АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

Мусаб Шариф Файяд Зіюд

УДК 616.61-002.3-08:615.844.6

ІМУНОМЕТАБОЛІЧНІ ЗСУВИ ТА СТАН НИРКОВОГО КРОВООБІГУ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ СЕРОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ ЗА УМОВ ЙОГО КОРЕКЦІЇ

14.01.06. – урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Пепенін Володимир Розумнікович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри хірургії та урології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Черненко Василь Васильович,

Інститут урології СМН України, головний науковий співробітник відділу

судинної урології;

доктор медичних наук, професор

Ухаль Михайло Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри урології і нефрології.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ

України, кафедра госпітальної хірургії та урології, м. Донецьк

Захист відбудеться “_19_” _вересня_ 2006 року о “_14-30_” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою:

04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий “_05_ __07__ 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Старцева Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Найбільш поширеним та важливим з запальних ниркових патологій є гострий пієлонефрит (ГП). Дана патологія частіше розвивається як вторинний процес, що послідовно виникає на тлі різних захворювань, серед них найчастіше – обструктивних. В Україні частота захворюваності на ГП коливається від 5% до 15%, а останніми роками констатується зростання частоти виникнення цієї патології (Пасечніков С.П. з співавт., 1998, 2003, 2005) Значно зріс відсоток гнійних форм ГП, який сягає 11%, а загальна летальність з приводу даної патології спостерігається в 3% хворих (Возіанов О.Ф., Пасечніков С.П., 2003; Сайдакова Н.О. з співавт., 2003, 2005; M.J. Bergeron, 1995)

Гострий пієлонефрит часто закінчується формуванням хронічного і є однією з основних причин розвитку таких ускладнень, як нефролітіаз, артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність. Це захворювання викликає тимчасову або постійну втрату працездатності (Возіанов О.Ф. з співавт., 1997; Пасічніков С.П. з співавт., 2003)

Відомо, що гострий серозний пієлонефрит за частотою виникнення залишається на другому місці після запальних захворювань органів дихання. Гнійні його форми розвиваються в 40% хворих, а майже 60% хворим на гнійний гострий пієлонефрит виконується нефректомія (Павлова Л.П. та співавт, 1998). Тяжкість захворювання нерідко є обумовленою, або ускладненою уролітіазом, двобічним запальним процесом у нирках, неадекватною патогенетичною терапією, нечутливістю флори до антибактеріальних препаратів, шпитальною інфекцією, імунодефіцитами різного генезу (Лопаткин Н.А. та співавт., 1998; H.G. Teselius, 1998).

Як відомо, на сьогодні запропоновано багато методів лікування ГП, але жоден з них не забезпечує бажаних результатів. Це зумовлено перш за все недостатньою ефективністю традиційних методів детоксикації, імунокорекції та антиоксидантного захисту організму. У зв’язку з цим актуальним є поглиблення вивчення впливу спрямованого (внутрішньоорганного) електрофорезу до ниркової ділянки при гострому серозному пієлонефриті.

Зв’язок завдань дослідження з проблемним планом розвитку медичної науки. Дисертаційна робота виконувалася за планом науково – дослідних робіт кафедри урології Луганського державного медичного університету, затвердженим МОЗ України, номер державної реєстрації 0100U005068. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих на гострий серозний пієлонефрит шляхом застосування комплексного лікування за допомогою спрямованого електрофорезу (ВОЕФ) антибактеріальної речовини до ниркової ділянки на основі вивчення взаємозв’язку метаболічних, імунних та інших гомеостатичних порушень з активністю запального процесу в нирках. Визначити можливість впливу ВОЕФ на функціональну здатність ураженої нирки за результатами радіонуклідних, ультрасонографічних, допплерівських та біохімічних тестів.

Основні завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об`єкт дослідження: хворі на гострий серозний пієлонефрит.

Предмет дослідження: загальне та місцеве (спрямоване) лікування хворих на ГСП.

Методи дослідження: загально-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні, променеві, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені закономірності змін у різних ланках гомеостазу за умов комплексної терапії, яка включала використання спрямованого ВОЕФ. Вперше досліджено стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи за умов терапії гострого серозного пієлонефриту з спрямованим ВОЕФ. Вперше досліджено стан імунологічного гомеостазу та його зміни за умов проведення терапії методом ВОЕФ. Вперше проведені радіонуклідне тестування та допплерографія в динаміці та встановлені позитивні зміни при лікуванні гострого серозного пієлонефриту методом спрямованого ВОЕФ. запропоновано комплексне використання спрямованого ВОЕФ ураженої нирки, як фрагмент комбінованої терапії пієлонефриту. Вперше на підставі вивчення змін імунометаболічного гомеостазу обґрунтована клінічна ефективність спрямованого електрофорезу. Вперше доведена можливість нормалізації показників вільнорадикального окислення та даних імунограми у хворих на гострий серозний пієлонефрит за допомогою методу ВОЕФ.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлений характер змін основних показників гомеостазу у хворих на гострий серозний пієлонефрит, до- та після лікування методом спрямованого електрофорезу, дає змогу визначити найбільш раціональний напрямок в проблемі їх корекції. Практичне значення одержаних результатів полягає у розробці показань для оптимального застосування спрямованого електрофорезу нирки при лікуванні гострого серозного пієлонефриту, у залежності від стану уродинаміки та запального процесу. Спрямований електрофорез, як частину комплексної терапії пієлонефриту, треба призначати у комбінації з антиоксидантами, що дозволяє ефективно впливати на процеси вільно радикального окислення (зменшити рівень маркерів перекисного окислення ліпідів та підвищити рівень ферментів антиоксидантної системи) та уникнути розвитку тяжкого імунодефіциту. Проведення комплексної терапії з включенням спрямованого ВОЕФ дозволяє ефективно ліквідувати гостре запалення в нирці, у ранніх термінах запобігає виникненню гнійних форм гострого пієлонефриту та швидко зменшує запальну реакцію при загостренні хронічного процесу.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Здобувач опрацював і спільно з науковим керівником розробив етіологічну основу роботи, адекватну меті й завданням дисертації, теоретично обґрунтував можливість і довів доцільність диференційованого підходу до клінічного використання спрямованого ВОЕФ ниркової ділянки при гострому серозному пієлонефриті. Накопичення особистого матеріалу проходило за особистою участю пошукувача. Результати наукових досліджень, що викладені в дисертації ґрунтуються на самостійному аналізі первинного матеріалу. Лікування більшості хворих із застосуванням спрямованого ВОЕФ проведено особисто пошукувачем. Надруковані роботи та доповіді на конференціях підтверджують особистий внесок пошукувача в отриманні та узагальненні результатів, що представлені в дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені і обговорені на конференції молодих вчених (м. Київ, 2003), на ІІ Міжнародній науковій конференції (м. Київ, 2002), на науково-практичні конференції урологів “Актуальні питання урології” (м. Чернівці, 2003), на науково-практичній конференції “Гомеостаз – физиология, патология, фармакотерапия и клиника” (м. Одеса, 2003), на конференції “Актуальні питання діагностики, лікування, профілактики захворювань нирок” (м. Донецьк, 2005), на міжобласній конференції урологів присвяченій 100-річчю М.А. Гришина (м. Луганськ, 2004), на засіданнях Луганського осередку Асоціації урологів України (2002- 2005 рр.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 6 наукових праць, 4 із них – в наукових фахових виданнях. Видано 1 інформаційний лист.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 170 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, і списку літератури, що містить 206 джерел, із яких 81 латиницею. Робота ілюстрована 34 таблицями та 34 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 126 хворих на гострий серозний пієлонефрит (ГСП), з яких 39 були чоловічої, а 87 – жіночої статі. Всі пацієнти були розподілені на чотири групи. Першу групі склали 36 (11,1%) хворих на необструктивний ГСП. Другу групу склали 27 (21,4%) випадків обструктивного ГСП. До ІІІ групи війшли 40 (49,2%) хворих з клінічною картиною ГСП на тлі уролітіазу, а до IV – 23 (18,2%) хворих з хронічним пієлонефритом в фазі загострення. Контрольну групу склали 30 хворих на ГСП, що отримували класичне лікування.

Загально клінічні дослідження включали клінічний аналіз, креатинин і сечовину плазми, печінкові проби, електролітний, амінокислотний та білковий склад плазми. Парціальні функції нефрону з’ясували за допомогою вивчення кліренсу нирок за ендогенним креатиніном та клубочкової фільтрації, а функціональний стан канальцового апарату – за реабсорбцією води. Функціональний стан нирок визначали за результатами проби Зимницького та за ступенем реабсорбції електролітів. Нирковий кровоплин, визначали за даними ефективного ниркового плазмотоку, ефективного ниркового кровотоку.

Клінічну діагностику ГСП проводили на підставі скарг, анамнестичних і об’єктивних даних, результатів лабораторного дослідження: загального аналізу сечі, підрахунку формених елементів сечі, аналізу сечі на наявність активних лейкоцитів, даних рН сечі, ферментурії. Визначення ступеня бактеріурії проводили за допомогою класичного бактеріологічного аналізу сечі за Gold (1966) та ТТХ-тесту за Simmons і Williams у модифікації В.С. Рябинского та В.Е. Родомана.

Критеріями ГСП були: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, загальна слабкість, болісність у ділянці нирки при її пальпуванні, лейкоцитурія, протеїнурія (не більша за 1 г/л). У засівах сечі – наявність патогенної мікрофлори вища за титр 105 КУО/1мл або мікробних асоціацій. У загальному аналізі крові: ШОЕ – вища за 12 мм/год, уміст лейкоцитів вищій за 8,0х109/л. Крім того, брали до уваги дані екскреторної урографії, ультразвукового, радіонуклідних і біохімічних досліджень.

Імунологічні зсуви оцінювалися за методом “імунологічного компасу” (В.М. Фролов та співав,. 1994). Вміст Т- і В-лімфоцитів, субпопуляції Т_хелперів/індукторів та Т-супресорів/кілерів вивчалися в цитотоксичному тесті (Фролов В.М. та співавт., 1989) із застосуванням моноклональних антитіл класів CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (USA). Результати реакції спостерігали під світловим мікроскопом у камері Горяєва. Вираховували імунорегуляторний індекс CD4/CD8, який мали за співвідношення лімфоцитів з хелперною та супресорною активністю (Фролов В.М. та співавт., 1989). Для оцінки сили аутосенсибілізації до тканинних аутоантигенів була застосована реакція гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) при постановці її капілярним методом (Чернушенко Е.Ф., 1988). Застосовували комплексні аутоантигени з тимусу (ТА), нирки (НА), а також ліофілізований стандартний печінковий ліпопротеїд (ЛПЛ) за Чернушенко Е.Ф. та співав., 1985. Вміст рівню ПІФ визначали за допомогою реакції інгібіції сироваткових антитіл (РІА) класичним засобом за Н.В. Журавльовою (1988) з одночасним дослідженням вільних SH-груп. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації в розчині поліетиленгліколя (ПЕГ) з молекулярною масою 6000 дальтон за H. Digeon et al. у модифікації (Фролов В.М. и соавт., 1986). Молекулярний склад ЦІК з видаленням фракцій велико- (>19S), середньо- (11S_19S) та дрібномолекулярних (<11S) комплексів визначали за допомогою диференційованої преципітації у 2,0%, 3,5% та 6%-вих розчинах ПЕГ (Фролов В.М. и соавт., 1990).

З гуморальних показників природної антиінфекційної резистентності (ПАР) досліджували рівень лізоциму крові, бета-лізінів, титри комплементу та пропердину за загальноприйнятими методиками. Вивчався також відсоток бактерицидної активності сироватки (БАС) та показник бактеріальної активності шкіри (БАШ) за допомогою фотонефелометричного методу.

Дослідження фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) здійснювалося чашечковим методом (Фролов В.М. и соавт., 1989) з використанням живої добової культури Staph. aureus, штам 505. Здійснювали мікроскопію моноцитів і підраховували: фагоцитарне число (ФЧ) - кількість поглинутих бактеріальних клітин на 1 моноцит, фагоцитарний індекс (ФІ) - відсоток фагоцитуючих моноцитів, індекс атракції (ІА) – кількість мікробних клітин, фіксованих на 100 моноцитах і індекс перетравлення (ІП) - відсоток перетравлених мікробних клітин від загального їхньої кількості, поглинутих 100 моноцитами.

Постановка тесту гальмування міграції макрофагів (ГММ) дерми на моделі шкірного вікна за Rebuck з додатковим уведенням як мітогену – фітогемаглютиніну (ФГА).

Вміст електролітів (натрій, калій, кальцій, хлор) визначали за допомогою радіометричного аналізатору ABL 700 Series плазмово-фотометрічного аналізатору ПФМ-У4.2. Рівні гідроперекисів ліпідів визначали за допомогою тіоціанату амонію за методом Л.А. Романовой та И.Д. Стальной (1977). Визначення малонового діальдегіду (МДА) проводили паралельно в плазмі й еритроцитах. Плазмовий рівень МДА визначали в плазмі крові в реакції з тіобарбітуровою кислотою (Гончаренко М.С. та співавт., 1985). Перекисну резистентність еритроцитів досліджували за методом I. Stocks i S. F. Kormandy (1971). Рівень глутатіону визначали за методом E. Beutler et al співавт., (1963), активність глутатіон-пероксидази – за методом Grass et al., (1967).

Ультразвукову томографію (УЗТ) проводили на апаратах фірм Esoate (США) з допплеровськими приставками та “Sal 38-A TOSHIBA” за звісною методикою. Використовували сканери на 3,5 та 5 мГц. Методом допплерографії нирки визначали Vps, Ved, S/D співвідношення, IR та PI. УЗТ проводили спершу з боку передньої й бічної поверхонь живота, а потім зі спини. Із променевих методів обстеження ще виконували оглядову рентгенографію, екскреторну урографію та її модифікації, що визначалися індивідуально. Радіонуклідне дослідження нирок складалося з динамічної нефросцинтіграфії (ДНСГ) із РФП Тс-99m-DTPA (діетілентриамінпентаацетат), виконаної за стандартною методикою на гамма-камері ГКС-301 Т (Україна) з розрахунками Tmax – час реєстрації максимальної активності РФП над ниркою; Т1/2 – час напіввиведення РФП з організму; Е20 – показник, який указує на кількість РФП, що було виведено з нирки до 20-ї хв. дослідження. Одночасно з ДНСГ проводили дослідження кліренсу РФП за Н.І. Пилипенком (1983), ефективного ниркового плазмоплину, швидкості клубочкової фільтрації, фільтраційної фракції, канальцевой реабсорбції води. Запис сцинтиграфічної інформації та обробка даних здійснювалися за допомогою комп’ютерної системи апаратно-програмного комплексу СЦИНТИ-216.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено за методами варіаційної статистики з використанням критерію Стґюдента, шляхом комп’ютерного аналізу із залученням ліцензійних програм “Microsoft Excel”, “Stadia.6.1/prof” і “Statistica” (здійснено кореляційний, одно- і багатофакторний дисперсійний аналізи).

Результати власних досліджень. Дослідження проводилися до лікування, та на 7-у і14-у добу лікувального періоду. На 7-у добу терапії з ВОЕФ вміст креатиніну зменшився в І групі на 19,5% і сягав норми, в ІІ групі – на 20,5% і сягав норми, в ІІІ групі – на 10,5% і був вищім за норму, в IV групі – на 9,7% і був вищім за норму (р<0,05). За даними контролю - лише на 2,5%, що й було статистично невірогідним та розцінювалося, як відсутність позитивної динаміки лікування. На 7-у добу терапії з ВОЕФ вміст сечовини у плазмі зменшився в І групі до норми, в ІІ групі до норми, в ІІІ та IV групах – був вищім за норму (р<0,05). В контролі зменшувався незначно і статистично невірогідно (р>0,05). На 14-у добу рівні креатиніну сироватки були нормальними в І та ІІ групах дослідження, в ІІІ групі складав норму (р<0,05), в IV - в 86,0% був нормальним, а в контролі зменшився 53,3% (р<0,05). На 14-у добу вміст сечовини дорівнював норми в усіх групах, тобто мав малу специфічність (р<0,05).

Вміст калію в плазмі в І та ІІ групах протягом лікування не змінювався і мав досить стабільні показники (р<0,05). Аналогічні дані були отримані і в інших групах (р<0,05), що вказує на стабільний вміст калію плазми крові протягом лікування. З приведеного аналізу вмісту натрію в плазмі крові у хворих основних груп та контролю, достовірні зміни цього показника протягом лікування з ВОЕФ не відзначалися. Це можна пояснити відсутністю грубих змін гомеостазу натрію у даних хворих. Вміст хлору в плазмі крові у хворих після лікування статистично вірогідно не відрізнявся від даних до лікування, а коливання показників тривали в межах норми (р>0,05) як у основних, так і в контрольній групі. Відносно гомеостазу кальцію, можна стверджувати, що його вміст є стабільним і вірогідно не змінюються за даних станів. Це дає змогу стверджувати, що значних коливань вмісту електролітів за ГСП протягом його лікування з спрямованим ВОЕФ не відбувається (р<0,05). Ліквідація порушень функціонального стану нирок в основних групах вказує про більш сприятливі умови лікування з спрямованим ВОЕФ.

Протягом лікування визначався стан системи ПОЛ-АОЗ у 96 хворих. До початку лікування порушення ПОЛ полягали у збільшенні вмісту МДА і ДК в еритроцитах і сечі, малося зменшення активності ферментів АОЗ (КТ, СОД) та зсувах інших показників ВРО (ФП ВРО, НАД). В контролі вміст МДА і ДК змінювався досить незначно (р<0,05) на відміну від даних основних груп, де під впливом ВОЕФ тенденція до покращення маркерів ПОЛ була виражена в більшій мірі, ніж у контролі (р<0,05).

Індивідуальний аналіз хворих І групи показав, що під впливом ВОЕФ у більшості хворих (55-60%) відбувалися позитивні зрушення показників МДА в еритроцитах (48,8%) і сечі (55,0%), а рівні ДК зменшилися у 61,2% в сечі та на 52,0% за вмістом у еритроцитах. Під впливом ВОЕФ в І групі величини вмісту МДА та ДК були достовірно зменшеними практично в 2 рази у порівнянні з їх рівнями до лікування (р<0,05). Відносно системи АОЗ в І групі вміст СОД підвищився на 37,8%, а рівень КТ – на 33,2%. В ІІ групі МДА еритроцитів та сечі зменшувався на 32,0%, ДК – на 27,8%, сягаючи норми в 60-72%. Рівні АОЗ також мали позитивну динаміку в 57-60% випадків: зростання СОД на 18,5% та КТ на 23,0% у порівнянні із станом до лікування (р<0,05). В ІІІ групі покращення було менш значним, рівні МДА в еритроцитах зменшилися на 20,0%, в сечі на 19,2%, а рівні ДК на 23,1% та 21,8% відповідно (р<0,05). Рівень СОД підвищувався на 16,0%, а КТ – на 23,1% (р<0,05). В IV групі рівень МДА (еритроцити і сеча) зменшувався у середньому на 17,8% та 19,0%, а ДК – на 19,5% та 20% (р<0,05). Вміст ферментів збільшувався (СОД на 7,5%, КТ на 14,0%) в 2 рази (при р<0,05). В контролі вміст МДА сечі покращився на 18%, а ДК на 13% (еритроцити) та 15% (сеча) при р<0,05. Показники СОД і КТ в контролі відновлювалися більш повільно 4,0% та 12,4% від даних до лікування (р<0,05) і не мали статистично достовірних зрушень порівняно з станом до лікування. Отже, позитивний ефект стосовно ПОЛ-АОС при застосуванні ВОЄФ є наочним та переконливим. Рівень глутатіону еритроцитів після лікування вірогідно змінювався в усіх обстежених групах збільшуючись до 16,8±2,0 ммоль/л в І групі, 14,4±2,1 ммоль/л у ІІ групі, 10,8±1,5 ммоль/л в ІІІ групі, 12,9±1,7 ммоль/л в IV групі та 13,5±1,6 ммоль/л в контролі (р<0,05). Активність глутатіон-пероксидази в еритроцитах контролю після лікування склала 10,5±2,0 ммоль/л, у хворих І групи - 10,8±1,9 ммоль/л, ІІ групи - 10,4±2,1 ммоль/л, у ІІІ групі - 7,7±1,9 ммоль/л та у IV групі - 12,8±2,4 ммоль/л (р<0,05). За даними після лікування антиоксидантна активність середовищ організму знаходиться у стані активації. У хворих I, IV, ІІ та III груп відповідно активність глутатіон-пероксидази було збільшено в залежності від ступеня попередніх змін.

Резюмуючи вплив комплексного лікування з ВОЕФ на стан ВРО можна вказати на чіткі висновки відносно зрушень ПОЛ-АОС, а саме: а) мається прямо протилежна залежність ступеню тяжкості ГСП від обструкційного фактору, який сприяє підвищенню активності ПОЛ та зменшенню активності АОЗ; б) проведення лікування з включенням фізіотерапевтичного методу доставляння антибіотику (ВОЕФ) позитивно і достовірно (р<0,05) впливає на стан ПОЛ; в) у дослідних групах мається зменшення показників вмісту МДА та ДК еритроцитів крові та рівнів сеч на 14 добу від початку лікування (р<0,05); г) система глутатіону активується протягом лікування, що виглядає у збільшенні вмісту, як самого глутатіону, так і глутатіон-пероксідази в еритроцитах хворих на відміну від контролю; д) найбільшого впливу при застосуванні комплексного методу лікування з ВОЕФ, а також при традиційному лікуванні зазнає показник МДА еритроцитів, який зменшується на 57,8% та 18,0% відповідно (р<0,05); е) стан АОЗ за рівнями СОД та КТ у випадках лікування з ВОЕФ значно підвищується, відносно даних контролю, що вказує на можливий позитивний вплив нового методу на метаболічну ланку загального гомеостазу; ж) показники системи АОЗ – НАД та ФП ВРО у хворих основних груп мають позитивну динаміку, але при порівнянні з контролем та нормою не є статистично вірогідними (р>0,05) і не мають переконливих даних відносно цінності при їх ізольованій інтерпретації.

Динамічну нефросцинтіграфію проводили у 66 хворих. Протягом лікування було встановлено, що в І групі ефективний нирковий плазмоплин (ЕНП) збільшився на 18,5%, а клубочкова фільтрація (КФ) збільшилась на 30,2% (р<0,001). В ІІ групі аналогічні дані збільшувалися на 18,2% та 26,9%, від попередніх (р<0,001). У хворих ІІІ групи протягом лікування рівень ЕНП та КФ збільшувався на 30,7% та 41,0% (р<0,001). В IV групі на 14-у добу відбувалося підвищення ЕНП на 13,6%, а КФ – на 3,6% (р>0,05). В контролі показники ЕНП та КФ збільшувалися на 13,2% та 19% відповідно (р<0,05). Таким чином, аналізуючи дані лікування, можна відзначити більш швидку позитивну динаміку у хворих основних груп, на відміну від контролю, де показники статистично вірогідно (р<0,05-0,001) були кращими. Стан канальцевої реабсорбції (КР) на 14-у добу в усіх групах дорівнював норми (р<0,05). Протягом лікування з ВОЕФ на 14-у добу в І групі Тmax покращився в 1,5 рази, ТЅ в 1,4 рази (р<0,001), а Е20 ставав до норми (р<0,001). В ІІ групі динаміка лікування була аналогічною: Тmax зменшився в 1,5 рази, ТЅ - до норми, а Е20 сягав нижніх показників норми(р<0,001). В ІІІ групі Тmax зменшався в 2,8 рази, ТЅ покращився в 2,1 рази, а Е20 - в 2,8 рази (р<0,05). Виходячи з цього, динаміку лікування оригінальним методом у ІІІ групі можна вважати позитивною. В IV групі Тmax зменшився на 20,0%, ТЅ - був мало зміненим, а Е20 був також нижчим за норму, хоча і збільшився порівняно з вихідним у 1,2 рази (р<0,05). У контролі Тmax був на рівні 4,99±0,18 хв., ТЅ - 11,98±1,88 хв., а Е20 - 65,90±1,72 % (р<0,05). Плин ГСП у хворих контролю супроводжується меншою позитивною динамікою на відміну від груп, де до лікування додається ВОЕФ (р<0,05 - 0,001).

Аналіз результатів бактеріологічного дослідження сечі показав, що після проведеного лікування (3-й тиждень) в І групі частота виявлення E. coli з 35,7% зменшилася до 14,7%, St. epidermidis та мікст-асоціацій – з 14,3% до 7,1%, тобто вдвічі, а інші штами були відсутніми (р<0,05). Тотальної елімінації мікробного чинника з сечі було досягнуто в 71,1%, а в 28,9% флора в сечі оставалася. Щільність бактеріурії у грамнегативних штамів складала у середньому 103 КУО/1мл сечі, у грампозитивних 103 КУО/1мл сечі (р<0,05). В ІІ групі протягом лікування виявлялася E. coli в 16,8%; S. haemolyticus – 1,5%; S. epidermidis –7,4%; Staphylococcus aureus та Klebsiella pneumonie –3,7% та мікст-асоціації у 3,7% (р<0,05). Щільність бактеріурії у складала норму (р<0,05). Повної елімінації мікробного чинника з сечі було досягнуто в 63,5%, а у 36,5% флора в сечі була присутньою. В хворих ІІІ групи протягом лікування сеча була стерильною в 61,8%, в інших випадках малися: E.coli-18,0%; P. vulgaris–4,0%; P. mirabilis–4,0%; Acinetobacter–2%, Providencia–2%, Staph. aureus та Kl. pneumonie1,5% та мікст-асоціації у 5,7% (р<0,05). Щільність бактеріурії в середньому була 103-5 КУО/1мл (р<0,05).

В IV групі сеча була стерильною в 60,9%. В інших випадках провідними штамами були: E. сoli- 10,0%; Kl. pneumonie5,5%; P. vulgaris та Staph. aureus–4,3%; P. mirabilis–5,0%; Ps. aeruginosa–3% та мікст-асоціації у 7,0% з низькою антибіотикочутливістю (р<0,05). Щільність бактеріурії у грамнегативних штамів складала норму (р<0,05). Протягом лікування в контролі стерильна сеча була в 43,4%, а інфікована – в 56,6% - E. сoli-20%; Staph. aureus-8%; S. haemol. -2,0%; S. epiderm.-7,0%; Citrobacter-3,6%, мікст-асоціації – 11%. Щільність бактеріурії у грамнегативних штамів складала у середньому 105-6 КУО/1мл сечі (р<0,05), у грампозитивних 105 КУО/1мл сечі (р<0,05).

Таблиця 1

Співвідношення ефективності елімінації мікробних збудників

Показник інфікованості, % | І група | ІІ група | ІІІ група | IV групаКонтроль

До лікування | 100% | 92,6% | 100% | 82,6% | 100%

Після лікування:

Позитивний результат

Негативний результат |

71,1

28,9 |

63,5

36,5 |

61,8

38,2 |

60,9

39,1 |

43,4

56,6 |

Показники імунітету досліджували впродовж лікування в 74 хворих, яких було поділено на відповідні групи, а визначення проводили на 14-у добу.

За умов лікування рівень CD3+ в основних групах збільшувався у відсотковому відношенні в 1,3 рази (р>0,05). У І групі CD3+ був 67,4±2,12%, що було достовірно більшим за дані до лікування (р<0,05) Кратність різниці даних показників І групи була найбільшою з груп (р<0,01) і мала також місце певна вірогідність різниці порівняно з показниками ІІІ групи. Рівень СD3+-лімфоцитів був найменшим у ІІІ та IV дослідженні, і набував значення у відносному вирахуванні 58,8±2,45% та 59,62±3,05%, що було результатом застосування ВОЕФ. У ІІІ групі, малося підвищення СD3+ в 1,2 від початкового вмісту (р<0,01). В IV групі малося збільшення CD4+ з вірогідною різницею від норми лише за його абсолютного вирахування. Рівень CD8+, при цьому був нормальним у переважній більшості обстежених (р<0,05). Протягом лікування CD4/CD8 збільшувався в основних групах на 29,2%, 25,7%, 24,3% та 26,6%. На відміну від контролю, де позитивні зсуви становили 13,0%. В IV групі ступінь зниження CD4+-клітин порівняно з І та ІІ групами була більшою, а в ІІІ – була в 2,6 рази меншою за норму (р<0,001). Показники CD8+ покращилися в І та ІІ групах до норми. У ІІІ групі зниження CD8+ було максимальним, але відновлення кількості Т_супресорів/кілерів за ВОЕФ сталося на 25,9% (р<0,05).

При аналізуванні динаміки індексу РІА було встановлено, що його рівень зменшувався в 67,5% хворих І групи на 11%, в ІІ групі на 10,2%, в ІІІ – на 7,0%, в четвертій – на 9,0%, а в контролі – на 8,5% (р<0,05). У переважній більшості випадків ГСП (62,0%) малося підвищення рівня Т_хелперів/індукторів, CD8+ та збільшення МІ в РГМЛ з НА на тлі зменшення рівнів ПІФ. Протягом лікування в основних групах, на відміну від контролю, відзначалося збільшення відсотку РБТЛ (р<0,05).

При вивченні гуморального імунітету на 14-у добу загальний уміст ЦІК зменшився в І групі на 38,0%, у ІІ – на 38,0%, у ІІІ – на 58,6,7%, у четвертій - на 25,0%, в контролі на 15,0% (р<0,01), що вказувало на зменшення імунотоксичного синдрому.

В І та ІІ групах рівень середньомолекулярної фракції ЦІК знизився в 1,3 рази, у ІІІ групі - вдвічі, в контролі - перевищував норму в 1,8 рази. Дрібномолекулярні фракції були дещо більшими за норму, з позитивною динамікою до зниження, а великомолекулярні дорівнювали нормі. У ІІІ групі аналогічні показники були зміненими в 1,8 та 1,2 рази від норми (р<0,05). Найбільш зрушеними були дані в IV групі – вони були на 1,9, 1,7 та на 1,2 рази вищими за норму (р<0,05). В контролі рівні ЦІК зменшувались більш повільно, дисбаланс фракцій зберігався (р>0,05).

В І групі вміст Ig А мало змінився і був на рівні, визначеному до лікування. Аналогічна тенденція малася в ІІ та ІІІ групах, що відображало стан гострого запалення (р<0,05) та в контролі, таким чином підтверджуючи, що наявні методи лікування ГСП та ХП не впливають на рівні імуноглобулінів у ранньому періоді лікування. У IV групі низький рівень Ig А зоставався при тестуванні на 14-у добу від початку лікування (р<0,05). Рівень Ig G повільно зростав при ГСП, з’являючись лише наприкінці 1-го місяця захворювання, на відміну від ХП, де він був збільшеним. Тому в І, ІІ та контрольній групах було визначено низький уміст Ig G на відміну від ІІІ групи та IV груп.

При визначенні ПАР у динаміці, в І групі (ГСП) вміст лізоциму підвищився до 10,88±0,03 мкг/мл (р<0,05), при калькульозному ГСП – до 9,80±0,07(р<0,05), а при ХП – до 9,05±0,10 (р<0,05), що вважали позитивною динамікою на тлі лікування з ВОЕФ. На відміну від цього, дані контролю впродовж лікування були мало зміненими. Рівень пропердину в І групі (ГСП) зменшився на 29,4%, в ІІ групі – на 35,0%, у ІІІ групі – на 29,3% від попередніх (р<0,05). За результатами контролю позитивна динаміка зменшення вмісту пропердину відмічалася на 24,7% (р>0,05). Титр компліменту в динаміці зменшувався в І групі на 23,7%, у ІІ – на 26,3%, у ІІІ групі на 31,1% від попередніх даних до лікування (р<0,05), а в контролі на 17,6% (р<0,05). При порівнянні БАШ та БАС в динаміці, рівні останнього були стабільно низькими, а розбіг між основними групами та контролем був майже непомітним (р<0,05). Рівень БАШ в І групі збільшився до норми в ІІ - на 20,6%, в ІІІ – на 20,1%, але норми вони не сягали (р<0,05). В контролі БАШ збільшувалася на 13,0% (р>0,05).

В динаміці відбувалося зниження ФАМ, що в контролі була практично незмінною проти даних до лікування; позитивні дані були отримані в групах І, ІІІ та ІІ відповідно; рівні ФІ в І групі були в 1,2 рази, а ФЧ в 1,2 рази менші за норму. В І групі рівень ФІ сягав нижньої границі норми, як і ФЧ, а в ІІІ ФІ був меншим за норму в 1,6 рази, а ФЧ в 1,7 рази (р<0,05). Дані контролю були аналогічними з даними І групи – тобто метод лікування не мав суттєвого впливу на темпи оптимізації фагоцитарної активності (р<0,05).

В динаміці встановлено активізацію фази перетравлення через показник ІА, що в І групі збільшувався (р<0,05), а в ІІІ та IV групах був стабільно низьким (р<0,05). У контролі показник був меншим за дані І групи (р>0,05).

Серед пацієнтів з ГСП середнє арифметичне індексу пенетрацї (ІП) було меншим за норму, а в ІІІ групі була позитивна динаміка в 1,3 рази (р<0,05). В контролі групі за помірних зсувів ІП різниця з даними І групи не мала статистичної достовірності (р>0,05). Таким чином, порівнюючи дані за ІП до- та на 14-у добу лікування можна вказувати на позитивні зсуви цього показнику при лікуванні з ВОЕФ, що стимулює фагоцитоз, в умовах швидкої ліквідації запалення. Можна вважати, що у хворих на ГСП страждає як перша фаза фагоцитозу (наближення, атракція), так і процес перетравлення вже поглинутих мікробів, що вказувало на зсуви даної ланки імунітету і необхідність лікування.

Дані ниркової допплерографії протягом лікування в І групі свідчили, що Vmax збільшувався (р<0,05), Vmin збільшувався (р<0,05); RI був незмінним (р<0,05); РІ – також зміненим не був (р<0,05); показник С/Д складав норму.

Дані допплерографічного контролю в ІІ групі на 7 добу були аналогічними таким у І групі, практично не відрізняючись за всіма критеріями. В ІІІ групі показники Vmax збільшилися; показник Vmin незначно збільшився, RI зменшився, РІ – незначно збільшився, а С/Д складав норму (р<0,05).

Темпи зменшення запальних ознак за УЗ-картиною були значно меншими за такі в І та ІІ групі: “вогнища” запалення в кірці значно зменшилися, але повністю не зникли, збільшені розміри малися у 45% випадків, ниркова екскурсія збільшилася у 1/3 випадків, набряк паренхіми мався в 65%, а КМД нормалізувався в 1/3 випадків. В контролі на 7-у добу малися менш позитивні дані: Vmax та Vmin були зниженими (р<0,05), RI зоставався підвищеним (р<0,05), РІ – був збільшеним, С/Д мало змінювався (р<0,05).

При обстеженні здорової нирки в І, ІІ, IІІ та контрольній групах патологічних змін ниркового кровообігу не малося. В той же час, хворі IV групи, з хронічним процесом в активній фазі, мали ознаки мінімально порушеного судинного кровоплину (p<0,05), але лише при умовах явних ознак хронічного пієлонефриту контралатеральної нирки.

На 14-у добу була позитивна динаміка в основних групах, у протилежність даним контролю, де ознаки порушеного судинного компоненту зоставалися. За результатами даних на 14-у добу лікування можна стверджувати, що плин ГСП, підданого комплексному лікуванню з включенням ВОЕФ антибіотику був менше агресивним.

При порівнянні даних УЗ-допплерографії до- та протягом лікування визначено, що: а) УЗ-показники первинного і вторинного ГСП та ХП в активній фазі були схожими та співпадали з даними ниркової допплерометрії; б) найменші темпи одужання було визначено у хворих з контролю та ІІІ групи; в) на 7-у добу в основних групах була позитивна динаміка в 54,4%, а на 14-у добу в 84,6%, тобто на 27,1% швидше, ніж в контролі (p<0,05). Так, на 14-у добу найгарніші показники було отримано в І та ІІ групах – ліквідація патологічних симптомів у 72,3%, в ІІІ групі – у 32,6%, в IV групі – у 68,2% від початку лікування, на відміну від контролю – 54,5%. Отримана динаміка лікування методом спрямованого ВОЕФ надає можливостей більш швидкого ліквідування судинних розладів, що полягає у збільшенні показників Vmax, РІ, С/Д та зменшенні RI.

Таким чином, в результаті дослідження розроблено метод місцевого лікування хворих на гострий серозний пієлонефрит, який дозволяє підвищити ефективність їх терапії не викликаючи побічних явищ і негативних змін в імунометіболічному стані пацієнтів.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи перебіг патоморфологічних та функціональних змін при гострому серозному пієлонефриті початок лікування повинний бути максимально швидким від терміну виникнення захворювання;

2. Ообстеження хворих з підозрою на ГСП повинно залучати різні методи діагностики, які є малоінвазивними, високоінформативними та зручними у використанні – УЗД, допплерографія