МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П. Л. ШУПИКА

Кучин Юрій Леонідович

УДК: 616.24-008.4-084-08:616.24-001.31

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНЬОСТІ

У ХВОРИХ З КОНТУЗІЄЮ ЛЕГЕНЬ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана

в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця

МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Глумчер Фелікс Семенович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Лісецький Віталій Адамович,

Українська військово-медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології і реаніматології;

доктор медичних наук, професор

Клігуненко Олена Миколаївна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Провiдна установа

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів та анестезіології, м.Харків.

Захист відбудеться “21” квітня 2006 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “17” березня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Частка пацієнтів з травмою грудної клітки у загальній травматичній смертності перевищує 25% (Kollmorgen D. та співавт., 1994). Контузія легень (КЛ) є найчастішим пошкодженням грудної клітки при політравмі. За різними даними при поєднаній травмі КЛ спостерігається у 17-20% хворих з оцінкою за шкалою тяжкості поєднаних пошкоджень (ISS) >15 (Cohn S., 1997; Cohn S., Zieg P. та співавт., 1997). У пацієнтів з політравмою в недавно проведеному дослідженні (Miller P. та співавт., 2001) КЛ була поєднана з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) у 35% випадків, з переломами великих кісток кінцівок – у 20%, з переломами тазу – 14%, травмою живота – 24%, переломи ребер діагностувалися у 71% пацієнтів, 6% постраждалих мали флотуючий сегмент грудної клітки (ГК). В іншому дослідженні (Van Eeden S. та співавт., 1989) поєднані пошкодження мали 54% постраждалих з контузією легень.

Причиною дихальної недостатності тяжкого ступеню, що потребує тривалої респіраторної підтримки у більшості випадків є гострий респіраторний дистрес синдром (ГРДС) (Pepe P.. та співавт., 1982; Croce M. та співавт., 1999; Ware L. та співавт., 2000; Moomey Ch. та співавт., 1998). Розвиток ГРДС не тільки подовжує строки перебування хворих на штучній вентиляції легень (ШВЛ), а й значно погіршує прогноз захворювання. Частота розвитку ГРДС коливається від 22% у пацієнтів з помірною контузією до 82% у постраждалих з тяжкою КЛ, складаючи в середньому 43% серед усіх постраждалих з контузією (Miller P. та співавт., 2001).

За різними даними від 40 до 57% постраждалих з КЛ потребують ШВЛ (Stellin G. та співавт., 1991; Johnson J. та співавт., 1986). У дослідженні Tybursky, пролонговану ШВЛ застосовували у 25% хворих, а при тяжкій контузії – у всіх постраждалих (Tyburski J. та співавт., 1999). У дослідженні Kollmorgen (Kollmorgen D. та співавт., 1994) 52% постраждалих потребували тривалої респіраторної підтримки, включаючи всіх пацієнтів з летальними випадками та 49% виживших. У дослідженні Stellin (Stellin G. та співавт., 1991) тільки 16% пацієнтів не потребували респіраторної підтримки, у 32,5% постраждалих ШВЛ тривала більше 5 діб.

Летальність при контузії легень за даними різних авторів коливається від 10 до 40% (Lewis R. та співавт., 1982; Hoff S. та співавт., 1994; Truncey S. та співавт., 1990; Shackford S. та співавт., 1986). Значною мірою вона залежить від тяжкості поєднаних пошкоджень, особливо ЧМТ, віку постраждалих та розвитку ускладнень. У дослідженні Stellin (Stellin G. та співавт., 1991) загальна летальність серед пацієнтів з контузією легень склала 22%: від 20% у постраждалих молодше 60 років до 42% у старшій віковій групі. У дослідженні Miller (Miller P. та співавт., 2001) загальна летальність серед пацієнтів з ізольованою контузією легень складала 12%. У ретроспективному дослідженні Kollmorgen (Kollmorgen D. та співавт., 1994) загальна летальність серед пацієнтів з ізольованою КЛ за 5-річний період склала 10%, з них 7% постраждалих загинули від легеневої недостатності.

Таким чином, на сьогоднішній день в лікуванні хворих з контузією легень питання респіраторної підтримки залишається вельми актуальним. Не зважаючи на впровадження сучасних методів ШВЛ летальність серед пацієнтів з контузією залишається високою, особливо при ускладненому перебігу останньої. При цьому, на досить високому рівні залишається і летальність, безпосередньо пов’язана з ДН. Загальний підхід до респіраторної підтримки пацієнтів з КЛ не виділяється від інших форм ГДН і не враховує особливостей патофізіології контузійного пошкодження паренхіми легень. Врахування останнього може значним чином покращити результати лікування хворих з цією патологією.

Зв’язок теми дисертації з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри анестезіології і інтенсивної терапії НМУ ім. О.О. Богомольця “Вивчення особливостей патогенезу, клініки, анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії травматичної хвороби у пацієнтів різних вікових груп” (Державний реєстраційний номер № 0102V000792).

Мета дослідження полягає у покращенні результатів лікування у хворих з контузією легенів шляхом удосконалення методу респіраторної підтримки.

Завдання дослідження. Виходячи з мети, були поставлені наступні завдання дослідження:

1. Встановити фактори, що впливають на тривалість респіраторної підтримки, строки лікування у відділенні інтенсивної терапії та виживаємість пацієнтів з тяжкою контузією легень.

2. Вивчити інформативність показника рідини грудної клітки, визначеного методом імпедансокардіометрії для оцінки тяжкості пошкодження паренхіми легень та прогнозування результатів лікування пацієнтів з тяжкою контузією легень.

3. Проаналізувати захворюваність на вентилятор-асоційовану пневмонію серед постраждалих з контузією легень та встановити фактори ризику її розвитку у цієї категорії пацієнтів.

4. Дослідити ефективність застосування позитивного тиску в кінці видиху при проведенні штучної вентиляції легень у пацієнтів з тяжкою контузією легень в різні строки від отримання пошкоджень.

5. Визначити ефективність та безпечність застосування штучної вентиляції легень в положенні лежачи на животі у пацієнтів з тяжкою контузією легень.

6. Вивчити ефективність та безпечність застосування вентиляції в положенні сидячи у пацієнтів з тяжкою контузією легень.

7. Проаналізувати результати впровадження сучасних методів респіраторної підтримки у постраждалих з тяжкою контузією легень.

Об’єкт дослідження – контузією легень внаслідок ізольованої травми грудної клітки та політравми.

Предмет дослідження – дихальна недостатність (PaO2/FiO2<300) у пацієнтів з контузією легень.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше були вивчені показники газообміну у постраждалих з контузією легень при проведенні ШВЛ в різних положеннях, встановлено прогностично значимі для результатів лікування фактори, в тому числі з застосуванням імпедансокардіометрії.

Практичне значення одержаних результатів. Поглиблене наукове дослідження і клінічний аналіз результатів лікування дозволили автору вдосконалити технологію проведення кінетотерапії у тяжкотравмованих та апробувати методику в клінічній практиці, що дозволило знизити частоту ускладнень, що виникають при проведенні ШВЛ у постраждалих з контузією легень, скоротити строки респіраторної підтримки та значно зменшити тривалість лікування пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії. Практичні рекомендації, які базуються на основних положеннях дисертації, впровадженні в практику роботи Київської міської клінічної лікарні №17 (акт впровадження від 17.11.03), а також використовуються в курсі лекцій і практичних занять із студентами VI курсу на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії НМУ імені О. О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентний пошук, проаналізована наукова література. Разом з науковим керівником проф. Глумчером Ф.С. розроблена методологія дослідження. Проведено аналіз перебігу та результатів лікування 153 пацієнтів з контузією легень. Разом з науковим керівником проф. Глумчером Ф.С. розроблений комплекс заходів інтенсивної терапії та респіраторної підтримки у постраждалих з тяжкою контузією легень, а саме вибір та зміна рівня ПТКВ в ранньому періоді, застосування вентиляції в прональній позиції та сидячи. Дисертант особисто проводив лікування всіх пацієнтів проспективних груп. Автором проведена статистична обробка отриманих результатів усіх проведених досліджень, здійснено їх інтерпретацію, сформульовані основні положення, висновки і рекомендації щодо подальшого впровадження результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені в доповідях на науково-практичних конференціях: Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби” (м. Донецьк, 5-6 червня 2003 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Політравма” (м. Донецьк, 11-12 грудня, 2003 р.), 59 науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (м. Київ, 6-8 квітня, 2005 р.), XV Міжнародному з’їзді Польського товариства анестезіології і інтенсивної терапії (м. Познань, 14-17 вересня, 2005 р.). Дисертація апробована на кафедрі анестезіології і інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України 14 вересня 2005 року.

Офіційна апробація дисертаційної роботи (попередній захист) проведено на міжкафедральному засіданні Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України 30 вересня 2005 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт та 1 деклараційний патент на винахід України, серед яких 1 в зарубіжному виданні (англомовному), 3 – у виданнях, визначених та затверджених ВАК України, як фахові.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 214 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, розділу з викладенням матеріалів і методів дослідження, 4 розділів результатів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій. Роботу ілюстровано 46 таблицями та 34 діаграмами, 16 авторськими фотографіями. Бібліографічний список включає 165 робіт, серед яких - 10 вітчизняних та 155- зарубіжних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Критеріями включення пацієнтів в дослідження були: анамнез травми, наявність рентгенологічних ознак КЛ при рентгенографії або комп’ютерній томографії грудної клітки, дихальна недостатність з PaO2/FiO2< 300 або необхідність ШВЛ, ендоскопічні ознаки при ФБС. Вказаним критеріям відповідали 129 хворих. З них 18 хворих, які померли в ранньому періоді внаслідок травматичного шоку та тяжкої черепно-мозкової травми не сумісної з життям, були виключені з дослідження зважаючи на невизначеність ролі контузійного враження легень на тяжкість перебігу та результат лікування травматичної хвороби. Також з дослідження були виключені 2 пацієнти, у яких ДН могла бути викликана іншими причинами (аспіраційний синдром), ніж контузією легень. Отже, загалом в дослідження було включено 109 проспективних пацієнта. Ще 44 пацієнта увійшли в архівну групу.

Пацієнти, які увійшли в дослідження, що проходили в рамках виконання дисертаційної роботи, принципово розділялись на чотири групи:

1. Перша, або основна група, в яку увійшли 62 пацієнта з паренхіматозною ДН внаслідок КЛ.

2. Друга група, в яку ввійшли 23 пацієнти з діагнозом КЛ, але без паренхіматозної дихальної недостатності (PaO2/FiO2> 300), які потребували застосування ШВЛ в зв’язку з вентиляційною ДН внаслідок поєднаної ЧМТ.

3. Третя група, яка була контрольною по відношенню до другої, включала 24 пацієнтів без травми грудної клітки, якім проводилась ШВЛ в зв‘язку з ЧМТ.

4. Четверта, або ретроспективна, група. З метою порівняння результатів лікування після впровадження нових методів респіраторної підтримки, було проаналізовано 44 історій хвороб пацієнтів з діагнозом тяжкої контузії легень, які знаходились у ВАІТ у 1991-1998 роках.

В залежності від конкретних задач досліджень з числа хворих першої групи виділялись окремі підгрупи пацієнтів, описані безпосередньо у відповідних підрозділах.

Крім методів, які рутинно використовуються в клінічній практиці, для оцінки газообміну проводився аналіз газів артеріальної крові, оцінка еластичних властивостей легень та їх порушення проводилась з розрахуванням легеневого комплаєнса за величинами тиску плато, дихального об’єму і рівня ПТКВ, рівень рідини грудної клітки визначали методом ІКМ.

В статистичний обробці, враховуючи переважно неправільний характер розподілу в групах, застосовували непараметричні критерії оцінки. Описова статистика, приведена в роботі, включає медіану та квадратильний розмах (діапазон між 25 та 75 процентилями). Статистично значимою різницю між показниками вважали при ймовірності справедливості нульової гіпотези менше 5% (р<0,05).

Визначення впливу поєднаного характеру пошкоджень на тяжкість перебігу контузії легень.

Пацієнти були розподілені на групи в залежності від характеру отриманих внаслідок травми пошкоджень: з ізольованою травмою ГК (N=15), поєднаними пошкодженнями ГК та ЧМТ (N=13), поєднаною торако-абдомінальною травмою (N=7) та з травмою ГК, поєднаної зі скелетною травмою (N=14). Інші поєднання пошкоджень при групуванні складали дуже малу кількість спостережень.

Тривалість респіраторної підтримки серед пацієнтів з поєднаною торакальною та скелетною травмою була на 3 (2-7) доби довшою в порівнянні з ізольованою травмою грудей (р=0,006). Тривалість респіраторної підтримки серед пацієнтів з поєднаною ЧМТ була в середньому на 3 (2-10) доби більше в порівнянні з пацієнтами з ізольованою травмою ГК (р=0,036). Статистично значимої різниці в термінах лікування у ВІТ, частоті ВАП та летальності між групами не спостерігалось. При цьому, роль ЧМТ у виживаємості пацієнтів з тяжкою КЛ в структурі політравми була значно більшою, оскільки всі 18 пацієнтів, які не ввійшли до аналізу внаслідок смерті в ранні строки від травми, отримали більше 2 балів за шкалою AIS за пошкодженнями голови.

Визначення прогностично значимих показників для тяжкості перебігу контузії легень на основі аналізу результатів лікування пацієнтів.

З метою визначення факторів, що впливали на результати лікування пацієнтів з тяжкою контузією легень було проведено кореляційний аналіз між даними результатів лікування та показниками, які могли впливати на результати лікування. Високі значення балів за шкалами APACHE II, LIS та поєднана ЧМТ подовжували тривалість респіраторної підтримки та строки лікування пацієнтів у ВІТ (р=0,011; 0,04 та 0,006 відповідно). Високі значення балів за шкалою ISS асоціювались з більшою частотою розвитку ВАП (p<0,001). Високі значення оцінки очікуваної летальності за TRISS (р=0,009) та поєднана тяжка ЧМТ (р=0,001) асоціювались з підвищеною летальністю у пацієнтів.

Прогностичне значення імпедансокардіометричного показника рідини грудної клітки.

У 14 пацієнтів з переважно торакальною травмою визначали показники центральної гемодинаміки та рівень рідини грудної клітки методом імпедансокардіометрії (ІКМ). Метою дослідження було визначення прогностичного значення ІКМ-показників для пацієнтів з КЛ. Значимий кореляційний зв’язок як з традиційними прогностичними показниками, так і з результатами лікування пацієнтів з КЛ визначалась тільки за одним показником – рідиною грудної клітки (РГК). Коефіцієнти кореляції Спірмена для респіраторного коефіцієнту, легеневого комплайнса, тривалості респіраторної підтримки та строками лікування у ВІТ відповідно склали: -0,91 (p<0,001); -0,77 (p=0,001); 0,86 (p<0,001) та 0,80 (p=0,001).

Для подальшого дослідження хворих було розділено на 2 групи в залежності від визначеного показника РГК: менше або більше 50 кОм (верхня границя норми показника).

Тривалість ШВЛ була достовірно більшою в групі з показниками РГК більше 50 кОм: 14 (12-16) діб в порівнянні з групою пацієнтів з нормальними значеннями РГК – 7 (6-11) діб (р=0,007). Також спостерігалась статистично значима різниця в тривалості лікування у ВІТ: 16 (15-24) діб в групі зі збільшеним РГК проти 10 (10-14) діб у групі з нормальними значеннями показника (р=0,015).

Прогностичне значення для оцінки ризику розвитку ВАП рентгенологічних ознак КЛ без проявів дихальної недостатності.

На фоні прямого пошкодження легеневої паренхіми при КЛ та ШВЛ, ризик розвитку ВАП значно зростає, що підтверджується результатами досліджень (Pingleton S. та співавт., 1992). В свою чергу, розвиток ВАП є найбільш частою причиною летальності у цих хворих в пізньому періоді (Vincent J. та співавт., 1995). Легеневі ускладнення у пацієнтів з торакальною травмою часто пояснюють саме наявністю рентгенологічних ознака контузії при поступленні, тому одним з етапів дослідження було присвячено визначенню впливу цих ознак на ризик розвитку ВАП. Для цього було виділено окрему групу з 23 пацієнтів у яких за наявності рентгенологічних ознак КЛ не визначалось ознак паренхіматозної ДН (PaO2/FiO2>300), а ШВЛ проводилась з приводу вентиляційної ДН внаслідок ЧМТ. До контрольної групи увійшло 24 пацієнта без торакальної травми. Пацієнти досліджуваної і контрольної груп були подібними за демографічними показниками, тяжкістю отриманих пошкоджень та загального стану. Профілактична антибіотикотерапія до встановлення діагнозу пневмонії в обох групах не відрізнялась.

Загальна кількість ВАП у досліджуваній групі склала 12 з 23 пацієнтів (52,17%), в контрольній групі – 8 з 24 пацієнтів (33,3%). При порівнянні захворюваності на ВАП в групах за критеріями Пірсона (р=0,312) та Фішера (р=0,244), достовірної різниці в захворюваності на ВАП між групами не було. Для виключення фактору тривалості самої ШВЛ ,що міг впливати на захворюваність, було застосовано метод Каплана-Маєра, при якому було оцінено функцію захворюваності, тобто ймовірність того, що у пацієнта не виникне ВАП протягом певного періоду застосування ШВЛ.

В обох групах найбільша щільність захворюваності на ВАП припадала на період до 10 доби спостереження, так само подібними були і розрахункові ризику розвитку ВАП у групах.

Візуалізація захворюваності на ВАП між групами, проведена на основі аналізу кумулятивної долі не захворівших (метод Каплана-Меєра), продемонстрована на малюнку 1.

Мал. 1. Кумулятивна доля не захворівших на ВАП в досліджуваній та контрольній групах.

Криві захворюваності, продемонстровані на малюнку, не виявили достатньої різниці між групами візуально. Для кількісної оцінки різниці між групами було застосовано F-критерій Коксу (F=1,805; р=0,112), що також не показав наявності статистично значимого зв’язку між показниками.

Аналіз захворюваності на ВАП серед пацієнтів з дихальною недостатністю внаслідок КЛ.

Найбільша щільність захворюваності на ВАП у нашому дослідженні припадала на період до 10 доби спостереження. Другий пік захворюваності припадає на період, починаючи з 18 доби проведення ШВЛ. Малюнок 2 демонструє криву функції ризику для розвитку ВАП серед пацієнтів з контузією легень.

Мал. 2. Крива функції ризику розвитку ВАП у пацієнтів з тяжкою контузією легень.

Графік демонструє зростання ризику розвитку ВАП починаючи з 2-ї доби з максимумом на 5-6-ту добу проведення ШВЛ. Другий пік ризику припадає на 9-10-ту добу, після чого спостерігається тимчасова сталість ризику. На початку 3-го тижня вентиляції визначається прогресивне збільшення цього показника, що, ймовірно, вже пов’язано з впливом ВАП на тривалість респіраторної підтримки.

Кореляційна залежність розвитку ВАП визначалась з трьома показниками: оцінками за ISS (р=0,0003) та LIS (р=0,022), а також коефіцієнтом PaO2/FiO2 (р=0,029). Для подальшого аналізу пацієнти були розділені на групи в залежності від розвитку ВАП. В першу групу ввійшли 27 пацієнтів, у яких розвинулась ВАП, в другу – 35 пацієнтів, які не захворіли на пневмонію. При порівняння у групах, статистично значима різниця визначалась у оцінці за ISS: 24 (20-29) у пацієнтів без ВАП в порівнянні з 32 (26-34) балами у пацієнтів з ВАП (р=0,001), пошкодженням легень за LIS: 2,3 (2,0-2,5) в порівнянні з 2,5 (2,0-3,0) балами у пацієнтів з ВАП (р=0,027) та коефіцієнтом PaO2/FiO2: 129,3 (118,2-172,0) проти 112,0 (92,0-141,7) мм рт. ст. в групі пацієнтів з ВАП (р=0,03).

Порівняння результатів лікування між групами пацієнтів, розподілених за розвитком на ВАП, показало достовірну різницю між групами у термінах респіраторної підтримки: 16 (14-32) діб у групі з ВАП в порівнянні з 14 (12-16) діб в групі пацієнтів, у яких ВАП не розвинулась (р=0,021), та тривалості лікування хворих у ВІТ: 25 (16-41) діб у групі з ВАП в порівнянні з 18 (15-21) діб серед пацієнтів без пневмонії (р=0,021). У групі ВАП померло 5 пацієнтів (18,5%) в порівнянні з 2 пацієнтами в групі без пневмонії (5,7%). Порівняння груп за допомогою критерію Пірсона (р=0,24) та Фішера (р=0,223) показало відсутність достовірної різниці між групами.

Отже, високі значення при оцінці за шкалами ISS та LIS та низький респіраторний коефіцієнт асоціювалися з підвищеним ризиком розвитку ВАП у хворих з контузією легень. Розвиток ВАП подовжував тривалість респіраторної підтримки та строки лікування постраждалих у ВІТ.

Аналіз летальних випадків у пацієнтів з тяжкою контузією легень.

Серед 62 пацієнтів з тяжкою КЛ померло 7 пацієнтів. За даними аутопсії причиною смерті 4 пацієнтів була ЧМТ, 1 пацієнта – ТЕЛА та 2 хворих – пневмонія. Загальна летальність склала 11,3%, летальність з легеневих причин - 3,2%.

При порівнянні показників між групами померлих на етапах лікування і виживших пацієнтів визначалась статистично значима різниця у показниках очікуваної летальності, оціненої за шкалою TRISS: 24 (18-49) % серед в подальшому померлих пацієнтів в порівнянні з 14 (12-22) % у виживших пацієнтів, наявності поєднаної ЧМТ тяжкого ступеню, яка була у 42,9% померлих та 5,5% виживших - р=0,016. Значимий вплив на виживаємість пацієнтів з контузією легень справляв також стан травматичного шоку при поступленні, що потребував великих об’ємів інфузійної терапії (р=0,001) та трансфузії препаратів крові (р=0,008). Статистично значимої різниці в демографічних показниках, ступенем тяжкості пошкодження легень та коефіцієнті PaO2 / FiO2 при поступленні та інших аналізуємих показниках в нашому дослідженні не було.

Проспективне дослідження ефективності застосування ПТКВ у пацієнтів з контузією легень.

З числа постраждалих 1-ї групи було виділено дві підгрупи в залежності від тактики застосування методу. До основної підгрупи ввійшло 14 пацієнтів, у яких застосовували ПТКВ, рівень якого встановлювався за методом Сутера, починаючи з першої доби від контузії, до контрольної - 15 пацієнтів у яких ПТКВ протягом перших 3-х діб не застосовували. Пацієнти були подібними за демографічними показниками, тяжкістю отриманих пошкоджень, тяжкістю пошкодження легень та тяжкістю загального стану на момент включення.

Дослідження безпосереднього ефекту застосування ПТКВ проводили протягом 5 діб спостереження. При цьому у хворих проводився аналіз газів артеріальної крові при ШВЛ в положенні на спині з Vt =5-6 мл/кг без ПТКВ. Після цього встановлювався рівень ПТКВ, визначених за методом Сутера, інші параметри ШВЛ та фракційний вміст кисню в дихальній суміші залишали незмінним. Через 30 хвилин вентиляції у вказаному режимі повторно проводився аналіз газів артеріальної крові, який порівнювався з вихідним. Ефективність методу оцінювали за результатами лікування пацієнтів.

Повторні вимірювання показників газів артеріальної крові в перші дві доби спостереження показали відсутність вірогідної різниці між будь-якими показниками. На 3 добу спостереження визначалися тільки зростання SaO2. Починаючи з 4 доби спостереження при застосуванні ПТКВ в порівнянні з вентиляцією без ПТКВ значиме покращення оксигенації артеріальної крові (Таб.1).

Таблиця 1.

Результати повторних вимірювань газів артеріальної крові протягом |

4 доба спостереження | 5 доба спостереження

Без ПТКВ | 30’ ПТКВ | Без ПТКВ | 30’ ПТКВ

PаO2,

мм рт. ст. | 114,4

(94,5-132,6) |

140,2

(116,5-144,1)

p=0,004 | 136,4

(104,0-153,9) |

184,3

(143,4-218,9)

p=0,001

PаО2/FіО2,

мм рт. ст. | 228,8

(189,0-265,2) |

280,4

(233,0-288,2)

p=0,004 | 272,8

(208,0-307,8) |

368,6

(286,8-437,8)

p=0,001

SaO2, % |

98,0

(97,3-98,3) |

98,6

(97,6-98,9)

p=0,001 | 98,3

(97,9-98,9) |

98,4

(97,9-99,1)

p=0,343

Qs/Qt, % | 12,3

(9,0-14,3) |

8,4

(6,4-12,3)

p=0,001 | 11,9

(10,7-12,3) |

8,0

(7,0-10,0)

p=0,001

При порівнянні показників газів артеріальної крові у пацієнтів досліджуваної та контрольної підгруп протягом 5 діб спостереження не спостерігалось статистично значимої різниці між групами спостереження за жодним з показників газового та кислотно-основного складу артеріальної крові. Порівняння статичного легеневого комплайнсу протягом 5 діб спостереження також не виявили достовірної різниці.

Тривалість респіраторної підтримки в групах була подібною: 12 (8-15) діб у групі дослідження проти 11 (9-14) діб у контрольній групі (р=0,613). Так само достовірної різниці не було в термінах лікування постраждалих в умовах ВІТ: 16 (13-21) проти 16 (13-21) діб у досліджувані та контрольній групах відповідно (р=0,432).

Серед пацієнтів контрольної групи вижили всі пацієнти, у досліджуваній групі летальний наслідок був у 1 пацієнта (7,1%). Різниця в летальності серед пацієнтів досліджуваної та контрольної груп не була достовірною (р=1,0 за критерієм Фішера). Слід зауважити, що в обох групах летальність значним чином відрізнялась від очікуваної при розрахунках за шкалою TRISS (в середньому 13% для пацієнтів обох груп).

Таким чином, рутинне застосування ПТКВ у хворих з КЛ в перші дві доби від травми є невиправданою мірою. Застосування ПТКВ достовірно покращувало оксигенацію тільки після 3-ї доби від контузії легень. До застосування методу раніше цього терміну треба підходити індивідуально, з урахуванням реакції на ПТКВ показників газообміну та герметичності паренхіми легень.

Проспективне дослідження ефективності застосування ШВЛ в позиції лежачи на животі у пацієнтів з контузією легень.

Для визначення ефекту вентиляції в положенні на животі на газообмін в 1-шу, 3-тю, 5-ту та 7-му добу від початку застосування методу у 22 постраждалих відібраних з І групи дослідження проводили повторний аналіз газів артеріальної крові при ШВЛ в положенні на спині та через 30 хвилин після ШВЛПЖ при однакових параметрах вентиляції. З метою оцінки клінічної ефективності методу було виділено контрольну групу з 15 пацієнтів, яким за показниками газообміну ШВЛПЖ не проводили.

Пацієнти досліджуваної та контрольної груп на момент включення були подібними за демографічними показниками, тяжкістю отриманих пошкоджень за шкалами ISS та TRISS, тяжкістю пошкодження легень за LIS та загальною тяжкістю стану за шкалами RTS та APACHE II.

В таблиці представлені результати повторних вимірювань газів артеріальної крові при ШВЛ в положенні на спині та через 30 хвилин після повороту на живіт.

Таблиця 2.

Гази артеріальної крові при ШВЛ в положенні на спині та через 30 хвилин після повороту на живіт |

ШВЛ в положенні на спині | ШВЛ в положенні на животі

1 доба | PaO2, мм рт.ст. | 69,1

(60,1-77,6) | 101,4

(91,8-112,6)*

SaO2, % | 93,1

(91,4-95,3) | 96,4

(94,1-97,1)*

Qs/Qt, % | 21,5

(17,2-24,2) | 15,7

(14,2-17,3)*

3 доба | PaO2, мм рт.ст. | 84,4

(82,1-88,7) | 141,4

(134,6-151,6)*

SaO2, % | 96,7

(95,6-97,3) | 98,4

(97,3-99,4)*

Qs/Qt, % | 18,0

(14,4-19,4) | 11,1

(9,4-14,0)*

5 доба | PaO2, мм рт.ст. | 92,6

(89,5-93,9) | 153,6

(148,5-177,5)*

SaO2, % | 98,0

(97,4-98,3) | 99,4

(99,0-99,8)*

Qs/Qt, % | 13,6

(12,2-14,9) | 8,3

(7,7-9,6)*

7 доба | PaO2, мм рт.ст. | 95,0

(93,4-96,4) | 151,5

(143,4-169,9)

p=0,028

SaO2, % | 99,2

(99,1-99,2) | 99,4

(99,0-99,4)

p=0,249

Qs/Qt, % | 10,8

(9,6-12,2) | 6,9

(6,2-8,3)

p=0,046

Примітка: *p<0,001

Протягом усього періоду застосування вентиляції в прональній позиції спостерігалось достовірне зростання оксигенації артеріальної крові.

Тривалість ШВЛ була достовірно нижчою в групі пацієнтів, у яких застосовували вентиляцію в прональній позиції в порівнянні з контрольною групою: 12 (10-15) діб проти 14 (14-17) діб (р=0,032). Строки лікування в умовах ВІТ були достовірно меншими у пацієнтів, яких вентилювали в положенні лежачи на животі в порівнянні з контрольною групою: 16 (13-19) діб проти 18 (16-26) діб (р=0,046). Серед 22 пацієнтів, у яких застосовували ШВЛПЖ, 2 померло (9,1%) в порівнянні з 1 з 15 (6,7%) летальним випадком в контрольній групі (р=1,0 за критерієм Фішера). Потреба у збільшенні загальної кількості седативних препаратів та м’язевих релаксантів, що вважалось небажаними явищами, спостерігались у 45,5% та 22,7% пацієнтів відповідно.

Серед ускладнень ШВЛПЖ ми спостерігали набряк тканин обличчя, транзиторне зниження SaO2, дезадаптація з респіратором спостерігались, зниження артеріального тиску, надшлуночкову екстрасистолію. Жодного випадку виникнення ускладнення, яке б загрожувало життю пацієнта, не було.

Проспективне дослідження ефективності застосування ШВЛ в сидячому положенні у пацієнтів з контузією легень.

З метою визначення ефективності застосування вентиляції в положенні сидячи було виділено групу з 15 пацієнтів, яких після стабілізації загального стану присаджували в ліжку (а згодом - у крісло) починаючи з 20 хвилин кожні 4 години. За нормальної переносимості процедури тривалість ШВЛПС поступово збільшували, протягом 2-3 діб досягаючи того, що більшу частину активного часу доби пацієнт проводив сидячи. До контрольної групи ввійшли 15 пацієнтів, яким сидіти було заборонено в зв’язку з переломами хребта (без неврологічної симптоматики) або тазу (за класифікацією Тіля типу А1-В2, які не справляли значного впливу на тяжкість стану і не потребували стабілізації). Пацієнти на момент включення були подібними за демографічними показниками, тяжкістю отриманих пошкоджень за шкалами ISS та TRISS, тяжкістю пошкодження легень за LIS та загальною тяжкістю стану за шкалами RTS та APACHE II.

Через 20 хвилин вентиляції в положенні сидячи визначались зміни газового складу артеріальної крові, подібні до тих, що виявлялись при застосуванні ШВЛ в положенні на животі: зростання PaO2 до 131,45 (127,79-139,15) мм рт. ст. в порівнянні з 101,97 (100,16-103,84) мм рт. ст. в положенні лежачи та SaO2 – до 99,35 (99,0-99,75) % в порівнянні з 98,0 (97,35-98,25) %. Також знижувався показник внутрішньолегеневого шунтування до 9 (8,15-9,85)% в положенні сидячи в порівнянні з 14,20 (13,0-14,85) % при ШВЛ в положенні на спині (p<0,001).

Тривалість ШВЛ було достовірно нижчою в групі пацієнтів, яких присаджували, в порівнянні з контрольною групою: 11 (10-14) діб проти 16 (15-18) діб (p<0,001). При цьому статистично значимою була і різниця у тривалості застосуванні високочастотного режиму на етапі відлучення пацієнтів від респіратора: 3 (1-4) доби у групі з застосуванням ШВЛ в положенні сидячи в порівнянні з 4 (3-7) діб в контрольній групі (р=0,015), що свідчить про те, що рання активізація скорочує строки відлучення пацієнта від респіратора. Показники тривалості лікування у ВІТ у досліджуваній групі були достовірно меншими в порівнянні з контрольною: 16 (13-25) діб проти 21 (18-26) діб (р=0,014).

При застосуванні ШВЛ в положенні сидячи ми не спостерігали жодного клінічно значимого ускладнення, що свідчить про безпечність методу. Порівняння летальності не проводилось в зв’язку з відсутністю випадків смерті в обох групах.

Результати використання сучасних методів респіраторної підтримки у хворих з тяжкою контузією легень.

Для оцінки результатів впровадження сучасних методів респіраторної підтримки було проведено ретроспективний аналіз результатів лікування постраждалих з тяжкою контузією легень архівної групи, які проходили лікування в клініці з 1993 по 2000 рік та порівняння останніх з результатами лікування пацієнтів, які були включені в проспективне дослідження. До 2000 року у клініці проходили лікування пацієнти переважно з ізольованою травмою ГК, тому 7-річний період було обрано з метою одержання репрезентативної кількості пацієнтів.

Виділення цього дослідження в окремий розділ ми вважали за доцільне в зв’язку з тим, що на результати лікування в порівнянні з архівною групою впливали не тільки впровадження методів, які описані в дисертаційній роботі, а весь комплекс лікувальних заходів, який базувався на багаторічному досвіді клініки та впроваджені міжнародних рекомендацій в практичну роботу.

Одним з найбільш важливих впроваджень міжнародних рекомендацій в практичну роботу було дотримання протекторної стратегії штучної вентиляції легень, що дозволило ефективно запобігати вентилятор-індукованого пошкодження легень. Базовими принципами протекторної стратегії є застосування малих дихальних об’ємів (5-6 мл/кг) з метою уникнення перерозтягування альвеол з порушенням в них кровопостачання та використання адекватних рівнів ПТКВ з метою запобігання ателектазування ділянок, що погано вентилюються. Стосовно пацієнтів з тяжкою КЛ тактика застосування ПТКВ дещо змінювалась, що детально розглядалось в одному з попередніх розділів. В останні роки набули вже рутинного застосування ведення хворих в змінній латеральній позиції, рання трахеостомія при потребі у тривалому застосуванні ШВЛ, регулярні бронхосанації, раціональна антибіотикотерапія та раннє ентеральне харчування. Значним чином переглянути питання показань до седації і, особливо, міорелаксації у пацієнтів, що потребують респіраторної підтримки. Розроблено, вивчено і широко впроваджений в практику метод високочастотної допоміжної вентиляції легень.

Таким чином, при порівнянні дослідної групи з архівною слід враховувати, що на результати лікування впливав весь комплекс перерахованих заходів.

Показники віку, статі, ступеню порушення свідомості та загального ступеню тяжкості була подібною в обох групах.

При аналізі результатів лікування виявлено, що тривалість респіраторної підтримки була довшою в досліджуваній групі: 15 (12-18) діб в порівнянні з 11,5 (7-18) діб у пацієнтів архівної групи (р=0,02), при статистично не значимій різниці у строках лікування в умовах ВІТ: 22,1 (15-27) діб в порівнянні з 17,5 (7,5-24,5) діб в архівний групі (р=0,138). Частота захворюваності на ВАП при порівнянні між групами також не була статистично значимою, хоча й вищою серед пацієнтів архівної групи (р=0,167). Серед 62 пацієнтів досліджуваної групи померло 7 (11,3%), з них тільки у 2 (3,23%) пацієнтів причини смерті були безпосередньо пов’язані з легеневою недостатністю в порівнянні з архівною групою, де померло 28 з 44 хворих (63,6%), серед яких причина смерті була безпосередньо пов’язана з легеневою недостатністю у 16 хворих (16%) - р<0,001 для обох показників. Тобто високий рівень летальності, особливо при загибелі в ранні строки, значним чином впливав на тривалість респіраторної підтримки, строки лікування пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії та рівень захворюваності на ВАП.

Висновки

Дисертаційна робота містить новий напрямок розв’язання наукової проблеми інтенсивної терапії хворих з тяжкою дихальною недостатністю внаслідок контузії легень. У вирішенні важливої задачі покращення результатів лікування пацієнтів цієї категорії, поряд із дотриманням базових положень протективної стратегії штучної вентиляції легень, він пополягає в оптимізації методу респіраторної підтримки з урахуванням стадійності перебігу контузійного пошкодження, що передбачає індивідуальний підхід до застосування позитивного тиску в кінці видиху в ранні строки від травми, активне використання вентиляції в прональній позиції та в положенні сидячі.

1. Факторами, що негативно впливають на тривалість респіраторної підтримки, строки лікування пацієнтів в умовах ВІТ та виживаємість постраждалих з тяжкою контузією легень є: висока оцінка за шкалами тяжкості поєднаних пошкоджень ISS та TRISS, висока оцінка за шкалою пошкодження легень LIS та коефіцієнт PaO2/FiO2, висока оцінка за шкалою загальної тяжкості стану APACHE II.

2. Високі значення імпедансокардіометричного показника рідини грудної клітки корелюють з тяжкість пошкодження легень та асоціюються з більшою тривалістю респіраторної підтримки, збільшенням частоти виникнення вентилятор-асоційованих пневмоній та подовженням строків лікування в відділення інтенсивної терапії постраждалих з тяжкою контузією легень.

3. Низький коефіцієнт PaO2/FiO2, висока оцінка за шкалами ISS та LIS при поступленні збільшують ризик розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії у пацієнтів з контузією легень. Наявність рентгенологічних ознак контузії без проявів паренхіматозної дихальної недостатності не впливає на частоту пневмоній у пацієнтів з політравмою.

4. Рутинне застосування ПТКВ у хворих з контузією легень в ранньому періоді є невиправданою мірою. Ефективність застосування позитивного тиску в кінці видиху підтверджена лише після 3-ї доби від контузії легень.

5. Вентиляція в прональній позиції призводить до зростання показників оксигенації артеріальної крові та зменшенню внутрішньолегеневого шунтування більш ніж на 50%. Застосування вентиляції в положенні на животі більш ніж на 2 доби скорочує тривалість респіраторної підтримки та строки лікування пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії.

6. Вентиляція сидячи покращує оксигенацію та зменшує внутрішньолегеневий шунт більш як на 50%. Застосування вентиляції в положенні сидячи дозволяє скоротити строки проведення ШВЛ та тривалість лікування в відділенні інтенсивної терапії на 5 та більше діб.

7. Впровадження сучасних методів респіраторної підтримки дозволило знизити загальну летальність до 11,3%, та до 3,23% зменшити летальність з легеневих причин у постраждалих з тяжкою контузією легень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для прогнозування тяжкості перебігу контузії легень і результатів лікування доцільним є використання спеціалізованих шкал для оцінки тяжкості поєднаних пошкоджень (ISS), тяжкості пошкодження легень (коефіцієнт PaO2/FiO2, LIS), тяжкості загального стану пацієнта (APACHE II) та шкали TRISS для оцінки очікуваної летальності.

2. Застосовувати імпедансокардіометрію як для оцінки параметрів центральної гемодинаміки, так і для оцінки тяжкості пошкодження легень за рівнем рідини грудної клітки.

3. Активно застосовувати метод ПТКВ після 3-ї доби від контузії легень. До застосування методу раніше цього терміну підходити індивідуально, з урахуванням реакції на ПТКВ показників газообміну та герметичність паренхіми легень.

4. При тяжких порушеннях газообміну у постраждалих з тяжкою контузією легень проводити штучну вентиляцію легень в положенні лежачи на животі.

5. Застосовувати активізація пацієнтів контузійними пошкодженнями легень ще до відлучення від респіратора з використанням штучної вентиляції легень в положенні сидячи.

СПИСОК опублікованих праць за темою дисертації

1. Ф.С.Глумчер, А.В.Макаров, В.Н.Алексеев, А.Н. Косяков, Ю.Л.Кучин, О.Н.Рапий. Оптимальное время операций на костях скелета у больных с политравмой.// Травма. Том 4. 2003. № 2. С.189-192. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, статистична обробка отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження.

2. Кучин Ю.Л., Глумчер Ф.С., Макаров А.В., Алєксєєв В.М.. Залежність тяжкості перебігу контузії легень від поєднаної скелетної травми.// Травма. Том 5. 2004. № 2. С.153-157. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. Особисто повідомив результати роботи на з’їзді.

3. Кучин Ю.Л., Глумчер Ф.С. Застосування