АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
ім.Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО

ЛАПІЙ ФЕДІР ІВАНОВИЧ

УДК: 616.988.23-053.2-085.37+616-097+616.34-008.87-053.2

ВИВЧЕННЯ ВПЛИВУ СТАНУ ЗДОРОВ’Я ТА ФАКТОРІВ МІСЦЕВОГО ЗАХИСТУ НА ФОРМУВАННЯ СПЕЦИФІЧНОЇ ІМУННОЇ ВІДПОВІДІ ПРИ ВАКЦИНАЦІЇ ОРАЛЬНОЮ ПОЛІОМІЄЛІТНОЮ ВАКЦИНОЮ У ДІТЕЙ

14.01.13. – інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та диячої імунології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій Олександрович, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор Шостакович-Корецька Людмила Романівна, завідувач кафедри факультетської педіатірії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться „16”березня 2006 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (01015, м.Київ, вул.Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038), м.Київ, вул.Миколи Амосова, 5).

Автореферат розісланий „14” лютого 2006 року.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук В.В.Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поліомієліт – захворювання, яке після 2-ї світової війни набуло характеру епідемії та мало серйозний прогноз для осіб, які захворіли на нього. Завдяки створенню та введенню у широке використання для імунізації населення в середині 50-х рр. ІПВ, а згодом і ОПВ, вдалося різко знизити захворюваність на поліомієліт [Pearay L.Ogra., 1999]. Враховуючи те, що поліовірус уражає тільки організм людини, а оральна поліомієлітна вакцина створює імунітет, що запобігає поширенню вірусу, постало питання про можливість глобальної ерадикації поліомієліту [Задорожна В.І., Бондаренко В.І., Бура Т.О., 1998]. Грунтуючись на цьому, ВООЗ у 1988 році прийняла резолюцію, в якій закликала до ліквідації поліомієліту у всьому світі до 2000 року [World Health Assembly, 1988; ]. Зразковим прикладом проведення такої акції стала ерадикація дикого поліовірусу на Американському континенті. Але, не зважаючи на успішне використання поліомієлітної вакцини, до сьогодні залишається ряд проблем. Ліквідація цієї хвороби залишається проблематичною, враховуючи такі фактори, як здатність вірусу до тривалого зберігання поза організмом людини [Kew O.M. et al., 1995], можливістю вірусоносійства особами з порушенням імунітету [CDC, 1997], відсутністю 100% сероконверсії при імунізації оральною поліомієлітною вакциною [McBean A.M. et al., 1988; Faden H. et al., 1993], умовністю визначення такого поняття як захисний титр антитіл, можливістю реверсії вакцинного вірусу в бік набуття вірулентних властивостей [Guillot S. et al., 2000], тощо [Rasum O., 2001].

Після тривалої відсутності хвороба нагадала про себе й на Американському континенті [Kew O., 2002; CDC, 2000; CDC, 1993]. Паралітичні форми поліомієліту реєструвалися й на територіях, що вже були сертифіковані ВООЗ як вільні від поліомієліту [CDC, 2000; CDC, 2001; Kew O. et al., 2002]. В країнах, що розвиваються сероконверсія до поліовірусу типу 1 та 3 відмічається тільки у 73% (ранг 36-99%) та у 70% (ранг 40-99%) вакцинованих ОПВ дітей, відповідно [Patriarka P.A. et al., 1991]. За результатами дослідження колективного імунітету до поліомієліту в Нідерландах [Conyn-Van Spaendonck M.A. et al., 2001] при високому рівні охоплення вакцинацією, що складає 97%, до поліовірусу типу 3 є імунними тільки 89,7% щеплених (ранг 88,3-91,0%). В Україні незважаючи на високий рівень охоплення вакцинацією ОПВ, що в останні роки перевищує 90% [Задорожна В.І. та ін., 2000], залишається значний прошарок вакцинованих осіб, у котрих не створюється захисного титру антитіл до поліовірусів або ж захисний титр зберігається нетривалий час після щеплення [Задорожна В.І. та ін., 1998; Доан С.І., 2001].

Окрім того, існує високий ризик виникнення ВАПП у дітей з імунодефіцитом в умовах широкого застосування ОПВ [Fine P.E. et al., 1999; Friedrich F., 1997; McKinney R.E.Jr., Katz SL, Wilfert CM., 1987].

Зв’язок роботи з науковими програмами

Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідницької роботи кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології КМАПО “Інфекційний синдром при первинних та вторинних імунодефіцитах у дітей”, Державний реєстраційний номер 0102U000995, шифр ІПТ – 58.6

Мета дослідження

Визначити фактори, що впливають на формування імунітету при вакцинації оральною поліомієлітною вакциною у дітей з метою покращення колективного імунітету проти поліомієліту у період його ліквідації.

Задачі дослідження

1. Оцінити  стан імунітету проти поліомієліту дітей віком 6 років, котрі підлягають черговій плановій ревакцинації.

2.  Визначити фактори, що можуть мати вплив на формування післявакцинального імунітету до ОПВ.

3.  Визначити ступінь захищеності від поліомієліту дітей з первинними та вторинними імунодефіцитами.

4.  Обґрунтувати рекомендації щодо покращення ефективності імунопрофілактики поліомієліту ОПВ.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні у рандомізованому з подвійним сліпим контролем дослідження проведене вивчення факторів, які впливають на формування імунітету до поліомієліту при вакцинації ОПВ серед дітей 6 років. Показано, що одним із вірогідних факторів, що впливає на формування імунітету при вакцинації ОПВ, може бути облігатна мікрофлора кишечнику. Не виявлено впливу рівнів імуноглобулінів слини, інтеркурентних захворювань на формування імунної відповіді при вакцинації ОПВ.

Вперше в Україні досліджено стан імунітету до поліомієліту у дітей з первинними імунодефіцитами. Встановлено, що діти з селективним дефіцитом IgA та транзиторною гіпогамаглобулінемією відповідають утворенням антитіл на вакцинацію ОПВ у захисному титрі та мають подібні СГТ антитіл до поліовірусів, що і в популяції. Проведено визначення титрів антитіл до поліовірусу в динаміці у дітей з імунодефіцитом, котрі перебувають на замісній терапії препаратами крові, що містять імуноглобуліни. Встановлено, що діти, які отримують із замісною метою “Сандоглобулін”, мають титри антитіл у захисному титрі. Показано, що у дітей з імунодефіцитом, котрі отримують із замісною терапією внутрішньом’язевий імуноглобулін або ж свіжозаморожену плазму не існує гарантії захисту проти поліомієліту.

Проведено обстеження дітей із захворюваннями нирок щодо імунітету до поліомієліту. Встановлено, що діти з хронічним гломерулонефритом мають нижчі СГТ антитіл до поліовірусів трьох типів у порівнянні до дітей з гострим гломерулонефритом.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено, що одним з факторів, який може впливати на ефективність проведення щеплення оральною поліомієлітною вакциною є облігатна мікрофлора кишечнику. Рекомендовано утриматися від вживання у їжу молочнокислих продуктів в день вакцинації ОПВ.

Запропоновано вимагати проведення тестування щодо титру антитіл до поліовірусів типів 1, 2, 3 препаратів імуноглобулінів для проведення замісної терапії у дітей з первинними імунодефіцитами.

Виявлені низькі СГТ до поліовірусів серед дітей з хронічним гломерулонефритом дають підставу вважати, що групою ризику щодо виникнення поліомієліту або ВАПП є діти з даною патологією, рекомендовано проведення щеплення проти поліомієліту ІПВ членам сім’ї та контактним.

Впровадження результатів роботи в практику. Отримані результати впроваджуються в роботу щодо проведення вакцинопрофілактики в дитячих поліклініках Московського та Облонського районів м.Києва, в міському центрі дитячої імунології, в учбовому процесі кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології КМАПО ім.П.Л.Шупика, шляхом видання навчальних посібників.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним, полягає у зборі літератури, її аналізі, створенні дизайну дослідження, підборі та спостереженні за дітьми (120), ведення дітей з первинним імунодефіцитом (29), заборі матеріалу для дослідження, аналізі та статистичній обробці отриманих результатів, формуванні висновків, підготовці наукових даних до публікації, оформленні дисертаційної роботи та автореферату.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладено на 2-ій конференції асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії” (Київ, 1998); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Тернопіль, 2001); І, ІІ, ІІІ, ІV, V Всеукраїнській конференції “Питання імунології в педіатрії” (2001, Київ; 2002, Київ; 2003, Київ; 2004, Львів; 2005, Форос, відповідно) науково-практичній конференції з міжнародною участю і пленумі Асоціації інфекціоністів України „Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб” (Тернопіль, 2005р.); VII Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2005).

Публікації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені в 4 наукових працях, які надруковані у фахових виданнях, що визначені ВАК у якості таких, де можуть публікуватися матеріали кандидатських та докторських дисертацій, 9 наукових праць надрукованих в матеріалах наукових конференцій та конгресів, у навчальному посібнику „Актуальні питання вакцинопрофілактики інфекційних хвороб у дітей, 1 методичних рекомендаціях та 1 інформаційному листі з грифом Укрмедпатентінформу.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень (перший має п’ять підрозділів, другий - два) обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Бібліографія подана 192 джерелами вітчизняних та зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 25 таблицями та 28 діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, обсяг та методи досліджень. Було проведене обстеження практично здорових дітей (1-2 групи здоров’я), а також дітей з компрометованою імунною системою (3-5 групи здоров’я). Належність до груп здоров’я визначалася у відповідності до чинних нормативних документів МОЗ України (Наказ МОЗ України №434 від 29.11.2002 р. Додаток №1.30). Всього було обстежено 120 дітей.

В групі практично здорових дітей, було обстежено когорту дітей, яким на момент дослідження виповнилося 6 років, що мали отримати ревакцинацію ОПВ за віком. Діти мешкали в Оболонському районі (стара назва - Мінський) м. Києва й відвідували регіональні дошкільні дитячі установи. Всього було обстежено 67 практично здорових дітей віком 6 років: осіб чоловічої статі - 33, жіночої статі - 34. Перед ревакцинацією ОПВ цим дітям проводився огляд, термометрія та антропометрія (зріст, маса тіла). Діти з проявами гострого захворювання та/або підвищенням температури, загостренням хронічних хвороб не включалися в дослідження. Перед введенням вакцини проводився забір слини, капілярної крові та фекалій відповідно до описаних вище методик.

Вакцинальний анамнез вивчався за даними карти профілактичних щеплень (ф. 063/у). Для отримання даних про перенесені раніше захворювання вивчалися історія розвитку дитини (ф. 112/у), збирався анамнез життя дитини від батьків. Також були розроблені анкети для збору інформації щодо дитини. Участь у дослідженні за письмовою згодою батьків дитини.

Рівні віруснейтралізуючих антитіл до поліовірусів досліджували мікрометодом у реакції віруснейтралізації (РВН) з використанням атенуйованих штамів Себіна типів 1, 2 та 3 (тип 1 – LSc 2ab, тип 2 – P712 Ch 2ab, тип 3 – Leon 12a1b) на перещеплюваній клітинній культурі Hep-2 згідно з рекомендованою методикою [ВООЗ, 1998; Ворошилова М.К. та ін., 1964]. Визначення титру антитіл до поліовірусів типу 1, 2 та 3 проводилося в лабораторії поліомієліту та інших ентеровірусних інфекцій (керівник – д.м.н. Задорожна В.І.) інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України. Титри віруснейтралізуючих антитіл 1:4 – 1:8 вважали низькими й такими, що не завжди забезпечують протекцію проти поліомієліту; титри 1:16 –1:32 вважали середніми; 1:64 й вище – високими [Мойсеєва Г.В., Задорожна В.І., 2002]. Вираховування середніх геометричних титрів (СГТ) антитіл здійснювалося згідно до прийнятих методичних рекомендацій [Ворошилова М.К. та ін., 1964].

Дітям, котрі увійшли до групи практично здорових, титр віруснейтралізуючих антитіл до поліовірусів типів 1, 2 та 3 визначався в капілярній крові перед, через 1 та 6 міс. після введення ОПВ. Дітям з первинним імунодефіцитом, котрі перебувають на замісній терапії препаратами крові визначення титрів віруснейтралізуючих антитіл визначали до та після введення препарату крові (імуноглобулін для внутрішньовенного введення, імуноглобулін для внутрішньом’язевого введення, свіжозаморожена плазма), іншим дітям з компрометованою імунною системою рівні віруснейтралізуючих антитіл визначалися одноразово, при черговому плановому диспансерному спостереженні.

З метою вивчення впливу еубіотичної мікрофлори на формування імунної відповіді при вакцинації ОПВ практично здорові діти рандомізовано були розподілені на 2 групи: дослід - 33 (хлопчиків - 16; дівчат - 17) та контроль - 34 (хлопчиків - 17; дівчаток - 17) чоловік. Одна з груп (надалі - дослідна) в день ревакцинації одноразово отримувала харчовий продукт “Лактовіт білковий вітамінізований“ збагачений нормальною мікрофлорою кишечнику у кількості 5 таблеток, друга (надалі - контрольна) – аналогічні таблетки, але без вмісту біфідо- та лактобактерій. Нестача ваги та об’єму таблетки через відсутність молочнокислих бактерій була компенсована інертною речовиною (глюкоза). Таблетки харчового продукту “Лактовіту білкового вітамінізованого“ не відрізнялися за зовнішніми та органолептичними ознаками від таблеток, що не містили молочнокислих бактерій. Дослідження проводилося з подвійним сліпим контролем Продукт харчовий “Лактовіт білковий вітамінізований“ розроблений та виготовлений Технологічним інститутом молока та м’яса Української академії аграрних наук, збагачений живими корисними мікроорганізмами, які є представниками облігатної захисної мікрофлори кишечнику: Bifidobacterium longum, Streptococcus termophilus та Lactobacillus acidophilus. Кількість життєздатних клітин біфідобактерій в 1 таблетці 2х108 КУО, лактобактерії – 7х106 КУО. Бактерії групи кишкової палички (коліформи) в 0,1г продукту відсутні. Дріжджі, в 1г – відсутні. Плісняви в 1г – 10 колоній. Вміст вітаміну С в 1 таблетці не менше 21 мг. До складу продукту також входить ячмінно-солодовий екстракт та знежирене сухе молоко.

Також практично здоровим дітям дослідної та контрольної груп до та на 7-8 добу після ревакцинації ОПВ проводився кількісний та якісний аналіз лакто- та біфідобактерій, кишкової палички, без типування останньої, у фекаліях досліджуваних дітей. Матеріал забирався стерильним тампоном в кількості 1 г. Кількісна та якісна ідентифікація виділених бактерій від дітей проводилася за загально прийнятою методикою [Знаменский В.А. та ін., 1986]. Бактеріологічне дослідження проводилося в лабораторії мікробіології (керівник – д.м.н. Сельникова О.П.) інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України.

З метою оцінки впливу на ефективність формування імунної відповіді при вакцинації ОПВ місцевих імуноглобулінів двічі (перед отриманням ОПВ та на 7 добу) проводилося визначення в слині імуноглобулінів класів А та G, а також секреторного імуноглобуліну А (sIgA) в реакції імунодифузії в гелі. Використовувалися антисироватки Російського виробництва для окремих класів Ig. Забір слини для проведення дослідження проводився натще стерильними піпетками. Надалі слина відстоювалася протягом 2 годин при температурі +4оС (в холодильнику) після чого підлягала центрифугуванню протягом 30хв. зі швидкістю 6000 об./хв. Для дослідження відбиралася надосадова рідина. Для підвищення чутливості методу кінцеве розведення антисироватки в агарі при дослідженні слини склало: для IgG 1:60, IgА 1:100, sIgA 1:20. З метою дотримання чистоти дослідження відібрані зразки слини заморожувалися при температурі –18оС в морозильній камері з наступним визначенням імуноглобулінів у всіх пробах одночасно (Mancini Y. et. al., 1965). Рівні імуноглобулінів слини визначалися тільки практично здоровим дітям, котрі отримували продукт “Лактовіт білковий вітамінізований” або його аналог, що не містив молочнокислих бактерій.

Ревакцинація практично здорових дітей в 6 років проти поліомієліту проводилася вакциною російського виробництва (пероральна поліомієлітна вакцина типів 1, 2, 3 – ОПВ, виробництва ДУПВБВП Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів ім. М.П.Чумакова РАМН (Росія)), що доставлялася з районної поліклініки з дотриманням “холодового” ланцюга. Вакцинація проти інших захворювань в цей день та протягом наступних шести місяців не проводилася.

Встановлення діагнозу первинного імунодефіциту грунтувалося на критеріях, що мають міжнародне визнання [WHO, 1997; Conley M.E. et al., 1999; Cooper M.A.et al., 2003].

Рівні IgA, IgM, IgG в сироватці крові визначали методом радіальної імунодифузії у гелі з використанням специфічних антисироваток (Mancini Y. et. al., 1965).

Дітям з захворюваннями нирок додатково до визначення титру антитіл до поліовірусу та загальноклінічних аналізів, проводилося визначення рівня сироваткових імуноглобулінів класів IgA, IgM, IgG та титр протиправцевих та протидифтерійних антитіл. Специфічні антитіла до вакцинальних антигенів дифтерії та правця визначалися за допомогою РПГА в лабораторії центральної СЕС м.Києва.

Терапія визнавалася імуносупресивною за умов застосування цитостатичних препаратів або терапії глюкокортикоїдами. При використанні останніх терапія розглядалася як імуносупресивного характеру при дозі глюкортикоїду >1мг/кг/добу за преднізолоном, при системному використанні, тривалостю більше 2 тижнів

Статистичний аналіз результатів дослідження виконувався з використанням методів Т-статистики (критерій Стьюдента-Фішера). Достовірним вважали відмінності при р<0,05; тобто у випадках, коли ймовірність відмінностей була вище 95%.

Результати досліджень та їх обговорення

Було обстежено 120 дітей (таблиця 1).

Таблиця 1

Розподіл дітей по групам обстеження.

Група обстежених дітей | Кількість дітей

Практично здорові діти | 67

Первинні імунодефіцити:

· Загальний варіабельний імунодефіцит

· Спадкова гіпогамаглобулінемія

· Атаксія-телеангіоектазія (синдром Луї-Барр)

· Селективний дефіцит IgA

· Порушення адгезії лейкоцитів

· Транзиторна гіпогамаглобулінемія

· Хронічний слизово-шкіряний кандидоз

· Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром |

1

4

2

6

1

11

2

1

Вторинні імунодефіцити:

· ВІЛ-інфекція (СНІД)

· Захворювання нирок:

§ гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом

§ хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом

§ системний червоний вовчак

§ інтерстиціальний нефрит, хронічна ниркова недостатність |

3

11

8

2

1

Всього дітей | 120

Було встановлено, що до моменту проведення чергової планової ревакцинації ОПВ в 6 років 13,8% дітей не мали антитіл до поліовірусу типу 1, 7,7% дітей не мали антитіл до поліовірусу типу 2 та 18,5% дітей не мали антитіл до поліовірусу типу 3. Питома вага дітей з низьким титром антитіл до поліовірусу типу 1 склала 35,4%, до поліовірусу типу 2 – 29,2%, до поліовірусу типу 3 – 44,6%. Враховуючи, що низький титр антитіл до поліовірусів не гарантує захисту від поліомієліту, питома вага незахищених серед практично здорових дітей 6 років безпосередньо перед проведенням ревакцинації ОПВ склала до поліовірусу типу 1 – 49,2%, до поліовірусу типу 2 – 36,9%, до поліовірусу типу 3 – 63,1%. Такий розподіл питомої ваги незахищених щодо типів поліовірусів, коли гірший стан популяційного імунітету щодо поліовірусу типу 3 відзначається й в інших дослідженнях.

Було відмічено, що тенденція до вищих СГТ антитіл перед проведенням ревакцинації в 6 років до поліовірусу типу 1 відмічалася серед хлопчиків у порівнянні з дівчатами. Інакше, вищі СГТ антитіл до поліовірусів типів 2 та 3 відмічалася у дівчат при порівнянні з хлопчиками. Але у всіх випадках, різниця не була достовірною (p>0,05).

Серед факторів, що впливає на формування імунної відповіді при вакцинації ОПВ, широко обговорюється в науковому середовищі значення індигенної мікрофлори кишечнику. Інформація щодо даного впливу є суперечливою на сьогоднішній день. За даними одних авторів [Peri B.A. et al., 1982; Isolauri E. et al., 1995] лакто- та біфідобактерії бактерії мають ад’ювантні властивості по відношенню до вакцин з оральним шляхом введення, іншими авторами [; Juven B.J. et al., 1991] доводиться значення мікрофлори кишечнику в формуванні резистентності організму, особливо локальної. Задля вивчення вище зазначеного питання діти рандомізовано були розподілені на дві групи: перша, дослідна, в день вакцинації ОПВ отримувала харчовий продукт “Лактовіт білковий вітамінізований” у кількості 5 таблеток, друга група, контрольна, отримувала плацебо-подібний продукт (відмінність від продукту харчового “Лактовіт” – відсутність лакто- та біфідобактерій).

Рандомізовано створені групи дітей перед проведенням ревакцинації ОПВ з одночасним призначенням продукту “Лактовіт білковий вітамінізований” не відрізнялися за антропометричними даними, а саме зростом та масою тіла.

При порівнянні СГТ антитіл до поліовірусів усіх типів дослідної та контрольної груп достовірно не відрізнялися (р>0,05). СГТ антитіл до поліовірусу типу 1 в дослідній групі склав 12,1±1,73 проти 13,±2,75 в контрольній групі, до поліовірусу типу 2 – 16,0±1,28 проти 17,1±1,71, до поліовірусу типу 3 – 7,5±1,93 проти 10,6±2,42, відповідно. При дослідженні СГТ антитіл в динаміці, через 1 та 6 місяців після отримання ОПВ, були відмічені вищі СГТ антитіл до трьох типів поліовірусів в контрольній групі при порівнянні з дослідною. Через 1 місяць після ревакцинації ОПВ СГТ антитіл до поліовірусу типу 1 в дослідній групі склав 60,0±0,41 проти 79,0±0,64 в контрольній, до поліовірусу типу 2 – 74,0±0,64 проти 91,0±0,54, до поліовірусу типу 3 – 21,1±1,19 проти 37,0±0,83, відповідно; різниця є достовірною (p<0,05). Через 6 місяців після ревакцинації ОПВ СГТ антитіл до поліовірусу типу 1 в дослідній групі склав 60,0±0,78 проти 49,0±1,73 в контрольній, до поліовірусу типу 2 – 69,0±0,52 проти 56,0±1,28, до поліовірусу типу 3 – 30,0±1,15 проти 18,4±1,93, відповідно; різниця достовірна (p<0,05).

Оцінено стан кишкової мікрофлори за вмістом лакто та біфідобактерій до та через 7 діб від ревакцинації ОПВ в контрольній та дослідних групах (таблиця 3)

Таблиця 3

Стан біфідо- та лактофлори дітей дослідної та контрольної груп до та на 7 добу після одноразового прийому харчового продукту “Лактовіт білковий вітамінізований” |

Дослідна група | Контрольна група

Абс. | % | Абс. | %

Біфідобактерії<107 КУО/г

До

Після |

4/25

0/14 |

16,0

0 |

4/25

1/22 |

16,0

4,6

Лактобактерії<106 КУО/г

До

Після |

5/25

1/14 |

20,0

7,1 |

4/25

0/22

2/ |

16,0

0

Таблиця 2.

Середньогеометричні титри (СГТ) віруснейтралізуючих антитіл до поліовірусів 1, 2, 3 типів (Р1, Р2, Р3) у дітей дослідної та контрольної груп.

Час обстеження | Групи порівняння | Обстежено сироваток | Числові значення СГТ антитіл до поліовірусів типів | Достовірність

Р1 | Р2 | Р3 | р1 | р2 | р3

Перед проведенням ревакцинації | дослід | 31 | 12,1±1,73 | 16,0±1,28 | 7,5±1,93 | p>0,05 | p>0,05 | p>0,05

контроль | 34 | 13,0±2,75 | 17,1±1,71 | 10,6±2,42

Через 1 міс. після проведення ревакцинації | дослід | 21 | 60,0±0,41 | 74,0±0,64 | 21,1±1,19 | p<0,05 | p<0,05 | p<0,05

контроль | 20 | 79,0±0,64 | 91,0±0,54 | 37,0±0,83

Через 6 міс. після проведення ревакцинації | дослід | 22 | 60,0±0,78 | 69,0±0,52 | 30,0±1,15 | p<0,05 | p<0,05 | p<0,05

контроль | 22 | 49,0±1,73 | 56,0±1,28 | 18,4±1,93

р1 – при порівнянні Р1 дослідної та контрольної груп

р2 – при порівнянні Р2 дослідної та контрольної груп

р3 – при порівнянні Р3 дослідної та контрольної груп

На достовірну різницю СГТ антитіл до поліовірусів трьох типів між дослідною та контрольною групами могли вплинути відмінні рівні sIgA, IgA та IgG на поверхні слизових травного тракту. Нами оцінено рівні sIgA, IgA та IgG слини в дослідній та контрольній групах перед отриманням ОПВ та в динаміці через 2 тижні. Поміж двома групами дітей не відмічалося статистично достовірної різниці в рівнях sIgA, IgA та IgG ні перед ні через 2 тижні після проведення ревакцинації ОПВ (таблиця 4). Враховуючи це, є сумнівним, що sIgA, IgA та IgG на поверхні слизової травного тракту могли вплинути на отриману різницю в СГТ антитіл до поліовірусів типів 1, 2, 3.

Таблиця 4

Рівні в слині секреторного імуноглобуліну А (sIgA), імуноглобуліну А без секреторного компоненту (IgA) та імуноглобуліну G (IgG) у дітей дослідної та контрольної груп до та на 14 добу після ревакцинації ОПВ.

Імуноглобуліни | Дослідна група, г/л | Контрольна група, г/л | Достовірність (р*)

р1 | р2 | р3 | р4

sIgA | до | 0,125±0,050 | 0,288±0,090 | 0,07 | 0,45 | 0,02 | 0,30

після | 0,366±0,089 | 0,353±0,078

IgA | до | 0,043±0,017 | 0,022±0,002 | 0,13 | 0,32 | 0,14 | 0,39

після | 0,023±0,003 | 0,021±0,003

IgG | до | 0,261±0,038 | 0,290±0,085 | 0,38 | 0,16 | 0,17 | 0,39

після | 0,380±0,100 | 0,261±0,054

*- різниця є достовірною при р<0,05.

р1 – при порівнянні дослідна та контрольна група до

р2 – при порівнянні дослідна та контрольна група після

р3 – при порівнянні дослідна група до та після

р4 – при порівнянні контрольна група до та після

Оцінено можливість впливу інтеркурентних інфекційних хвороб, що відмічалися напередодні (період стеження – 6 місяців) проведення ревакцинації ОПВ. В контрольній групі частіше відмічалися епізоди інтеркурентних захворювань у порівнянні з дослідною (23 проти 10, відповідно).

Необхідно зауважити, що залишаються невідомими механізми інтерференції між вакцинальними вірусами ОПВ та лакто- та біфідобактеріями. Літературні дані свідчать про наступні можливі чинники, що є поясненням для отриманих нами відмінностей у двох групах дітей: 1)конкуренція за рецептори на поверхні ентероцитів; 2)стимуляція лактобактеріями утворення гама-інтерферону, що запобігає проникненню вірусу в клітину; 3)стимуляція лактобактеріями утворення секреторного IgA, що інактивує вірус.

Діти з первинним та вторинним імунодефіцитом, котрі перебували на замісній терапії препаратом для внутрішньовенного введення “Сандоглобулін” пасивно отримували антитіла до поліовірусів типу 1, 2, та 3 у високому титрі, котрі персистували протягом періоду до наступного введення, через 1 місяць. Також нами був визначений титр антитіл до поліовірусів в самому препараті “Сандоглобулін”, який складав 1:256 однаково до кожного типу поліовірусу. Дитина з первинним імунодефіцитом, котра перебувала на замісній терапії препаратом для внутрішньом’язевого введення, не мала антитіл до жодного типу поліовірусів після введення. Діти, котрі отримували із замісною терапією свіжозаморожену плазму, обстежені через 3 тижні після введення, мали антитіла до поліовірусу типу 1 та типу 2 у середньому титрі, до поліовірусу типу 3 - 0 та 1:16. Також необхідно зазначити, що введена доза свіжозамороженої плазми (30мл/кг та 65мл/кг) обстеженим нами дітей була значно вищою від рекомендованої для проведення замісної терапії (20 мл/кг)

Нами були обстежені 2 дітей з хронічним шкіряно-слизовим кандидозом. Рівні антитіл до трьох типів поліовірусів відрізнялися, так типу 1 – 1:512 проти 1:8, до типу 2 – 1:256 проти 1:64, до типу 3 – 1:256 проти 0.

Одна дитина з дефіцитом адгезії лейкоцитів типу 1 не була вакцинована проти поліомієліту взагалі, але мала антитіла до поліовірусу типу 3 в титрі 1:8.

Серед 11 обстежених нами дітей з транзиторною гіпогамаглобулінемією найбільша кількість дітей не мали антитіл до поліовірусів типу 3, хоча усі ці діти були вакцинованими. Тим не менш, СГТ антитіл до поліовірусу типу 3 був вищим ніж у дітей 6 років перед проведенням їм ревакцинації ОПВ, 16,0±4,73 проти 9,2±2,22, відповідно. СГТ антитіл до поліовірусів типу 1 та 2 склали 45±6,65 та 42,0±5,92, відповідно.

Під нашим спостереженням перебувало 6 дітей з селективним дефіцитом IgA. СГТ антитіл серед дітей з селективними дефіцитом IgA до поліовірусу типу 1 склав 74,0±6,6, до поліовірусу типу 2 – 39,0±4,8, до поліовірусу типу 3 – 22,6±3,6. Стан імунітету проти поліомієліту у дітей з селективним дефіцитом IgA в цілому можна оцінити як задовільний. Єдина дитина з селективним дефіцитом IgA, котра була серонегативною до усіх трьох типів поліовірусу, не була вакцинована проти поліомієліту взагалі.

Нами обстежені троє ВІЛ-інфікованих дітей у стадії СНІД. Одна дитина 4,5 років з діагнозом СНІД (С3), котра була вакцинована згідно до календаря щеплень до 3 років, мала антитіла до поліовірусу типу 1 та 2 у однакових титрах 1:16, до поліовірусу типу 3 – 1:8. Двоє інших дітей не отримували раніше вакцинації проти поліомієліту й не мали антитіл до усіх трьох типів полівірусів.

Оскільки, діти з захворюваннями нирок, що перебігають із нефротичним синдромом та отримують імуносупресивну терапію, мають вторинний імунодефіцит, нами було обстеженні такі діти щодо імунітету до поліомієліту. Питома вага незахищених проти поліомієліту типу 1 склала 13,5%, проти типу 2 – 13,6%, проти типу 3 – 27,2%. СГТ антитіл до поліовірусів усіх трьох типів серед дітей з ураженнями нирок мали менші значення у порівнянні з дітьми віком 6 років. Проте, діти з гострим гломерулонефритом мали статистично достовірно вищі титри антитіл до усіх трьох типів поліовірусів у порівнянні з дітьми, які хворіли на хронічний гломерулонефрит. У дітей хворих гострим гломерулонефритом СГТ антитоксичних антитіл до дифтерії мали тенденцію до вищого рівня у порівнянні з СГТ у дітей хворих хронічним гломерулонефритом: 1:208 проти 1:158, відповідно, різниця статистично не достовірна (p>0,05). Навпаки, в групі дітей з гострим гломерулонефритом відмічена тенденція до більш низьких СГТ антитоксичних антитіл до правця: 1:256 проти 1:275, відповідно, різниця статистично не достовірна (p>0,05).

Таким чином,

ВИСНОВКИ

1. Серед дітей 6 років, котрі підлягають черговій плановій ревакцинації є незахищеними проти поліовірусу типу 1 – 49,2%, до поліовірусу типу 2 – 36,9%, до поліовірусу типу 3 – 63,1%.

2. Нами не отримані дані, що б засвідчували ад’ювантну властивість лакто- та біфідобактерій при призначенні їх одноразово, разом з ОПВ.

3. Не виявлено залежності поміж формуванням імунної відповіді при вакцинації ОПВ та рівнем імуноглобулінів класів A, G та секреторного імуноглобуліну А на поверхні слизових травного тракту.

4. Встановлено, що діти з первинним імунодефіцитом, котрі перебувають на замісній терапії внутрішньовенним імуноглобуліном “Сандоглобулін” пасивно отримують антитіла до поліовірусів в захисному титрі. Замісна терапія внутрішньом’язевим імуноглобуліном та свіжозамороженою плазмою не гарантує захищеності хворим від поліомієліту та вакцин-асоційованого поліомієліту.

5. Діти з селективним дефіцитом імуноглобуліну А та з транзиторною гіпогамаглобулінемією відповідають утворенням антитіл на вакцинацію ОПВ у захисному титрі.

6. Серед дітей з захворюваннями нирок питома вага незахищених до вірусу поліомієліту типу 1 склала 13,5%, до типу 2 – 13,6%, до типу 3 - 27,2%. Нижчі СГТ антитіл є характерними для дітей з хронічним гломерулонефритом у порівнянні з гострим.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи менші СГТ антитіл до трьох типів поліовірусу в групі дітей, котрі отримували лакто- та біфідобактерії разом з ОПВ, утриматися від прийому кисло-молочних продуктів в день проведення вакцинації ОПВ.

2. При проведенні реєстрації препаратів імуноглобулінів є необхідною вимогою проведення перевірки наявності у препараті в захисному титрі антитіл проти поліовірусів. Також враховувати той факт, що діти, які перебувають на замісній терапії внутрішньом’язевим імуноглобуліном та плазмою не мають гарантованого захисту проти вірусів поліомієліту, в тому числі й вакцинальних, що можуть бути причиною вакцин-асоційованого поліомієліту при контакті з вакцинованим оральною поліомієлітною вакциною. Діти з первинним імунодефіцитом потребують періодичної перевірки рівня антитіл до поліовірусів.

3. Рекомендувати при внесенні змін до порядку проведення профілактичних щеплень в Україні конкретизувати стадію захворювання ВІЛ інфекцією у відповідності до прийнятої класифікації CDC при якій дозволяється проведення щеплення живими та/або неживими вакцинами.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чернишова Л.І., Костюк О.П., Самарін Д.В., Лапій Ф.І., Лісничук М.М., Анісімова А.А. Особливості лікування секреторних та інвазивних діарей у дітей ПАГ.- 2000.-№1.- С.19-22. (Брав участь в підборі та курації хворих, статистичному аналізі результатів дослідження, брав участь в написанні та оформленні роботи).

2. Чернишова Л.І., Лапій Ф.І., Задорожня В.І., Зубкова Н.Л., Поліщук О.І., Макосій Н.Г., Кігель Н.Ф., Вдовенко Р.Т. Вивчення ад’ювантних властивостей молочнокислих бактерій при ревакцинації оральною поліомієлітною вакциною в плацебо-контрольованому дослідженні Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2001 р. – С.837-842. (Розроблення дизайну дослідження, оформлення дозволу на дослідження та підбір дітей, забір біологічного матеріалу, статистичний аналіз результатів дослідження, написання та оформленні роботи).

3. Зубкова Н.Л., Поліщук О.І., Лапій Ф.І. Стан імунітету до поліомієліту у дітей з порушенням мікробіоценозу кишечнику Українська міжвідомча збірка “Дитячі інфекції”. – Київ: Товариство “Знання” України. – С.105 –109. (Брав участь в розробленні дизайну дослідження, курація дітей, що брали участь в дослідженні, забір біологічного матеріалу, брав участь в статистичному аналізі результатів, написанні роботи).

4. Лапій Ф.І. Стан захищеності дітей з первинним імунодефіцитом від поліомієліту Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - Київ, 2003 р. – Т.2. - С.587-593. (Розроблення дизайну дослідження, курація хворих, забір біологічного матеріалу, статистична обробка результатів, написання та формлення роботи).

5. Сміян І.С., Волянська Л.А., Горішня І.Л., Чернишова Л.І., Костюк О.П., Лапій Ф.І., Сміян І.С. Актуальні питання вакцинопрофілактики інфекційних хвороб у дітей. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- 144 с.

6. Дроздова В.Д. Стецюк І.В. Поночевна О.В. Кавардакова Н.В. Чернишова Л.І., Лапій Ф.І. Нове в педіатрії: Імунізація дітей з онкогематологічною патологією (Інформаційний лист). Укрмедпатентінформ, Київ. – 2003р. – 4 с.

7. Чернишова Л.І., Сельникова О.П., Поліщук Є.І., Галазюк Л.В., Лапій Ф.І., Кігель Н.Ф. Взаємозв’язок нормальної мікрофлори та системи фагоцитозу у дітей // Праці 2-ої конференції асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії”.- Київ, 1998.- С.131.

8. Чернишова Л.І., Лапій Ф.І., Усатенко Ж.В. Дослідження факторів, що впливають на ефективність ревакцинації оральною поліовакциною (ОПВ) дітей 6 років Перинатологія та педіатрія. - 2001- №3.- С.85

9. Сміян І.С., Чернишова Л.І., Лапій Ф.І. та ін. Сучасний стан імунопрофілактики інфекційних хвороб у дітей Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України „Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб”. - Тернопіль, 2001р. – С.48.

10. Чернишова Л.І., Лапій Ф.І. Дослідження можливості використання лактобактерій, як ад’ювантів оральної поліомієлітної вакцини (ОПВ) Вестник физиотерапии и курортологии. - , 2001.- №4. – С.90

11. Чернишова Л.І., Лапій Ф.І., Волянська Л.А., Усатенко Ж.В., Вотякова І.А. Дефіцит адгезії лейкоцитів 1 типу Перинатологія та педіатрія.- 2002. - №3. – С.79.

12. Чернишова Л.І., Лапій Ф.І., Зубкова Н.Л. Вивчення стану захищеності від поліовірусів у дітей з первинними імунодефіцитами // Перинатологія та педіатрія.- 2003р. - №3. – С.72

13. Л.І.Чернишова, Лапій Ф.І., А.П.Волоха, Д.В.Самарін. Особливості імунодефіциту при синдромі Луї-Барр Ліки України. - 2004р. - №9). – С.28.

14. Чернишова Л.І., Лапій Ф.І. Актуальні питання вакцинопрофілактики в Україні Нова медицина.- 2002р. №1. – С.36-37.

15. L.Chernyshova, F.Lapiy Leukocyte adhesion deficiency: an episode in Ukraine CIM / Abstracts of 12th International Congress of Immunology and 4th Annually Conference of FOCIS, Montreal (Canada) – N4 (27). – P.188.

16. Чернишова Л.І., Лапій Ф.І., Подаваленко А.П. Чумаченко Т.О. Пушкаренко Л.П. Імунопрофілактика інфекційних хвороб у дітей з порушенням у стані здоров’я та запобігання поствакцинальних ускладнень. Методичні рекомендації. - Київ, 2005. - 26с.

17. Чернишова Л.І., Лапій Ф.І. Захищенність від поліомієліту дітей 6 років і влив факторів місцевого захисту на імунну відповідь після введення оральної поліємієлітної вакцини Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України „Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб”. Тернопіль, 2005р. – С.34.

18. Чернишова Л.І. Лапій Ф.І. Обгрунтування необхідності внесення змін до календаря щеплень в Україні / Педиатрия, перинатология. Матеріали V науково-практичної конференції „Питання імунології в педіатрії”. - 2005р. - С.26.

АНОТАЦІЯ

Лапій Ф.І. Вивчення впливу стану здоров’я та факторів місцевого захисту на формування специфічної імунної відповіді при вакцинації оральною поліомієлітною вакциною у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена вивченню факторів, що можуть впливати на формування імунної відповіді на вакцинацію ОПВ. Вперше в Україні у рандомізованому з подвійним сліпим контролем проведене дослідження вивчення факторів, які впливають на формування імунітету до поліомієліту при вакцинації ОПВ серед дітей 6 років. Показано, що одним із вірогідних факторів, що впливає на формування імунітету при вакцинації ОПВ, може бути облігатна мікрофлора кишечнику. Не виявлено впливу рівнів імуноглобулінів слини, інтеркурентних захворювань на формування імунної відповіді при вакцинації ОПВ. Вперше в Україні досліджено стан імунітету до поліомієліту у дітей з первинними імунодефіцитами. Встановлено, що діти з селективним дефіцитом IgA та транзиторною гіпогамаглобулінемією відповідають утворенням антитіл на вакцинацію ОПВ у захисному титрі та мають подібні СГТ антитіл до поліовірусів, що і в популяції. Проведено визначення титрів антитіл до поліовірусу в динаміці у дітей з імунодефіцитом, котрі перебувають на замісній терапії препаратами крові, що містять імуноглобуліни. Встановлено, що діти, які отримують із замісною метою “Сандоглобулін”, мають рівні антитіл у захисному титрі. Показано, що у дітей з імунодефіцитом, котрі отримують із замісною терапією внутрішньом’язевий імуноглобулін або ж свіжозаморожену плазму не існує гарантії захисту проти поліомієліту. Проведено обстеження дітей із захворюваннями нирок щодо імунітету до поліомієліту. Встановлено, що діти з хронічним гломерулонефритом мають нижчі СГТ антитіл до поліовірусів трьох типів у порівнянні до дітей з гострим гломерулонефритом.

Ключові слова: вакцинація, щеплення, ОПВ, імунна відповідь, діти, імунодефіцит, мікрофлора кишечнику, молочнокислі бактерії.

АННОТАЦИЯ

Лапий Ф.И. Изучение влияния состояния здоровья и факторов местной защиты на формирование специфического иммунного ответа при вакцинации оральной полиомиелитной вакциной у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 – инфекционные болезни – Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им.Л.В.Громашевского АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена изучению факторов, влияющих на формирование иммунного ответа на вакцинацию ОПВ. В результате проведенных исследований выявлено, что удельный вес незащищённых среди практически здоровых детей 6 лет непосредственно перед проведением ревакцинации ОПВ составил к полыовирусу типа 1 – 49,2%, к полиовирусу типа 2 – 36,9%, к полиовирусу типа 3 – 63,1%.отмечено, что