МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ЛЕБЕДЄВА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК: 616.248-053.2-08

ЕФЕКТИВНІСТЬ ВПЛИВУ САМОКОНТРОЛЮ ТА САМОАНАЛІЗУ НА ПЕРЕБІГ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ ПІСЛЯ НАВЧАННЯ В “АСТМА – ШКОЛІ” З ВРАХУВАННЯМ ПІКФЛОУМЕТРІЇ

14.01.10 – педіатрія.

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Українській медичній стоматологічній академії.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ФЕСЕНКО Марія Євгенівна

Українська медична стоматологічна академія,

завідувач кафедри пропедевтики дитячих

хвороб з доглядом за дітьми

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор АНДРУЩУК Аліса Опанасівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ, кафедра педіатрії №1

доктор медичних наук, професор КОЖЕМ`ЯКА Анатолій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики педіатрії №2

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії №2, м. Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться 15.06.2006 року о _13-30__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м.Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м.Київ, вул. Зоологічна,3).

Автореферат розісланий 12.05.2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А.Я.Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі хронічних захворювань органів дихання у дітей бронхіальна астма (БА) займає одне з провідних місць. За останні роки в усьому світі, і в Україні також, відзначається тенденція до зростання захворюваності дітей на бронхіальну астму та до її більш тяжкого перебігу. В зв’язку з цим проблема діагностики, лікування та профілактики даного захворювання набуває першоступеневого характеру (А.Г.Чучалін, 2005р.; І.І.Балаболкин, 2001; Ringsberg K.C., 2003). Успіх у лікуванні БА можливий лише при динамічному спостереженні за дітьми, що дозволить оцінити адекватність та ефективність лікування, вчасно скорегувати його. (А.І.Кожем`яка, 2002; О.П.Волосовець, 2003; О.І.Ласиця, О.М.Охотнікова, 2003; G.M.Cochrane, 2002; V.S.Taggart., 2003).

Міжнародний консенсус передбачає, що сучасна технологія лікування БА містить рівну відповідальність як пацієнта, його сім’ї, так і лікаря за успіх лікування. Сприйняття рекомендованого лікування (“комплайнс”), під яким розуміють усвідомлене виконання пацієнтами лікарських призначень, багато в чому визначає прогноз перебігу БА. Показано, що навіть при правильній і своєчасній діагностиці БА, адекватно призначеному лікуванні, результати останнього залишаються незадовільними, якщо хворий невірно сприймає інформацію, повідомлену лікарем (О.В. Зайцева, С.В. Зайцева, 2000; Н.В.Кизима 2003; French D., Christie M.J, 2002).

За даними Міжнародного консенсусу ВООЗ та Національного інституту здоров’я США “Бронхіальна астма. Глобальна стратегія”(1995р.) першим та найважливішим завданням програми дій для успішного лікування астми є освіта та навчання пацієнтів і батьків хворих дітей з різних питань астми. Однією з найкращих та найефективніших форм навчання батьків і хворих дітей є систематичне навчання в “Астма-школі”.

В основу “Астма-школи” закладені слідуючи концептуальні положення:

1) здоров’я пацієнта може бути відновлене лише за умови забезпечення здорового способу життя;

2) фізичній реабілітації повинна передувати психологічна;

3) батькам необхідно надати знання основ фармакотерапії та самоконтролю;

4) сім’я – головний етап в реабілітації.

Введення цих принципів дозволяє знизити захворюваність на бронхіальну астму у дітей в 2,8 рази (Булкина А.С., Белевский А. С., 2000; Бримкулов Н.Н., 2003; G.R.Barnes, K.R. Chapman 2002).

Разом із цим в літературі недостатньо досліджень, присвячених удосконаленню лікування дітей з БА з використанням навчання в „Астма–школі” при мінімальному обсязі медикаментів у дітей шкільного віку.

Таким чином, важливим доповненням до базисної терапії хворих на БА може бути навчання в „Астма-школі” з опануванням принципів самоаналізу та самоконтролю, шляхом проведення моніторування функції дихання за допомогою пікфлоуметрії, що дозволить знизити тяжкість перебігу БА.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри поліклінічної терапії Української медичної стоматологічної академії “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формується під впливом екологічних, стресових, імунологічних, метаболічних та інфекційних факторів. Стан гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування” (№ держреєстрації 0198 И 000134).

Мета дослідження. Підвищення ефективністі базисної терапії бронхіальної астми у дітей за рахунок опанування принципами самоаналізу та самоконтролю при навчанні хворих в „Астма-школі” на основі моніторингу пікової швидкості видиху (ПШВ).

Завдання дослідження:

1. Виявити основні фактори ризику, які впливають на особливості перебігу БА у дітей шкільного віку.

2. Оцінити вплив освітньої програми на перебіг БА у дітей шкільного віку після навчання в Астма-школі з врахуванням катамнезу.

3. Проаналізувати якість життя дітей з БА до та після навчання в „Астма-школі”.

4. Вивчити та оцінити ефективність проведення базисної терапії з застосуванням нестероїдного препарату протизапальної дії Інтал у дітей шкільного віку з середньотяжким та легким перебігом БА, які навчалися в „Астма-школі” з врахуванням катамнезу.

5. Оцінити в динаміці ефективність проведення патогенетично обґрунтованої базисної терапії із застосуванням інгаляційного кортикостероїдного препарату Будесоніду у дітей із тяжким перебігом БА, які навчалися в “Астма-школі”.

Об’єкт дослідження бронхіальна астма у дітей віком 7-11 років.

Предмет дослідження комплексне патогенетичне лікування дітей, які навчалися в “Астма-школі”.

Методи дослідження Загальноклінічні, алергологічні, бактеріологічні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів В роботі вперше нами запропонована освітня програма для навчання хворих дітей у створеній Астма-школі, яка є базисним та розвиваючим етапом у програмі ступеневого підходу до навчання хворих та їх батьків. Під час навчання хворі діти отримали знання з питань БА, оволоділи вмінням орієнтуватися в групі лікарських препаратів, вірно їх використовувати.

· Виявлено, що ведучими факторами ризику, які впливають на особливість перебігу бронхіальної астми у дітей є поєднана обтяжена спадковість по лінії матері, яка вірогідно частіше зустрічається у дітей з тяжким перебігом БА (р<0,005); патологія періоду вагітності і пологів; високий інфекційний індекс в ранньому дитячому віці; штучне вигодовування з трансформацію у полівалентну харчову алергію.

· Вперше у дітей з персистуючою БА доказано з врахуванням катамнезу, що застосування немедикаментозного методу лікування (навчання в Астма-школі) при проведенні ступеневої базисної терапії дозволило встановити контроль над перебігом захворювання у 85% хворих та зменшити відсоток дітей з важким перебігом БА та покращити якість життя дітей, хворих на БА.

· Доказано з врахуванням катамнезу, що серед дітей з БА середньоважкого перебігу, які отримували в якості протизапальної терапії Інтал з одночасним навчанням в Астма-школі, вдвічі меншими були кількість викликів бригади швидкої допомоги, частота госпіталізацій та кількість пропущених днів в школі, порівняно з дітьми, які не проходили навчання.

· За даними віддалених катамнестичних спостережень установлено, що застосування Будесоніду у дітей з персистуючою БА, які навчалися в Астма-школі, дозволило досягти клініко-функціональної ремісії у дітей з важким перебігом БА в 60 % випадків, з середньоважким – в 100%.

· Дане наукове обґрунтування доцільності проведення етапної комплексної терапії, яка поєднує базисну терапію та навчання в Астма-школі в залежності від тяжкості перебігу хвороби.

Практичне значення результатів. Доказана висока ефективність лікування при проведенні етапної комплексної терапії, яка поєднує базисну терапію з немедикаментозними методами лікування (навчання в Астма-школі).

Розроблена комплексна освітня програма для дітей, хворих на бронхіальну астму, застосування якої сприяє підвищенню ефективності лікування та якості життя дітей.

Особистий внесок здобувача у розвитку наукових результатів, що виносяться на захист. Автор самостійно виконала інформативний пошук і аналіз наукової літератури за проблемою, самостійно проводила комплексні дослідження із визначенням загального стану дітей з бронхіальною астмою, яким проводилася терапія в пульмонологічному відділенні.

За ініціативою та безпосередньою участю автора організована робота Астма-школи для дітей, хворих на бронхіальну астму, та їх батьків. Автор самостійно проаналізувала ефективність такого навчання.

Дисертантом особисто проводилася систематизація та математична обробка одержаних даних, аналіз та узагальнення результатів, формування усіх положень та висновків ,підготовлені публікації за темою дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідалися та обговорювалися на Всеукраїнській науково - практичній конференції “Особливості перебігу, діагностика, лікування та профілактика вторинних імунодефіцитів при захворюваннях у дітей різного віку” (Полтава, 2002); Чернігівській регіональній науково-практичній конференції “Роль головних спеціалістів управління охорони здоров’я на сучасному етапі” (Чернігів, 2003); засіданні Чернігівського обласного товариства педіатрів (Чернігів, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання профілактики ранньої інвалідізації дітей на сучасному етапі розвитку медицини (Полтава, 2004); засіданні міського педіатричного товариства (Полтава, 2005).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 5 наукових роботах, серед яких 4 статті у фахових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалів та методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, викладена на 158 сторінках друкованого тексту. Робота ілюстрована 37 таблицями і 6 малюнками. Бібліографія містить 329 джерел ( 202 - кирилицею, 117 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота виконувалася в пульмонологічному відділенні Чернігівської обласної дитячої лікарні з 2000 по 2003 роки з подальшим катамнестичним спостереженням за хворими на протязі 2-х років. Обстежено в динаміці 100 дітей з персистуючою БА різного ступеня тяжкості у віці 7-11 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні.

Для вирішення поставлених завдань хворі обстежувалися із застосуванням комплексу сучасних методів.

Клінічне обстеження хворих включало поглиблений огляд педіатра, алерголога, пульмонолога, отоларинголога, враховувалися дані загального аналізу крові, сечі, біохімічного обстеження сироватки крові. Проводився аналіз анте-, пери- та постнатального онтогенезу, R-обстеження органів грудної клітини та додаткових пазух, спірографія, пікфлоуметрія, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини, шкірне алергологічне тестування, назоцитограма, бактеріологічне обслідування ділянки носоглотки з виявленням мікробного спектру та чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків.

Алергологічне обстеження проводилося з метою виявлення причинно-значущих алергенів у обстежених дітей і включало збір даних анамнезу та проведення скарифікаційних і внутрішньошкірних проб (найбільш поширених пилкових, побутових, харчових та грибкових алергенів МП “Імунолог” Вінниця).

Бактеріологічне обстеження дітей проводилося шляхом забору носоглоточного слизу стерильним ватним тампоном, посіву її на живильні середовища (агар м’ясопептонний, кров’яний, соляно-жовточний, середа Ендо, м’ясний агар з рістаміцином). Після добової інкубації проводилася ідентифікація виділених мікробних штамів.

Спірографічне дослідження функції зовнішнього дихання виконувалося на електронному спірографі „SPIROSIFТ-3000” в поєднанні з пневматичним сенсором „Fleish Pneumotach”.

Разом зі спірографічним обстеженням у дітей проводився моніторинг пікової швидкості видиху (ПШВ) з визначенням відносного показника від належного. Для проведення моніторингу ПШВ у дітей нами використовувалися пікфлоуметри „Вітест” фірми „Glaxowelcom”.

Вимірювання ПШВ проводилося вранці та ввечері. В разі прийому бронходилятаторів для розрахунку середньодобової лабільності бронхів (СЛБ) враховували різницю між ранковою ПШВ до прийому препарату та вечірнім вимірюванням ПШВ після прийому ліків з наступним проведенням корекції в лікуванні. Отримані результати реєструвалися у щоденнику самоконтролю.

Ефективність лікування в динаміці на протязі 6 місяців та катамнестичні спостереження за віддаленими результатами на протязі 2-х років у обстежених дітей, вивчали з карток розвитку дитини (ф. 112-у), власного спостереження, уточнювали шляхом опитування батьків.

Отримані у процесі обстеження пацієнтів кількісні показники обробляли методами математичної статистики з розрахунком середніх вибіркових значень (М), дисперсії (?) та помилок середніх значень (m) у групах обстежених осіб.

Вірогідність відмінностей отриманих результатів для різних груп обстежених дітей визначалася за допомогою t-критерію надійності Стьюдента. Відмінності вважали вірогідними при загальноприйнятій у медико-бі-о-ло-гічних дослідженнях імовірності помилки p<0,05. Імовірність помилки оці-ню-вали за таблицями Стьюдента з урахуванням розміру експериментальних груп.

Для номінальних (напівкількісних та якісних) показників розраховували непараметричний критерій U Манна-Уїтні як непараметричний аналог t-критерію Стьюдента.

Вірогідність відмінностей між показниками до лікування, після лікування та після періоду стабілізації визначали, застосовуючи метод Стьюдента для зв'язаних вибірок. Відповідно для номінальних показників розраховували непараметрич-ний ранговий критерій пар Уілкоксона.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. При встановлені діагнозу БА користувалися вітчизняною класифікацією бронхолегеневих захворювань у дітей (ІІ з’їзд фтизіатрів та пульмонологів, Київ, 1998. Наказ МОЗ України №499 від 28.10.2003 року „Про затвердження інструкцій до діагностики, клінічної класифікації та лікування БА”) з врахуванням скарг, анамнезу, клінічної картини захворювання і результатів клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Ступінь важкості перебігу захворювання у обстежених дітей у відповідності з Національною стратегією лікування і профілактики БА (1997) розцінювався як важкий, середньоважкий та легкий. Це дало можливість сформування 3 основних нозологічних груп дітей з персистуючою бронхіальною астмою, серед яких важкий перебіг мав місце у 20 дітей (20%), середньоважкий перебіг – у 71 дитини (71%), та легкий – у 9 дітей (9%). На момент обстеження всі хворі знаходились в періоді загострення.

В групі дітей з важкою БА напади задухи мали місце 3-4 рази на тиждень та щоденні нічні напади, в групі середньоважкою БА були діти з кількістю нападів 3-4 рази на місяць та наявності нічних нападів 2-3 рази на тиждень, в групі легкої – денні напади були не частіше 1 разу на місяць та відсутні нічні напади.

Тривалість захворювання серед дітей з важким перебігом БА склала 4,48±1,2 роки, з середньоважким перебігом БА 3,52±2,7 та з легким перебігом – 1,1 ±0,7.

При аналізі початку захворювання у обстежених дітей по окремим нозологічним формам виявлена наступна закономірність: у дітей з важким перебігом БА перші захворювання у віці до 1 року відмічалися у 75% хворих, з середньоважкою БА – у 66%, з легкою БА – у 55,5%. Високим був показник захворюваності до року у обстежених дітей на ГРВІ – 38%, причому найбільша захворюваність була в групі дітей з важким перебігом БА – у 55%, серед дітей з середньоважким та легким перебігом – у 33,8% та 33,3% відповідно. В половині випадків серед дітей з важким перебігом БА, на фоні гострої респіраторно-вірусної інфекції мав місце бронхообструктивний синдром, з наступним розвитком різних клінічних форм бронхіту та пневмонії.

Необхідно відмітити, що у дітей з важким перебігом БА гострий стенозуючий ларинготрахеїт мав місце в 20% випадків, в той час як у дітей з легким перебігом захворювання дана патологія не зустрічалася в жодному випадку.

Наявність ознак ексудативно-катарального діатезу, з високою частотою зустрічаємих в усіх групах дітей, свідчить про успадковану схильність до розвитку харчової алергії, яка є стартовою для виникнення інших видів сенсибілізації. Поряд з цим, дослідження показали, що маніфестація харчової сенсибілізації відбулася в групах дітей з БА важкого та середньоважкого перебігу у вигляді атопічного дерматиту (відповідно 30% та 23,9%), тоді як в групі з легким перебігом БА випадків атопічного дерматиту не було виявлено. У дітей з важким перебігом БА шкірні прояви маніфестували в 66,6% - до 3-х місяців життя та в 83,3% - до 6 місяців).

Прояви рахіту ІІ ступеню найбільш часто зустрічалися у дітей з важким перебігом БА – 70,0%. Анемія у дітей даної групи мала місце в кожної четвертої дитини (25%).

При аналізі супутньої патології установлено її високу частоту (до 5). Найбільш частою патологією у дітей з БА були алергічний риніт (36,0%), атопічний дерматит (25,0%), діскінезії жовчовивідних шляхів (90%), хронічний тонзиліт (55,0%), кишковий дисбактеріоз (16%), а також прояви харчової та медикаментозної алергії.

Високий відсоток хронічного тонзиліту корелює із виділенням з зіву у дітей з БА стафілококка та гемолітичного і зеленящого стрептококка, що диктує необхідність санації хронічних вогнищ інфекції, негативно впливаючих на перебіг основного захворювання.

Таким чином, захворювання, перенесені в ранньому дитячому віці, є одним з факторів, які сприяють в подальшому затяжному запальному процесу в бронхолегеневій системі, частіше за все це відбувається на фоні обтяжених преморбідних станів.

При вивченні факторів, які сприяють виникненню та розвитку БА виявлена обтяжена спадковість по алергічному фону у 90% обстежених дітей, страждаючих БА. Достовірно вищою була кількість випадків поєднаного алергічного анамнезу по лінії матері серед дітей з важкою БА – 2,32±1,06 (р<0,05) порівняно з середньоважкою БА – 1,89±1,01 та з легкою БА – 1,33±1,2.

Проведена оцінка даних раннього анамнезу, об`активних і клініко-лабораторних обстежень дозволила виявити фактори ризику розвитку бронхіальної астми, які діють на організм плода і дитини в анте- пері-та постнатальних періодах, такі як: патологічний перебіг вагітності (88,0%), патологічні пологи та екстрагенітальна патологія. Серед патології вагітності переважала анемія вагітних (23,0 %), та загроза переривання вагітності (20,0%).

Стосовно характеристики даних показників в залежності від тяжкості перебігу БА у дітей, необхідно відмітити, що найбільший відсоток дітей, які народилися від патологічної вагітності (95%) - це діти з важким перебігом БА. Так, загроза переривання вагітності у поєднанні з токсикозом І половини та анемією вагітних в групі дітей з важким перебігом склали відповідно 40% та 20%, тоді як серед дітей з середньо важким перебігом – 15,5% та 11,2%. Звертає на себе увагу наявність в групах дітей з важким та середньоважким перебігом хвороби таких важких ускладнень вагітності як поєднання фетоплацентарної недостатності та анемії вагітної, загрози переривання вагітності, токсикозу І половини вагітності та анемії вагітної. Паралельно з цим, в групі дітей з легким перебігом БА ускладнення вагітності мали вигляд мононозологій - загроза переривання вагітності, токсикоз половини, анемія вагітної.

При патологічних пологах найбільш часто зустрічалася асфіксія (19,0%) та кесарів розтин (17,0%). Тобто кожна 4 дитина відчувала внутрішньоутробно вплив хронічної гіпоксії, що безумовно відобразилося на адаптаційних можливостях та реактивності дітей та знизило опірність організму до впливу патогенних факторів зовнішнього середовища.

Проведений нами аналіз способів вигодовування у обстежених дітей виявив високий відсоток дітей, які знаходилися на штучному та ранньому змішаному вигодуванні (75%). Серед дітей з важким перебігом їх було 90%, що корелює з наявністю харчової сенсибілізації та розвитком ексудативного діатезу у дітей цієї групи. Отже діти, які знаходилися на штучному та ранньому змішаному вигодуванні, були позбавлені можливості отримувати імуноглобуліни та фактори імунологічного захисту з молозивом і молоком матері з періоду новонародженності. Рання сенсибілізація організму, яка має місце у обстежених дітей, часто передує розвитку типової клінічної картини БА. Отримані нами дані співпадають з даними інших авторів про значення штучного вигодовування як важливого фактору сенсибілізації організму, яке за своєю суттю є нефізіологічним, достатньо антигенним та імунологічним дефіцитним харчуванням для дітей грудного віку. (О.І.Ласиця, Т.С. Ласица, 2001).

У зв’язку з тим, що науково доказано про наявність впливу терміну прикладання дітей до грудей матері на фізичний і нервово - психічний розвиток дітей та їх захворюваність, нами був вивчений корелятивний зв’язок між цими показниками, який підтвердив наявність кореляції між пізнім прикладанням дітей до грудей та важким перебігом БА (r=0,87).

Таким чином, при обстеженні дітей з БА з різним перебігом виявлена значна кількість несприятливих факторів, що приводять до формування рецидивуючого та хронічного перебігу захворювання. До них відносяться сімейно-спадкова обтяженість по алергічному фону, патологічний перебіг вагітності та пологів, високий інфекційний індекс в ранньому дитячому віці, та штучне і раннє змішане вигодування.

Отримані нами дані співпадають з даними літератури, що в концепції хвороби велике значення надається етіологічним, супутнім та провокуючим факторам вагітності, кесаревому розтину тощо (А.Г. Чучаліним (2000р.). Значну вагу мають обтяжений сімейно-спадковий анамнез по алергії та несприятливий преморбідний фон (ексудативно-катаральний діатез, харчова алергія, гіперплазія вілочкової залози).

В рамках рішення проблеми навчання дітей, хворих на бронхіальну астму, передбаченої міжнародним консенсусом, у 2000 році на базі Чернігівської дитячої обласної лікарні була впроваджена навчальна програма для дітей та батьків в умовах створеної Астма-школи. Під нашим наглядом знаходилося 50 дітей з БА різного ступеня тяжкості, які проходили навчання в Астма-школі на фоні базисної терапії. Контрольну групу склали 50 хворих, які отримували лише базисну терапію.

В процесі навчального курсу обстеженим дітям та їх батькам була запропонована анкета, аналіз якої виявив низький рівень їх знань про захворювання. Хворі та їх батьки, як правило, не мали інформації про характерні симптоми астми, відмінність її від гострих респіраторних захворювань та бронхітів. Менше 1/3 хворих тільки одноразово проходили спірографічне дослідження, а про можливість контролю функції зовнішнього дихання за допомогою пікфлоуметрії батьки були інформовані частково. Наслідки анкетування узгоджуються з думкою інших дослідників, що наряду з загальними причинами, такими як погіршення екології, факт росту захворюваності бронхіальною астмою може бути пояснений низьким рівнем знань хворого про своє захворювання (R. Evans, 2004).

Діти та батьки потребували поглиблення знань з питань елімінаційної дієти та гіпоалергенного побуту, обов'язковості занять лікувальною та загальною фізкультурою. Серед обстежених дітей тільки 15% регулярно займалися фізичними вправами. При реакціях на холодне повітря батьки зменшували або зовсім припиняли прогулянки та переводили дітей на домашній режим, що несприятливо відбивається на перебігу хвороби.

Анкетування, проведене перед обстеженням, показало, що в 75% випадків бронхіальна астма заважає навчанню в школі, 50% погіршує спілкування з дітьми, в 40% обмежує контакти родини.

Батьки хворих дітей не мали сформульованого лікарем плану дій при загостренні хвороби, раптовому нападові бронхіальної астми чи при приєднанні гострого вірусного захворювання, чи будь-якого іншого інтеркурентного захворювання, що підтверджує думку ведучих спеціалістів про недостатність індивідуального навчання (А.Г.Чучалин, А.С. Белявский, 2005).

Навчання хворих необхідно починати в кабінеті лікаря. Під час візиту хворого, коли ставиться діагноз та призначається лікування, лікар повинен розказати хворому, що таке бронхіальна астма, які існують методи лікування і чому в даному випадку краще схема, яку пропонує лікар. Необхідно продемонструвати різні типи існуючих інгаляторів, з тим, щоб хворий вибрав той, який йому більш зручний, а також навчати хворого їм користуватися. Правильне використання інгалятора хворим вкрай важливе при лікуванні бронхіальної астми.

Серед дітей, що відвідували "Астма-школу" лише 15% з самого початку вміли правильно користуватися дозованим інгалятором, не дивлячись на те, що всі періодично їх використовували. Про існування спейсерів, діскхалерів, турбохалерів та інших засобів, які полегшують синхронізацію діти та їх батьки не знали, тоді як широко відомо, що погана інгаляційна техніка впливає на дозу, яка попадає в легені, а відповідно, на реакцію бронхів. При наявності труднощів у використанні інгаляторів ліки не приносять покращання чи полегшення, що призводить до відміни препарату.

При використанні дозованого інгалятора необхідна синхронізація між надавлюванням на балончик, що викидає аерозоль, та вдихом дитини. Технічні помилки, які частіше за все спостерігалися в інгаляційній техніці, включають: нажим балончика під час видиху, багаточисельні нажаття під час інгаляції, відсутність затримки дихання в кінці інгаляції, недостатнє стряхування балончика та інше.

Навчання в "Астма-школі" переслідувало не тільки освіту пацієнтів щодо питань бронхіальної астми та навчання техніці правильної інгаляції ліків, але і відпрацювання навичок користування пікфлоуметром. Хворих навчали будувати та аналізувати графіки пікфлоуметрії. Основним завданням в цьому питанні було замінити суб`єктивну оцінку важкості нападу показниками пікфлоуметрії.

Одне з занять було присвячено правилам протиалергічного режиму. Хворих вчили проводити профілактику нападів бронхіальної астми, знати, які подразники можуть викликати загострення хвороби та намагатися запобігти з ними контакту. Одним з правил самонагляду та самоконтролю БА є вміння хворого розбиратися в групах лікарських препаратів, правильно їх використовувати.

Не зважаючи на високу середню тривалість захворювання лише 28,0% мали уяву про зміни, які відбуваються в організмі при бронхіальній астмі, про провокуючі фактори загострення знала ще менша кількість дітей (22,0%). Важливим методом самоконтролю при БА є вимірювання пікової швидкості видиху за допомогою пікфлоуметру з веденням щоденника самоконтролю. Серед атестованих нами дітей лише 12% знали про його існування, але жоден з них не використовував метод пікфлоуметрії. Відсутність достатньої інформованості про основні препарати, які застосовуються при лікуванні БА супроводжувалося такими помилками, як використання бронхолітиків в якості профілактичного лікування або застосування базисних протизапальних препаратів в якості симптоматичного засобу.

Для оцінки впливу освітньої програми “Астма-школа” на якість життя та перебіг захворювання через 6 місяців після проведеного навчання було проведено повторне анкетування дітей. Отримані показники співставлялися з вихідними та з показниками пацієнтів, які не проходили навчання. Необхідно відзначити, що у дітей зберігся високий рівень знань як за узагальненим показником так і за різними напрямками опитування, що свідчить про ефективність застосування навчальної програми. При перевірці техніки використання дозованого інгалятора ми отримали вірогідно вищий відсоток (95%) серед дітей, що пройшли освітній курс (р<0,05).

Катамнестична оцінка показників якості життя показала, що в групі дітей, які на фоні базисної терапії одночасно пройшли навчання в „Астма-школі”, через 6 місяців були відзначені позитивні зміни оцінки дітьми якості активного (фізична активність, біг, ігри, заняття фізкультурою) та пасивного (читання, малювання, перегляд телевізора) життя. Якість активного життя серед дітей основної групи покращилася на 40% і лише на 18 % серед дітей контрольної групи (р<0,05), покращення якості пасивного життя відповідно на 36,6% та 23,35% (рис.1).

Рис.

На сьогодні добре відомо, що з розвитком адаптації до адекватних фізичних навантажень значно збільшуються можливості всіх систем організму, відбувається удосконалення адаптаційних механізмів. Отримавши в „Астма-школі” необхідні знання по правильному дозуванню фізичного навантаження, вчасного використання препаратів швидкої дії для попередження розвитку постнагрузочного бронхоспазму та засвоївши методи самоконтролю 26% дітей розпочали регулярно займатись фізкультурою, а 16% - спортом .

Відомо, що БА не тільки впливає на фізичні параметри якості життя, але діє на емоційну сферу хворого. Ця дія тим більше виражена, чим важче перебіг захворювання. Відношення дітей до власного захворювання має певну залежність від ступеня важкості хворого.

За нашими даними в групі з важким перебігом хвороби найбільше виражений такий показник якості життя, як дістрес, що демонструє порушення в емоційній сфері. Нами встановлений корелятивний зв’язок між тяжкістю хвороби та критерієм “дістрес” (r= 0,8).

При аналізі критеріїв дістрес та важкість також було отримано достовірне (р<0,05) зменшення показників в групі дітей, які відвідували „Астма-школу”: дістрес знизився на 20%, тоді як в контрольній групі ці показники мали лише тенденцію до зменшення.

При проведенні катамнестичних спостережень за обстеженими дітьми на протязі 6 місяців та 2 років враховувалася динаміка клінічних симптомів БА (число гострих астматичних нападів, число пробуджень хворого від нічних задух, випадки ранкового кашлю) та об’єктивних клінічних показників якості життя (частота викликів бригади ШД з приводу задухи, частота госпіталізацій та кількість пропущених за хворобою днів).

Катамнестична оцінка клінічних проявів захворювання через 6 місяців та 2 роки у дітей обох груп показала, що в групі дітей, які на фоні базисної терапії навчалися в „Астма-школі” уже через 6 місяців кількість гострих астматичних нападів стала вірогідно меншою та залишалася стабільною на протязі 2 років (2,4±0,2 та 3,2±0,3 випадки), ніж була до навчання (8,0±0,15 випадки) та даних контрольної групи ( 4,1±1,6, 4,6±0,4 та 7,0±1,08 відповідно).

Аналогічні дані отримані відносно кількості пробуджень від нічних нападів задухи (9,7±3,3 до 2,7±1,5 та 3,1±0,4 відповідно) (р<0,001).

Важливими об`єктивними критеріями ефективності терапії у дітей основної групи було (отримане нами при катамнестичному спостереженні) вірогідне зменшення кількості викликів швидкої допомоги з приводу загострення БА (з 3,7±2,0 до 0,73±0,8 та 0,78±0,3), частоти госпіталізацій до стаціонару (з 2,6±1,2 до 0,4±0,7 та 0,5±0,1 ) та кількості пропущених за хворобою навчальних днів в школі (з 32,9±23,1 до 10,1±5,8 та 10,1±5,8) в порівнянні з даними до проходженя освітнього курсу (р<0,05), тоді як в контрольній групі вірогідної різниці не виявлено (табл.1).

Таблиця 1.

Динаміка клінічних показників ефективності

навчання хворих в „Астма-школі”

Показник | Основна група(n=50) | Контрольна група(n=50)

До | через 6 місяців | через 2 роки | До | через 6 місяців | через 2 роки

Частота викликів бригади ШД | 3,7±2,0 | 0,73±0,8 | 0,78±0,3* | 3,7±2,5 | 2,3±1,8 | 2,3±0,9

Частота госпіталізацій | 2,6±1,2 | 0,4±0,7 | 0,5±0,1* | 3,2±1,4 | 1,7±0,6 | 1,7±0,3

Кількість пропущених за хворобою днів | 32,9±23,1 | 10,1±5,8 | 10,1±5,8* | 36±24,3 | 18,9±17,1 | 27,8±6,9

*- р<0,001 у порівнянні з вихідними даними

Доказом ефективності поєднання базисної терапії з одночасним навчанням в Астма-школі було покращення показників функції зовнішнього дихання за даними спірографії. Так, катамнестичні спостереження виявили вірогідно більші показники ФЖЕЛ (87,3±2,9% від належного), ОФВ1 (85,4±2,7%), ПШВ (82,3±3,4%) та СЛБ (17,1±2,4) у дітей основної групи порівняно з відповідними показниками дітей контрольної групи (табл.2).

Таблиця 2.

Динаміка показників функції зовнішнього дихання у дітей з БА.

Показники

(% до належного) | Основна група (n=50) | Контрольна група (n=50) | до | Через 3 міс | Через 6 міс | до | Через 3 міс | Через 6 міс | ЖЄЛ | 82,2±5,1 | 89,6±4,1 | 88,4±3,7 | 82,9±4,4 | 90,8±2,4 | 81,6±7,4 | ФЖЄЛ | 79,7±5,1 | 89,7±3,2 | 87,3±2,9* | 81,4±4,7 | 89,±2,0 | 79,6±5,2 | ОФВ1 | 74,7±2,9 | 85,4±2,7 | 84,6±1,3* | 73,9±2,7 | 84,3±3,0 | 73,6±2,7 | МОШ25 | 48,3±5,7 | 70,6±6,0 | 67,8±4,1* | 47,2±3,4 | 70,3±5,6 | 51,2±3,4 | МОШ50 | 61,6±6,1 | 68,8±5,7 | 66,4±2,8* | 59,9±4,3 | 66,6±3,7 | 61,2±4,2 | ПШВ | 75,3±3,4 | 85,4±2,7 | 82,3±3,4* | 74,6±2,8 | 84,0±2,3 | 75,6±5,2 | СЛБ | 34,2±4,8 | 16,9±2,6 | 17,1±2,4* | 32,9±4,6 | 17,4±2,9 | 28,4±3,6 |

* - р<0,05 у порівнянні з контрольною групою (II).

Внаслідок отриманої нами позитивної динаміки клінічних проявів БА у дітей, які одночасно з базисною терапією прходили навчання в Астма-школі, за підсумком 2 років, розподіл хворих за важкістю перебігу даного захворювання змінився та набув наступного вигляду (таблиця 3).

Таблиця 3

Розподіл хворих за важкістю перебігу захворювання .

Важкість | Основна група (n=50) | Контрольна група (n=50)

До навчання | Через 2 роки | До | Через 2 роки

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

БА важкого перебігу | 15 | 30,0 | 8* | 16,0* | 5 | 10,0 | 4 | 8,0

БА середньо

важкого перебігу | 30 | 60,0 | 31 | 62,0 | 41 | 82,0 | 40 | 80,0

БА легкого перебігу | 5 | 10,0 | 11* | 22,0* | 4 | 8,0 | 6 | 12,0

* (р < 0,001) порівняно з вихідними даними

Згідно данних представленої таблиці серед дітей, які відвідували „Астма-школу”, вірогідно зменшилася кількість випадків важкого перебігу астми (з 30,0% до 16,0%), та збільшилася питома вага дітей з легким перебігом хвороби (з 10,0% до 22,0%) у порівнянні з даними до проходження освітнього курсу. При цьому необхідно зазначити, що у 5 дітей з легким перебігом БА загострень не було. Позитивна динаміка в першу чергу обумовлена тим, що більшість (78,0%) регулярно використовували в терапії протизапальні базисні препарати, ретельно дотримувалися плану лікування захворювання, принципів елімінаційної дієти та гіпоалергенного побуту.

Серед дітей контрольної групи достовірних змін при розподілі дітей за важкістю перебігу захворювання не було.

Таким чином, проведення поєднаної базисної терапії з одночасним навчанням хворих в „Астма-школі” є ефективним немедикаментозним методом лікування бронхіальної астми, який сприяє покращенню якості життя, зменшенню кількості викликів швидкої допомоги, частоти госпіталізацій та кількості пропущених днів в школі.

Враховуючи, що в патофізіологічних механізмах розвитку БА центральне місце відводиться хронічному запаленню дихальних шляхів та бронхіальної реактивності, основна стратегія в лікуванні та профілактиці БА належить протизапальній терапії. В зв’язку з цим нами в якості базисної терапії для дітей з БА середньоважкого та легкого перебігу був обраний нестероїдний протизапальний препарат Інтал, який був призначений 30 дітям, що склали основну групу. Контрольну групу склали 28 дітей, які отрмували тільки симптоматичну терапію.

Необхідно відзначити, що серед дітей основної групи відсоток з середньоважким перебігом був вірогідно більший ніж серед дітей контрольної групи (86,7% та 67,8%) відповідно. Це було обумовлено наявністю у дітей основної групи супутньої патології атопічного генезу у вигляді цілорічного риніту у 60% дітей, та атопічного дерматиту у 23,3%.

Інтал в схемі комплексної терапії БА призначали в залежності від віку, до 10 років – 1 вдох (5 мг) 2 рази на добу, від 10 років – 1 вдох 4 рази на добу.

Уже на 3-му тижні після призначення базисної терапії із застосуванням Інталу позитивна клінічна динаміка була зареєстрована у 86,7% пацієнтів основної групи. Покращення виражалося у зменшенні кількості нападів та в менш важкому перебігу бронхообструктивного синдрому. Частота нічного кашлю зменшилося майже вдвічі.

Через 3 місяці лікування Інталом, у дітей основної групи відзначено вірогідне (р < 0,001) зменшення кількості денних нападів (з 3,2 ± 1,1 за два тижні до 0,4 ± 0,2), нічних симптомів (з 2,6 ± 1,8 до 0,3 ± 0,2). Потреба в симптоматичній терапії короткодіючими ?2 – агоністами на фоні лікування Інталом достовірно зменшилася у 27 (90%) дітей основної групи з 2,9 ± 1,4 випадки до 0,35 ± 0,4 випадки за 2 тижні.

Вивчення показників функції зовнішнього дихання в динаміці через 3 місяці лікування Інталом виявило статистично достовірне покращання бронхопрохідності з боку центральних, середніх та периферичних відділів бронхіального дерева.

Коливання ПШВ по результатам пікфлоуметрії у більшості пацієнтів не перевищувало 20% (в середньому 18,9 ± 3,0) (мал.2)

Динаміка показників ПШВ на фоні терапії Інталом у дітей, які навчалися в Астма-школі.

Мал.2

Таким чином, застосування інгаляцій Інтал протягом 3-х місяців дозволило досягнути клініко-функціональної ремісії у 24 (80%) дітей з БА, тільки клінічної ремісії у 5 (16,6%) та у 1 (3,3%) дитини терапія виявилася неефективною.

Важливо відзначити, що тривала терапія Інталом практично у всіх дітей запобігала появі симптомів бронхообструкції на фізичне навантаження, в подальшому, по закінченню базисної терапії, з цією ж метою застосовували разові інгаляції Інталу безпосередньо перед фізичним навантаженням, що сприяло розширенню рухового режиму дітей та покращанню якості їхнього життя.

Наше дослідження наказало, що суттєвим недоліком препарату Інтал є необхідність проведення інгаляцій 4 рази на добу, що певною мірою впливає на якість виконання призначень. Діти ранкову та вечірню інгаляцію отримували вдома під контролем батьків, а 2 денні інгаляції більша частина дітей виконувала самостійно.

Катамнестичні спостереження за дітьми основної групи (30) протягом 3 місяців після закінчення курсу терапії Інталом показали, що клініко-функціональна ремісія захворювання зберігалася у 17 (56,6%) хворих, у 7 (23,3%) через 2 місяці після закінчення лікування мало місце загострення. У 5 (16,6%) дітей даної групи, у яких по закінченню 3 місячного курсу Інталу не було досягнути нормалізації швидкісних показників, але мала місце клінічна ремісія, курс терапії Інталом був продовжений до 6 місяців. До 1 (3,3%) дитини з основної групи внаслідок неефективності з терапії Інталом, був застосований підхід “step up” (крок вверх) з подальшим призначенням інгаляційного глюкокортикостероїду.

З метою вивчення терапевтичної ефективності проведеного лікувального комплексу за хворими дітьми було проведено моніторингове спостереження протягом 2 років. Встановлено, що у дітей основної групи збереглася отримана позитивна динаміка: кількість денних нападів склала 0,4±0,1, нічних симтомів 0,3 ± 0,1, порівняно з вихідними даними (3,2±1,1 відповідно та 2,6±1,8). В контрольній групі зменшення данних показників було невірогідним.

Важливим є те, що серед дітей основної групи, які отримували Інтал та навчалися в „Астма-школі” майже в 5 разів знизилися кількість викликів швидкої допомоги (з 3,1±1,3 до 0,6±0,1) та частота госпіталізацій (з 2,5±0,8 до 0,5±0,2), а кількість пропущених за хворобою днів в школі – в 2,5 рази (18,1±12,1 до 7,1±2,9). Серед дітей, що не навчалися, кількість викликів швидкої допомоги зменшилася в 1,6 разів (з 3,0±2,1 до 1,9±1,1), частота госпіталізацій в 1,5 разів (з 2,3±0,9 до 1,5±1,1), кількість пропущених днів в школі вдвічі (з 20,1±10,2 до 9,8±3,6).

Таким чином, лікування бронхіальної астми із застосуванням нестероїдного протизапального препарату Інтал за даними двохрічного катамнезу вірогідно запобігає розвитку загострень у пацієнтів з БА легкої та середньої важкості перебігу. Одночасне навчання в „Астма-школі” вірогідно підвищує клінічну ефективність лікування, покращує якість життя в цілому, зокрема в поліпшенні активності дитини та зменшенні симптомів астми.

Особливої уваги заслуговували 30 дітей з середньоважкою та важкою БА, відповідно 10 (33,3%) та 20 (66,7%), з тривалістю захворювання від 2 до 8 років (в середньому 4,9 ± 1,8 роки), 18 (60%)