МІнІстерство ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я України

КрИмсЬкий ДЕРЖАВНИЙ медиЧНИЙ унІверситет

ім. С.І. Георгієвського

Лебідь Ігор ГригорОвич

УДК 616.123–07–053.31:612.648

ОцІнка функцІЇ правИх ВІДДІЛІВ серцЯ

у новоНАРОДЖЕНИХ в нормІ І при патологІЇ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, Іванова Маргарита Василівна, Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, завідуюча кафедри шпитальної педіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Сенаторова Ганна Сергіївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедри шпитальної педіатрії;

доктор медичних наук, професор, Дриневський Микола Павлович, Український НДІ дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України, керівник відділення прогнозування, планування і координації наукових досліджень.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ, кафедра шпитальної педіатрії №2.

Захист відбудеться “24” лютого 2006 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006,
м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “21” січня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед проблем сучасної кардіології, педіатрії і не-она-тології особливе місце за актуальністю, медико-соціальним значенням за-ймають питання ранньої діагностики і ефективного лікування уражень серцево-судинної системи у новонароджених внаслідок перенесеної перинатальної па-тології (Воло-совець О.П. і співавт., 2004).

Останніми роками у зв'язку зі значним розвитком неонатології, вдоско-на-ленням невідкладної допомоги новонародженим зріс інтерес до проблем гі-поксії та її впливу на серце плода і новонародженої дитини (Прахов А.В., 2002; Котлу-кова Н.П., 2003; Третьякова О.С., 2004). Асфіксія новонароджених є найпошире-нішим захворюванням серед дітей неонатального періоду. Рівень захворюваності на дану патологію за останній час зріс, займаючи 1-е місце в структурі захворюва-ності новонароджених (Сулима Е.Г., 2001; Бережной В.В., 2003). Кардіальна деза-даптація, як результат впливу перинатальної гіпоксії на стан серця і судинної сис-теми, є важким ускладненням, призводить до роз-ви-тку серцевої недостатності та є основою розвитку кардіальної патології в більш старшому віці (Сидоров А.Г., 2001; Школьникова М.А., 2004).

Оцінка функції серця в нормі і при кардіальній дезадаптації, як правило, проводиться на основі аналізу роботи лівих відділів серця. Якщо функція ЛШ при ЕхоКГ досить добре досліджена (Фейгенбаум Х., 1999; Snider R., 1990; Park M., 1996), то оцінка функції правих відділів вивчена недостатньо, носить порів-няль-ний характер і не дозволяє оцінювати динамічні зміни в серці. У дитячій кардіоло-гії дослідження функції ПШ при різній кардіальній патології прак-тично не висвіт-лено.

На нашу думку, своєчасне виявлення і адекватна оцінка змін гемодина-міч-них параметрів і функції ПШ, легеневої гемодинаміки у новонароджених сприя-тиме ранньому виявленню чинників ризику декомпенсації серцевої дія-льності в періоді новонародженості, підбору і призначенню адекватної терапії, а також до-зволить запобігти прогресуванню патології серця в старшому віці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи ка-федри шпитальної педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: “Сучасні технології діагностики і ліку-вання гі-поксичних пошкоджень перинатального періоду” (№ державної реєст-рації 0105U002783).

Мета дослідження. Удосконалення діагностики гіпоксичного ураження серця у новонароджених з перинатальною гіпоксією на підставі вивчення фун-кції правих відділів серця у дітей в нормі і при патології.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження – функціональний стан серцево-судинної системи у здорових доношених новонароджених і новонароджених, які перенесли перина-тальну гіпоксію.

Предмет дослідження – зміни в правих відділах серця при гемоди-на-мічній перебудові серцево-судинної системи у доношених новонароджених в нормі і при синдромі постгіпоксичної кардіальної дезадаптації.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні: ЕКГ в 12 ста-н-дартних відведеннях, холтерівське моніторування, ЕхоКГ (двовимірна, з про-веденням морфометрії правих і лівих відділів серця новонароджених, допп-ле-рогра-фічне дослідження кровотоку в серці і магістральних судинах з вико-ристанням безперервного, імпульсно-хвильового і кольорового допплерівсь-кого картування), статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше виділені етапи ста-нов-лення гемодинаміки у доношених новонароджених: період первинної адап-тації і період стабілізації. Розроблено критерії оцінки гемодинамічних показни-ків ПШ як єдиного морфо-функціонального блоку (притічної частини ПШ і ви-хідного тракту ПШ) у доношених немовлят при перебудові з внутрішньоутроб-ного до позаутроб-ного типу кровообігу, як в нормі, так і при патології.

Дано порівняльну оцінку об'ємних параметрів і функції правих відділів се-рця в різні вікові періоди (протягом перших 14 діб, 1-го міс.) у здорових но-вона-роджених і новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію.

Виявлено фізіологічну динаміку показників діастолічної функції серця у доношених новонароджених в процесі перебудови кровообігу. У процесі адап-тації гемодинаміки діастолічна функція серця переходить до параметрів, що відповіда-ють здоровим дітям більш старшого віку.

Встановлена патогенетична роль дисфункції ПШ у розвитку постгіпок-сич-ної дезадаптації серцево-судинної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи роз-ши-рюють і поглиблюють розуміння патогенетичної суті пошкоджуючої дії пе-рината-льної гіпоксії на серцево-судинну систему новонародженого з розвит-ком транзи-торної ішемії міокарда.

Розроблено і впроваджено в практику метод комплексної оцінки функції ПШ у здорових доношених новонароджених і дітей з патологічним плином пе-рі-оду адаптації: “Спосіб визначення функції ПШ у новонароджених”.

Розроблено інтегральний показник оцінки об'єму ПШ (КДІ ПШ), дина-міка якого дозволяє стандартизувати аналіз функції правих відділів серця в здо-рових доношених новонароджених, а також у новонароджених, які перенесли перината-льну гіпоксію.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослі-дження впроваджені в практичну діяльність відділень новонароджених і відді-лення реані-мації новонароджених Республіканської дитячої клінічної лікарні (м. Сімферо-поль), дитячого відділення пологового будинку Центральної ра-йонної клінічної лікарні (м. Сімферополь), а також використовуються в навча-льному процесі кафе-дри шпитальної педіатрії, кафедри пропедевтики педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено: патен-т-ний пошук, аналіз наукової медичної літератури, відбір, обстеження, динамі-чне спостереження за новонародженими, запис електрокардіограм, аналіз ре-зультатів інструментальних досліджень. Ехокардіографічне дослідження всіх новонародже-них виконане автором на базі Кримського Республіканського діа-г-ностичного центру (м. Сімферополь). Автором самостійно виконаний науко-вий аналіз отри-маних результатів, їх статистична обробка, сформульовані ос-новні положення, ви-сновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної ро-боти повідомлені та обговорені на: IІІ Всеукраїнській науково-практичній конфе-ренції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Євпаторія, 2004); Всеросійському Конгресі “Детская кардиология 2004” (Москва, 2004); науковій конференції “День науки” (Сімферополь, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень – до прогресу в меди-цині” (Харків, 2005); IV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Євпаторія, 2005); науково-практичній конференції “Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии” (Судак, 2005); Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра” (Феодосія, 2005); VII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы педиатрии” (Київ, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 6 – в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (4 статті надруковані без співавторів).

Дисертантом отриманий декларативний патент на корисну модель № 5628 U від 15.03.05, який безпосередньо пов'язаний з темою дисертації.

Об'єм і структура дисертації. Дисертаційна робота об'ємом 158 сторінок машинописного тексту складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, клінічної характеристики пацієнтів, отриманих результатів, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 167 робіт, з яких 119 – авторів країн СНД і 68 – іноземних, що складає 18 сторінок. Робота ілюстрована 35 рисунками, 15 таблицями і 3 виписками з історій хвороби.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 119 доношених новонароджених: 78 новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію і 41 практично здоровий новонароджений. Програма дослідження включала вивчення анамнезу матері (соматичні і гінекологічні захворювання, особливості перебігу вагітності і пологів), загальноклінічне обстеження. Стан новонароджених після народження оцінювали за шкалою Апгар на першій і п'ятій хвилинах. Оцінка функціонального стану серцево-судинної системи проводилася з використанням інструментальних методів дослідження. ЕКГ реєстрували в 12-ти стандартних відведеннях на апараті ЕК1Т-07М “Аксіон” (Росія) за загальноприйнятою в педіатрії методикою (Макаров Л.М., 2002). ЕхоКГ проводилася на апараті “HDI-1500” фірми “ATL” (США) з кольоровим допплеровським картуванням, датчиками Р7-5 і Р4-2. Показники серця вимірювалися згідно стандартної методики, рекомендованої Американським товариством ехокардіографії (ASE) (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Фейгенбаум Х., 1999; Park M.K., 1996). Для оцінки діастолічної функції обох шлуночків проводилося допплерографічне дослідження транстрикуспідального і трансмітрального діастолічного потоку в імпульсно-хвильовому режимі сканування з чотирикамерної позиції (Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998; Snider A.R, Serwer G.A., Ritter S.B., 1990).

Для оцінки об'ємів і функції ПШ нами був розроблений алгоритм, який полягає в тому, що оцінка об'ємів ПШ проводилася як сума двох камер: притіч-ного відділу ПШ і вихідного відділу ПШ. Дослідження об'ємів і функції ПШ у новонароджених дозволили нам сформулювати спосіб визначення функціона-льних об'ємів ПШ у новонароджених. Спосіб полягає в ЕхоКГ дослідженні но-вонародженого в положенні лежачи на спині або на лівій стороні, ехокардіог-раму обробляють за допомогою вмонтованих програмних засобів обробки зо-браження в ультразвуковому сканері. В апікальній чотирикамерній позиції се-рця вимірюють КДО притічної частини у кінцево-діастолічній фазі серцевого циклу, використовуючи метод Сімпсона. У субкостальній позиції вимірюють об'єм вихідного тракту ПШ, використовуючи метод “площа-довжина”. Обчис-люють загальний КДО ПШ, як суму КДО притічної частини ПШ і об'єму вихід-ного тракту ПШ. Розраховують показник КДІ ПШ, як відношення загального КДО ПШ на площу поверхні тіла. Визначають площу поперечного перетину ЛА. Обчислюють УО ПШ, як добуток інтеграла лінійної швидкості кровотоку в ЛА, за допомогою вмонтованих програмних засобів, на площу поперечного пе-ретину ЛА. Використовуючи отримані величини загального КДО ПШ і УО ПШ, обчислюють ФВ ПШ, як відношення УО ПШ до КДО ПШ.

Математична обробка клінічних і інструментальних методів дослі-дження проводилася на персональному комп'ютері з використанням пакету прикладних статистичних програм “Statistica 5.0” фірми StatSoft Inc. (США) і “Excel-Office” фірми Microsoft (США).

Результати досліджень та їх обговорення. У структурі новонародже-них було 73 хлопчиків (61,3 %), 46 дівчаток (38,7 %). Всі діти народилися до-ношеними в терміні гестації від 38 до 42 тижнів.

Всі пацієнти були розділені на 3 групи, ґрунтуючись на критеріях, за-пропонованих в МКХ Х перегляду (відображених в рубриці Р20, Р21). До групи А увійшли 41 здоровий новонароджений, з фізіологічним перебігом вагітності і пологів, а також з відсутністю соматичних і гінекологічних захворювань у ма-тері. До групи В увійшли 38 новонароджених з перенесеною в періоді вагіт-ності внутрішньоутробною гіпоксією. До групи С увійшли 40 новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах різного ступеня важкості в поєднанні з пере-несеною внутрішньоутробною гіпоксією. У кожній групі новонароджені додат-ково були розділені на 2 підгрупи залежно від віку, в якому проводилося ЕхоКГ дослідження. У підгрупу 1 входили діти у віці від 1 до 14 днів, в підгрупу 2 – новонароджені у віці від 15 днів життя до 1 міс. Підгрупи були репрезентативні за кількістю дітей і віком.

При вивченні материнської патології у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію, практично у половини матерів була виявлена екстраге-нітальна патологія (52,6 % – у групі В, 62,5 % – в групі С). У структурі перева-жали: хронічний пієлонефрит, гострі респіраторні вірусні інфекції, гіпертонічна хвороба, ожиріння. У третини матерів були виявлені хронічні захворювання статевої сфери (28,9 % – в групі В, 42,5 % – в групі С). Патологічний перебіг вагітності спостерігався практично у всіх матерів аналізованих груп (100 % – в групі В, 87,5 % – в групі С). Найчастіше в структурі патологічного перебігу ва-гітності виявлялася загроза переривання вагітності на різних етапах її перебігу, фетоплацентарна недостатність, обтяжений акушерський анамнез. Патологія пологів була відмічена у половини матерів (55,2 % – в групі В, 67,2 % – в групі С). У структурі патології пологового акту переважали туге обвиття пуповини, передчасне відходження навколоплідних вод, слабкість і дискоординація поло-гової діяльності.

За даними ЕКГ у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію, були виявлені різні порушення ритму серця і провідності. У обох групах номо-топні порушення ритму були виявлені приблизно в однакової кількості дітей: найчастіше виявлялася синусова тахікардія (21,2% в групі В, 21,0 % в групі С), рідше – синусова брадикардія (6,0 % – в групі В, 7,9 % – в групі С). Гетеротопні порушення ритму (екстрасистолія) були виявлені у новонароджених в групі С (18,4 %). У структурі переважала суправентрикулярна екстрасистолія (10,5 %), рідше відзначалася шлуночкова екстрасистолія (5,6 %) і політопна екстрасисто-лія (2,6 %). У цій групі новонароджених відзначалися синдром слабкості сину-сового вузла (2,6 %) і міграція водія ритму (2,6 %). Подовження інтервалу Q–T було виявлено у 3,0 % в групі В, 5,2 % – в групі С.

Ознаки мінімальних ішемічних змін, у вигляді ізольованих патологічних змін зубця Т були виявлені практично у половини дітей, які перенесли перина-тальну гіпоксію (51,5 % в групі В і 52,6 % в групі С). Глибші ішемічні пору-шення в міокарді (поява депресії сегменту S–T) найчастіше визначалися у но-вонароджених, які перенесли асфіксію в пологах (до 52,6 %), тоді як в групі В – 36,3 %. Одержані дані можуть свідчити про значні пошкодження міокарду при перенесеній асфіксії в пологах.

Узагальнюючи дані, отримані за оцінкою серцевої діяльності, при ЕхоКГ дослідженні з використанням способу оцінки об'ємів і систолічної фун-кції ПШ, динаміки показників діастолічної функції обох шлуночків, показників тиску в ЛА на тлі періоду адаптації здорового новонародженого до позаутроб-них умов існування, ми рекомендуємо виділяти 2 етапи: I етап (перші 2 тижні життя) – період первинної адаптації, II етап – період стабілізації.

I етап – період первинної адаптації у здорових доношених новона-роджених відображає період перших 2 тижнів життя. При оцінці об'ємів по-ро-жнин обох шлуночків на цьому етапі відзначаються нижчі показники кінце-вого систолічного і діастолічного об'ємів ЛШ. КДІ ЛШ у здорових новонаро-джених визначається на рівні 41,18 ± 1,37 мл/м2. Функціональні об'єми ПШ ви-значаються практично на рівні аналогічних параметрів ЛШ. КДІ ПШ– 42,00 ± 1,18 мл/м2.

На цьому етапі визначаються низькі показники At (78,64 ± 3,50 мс), і співвідношення At/Et (0,33 ± 0,02) і високі показники Et (236,14 ± 4,75 мс) за даними допплерографії в ЛА. Тиск в ЛА (середній і систолічний) підвищений (СерТЛА – 32,41 ± 3,04 мм.рт.ст., СисТЛА – 38,40 ± 2,11 мм.рт.ст.). Показники УО і ХОК обох шлуночків дещо понижені. Стандартизовані показники (УІ і СІ) обох шлуночків мають практично рівні дані.

Параметри діастолічної функції у здорових доношених новонароджених на I етапі неонатальної перебудови кровообігу мають ряд функціональних особливостей. У перші дні життя відзначається зниження кровотоку через ТК і збільшення кровотоку через МК. Пікова швидкість Е (0,43 ± 0,04 м/с) і співвід-ношення Е/А (0,87 ± 0,08) кровотоку через ТК у цих дітей на I етапі неонаталь-ного періоду мають низькі показники. Показник пікової швидкості А (0,50 ± 0,03 м/с) дещо вищий за пікову швидкість Е на ТК.

Зміна діастолічної функції у доношених новонароджених в перші дні життя не є раптовим процесом, а характеризується поступовим відновленням параметрів діастолічного наповнення обох шлуночків. Діастолічна функція ЛШ в перші дні життя швидко відновлюється, що виявляється невеликою частотою виявлення її на I етапі неонатального періоду (до 14 %). Виявлена тенденція до сповільненого темпу відновлення діастолічної функції ПШ у здорової дитини в перші дні життя (частота виявлення діастолічної дисфункції ПШ на I етапі неонатального періоду складає до 68 %).

II етап – період стабілізації здорових доношених новонароджених ві-дображає період старше 2 тижнів життя. Показники КСО і КДО ЛШ збіль-шуються з переважним збільшенням КСО ЛШ до 3,04 ± 0,16 мл (р<0,05). Інтег-ральний показник КДІ ЛШ у здорових новонароджених на цьому етапі неона-тального періоду залишається стабільним (39,63 ± 1,14 мл/м2). Об'єми ПШ на II етапі залишаються достатньо стабільними в порівнянні з I етапом неонаталь-ного періоду. КДІ ПШ на цьому етапі періоду новонародженості достовірно знижується до 37,42 ± 0,93 мл/м2 (р<0,05) в порівнянні з новонародженими в перші дні життя. Ми пов'язуємо це зі зменшенням об'ємного навантаження, яке переважало в ПШ у внутрішньоутробному періоді, закриттям фетальных кому-нікацій, зменшенням венозного повернення до ПШ, і вважаємо, що така дина-міка показника КДІ ПШ може служити маркером нормальної адаптації гемоди-наміки у міру зростання і адаптації здорового новонародженого.

II етап періоду відображає достовірне збільшення показників At (95,79 ± 3,10 мс) (р<0,05) і співвідношення показників At/Et (0.44 ± 0,01) (р<0,05) і зни-ження показника Et (217,37 ± 4,20 мс) (р<0,05) за даними допплерографії кро-вотоку в ЛА. Показники тиску в ЛА достовірно знижуються, досягаючи рівня, характерного для дітей старшого віку (СерТЛА до 16 мм.рт.ст, СисТЛА до 25 мм.рт.ст.) (р<0,05). Індекси гемодинаміки УІ і СІ обох кругів кровообігу зали-шаються стабільними.

При нормальному перебігу неонатального періоду на II етапі відсоток виявлення діастолічної дисфункції ПШ знижується і залишається у 26 % здоро-вих новонароджених. Показники діастолічної функції ЛШ практично не змі-нюються. На II етапі відбувається достовірне збільшення пікової швидкості Е (0,69 ± 0,05 м/с) (р<0,001) і співвідношення Е/А (1,22 ± 0,09) (р<0,05) кровотоку через ТК. Пікова швидкість А (0,59 ± 0,05 м/с) на цьому етапі достовірно не відрізняється від такого ж показника на I етапі, що відображає адекватний вне-сок систоли ПП в діастолічне наповнення ПШ.

Виявлені нами зміни (оптимально позначати це як зміну, а не пору-шення) діастолічної функції у частини (біля ?) здорових новонароджених до кінця першого місяця життя ми пов'язуємо з поступовою зміною жорсткості міокарду, вираженішої у внутрішньоутробному періоді розвитку. Отримані нами дані особливості діастолічної функції ми рекомендуємо тракту-вати як процес нормальної адаптації у позаутробному житті і брати до уваги при оцінці діастолічної функції при патологічних станах.

Перенесена внутрішньоутробно гіпоксія і асфіксія в пологах робить зна-чний вплив на показники гемодинаміки серцево-судинної системи. Оцінивши і порівнявши одержані ЕхоКГ дані гемодинаміки у доношених новонароджених, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію і асфіксію в пологах, на тлі внутрі-шньоутробної гіпоксії, ми не виявили достовірних відмінностей за більшістю порівнюваних параметрів гемодинаміки. На нашу думку це відображає тісний взаємозв'язок патологічних процесів, аналогічні механізми пошкодження сер-цево-судинної системи при внутрішньоутробній гіпоксії і асфіксії в пологах, що дозволило нам надалі об'єднати результати двох досліджуваних груп в єдину групу дітей з перенесеною перинатальною гіпоксією.

I етап – період первинної адаптації у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією характеризувався наступними змінами. Показники об'ємів обох шлуночків, а також інтегральні показники обох шлуночків (КДІ ПШ і ЛШ) достовірно не відрізнялися в порівнянні з відповідними показниками у здорових новонароджених цього віку. Об'ємні гемодинамічні параметри ПШ і ЛШ (УО, ХОК, УІ, СІ), що визначаються за даними допплерографії, були дещо вищі в порівнянні з контрольною групою здорових новонароджених на I етапі неонатального періоду. Дані допплерографії кровотоку через ЛА, що відобра-жають СерТЛА, СисТЛА, у новонароджених з перенесеною перинатальною гі-поксією достовірно не відрізнялися в порівнянні з аналогічними показниками у здорових новонароджених на цьому етапі періоду новонародженості. Частота недостатності ТК фіксувалася достовірно частіше у новонароджених з асфік-сією в пологах (до 68 %) (р<0,05).

Діастолічна функція обох шлуночків у цих новонароджених на I етапі адаптації мала характерні зміни, пов'язані з перенесеною гіпоксією в періоді ва-гітності і асфіксією в пологах. На цьому етапі у новонароджених визначалися достовірно вищі показники пікової швидкості А обох шлуночків (на МК у В1 – 0,57 ± 0,51 м/с, в С1 – 0,58 ± 0,03 м/с; на ТК у В1 – 0,64 ± 0,04 м/с, в С1 – 0,62 ± 0,02 м/с) (р<0,01) в порівнянні зі здоровими новонародженими цього ж віку. Дані зміни відображають підвищення внеску передсердя в діастолічне напов-нення шлуночків. Співвідношення Е/А кровотоку через ТК в підгрупі С1 (0,69 ± 0,03) було достовірно нижче порівняно з підгрупою здорових новонароджених (р<0,05). Виявлення діастолічної дисфункції обох шлуночків на цьому етапі адаптації у наших пацієнтів визначається частіше, ніж в групі здорових новона-роджених цього вікового періоду. Достовірно частіше виявлялося порушення діастолічної функції ПШ у новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах (до 95 %) (р<0,05).

II етап – період стабілізації у новонароджених з перенесеною перина-тальною гіпоксією характеризувався збільшенням КДО і КСО обох шлуночків. Збільшення об'ємів ЛШ протікає з переважною динамікою КДО ЛШ (у підгрупі В2 10,70 ± 0,52 мл) (р<0,05). Ми пов'язуємо це з безпосереднім впливом гіпоксії на міокард і з розвитком гіпоксично-ішемічного пошкодження міоцитів. КДІ ЛШ у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією на II етапі був достовірно вищим (у підгрупі В2 – 47,43 ± 1,88 мл/м2, в підгрупі С2 – 45,64 ± 1,42 мл/м2) (р<0,01) від аналогічного показника у здорових новонароджених, що також може служити показником гіпоксично-ішемічного ураження міокарду.

Показники об'ємів ПШ значно погіршуються на II етапі адаптації ново-народженого з перенесеною перинатальною гіпоксією. КДО ПШ (у підгрупі В2– 10,09 ± 0,39 мл, в підгрупі С2 – 9,77 ± 0,32 мл) були достовірно вищі, ніж у здорових новонароджених (р<0,05). КДІ ПШ у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію (у підгрупі В2– 44,95 ± 1,43 мл/м2, в підгрупі С2 – 47,45 ± 1,52 мл/м2) (р<0,05), достовірно підвищувався в порівнянні з таким же показ-ником у здорових новонароджених. Таку динаміку порожнин ПШ та інтеграль-ного показника КДІ ПШ ми розглядаємо в аспекті безпосереднього впливу гі-поксії на міокард з розвитком транзиторної ішемії міокарду ПШ, з його об'єм-ним перевантаженням, викликаним збереженням фетальних комунікацій, пер-систуванням легеневої гіпертензії. Динаміку стандартизованих показників КДІ обох шлуночків, а особливо ПШ, як найбільш скомпрометованого в умовах пе-ринатальної гіпоксії, необхідно використовувати як характерну ознаку гіпокси-чно-ішемічного пошкодження серця (транзиторної ішемії міокарду).

Об'ємні показники системного і легеневого кровотоку (УО і ХОК обох шлуночків) на II етапі збільшуються в порівнянні з аналогічними показниками на I етапі у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією. Важливо відзначити динаміку гемодинамічних індексів обох шлуночків, які були досто-вірно вищими, ніж у здорових новонароджених цього віку: УІ ЛШ (у В2 – 31,81±1,08 мл/м2, в С2 – 31,68 ± 0,74 мл/м2) (р<0,05); СІ ЛШ (у В2 – 3,98 ± 0,11 л/хв/м2, в С2 – 4,15±0,11 л/хв/м2) (р<0,05); УІ ПШ (у В2 – 31,67 ± 1,07 мл/м2, в С2 – 32,41±0,72 мл/м2) (р<0,05); СІ ПШ (у В2 – 3,96 ± 0,12 л/хв/м2, в С2 – 4,25±0,11 л/хв/м2) (р<0,05). Ми пов'язуємо це як із зміною об'єму порожнин обох шлуночків, і особливо ПШ, викликаного гіпоксичним ураженням міока-рду, підвищеною їх роботою, так і з неадекватними компенсаторними змінами гемодинаміки на перенесену гіпоксію.

Показники At (у В2– 81,67 ± 2,63 мс, в С2– 77,27 ± 2,01 мс) і співвідно-шення At/Et (у В2– 0,37 ± 0,01, в С2– 0,36 ± 0,01) у ПШ збільшувалися, а показ-ник Et (у В2– 218,33 ± 3,45 мс, в С2– 213,41 ± 3,39 мс) – вкорочувався в порів-нянні з новонародженими на I етапі адаптації, проте вони достовірно відрізня-лися від аналогічних показників у здорових новонароджених у цьому віці (р<0,05). У результаті цього тиск в судинах ЛА знижувався, проте дані показ-ники були достовірно вищі, ніж у здорових новонароджених на цьому етапі неонатального періоду (у В2 СерТЛА – 23,57±1,48 мм.рт.ст., в С2 СерТЛА – 25,77 ±1,75 мм.рт.ст., СисТЛА – 31,23 ±1,56 мм.рт.ст.) (р<0,05). Частота ТК не-достатності на II етапі знижувалася у міру зростання новонароджених з перене-сеною перинатальною гіпоксією в порівнянні з I етапом адаптації. Проте, час-тота виявлення ТК недостатності в цій групі новонароджених на II етапі пері-оду новонародженості залишається вищою за аналогічний показник у здорових новонароджених (у підгрупі С2 – 59,10 ± 10,73 %) (р<0,05).

Показники діастолічної функції ЛШ на II етапі неонатального періоду практично відповідають показникам здорових новонароджених цього віку. Пі-кова швидкість Е (у В2 – 0,79 ± 0,03 м/с, в С2 – 0,73 ± 0,03 м/с) (р<0,05) досто-вірно збільшується в порівнянні з аналогічним показником на I етапі адаптації. Показники пікової швидкості А і показник Е/А залишаються практично без ди-наміки. Відсоток виявлення діастолічної дисфункції ЛШ на цьому етапі знижу-вався до 22 % (у підгрупі С2), що, проте, дещо вище, ніж у здорових ново-народжених.

Відновлення діастолічної функції ПШ у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією йде повільніше, ніж у здорових новонароджених. По-казник пікової швидкості Е (у В2 – 0,64 ± 0,04 м/с, в С2 – 0,54 ± 0,03 м/с) збіль-шується в порівнянні з I етапом, проте, залишається достовірно нижчим, ніж у здорових новонароджених на цьому етапі адаптації (р<0,05). Пікова швидкість А (у В2 – 0,68 ± 0,04 м/с, в С2 – 0,64 ± 0,03 м/с) підвищується зі зростанням но-вонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію, і визначається вище за аналогічний показник у здорових новонароджених. Дана тенденція не дозво-лила нормалізувати показник співвідношення пікових швидкостей Е/А (у В2 – 0,98 ± 0,08, в С2– 0,86 ± 0,08) (р<0,05) і відображає підвищений внесок перед-сердя в діастолічне наповнення ПШ.

Відсоток виявлення діастолічної дисфункції ПШ знижувався з віком у дітей з внутрішньоутробною гіпоксією (до 52 %), з перенесеною асфіксією на тлі внутрішньоутробної гіпоксії (до 68 %) (р<0,05), залишаючись, проте, ви-щим, ніж у здорових новонароджених на II етапі.

Результати проведеного дослідження, а також дані різних авторів, що досліджували вплив гіпоксії на адаптацію гемодинаміки у новонароджених (Котлукова Н.П., 2001; Сулима Е.Г., 2001; Третьякова О.С., 2003; Волосовець О.П. та співавт. 2004; Kozak-Barany A. et al., 2001) дозволили запропонувати схему гіпоксичного ураження серцево-судинної системи, доповнену критеріями ЕхоКГ дослідження правих відділів серця (рис. 1).

Таким чином, ми вважаємо, що внутрішньоутробна гіпоксія робить пря-мий пошкоджуючий вплив на міокард обох шлуночків з переважним уражен-ням ПШ, впливає на метаболічні процеси всього організму, в тому числі і міо-карду, порушує нормальний процес адаптації діастолічної функції обох шлу-ночків при переході з внутрішньоутробного до позаутробного типу існування. Асфіксія, яку переніс новонароджений в періоді пологів, посилює порушення в міокарді шлуночків, ще більше подовжуючи процеси адаптації діастолічної фун-кції обох шлуночків. Найуразливішим в періоді адаптації є ПШ, що най-імовірніше пов'язано з його домінуючою роллю у плода. Дезадаптація міокарду виявляється повільнішим відновленням діастолічної функції ПШ, з підвищеним внеском систоли передсердя в діастолічне наповнення ПШ.

На нашу думку, оцінка динаміки ЕхоКГ показників серцево-судинної системи з урахуванням зміни об'ємів і функції ПШ у новонароджених з перене-сеною перинатальною гіпоксією у міру адаптації до позаутробних умов життя дозволить розширити критерії постановки діагнозу – синдрому постгіпоксичної дезадаптації.

Висновки

У дисертації встановлені фізіологічні закономірності зміни правих від-ділів серця у здорових доношених новонароджених, а також розроблені і об-ґрунтовані діагностичні критерії гіпоксичного пошкодження серця з урахуван-ням оцінки правих відділів серця.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Практичні рекомендації

1.

2.

3.

Список ПРАЦЬ, опублІкованИх ЗА темОЮ дисертацІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Анотація

Лебідь І.Г. Оцінка функції правих відділів серця у новонароджених в нормі і при патології. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського, Сімферополь, 2006.

Дисертація присвячена оцінці функції правих відділів серця у здорових доношених новонароджених і розробки ЕхоКГ діагностичних критеріїв гіпоксичного ураження серця у дітей із перинатальною гіпоксією. Обстежено 119 доношених новонароджених: 78 дітей, які перенесли перинатальну гіпоксію, і 41 практично здоровий новонароджений. Для оцінки об’ємів і функції ПШ було розроблено спосіб визначення функціональних об’ємів ПШ у новонароджених.

Отримані дані ЕхоКГ дослідження з використанням способу оцінки об’ємів ПШ, динаміки показників діастолічної функції обох шлуночків, тиску в ЛА в процесі адаптації дозволили виділити 2 етапи: I етап (перші 2 тижні життя) – період первинної адаптації, II етап – період стабілізації (від 2 тижнів до 1 міс. і старше при порушенні адаптації).

Ключові слова: новонароджені, праві відділи серця, перинатальна гіпоксія.

Аннотация

Лебедь И.Г. Оценка функции правых отделов сердца у новорожденных в норме и при патологии. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, Симферополь, 2006.

Диссертация посвящена оценке функции правых отделов сердца у здоровых доношенных новорожденных и разработке ЭхоКГ диагностических критериев гипоксического поражения сердца у новорожденных с перинатальной гипоксией. Обследовано 119 доношенных новорожденных: 78 новорожденных, которые перенесли перинатальную гипоксию и 41 практически здоровый новорожденный. Для оценки объемов и функции ПЖ нами был разработан алгоритм, который состоит в том, что оценка объемов ПЖ производилась как сумма двух камер: приточного отдела ПЖ и выходного отдела ПЖ. Исследование объемов и функции ПЖ у новорожденных позволили нам сформулировать способ определения функциональных объемов ПЖ у новорожденных.

Показано, что клинико-анамнестическими маркерами гипоксической дезадаптации у новорожденных, которые перенесли перинатальную гипоксию, являются высокая частота экстрагенитальной и генитальной патологии у матерей, патологическое течение беременности и