АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. Громашевського

КОПЧА Василь Степанович

УДК 616.935-085.322]-092

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РІЗНИХ ФОРМ ШИГЕЛЬОЗУ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ

14.01.13 – інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського

Науковий консультант – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Андрейчин М.А., завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мостюк Агнета Іванівна, завідувачка кафедри дитячих інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

доктор медичних наук, професор Бондарєв Лев Самуїлович, професор кафедри інфекційних хвороб Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

доктор медичних наук, професор Нарожнов Валентин Васильович, начальник кафедри військово-профілактичної медицини Української військово-медичної академії Міністерства оборони України

Провідна установа – Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться 25 травня 2006 р. об 11 год на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 із захисту докторських дисертацій при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України.

Автореферат розісланий 19 квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Згідно з даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється близько 2 млрд хворих на гострі кишкові інфекції. У структурі цих недуг частка шигельозу (дизентерії), за деякими непрямими даними, становить не менше 70-90[Н.А. Галушко, А.Г. Дьяченко, 2004]. Це одна з найчастіших бактерійних хвороб дітей. У світі шигельоз є причиною смерті близько 1 млн людей за 1 рік [Yr.K.T. McKee, 2000; B.A. Iwalokun et al., 2001; WHO, 2004].

За даними МОЗ України, захворюваність на дизентерію у 2004 р. залишилась практично на рівні попереднього року і становила 8 випадків, що відповідає інтенсивному показнику 16,93 на 100 тис. населення проти 17,92 у 2003 р. [О.В. Лапушенко та ін., 2004].

З огляду на незадовільний стан технічного оснащення для очищення води та водогінної мережі, а також молокозаводів й інших підприємств харчової промисловості, інфляційні процеси в Україні, навряд чи є серйозні підстави очікувати швидкого поліпшення епідемічної ситуації [В.Ф. Марієвський, 1996; В.В. Яновська, 2005]. Фактори, які сприяють захворюваності на гострі кишкові інфекції, притаманні передусім для закладів пенітенціарної системи, де шигельоз поширюється особливо стрімко.

За останній час значно розширилися уявлення про етіологію, епідеміологічні процеси та патогенез шигельозу, його клінічний перебіг. Багато робіт присвячено й вивченню проблеми ВІЛ-інфекції/СНІДу [Н.П. Гражданов, Л.С. Бондарев, 1994; Е.С. Белозеров, Е.И. Змушко, 2003; G. John, 2003; B. Semenaite, 2004]. Однак епідеміологічні та клінічні особливості дизентерії на фоні набутого імунодефіциту досі не висвітлені.

В останні десятиліття у країнах СНД хвороба характеризувалася переважно легким перебігом і неухильним зниженням летальності. Певну роль у цьому зіграли зміна виду збудника з переважною циркуляцією шигел Зонне, а також покращання санітарно-гігієнічних умов життя населення [А.М. Зарицький та ін., 2005]. Навіть побутувала хибна думка, що гострий шигельоз – це легка хвороба, яка не потребує серйозного лікування і госпіталізації, перебігає без ускладнень і вкрай рідко призводить до смерті хворого.

Однак в останні роки ситуація суттєво погіршилась: зросла захворюваність, шигельоз часто набуває тяжкого і тривалого перебігу. Грізні ускладнення і летальні висліди виникають в основному у хворих з вираженими трофічними порушеннями та імунодефіцитом. Традиційна терапія частіше недостатньо ефективна, і виникає потреба у проведенні інтенсивного різнопланового лікування [В.В. Гебеш та ін., 2000; А.І. Мостюк та ін., 2001; М.Д. Чемич, 2006].

Ці зміни, очевидно, пов’язані з модифікацією патогенності та видового складу шигел. Однак дані про сучасне поширення шигельозу різного виду суперечливі, передусім у різних регіонах [Н.Д. Ющук и др., 1999; А.М. Михайлова та ін., 2001; А.И. Докашенко и др., 2005], а дослідження патогенних факторів збудників становило швидше теоретичний, аніж практичний інтерес.

Результати досліджень останніх десятиліть, присвячені проблемі дизентерії, дали змогу розкрити основні ланки патогенезу хвороби. Та дослідники не одностайні в питанні ступеня й тривалості ураження тонкої кишки при цій недузі. Відтак ентероколітна форма шигельозу в більшості пропонованих клінічних класифікацій не виділяється, що вимагає додаткових аргументів.

A priori усі ГКІ та дизентерія зокрема порушують баланс кишкової мікрофлори. Необхідно відзначити, що й самі вони радше виникають на фоні недостатньої захищеності глікокаліксу нормофлорою. Однак досі у більшості випадків кишкових інфекцій, особливо в умовах спалахів і при тяжкому ступеню захворювання, широко застосовуються препарати, що впливають на мікробіоценоз кишечнику дуже негативно [H.L. DuPont, 1997; В.И. Лучшев и др., 2000; В.В. Нарожнов, 2005]. Тому розробка ефективних схем лікування хворих на шигельоз, спрямованих на максимально щадний вплив на кишковий біоценоз, є актуальним завданням [C.P. Cheney, R.K. Wong, 2002; Ю.В. Лобзин и др., 2003]. До того ж зовсім не з’ясовані віддалені результати перенесеного гострого шигельозу, що диктує необхідність поглибленого вивчення особливостей відновлення нормобіоценозу в період пізньої реконвалесценції та можливого активного втручання у цей процес.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація була виконана за планом спільної з Інститутом мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України роботи з теми “Вивчення мікроценозів кишкового каналу у різних категорій населення та хворих на ГКІ різної етіології з метою встановлення ролі збудників кишкових інфекцій і терапевтичних заходів у формуванні дисбактеріозів кишок і носійства патогенних мікроорганізмів” (2000-2005 рр., № державної реєстрації 0101U002098), а також планом наукових досліджень Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського (1993-2008 рр.), зокрема, таких науково-дослідних робіт:

1. Вивчення бактерійного ендотоксикозу, реологічних властивостей крові, периферичного кровообігу і місцевого імунітету при деяких кишкових інфекціях та вдосконалення комплексного лікування хворих (1993-1995 рр.). № державної реєстрації ОК .

2. Удосконалення лікування хворих на гострі кишкові інфекції різної етіології (1996-1998 рр.). № державної реєстрації 0196U023275, шифр ЗК .

3. Оптимізація терапії розповсюджених вірусних і бактерійних хвороб (2002-2004 рр.). № державної реєстрації 0103U001015.

4. Особливості клінічного перебігу, діагностики і терапії змішаних інфекційних хвороб (2005-2008 рр.). № державної реєстрації 0105U004111.

Мета роботи ґрунтовно дослідити епідеміологічні характеристики шигельозу, передусім в умовах пенітенціарної системи, та патогенетичні особливості різних форм цієї недуги, підвищити ефективність терапії хворих шляхом застосування нового лікувального засобу для обпилення слизової оболонки товстої кишки, до складу якого входять фітопрепарати, дати клініко-патогенетичне обґрунтування доцільності їх поєднання з еубіотиком.

Задачі дослідження:

1. Вивчити епідеміологічні особливості дизентерії в умовах пенітенціарної системи, а також антибіотикорезистентність шигел у східному і західному регіонах України.

2. Дослідити епідеміологічні та клінічні особливості дизентерії на фоні ВІЛ-інфекції/СНІДу.

3. Оцінити частоту і ступінь ураження тонкої кишки при шигельозі, а також обґрунтувати доцільність виділення ентероколітної форми цієї хвороби.

4. Вивчити зміни імунного статусу хворих різного віку.

5. Дослідити особливості формування, глибину і тривалість дисбіозу кишок при шигельозі.

6. Дати характеристику факторів патогенності (адгезинів, гемаглютинінів і антилізоцимної активності) сучасних штамів шигел та УПМ, виділених від хворих на дизентерію.

7. Розробити лікувальний засіб для перорального використання і його нову форму для місцевого застосування фітопрепаратів (листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої) та еубіотика конкурентної дії ентеролу (клініко-патогенетичне обґрунтування, показання до призначення, оптимальні способи введення та лікувальну ефективність).

8. Порівняти ефективність запропонованих середників і їх комбінації.

Об’єкт дослідження – епідеміологічні характеристики шигельозу, патогенетичні та клінічні особливості різних його форм, розвиток дисбіозу кишок, фактори патогенності шигел, спосіб діагностики дизентерії, лікувальний засіб для обпилення слизової оболонки товстої кишки і спосіб лікування цим засобом.

Предмет дослідження – інформаційні матеріали Українського центру державного санітарно-епідеміологічного нагляду; хворі на шигельоз; шигели та деякі УПМ (Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter diversus, Proteus vulgaris), виділені від них.

Методи дослідження – застосовані загальноприйняті методи клінічного і лабораторного обстеження хворих та епідеміологічного аналізу, а також мікробіологічний (у тому числі з визначенням мікробного пейзажу випорожнень і оцінкою ступеня дисбіозу кишок), імунологічний, ректороманоскопічний, статистичний. Для верифікації діагнозу здійснювали ПЛР для виявлення ДНК шигел у різних клінічних матеріалах від хворих. Досліджували фактори патогенності ентеробактерій – адгезивність, антилізоцимну активність, а також протеолітичну (казеїнолітичну) активність фекалій. Про ураження тонкої кишки судили на підставі визначення людського протеїну кишечнику, що зв’язує жирні кислоти (і-FABP), за допомогою імуноферментного методу.

Наукова новизна роботи. Вперше вивчено теперішній рівень захворюваності на дизентерію різних видів у східному й західному регіонах України, а також значущість різних шляхів передачі шигел. Встановлено суттєві відмінності між співвідношенням дизентерії Флекснера і Зонне у Харківській і Тернопільській областях, а також зростання ролі побутового розповсюдження шигельозу.

Отримані нові дані щодо епідеміологічних особливостей дизентерії в умовах пенітенціарної системи встановлено відсутність чіткої сезонності, можливість розвитку “нетипових” водних спалахів шигельозу Зонне, факт тривалого шигелоносійства, передусім у ВІЛ-інфікованих осіб, тісний побутовий контакт в умовах закритого колективу, що у сумі підтримує захворюваність, яка має, по суті, ознаки хронічної епідемії.

Вперше виділено клініко-епідеміологічні особливості шигельозу на фоні ВІЛ-інфекції/СНІДу. Встановлено, що серед ВІЛ-інфікованих осіб у I-II клінічній стадії шигельоз перебігає не тяжче, ніж у хворих без імунодефіциту, однак вказана фонова інфекція навіть при безсимптомному перебігу сприяє формуванню тривалого реконвалесцентного носійства шигел, глибшого й затяжного дисбіозу кишок.

Вперше у хворих на шигельоз визначено рівень маркера ураження тонкої кишки – і-FABP, що дало змогу виділяти ентероколітну форму хвороби.

Отримано нові дані про імунний статус хворих на дизентерію, які підтверджують розвиток вторинного імунодефіциту, взаємозв’язок його із супутнім дисбіозом кишок і монотонність імунограми у пацієнтів старшого віку.

Встановлено віддалені результати перенесеного гострого шигельозу, який нерідко призводить до формування стійких зсувів біоценозу кишок.

Отримано нові дані про різний ступінь температурної інактивації бактерійних протеїназ, пов’язаний з експресією позитивної казеїнолітичної проби. Встановлено переважання термолабільних або термостабільних ферментів при різних ступенях дисбіозу.

Шляхом порівняння факторів патогенності теперішніх штамів шигел і музейних представників даного роду встановлено наявність внутрішньовидових міжштамових відмінностей збудників і суттєву активацію адгезивних та антилізоцимних властивостей сучасних штамів S. sonnei, що за вірулентністю наближає їх до S. flexneri.

In vitro встановлено здатність настою та порошку листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої й еубіотика ентеролу пригнічувати ріст штамів шигел і деяких УПМ, які зараз циркулюють серед населення України, що дало теоретичні передумови для застосування цих середників при лікуванні хворих на дизентерію із супутнім дисбіозом кишок.

Для терапії хворих на шигельоз обґрунтовано доцільність застосування нового лікувального засобу для обпилення слизової оболонки кишки (патент № 3659), до складу якого входять зазначені фітопрепарати та ентерол, розроблено спосіб лікування хворих з ураженням товстої кишки (патент № 66249 А; співавтори М.А. Андрейчин, О.С. Луцук). Дано клініко-патогенетичне обґрунтування його переваг перед традиційною терапією без використання фітопрепаратів і пробіотиків.

Практичне значення роботи. Встановлені епідеміологічні особливості розповсюдження шигельозу в умовах пенітенціарної системи, що дозволяє раціонально планувати протиепідемічні заходи і суттєво знизити захворюваність людей.

Показана доцільність виявлення ДНК шигел за допомогою ПЛР не у випорожненнях, а в зішкребку зі слизової оболонки прямої кишки хворих, що дозволяє суттєво підвищити інформативність дослідження (патент № 64472 А; співавтори М.А. Андрейчин, О.С. Луцук).

Підтверджено придатність методу визначення протеїнолітичної активності супернатантів фекалій хворих на шигельоз для встановлення глибини порушень мікрофлори та контролю за адекватністю терапії.

Обґрунтовано доцільність оцінки адгезивної та антилізоцимної активності мікроорганізмів як епідеміологічних маркерів і додаткових об’єктивних критеріїв ступеня тяжкості дизентерії.

Встановлено чутливість сучасних штамів ентеробактерій до різних антибіотиків у східному й західному регіонах України (на прикладі Харківської та Тернопільської областей).

Розроблено новий спосіб лікування хворих на шигельоз за допомогою різних форм фітопрепаратів та ентеролу, що дає змогу скоротити тривалість захворювання, пришвидшити нормалізацію ректороманоскопічної картини, ефективно деконтамінувати кишечник від шигел, відновити індигенну автофлору товстої кишки, зменшити кількість умовно-патогенних мікроорганізмів і забезпечити найбільш сприятливі віддалені висліди.

Особистий внесок автора. Дисертантом особисто проведений інформаційний пошук і аналіз літератури з проблеми, сформульовані мета і завдання для її досягнення. Обстежено 332 хворих на шигельоз, у тому числі 48 із супутньою ВІЛ-інфекцією/СНІДом. Проаналізовано епідеміологічну ситуацію з шигельозу в Тернопільській області та порівняно з показниками Харківської області, а також в умовах пенітенціарної системи. Дисертант здійснив ректороманоскопію усім пацієнтам, а також забір проб випорожнень для лабораторного дослідження й оцінив розвиток дисбіозу у хворих на шигельоз. У співавторстві розроблено і впроваджено новий спосіб лікування захворювань товстої кишки, спосіб діагностики шигельозу, спосіб лікування хворих з ураженням товстої кишки, спосіб взяття калу на дослідження; самостійно – лікувальні засоби для обпилення слизової оболонки кишки. Здійснено їх клінічну апробацію, запропоновано ефективні схеми лікування хворих із застосуванням фітопрепаратів та ентеролу.

Впровадження результатів роботи в практику. За матеріалами дисертації отримано 6 патентів на винаходи, видано інформаційні листи “Лікувальний засіб при дисбіозах кишечнику” (реєстр. № 135/23/05) і “Спосіб діагностики шигельозу” (реєстр. № 136/23/05).

Основні матеріали і положення роботи впроваджено в інфекційних стаціонарах Тернопільської, Івано-Франківської та Рівненської областей, а також у навчальному процесі в Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського та Івано-Франківському державному медичному університеті.

Апробація роботи. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними і венеричними хворобами з кафедрами медичної біології з мікробіологією, вірусологією та імунологією, внутрішньої медицини з клінічною імунологією та алергологією, медицини катастроф та військової медицини, курсу фтизіатрії, Тернопільської обласної та міської санепідемстанцій. Матеріали дисертації доповідались на наукових конференціях Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, засіданнях обласного науково-медичного товариства інфекціоністів (2001-2005 рр.); V з’їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998), науково-практичних конференціях головних обласних інфекціоністів і завідуючих кафедрами інфекційних хвороб і пленумах Асоціації інфекціоністів України (Львів, 2000; Харків, 2001; Тернопіль, 2004, 2005; Чернівці, 2005), II міжнародній науковій конференції (Київ, 2002), VI з’їзді інфекціоністів України (Одеса, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті Л.В. Громашевського (Київ, 2002), XVI з’їзді товариства епідеміологів та інфекціоністів Польщі (Biaіystok, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції (Львів, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 63 роботи, в тому числі монографію “Шигельоз” (2002), 27 статей у профільних виданнях, що занесені до списку ВАКу, отримано 6 патентів на винаходи.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 330 друкованих сторінках, складається зі вступу, основної частини, аналізу й узагальнення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Основна частина складається з 6 розділів: огляду літератури, матеріалів і методів, даних власних досліджень, що ілюстровані 46 таблицями, 24 рисунками, 13 витягами з історій хвороб. Список літератури містить 490 джерел, з них 235 опубліковані латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Основу дисертації склали дослідження, проведені з 1993 р. по 2005 р. у клініці інфекційних хвороб, міжкафедральній науковій клінічній лабораторії ТДМУ і жіночій виправній колонії Тернопільської області, епідвідділі Тернопільської облСЕС і лабораторії екологічного та епідеміологічного моніторингу Інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України.

Матеріали і методи дослідження. Проведено аналіз епідеміології шигельозу в Тернопільській, Рівненській та Харківській областях за 1990-2004 рр.

Обстежено і проліковано 332 хворих на гострий шигельоз (19 чоловіків і 313 жінок) віком від 19 до 64 років. Задля дотримання прав людини усі діагностичні та лікувальні процедури здійснювали тільки за інформованою письмовою згодою пацієнтів. Застосовані загальноприйняті методи клінічного і лабораторного обстеження пацієнтів та епідеміологічного аналізу.

Діагноз гострого шигельозу встановлювали на підставі характерних клініко-епідеміологічних даних і підтвердили лабораторно-інструментальними методами, у тому числі: бактеріологічно – у 206 (62,0 %) хворих, серологічно – в 25 (7,5 %) осіб і/або за допомогою методики ПЛР шляхом виділення ДНК шигел у випорожненнях і окремо в зішкребках зі слизової оболонки прямої кишки – у 162 (48,8 %) пацієнтів. Методика ПЛР дозволила підтвердити шигельоз у 101 (30,4 %) пацієнта, в якого ні бактеріологічне, ні серологічне обстеження збудника чи антитіл до нього не виявили. Шигельоз Зонне діагностовано в 175 хворих (52,7 %), Флекснера – в 157 (47,3 %) осіб. У 48 хворих на шигельоз за допомогою імуноферментного методу та імуноблоту було діагностовано супутню ВІЛ-інфекцію/СНІД.

Частота супутніх хвороб (хронічний бронхіт, ішемічна хвороба серця, хронічний гастродуоденіт та ін.) залежно від вікової категорії хворих коливалася в межах 14,6-69,7Негативний результат бактеріологічного дослідження на сальмонели, стафілококи та інші патогенні збудники ГКІ, а також вірусологічного дослідження випорожнень дав змогу зі значним ступенем імовірності заперечити наявність іншої супутньої кишкової інфекції.

Здійснювали мікробіологічне дослідження фекалій з визначенням характеру і ступеня мікробної колонізації, тобто ідентифікували основні групи мікроорганізмів [В.А. Знаменский и др., 1986; Н.М. Грачёва и др., 1986]. Встановлювали чутливість виділених шигел до антибактерійних середників. Для оцінки змін антибіотикорезистентності та вірулентності шигел виділені від хворих штами порівняли з 20 музейними штамами S. sonnei та 20 – S. flexneri, що циркулювали серед населення в минулому – у 60-х роках збіглого століття. Це дослідження було здійснене з музейними штамами шигел Інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України (м. Харків), за що висловлюємо щиру вдячність директору Інституту проф. Ю.Л. Волянському та завідувачці лабораторії екологічного та епідеміологічного моніторингу, старшому науковому співробітнику С.А. Деркач.

Вивчали адгезивність (СПА, К, ІАМ) 265 ізолятів патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, отриманих від 184 хворих на шигельоз, розгорнутим пробірковим методом, запропонованим В.І. Бріліс і співавторами (1986), АЛА мікроорганізмів – прискореним методом В.Ю. Соколова (1991) (184 штами шигел), протеолітичну (казеїнолітичну) активність 250 супернатантів фекалій хворих та її термостійкість [Е.М. Горская, 1995], а також протеїн кишечнику, що зв’язує жирні кислоти, у сироватці крові твердофазовим ELISA-тестом (80 сироваток крові, отриманих в динаміці дизентерії від 40 пацієнтів).

Як контроль для визначення нормального бактерійного пейзажу випорожнень та їх ПА обстежено 40 здорових осіб, які за статтю і віком були зіставні з обстежуваними хворими.

16 хворих на шигельоз легкого ступеня тяжкості per os отримували настій із листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої (2 г кожного препарату на 100 мл окропу) по 50 мл 2 рази на день, а також ентерол по 500 мг 2 рази на добу впродовж 5 діб. 22 пацієнти лікувалися тільки симптоматичними середниками без використання фуразолідону, фітопрепаратів та ентеролу (група контролю).

Хворих на шигельоз середнього і тяжкого ступеня розділили на чотири основні групи, сформовані методом випадкової ознаки. Відтак пацієнти були зіставні за статтю, віком, тяжкістю недуги, умовами довкілля, термінами початку лікування від моменту захворювання.

I група – 29 хворих, які на фоні традиційної терапії (ліжковий режим, дієта № 4 за Певзнером, фуразолідон по 0,1 г 4 рази на добу впродовж 5-7 днів, в окремих випадках з метою дезінтоксикації – парентеральне введення ізотонічного розчину глюкози і/чи натрію хлориду) per os отримували зазначений раніше настій із фітопрепаратів, а також ентерол у вказаних дозах.

II група – 29 пацієнтів, яким на тлі зазначеної терапії за допомогою спеціального ректального розпилювача, запропонованого О.С. Луцуком, подавали струмінь аерозолю із суміші порошків, взятих у наступному співвідношенні, г:

Меліси лікарської (Melissa officinalis),

Деревію звичайного (Achillea millefolium),

Супліддя вільхи сірої (Fructuum Alni incanae) аа 2,0,

Таку процедуру здійснювали 3 рази, іноді (за недостатньої клінічної ефективності) частіше – відповідно 3-4 дні поспіль.

III група – 28 осіб, яким на фоні терапії, такої ж як у I групі, здійснювали черезректальне обпилення слизової оболонки товстої кишки аерозолем ентеролу в кількості 500 мг на 1 процедуру (кількість обпилень – як і в II групі).

IV група – 33 хворих, яким призначили лікування для I групи, а слизову оболонку товстої кишки додатково обпилювали аерозолем із суміші порошків зазначених фітопрепаратів та ентеролу у вказаній дозі.

Контролем служили клініко-лабораторні дані 50 хворих на шигельоз, які отримували тільки традиційні середники без настою фітопрепаратів й ентеролу.

Хворі із супутньою ВІЛ-інфекцією/СНІДом отримували 5-денну терапію фуразолідоном по 0,1 г 4 рази на добу (при шигельозі середнього і тяжкого ступеня) або тільки симптоматичні середники (при шигельозі легкого ступеня). Антиретровірусні препарати не застосовувалися.

Отримані результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики у програмі Statgraf і MS Excel з використанням критерію Стьюдента, коефіцієнта кореляції.

Епідеміологічна характеристика шигельозу. Рівень захворюваності на ГКІ та шигельоз у східному регіоні України (на прикладі Харківської області) вищий, ніж на Тернопільщині, та не має тенденції до зниження (рис. 1). Так, за останню п’ятирічку в Харківській області інтенсивний показник захворюваності коливався від 85,30 у 2000 р. до 57,95 на 100 тис. населення у 2004 р., а у Тернопільській – відповідно 6,8 і 8,4 на 100 тис. населення. Навіть, якщо не брати до уваги відому суттєву невідповідність між офіційною та фактичною захворюваністю, усе ж привертає увагу той факт, що шигельоз на Харківщині реєструється у 6,9-12,5 разу частіше, ніж на Тернопільщині.

Рис. 1. Захворюваність на ГКІ та шигельоз у Тернопільській і Харківській областях

за період 1995-2004 рр.

Співвідношення між шигельозом Зонне і Флекснера на території Тернопільської і Харківської областей було приблизно однаковим від 1990 до 1998 рр. і характеризувалося поступовим наростанням частки дизентерії Флекснера аж до її переважання – від 26,9-34,3(1990 р.) до 72,3-80,6(1998 р.). Однак, починаючи з 1999 р., частка шигельозу Флекснера у Харківській області різко знизилась – до 28,0а в Тернопільській – як і раніше, переважала (64,6І до сьогодні шигельоз Зонне на Харківщині домінує (53,1у 2004 р.), а на Тернопільщині відзначається переважання дизентерії Флекснера порівняно із Зонне (у 2000 р. відповідно 70,9 і 29,1у 2004 р. – 85,7 і 14,3

Виділено такі епідеміологічні особливості дизентерії в умовах пенітенціарної системи.

1. Відсутність чіткої сезонності шигельозу. Зберігається тенденція до підвищення рівня захворюваності у літні та осінні місяці, однак не виключені спалахи й в інші сезони року.

2. У зв’язку з аварійним станом водогінних систем можлива масивна контамінація питної води шигелами з розвитком “нетипових” водних спалахів дизентерії Зонне.

3. Можлива участь в епідемічному процесі нетипових факторів передачі шигел (м’ясного фаршу, компоту із сухофруктів та ін.).

4. Для одного і того ж збудника за його розповсюдження в закритому колективі стає можливою зміна провідних шляхів передачі з харчового на контактно-побутовий.

5. Тісний побутовий контакт в умовах закритого колективу та можливість тривалого шигелоносійства, передусім у ВІЛ-інфікованих осіб, створюють практично постійну небезпеку спалахів шигельозу.

6. Довгий “епідемічний хвіст” після спалаху шигельозу значною мірою зумовлений багатомісячним реконвалесцентним носійством шигел і тісним побутовим контактом між ув'язненими. Це, без сумніву, підтримує захворюваність, яка має, по суті, ознаки постійної епідемії.

7. Реальна можливість не тільки приховування засудженими особами диспепсичних явищ, але й симуляції гострого шигельозу.

У результаті обстеження 48 хворих на гострий шигельоз Флекснера 2а, який перебігав на тлі ВІЛ-інфекції/СНІДу, встановлено, що більш інформативним показником формування реконвалесцентного носійства шигел є виявлення ДНК збудника за допомогою ПЛР не у випорожненнях, а в зішкребку зі слизової оболонки прямої кишки.

Так, в усіх ВІЛ-інфікованих (незалежно від ступеня тяжкості хвороби) протягом 2 тиж. після нормалізації випорожнень і зникнення інших клінічних ознак захворювання класичне бактеріологічне дослідження випорожнень шигел не виявило. Однак ПЛР, проведена у цей період, свідчила про наявність ДНК згаданого збудника у калі, а також у слизовій оболонці прямої кишки 40 (83,3реконвалесцентів, що вказувало на існування реконвалесцентного шигелоносійства (рис. 2).

Рис. 2. Частота виявлення шигел і їх ДНК у різні строки реконвалесценції після перенесеного гострого шигельозу (у %).

Через 2 міс. після клінічного одужання, за допомогою бактеріологічного дослідження випорожнень, у 4 (8,3 %) ВІЛ-інфікованих реконвалесцентів повторно були виділені шигели. ПЛР, проведена із супернатантом фекалій і зішкребком зі слизової оболонки прямої кишки цих осіб, показала, що ДНК шигел містилася відповідно у 10 (20,8 %) і 17 (35,4 %) реконвалесцентів. У цей же період тільки в 1 особи (2,9 %) з 35 хворих на гострий шигельоз Флекснера, в яких ВІЛ-інфекції не було (група порівняння), збудника виявили за допомогою бактеріологічного дослідження фекалій. ПЛР також засвідчувала наявність ДНК шигел як у калі, так і в слизовій оболонці – у кожному випадку по 2 (5,7 %) реконвалесценти.

Обстеження в пізніший період (4 і 6 міс.) дало можливість установити, що в 9 (18,7ВІЛ-інфікованих сформувалося затяжне або хронічне носійство шигел. Навіть через 12 міс. в 1 пацієнтки (2,1з II клінічною стадією ВІЛ/СНІДу ПЛР із зішкребком зі слизової оболонки прямої кишки засвідчила наявність ДНК шигел. Важливо, що у випорожненнях жодної з цих жінок ні шигел (негативне бактеріологічне дослідження), ані їх ДНК (обстеження за допомогою ПЛР) не знайдено. Очевидно, це може бути доказом інвазивної здатності й можливості тривалого паразитування шигел у слизовій оболонці.

Встановили, що дизентерія на фоні ВІЛ-інфекції/СНІДу у I-II клінічній стадії перебігає не тяжче, ніж у хворих без імунодефіциту, але призводить до глибшого й тривалішого дисбіозу кишок. Так, у гострий період і протягом перших 14 діб реконвалесценції у пацієнтів обох груп переважав дисбіоз II-IV ступеня (порівняно зі здоровими особами Р<0,05). Через 2 і 4 міс. після перенесеної дизентерії Флекснера середнього й тяжкого ступеня дисбіоз кишок III ступеня у реконвалесцентів на фоні ВІЛ-інфекції реєстрували відповідно у (29,6±8,8) і (22,2±8,0) % осіб, а у групі контролю – у (8,7±5,9) і (9,5±5,6) % (Р<0,01).

Клінічна характеристика хворих на шигельоз. Спостерігали 332 хворих на гостру дизентерію (19 чоловіків і 313 жінок) віком від 19 до 64 років. Тяжкий ступінь недуги мали 19,0 % пацієнтів, середньотяжкий – 56,9 %. Завдяки активному пошуку у 12,4 % осіб виявлено легкий ступінь шигельозу, а в 11,7 % – стертий (бактеріоносійство).

Клініка шигельозу в більшості залишалася класичною і характеризувалася переважним запаленням дистального відділу товстої кишки, що супроводжувалось явищами інтоксикації та проносом. Проте спостерігали значну кількість клінічних варіантів: недуга перебігала у колітній, ентероколітній, гастроентероколітній і гастроентеритній формах із легким, середнім і тяжким ступенем.

Встановили сильну пряму кореляцію між ступенем тяжкості шигельозу та частотою деструктивних форм проктосигмоїдиту (r=0,71...0,94). Навіть при субклінічній формі спостерігали явища проктосигмоїдиту – у (71,8±7,2) % пацієнтів, що підтверджує необхідність ендоскопічного дослідження.

Зіставлення частоти окремих симптомів шигельозу Зонне і Флекснера при однакових тяжкості й клінічному варіанті недуги суттєвих відмінностей не виявило. Крім того, порівняння даних про сучасний перебіг шигельозу з нашими попередніми спостереженнями дозволяє відзначити деякі зміни в клінічних проявах.

Так, тяжкий ступінь хвороби від початку 2000 р. спостерігався в 1,5 рази частіше (20,6проти 12,5 у попередні 1990-1996 рр.). Очевидно, частково це зумовлено змінами в етіологічній структурі хвороби, збільшенням частки високовірулентних штамів, а також ролі харчового шляху передачі. Адже значно збільшилась кількість шигельозу Флекснера (47,3відносно дизентерії Зонне (52,7У зазначені 1990-1996 рр. шигельоз Зонне реєстрували у 83,6хворих, а Флекснера – тільки у 16,4

При оцінці клінічних форм дизентерії встановили, що у багатьох хворих на шигельоз Зонне (34,33,6і дещо рідше – Флекснера (26,13,5Р>0,05), реєструються ознаки ентериту. Важливо звернути увагу на те, що такі клінічні прояви гастриту, як нудота і блювання, що були відзначені у (7,42,0)хворих на дизентерію Зонне і в (1,30,9)– Флекснера, турбували меншу кількість пацієнтів обох груп, ніж ознаки ентериту (здуття живота, рясні й пінисті випорожнення). Це свідчить на користь не тільки гастроентеритного чи гастроентероколітного, але й ентероколітного варіанту шигельозу обох видів.

Для більш аргументованого підтвердження доцільності виділення ентероколітної форми цієї недуги ми обстежили хворих на бактеріологічно підтверджений шигельоз обох видів з використанням специфічного маркера ушкодження слизової оболонки тонкої кишки – і-FABP у сироватці крові. Встановили, що в розпал захворювання (4-6-а доба недуги) у 16 (40,0 %) пацієнтів рівень і-FABP перевищував пороговий (20 пг/мл): частіше при шигельозі Зонне – 11 (68,8 %) пацієнтів й удвічі рідше при дизентерії Флекснера – 5 (31,2 %).

Встановлено, що рівень і-FABP при легкому ступеню недуги достовірно нижчий, ніж при середньому і тяжкому (Р<0,05). Медіана вмісту і-FABP у сироватці крові під час розпалу недуги становила 282,75 пг/мл, причому у разі шигельозу Зонне середнє значення цього показника досягало (274,5± 85,3) пг/мл, а при дизентерії Флекснера – (300,8±130,2) пг/мл (Р>0,05).

У період ранньої реконвалесценції (10-12-а доба хвороби) і-FABP у сироватці крові жодного з пацієнтів вже не вдалось знайти.

Якщо наявність і-FABP у сироватці крові прийняти за 100 % ознаку ентериту при гострому шигельозі, то клінічні та копрологічні прояви ентериту виявляються тільки в половини таких хворих.

Встановлено деякі клінічні особливості шигельозу залежно від віку хворих, які полягають у тому, що з віком частіше реєструються тяжкі форми недуги незалежно від виду збудника. Однак ректороманоскопічне дослідження у них частіше вказує на катаральні зміни слизової оболонки дистального відділу товстої кишки, а її деструкція розвивається переважно в осіб молодого віку.

Нерідкими були випадки повторного захворювання на шигельоз. У 14,3реконвалесцентів гострої дизентерії із закритого закладу в межах 3 міс. після перенесеної недуги діагностували повторне захворювання, спричинене іншим видом збудника, а у 5,7– тим же. Ступінь тяжкості повторної недуги був значно легшим, рідше – таким же, як і первинної (Р<0,05).

Інтегративні показники інтоксикації ЛІІ і ГПІ корелювали з тяжкістю хвороби і дорівнювали: ЛІІ – 0,90±0,10 при легкому, 2,35±0,40 – середньотяжкому і 5,40±0,40 – тяжкому ступеню (P<0,01-0,001); ГПІ – відповідно 1,10±0,30, 5,25±0,70 і 12,50±1,90 (P<0,01-0,001). У період ранньої реконвалесценції (при стиханні клінічних ознак недуги) ЛІІ та ГПІ цілком нормалізувалися тільки при легкому ступеню шигельозу, наблизилися до нормальних значень при середньому і зменшилися, не досягши норми, при тяжкому. У 8,9 % хворих, незважаючи на покращання самопочуття, ЛІІ і ГПІ навіть продовжували зростати.

Проведені дослідження виявили розвиток вторинного імунодефіциту, що проявлялось значним зниженням загальної кількості Т-лімфоцитів і Т-хелперів. Імунорегуляторний індекс коливався при легкому ступеню хвороби від 2,14 до 3,11, при середньотяжкому – від 1,72 до 2,70, при тяжкому – від 0,87 до 2,52, дорівнюючи в середньому при шигельозі Зонне і Флекснера 2,64±0,39 і 2,98±0,43, 2,27±0,33 і 2,06±0,44, а також 1,95±0,38 і 1,97±0,32 відповідно.

У період ранньої реконвалесценції (10-14-а доба хвороби) рівень загальних Т-лімфоцитів нормалізувався при шигельозі Зонне, однак при дизентерії Флекснера норми не досягав. Вміст Т-хелперів нормалізувався тільки при легкому і середньому ступеню тяжкості недуги. Кількість Т-супресорів у зазначений період суттєво не змінювалася. Середні показники ІРІ мали тенденцію до підвищення тільки при тяжкому шигельозі. Так, у реконвалесцентів, що перенесли дизентерію Зонне легкого ступеня, ІРІ становив 2,62±0,46, Флекснера легкого ступеня – 2,80±0,53, середнього ступеня – відповідно 2,33±0,51 і 2,16±0,44, а тяжкого – 2,22±0,32 і 2,04±0,37.

У гострий період хвороби кількість В-клітин була суттєво меншою (P<0,05-0,01), однак зі зникненням гострих проявів хвороби нормалізувалась.

Змін рівня IgA у сироватці крові не виявлено, вміст IgM і IgG був помірно підвищеним, причому в реконвалесцентів шигельозу Флекснера рівень IgM залишався таким же (P<0,01). Важливо, що у гострому періоді вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) значно перевищував рівень їх у здорових осіб (Р<0,01-0,001). У період реконвалесценції середня концентрація їх знижувалась, наближаючись до нормальних значень.

У хворих, старших 60 років, усі параметри клітинного імунітету були більш монотонними, ніж у представників молодшого віку, а вміст імуноглобулінів класів М, G і ЦІК протягом усієї хвороби також суттєво не змінювався. Не було виявлено залежності показників імунітету від виду шигельозу.

Відзначені закономірності імунного статусу хворих вказують на формування в ході розвитку дизентерії імунного дисбалансу, що є, очевидно, важливим патогенетичним чинником при цій інфекції.

Особливості реконвалесценції та фактори патогенності бактерій при шигельозі. Наші дані, отримані внаслідок обстеження на дисбіоз 250 пацієнтів, які перенесли шигельоз Зонне і Флекснера, демонструють високу частоту порушень мікробіоценозу кишечнику.

Виявили взаємозв’язок між глибиною змін мікрофлори та тяжкістю попереднього захворювання: з наростанням ступеня тяжкості шигельозу дисбіоз кишок поглиблювався (знижувалась кількість біфідо- і лактобактерій, кишкових паличок з нормальною ферментативною активністю, а число гемолітичних кишкових паличок, коагулазонегативних стафілококів та інших представників УПМ збільшувалось), його тривалість зростала. Встановили, що для дизентерії Флекснера притаманний дещо глибший та триваліший дисбіоз кишок, порівняно з шигельозом Зонне. Ймовірно, значною мірою це пов’язано з частішим тяжчим ступенем дизентерії Флекснера.

Використання у гострому періоді фуразолідону не запобігало формуванню дисбіотичної реакції. Можна припустити, що значення цього медикаменту нівелюється на фоні “гострого дисбіозу”, який завжди супроводжує шигельоз.

Після перенесеного шигельозу адаптивні процеси з часом так і не приводили до відновлення біоценозу кишечнику. Крім цього, у більшості реконвалесцентів навіть на 3-4-й тиждень після стихання гострих проявів шигельозу утримувались незначні диспепсичні прояви та катаральний проктосигмоїдит різного ступеня. Це можна пояснити відомим фактом затримки елімінації збудника з організму хворих із дисбактеріозом кишечнику. Останній ще й порушує репарацію слизової оболонки [Н.В. Белобородова, 1998].

У реконвалесцентів старше 60 років біоценоз кишечнику відновлювався рідко. Навіть через 12 міс. у більшості (66,7 %) з них виявили дисбіоз кишок II і III ступеня.

Відомо, що зміни мікрофлори супроводжуються порушеннями в стані імунної системи організму людини. Тому ми зіставили дисбіотичні зміни при шигельозі з ІРІ, який є показником реактивності імунної системи.

ІРІ в гостру фазу шигельозу при компенсованій і субкомпенсованій формі порушення мікробіоценозу (I-II ступінь) зростав і становив 2,24±0,11, що може бути пояснене стимулювальною дією на імунокомпетентні клітини специфічних ліпополісахаридів збудника. Однак у розпал шигельозу Флекснера, що супроводжувався декомпенсованим дисбіозом, виявили суттєво нижчий ІРІ – 1,91±0,12 (Р<0,05).

Оскільки ІРІ відображає стан імунної реактивності організму, отримані результати дозволяють припустити, що порушення біоценозу кишок сприяють розвитку вторинного імунодефіциту у хворих на шигельоз. З іншого боку, й імунодефіцит призводить до поглиблення наявного дисбіозу. Таким чином, існує чіткий взаємозв’язок між порушенням мікробної флори кишечнику та розвитком імунодефіциту.

Ми оцінили інформативність і діагностичну значущість методу дослідження ПА супернатантів фекалій для визначення глибини порушень мікрофлори та можливості контролю за адекватністю терапії.

За допомогою цього тесту встановили, що ПА опосереднено може свідчити про глибину порушення мікробіоценозу кишечнику: відсутня або низька – частіше про I ступінь дисбіозу, висока – про III-IV ступінь. Відтак зафіксовано середню пряму кореляцію між ступенем дисбіозу кишок при шигельозі та активністю протеїназ супернатантів фекалій (r=0,43...0,68).

Рівень ПА наростав з підвищенням вмісту у фекаліях гемолітичних E. coli, бактерій роду Proteus, Staphylococcus та їхніх асоціацій з псевдомонадами, клебсієлами, сераціями і грибами роду Candida (табл. 1). У період ранньої реконвалесценції мікроекологічні порушення в кишечнику, спричинені шигельозом, утримувалися.

Таблиця 1

Частота виявлення ПА супернатантів фекалій хворих на шигельоз із супутнім дисбіозом залежно від його мікробіологічної характеристики і ступеня

Рід бактерій | Кількість | Ступінь дисбіозу | Проба на ПА | позитивна, % | негативна, % | E. coli гемолітична | 32 | І-II | 18,7 | 28,1 | ІIІ-ІV | 40,6 | 12,6 | В. proteus | 35 | І-II | 22,8 | 17,1 | ІIІ-ІV | 51,5 | 8,6 | Патогенний стафілокок | 37 | І-II | 29,7 | 13,5 | ІIІ-ІV | 51,4 | 5,4 | Klebsiella | 42 | І-II | 19,1 | 16,7 | ІIІ-ІV | 57,1 | 7,1 | Асоціації УПМ | 30 | І-II | 33,3 | 6,7 | ІIІ-ІV | 56,7 | 3,3 | Всього | 176 | І-II | 24,4 | 16,5 | ІIІ-ІV | 51,7 | 7,4 |

Становить інтерес вивчення термостійкості ПА з метою додаткової характеристики протеїназ. Так, прогрівання фекалій, отриманих від хворих у період розпалу недуги, при 60 °С протягом 10 хв приводило до зберігання ПА в 48,1 % усіх попередніх позитивних проб, а протягом 40 хв у 12,3(Р<0,001). Важливо, що передусім зберігалася висока активність ензимів (проби із зонами протеолізу діаметром 10 мм і більше), притаманна для глибшого дисбіозу.

Таким чином, нами встановлено різний ступінь температурної інактивації бактерійних протеїназ, пов’язаний з експресією позитивної казеїнолітичної проби. Очевидно, це свідчить про наявність в одній