ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ЛЕМБРИК ІРИНА СТЕПАНІВНА

УДК 616.891+613.955+616.33-002+616-07+616-08+616-084

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ОРГАНІВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ ТА ПСИХОЕМОЦІЙНОГО СТАТУСУ

У ДІТЕЙ ШКІЛЬНОГО ВІКУ ІЗ СИНДРОМОМ ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ

ДИСПЕПСІЇ: УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКУВАННЯ

14.01.10-педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Мороз Олексій Дмитрович,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

головний науковий співробітник відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Лапшин Володимир Федорович,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач відділення реабілітації дітей та вагітних жінок

доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України

Казак Світлана Сергіївна,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України

завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

МОЗ України, кафедра педіатрії №4

Захист дисертації відбудеться “ 12 ” вересня 2006 р. о 13.00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м Київ, вул.. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий “ 08 ” червня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Однією з актуальних важливих проблем сучасної педіатрії є хронічні захворювання гастродуоденальної зони у дітей, серед яких значне місце посідають функціональні розлади шлунку та дванадцятипалої кишки [А.А. Баранов, 2002; А.Ю. Барановский,2001; Ю.В.Белоусов,2000]. Останнім часом велика увага гастроентерологів надається синдрому функціональної диспепсії (СФД), терміну, що визначає тривале захворювання внаслідок порушення функціонального стану шлунку та дванадцятипалої кишки без наявності органічної патології [Н.Я. Доценко,1999; Е.А.Корниенко, 2002; N.J.Talley,1999; E.M.Quigley,1999].

Враховуючи, що значна частина функціональних захворювань шлунково – кишкового тракту у шкільному віці, за умови несприятливої дії комплексу факторів навколишнього середовища, може прогресувати і переходити в хронічний патологічний процес [А.В. Мазурин,1998; А.А. Акимов, 1999], важливе значення набуває розробка питань діагностики та лікування СФД у дітей. Є необхідність вивчення розвитку і перебігу захворювання, особливостей функціонального стану шлунку при СФД, розробки ефективних малоінвазивних методик їх діагностики.

Не зважаючи на ряд досліджень стосовно ролі порушень психологічного статусу у розвитку хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей [Ю.Ф.Антропов, 2000; О.Ю.Дубченко, 2005; І.В.Іваніна, 2006], відсутні дані про порушення психоемоційного статусу у дітей із СФД. Не достатньо вивчено характер адаптаційних механізмів у дітей шкільного віку із СФД, вплив на них тривалої дії психоемоційного стресу.

На даний час не розроблено диференційовані схеми терапії для дітей шкільного віку із СФД, в залежності від характеру порушень психологічного статусу та функціонального стану шлунку. Відсутні в літературі дані про частоту переходу синдрому функціональної диспепсії в хронічний гастродуоденіт, не розроблені ефективні заходи вторинної профілактики захворювання. Розв’язанню всіх цих не вирішених питань і присвячена наша робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота була фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри дитячих хвороб №1 Івано-Франківського державного медичного університету, (№ держреєстрації 0102U007368).

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики і лікування синдрому функціональної диспепсії у дітей шкільного віку та профілактики розвитку хронічного гастродуоденіту на основі вивчення особливостей і взаємозв’язку клінічного перебігу, психологічного статусу та функціонального стану шлунку та дванадцятипалої кишки.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості та перебіг синдрому функціональної диспепсії у дітей шкільного віку. Встановити залежність розвитку та перебігу синдрому функціональної диспепсії від інфікованості Helicobacter pylori.

2. Визначити особливості кислотоутворюючої функції шлунку у дітей шкільного віку з синдромом функціональної диспепсії.

3. Дослідити особливості моторно-евакуаторної функції шлунку у дітей шкільного віку з синдромом функціональної диспепсії.

4. З’ясувати психологічні особливості дітей шкільного віку з синдромом функціональної диспепсії .

5. Встановити наявність і характер хронічного психоемоційного стресу у дітей з синдромом функціональної диспепсії .

6. Вивчити особливості функціонування вегетативної нервової системи у дітей шкільного віку з синдромом функціональної диспепсії.

7. Розробити математичну модель прогнозування розвитку хронічного гастродуоденіту у дітей шкільного віку з синдромом функціональної диспепсії.

8. Розробити диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів у дітей шкільного віку з синдромом функціональної диспепсії.

Об’єкт дослідження: перебіг синдрому функціональної диспепсії та хронічного гастродуоденіту у дітей шкільного віку.

Предмет дослідження: психологічний статус, функціональний стан шлунка і дванадцятипалої кишки, вміст гормонів та біологічно - активних речовин, показники діяльності вегетативної нервової системи.

Методи дослідження: клінічні, психологічні, інструментальні, біохімічні, морфологічні, серологічні, математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у дітей шкільного віку із синдромом функціональної диспепсії встановлені особливості психологічного статусу та встановлені взаємозв’язки між змінами психологічного статусу, наявністю і характером хронічного психоемоційного стресу, особливостями вегетативної регуляції та функціональним станом шлунку.

У дітей з синдромом функціональної диспепсії вивчено особливості клінічного перебігу захворювання та функціонального стану шлунку і на цій основі визначено частоту і характер клінічних варіантів захворювання (дискінетичний, виразковоподібний).

Визначено фактори ризику та розроблено математичну модель прогнозування розвитку хронічного гастродуоденіту у дітей шкільного віку з синдромом функціональної диспепсії.

Вперше розроблено комплекс лікувальних заходів для дітей із синдромом функціональної диспепсії із застосуванням методів психотерапії, засобів корекції секреторної, моторно-евакуаторної функцій шлунку і вегетативної нервової системи.

Вперше створено комплекс профілактичних заходів для дітей з групи ризику розвитку хронічного гастродуоденіту.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено для впровадження в практику комплексне психологічне обстеження дітей із застосуванням апробованих тестових методик. Розроблений та апробований диференційований терапевтичний комплекс для індивідуальної корекції виявлених змін психологічного статусу: музикотерапія, аутотренінг, раціональна індивідуальна та групова психотерапія, застосування, за показами, седативних засобів рослинного походження та антидепресантів.

Для вивчення стану кислотоутворюючої функції шлунку та визначення ефективності антисекреторної терапії запропонована методика внутрішньопорожнинної комп’ютерної рН-метрії шлунку. Обґрунтовано застосування для корекції моторно-евакуаторної функції шлунку мотіліуму та діцителу, для корекції кислотоутворюючої функції шлунку – фамотидину та хеліколу.

Для визначення груп ризику формування хронічного гастродуоденіту у дітей з СФД та проведення профілактичних заходів рекомендується розроблений алгоритм прогнозування та профілактичний комплекс із застосуванням музикотерапії, сімейної та раціональної психотерапії, рекомендацій щодо обмеження психоемоційних та розумових перевантажень та нормалізації режиму харчування.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи Івано-Франківської державної обласної дитячої клінічної лікарні, Чернівецької обласної клінічної лікарні, міської дитячої клінічної лікарні м. Львова, Івано-Франківської міської дитячої поліклініки.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням. Особисто автором проведено патентний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації. Опрацьовані методики дослідження, самостійно проведено клініко-функціональні та психологічні дослідження, проаналізовано медичну документацію всіх дітей, які перебували під спостереженням, проведено систематизацію та статистичну обробку, аналіз і узагальнення результатів дослідження, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці, виступи, проведено впровадження наукових розробок у роботу медичних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації апробовані на спільному засіданні педіатричних кафедр Івано-Франківського державного медичного університету, на засіданні обласного наукового товариства педіатрів (2004 -2005 рр.), на науково – практичній конференції „Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи”, м. Львів (2004 р.), на науково – практичній конференції „Метаболічні розлади у дітей та підлітків”, м. Київ (2005 р.), на науково – практичній конференції „Роль пробіотиків в охороні здоров’я матері та дитини”, „Сучасні проблеми педіатрії”, м. Київ (2006 р.).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 13 наукових робіт, а саме: 12 статей в фахових журналах і тези доповіді на наукових конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 188 сторінках тексту і складається зі вступу, огляду літератури, викладу основних методик дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатку. Робота ілюстрована 27 таблицями та 6 рисунками, що займають 1 сторінку. Бібліографія містить 309 джерел та займає 30 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Проведено обстеження 77 дітей, хворих на СФД та 43 – хворих на хронічний гастродуоденіт, віком від 10 до 18 років, які перебували на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні Івано-Франківської державної обласної клінічної лікарні. 30 практично здорових дітей склали групу порівняння. Проводився метааналіз документації 110 дітей, які лікувалися з приводу СФД стаціонарно протягом 1998-2004 років.

Верифікація діагнозу СФД [В.Т.Ивашкин,2000; R.E.Clouse, 2005; D.A. Drossman,1999; N.Talley,1999] здійснювалася на підставі Римських критеріїв II: постійний чи рецидивуючий біль або дискомфорт, локалізований в верхній третині живота по серединній лінії, протягом останніх 12 місяців, тривалістю не менше 12 тижнів; відсутність органічного захворювання, що підтверджено ендоскопічним дослідженням верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і УЗД органів черевної порожнини; відсутність доказів наявності функціональних порушень кишечника.

Для вивчення стану моторно – евакуаторної функції шлунку при СФД та ХГД ми використовували ультразвуковий метод дослідження [С.О Бабко, М.Ф. Денисова, О.В.Лапшина, 2000]. Стан кислотоутворюючої функції шлунку визначали за методикою комп'ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії шлунку [В.М.Чернобровий,1999]. Рівень інфікованості хелікобактеріозом вивчався методом імуноферментного аналізу (ІФА).

Рівень серотоніну було визначено біохімічним методом (визначення рівня 5-гідрокситриптаміну в крові флюорометричним методом в реакції з о- фталевим діальдегідом) [Методы клинической химии, 2004]. Кортизол вивчено імуноферментним методом (методика від 01-2004, версія 8.0) за допомогою набору для визначення кортизолу Cortisol Elisa Kit, виробник DRG (USA). Особливості вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на СФД та ХГД, вивчали за допомогою кардіоінтервалографії (КІГ). Психоемоційний статус було досліджено за допомогою батареї адаптованих тестових методик: індивідуальні психологічні особливості – за методикою особистого опитувальника Г.Айзенка [В.Д.Менделевич, 1999; Д.Я. Райгородский, 2001]; рівень тривожності – за опитувачем Ч.Д.Спілбергера [В.Д.Менделевич,1999; Д.Я. Райгородский,2001]; комплексна оцінка особистості хворої дитини –стандартизований метод базового дослідження особистості (СМБДО) [Собчик Л.Н.,2001]. Для обстеження дітей, яким не виповнилося 12 років на момент проведення психологічного тестування, – застосовувалися додаткові тестові методики – психогеометричний тест Деллінгера (адаптований Алексєєвим А.А., Громовою Л.А. 1992 рік), тест Люшера, експериментально – психологічні методики дослідження пізнавальних процесів -„таблиця Шульте” „інтелектуальна лабільність”, „ оперативна пам’ять” „числові ряди”, „заучування 20 слів”; вивчення рівня уваги; визначення короткочасної пам’яті. Розробка математичної моделі прогнозування переходу СФД в гастродуоденіт здійснена в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології, м. Київ, алгоритм прогнозування створено на основі патометричної процедури розпізнавання [Є.В. Гублер 1990].

Результати особистих досліджень та їх обговорення.

Встановлено наявність у дітей з СФД обтяженого спадкового анамнезу по гастроентерологічній патології, в основному функціонального характеру. В сім’ях обстежених дітей з ХГД провідною була гастроентерологічна патологія органічного генезу, що складає 53,5%. Різні порушення психоемоційної сфери (неврози, неврастенія, істерія, психастенія) спостерігалися у матерів дітей, хворих на СФД частіше (23%), ніж у матерів дітей, хворих на ХГД (13,3%).

Виявлено залежність клінічної симптоматики СФД від функціонального стану шлунку. За умови гіперацидності та нормальної або прискореної моторно – евакуаторної функції шлунку, провідними в клінічній картині захворювання були: біль в епігастрії, особливо вночі і „голодний”, печія – в наших дослідженнях у 60,0% дітей. За умови нормоацидності та сповільненої моторно –евакуаторної функції, спостерігалися майже постійний тупий і розпираючий біль, що виникав або посилювався після вживання їжі, нудота, раннє насичення, відригання повітрям, відчуття розпирання і важкості в животі після їди, метеоризм. За наявності нормоацидності та прискореної моторно –евакуаторної функції провідним був приступоподібний біль, „голодного” характеру або не пов’язаного з вживанням їжі. При гіпермоторних порушеннях моторно – евакуаторної функції частіше були виражені нудота та блювання, печія.

Helicobacter pylori було виявлено у 15 з 30-ти обстежених дітей (50 %). У дітей із хронічним гастродуоденітом Helicobacter pylori було виявлено у більшої кількості хворих - у 21 із 43 (70%). Встановлена певна залежність інтенсивності больового абдомінального синдрому від інфікованості Helicobacter pylori: частота абдомінального болю більш виражена при Нр-асоційованих формах обох захворювань – СФД і ХГД.

За характером провідних симптомів захворювання, у 77 дітей із СФД виявлені: виразковоподібний варіант (ulcer-like dyspepsia) – у 30 хворих (38,9%), дискінетичний варіант (dysmotility-like dyspepsia) – у 38 хворих (49,5%) і неспецифічний варіант (non-specific dyspepsia) – у 9 (11,6%).

Встановлені характерні особливості функціонального стану шлунку в дітей шкільного віку із СФД: при виразковоподібному варіанті СФД переважали нормальна (у 50% хворих) моторно – евакуаторна функція та підвищена кислотоутворююча функція (у 100% хворих), а при дискінетичному варіанті – сповільнена (у 60,5 % хворих) моторно – евакуаторна функція та нормальна кислотоутворююча функція (у 73,7 %).

Вивчення вмісту серотоніну та кортизолу у сироватці крові у дітей з СФД показало, що мають місце порушення адаптаційних механізмів, які забезпечують реакцію організму на стресову ситуацію. При СФД переважали компенсована та субкомпенсована стадії хронічного психоемоційного стресу (90,0% дітей), при якій вміст серотоніну був підвищеним, а кортизолу –підвищеним або нормальним. У 10,0% дітей виявлено декомпенсовану стадію хронічного психоемоційного стресу, при якій вміст кортизолу був зниженим на фоні підвищеного вмісту серотоніну.

Тонус вегетативної нервової системи оцінювався за величиною індексу напруги. Проведені дослідження показали, що у переважної кількості дітей з СФД (67,7 %) величина ІН перевищувала контрольні показники (у здорових дітей) в 2,3 рази і становила 122,5 ±11,3 ум. од. Це свідчить про вихідний підвищений тонус симпатичного відділу ВНС, зниження тонусу парасимпатичного, що відповідає зростанню активності центрального контура управління. Визначені порушення є основою змін адаптаційних можливостей організму [А.М. Вейн,2003; В.Г.Майданник,2002; О.В. Ніколаєва, 2003].

Зміни КІГ у дітей з ХГД характеризувалися наявністю симпатикотонії у 19 дітей (43,3 %) та парасимпатикотонії – у 12 дітей (40,0%). Нормотонія спостерігалася лише у 5 дітей (16,7%).

За результатами психологічних обстежень, у хворих на СФД за методикою Айзенка переважали симптоми інтроверсії (68,8%), рідше - екстраверсії (31,2%), і лише у 33,8% хворих були прояви емоційної стійкості. Посилення властивостей нейротизму були відмічені у більшості (66,2%) хворих з СФД, особливо у підлітків з виразковоподібним варіантом хвороби.

Дані обстеження дітей з СФД за методикою Спілбергера вказують на переважання помірної особистісної тривожності (ОТ) у 63,6% дітей і помірної реактивної тривожності (РТ) у 66,2 % дітей. Високі рівні ОТ спостерігалися у 16 пацієнтів (20,8%), а РТ– у 12 пацієнтів (15,6%).

На відміну від дітей з СФД, у більшості дітей із ХГД за методикою Айзенка спостерігалися прояви екстраверсії (62,8 %). Посилення властивостей нейротизму мали 58,1 % дітей. Прояви емоційної стійкості було виявлено у 41,9 % пацієнтів. Встановлено, що за результатами методики Спілбергера, у дітей із ХГД, як і у дітей з СФД, переважають помірні рівні ОТ і РТ (72,1% та 74,4 %) відповідно. Високі і дуже високі рівні ОТ та РТ відмічені лише у 18,6 % дітей.

За даними методики СМБДО (табл.1.), у дітей з СФД виявлено вірогідне підвищення балів по шкалах „невротичний надконтроль” до 16,01±0,196 балів; „емоційна лабільність” до 48,28±0,300 балів; „тривожність” до 52,08±0,587, що є співзвучним зі шкалою Спілбергера. Кількість балів по шкалі „індивідуалістичність”, знаходилися в межах середньостатистичних величин. Відмічене зниження показників по шкалі „оптимістичність” до13,59±0,281 балів, а також значне підвищення балів по шкалі „соціальна інтроверсія” до 41,22±0,293 (наявна кореляція з 1-шою шкалою).

Слід відмітити, що у дітей з ХГД, на відміну від дітей з СФД, превалює гіпертимний, і, в меншій мірі, змішаний типи реагування. Кількість балів по шкалах „соціальна інтроверсія” та „ песимістичність” у дітей з ХГД не виходить за межі середньостатистичної норми. Також у 5 дітей відмічався варіант юнацько – підліткової норми (результати тестування – в межах нормативного розкиду), чого не відмічалось у дітей з СФД.

У обстежених дітей з СФД і ХГД за даними тестів Люшера, Деллінгера, комплексу експериментально – психологічних методик було виявлено: емоційну нестійкість, депресію, тривожність, комплекс неповноцінності, риси інтровертованості, ригідність чи непослідовність мислення, ослаблення інтелектуально – мнестичних функцій, зниження концентрації уваги та здатності до міркування, зниження самооцінки, песимістичність, образливість, порушення сну, („втрата коренів”) за Люшером.

Комплекс лікувальних заходів для дітей з СФД включав корекцію виявлених змін функціонального стану шлунку та індивідуальну корекцію порушень психологічного статусу.

У випадку гіпомоторних порушень призначався мотиліум у дозі 10 мг 3 рази на день, за 15 – 30 хвилин до їди, курс лікування складав 14 днів. У випадку прискореної моторно–евакуаторної функції запропоновано застосування міотропного спазмолітика – діцителу в дозі 50 мг 3 рази на день всередину під час їди. Курс лікування складав – 14 днів. При помірній гіперацидності та гіпо- чи гіпермоторних змінах моторно–евакуаторної функції шлунку призначався терапевтичний комплекс: фамотидин в дозі 10 мг 2 рази на день (вранці і увечері), до їди, у поєднанні з мотиліумом чи діцителом. Курс терапії становив 14 днів. При вираженій гіперацидності в поєднанні із гіпо - чи гіпермоторними змінами моторно–евакуаторної функції шлунку призначався терапевтичний комплекс: лансопразол (хелікол) в дозі 30 мг 1 раз на добу вранці, натще, протягом 7 -10 днів та мотиліум або діцител відповідно.

При наявності Неlicobacter pylori у дітей із СФД та ХГД застосовувалась потрійна схема ерадикації: де – нол 120 мг 3 рази на день, флемоксин 0,5 г 2 рази на день, фромілід 0,25 г 3 рази на день, курсом на 7 днів, згідно із Міжнародними рекомендаціями [В.Т.Ивашкин,2001]. Ерадикацію Неlicobacter pylori відмічено у 60 % дітей з СФД та у всіх дітей з ХГД.

При наявності високого ІН кардіограми призначалась Д’арсонвалізація - 10 сеансів, масаж, гальванізація на ділянку шлунка – курсом на 10 днів, підводний душ-масаж – курсом на 10 днів.

Психотерапія включала, залежно від характеру психоемоційних змін: сеанси музикотерапії - прослуховування фрагментів класичних музичних композицій: „Світло місяця” Дебюссі, „Серенада” Шуберта, твори Моцарта, Ліста, Шумана, Чайковського - по 0,5-1 години 2-3 рази на тиждень, курсом на 10 днів; аутотренінг – 2-3 рази на тиждень протягом 2 тижнів; раціональну індивідуальну та групову психотерапію - 2-3 раз на тиждень протягом 2 тижнів.

Психотерапія доповнювалась призначенням, за показами, седативних засобів рослинного походження. При дуже низькій і низькій тривожності діти отримували шлунковий збір №3 в дозі – 1/3 склянки 2 рази на день, за 15 - 20 хвилин до їди, курсом 2 тижні; заспокійливий збір №2 в дозі – по ? склянки 2 рази на день, за 20-30 хвилин до їди, курсом 2 тижні. При помірній тривожності діти із гіперкінетичним варіантом СФД отримували настій валеріани по 10 – 15 крапель 3- 4 рази на день, 2 тижні, з гіпокінетичним варіантом – настій пустирника по 20 – 40 крапель 3- 4 рази на день (до їди), 2 тижні. При високій тривожності хворим дітям призначався персен у дозі 1 драже 3 рази на день, курс лікування – 2 тижні. Дітям з ознаками песимістичності призначався антидепресант рослинного походження – “Деприм” по 1 таблетці 1 раз на день з невеликою кількістю рідини, перед їжею, курсом 14 днів. Дітям із СФД та ХГД, які перебували під тривалим впливом психоемоційного стресу, мали розлади сну, а також виражені нейро-вегетативні розлади, застосовувався комплексний гомеопатичний засіб “Нотта”, який містить екстракт ромашки, по 5-10 крапель 3 рази на день, за пів години до їди, 14 днів.

Створено алгоритм прогнозування можливості переходу синдрому функціональної диспепсії в хронічний гастродуоденіт на основі визначених нами факторів ризику. Даний алгоритм може бути використано для розрахунку за допомогою диференційно-прогностичної таблиці для прогнозування переходу СФД в хронічний гастродуоденіт. Застосування даного алгоритму дозволяє прогнозувати 3 можливих стани: високий ризик розвитку ХГД, підвищений та низький ризик розвитку ХГД.

Критеріями ефективності лікування СФД були: динаміка показників функціонального стану шлунку, змін психоемоційного статусу та стану вегетативної нервової системи. Відмічена позитивна динаміка основних синдромів захворювання – больового абдомінального та диспепсичного.

У 83,4% дітей із СФД, які отримували монотерапію мотиліумом, до 7–10 дня стаціонарного лікування зникли прояви больового абдомінального синдрому,

у решти дітей із СФД – вони значно зменшилися, і повністю пройшли до 14 дня від початку лікування.

Прояви диспепсичного синдрому зникли на 12 -14 день лікування у всіх хворих із СФД. У 20 дітей (25,9%) із СФД, при наявності гіпермоторних змін моторно-евакуаторної функції шлунку, в якості монотерапії застосовувався спазмолітик діцител. При цьому больовий абдомінальний синдром зникав на 5-7 день лікування. Під впливом диференційованої антисекреторної терапії із застосуванням хеліколу та фамотидину, у 28 дітей (58,3 %) нормалізувалася кислотоутворююча функція за даними рН-грами, у 20 дітей (41,7 %) відмічена позитивна динаміка внутрішньошлункової рН-грами. Серед 18 дітей з ХГД, які мали прискорену моторно-евакуаторну функцію і отримували діцител, нормалізація моторно - евакуаторної функції шлунку відбулася у 10 дітей (55,6%), а у 8 дітей (44,4 %) відмітилася її позитивна динаміка. З 13 дітей, які мали сповільнену моторно-евакуаторну функцію шлунку та отримували мотиліум, на 18 день лікування у 7 дітей ( 53,8 %) настала нормалізація моторно – евакуаторної функції шлунку, у 6 –ти дітей (46,2 %) –спостерігалася її позитивна динаміка. З 29-ти дітей, які мали гіперацидність, до 15-18 дня стаціонарного лікування нормалізувалися показники кислотоутворюючої функції шлунку у 18-ти дітей (62 %), в 11 (38 %) дітей із ХГД відмічено позитивну динаміку внутрішньо-порожнинної рН-грами. Прояви диспепсичного синдрому нормалізувались до 18 - 20 дня лікування у всіх хворих із ХГД.

На відміну від дітей, які отримували запропонований нами комплекс терапевтичної корекції змін функціонального стану шлунку, у 42 дітей з СФД, які отримували базисну терапію (дієта, ферментні та антацидні препарати), нормалізація моторно-евакуаторної функції шлунку у переважної кількості дітей з СФД відбувалася на 15-18 день лікування, а нормалізація кислотоутворюючої функції відмічена лише у 6 (14 %) дітей.

У дітей з СФД та ХГД відбулося зменшення проявів вегетативних дисфункцій, що проявлялося нормалізацією або тенденцією до нормалізації показників КІГ. При парасимпатикотонії у дітей з СФД і ХГД, під впливом лікування, наставали значні зміни КІГ: підвищувався ІН (з 28,7±2,9 до 88,6±4,2) і АМ0 (15,1±1,3) при нормалізації ?х (0,25±0,02) (р<0,05). При симпатикотонії, яка супроводжувала звичайно гіпокінетичний тип моторно – евакуаторної функції шлунка, а з психоемоційної точки зору – тривожність, в процесі лікування ІН дещо знижувався (з 122,5±11,3 до 77,6±9,8), не досягаючи, однак, контрольних значень (39,9±6,6), і залишався стабільним до закінчення лікування. Підвищення ІН вказує на напруження адаптаційних механізмів, а його зниження – на стійкість адаптації під впливом лікування.

Вміст кортизолу і серотоніну в сироватці крові у дітей, хворих на СФД, які зазнавали впливу хронічного психоемоційного стресу, в динаміці лікування (із застосуванням препаратів "Нотта", "Деприм", курсу індивідуальної раціональної та групової психотерапії) мав свої особливості: було виявлено поступовий характер нормалізації адаптаційних механізмів. Лише через 6 – 8 тижнів рівень кортизолу досягав нормальних показників у 92% дітей, а серотоніну у 89% дітей відповідно.

В результаті застосування комплексу терапевтичних заходів кількість дітей, хворих на СФД, з яскравими проявами інтроверсії (симптоми апатичності, невмотивованої тривожності) зменшилася з 68,8% до 39 %. В той же збільшилася кількість дітей з проявами емоційної стійкості - з 33,8 % до 92,2 %. Після лікування показник помірної ОТ знизився у 24 хворих (31,3 %), а РТ - у 21 хворих (27,3 %). В той же час відчутно збільшилася кількість дітей з низькими рівнями ОТ і РТ – 49 (63,6 %) та 56 (72,7 %) відповідно. В процесі лікування змін психоемоційного статусу при ХГД відмічена позитивна динаміка показників інтроверсії та нейротизму у бік зниження – з 37,2 % до 18,6 % і з 58,1 % до 34,9 % відповідно. Водночас збільшилася кількість дітей з емоційною стійкістю - 65,1 % хворих проти 41, 9 % хворих. Змінилися в бік зниження показники середньої (помірної) ОТ з 72,1 % до 11,6 % та РТ з 74,4 % до 30,2 %. Під впливом лікування, згідно з даними методики СМБДО, зменшувалась кількість балів по шкалах „невротичний надконтроль”, „емоційна лабільність”, „песимістичність”, „імпульсивність”, „ригідність”, „тривожність”, „інтроверсія”. В той же час підвищувалися показники по шкалах „індивідуалістичність”, „оптимістичність”, що свідчить про підвищення фону основних переживань. У дітей з ХГД зменшилася кількість балів по шкалах „невротичний надконтроль”, „емоційна лабільність”, „тривожність”. Підвищилися дещо показники по шкалах „оптимістичність”, „індивідуалістичність”.

Позитивну динаміку від запропонованої терапії відмічено також при застосуванні інших методик – Люшера, Деллінгера, комплексу експериментально – психологічних методик: показники, згадані вище, знижувалися у 87,5 % дітей з СФД та 70 % дітей з ХГД.

Кореляційний аналіз, проведений з допомогою математичних підрахунків, показав наявність позитивного кореляційного зв’язку до - і після проведеного лікування між тривогою і нейротизмом (r=0,634), тривогою і депресією (r=0,724), особистісною і реактивною тривожністю (r=0,672), тривожністю і фобіями (r=0,825). Вказані особливості особистості є облігатними для функціональних порушень верхніх відділів травного тракту.

Дані катамнезу протягом 1,5-2 років, на підставі спостереження за 42 дітьми із СФД, засвідчили, що запропонована терапія виявилася ефективнішою від базисної у 2.2 рази.

Проведені дослідження свідчать про детермінуючу роль особистісних характеристик, зокрема, корективних, у формуванні СФД у дітей, що зумовлює необхідність включення психокорегуючих заходів у схеми лікування СФД та профілактику розвитку ХГД.

Запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволив досягнути позитивної динаміки основних клінічних проявів синдрому функціональної диспепсії, сприяв покращенню показників психологічного статусу, функціонального стану шлунку, вегетативної нервової системи, попередженню виникнення хронічного гастродуоденіту в дітей шкільного віку з синдромом функціональної диспепсії.

ВИСНОВКИ

У дисертації подані нові дані стосовно психологічного статусу у дітей шкільного віку із синдромом функціональної диспепсії, узагальнені основні особливості функціонального стану шлунку, удосконалені диференційовані підходи до діагностики і лікування СФД у дітей та профілактики розвитку хронічного гастродуоденіту у дітей з СФД.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дітям із синдромом функціональної диспепсії слід проводити комплексне психологічне обстеження із застосуванням апробованих тестових методик – Айзенка, Спілбергера, стандартизованого базового опитувача особистості, Люшера, Деллінгера, експериментально – психологічних методик: „таблиця Шульте”, методика ”інтелектуальна лабільність”, „оперативна пам’ять”, „числові ряди”, „заучування 20 слів”; вивчення рівня уваги; визначення короткочасної пам’яті.

2. Для вивчення кислотоутворюючої функції шлунку у дітей з СФД пропонується впровадження внутрішньопорожнинної комп’ютерної рН – метрії шлунку (експрес – рН-метрії та рН- моніторингу протягом 3-х годин з фармакотестом).

3. Пропонується диференційований терапевтичний комплекс для індивідуальної корекції змін психологічного статусу: сеанси музикотерапії, аутотренінг, раціональна індивідуальна та групова психотерапія. При низькій і дуже низькій тривожності - шлунковий збір №3, заспокійливий збір №2. При помірній тривожності, за умови гіперкінетичного варіанту СФД- настій валеріани, за умови гіпокінетичного варіанту - настій пустирника. При високій тривожності – персен, при ознаках песимістичності – деприм. Для корекції психоемоційного стресу – комплексний гомеопатичний засіб „Нотта”.

4. В комплексну терапію змін функціонального стану шлунку пропонується включити: за умови сповільненої моторно – евакуаторної функції шлунка – монотерапія мотиліумом, за умови прискореної моторно – евакуаторної функції шлунка - монотерапія діцителом. При помірній гіперацидності – фамотидин, а при вираженій гіперацидності – лансопразол. У випадку поєднаних порушень кислотоутворюючої та моторно – евакуаторної функцій пропонуються терапевтичні комплекси: хелікол або фамотидин і мотиліум або діцител відповідно.

5. Ступінь ризику формування ХГД у дітей з СФД рекомендується визначати за допомогою диференційно-прогностичної таблиці.

Якщо сума прогностичних коефіцієнтів дорівнює або перевищує поріг 8, то прогнозується високий ризик розвитку ХГД. Якщо сума ПК дорівнює – 8, ризик розвитку ХГД відсутній. При сумі ПК > 5 прогнозується підвищений ризик розвитку ХГД.

6. Дітям з групи ризику розвитку хронічного гастродуоденіту пропонується комплекс профілактичних заходів: диспансерне спостереження протягом 2 років; курс музикотерапії тривалістю по 2 години через день, курсом 10 днів, обмеження спілкування з комп’ютером до 0,5–1 години щодня; уникнення розумових та психоемоційних перевантажень; нормалізація режиму навчання та відпочинку, а також 1- 2 годинний сон протягом дня; заняття індивідуальними видами спорту; виключення куріння та вживання алкогольних напоїв; нормалізація режиму харчування. Рекомендується проводити сімейну психотерапію 1 раз на тиждень 3 місяці, а також раціональну психотерапію -2-3 рази на тиждень протягом 2-х місяців.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фактори ризику розвитку функціональної диспепсії та ерозивного гастродуоденіту у дітей підліткового віку (власні спостереження та огляд літератури) // Український медичний альманах.-Т.1.-№2.-2004.-С.17-19. (співавт. Волосянко А.Б., Цицюра О.О., Святкевич О.Т.) - Збір матеріалу та аналіз отриманих даних.

2. Клінічні особливості перебігу функціональної диспепсії в дитячому віці // Вісник Вінницького національного медичного університету.-№8 (1).-2004.-С.268-270. (співавт. Волосянко А.Б.) - Клінічне та параклінічне обстеження хворих, підготовка статті до друку.

3. Застосування мотиліуму як монотерапії при функціональній диспепсії у дітей // Архів клінічної медицини.-№1.-2004.-С.44-45. (співавт. Волосянко А.Б., Саморіз Л.М., Шеремета А.І.) - Узагальнення ефективності лікування, підготовка статті до друку.

4. Психоемоційний стан у дітей, хворих на функціональну диспепсію // Буковинський медичний вісник.-Т.8.-№1.-2004.-С.79-82.

5. Вплив музикотерапії на клінічні особливості функціональних захворювань верхніх відділів травного тракту. // Архів клінічної медицини. - № 2 (6).-2004.-С.- 54-55. (співавт. Цицюра О.О.) - Обстеження хворих, вивчення ефективності лікування.

6. Моторно – евакуаторна функція шлунка у дітей старшого шкільного віку із синдромом функціональної диспепсії, методи визначення та їх порівняльна характеристика // „ Здоров’я жінки”.-№4.-С.163-165. (співавт. Волосянко А.Б., Мороз О.Д.) - Визначення моторно–евакуаторної функції шлунку, обстеження хворих.

7. Застосування комп’ютерної рН – метрії шлунка для визначення ефективності антисекреторної терапії у дітей шкільного віку із синдромом функціональної диспепсії. // Перинатологія та педіатрія.- №4.-2004.- С.58-61. (співавт. Мороз О.Д.) - Проведення експрес–рН метрії та рН–моніторингу з фармакотестом.

8. Лікування психоемоційних змін при синдромі функціональної диспепсії у дітей старшого шкільного віку. // Галицький лікарський вісник. - Т.12 –число 1- частина 2.- 2005.-С.46-48.

9. Адаптаційно – компенсаторні процеси при синдромі функціональної диспепсії у дітей старшого шкільного віку на підставі даних кардіоінтервалографії. // „Здоров’я жінки”. – 2005. – №.2 (22)-С.- 192-194. (співавт. Мороз О.Д., Волосянко А.Б.) - Збір матеріалу, аналіз отриманих в процесі обстеження даних, обґрунтування висновків.

10. Математична модель прогнозування переходу синдрому функціональної диспепсії в хронічний гастродуоденіт у дітей шкільного віку // Архів клінічної медицини. - № 2 (8).-2005.- С.70-77.

11. Вміст в сироватці крові кортизолу та серотоніну у дітей шкільного віку із синдромом функціональної диспепсії в умовах хронічного психоемоційного стресу // Biomedical and biosocial anthropology. - жовтень 2005.—С.6-8.

12. Стан кислотоутворюючої функції шлунка у дітей шкільного віку із синдромом функціональної диспепсії та хронічним гастродуоденітом за даними комп’ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії шлунку // Матеріали науково-практичного симпозіуму „Езофагогастро-рН-моніторинг та ізотопні дихальні тести в сучасній гастроентерології ”.- Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2006.- №10 (1).-С.127-130.

13. Ефективність лансопразолу (хеліколу) та гастросідину в лікуванні функціональної диспепсії у дітей шкільного віку. // Тези 11 –го з’їзду педіатрів України (7 -10 грудня 2004 року, м. Київ) ”Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”.-196 -197с.(співавт. Мороз О.Д.) - Обстеження та лікування хворих, обґрунтування висновків.

АНОТАЦІЯ

Лембрик І.С. Порушення функціонального стану органів гастро-дуоденальної зони та психоемоційного статусу у дітей шкільного віку із синдромом функціональної диспепсії: удосконалення лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10- “Педіатрія”. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ,2006 р.

Дисертація присвячена проблемі вивчення особливостей клінічного перебігу, функціонального стану шлунку і психоемоційного статусу, удосконаленню лікування синдрому функціональної диспепсії у дітей шкільного віку та профілактики розвитку хронічного гастродуоденіту.

Вивчено особливості функціонального стану шлунку, клініки та перебігу СФД у дітей шкільного віку. Встановлено особливості психологічного статусу та функціонування вегетативної нервової системи, наявність хронічного психоемоційного стресу. На основі медико-біологічних і соціальних факторів ризику створено математичну модель прогнозування розвитку хронічного гастродуоденіту у дітей шкільного віку з СФД та розроблено комплекс диференційованих лікувально-профілактичних заходів із застосуванням психотерапевтичних методів лікування.

Ключові слова: діти, синдром функціональної диспепсії, хронічний гастродуоденіт, психологічний статус, функціональний стан шлунку, лікування, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Лембрик И.С. Нарушения функционального состояния органов гастродуоденальной зоны и психоэмоционального статуса у детей школьного возраста с синдромом функциональной диспепсии: усовершенствование лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – “Педиатрия”. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев,2006 г.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинического течения, функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, психологического статуса, повышению эффективности диагностики и лечения синдрома функциональной диспепсии у детей школьного возраста и профилактике развития хронического гастродуоденита у детей с этой патологией.

Определены особенности клиники и течения СФД у детей школьного возраста: наиболее часто встречался дискинетический вариант - у 49,5% больных, и язвенноподобный вариант заболевания - у 38,9% больных. Нelicobacter pylori выявлено у 50% детей с СФД. Установлены особенности болевого абдоминального синдрома у детей с СФД Нp+: возможность рецидивов на протяжении суток и частое появление боли натощак.

Установлены особенности функционального состояния желудка у детей школьного возраста с СФД: при язвенноподобном варианте СФД - нормальная моторно–эвакуаторная функция у 50% больных и повышенная кислотообразующая функция у 100% больных, а при дискинетическом варианте – замедленная моторно-эвакуаторная функция у 60,5 % больных и нормальная кислотообразующая функция у 73,7 %.

Выяснены особенности психологического статуса у детей школьного возраста с СФД с использованием апробированных тестовых методик Айзенка, Спилбергера, Люшера, Деллингера, стандартизованого базисного опросника личности, экспериментально – психологических методик: „таблица Шульте”, методика ”интеллектуальная лабильность”, „оперативная память”, „числовые ряды”, „заучивание 20 слов”; методика изучення уровня внимания; определение кратковременной памяти.

У всех детей с СФД установлено нарушения психологического статуса: черты интровертированости, повышение уровней личностной и реактивной тревожности, усиление свойств нейротизма, эмоциональной неустойчивости, ипохондричности, ригидность мышления, ослабление интеллектуально – мнестических функций, непоследовательность мышления, снижение концентрации внимания и способности к размышлению, снижение самооценки.

Установлено наличие хронического психоэмоционального стресса на основании изучения содержания