % (Р<0,001), у пацієнтів із додатковою реваскуляризацією дистального артеріального русла (IV гр.) встановлено найбільш виражене зниження активності антиоксидантної системи – на 39,6 % (Р<0,001).

Нами встановлено, що хронічна артеріальна ішемія зумовила порушення процесів обміну у тканинах нижніх кінцівок. Так, у доопераційному періоді рівень МСМ (норма - 0,220,17 ум. од) у хворих із ІІ ст. ХАН незначно перевищував показники норми, у пацієнтів із ІІІ А та ІІІ Б ст. ХКІНК – на 31,2 % (Р<0,01), у хворих із IV ст. ХКІНК – на 45,2 % (Р<0,001). Відновлення кровотоку по ішемізованих сегментах тканин нижніх кінцівок призводить до збільшення концентрації даних продуктів у крові, що відтікає від нижніх кінцівок і найвищий рівень МСМ реєструвався через 1 год. після реваскуляризації: у пацієнтів І гр. концентрація МСМ була вище за норму на 41,1 % (Р<0,05), , у пацієнтів ІІ гр. – на 77,3 % (Р<0,05), а у обстежуваних ІІІ гр. – у 2 рази, у хворих IV гр. відмічалось зростання рівня МСМ у 1,3 разу.

Рівень ушкодження м’язової тканини виражався величиною рівня МГ (норма - 20 – 116 нг/мл). Найвищий рівень даного показника зафіксований у пацієнтів із IV ст. ХКІНК. Останній перевищував контрольні показники на 16,4 % (Р>0,05). Неспроможність реоксигенованих тканин утилізувати значну кількість кисню, що поступає після реваскуляризації призводить до порушення киснево залежних процесів із пошкодженням м’язової тканини нижніх кінцівок. Останнє виражається у зростанні рівня МГ у реґіонарній венозній крові. Найвищі показники МГ фіксували через 1 год. після відновлення кровотоку. У пацієнтів І та ІІ гр. рівень даного показника був незначно вище за норму, у хворих ІІІ гр. – на 16,4 % (Р>0,05), у хворих IV гр. (пацієнти із додатковою реваскуляризацією стегно-підколінного сегменту) МГ перевищив норму на 30,2 % (Р<0,01). Останнє вказує на те, що збільшене поступлення і утворення активних форм кисню призводить до пошкодження мембран клітин м’язової тканини, що найбільше виражено у пацієнтів із розширеним об’ємом реконструкції.

Швидкість елімінації токсинів, що поступають у системний кровобіг залежить від рівня та функції транспортних білків крові, роль яких виконують альбуміни. У пацієнтів із атеросклеротичною оклюзією черевного відділу аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок встановлено зниження рівня даних білків. Так, рівень альбуміну (норма - 35,9±1,1 г/л) у хворих із ІІ, ІІІ А та ІІІ Б ст. хронічної артеріальної ішемії нижніх кінцівок знаходився на нижній межі норми, а у пацієнтів із IV ст. ХКІНК даний показник був нижчим за нормативні показники на 5,8 % (Р<0,001). Реконструктивне втручання зумовлює потрапляння значної кількості недоокислених продуктів у системний кровотік. Токсичний вплив останнього обумовлений швидкістю зв’язування із альбумінами та концентрацією альбумінів. Найнижчі показники рівня альбумінів були зафіксовані через 12 год. після оперативного лікування і у пацієнтів І та ІІ гр. були помірно нижче від показників норми, у хворих ІІІ гр. – на 8,4 % (Р<0,05), у хворих із додатковою реваскуляризацією (IV гр.) – на 15,6 % (Р<0,001). У 6 пацієнтів із IV гр., у яких у після операційному періоді розвинувся реперфузійний синдром, перед операцією зафіксовано низький рівень альбуміну, що коливався в межах 30 – 31 г/л.

Одним із проявів облітеруючого ураження артерій є ішемічний набряк дистальних відділів нижніх кінцівок, що обумовлений підвищеною проникливістю артеріальної стінки в умовах ХКІНК. Встановлено кореляцію рівня проникливості судинної стінки від ступеня хронічної артеріальної ішемії нижніх кінцівок. Так, у хворих із ІІ ІІІ А та ІІІ Б ст. ХАН проникливість артеріальної стінки зростала незначно. У хворих із IV ст. ХКІНК проникливість артетріалної стінки на 27,8 % (Р<0,05) перевищувала показники норми. Після реконструктивної операції встановлено зростання рівня проникливості артеріальної стінки, що найбільше виражено у пацієнтів із додатковою реваскуляризацією та на 70,1 % перевищував норму (Р<0,05).

Збільшення рівня як прозапальних, так і протизапальних цитокінів у пацієнтів із хронічними облітеруючими захворюваннями нижніх кінцівок вказує на присутність запального компоненту у патогенезі даних захворювань. Виявлено, що із зростанням ступеню хронічної артеріальної ішемії збільшується рівень як прозапальних, так і протизапальних цитокінів, особливо рівень останніх збільшується у пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок. Після оперативного втручання реєструється значне зростання цитокінів, що найбільше виражене у пацієнтів із додатковою реваскуляризацією артерій стегно-підколінного сегменту (IV гр.) через 12 год. після відновлення кровотоку. Так, рівень ІЛ-1 (норма - 33,74±5,18 пг/мл) зростав на 39,8 % (Р<0,05) від показників норми, ІЛ-4 (норма - 50,12±5,24 пг/мл) – на 34,3 % (Р<0,05), ІЛ-6 (норма - 40,12±4,52 пг/мл) – на 55,2 % (Р<0,001), ФНП-? (норма - 56,73±5,18 пг/мл) – на 39,5 % (Р<0,05). Через добу після операції відмічено поступове зниження рівня всіх цитокінів.

Встановлено, що хронічна артеріальна ішемія зумовлює активацію коагуляційної ланки гемостазу із пригніченням фібринолітичної системи крові. Оперативне втручання поглиблює виявлені зміни в сторону гіперкоагуляції із виснаженням факторів фібринолізу. Вказані зміни найбільше виражені в умовах ХКІНК. Так, ТТ та СФА у пацієнтів із ІІ ст. ХАН знаходились в межах норми. У пацієнтів із ІІІ А та ІІІ Б ст. ХКІНК ТТ перевищував показники норми на 6,7 % (Р>0,05), а СФА знижувалась 2,4 % (Р<0,05) нижче за показники норми. У хворих із IV ст. ХКІНК рівень ТТ зростав на 25,0 % (Р<0,05) за норму, а СФА знижувалась на 4,7 % (Р>0,05). Після проведення реконструктивної операції встановлено найвищий рівень активності згортальної системи та зниження рівня фібринолітичної системи через 24 год. після втручання. Так, у пацієнтів І та ІІ гр. встановлено помірне зростання ТТ та незначне зниження рівня СФА. Найбільш виражені зміни були зафіксовані у пацієнтів із додатковою реваскуляризацією артерій стегно-підколінного сегменту. Рівень ТТ у даної групи хворих зростав на 26,7 % (Р<0,05), а величина СФА знижувалась на 6,7 % (Р<0,05).

У ряді випадків реваскуляризація проявляється неспроможністю реоксигенованих тканин утилізувати кисень за рахунок довготривалості та поширеності атеросклеротичного ураження. Реперфузійне пошкодження тканин супроводжується підвищеним утворенням вільних радикалів кисню із активацією процесів ПОЛ та ушкодженням мембран клітин.

Вказані зміни вимагають застосування у передопераційному періоді комплексу заходів спрямованих на підвищення толерантності ішемізованих тканин до кисневого навантаження, покращання утилізації кисню реоксигенованими тканинами, попередження руйнівного впливу на клітинні мембрани активних форм кисню, зниження активності ПОЛ та корекцію рівня ферментів антиоксидантного захисту.

Так, для попередження розвитку реперфузійного синдрому (РС) необхідно проводити наступний комплекс заходів:

1. внутрішньовенного введення 8 % 200 мл озоново-кисневого фізіологічного розчину 1 раз на добу на протязі 5 днів до оперативного лікування;

2. внутрішньовенного введення препарату „Корвітин” у передопераційному періоді в дозі 0,5 г (1 флакон) в 150 мл ізотонічного розчину 1 раз на добу за 5 днів до відновлення кровотоку. Внутрішньовенного введення 0,5 г препарату в 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду інтраопераційно за 10 хв перед зняттям затискача з аорти протягом 20-30 хв, наступного введення препарату в аналогічній дозі через 12 годин. На 2-5-ту добу післяопераційного періоду препарат застосовується у половинній дозі два рази на добу. Швидкість введення складає 8-10 крапель за 1 хв;

3. внутрішньом’язевого введення препарату „Тіатріазолін” 1 %, 2 мл 3 рази на добу на протязі 5 днів до реконструкції та 5 днів після реваскуляризації;

4. проведення вказаних заходів на фоні пролонгованої епідуральної анестезії.

Проаналізувавши отримані результати при застосуванні корекції розвитку реперфузійного синдрому у пацієнтів ІІІ гр. встановлено, що рівень рО2 у реґіонарній венозній крові після 5 – денного передопераційного курсу корекції був 4,9 % (Р>0,05) вищим за норму. У даної групи пацієнтів без проведення корекції – на 7 % (Р>0,05). Виявлені зміни вказували на збільшене споживання кисню ішемізованими тканинами за період проведення корекції. На першу добу післяопераційного періоду парціальний тиск кисню у реґіонарній венозній крові у пацієнтів із корекцією у даній групі був на 7,5 % (Р>0,05) нижче нормативних показників, а у хворих без корекції – на 4,9 % (Р>0,05). Схожа тенденція відмічалась і при вивченні зміни сатурації гемоглобіну киснем реґіонарної венозної крові.

При проведенні аналізу змін рівня показників перекисного окислення ліпідів у хворих ІІІ гр. встановлено, що після 5-денного курсу корекції розвитку реперфузійного синдрому рівень ДК на 307,8 % (Р<0,01) вище за норму та на 2,7 % (Р>0,05) перевищував показники до корекції На І добу післяопераційного періоду рівень ДК був майже у 3,3 рази вище показників норми.

Таж сама тенденція змін показників визначалася при вивченні рівня МДА та ШО.

Провівши аналіз зміни рівня каталази при використанні запропонованої схеми у пацієнтів ІІІ гр. на 5 день даний показник був на 36,5 % (Р<0,01) нижче за норму, а на перший день післяопераційного періоду – рівень КТ становив 36,6 % (Р<0,01) нижче нормативних показників. У пацієнтів без проведення корегуючи заходів до операції рівень КТ був на 30,5 % (Р<0,01) нижче за норму, а на І добу після операції – на 39,6% (Р<0,01) нижче контрольних показників.

При аналізі рівня ЕТ – 1 на 5 добу корекції у доопераційному періоді та на першу добу після відновлення кровотоку встановлено, що рівень останнього у хворих ІІІ гр. Був вищим за норму відповідно на 113,8 % (Р<0,01) та 152,3 % (Р<0,01). У хворих без корекції рівень ЕТ – 1 до операції на 90,8 % (Р<0,01) перевищував норму, а на І добу післяопераційного періоду – на 166,2 % (Р<0,01) вище норми.

Схожа тенденція спостерігається і при проведенні аналізу зміни рівнів МСМ та МГ.

Застосування запропонованої схеми забезпечує зняття ангіоспазму та розкриття резервних капілярів мікроциркуляторного русла, підвищення активності антиоксидантної системи, стимуляцію компенсаторних можливостей ішемізованих тканин у доопераційному періоді, а також сприяє більш адекватному перебігу інтра – та післяопераційного періодів.

Усім пацієнтам, що включенні в дослідження, проведено хірургічну реконструкцію атеросклеротичної оклюзії аорто-клубово-стегнового сегменту.

При атеросклеротичній оклюзії черевного відділу аорти (високий і середній рівень оклюзії) виконано 16 резекцій аорти. В залежності від рівня оклюзійного процесу клубових артерій дистальні анастомози формували на рівні загальних клубових артерій (2), зовнішніх клубових артерій (4), а при оклюзії загальних, зовнішніх, внутрішніх клубових артерій методом вибору було біфуркаційне аорто-стегнове алопротезування (7). В ряді випадків при різному рівні оклюзійного процесу на клубових сегментах проводили формування дистальних анастомозів на різних рівнях (3) клубово-стегнового артеріального русла.

Особливу увагу приділяли відновленню кровобігу по внутрішніх клубових артеріях (ВКА). Саме за допомогою останніх здійснюється не тільки кровопостачання нижніх кінцівок, але і органів малого тазу. Враховуючи вказані обставини, при наявності умов – прохідність дистального артеріального русла, дистальний анастомоз алопротеза формували на рівні біфуркації загальної клубової артерії, де вирізали площадку овальної форми із гирлом внутрішньої клубової артерії (2). В одному із спостережень не проведено відновлення кровобігу по ВКА.

При неможливості здійснити вищеописану операцію проводили імплантацію ВКА у дистальні бранші алопротеза. Реплантацію ВКА, переважній більшості (9 хворих) проведено з обох сторін, а в 4 спостереженнях реплантація здійснена тільки з однієї сторони, у ліву браншу алопротеза, до включення бранші в кровобіг.

Нижню брижову артерію перев’язували (4) при її малому діаметрі ( 3 мм) та наявності хорошого ретроградного кровотоку. В інших випадках, особливо при виключенні із кровоплину внутрішніх клубових артерій і в першу чергу лівої внутрішньої клубової артерії, проводили відновлення кровобігу по нижній брижовій артерії шляхом її реплантації у загальну (10) чи ліву браншу (2) біфуркаційного алопротеза.

При атеросклеротичній оклюзії термінального відділу аорти в залежності від поширеності процесу на артеріальне русло клубового сегмента виконано наступні види реконструкцій: ендартеректомія із термінальної частини черевної аорти (2), ендартеректомія із термінальної частини аорти і проксимальних відділів загальних клубових артерій (1), аорто-біфеморальне алошунтування із відновленням кровобігу по внутрішнім клубовим артеріях (3), аорто-бізовнішньоклубове алошунтування (1), аорто-феморальне і зовнішньоклубове (контрлатеральне) алошунтування (3).

Особливу увагу звертали на спосіб формування анастомозу між аортою і алопротезом. Для створення оптимальних умов функціонування та попередження розвитку аневризм анастомозу розсічення передньої стінки аорти здійснювали у вигляді повздовжнього овалу, поперечний діаметр якого відноситься до розміру аорти як 1:2.5, а поздовжній до поперечного - як 2:1. Вказані параметри анастомозу між аортою та алопротезом, сформованого по типу “кінець в бік”, наближали показники гемодинаміки в ділянці анастомозу до контрольних по термінальному відділі аорти (деклараційний патент на корисну модель № 5559).

При атеросклеротичній оклюзії клубового сегмента І типу проведено аорто-бізовнішньоклубове алошунтування з формуванням дистального анастомозу на рівні біфуркації загальної клубової артерії у 21 випадку, аорто-біфеморальне алошунтування – у 14 хворих, а із реплантацією внутрішніх клубових артерій в бранші алошунта у 6 пацієнтів. У 8