МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім`ї

ЛИТВИНОВА ОЛЕНА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 618.5-089.888.61-008.6-06:612.017-08

КОРЕКЦІЯ ВІДНОВНИХ ПРОЦЕСІВ У ПОРОДІЛЬ З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ ПІСЛЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ З УРАХУВАННЯМ РЕАКТИВНОСТІ ОРГАНІЗМУ

14. 01. 01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2006

Дисертація є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сімрок Василь Васильович,

завідувач кафедри акушерства і гінекології та дерматовенерології медичного факультету

Луганського державного медичного університету

доктор медичних наук, професор

Пирогова Віра Іванівна,

завідуюча кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПДО

Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Захист дисертації відбудеться „ 22 „ лютого 2006 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при НДІ медичних проблем сім`ї Донецького державного медичного університету ім.. М. Горького за адресою: 83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3, Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М.Горького за адресою: 83003, м. Донецьк. пр. Ілліча, 16

Автореферат розісланий „ 20 ” січня 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Реабілітація породіль після кесаревого розтину (КР) значною мірою визначається особливостями перебігу вагітності та її ускладненнями, серед яких важливе місце відводиться прееклампсії (ПЕ) як функціональній поліорганній недостатності, яка часто тривало персистує після розродження (Дашкевич В.Є., 2000; Іванченко С.А., 2000; Савельєва Г.М., 2001). Неефективність лікування ПЕ і неповноцінна корекція відновних процесів у післяпологовому періоді призводить до переходу функціональних порушень в органах й системах в органічні (Ананьєв В.А., 2005 та ін.).

Резервом удосконалення комплексної схеми реабілітації може бути подальше вивчення патогенетичних факторів виникнення ПЕ, зокрема, адаптаційних механізмів її розвитку з позицій відповідної реакції організму вагітної на плід (Савельєва Г.М., 2001). Форму реактивності організму вагітної формують взаємини між парасимпатичною і симпатичною вегетативними нервовими системами, співвідношення стрес-лімітувальних і стрес-індукувальних гормонів, реологічні властивості крові, інтенсивність перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), викид біогенних амінів (гістамін, серотонін), середньомолекулярних пептидів (Баєвський Р.М., 2001; Браженко Н.А., 2002, Бурмістров С.О., 2001). Неадекватна реакція материнського організму на плід у вигляді гіпо- або гіперергічної реактивності може призводити до різних порушень функціонування регуляторних систем і мікроциркуляції, формування дизадаптаційного синдрому (Адо А.Д., 2001) при ПЕ. У доступній літературі відсутні роботи, присвячені вивченню перебігу ПЕ залежно від форми реактивності організму вагітних жінок.

Тяжка ПЕ займає 20-25% і погано піддається медикаментозній терапії, що в свою чергу у 83,6% випадків призводить до необхідності ургентного розродження шляхом операції КР (Камінський В.В., 1998). КР є додатковим стресовим фактором, який посилює порушення реактивності організму жінок з ПЕ, що диктує необхідність удосконалення комплексу реабілітаційних заходів в післяпологовому періоді з урахуванням форми реактивності організму, зокрема, за допомогою фізичних методів. Це дозволить значно поліпшити стан здоров'я жінок при меншому медикаментозному навантаженні, однак потрібні експериментальні та клінічні докази. На особливу увагу заслуговує вивчення перебігу ПЕ у пацієнток зі зниженою реактивністю організму, оскільки для неї характерні більшою мірою приховані прояви і частіше проводиться неадекватна реабілітація. Для оптимізації відновних процесів широко використовується низькоінтенсивне лазерне випромінювання (НІЛВ), в той же час дані про його ефективність суперечливі, що, можливо, пов'язано з відбором хворих без урахування реактивності їх організму (Васильов А.П., 1999, Пономаренко Г.Н., 1999). Доцільне проведення досліджень in vitro щодо вивчення дії НІЛВ не тільки на кров здорових донорів, але й роділь з тяжкою ПЕ, що дозволить розробити показання і оптимальні режими лазеротерапії (ЛТ) у жінок з ПЕ в післяопераційному періоді. Розробка і впровадження в практичній охороні здоров'я вдосконаленої схеми реабілітації породіль з ПЕ після КР залежно від форми реактивності їх організму з включенням НІЛВ дозволить, ймовірно, поліпшити перебіг відновних процесів в післяопераційному періоді, що, однак, вимагає клінічного підтвердження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота “Корекція відновних процесів у породіль з прееклампсією після кесаревого розтину з урахуванням реактивності організму” є фрагментом планової науково-дослідної роботи “Використання фізичних факторів для корекції порушень мікроциркуляції при прееклампсії вагітних і відбудовних процесів у післяопераційній рані в породілей” (шифр УН 03.02.01 N0102U006783) Донецького державного медичного університету імені М. Горького на 2003-2007 рр.

Мета роботи. Підвищити ефективність відновних процесів після кесаревого розтину у породіль з ПЕ з урахуванням реактивності їх організму шляхом наукового обгрунтування, розробки і впровадження комплексних схем реабілітації з включенням фізичних факторів (НІЛВ).

Відповідно до цього були поставлені наступні задачі:

1. Оцінити стан адаптаційних систем організму жінок з ПЕ і фізіологічною вагітністю шляхом вивчення гормонального статусу, вегетативного тонусу, мікроциркуляції, інтенсивності перекисного окислення ліпідів, вмісту біогенних амінів і середньомолекулярних пептидів.

2. Проаналізувати стан адаптаційних систем організму породіль після кесаревого розтину з ПЕ і фізіологічною вагітністю шляхом вивчення гормонального статусу, мікроциркуляції, вегетативного тонусу, інтенсивності перекисного окислення ліпідів, вмісту біогенних амінів і середньомолекулярних пептидів.

3. In vitro обґрунтувати режими проведення і підходи щодо відбору пацієнток для проведення низькоінтенсивного лазерного випромінювання.

4. Впровадити і оцінити ефективність вдосконаленої схеми комплексної реабілітації після кесаревого розтину у породіль з ПЕ і гіпоергічним типом реактивності організму.

Об'єкт дослідження: відновні процеси у породіль з ПЕ після КР.

Предмет дослідження: гормональний і вегетативний статус, стан ПОЛ і антиокислювальної системи (АОС), біогенних амінів, поверхневого натягу (ПН) сироватки крові у жінок з ПЕ в період вагітності та після оперативного розродження при різній реактивності організму.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, радіоімунні, цитологічні, інструментальні, тензіометричні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розв`язана одна з актуальних задач сучасного акушерства – підвищення ефективності післяпологової реабілітації пацієнток з ПЕ при різних типах реактивності їх організму. Доповнені дані про стан реактивності організму при фізіологічному перебігу вагітності. Вперше досліджені особливості клінічного перебігу ПЕ, стани метаболічних і адаптаційних систем у вагітних з ПЕ при різних типах реактивності організму і виділені особливості перебігу ПЕ при гіпо- й гіперергічному типах реагування, розроблена схема їх патогенезу. Відібрані найінформативніші параметри та індекси стресової реакції, що визначають збалансованість гормонального і вегетативного статусу, стану ПОЛ, адреналової системи і мікроциркуляції у пацієнток з ПЕ під час вагітності й в післяпологовому періоді. Установлений вплив початкової реактивності вагітних на клінічний перебіг і характер відновних процесів після КР. Розроблені нові диференційовані підходи до реабілітації породіль після КР залежно від перебігу ПЕ у породіль з гіпо- або гіперреактивністю організму. Вивчений вплив НІЛВ інфрачервоного діапазону різної частоти і тривалості опромінювання in vitro на стан крові роділь з тяжкою ПЕ. Оцінена ефективність вдосконаленої схеми комплексної реабілітації після КР у пацієнток з ПЕ на фоні зниженої реактивності організму.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше запропонований оптимальний комплекс діагностичних критеріїв для визначення особливостей перебігу ПЕ залежно від типу реактивності організму вагітних. Вдосконалена і впроваджена комплексна схема реабілітації пацієнток з гіпоергічним типом реагування при ПЕ після КР. Розроблені і запропоновані оптимальні режими проведення НІЛВ.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджені в учбовий процес на кафедрі акушерства та гінекології № 1 і кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького для підготовки студентів, лікарів-інтернів та лікарів-курсантів. Розроблена комплексна схема реабілітації пацієнток з гіпоергічною формою реактивності організму й ПЕ після КР впроваджена в роботу клінічних закладів м. Донецька та Донецької області.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати дослідження є основним і полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, аналізу даних літератури, у відборі і комплексному обстеженні жінок, формуванні груп пацієнток з ПЕ залежно від типу реактивності їх організму, розробці інформативних індексів стресової реакції та схем патогенезу ПЕ з урахуванням типу реактивності організму і обґрунтуванні диференційованих підходів до реабілітації даних роділь з ПЕ, обґрунтуванні оптимальних режимів й відбору пацієнток з ПЕ для НІЛВ в дослідженнях in vitro, впровадженні комплексної схеми реабілітації пацієнток з ПЕ після КР на фоні гіпореактивності організму й оцінці результатів дослідження. Автор самостійно провела статистичну обробку та аналіз одержаних даних, сформулювала висновки і практичні рекомендації. У дисертації не використані ідеї або розробки, що належать співавторам опублікованих робіт.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені на IV Російському науковому форумі “Охрана здоровья матери и ребенка” (Москва, 2002); Російському науковому форумі “Физические факторы и здоровье человека” (Москва, 2002); VII міжнародній конференції з квантової медицини “Теоретические и клинические аспекты квантовой медицины. Двадцать лет физики живого” (Маріуполь, 2002); на науково-практичних конференціях “Актуальні проблеми сучасного акушерства та гінекології” (Донецьк, 2004) і “Нові підходи в медичній реабілітації” (Донецьк, 2004), на об'єднаному засіданні кафедр акушерства, гінекології та Вченої Ради НДІ медичних проблем сім`ї ДонДМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2005).

Публікації. За темою дисертації автором опубліковано 19 наукових робіт, з них 9 статей в журналах, затверджених ВАК України, і 10 тез на науково-практичних конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 251 сторінці, з яких 150 сторінок друкованого тексту, і вона складається зі вступу, 5 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів та 3 розділів власних досліджень), заключної частини, висновків і списку використаних джерел, який містить 265 найменувань (97 іноземних авторів) та викладений на 25 сторінках. Роботу ілюстровано 42 таблицями та 44 малюнками, які займають 76 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали дослідження: результати досліджень in vitro (235 проб крові) та клінічних (168 пацієнток). Особливості методологічного підходу полягали у тому, що мета дослідження досягалася за допомогою послідовного розв`язання взаємозалежних задач. Відповідно до етапу дослідження (експериментальний чи клінічний) і стану реактивності організму обстежені поділялися на групи.

У клінічній частині роботи обстежені 138 породіль після КР, з яких у 108 вагітність була ускладнена ПЕ, у 30 спостерігали фізіологічний перебіг гестації (контрольна група 1 (К1)), а також 30 гінекологічно і соматично практично здорових невагітних жінок репродуктивного віку (контрольна група 2 (К2)). До основної групи (О) увійшла 41 роділля з ПЕ після КР на фоні гіпоергічної реактивності організму. Вони в післяопераційному періоді одержували розроблену нами комплексну схему реабілітаційних заходів із включенням комбінованої ЛТ. Дана група була поділена на дві залежно від ступеня тяжкості ПЕ (ОЛ – 22 роділлі з легкою, ОТ – 19 пацієнток з тяжкою ПЕ). Групу порівняння склали 67 роділь після КР з ПЕ, які в післяопераційному періоді одержували традиційну медикаментозну схему реабілітаційних заходів. У групу порівняння 1 (S1) увійшла 31 роділля зі зниженою, в групу 2 (S2) - 36 пацієнток з підвищеною реактивністю організму. Дані групи також були поділені на дві залежно від ступеня тяжкості ПЕ (S1Л і S2Л – відповідно, 16 і 19 роділь з легкою ПЕ; S1Т і S2Т – відповідно, 15 і 17 роділь з тяжкою ПЕ). Обстеження пацієнток проводилося під час вагітності в терміні 38-40 тижнів під час надходження до стаціонару, на 1-у і 7-8-у добу після КР. Породіллі основної групи додатково були обстежені після 1-го сеансу ЛТ. Обстеження невагітних пацієнток проводилося на 7-8-й день менструального циклу.

Матеріалом дослідження in vitro послужила кров 38 роділь із клінічних груп порівняння (1-а (n=15) і 2-а (n=12) групи породіль з ПЕ відповідно з гіпо- та гіперергічним типами реагування) і групи К1 (3-я група (n=11)), взята у них на 1-у добу після КР до початку проведення післяопераційної реабілітації, а також кров практично здорових жінок-донорів групи К2 (4-а група (n=9)), взята на 7-8-й день менструального циклу.

Методи дослідження. У роботі використані клініко-лабораторні, радіоімунні, інструментальні, біохімічні, тензіометричні, цитологічні, статистичні методи дослідження. Визначали скарги, характер підвищення артеріального тиску (АТ), поширеність набряків, протеїнурія, дані кардіотокографії (КТГ) та ультразвукового дослідження (УЗД) плода, консультації суміжних спеціалістів. У післяопераційному періоді проводили клінічну оцінку стану породіллі, при якій контролювали гемодинамічні показники, характер зникнення набряків, добовий діурез, температуру тіла, інволюцію матки, характер лохій, больовий синдром, характер загоєння рани.

Визначення рівня гормонів (кортизолу (Кз), інсуліну (Інс), пролактину (Прл), естріолу (Е3), прогестерону (Пг), трийодтироніну (Т3) та тироксину (Т4)) у сироватці крові здійснювали радіоімунологічним та імуноферментним аналізом, за допомогою наборів інституту біоорганічної хімії АН Білорусі. Концентрацію гормонів виражали у значеннях СІ (Зяблицев С.В., 1998). Для визначення спрямованості гормональних порушень при ПЕ обчислювали співвідношення відносних величин гормонів у жінок до рівня норми невагітних, вивчали розроблені нами індекси гормональної рівноваги (ІГР) – Кз/Інс, Е3/Пг, а також індекс гормонального балансу (ІГБ) – (Прл+Кз+Т3+Т4+Е3)/(Пг+Інс).

УЗД плода і плаценти проводили за допомогою апарату “Kransbuhler SonoSkop 20” (Німеччина) з використанням трансабдомінального датчика з частотою 3,5 Мгц. Кардіотокографічний моніторинг плода здійснювали за допомогою фетального біомонітора ВМТ-9141 (Німеччина). Дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР) проводили за допомогою комп`ютерного електрокардіографа “Cardiolab-2000” (ХАІ-Медика, Україна) на п`ятихвилинних послідовностях RR-інтервалів ЕКГ (Яблучанський М.І, 1997).

Серед продуктів ПОЛ вивчали дієнові кон`югати (ДК), малоновий діальдегід (МДА), перекисний гемоліз еритроцитів (ПГЕ). При визначенні антиокислювальної активності (АОА) визначали загальну АОА, рівень вітаміну Є, активність супероксиддисмутази (СОД) та каталази (Ка) (Владимиров Ю.А., 1987). Вводили індекс рівноваги окисних систем (ІРОС), який визначали як співвідношення нормованих величин активності вільно-радикальної системи до антиоксидантної ланки: (ДК+МДА+ПГЕ)/(СОД+Ка+АОА). Визначали індекс рівноваги біогенних амінів (ІРБА), який показував відношення гістаміну до серотоніну (відносні величини, співвідносні до рівня норми здорових невагітних жінок).

Порушення мікроциркуляції та реології крові, колоїдно-осмолярних властивостей її сироватки оцінювали за значеннями ПН як інтегрального показника білкового, ліпідного та електролітного обмінів, в`язкості крові. Визначення ПН сироватки крові здійснювали за допомогою методу максимального тиску в бульбашці (з використанням комп`ютерних тензіометрів МРТ1 і МРТ2 (Lauda, Німеччина)). Перевагою МРТ є висока швидкість виконання аналізу, повна автоматизація процесу вимірювання, комп`ютерна обробка отриманої інформації, а абсолютна похибка вимірювань не перевищує 0,5 мН/м (Казаков В.М., 1997).

Характер морфологічних змін, стан неспецифічних факторів захисту, фазу перебігу ранового процесу визначали за допомогою цитологічного дослідження ранового ексудату методом препаратів-відбитків, розробленим М.П. Покровською та М.С. Макаровим (1997).

Оцінку достовірності розбіжності показників у групах здійснювали за допомогою критерія Ст`юдента. Різниця показників вважалася достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Ефективність реабілітаційних заходів у породіль після КР значною мірою визначається формою реактивності їх організму, яку формують гормональний статус і вегетативний тонус, колоїдно-осмолярні властивості крові. Рівень гормонів у крові здорових невагітних жінок: Кз - 382,7±21,2 нмоль/л, Прл - 12,1±1,6 нг/мл, Т3 – 1,7±0,1 нмоль/л, Т4 - 124,4±4,4 нмоль/л, Е3 - 0,5±0,1 нмоль/л, Пг - 7,4±1,2 нмоль/л та Інс - 108,0±6,3 нмоль/л - служив нормою, що дозволяло стандартизувати дослідження, та узгоджувався з літературними даними (Зяблицев С.В., 1998 та ін.). Обчислювані ІГБ, ІВСР, ІРОС, ІРБА приймалися за 1,0. Показники ВСР відповідали результатам інших дослідників (Яблучанський Н.І., 1997 та ін.) й знаходилися в межах: LF = 49,3±1,8%, HF = 28,5±0,7%. Значення ПН сироватки крові здорових жінок групи К2 (табл. 1) узгоджувалися з даними літератури (Казаков В.М., 1999 та ін.).

У практично здорових вагітних жінок під час надходження до стаціонару для розродження патології не виявлено. Стан плаценти і плода за даними УЗД і КТГ був задовільним. До третього триместру фізіологічної вагітності спостерігалося збільшення рівня Кз в 1,65 рази (р<0,05) в порівнянні з нормою невагітних, істотне підвищення рівня Прл в 23,7 рази (р<0,05), концентрації статевих гормонів (Е3 - в 258,1 і Пг - в 101,6 рази, р<0,05)), деяке збільшення концентрації Т4 при незмінних

Таблиця 1

Показники ПН сироватки крові пацієнток клінічних груп в різні терміни дослідження, М±m

Групи й терміни проведення досліджень | Показники

ПН3, мН/м | ПН4,мН/м | модуль в'язкоеластичності

Основна (n=19) | до пологів | 54,77 ±0,13 * | 41,03 ±0,27 * | 24,56 ± 0,27 *

1-а доба після КР | 55,44 ±0,15 * | 42,72 ±0,26 * | 24,89 ±0,14 *

після 1-го сеансу ЛТ | 55,99 ±0,11 + | 43,97 ±0,11 + | 25,15 ±0,16 +

7-8-а доба після КР | 55,71 ±0,13 ^ # | 43,49 ±0,14 + ^ # | 25,66 ±0,10 * + ^ #

Порівняння

S1Т (n=15) | до пологів | 54,79 ±0,10 * | 41,17 ±0,29 * | 24,97 ±0,09 *

1-а доба після КР | 55,14 ± 0,41 * | 42,97 ± 0,46 * | 24,96 ± 0,20 *

7-8-а доба після КР | 54,96 ± 0,23 * | 42,19 ± 0,21 * | 28,55 ± 0,26 +

Порівняння

S2Т (n=17) | до пологів | 60,40 ±0,14 * ^ | 47,04 ±0,15 * ^ | 22,98 ±0,08 * ^

1-а доба після КР | 57,57 ± 0,31 ^ | 44,13 ± 0,19 * ^ | 28,06 ± 0,41 * ^

7-8-а доба після КР | 59,02 ± 0,35 * ^ + | 44,44 ± 0,27 ^ | 21,49 ± 0,31 * ^ +

Контрольна К1 (n=30) | до пологів | 55,67 ±0,47 ” | 43,78 ±0,51 ” | 26,94 ±0,12 ”

1-а доба після КР | 57,05 ± 0,11 ” | 46,19 ± 0,37 | 29,77 ± 0,31 ”

7-8-а доба після КР | 56,95 ± 0,10 ” | 43,54 ± 0,39 + | 28,80 ± 0,36 ” +

Контрольна К2 (n=30) | 7-8-й день менструальн. циклу | 59,54±0,29 | 45,41±0,43 | 27,86±0,26

Примітка: ” - достовірність відмінностей (р<0,05) з нормою невагітних

* - достовірність відмінностей (р<0,05) в порівнянні з такими показниками у групі К1

# - достовірність відмінностей (р<0,05) в порівнянні з показниками після 1-го сеансу ЛТ

^- достовірність відмінностей (р<0,05) в порівнянні з такими у групі S1Т

+ - достовірність відмінностей (р<0,05) в порівнянні з показниками на 1-у добу після КР

значеннях Т3 та Інс в 1,5 рази (р<0,05). Фізіологічна вагітність характеризувалася певною динамічною рівновагою серед статевих гормонів. ІГРЕ3/Пг зміщувався у бік Пг (2,54±0,01, р<0,05), який створював оптимальні умови для пролонгації вагітності. Значення ІГРКз/Інс (рис. 1) та ІГБ (1,11±0,01, р<0,05) відображали незначне зрушення у бік стрес-індукувальних факторів. Нормальна вагітність сприяла деякому зниженню показників ВСР, зміни ІВСР були спрямовані у бік переважання парасимпатичної системи (рис. 2); збалансованої активації продуктів ПОЛ і АОС (рис. 3), а також біогенних амінів гістаміну й серотоніну, що слід вважати оптимальним станом для останніх термінів фізіологічної вагітності. Спостерігалося зниження статичних ПН3 і ПН4 (на 6,5 і 3,6% відповідно, р<0,05) у порівнянні з такими значеннями у групі К2 (див. табл. 1), що відображало переважну зміну концентрації високомолекулярних речовин крові. Зменшення в'язкості крові при вагітності підтверджувалося падінням модуля в'язкоеластичності на 3,3% (р<0,05), що розглядали як компенсаторно-пристосовну реакцію організму на вагітність, спрямовану на забезпечення адекватних умов для розвитку плода. У здорових жінок фізіологічний перебіг вагітності слід розглядати як прояв адаптації, який спостерігався на фоні нормальної реактивності їх організму при збалансованості стрес-індукувальних і стрес-лімітувальних систем.

У вагітних з ПЕ спостерігали виражені коливання рівня Кз, що вказувало на неоднорідність вибірки й стало підставою для поділення їх на групи згідно сигмальної оцінки рівня Кз. Концентрація Кз у крові здорових вагітних відповідала середнім значенням (М) ± середньоквадратичне відхилення (?), тобто займала середнє положення в порівнянні з таким у вагітних з ПЕ. Низькі та високі варіанти вмісту Кз у крові даних пацієнток тісно корелювали з порушеною реактивністю їх організму, відповідно за гіпо- й гіперергічним типами. Найбільш істотні порушення показників спостерігали при тяжкій ПЕ (групи S1Т і S2Т).

Знижена реактивність організму жінок з ПЕ характеризувалася дисгормональним синдромом з переважною активністю гормонів стрес-лімітувальної спрямованості, ІГБ був рівний 0,89±0,01, р<0,05. Відзначали порушення ІГРЕ3/Пг у бік Пг (зменшення індексу до 2,01±0,01) та ІГРКз/Інс у бік Інс (див. рис. 1), р<0,05. Спостерігалося збільшення потужності НF% відповідно в 1,4 і 1,5 рази (р<0,05) при практично незмінній LF%, зменшення ІВСР (див. рис. 2), що свідчило на користь переважно активності парасимпатичної регуляції у даних пацієнток. Простежувалася істотніша, ніж при нормальній вагітності, тенденція до зниження всіх показників ПН сироватки крові (див. табл. 1), причому, чим вище ступінь тяжкості ПЕ, тим більш вираженими були порушення (ПН3 на 1,6 і 8% і ПН4 на 6 і 9,3% порівняно з величинами груп К1 і К2 (р<0,05)). Модуль в'язкоеластичності був нижчий за контрольний показник у групі S1Т на 7,3% (р<0,05). Дані зміни значною мірою були пов'язані з гіперволемією при гіпоергічній реактивності організму пацієнток з ПЕ. ПЕ вагітних характеризувалася надмірною активацією ПОЛ на фоні недостатньої активації АОС, що супроводжувалося підвищенням рівня ІРОС (див. рис. 3). Спостерігали дисбаланс біогенних амінів із зменшенням їх вмісту, більшою мірою гістаміну по відношенню до даних у групі К1. Клінічно превалювали виражені набряки (генералізовані набряки у 100% вагітних з тяжкою ПЕ), скарги на закладеність носа та значну прибавку маси тіла. Об`єктивно спостерігали також гіпертензивний синдром з високим діастолічним АТ (165,7±1,5 / 128,5±4,7 мм рт. ст., р<0,05, при тяжкій ПЕ) як прояви гіпокінетичного типу кровообігу. Психологічно дані жінки відрізнялись переважно депресивними явищами.

Гіперергічну реактивність організму вагітних з ПЕ формував дисгормональний синдром з високим рівнем у крові всіх стрес-індукувальних гормонів, ІГБ знаходився в межах 1,42±0,01. Спостерігали порушення ІГРЕ3/Пг (до 3,85±0,01 у групі S2Т) у бік Е3, а ІГРКз/Інс (див. рис. 1) у бік Кз (р<0,05), причому із збільшенням ступеня тяжкості ПЕ ці зміни були більш вираженими. Спостерігали зростання потужності LF% в середньому в 1,2 рази (р<0,05) при одночасній стабільності НF%, що свідчило на користь переважно активності симпатичної регуляції (див. рис. 2). Рівень ПН виявився підвищеним (див. табл. 1), що супроводжувалося, навпаки, згущуванням крові та гіповолемічним типом кровообігу при гіперергічній реактивності організму вагітних з ПЕ. У вагітних груп S2Л і S2Т виявили надмірно високі значення концентрації продуктів ПОЛ у крові на фоні більш вираженого зменшення активності АОС, що приводило до значного зростання рівня ІРОС (див. рис. 3). Спостерігали виражене зростання рівня гістаміну в крові на фоні зниження концентрації серотоніну, що викликало значне підвищення ІРБА (див. рис. 4). Клінічно на перший план виступав гіпертензивний синдром з переважним підвищенням систолічного АТ (196,9±7,9 / 104,2± 7,1 мм рт. ст., р<0,05, при тяжкій ПЕ), що вказувало на гіперкінетичний тип кровообігу та супроводжувалось сильним головним болем та порушенням зору у даних пацієнток. Спостерігали тяжку фетоплацентарну недостатність з формуванням синдрому затримки розвитку плода І-ІІ ступеня у групі S2Т, що у 8 (42,1%) вагітних групи S2Л та практично у всіх жінок групи S2Т диктувало необхідність стаціонарного лікування протягом другої половини вагітності по декілька разів. Реєстрували виражену протеїнурію (до 3,045±0,053 г/л в добовій пробі при тяжкій ПЕ), наявність гіалінових та навіть зернистих циліндрів. Психологічно дані жінки відрізнялись дратівливістю та неспокоєм.

Усі вагітні були розроджені шляхом операції КР у терміні 38-40 тижнів гестації. Пацієнткам груп S1Т і S2Т КР був виконаний у зв'язку з відсутністю ефекту від медикаментозної терапії тяжкої ПЕ при непідготовлених родових шляхах в ургентному порядку. Додатковим інформативним показанням до КР міг служити рівень ПН4 сироватки крові при різних формах реактивності організму вагітних з тяжкою ПЕ (падіння показника до 10% при ПЕ на фоні зниженої або, навпаки, зростання його рівня до 6% вище за норму невагітних жінок при ПЕ на фоні підвищеної реактивності організму вагітних). Вагітним груп S1Л, S2Л і К1 КР був проведений у плановому порядку за акушерськими і соматичними показаннями. КР, як стресовий чинник, викликав у нормі адекватне підвищення на 1-у добу рівня стрес-індукувальних на фоні зменшення активності стрес-лімітувальних гормонів із порушенням ІГБ та ІГР (див. рис. 1); збалансовану активацію симпатичної і парасимпатичної систем (див. рис. 2); помірну активність ПОЛ на 1-у добу після КР з подальшим включенням АОС до 7-8-ї доби зі зменшенням ІРОС (див. рис. 3), баланс біологічно активних речовин (БАР), помірне підвищення згущення крові в ранньому післяопераційному періоді (збільшення ПН сироватки крові) з подальшим розрідженням до кінця терміну спостереження (падіння ПН) (див. табл. 1). Під час операції КР середня крововтрата у роділь групи К1 склала 623,3±10,4 мл. Післяопераційний період перебігав задовільно. Болі в післяопераційній рані спостерігалися протягом 2 діб після КР, перед випискою больовий симптом не спостерігався. Підвищена температура до субфебрильних цифр зберігалася протягом 1,1±0,9 доби. Післяродова інволюція матки проходила нормально. Усім жінкам шви були зняті на 5-6-у добу після КР, рана зажила первинним натягом, за ходом рубця інфільтратів не виявили. Число ліжко-днів склало 7,6±0,8. Зміни клітинного пулу в післяопераційній рані виступали своєрідним “вікном” неускладненого перебігу відновних процесів в організмі даних породіль в цілому. Нормалізація біохімічних параметрів гомеостазу відображала ефективність реабілітації пацієнток.

Перебіг післяопераційного періоду у породіль з ПЕ був ускладненим, що пояснювалося посилюванням дизадаптаційних порушень під час вагітності у бік зниження або підвищення відповідних показників залежно від типу реактивності організму. Під час операції у породіль з ПЕ на фоні гіпореактивності організму відзначена крововтрата до 1097,6 ± 10,3 мл, р<0,05. Для даних пацієнток були характерними триваліший термін зникнення набряків (в середньому при тяжкій ПЕ – 8,3±0,4 діб, р<0,05), уповільнена інволюція матки (до 7-8-ї доби дно матки знаходилося вищим за норму у 5 (33,3%), р<0,05 породіль групи S1Т), кров'яні лохії до 6-9-ї доби післяопераційного періоду. Гіпертензію з переважним підвищенням діастолічного АТ більше 5 діб після КР відзначали у половини роділь групи S1Т. В середньому початкові цифри АТ після КР у даних жінок знаходилися в межах 145,0±15,5 / 105,0±4,0 мм рт. ст. (р<0,05), а тривалість гіпертензії склала 8,7±0,3 доби після операції (р<0,05). Шви були зняті на 6-7-у добу післяопераційного періоду, розходження країв ран не відзначали, у 2 (13,3%) породіль з тяжкою ПЕ пальпаторно навколо рубця виявили деяку інфільтрацію тканин. Лактація у 4 (12,9%) пацієнток груп S1Л і S1Т була недостатньою. Психічно дані жінки відрізнялися емоційною лабільністю, плаксивістю, схильністю до післяпологових депресивних станів. Число ліжко-днів складало 14,5±1,7 (p<0,05).

Динамічне вивчення цитологічної картини ранового ексудату у роділь з ПЕ показувало, що мали місце ті ж фази ранового процесу, але порівняно з групою К1 відрізнялись в основному терміні розвитку фаз клітинної реакції. У пацієнток груп S1Л і S1Т на 1-у добу після КР була виявлена недостатня кількість клітин альтерації, а в пізніші терміни (7-8-а доба) визначалось підвищення кількості нейтрофільних лейкоцитів і макрофагів на фоні незначного вмісту клітин репаративної функції. Знижена реактивність призводила до зниження швидкості деструкції, що служило причиною в`ялого перебігу відновних процесів. Повної нормалізації біохімічних параметрів гомеостазу не відбувалося, що вказувало на неефективність традиційної реабілітації пацієнток з ПЕ в післяопераційному періоді.

In vitro кров опромінювали пучком лазера за допомогою розсіювача для рівномірного розподілу променів в біологічній рідині. Перший ряд проб опромінювали НІЛВ з частотою 150 Гц, другий ряд – 3000 Гц. Кожен ряд було поділено на 2 серії відповідно до експозиції опромінювання 1 й 15 хвилин. Третій ряд (47 проб) не піддавався опромінюванню та служив контролем. Джерелом НІЛВ став напівпровідниковий лазер “Узор” інфрачервоного діапазону з довжиною хвилі 890 нм, частотою 80-3000 Гц, потужністю в імпульсі 2-6 Вт (Калузький радіоламповий завод ім. 50-річчя СРСР).

НІЛВ інфрачервоного діапазону активувало ПОЛ і викликало зміни реологічних властивостей сироватки крові, викид гістаміну, серотоніну на фоні зниження активності АОС. Більш виражений вплив НІЛВ був при високих частотах і тривалих експозиціях. Підвищення показників, що вивчали, у крові роділь із зниженою реактивність організму та низькими значеннями приводило до нормалізації даних і вирівнювання індексів рівноваги систем. Для пацієнток з гіперергічним типом реагування і високими контрольними значеннями активуючий вплив НІЛВ сприяв ще вираженішому порушенню рівноваги систем крові. Біостимулювальний вплив НІЛВ на кров in vitro через фотоефекти диктував його використання на фоні зниженої реактивності організму породіль.

Для досягнення терапевтичного ефекту у роділь основної групи (n=41) у наших дослідженнях використовували додатково ЛТ до традиційного медикаментозного лікування (гіпотензивна, антибактеріальна, протизапальна, десенсибілізуюча, знеболювальна, утеротонічна і загальнозміцнювальна терапія). Проводили опромінювання післяопераційної рани та надвенне НІЛВ. Застосовували таку схему лікування: місцево ділянку рани перші 2 доби опромінювали променями лазера з частотою посилки імпульсу 3000 Гц і тривалістю 30 с, на 3-ю й 4-у добу використовували режим опромінювання з частотою 3000 Гц і експозицією 2 хвилини. Надалі опромінювали рану НІЛВ з частотою 150 Гц, по 2-5 хвилин. Загальне надвенне опромінювання на кожній руці породіллі перші 4 доби проводили променями лазера з частотою 3000 Гц і тривалістю по 2 хвилини, подальші 5-8 діб – з частотою 150 Гц і тривалістю також по 2 хвилини. Використовували методику “змінних” частот посилки лазерного випромінювання з метою виключення адаптації до нього.

НІЛВ оптимізувало відновні процеси шляхом впливу на стрес-реакцію організму породіль груп ОЛ і ОТ через значний викид у кров стрес-індукувальних гормонів і підвищення активності симпатичної нервової системи після 1-го сеансу ЛТ із збільшенням і подальшим вирівнюванням до кінця курсу ЛТ ІГРКз/Інс, ІГБ та ІВСР (див. рис. 1, 2), що вказувало на встановлення гормонального і симпато-парасимпатичного балансу. Поліпшення реологічних властивостей крові досягалося за рахунок підвищення значень ПН, особливо статичних, і в'язкості крові (див. табл. 1). НІЛВ стимулювало недостатню активацію ПОЛ і підвищувало стрес-лімітувальні можливості АОС, нормалізуючи баланс вільнорадикальної та АОС організму (див. рис. 3). Було характерне більш раннє і виражене підвищення вмісту БАР у крові з відновленням рівноваги амінів. У всіх пацієнток відзначали адекватну інволюцію матки, задовільну лактацію, нормальні лохії та відсутність інфільтрації за ходом післяопераційної рани до кінця тижня. При тяжкій ПЕ до 5-ї доби після КР гіпертензія мала місце у 7 (36,8%) пацієнток, цифри АТ знаходилися в межах 137,5±5,0 / 95,5±0,5 мм рт. ст., тривалість гіпертензії склала 5,4 ± 0,5 доби, що було достовірно менше термінів у групі S1Т в середньому на 2-3 доби. Набряки мали місце у 9 (47,4%) породіль групи ОТ протягом 5 діб після КР, що практично у 2 рази (p<0,05) менше групи S1Т. Число ліжко-днів у даній групі складало 11,8±1,5 діб (p<0,05), що, в цілому було менше групи S1Т на 23% і наближалося до нормального терміну в групі К1.

Таким чином, застосування НІЛВ місцево і надвенно у породіль з ПЕ на фоні гіпоергічної реактивності організму приводило показники до значень жінок контрольної групи, сприяло нормалізації біохімічних параметрів гомеостазу і нормальному неускладненому перебігу відновних процесів, що вказувало на ефективність запропонованого комплексу реабілітаційних заходів в післяопераційному періоді у даних пацієнток.

ВИСНОВКИ

У дисертації приведене розв`язання актуальної задачі акушерства – підвищення ефективності реабілітації породіль з ПЕ після кесаревого розтину. На підставі комплексного вивчення стану адаптаційних систем пацієнток з ПЕ залежно від типу реактивності їх організму вдосконалена схема післяопераційної реабілітації шляхом диференційованого включення низькоінтенсивного лазерного випромінювання, що сприяло поліпшенню клінічних та біохімічних показників відновних процесів у породіль із зниженою реактивністю організму.

1. Встановлено, що ПЕ розвивається у 18-20% вагітних та супроводжується функціональною поліорганною недостатністю з формуванням дизадаптаційного синдрому. У 20-25% випадків спостерігається тяжкий перебіг ПЕ, що не піддається медикаментозній корекції та вимагає необхідності оперативного розродження. Додатковим інформативним показанням до проведення кесаревого розтину при ПЕ може служити різке падіння або зростання ПН4 сироватки крові при різних типах реактивності організму вагітних. Кесаревий розтин є додатковим стресовим чинником, який посилює дизадаптацію організму в післяопераційному періоді. Все це потребує необхідності удосконалення комплексної схеми реабілітації породіль з ПЕ після кесаревого розтину з урахуванням реактивності організму.

2. ПЕ на фоні гіпоергічного типу реактивності організму вагітних відрізняється клінічним превалюванням набряків (генералізовані набряки у 100% вагітних з тяжкою ПЕ, р<0,05) і гіпертензивного синдрому з високим тиском (165,7±1,5/ 128,5±4,7 мм рт. ст., р<0,05) особливо - діастоли, в основі яких лежить гормональний дисбаланс з переважною секрецією стрес-лімітувальних гормонів (ІГБ - 0,89±0,01, р<0,05); значне переважання парасимпатичної нервової системи (ІВСР - 0,82±0,01, р<0,05); зниження в'язкості та колоїдно-осмолярних властивостей крові, гіперволемія із зниженням показників статичного поверхневого натягу (ПН4) сироватки крові в порівнянні з фізіологічною вагітністю на 6% (р<0,05); інтенсифікація перекисного окислення ліпідів при зниженій активності антиоксидантної системи з підвищенням ІРОС в 1,4 рази (р<0,05); порушенням співвідношення біогенних амінів у бік серотоніну (ІРБА – 0,785±0,004, р<0,05); підвищенням рівня ендогенної інтоксикації із збільшенням коефіцієнтів ароматичного (у 1,68 рази, р<0,05) і пептидно-нуклеотидного (у 1,4 рази, р<0,05).

3. Характерними особливостями перебігу ПЕ у вагітних з гіперергічним типом реактивності організму є гіпертензія з вираженим систолічним тиском (196,9±7,9/104,2±1,1 мм рт. ст., р<0,05), високий рівень протеїнурії (9,798±0,052 г/л, р<0,05), які розвиваються на фоні гормонального дисбалансу із збільшенням продукції стрес-індукувальних гормонів (ІГБ - 1,7±0,01, р<0,05); переважання активності симпатичної нервової системи (ІВСР - 1,78±0,02, р<0,05); підвищення в'язкості та колоїдно-осмолярних властивостей крові, гіповолемії із збільшенням поверхневого натягу (ПН4) на 7,5% (р<0,05) в порівнянні з фізіологічною вагітністю; надмірно висока інтенсифікація перекисного окислення ліпідів на фоні пониженої активності антиокислювальної системи з підвищенням ІРОС в 1,61 рази (р<0,05); зрушенням співвідношення біогенних амінів у бік значного підвищення рівня гістаміну (ІРБА – 1,607±0,031, р<0,05); вираженою ендогенною інтоксикацією із збільшенням коефіцієнтів ароматичного (у 1,91 рази, р<0,05) і пептидно-нуклеотидного (у 1,67 рази, р<0,05).

4. Відновні процеси у породіль з ПЕ після кесаревого розтину носять затяжний та ускладнений характер. Десинхронізована і неадекватна адаптивна реакція на операційний стрес у пацієнток з гіпореактивністю організму клінічно виявляється подовженням періоду нормалізації діастолічного артеріального тиску та зникнення набряків, затяжною субінволюцією матки, депресивними явищами, а у жінок з гіперреактивністю – подовженням періоду нормалізації систолічного артеріального тиску, тривалою протеїнурією, вираженим гіпертермічним синдромом, підвищеною емоційною лабільністю. Повної нормалізації біохімічних показників гомеостазу не відбувається, що вказує на недостатню ефективність проведеної традиційної реабілітації.

5. Дія низькоінтенсивного лазерного випромінювання інфрачервоного діапазону in vitro на кров породіль з ПЕ викликає істотніше в порівнянні з кров'ю здорових пацієнток підвищення статичного поверхневого натягу сироватки крові, інтенсифікацію перекисного окислення ліпідів із незначним підвищенням активності антиоксидантної системи, збільшення викиду біогенних амінів із зсувом їх співвідношення у бік серотоніну, що обґрунтовує можливість використання біостимулювального впливу лазеротерапії у роділь з ПЕ на фоні гіпореактивності організму з уповільненими адаптивними і репаративними процесами та виключає її використання при гіперреактивності організму пацієнток.

6. Застосування вдосконаленої схеми комплексної реабілітації у породіль з ПЕ на фоні зниженої реактивності організму приводить до скорочення термінів перебування в стаціонарі в 1,23 рази (р<0,05), за рахунок скорочення періоду нормалізації діастолічного артеріального тиску в 1,61 рази (р<0,05), періоду зникнення набряків в 1,66 рази (р<0,05), зменшення кількості випадків субінволюції матки на 33,3% (р<0,05), поліпшення перебігу відновних процесів в результаті корекції балансу стрес-індукувальних і стрес-лімітувальних гормонів (первинне підвищення ІГБ в 1,12 рази, р<0,05, з подальшим зменшенням до 7-8-ї доби в 1,23 рази, р<0,05), симпатичної і парасимпатичної нервової системи (підвищення ІВСР в 1,33 рази, р<0,05, із зменшенням в 1,28 рази, р<0,05); підвищення в'язкості та колоїдно-осмолярних