АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

МІТЕЛЬОВ ДМИТРО АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.8-009:611.018.2-053.6

НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ СИСТЕМНОЇ ДИСПЛАЗІЇ

СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ У ПІДЛІТКІВ

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, м. Харків

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ДЕМЕНКО Василь Дмитрович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри невропатології та дитячої неврології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ВОЛОШИНА Наталія Петрівна

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України,

керівник відділу нейроінфекцій та розсіяного склерозу

доктор медичних наук, професор

МОРОЗОВА Ольга Григорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідуюча кафедри рефлексотерапії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України

Захист дисертації відбудеться "29" березня 2006 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Акад. Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Акад. Павлова, 46).

Автореферат розісланий "27" лютого 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед медико-соціальних проблем підліткової медицини одне з провідних місць займає вивчення системної дисплазії сполучної тканини (СДСТ) через її високу поширеність серед дитячого та підліткового населення та поліморфізм клінічних проявів (Э.В. Земцовский, 1988; В.И. Ветков и соавт., 1999; Е.Л. Беляева, 2000; В.В. Суменко, 2000). Труднощі вивчення патогенезу СДСТ обумовлені складним механізмом розладів гомеостазу на тканинному, органному та організменому рівнях у вигляді різних морфофункціональних порушень вісцеральних і локомоторних органів (И.А. Викторова, 1993; Р.Р. Шиляев, С.Н. Шальнова, 2003; Л.И. Омельченко, В.Б. Николаенко, 2004; R.E. Pyeritz, 1993).

Незважаючи на наявність особливостей будови сполучної тканини протягом усього життя людини, маніфестація основних клінічних ознак захворювання припадає саме на підлітковий вік, тобто в середньому з 13-14 років, і надалі продовжує зростати (при зменшених адаптаційних можливостях організму та відсутності адекватного лікування) (О.П. Здибська, 1996; Г.И. Нечаева, 1998; Т.И. Кадурина, 1999; В.П. Медведев, А.М. Куликов, 1999). Клінічні прояви СДСТ відрізняються значною різноманітністю. Серед них найбільш вивченими є патологічні зміни серцево-судинної системи, які можуть призводити до розвитку різних ускладнень, а також синдрому раптової смерті (Л.Ф. Богмат, 1997, 2000; В.С. Петров, 2000; С.О. Бабко, 2004; M.J. Glesby, 1999).

У нечисленних наукових дослідженнях до патології нервової системи в хворих із СДСТ відносять прояви вегетативної дисфункції, сінкопальні та ліпотимічні стани, церебрастенічний і атактичний синдроми, вестібулопатію, вертеброгенні м’язово-тонічні та больові синдроми (Л.А. Кадырова, 1993; І.О. Панченко, 1995; В.В. Циганенко, 2001; С.К. Євтушенко, 2001, 2004), але й досі залишаються невизначеними частота та характер провідних симптомокомплексів.

Впродовж останніх десятиріч активно розробляється проблема цереброваскулярних порушень у дорослих (Н.В. Верещагин, 1980; Е.В. Шмидт, 1985; Е.Г. Дубенко, 1989; В.Д. Деменко, 1995; І.А. Грігорова, 1997; П.В. Волошин, В.И. Тайцлин, 1999; Т.С. Міщенко, 2000 та ін.). Ряд досліджень вказують на зростання частоти подібної патології (у т.ч. інсультів) у дітей та підлітків (В.М. Трошин и соавт., 1995; С.К. Євтушенко, 2000; О.Г. Морозова, 2002; V. Ganesan, 2002; G. Ormos, 2003), але роль у цьому краніовертебральних порушень диспластичного генезу остаточно не з’ясовано. До теперішнього часу запропоновані різні комплекси лікувальних і профілактичних заходів (В.М. Яковлєв, Г.С. Дубилей, 1996; Т.И. Кадурина, 1999; А.В. Клеменов, 2003; И.А. Викторова, 2004), які в більшості своїй не враховують стан нервової системи.

Удосконалення ранньої діагностики патологічних змін з боку нервової системи та хребта дозволить проводити їх своєчасну корекцію у підлітків із СДСТ, забезпечить компенсацію існуючих індивідуальних особливостей будови сполучної тканини, сприятиме профілактиці ускладнень.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано в Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України в рамках науково-дослідної роботи "Клініко-патогенетичні особливості захворювань сполучної тканини диспластичної та аутоімунної природи, шляхи удосконалювання їх діагностики та лікування" (№ державної реєстрації 0100U001125) на клінічній базі інституту.

Мета дослідження. Удосконалення ранньої діагностики неврологічних порушень з обґрунтуванням засобів їх первинної та вторинної профілактики у підлітків із системною дисплазією сполучної тканини.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити частоту та характер неврологічних проявів у підлітків з системною дисплазією сполучної тканини.

2. Дослідити особливості стану мозкового кровообігу у досліджуваного контингенту.

3. Дослідити морфо-функціональний стан та біомеханічні особливості шийного відділу хребта у підлітків з системною дисплазією для удосконалення діагностики стато-локомоторних порушень.

4. Обґрунтувати рекомендації щодо удосконалення профілактики під час диспансеризації підлітків з системною дисплазією сполучної тканини.

Об’єкт дослідження: неврологічні порушення при системній дисплазії сполучної тканини у підлітків.

Предмет дослідження: анамнестичні дані, неврологічний і нейровертебрологічний статуси, структурні особливості хребетних рухових сегментів шийного відділу хребта, особливості церебральної гемодинаміки, стан функції вертикальної стійкості, патобіомеханічні зміни шийного відділу хребта.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні: допплерографія судин головного мозку; комп’ютерна реоенцефалографія зі стандартними функціональними пробами; функціональна спондилографія шийного відділу хребта; біомеханічне дослідження хребта та вертикальної стійкості (комп’ютерна стабілографія); концептуальне та математичне моделювання; статистична обробка.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного підходу до оцінки неврологічного статусу, мозкового кровообігу, морфо-функціонального стану шийного відділу хребта вивчені неврологічні прояви системної дисплазії сполучної тканини серед підлітків, що дозволило вперше:

- систематизувати провідні клінічні синдромокомплекси та ступінь їх виразності при ураженнях нервової системи у підлітків із СДСТ;

- довести, що стан мозкового кровообігу характеризується нестійкістю судинного тонусу з тенденцією до ангіоспазму, порушеннями пружно-еластичних властивостей судинної стінки, підвищенням периферичного судинного опору з утрудненням венозного відтоку та асиметрією кровонаповнення, що свідчить про формування недостатності мозкового кровообігу у підлітків із СДСТ;

- сформулювати концептуальну модель функціонування шийного відділу хребта, яка дозволяє пояснити вертеброгенну складову механізмів формування гемодинамічних та нейрорегуляторних розладів за рахунок зростання напруги у окремих зонах хребетних рухових сегментів. Доведено, що напружено-деформовані стани слід розглядати як передумову розвитку дегенеративних змін, хронічної залишкової м’язової напруги та порушень рухового стереотипу при СДСТ;

- обґрунтувати принципи профілактики уражень нервової системи та формування стандартів діагностики при диспансеризації підлітків із СДСТ;

- обґрунтувати розробку та впровадження системи інноваційного забезпечення діагностики стану опорно-координаційної функції у підлітків з ураженнями нервової системи та хребта диспластичного походження (комплекс цільових винаходів: № 34360 А, 53386 А, 54226 А, 58892 А, 62170 А);

- розвинути наукову концепцію системності диспластичного процесу та його патогенетичного значення у формуванні нейровертебрологічних порушень.

Практичне значення отриманих результатів. Проведене дослідження демонструє необхідність спрямованої профілактики уражень нервової системи та їх ранньої діагностики у системі диспансеризації дітей підлітків із СДСТ, що дозволяє вирішити проблемні питання клінічної практики:

- аналізувати особливості фенотипу, проводити спрямоване клініко-анамнестичне обстеження та враховувати характерні неврологічні прояви вже на ранніх етапах розвитку дитячого організму і на підставі комплексного клінічного обстеження формувати групи діагностичної активності;

- аналізувати особливості мозкового кровообігу з урахуванням ранніх проявів його порушень, для чого стандарти обстеження хворих на СДСТ доповнювати РЕГ та УЗДГ із використанням функціональних проб;

- діагностику неврологічних проявів СДСТ у підлітків запропоновано виконувати по рентгенологічним критеріям щодо патологічних змін у шийному відділі хребта, а стан опорно-координаційної функції організму діагностувати із застосуванням “Пристрою для визначення умов однакового навантаження стоп людини при різній довжині нижніх кінцівок” (Пат. України № 34360 А);

- діагностику біомеханічного еквіваленту проявів комплексного впливу дисплазії сполучної тканини - порушення рухового стереотипу можна виконувати із використанням розробленого “Способу непрямої оцінки функціонального стану опорно-рухового апарату людини” (Пат. України № 62170 А);

- опрацьовані у дослідженні концептуальна та математична моделі стану шийного відділу хребта в умовах системного диспластичного процесу можуть застосовуватися при поглибленому вивченні інших відділів хребта;

- удосконалення диспансеризації дітей та підлітків, хворих на СДСТ може бути досягнуто за рахунок комплексного підходу до ранньої діагностики та спрямованої профілактики, обсяг та послідовність яких визначені доповненнями до стандартів лікувально-профілактичної допомоги.

Результати дослідження впроваджені в клінічних умовах Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, Інституту патології хребта і суглобів АМН України, Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова, Львівській обласній дитячій клінічній лікарні, Харківській дитячій поліклініці №23, Ялтинському дитячому лікарняно-поліклінічному об’єднанні, Сумській обласній дитячий лікарні та у навчальний процес факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Розроблені пристрої та засоби вимірювань, які застосовуються для оцінки стану опорно-координаційної функції зареєстровані та рекомендовані МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету та задачі дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації, збір первинного матеріалу, клініко-неврологічні дослідження серед підлітків, статистичний аналіз клінічних та інструментальних даних основної групи й групи порівняння, узагальнюючий аналіз результатів математичного моделювання напружено-деформованих станів у шийному відділі хребта, розроблені принципи профілактики уражень нервової системи та принципи формування клінічних стандартів діагностики при диспансеризації підлітків із СДСТ. Концептуальну модель шийного відділу хребта розроблено спільно з О.І. Проданом та Є.Б. Волковим.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації апробовані на міжнародному, національному та регіональному рівнях, зокрема на конференціях Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України (Харків, 2002 - 2004), на XI міській науково-практичній конференції лікарів-педіатрів "Современные методы диагностики и лечения - в практику охраны здоровья детей" (Харків, 2002), VI-й Всеросійській науково-практичній конференції "Био-механика-2002" (Ниж. Новгород, 2002), науково-практичній конференції "Ліки - людині" (Харків, 2002), міжнародній науково-практичної конференції "Актуальні проблеми остеології" (Євпаторія, 2003), засіданні Харківського медичного товариства (2004), науково-практичній конференції "Патологія сполучної тканини - основа формування хронічних захворювань у дітей та підлітків" (Харків, 2004).

Публікації. Результати дисертаційної роботи викладені у 18 друкованих працях, з них 7 статей у профільних журналах та збірниках наукових праць (6 у виданнях, зареєстрованих ВАК України) та 11 у матеріалах і тезах науково-практичних конференцій, методичних рекомендаціях. Авторські інноваційні розробки склали наукову основу п’яти винаходів, захищених патентами України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису контингенту і методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури з 363 джерел (вітчизняних і країн СНД - 295, іноземних - 68), що складає 37 сторінок, і додатків (16 сторінок). Робота викладена на 153 сторінках машинопису, ілюстрована 38 таблицями, 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на клінічному матеріалі. Було обстежено 104 хлопчика-підлітка у віці 13-18 років із системною дисплазією сполучної тканини. Набір хворих проводився на клінічній базі Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України без їхнього попереднього відбору виходячи з ознак ураження нервової системи. Групу порівняння склали 83 підлітка відповідного віку без СДСТ.

Формування основної групи виконано із застосуванням критеріїв Т. Мілковської-Димитрової та А. Каркашева (1987). Діагноз СДСТ верифіковано даними біохімічних досліджень обміну сполучної тканини, ультразвукових досліджень серця та внутрішніх органів. Згідно до програми комплексного дослідження додатково проводилося вивчення й аналіз скарг, анамнезу життя та хвороби пацієнтів, соматичного, неврологічного та нейровертебрологічного статусів за загальноприйнятими методиками.

Оцінку ступеня виразності неврологічних проявів виконано за класифікацією В.С. Підкоритова, М.К. Мішанової та співавт. (1999) для дітей з патологією шийного відділу хребта, яку адаптовано до задач дослідження. Клінічну оцінку стану шийного відділу хребта проведено відповідно до рекомендацій Я.Ю. Попелянського (1981) та В.П. Веселовського (1991). Оцінку вегетативної дисфункції виконували за допомогою "Скринінг-тесту для виявлення ознак вегетативних змін" і схеми "Клінічних симптомів вегетативних змін", запропонованих А.М. Вейном (1996).

Дослідження стану церебральної гемодинаміки виконано за допомогою транскраніальної допплерографії судин головного мозку й шийного відділу хребта на ультразвуковому сканері “Sigma Iris 880C” (“Contron Instruments” Франція) за методикою R. Paslid (1987). Реєстрували швидкість кровотоку в передніх, середніх, задніх мозкових артеріях, основній і хребетних артеріях в інтра- та екстракраніальних відділах. Оцінку результатів виконано з використанням індексу циркуляторного опору, систоло-діастолічного показника, індексу пульсації (Ю.М. Никитин, 1995; Е.А. Батурова и соавт., 1999; Ю.А. Росин, 2004). Комп'ютерну реоенцефалографію за допомогою комплексу цифрової біоімпендансної реоплетизмографії “Regina” НПП “DX-системи” проведено у стандартних: фронто-мастоїдальному та окципіто-мастоїдальному відведеннях та з застосуванням функціональних проб (флексія, екстензія, нахили в сторони, повороти). Якісний аналіз отриманих даних виконано за критеріями класифікації контурної РЕГ (В.Н. Шток, 1996). Для кількісного аналізу застосовували реографічний індекс, тривалість анакротичної фази, модуль пружності, дикротичний індекс, діастолічний індекс, коефіцієнт асиметрії (Х.Х. Яруллин, 1983; Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1993; А.Б. Гринштейн, Н.А. Шнайдер, 2002).

Оцінку структурно-функціонального стану шийного відділу хребта виконано із застосуванням його рентгенологічного дослідження у прямій і боковій (у т.ч. і флексія та екстензія), а при необхідності – за даними прицільної рентгенографії сегменту С1-С2 в прямій проекції через відкритий рот. Якісна оцінка рентгенограм враховувала аналіз стану тіла хребців (форма, розміри, контури, структура), міжхребцевих проміжків, стану дуговідросчатіх і атланто-аксіальних суглобів та осі хребта. Рентгенограмометрія елементів хребетно-рухових сегментів виконана стандартними методами (В.И. Садофьева, 1986, 1990; Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, 2002; М.І. Спузяк, О.П. Шармазанова, 2003).

Комплексна оцінка функціонального стану опорно-рухового апарату та функції вертикальної стійкості проведена з використанням комп'ютерної стабілографії. Вивчалась траєкторія загального центру мас (ЗЦМ) та її параметри (коефіцієнті гойдання, навантаження, стійкості) при двохопорному стоянні, з переважною опорою на кожну з кінцівок, при переході від стояння до ходи; застосовано функціональні навантаження: виключення впливу зорового аналізатора, повороти, нахили голови, проба Ромберга (А. Г. Лещенко, 1983; Л.А. Лучихин, 1987; Р.А. Кууз, 1988; Allum J.H.J., 1988; R.J. Peterka, 2002). Моделювання напружено-деформованих станів хребців С5-С6 із зміщеним міжхребцевим диском (типового для дисплазії сполучної тканини) виконано методом кінцевих елементів (О.К. Зенкевич, 1978; S. Kumaresan, 1996, 1998, 2000; А.Е. Барыш, 2005).

У дослідження використано клініко-статистичні й клініко-інформаційні методи: опитування, анкетування, спостереження; клініко-статистичні, зокрема, що базуються на варіаційній статистиці, імовірнісному розподілі ознак і методичних прийомах оцінки вірогідності отриманих результатів, а також метод кореляційного аналізу. Аналіз отриманих даних включав розрахунок середніх показників та їх похибок, а також середньоквадратичного відхилення з оцінкою достовірності відмінностей за t-критерієм Ст’юдента та критерієм 2 з поправкою Йейтса на безперервність.

Результати дослідження. Розподіл хворих за ступенем СДСТ був наступним: перший ступінь СДСТ визначався у (45,2±4,9)%, другий - у (51,9±4,9)%, третій - у (2,9±1,6)% підлітків.

Порівняльне клініко-анамнестичне дослідження раннього анамнезу підлітків основної групи та контрольної групи виявив статистично значимі відмінності (р<0,01), які свідчать про більшу частоту в матерів хворих СДСТ гестозу в період вагітності ((46,1±4,9)%), загрозу переривання вагітності ((29,8±4,5)%), а також у самих підлітків - перинатальної асфіксії ((35,6±4,7)%), обвивання пуповини навколо шиї ((24,0±4,2)%) (р<0,05). Кількість підлітків, що знаходилися на диспансерному обліку в невролога на першому році життя також була більшою в основній групі ((28,8±4,5)%) (р<0,01).

Провідною скаргою в усіх підлітків із СДСТ був головний біль. Найбільш часто (із статистично значимими відмінностями всіх ознак у зіставленні з групою порівняння, р<0,05) він локалізувався в лобній ((53,8±4,9)%), скроневій ((68,3±4,6)%) та потиличній ((54,8±4,9)%) ділянках і мав, переважно, двосторонній стискаючий ((65,4±4,7)%) та розпираючий ((47,1±4,9)%) характер. Відзначалась висока частота цефалгій – у (61,5±4,8)% підлітків основної групи вони повторювалися через день і в (30,8±4,5)% не менш, ніж раз на тиждень (табл.1). Виявлено чіткий взаємозв’язок головного болю зі змінами метеоумов ((75,0±4,2)%), тривалим вимушеним положенням голови ((56,7±4,9)%), фізичними та розумовими навантаженнями ((51,9±4,9)%).

Поєднання цефалгічного синдрому зі станами непритомності ((29,8±4,5)%) та ліпотиміями ((58,7±4,8)%) на тлі вестибулярних порушень розцінювалось як початкові прояви недостатності мозкового кровообігу.

Таблиця 1

Частота та характер неврологічних проявів та патологічних станів

у підлітків з системною дисплазією сполучної тканини та групи порівняння

Синдроми та патологічні стани | Підлітки з СДСТ, n0=104 | Група порів-няння, n1=83 | абс. | (Р±m)% | абс. | (Р±m)% | Синдром вегетативної недостатності | 104 | 100,0* | 17 | 20,54,4 | Синдром церебрального венозного застою | 104 | 100,0* | 9 | 10,83,4 | Синдром лікворної гіпертензії | 99 | 95,22,1* | 14 | 16,94,1 | Вестибулярний синдром | 96 | 92,3±2,6* | 13 | 15,7±4,0 | С-м периферичної цервікальної недостатності | 104 | 100,0* | 15 | 18,14,2 | Міофасціальні синдроми | 99 | 95,2±2,1* | 11 | 13,3±3,7 | Синдром пірамідної недостатності | 74 | 71,24,4* | 7 | 8,43,1 | Порушення статики та координації | 92 | 88,53,1* | 17 | 20,5±4,4 | Цефалгічний синдром | 104 | 100,0* | 36 | 43,45,4 | Ліпотимічні стани | 61 | 58,7±4,8* | 12 | 14,5±3,9 | Синкопальні стани | 31 | 29,8±4,5* | 3 | 3,6±2,0 | Дисомнії | 46 | 44,24,9* | 5 | 6,0±2,6 | * - достовірність різниці з групою порівняння на рівні не менше р<0,001

У структурі скарг виділено значну групу ознак, які свідчать про безпосередню участь вегетативної нервової системи у формуванні клінічної картини дисплазії сполучної тканини. Підтвердженням цьому була погана переносимість задушливих приміщень, високої температури та підвищеної вологості, почуття нестачі повітря, метеозалежний характер цефалгій з переважною локалізацією в скроневих ділянках та ін. Синдром вегетативної недостатності був характерний для всіх підлітків із СДСТ, а його субклінічний ступінь тяжкості реєструвався у (30,8±4,5)%, легкий - у (53,8±4,9)%, середній у (15,4±3,5)% підлітків основної групи. У групі порівняння патологію вегетативної нервової системи виявлено серед (20,54,4)% досліджуваних у вигляді субклінічних проявів серед підлітків з обтяженим анамнезом у вигляді наслідків перинатального ураження ЦНС, черепно-мозкових травм, а також у вигляді вегетативної дистонії періоду статевого дозрівання.

За результатами скринінг-тесту та схеми клінічних симптомів ознаки вегетативної дистонії різного ступеня виразності виявлені серед усіх хворих СДСТ: середній бал відповідно склав 47,41,1 та 50,10,9. Виявлено прямий середньої сили кореляційний зв’язок (r=+0,683; р<0,001) між виразністю вегетативної дистонії та ступенем СДСТ.

Доведено, що синдром церебрального венозного застою був також облігатним компонентом клінічної картини захворювання серед усіх підлітків із СДСТ. Ступінь його тяжкості коливалась від субклінічної у ((29,8±4,5)%) хворих до легкої ((58,7±4,8)%) та середньої ((11,5±3,1)%). У групі порівняння ознаки церебрального венозного застою субклінічного ступеня тяжкості діагностовано у (10,83,4)% підлітків, як правило, з обтяженим анамнезом. Клінічні ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску у вигляді субклінічних проявів мали місце у ((95,22,1)%) підлітків, субклінічного ступеня тяжкості у (48,5±5,0)% легкого ступеня - у (45,5±5,0)% та середнього - у (6,0±2,4)% підлітків. Подібна симптоматика реєструвалася й у групі порівняння ((16,94,1)%), але в межах субклінічного ступеня тяжкості та лише у підлітків з обтяженим анамнезом. Наявність провідних клінічних синдромів — вегетативної недостатності (у т.ч. безпосередньо церебральної ангіодистонії), церебрального венозного застою та лікворної гіпертензії, свідчить на користь порушень мозкового кровообігу, які маніфестуються у підлітковому віці й виявляються без провокуючих факторів.

Значну питому вагу (із статистично значимими відмінностями в зіставленні з групою порівняння, р<0,05) у загальній клінічній картині мали скарги з боку опорно-рухового апарату. Болі в ділянці спини (різні за частотою та ступенем виразності) реєструвалися у більшості підлітків ((95,2±2,1)%). Найбільш частими вони були у шийному відділі ((98,0±1,4)%), рідше - в грудному ((45,5±5,0)%) та попереково-крижовому ((24,2±4,3)%). Больовий синдром був постійним у (79,8±4,0)% підлітків, а раптово виникаючі болі мали місце у (20,2±4,0)% хворих із СДСТ. Основним провокуючим фактором було тривале вимушене положення, переважно сидячи за столом - у (80,8±3,8)% хворих; у (86,53,3)% підлітків відзначався хрускіт та відчуття клацання при поворотах і нахилах голови.

Серед особливостей стану хребта в підлітків із СДСТ можна виділити відсутність чи згладженість шийного лордозу, шийний гіперлордоз, анатомічно довгу чи коротку шию ((96,2%±1,9)%), гіпермобільність у одному чи кількох ХРС ((79,8±3,9)%), функціональні блоки в одному чи кількох сегментах ШВХ ((78,8±4,0)%), згладженість грудного кіфозу або наявність грудного гіперкіфозу ((68,3±4,6)%), сколіотичну поставу ((51,0±4,9)%), наявність функціональних блоків у сегментах грудного відділу хребта ((68,3±4,6)%).

Серед підлітків із СДСТ реєструвались міофасціальні синдроми трапецієподібних м’язів ((96,0±2,0)%), ремінних м’язів голови та шиї ((39,4±4,9)%), драбинчастих м’язів ((27,3±4,5)%). Синдром периферичної цервікальної недостатності, як один з провідних проявів СДСТ на рівні ШВХ, відзначався серед усіх підлітків у вигляді субклінічного ((4,92,1)%), легкого ((53,8±4,9)%) або середнього ((41,3±4,8)%) ступеня тяжкості. Загальну клінічну картину доповнював помірно виразний синдром пірамідної недостатності, який реєструвався у (71,24,4)% хворих; він мав переважно субклінічний характер у (81,14,6)% підлітків, а у (18,94,6)% сягав легкого ступеня тяжкості. Подібна тенденція відзначалася й у відношенні порушень статики та координації ((88,53,1)%). У більшої частини підлітків ((63,0±5,0)%) вони були в межах субклінічного та у (37,0±5,0)% хворих - легкого ступеня тяжкості. Для підлітків із СДСТ були характерні емоційно-лабільні й емоційно-астенічні розлади, а також дисомнії, які включалися до внутрішньої картини захворювання та підсилювалися алгічними проявами. Вони збільшувалися в наслідок переживань через фенотипічні прояви захворювання.

Комплексний аналіз стану мозкового кровообігу виконано за результатами УЗДГ та РЕГ. За даними фонової РЕГ виявлено чотири типи контурних кривих і відповідні їм типи церебральної гемодинаміки: нормотонічний - (9,83,3)%, гіпертонічний - (41,55,4)%, гіпотонічний - (11,03,5)% та дистонічний - (37,75,4)%. Як показано у табл. 2, серед підлітків із СДСТ виявлені статистично значимі відмінності у порівнянні з групою контролю за основними показниками РЕГ: тривалості анакротичної фази, модулю пружності, дикротичного та діастолічного індексів, коефіцієнту асиметрії.

Наведене вище свідчить про гіпертонус судин, нестійкість судинного тонусу з тенденцією до ангіоспазму та про порушення пружноеластичних властивостей судинної стінки, підвищення опору прекапілярного русла кровотоку, утруднення венозного відтоку з порожнини черепа з асиметрією пульсового кровонаповнення, переважно у вертебро-базилярной ділянці. При проведенні функціональних проб в різних позах реєструвались статистично значимі відмінності (р<0,05) між показниками фонової РЕГ та РЕГ з пробами у підлітків із СДСТ і аналогічними показниками серед підлітків групи контролю. Найбільш виразне зростання асиметрії пульсового кровонаповнення відзначалося під час нахилу голови назад ((37,74,0)%) та при поворотах ((46,43,8)%).

Дані транскраніальної доплерографії підлітків із СДСТ корелювали з результатами РЕГ, що свідчить про формування порушень мозкового кровообігу.

Таблиця 2

Показники стану мозкового кровообігу у підлітків з системною

дисплазією сполучної тканини за даними реоенцефалографії (М±m)

Показники РЕГ | Підлітки з СДСТ, n0=82 | Група порівняння, n1=20 | FM sin | FM dex | OM sin | OM dex | FM sin | FM dex | OM sin | OM dex | РІ, Ом | 0,105 ± 0,004 | 0,104 0,004 | 0,102 0,005 | 0,099 0,005 | 0,106 0,008 | 0,105 0,007 | 0,107 0,008 | 0,104± 0,008 | б, с | 0,131

0,004** | 0,127 0,004** | 0,124 0,004** | 0,120 0,004** | 0,110 0,003 | 0,107 0,003 | 0,106± 0,003 | 0,100± 0,003 | МП, % | 17,3 0,4** | 16,9 0,4 ** | 16,4

0,4 ** | 16,1 0,5** | 14,6 0,5 | 14,5 0,5 | 14,3 0,5 | 13,4 0,5 | ДКІ, % | 69,3 1,9** | 68,4 1,7** | 66,7 1,9** | 68,5 1,7** | 56,4 1,6 | 55,7 1,7 | 57,2 1,2 | 57,5 1,4 | ДСІ, % | 73,1 1,5* | 74,2 1,5** | 74,2

1,6 * | 78,7 1,3** | 68,0 1,6 | 68,5 1,5 | 69,3 1,7 | 70,0 1,9 | КАс, % | 26,72,5** | 33,34,0** | 9,20,9 | 11,11,1 | *- р < 0,05; **- р < 0,01 у порівнянні з групою контролю | Нами виявлено перевищення середньої лінійної швидкості кровотоку в основній групі (р<0,05) у всіх басейнах (за винятком загальної та внутрішньої сонних артерій), що вказує на наявність спазму церебральних артерій з домінуванням гіпертонічного та дистонічного типів церебральної гемодинаміки. Також, відзначалося перенавантаження хребетного венозного сплетіння у (46,4±6,7)% хворих, тоді як у (14,3±4,7)% підлітків реєструвався двоспрямований кровоток по ходу хребетних артерій (непряма ознака патологічної звивистості), ознаки гіпоплазії однієї з них визначалися у (8,9±3,8)%. Показники периферичного опору у підлітків із СДСТ перевищували значення підлітків контрольної групи (р<0,05).

За даними функціональної спондилографії ШВХ підлітків із СДСТ (табл.3) виявлена низка особливостей, які відрізняють дану групу хворих (р<0,01) від контрольної: диспластичні зміни у (46,5±5,4)% випадків, системний характер у вигляді сплощеності тіл хребців у (21,8±4,4)% хворих. Серед локальних порушень розвитку часто реєструвалась аномалія Кіммерле ((17,2±4,0)%).

Найбільш типовими патологічними змінами були прояви нестабільності ХРС - у (61,6±5,2)% підлітків на рівні С2-С5, при чому у 28,3% з них ще й в сегменті С1-С2, а ізольоване ураження цієї ділянки було в п’ятьох випадках; драбинчастий характер нестабільності виявлено у (26,4±6,1)% хворих. Серед дегенеративних змін ШВХ найбільш часто ((66,3±5,1)%) мали місце ознаки деформуючого спондилоартрозу в сегментах С2-С6 у вигляді субхондрального остеосклерозу, нерівномірного звуження суглобних щілин, появи крайових розростань суглобних відростків. Загостреність унковертебральних зчленувань виявлено у (44,2±5,4)% підлітків. Ранні прояви остеохондрозу хребта (потовщення та ввігнутість замикальних пластин, звуження міжхребцевих просторів) діагностовано, переважно на рівні С5-С6, у (31,45,0)% обстежених.

Сагітальний розмір хребетного каналу коливався в межах (15,0ч27,0) мм: в середньому він складав (21,92,1) мм на рівні С2 та (191,9) мм на рівні С6. Відношення сагітального діаметру хребетного каналу на рівні дужки тіла С4 до передньозаднього розміру тіла хребця у (65,15,1)% хворих СДСТ знаходилось в межах (0,79ч0,95), а у інших дорівнювало або перевищувало 1,0. У вітчизняній практиці прийнято, що значення індексу у межах (0,8ч1,0) відповідають компенсованому стенозу хребетного каналу.

Таблиця 3

Структурно-функціональний стан шийного відділу хребта у підлітків з системною дисплазією сполучної тканини за даними функціональної спондилографії

Дані функціональної спондилографії | Підлітки з

СДСТ, n0= 86 | Група порівняння,n1=35 | абс. | (Р±m)% | абс. | (Р±m)% | Диспластичні зміни хребців

· з них системні

· локальні (аномалія Кіммерле та інші) | 40

17

23 | 46,5±5,4*

42,5±7,8

57,5±7,8* | 2

-

2 | 2,32,5

-

2,32,5 | Ротаційний підвивих атланта | 9 | 9,3±3,1 | - | - | Нестабільність ХРС на рівні С2-С5

· у т.ч. й сегмента С1-С2

· драбинчастий характер нестабільності | 53

15

14 | 61,6±5,2*

28,3±6,2

26,4±6,1 | 5

-

- | 5,83,9

-

- | Деформуючий спондилоартроз у сегм. С2-С6

· у т. ч. полісегментарного характеру | 57

16 | 66,3±5,1*

30,2±6,3* | 5

1 | 5,83,9

2,92,8 | Деформуючий артроз у сегментах С1-С2 | 22 | 25,6±4,7* | 4 | 4,63,5

Ранні ознаки остеохондрозу | 27 | 31,4±5,0* | 3 | 3,53,1 | Загостреність унковертебральних зчленувань | 38 | 44,2±5,4* | 1 | 1,11,8 | Прояви кутового кіфозу | 25 | 29,1±4,9* | 2 | 2,32,5 | Зменшення фізіологічного лордозу | 40 | 46,5±5,4* | 6 | 6,73,3 | Сплощення замикаючих пластинок | 25 | 29,1±4,9* | 3 | 3,53,1 | *- р < 0,01 у порівнянні з групою контролю | При використанні методу комп’ютерної стабілографії отримані дані, які свідчать про порушення функцій опороздатності та вертикальної стійкості у підлітків із СДСТ, що проявлялося асиметрією положення проекції загального центру мас до початку руху (перехідний процес від стояння до ходи), збільшення її коливань на площу опори в сагітальний і фронтальній площинах (при флексії та екстензії голови), збільшення коефіцієнту хитання на 60% і зменшення коефіцієнту стійкості на 90% у разі відсутності візуального контролю при виконанні проби Ромберга. Проведення функціональних проб дозволило виявити порушення функцій структур головного мозку, які здійснюють регуляцію ортоградної пози.

Для цілісного відтворення механізму функціонування ШВХ в умовах системного диспластичного процесу розроблена концептуальна модель стану ШВХ, згідно з якою диспластична деформація будь-якого елементу ХРС, наприклад, міжхребцевого диска, формує ланцюг послідовних структурно-функціональних змін у всіх компонентах модельної системи. Відповідно з цим аномально велика висота диска може призводити до збільшення деформованості (зниження жорсткості) диска та, навпаки - аномальне зниження висоти викликає збільшення жорсткості (зниження деформованості) диска. Ці два види диспластичної деформації диска призводять не тільки до зміни жорсткості і деформо-ваності, але і до зміни його функціонального вантаження і, як наслідок, до підвищення напруження у навколишніх тканинах, що є важливою біомеханічною передумовою подальшого розвитку дистрофічних змін на тлі системної дисплазії.

Варіанти диспластичних деформацій диска із збільшенням об'єму пульпозного ядра за функціональними змінами відповідають варіантам зі збільшенням висоти диска, а варіанти зі зниженням висоти диска відповідають випадкам диспластичної деформації зі зменшенням об'єму пульпозного ядра.

З метою моделювання одного з варіантів гіпермобільності в ХРС при дисплазії сполучної тканини (зміщення міжхребцевого диска в сагітальній площини) було виконано дослідження напружено-деформованих станів (НДС) у сегменті С5-С6 (рис.1). З’ясовано, що вентральне зміщення міжхребцевого диску, призводить до підвищення напруження у верхньодорсальній частині тіла нижчележачого хребця біля коренів дуг (в 2 рази) та в дорсальній частині диска (при вентральному зміщенні в 15 разів, при дорсальному - в 10 разів). Довготермінове перевищення напруження у окремих зонах ХРС може призводити до накопичення виснажних деформацій і прогресуванню дегенеративних змін.

Рис. 1. Розподіл напружень хребця С6 при вентральному зміщенні міжхребцевого диска (функціональна модель, яка складається з 21548 кінцевих елементів).

Для формування дистрофічних змін в міжхребцевому диску необхідна наявність двох чинників: декомпенсація в трофічних системах і локальні перенавантаження в ХРС. Можна припустити, що пусковою ланкою є тривала існуюча залишкова м'язова напруга (переважно глибоких м'язів спини і шиї), яка виникає унаслідок змінених властивостей зв'язкового апарату (підвищеної розтяжності і надмірної довжини зв'язок), надмірного об'єму рухів в ХРС (гіпермобільний синдром), невірного рухового стереотипу, тривалого статичного навантаження та відсутності повноцінної м'язової релаксації.

Системний аналіз результатів клініко-інструментальних досліджень, концептуальне та математичне моделювання дозволили підтвердити патогенетичне значення нейровертебрологічних порушень у формуванні СДСТ та обґрунтувати методику формування клінічних стандартів діагностики, яка передбачає наступні основні етапи: раннє виявлення і верифікацію системної дисплазії сполучної тканини, планові поглиблені огляди дітей і підлітків із СДСТ неврологом та ортопедом, визначення серед дітей та підлітків із СДСТ груп підвищеного ризику неврологічної патології, формування груп динамічного спостереження та оцінку ступеня виразності основних неврологічних синдромів і необхідного об'єму діагностичних заходів (рис.2). Для удосконалення профілактики при диспансеризації підлітків з системною дисплазією сполучної тканини запропоновано застосовувати стандарти діагностики та профілактики.

Ризик розвитку патології нервової системи | Обсяг діагностичної активності | ДТ-8 | Клініко-функціональний моніторінг | ДТ-7 | МРТ головного мозку | ДТ-6 | Комп’ютерна стабілографія | ДТ-5 | ДТ-5 | Функціональна спондилографія | ДТ-4 | ДТ-4 | РЕГ, ТКДГ судин головного мозку | ДТ-3 | ДТ-3 | ДТ-3 | РЕГ, ехо-енцефалоскопія | ДТ-2 | ДТ-2 | ДТ-2 | Консультація психолога | ДТ-1 | ДТ-1 | ДТ-1 | Планові огляди невролога, ортопеда | СДА-1 | СДА-2 | СДА-3 | Стандарти діагностичної активності |

Рис. 2. Структура стандартів діагностичної активності в залежності від ураження нервової системи та опорно-рухового апарату

Як показано на рис.2, стандарти діагностичної активності (СДА) стосовно підлітків з СДСТ враховують ризик розвитку неврологічних уражень та містять визначений перелік діагностичних тестів (ДТ): СДА-1 - для підлітків із СДСТ без клінічних проявів захворювання; СДА-2 - для підлітків з субклінічним ступенем тяжкості основних синдромокомплексів; СДА-3 - для підлітків з легким та середнім ступенем тяжкості основних синдромокомплексів. У разі необхідності, перелік ДТ може бути адаптований до конкретних умов діяльності лікувального закладу. Аналогічний підхід до забезпечення лікувальними та профілактичними заходами дозволив також диференціювати обсяги лікувально-профілактичної допомоги дітям та підліткам із СДСТ залежно від ступеня тяжкості неврологічних проявів.

Патогенетична корекція уражень нервової системи диспластичного генезу повинна складатись із застосуванні судинних (у т.ч. венотонізуючих), ноотропних, седативних, вітамінних та мікроелементних препаратів, вегетостабілізаторів, хондропротекторів, антигомотоксичних засобів, а також комплексно використовувати засоби фізіотерапії, м’яких технік мануальної терапії з метою корекції вегетативного гомеостазу, нормалізації мозкового артеріального і венозного кровообігу та уцілому метаболізму головного мозку, поліпшення функціонування структурних елементів ХРС і сполучної тканини.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на основі теоретичного узагальнення та поглибленого клінічного вивчення частоти та характеру неврологічних проявів, стану мозкового кровообігу та морфо-функціонального стану і біомеханічних особливостей хребта вирішена актуальна задача - удосконалення ранньої діагностики неврологічних порушень з обґрунтуванням засобів їх первинної та вторинної профілактики у підлітків з системною дисплазією сполучної тканини:

1. Неврологічний статус підлітків з системною дисплазією сполучної тканини характеризується синдромами вегетативної, периферичної цервікальної недостатності та церебрального венозного застою різного ступеня виразності. Для них також характерні прояви лікворної гіпертензії ((95,22,1)%), міофасціальні синдроми ((95,2±2,1)%), вестибулопатії ((92,3±2,6)%), порушення статики і координації ((88,53,1)%), пірамідна недостатність ((71,24,4)%), ліпотимічні ((58,7±4,8)%) та синкопальні ((29,8±4,5)%) стани, дисомнії ((44,24,9)%), психічні непсихотичні розлади. Для кожного синдрому виділено субклінічний ступінь тяжкості, що дозволяє реєструвати початкові стадії розвитку патології.

2. Мозковий кровообіг у підлітків з системною дисплазією сполучної тканини характеризується значними порушеннями (гіпертонусом судин, нестійкістю судинного тонусу з тенденцією до ангіоспазму, порушенням пружно-еластичних властивостей судинної стінки, підвищенням периферичного судинного опору з утрудненням венозного відтоку із порожнини черепа, асиметрією кровонаповнення, ознаками патологічної звивистості судин), особливо вираженими у вертебро-базилярному басейні. Названі зміни церебральної гемодинаміки характеризуються тенденцією до підсилення при функціональних навантаженнях.

3. Виявлено морфо-функціональні та біомеханічні особливості шийного відділу хребта у підлітків з системною дисплазією, які у (46,5±5,4)% підлітків проявляються диспластичними змінами або аномаліями розвитку, а серед (61,6±5,2)% – нестабільністю хребетних рухових сегментів. Доведено, що біомеханічним еквівалентом проявів комплексного впливу дисплазії сполучної тканини є порушення рухового стереотипу (статичної та динамічної складових). З метою ранньої діагностики неврологічних проявів СДСТ у підлітків запропоновано рентгенологічні критерії патологічних змін у шийному відділі хребта та пристрої і способи оцінки опорно-координаційної функції організму. Доведено, що в умовах гіпермобільності в хребетно-рухових сегментах, у разі вентрального зміщення міжхребцевого диска, відбувається підвищення напруги у верхньодорсальній частині тіла хребця біля коренів дуг (в 2 рази) і в дорсальній частині диска (в 15 разів, при дорсальному зміщенні - в 10), що формує перед-умови розвитку дегенеративних змін і хронічної залишкової м’язової напруги.

4. Доведена доцільність застосування діагностичних та лікувальних стандартів при диспансеризації підлітків з системною дисплазією сполучної тканини для первинної та вторинної профілактики порушень нервової системи.

СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мителев Д.А. Вертеброневрологические аспекты системной дисплазии соединительной ткани // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.А. Шупика. - Київ, 2001.- Вип.10, Кн. 2. - С. 628-632.

2. Мителев Д.А. Современные подходы к терапии системной дисплазии соединительной ткани у подростков // Збірник наукових праць “Ліки – людині”. - Харків, 2002. - С. 249-252.

3. Мителев Д.А. Моделирование напряженно-деформируемых состояний в шейном отделе позвоночника у подростков с системной дисплазией соединительной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2004. - № 4. - С.48-51.

4. Продан А.И., Волков Е.Б., Мителев Д.А. Концептуальное нейроортопедическое исследование дисплазии шейного отдела позвоночника у подростков // Український вісник психоневрології. - 2002. - Т. 10, Вип.2(31). - С. 179-180. (Дисертант простежив взаємозв’язок між диспластичними змінами в шийному відділі хребта і формуванням клінічних ознак ураження нервової системи).

5. Шармазанова О.П., Мітельов Д.А. Клініко-рентгенологічні зміни шийного відділу хребта при системній дисплазії сполучної тканини в підлітків // Український радіологічний журнал. - 2004. - № 1.- С. 7-10. (Дисертант проводив набір хворих з СДСТ, аналіз та зіставлення клінічних і рентгенологічних даних).

6. Мителев Д.А., Деменко В.Д. Неврологические проявления, ассоциированные с системной дисплазией соединительной ткани у подростков // Медицина сьогодні і завтра. - 2005. - №1. - С. 104 - 108. (Дисертантом зібрано та оброблено клінічний матеріал, проведено всебічний аналіз скарг, анамнестичних даних, неврологічних синдромів серед 104 підлітків із СДСТ, особливостей даних ультразвуковий допплерографії та реоенцефалографії, статистична обробка).

7. Пат. України № 34360 А, А61В 5/103 Пристрій для визначення умов однакового