міністерство охорони здоров’я україни

ХАРКІВСЬКИЙ державний медичний університет

Майко Марина Олександрівна

УДК 618.36-008.64-036.1-092:616.441

ОСОБЛИВОСТІ діагностики та лікування ХРОНІЧНОЇ ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ ПРИ тиреоїдній ПАТОЛОГІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Щербаков Андрій Юрійович, Харківська медична академія післядип-лом-ної освіти, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор Потапова Лілія Вікторівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1;–

кандидат медичних наук, професор Жарких Анатолій Васильович, Запорізький державний медичний універ-ситет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології.

Провідна установа – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), відділення екстрагенітальної патології.

Захист відбудеться "09"листопада 2006 р. о1330годині на засідан-ні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "04" жовтня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко

загальна ХАРАКТЕРИСТИКА роботи

Актуальність теми. Одним із актуальних завдань сучасної медицини, яке має соціальне значення, є охорона материнства й дитинства. До найваж-ли-віших досягнень у розвитку перинатології та перинатальної меди-цини в останні роки належить уявлення про єдину функціональну систему мати-плацента-плід, що дозволяє по-новому вирішувати проблему перинатальної захворюваності та смертності, пов'язану з плацентарною недостатністю (Б.М. Вен-цьківський і співавт., 1999; В.М. Запорожан, 2000; О.В. Грищенко і співавт., 2002; Т.Ф. Татарчук і співавт., 2003; Л.Е. Туманова, 2004; А.В.Жарких, 2005).

У групі екстрагенітальних захворювань, що формують плацентарну недо--статність, значний відсоток відводиться захворюванням щитоподібної залози (ЩЗ). В останнє десятиріччя відзначається зростання частотності захворювань щитоподібної залози, які посідають одне з перших місць серед ендокри-но-патій. З вагітністю найчастіше сполучається автоімунний тиреоїдит, дифузний токсичний зоб, гіпотиреоз, дифузний нетоксичний зоб (М.І Ба-ла-болкин, 1998; Ю.І. Кара-ченцев і співавт., 2002; В.І. Паньків, 2003; В.Є.Дашкевич і співавт., 2005; C.А. Johnson, 2002; P.Lakatos, 2003; C.G. Roberts, 2004).

Патологія ЩЗ ускладнює перебіг вагітності та пологів, впливає на розви-ток плоду й стан немовляти (В.А. Агейкин, 2000; Е.В. Корнаухова, 2002; В.В. Чуб і співавт., 2003; Н.А. Спринчук, 2004; G.E. Krassas et al., 2003).

У розвитку даних ускладнень гестації безперечною є значимість пору-шень функції фетоплацентарного комплексу. Вагітність в жінок з патологією ЩЗ супро-вод-жується глибокими метаболічними й гормональними порушен-нями, у тому числі й на клітинному рівні, що призводить до змін матково-плацентарного кровотоку та розвитку плацентарної недостатності. Маркером розвитку тяжкості плацентарної недостатності може слугувати рівень ліпо-протеїдів (Н.А. Шешукова, 1999; А.Н. Кли-мов і співавт., 1999; В.І. Грищенко і співавт., 2000; Buttery L.D., 1994).

Незважаючи на численні дослідження, що стосуються плацентарної недо-статності при тиреоїдній патології, залишаються маловивче-ними механізми патогенетичного впливу захворювання щитоподібної залози матері на особливості формування та функціонування фетоплацентарного комплексу у вагітних із захворюваннями ЩЗ.

Продовжується пошук оптимальних методів терапії хронічної плацен-тарної недостатності (ХПН) у вагітних з тиреоїдною патологією. Залишаються маловивченими питання порушення метаболізму у вагітних із захворю-ваннями ЩЗ та їх взаємозв'язок зі змінами ФПК.

Усе вищевикладене визначило актуальність питань діагностики й лікування хронічної плацентарної недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер--та-ційна робота виконана відповідно до республіканської комплексної про-грами “Охорона здоров'я материнства і дитинства” та плану науково-дослід-ної роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Харківської медичної академії післядипломної освіти “Удосконалення методів прогнозування, діагностики та лікування хронічної плацентарної недостатності у вагітних із захворюваннями щитоподібної залози” (МОЗ України № держреєстрації 0101U004263). Автор самостійно виконав фрагмент теми з вивчення гормональної функції ФПК у вагітних із захворюваннями ЩЗ. Обрана тема дисертації відповідає основним напрямкам національної програми “Репродуктивне здоров'я в 2001–2005” (Наказ Президента України від 26 березня 2001 року №203/2001).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – удосконалення методів діагностики та лікування хронічної плацентарної недостатності при тиреоїдній патології на підставі сучасних технологій, підвищення ефективності лікування.

Задачі дослідження:

1. Вивчити гормональну функцію ФПК у вагітних з патологією щитоподібної залози.

2. Вивчити стан процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту в плазмі крові у жінок з АІТ і ДТЗ.

3. Дослідити ліпідний спектр крові у вагітних із захворюваннями ЩЗ та хронічною плацентарною недостатністю.

4. Оцінити стан ФПК у вагітних з тиреоїдною патологією за даними клінічних, ультразвукових, доплерометричних, кардіотоко-гра-фічних методів, біофізичного профілю плоду.

5. На підставі проведених досліджень гормонального статусу й показників інтенсивності перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного статусу визначити показання до корекції виявлених порушень у комплексі лікувальних заходів хронічної плацентарної недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією.

6. Вивчити вплив антиоксидантного препарату -ліпоєвої кислоти – берлітіон – на процеси ПОЛ-АОСЗ при хронічній плацентарній недостатності на тлі тиреоїдної патології.

Об'єкт дослідження – вагітні із захворюваннями ЩЗ.

Предмет дослідження – стан гормонального статусу, метаболічних процесів, ФПК у вагітних з тиреоїдною патологією.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, радіо-іму-нологічні, імуноферментні, ультразвукові, кардіотокографічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше на сучасному науково-методичному рівні отримані нові дані про роль гормонально-метаболічних порушень у розвитку хронічної плацентарної недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією.

Виявлено роль мембранодеструктивних процесів у розвитку хронічної плацентарної недостатності при захворюваннях щито-по-дібної залози.

Вперше проведена комплексна оцінка ультразвукових, доплеро-метричних, кардіотокографічних даних при хронічній плацентарній недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією.

Визначено показання до корекції виявлених порушень гормо-нального статусу, процесів перекисного окислення ліпідів при хро-ніч-ній плацентарній недостатності у вагітних з патологією щитоподібної залози.

Проаналізовано перебіг вагітності та вихід пологів для матері й плоду при хронічній плацентарній недостатності та захворюваннях щитоподібної залози.

Науково обґрунтовано застосування препарату -ліпоєвої кислоти – берлітіон – для корекції порушень ПОЛ-АОСЗ.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані нові дані, що стосуються ХПН у вагітних з патологією ЩЗ, дозволяють розширити наявні можливості ведення вагітності у даного контингенту жінок.

Обґрунтовано необхідність дослідження гормонально-метаболіч-ного профілю при ХПН та тиреоїдній патології. Дана робота підтверджує значущість процесів перекисного окислення ліпідів і стану антиоксидантної системи захисту в розвитку ХПН у вагітних із захворюваннями щитоподібної залози, відкриває нові шляхи для патогенетично обґрунтованої терапії даної патології.

Впроваджено новий препарат берлітіон, який сприяє поліпшенню мікроциркуляції, пригніченню процесів ПОЛ та активації АОСЗ при хронічній плацентарній недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією.

Матеріали, наведені в дисертації, використовуються в широкій акушерській практиці.

Результати проведених досліджень впроваджені в роботу родо-до-поміжних установ м. Харкова, м. Суми, м. Полтави, м. Кременчука; використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гіне-ко-логії № 1, № 2, перинатології та гінекології Харківської медич-ної академії післядипломної освіти, у навчальному процесі Хар-ків-ського державного медичного університету, Української медичної стоматоло-гічної академії (м. Полтава), медичного факультету Сум-сь-кого держав-ного університету. Подальше використання результатів досліджень можливе в жіночих консультаціях при проведенні реабілітаційних захо-дів, а також у пологових будинках, акушерських відділеннях лікарень, перинатальних центрах.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена тема роботи, обґрунтовані мета й задачі дослідження, проаналізована наукова література з проблеми. Здобувачем особисто або при особистій його участі проводилися всі клінічні спостереження й лабораторні дослідження.

Узагальнення та аналіз отриманих результатів, що дозволили сформу-лю-вати наукові положення й висновки даної роботи, є осо-бис-тим внеском ди-сер-танта в розробку проблеми плацентарної недостатності при тиреоїдній патології.

У процесі дослідження застосовані сучасні біохімічні, радіо-імунологічні, імуноферментні й ультразвукові методи дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи повідомлені та обговорені на науково-практичних конференціях асоціації акушерів-гінекологів “Репро-дуктивне здоров'я жінки” (м. Харків, 2004), “Перинатальна охорона плоду” (м.Львів, 2005), “Сучасні перинатальні технології та репродуктивне здоров'я нації” (м. Дніпропетровськ, 2005), конференції молодих учених “Вчені майбутнього” (м. Одеса, 2005), “Внесок молодих учених у медичну науку” (м. Харків, 2005), на засіданні Харківської наукової спілки акушерів-гінекологів (м. Харків, 2003, 2005). Обговорення мате-ріалів роботи проведено на спільному засіданні кафедр акушерства та гіне-кології №1, №2, кафедри перинатології та гінекології, ка-федри неона-то-логії, кафедри медичної генетики та ультразвукової діагностики ХМАПО (протокол № 5 від 20 травня 2006).

Публікації. Матеріали за всіма розділами дисертації подані в 6 статтях, 5 із яких опубліковані в провідних журналах і збірниках, зареєстрованих ВАК України, отриманий один деклараційний патент.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 144 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, семи розділів власних дос-лід-жень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних реко-мен-дацій, списку літератури. Робота ілюстрована 32 таблицями, 6 малюнками. У покажчику літератури на 17 сторінках наведені 124 джерела країн СНД і 47 джерел зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі задач було проведене обстеження 147 вагітних жінок, з них 117 вагітних з патологією щитоподібної залози (основна група). Верифікація діагнозу захворювання щитоподібної залози проводилася разом з ендокринологом. Усі вагітні основної групи були поділені на такі підгрупи: I – 61 вагітна з автоімунним тиреоїдитом; II – 56 вагітних з дифузним токсичним зобом. Групу контролю склали 30 здорових вагітних з фізіологічним перебігом гестації.

Вивчення гормонального спектра вагітних проводили на підставі вмісту естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену, хоріонічного гона-до-тропіну з використанням наборів ЗАТ “Алкор Біо” (Санкт-Петербург) і “Veda Lab” (Франція). Концентрація естріолу виражалася в нг/мл, прогес-терону й плацентарного лактогену – у пмоль/л, хоріонічного гонадотропіну – у МО/л.

Вивчення ліпідного спектра містило визначення загального холесте-рину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої (ЛПВЩ), низької (ЛПНЩ) і дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Вміст холестерину в сироватці крові визна-чали з використанням наборів реактивів фірми “Фелісіт Діагностика” (м. Дніпропетровськ). Тригліцериди досліджували за допомогою фермента-тивного тест-набору фірми “La-Chema” (Чехія). Для визначення ліпопро-теїдів використовували тест-набори “ЛВП-холестерин-Ново” ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія).

Концентрацію малонового діальдегіду (МДА) у плазмі крові визначали за методом Є.Н.Корабейникової (1989), швидкість пероксидації ліпідів у біомембранах еритроцитів і в плазмі крові – за методом С.О.Стро-єва й В.Г.Макарова (1986). Вміст каталази визначали за методикою М.О.Корелюк (1988), сульфгідрильні групи досліджували за методом В.М.Фоломєєва (1981). Активність супероксиддисмутази – за методом В.Н.Чумакова, А.Ф.Осики (1979).

Пренатальне ультразвукове дослідження вагітних виконували на ультра-звукових апаратах “Алока-1700” і “Алока-5000” (Японія). Викорис-товували конвексний датчик з частотою 3,5 Мгц. Виконували фетометрію, плацентометрію, дослідження навколоплідних вод, пуповини.

Обсяг проведеної фетометрії містив у собі вимір біпарієтального розміру голівки плоду (БПР), окружності грудей (ОГ), окружності живота (ОЖ), довжини стегнової кісти (ДС).

При ультразвуковий плацентометрії визначали локалізацію плаценти, товщину, ступінь зрілості та наявність патологічних змін. Виконано дослід-ження стану пуповини: місце впадання в плаценту, кількість пуповинних судин.

Для оцінки кількості навколоплідних вод використовували амніотич-ний індекс. Порожнину матки умовно розділяли на 4 квадранти двома вза-єм-но перпен-дикулярними площинами, що проходять через пупок вагітної. Далі робили вимір вертикального діаметра найбільшого пакету вільних навколоплідних вод у кожному квадранті. Амніотичний індекс являє собою суму отриманих вимірів. Діагноз маловоддя встановлювався, коли чисельні значення індексу амніотичної рідини були нижче 5 відсотків, багатоводдя мало місце при значенні індексу амніотичної рідини більше 95 відсотків.

Доплерометрію проводили за допомогою ультразвукового апарата “Алока-1700” з доплерівським блоком пульсуючої хвилі та функцією колірного доплерівського сканування. Дослідження проводили в період апное та під час відсутності рухової активності плоду, при частоті серцевих скорочень від 120 до 160 ударів у хвилину.

Для кожної судини робили розрахунок систоло-діастолічного відно-шення (СДВ), індексу резистентності за формулою: ІР=(МСШК – КДШК), де МСШК – максимальна систолічна швидкість кровотоку, КДСК – кінцева діастолічна швидкість кровотоку, пульсаційного індексу (ПІ) за формулою: ПІ=(МСШК – КДШК) / СШК, де СШК – середня швидкість кровотоку.

Кардіотокографічне дослідження проводили за допомогою фетального монітора "Fetalgard" з ручною та комп'ютерною обробкою кардіотокограм за загальноприйнятою методикою всім вагітним у третьому триместрі.

Біофізичний профіль плоду включав 6 параметрів, у числі яких дані нестресового тесту (HCT) і 5 показників, виявлених при ультразвуковому скануванні в режимі реального масштабу часу: дихальні рухи плоду (ДРП), рухова активність (РА), тонус плоду (Т), обсяг навколоплідних вод і ступінь зрілості плаценти. Кожен параметр БФП плоду оцінювався від 0 до 2 балів.

Використовувалася градація сумарної оцінки БФП плоду: оцінка 10–12 балів вважалася нормальною, 8–9 балів – задовільною, 6–7 балів – сумнівною, 5 і нижче балів – патологічною.

При трактуванні даних, отриманих за допомогою ультразвукових і гор-мональних методів дослідження, використовувався процентільний метод.

Статистична обробка отриманих даних проводилась на комп'ютері з використанням стандартних програм Windows ХР: Microsoft Excel і Microsoft Access.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз даних анамнезу показав, що жінки I та II груп були порівнянні за віком, паритетом, з однаковою частотою у них зустрічалась соматична патологія. У I групі із 61 вагітної з автоімунним тиреоїдитом 39 (63,9%) мали збільшення ЩЗ I ступеня, 22 (36,1%) – II ступеня. З 56 пацієнток із ДТЗ у 31 (55,4%) було збільшення ЩЗ I ступеня, у 25 (44,6%) – II ступеня.

Дані динамічного дослідження гормональної функції ЩЗ показали, що всі пацієнтки з ДТЗ перебували в стадії медикаментозної компенсації. При ДТЗ у I триместрі вагітності ТТГ знижувався до нижньої межі норми, Т4 підвищувався в 1,5 рази, антитіла до тиреоглобуліну (ТГ) підвищувалися в 2 рази, до тиреоїдної пероксидази (ТРО) – у 1,5 рази. У II і III триместрах ці показники не відрізнялися від аналогічної групи порівняння. При автоімун-ному тиреоїдиті рівень ТТГ був вищим за норму, загальний Т3 і Т4 трохи знижувався, показники вільного Т4 залишалися на нижній межі норми.

Вік вагітних із захворюваннями ЩЗ був у межах 20–29 років. Кількість першо-народжуючих і повторнонароджуючих жінок було майже рівнозначною в обох групах (I і II).

При аналізі акушерсько-гінекологічного та соматичного анамнезу жінок, що спостерігались, встановлено, що у вагітних з АІТ і ДТЗ особли-востями, які вірогідно відрізняють їх від пацієнток групи контролю, малі місце різні порушення менструального циклу – в 2/3 вагітних із ДТЗ і в 1/3 з АІТ спостерігався пізній вік менархе (14–15 років і більше). Порушення менструального циклу серед вагітних із ДТЗ зустрічалося частіше (64,3%), ніж серед вагітних з АІТ (40,9%).

Гінекологічний анамнез обстежених жінок показав, що запальні захворювання відзначені у 26 (46,4%) I групи та у 24 (39,3%) II групи. Перебіг попередніх вагітностей ускладнився гестозами різного ступеня тяжкості в 9,8% пацієнток I групи та у 8,9% II групи. У вагітних із ДТЗ в анамнезі частіше, ніж у I групі, зустрічалось безпліддя й невиношування (21,4% і 12,5% при ДТЗ; 13,1% і 13,1% при АІТ).

Найбільш частотною екстрагенітальною патологією в обстежених вагіт-них основної групи була анемія, вегетосудинна дистонія, хронічний тонзи-літ, хронічний пієлонефрит, вірусні інфекції. Частотним ускладненням гестаційного періоду була загроза переривання вагітності, хронічна плацентарна недостатність, ранній токсикоз і гестоз. Звертало на себе увагу те, що загроза переривання вагітності, яка найбільш часто спостерігалася в ранній термін, у групі з АІТ досягала 65%.

Таким чином, слід зазначити, що акушерсько-гінекологічний та соматич-ний анамнез був обтяжений у всіх вагітних основної групи.

Проведені гормональні дослідження показали, що в ранній термін вагітності інформативним показником гормональної функції плаценти є рівень хоріонічного гонадотропіну. Показники хоріонічного гонадотропіну у вагітних з АІТ і ДТЗ в першому триместрі вагітності були вірогідно знижені в порівнянні з контрольною групою (p<0,05).

Найбільш достовірним діагностичним критерієм розвитку первинної плацен-тар-ної недостатності, за нашими даними, можна вважати зніження рівня естріолу, прогестерону та плацентарного лактогену в динаміці гестації, що підтверджується зістав-ленням із клінічними проявами хронічної плацентарної недостатності.

Результати дослідження ліпідного обміну (табл. 1) показали, що у вагітних з АІТ спостерігається виражена гіперліпідемія – загальний холе-сте-рин і тригліцериди в сироватці крові перевищували показники контрольної групи в 2,3 і 2,6 разу (p<0,05).

Концентрація загального холестерину й триглицеридів у вагітних із ДТЗ була трохи нижчою від показників контрольної групи (ХС у групі з ДТЗ – 3,5±0,7 ммоль/л, ТГ – 0,72±0,14 ммоль/л, у контролі 4,1±0,5 ммоль/л і 0,97±0,12 ммоль/л, відповідно, p<0,05).

Концентрація ЛПВЩ у вагітних з АІТ вірогідно знижена (ЛПВЩ у I групі – 0,63±0,11 ммоль/л, у контролі – 1,17±0,05 ммоль/л, відповідно, р<0,05). У вагітних із ДТЗ вміст ЛПВЩ незначно відрізнявся від показника контрольної групи (ЛПВЩ у групі з ДТЗ – 0,98±0,13 ммоль/л, у контролі – 1,17±0,05 ммоль/л). Показники ЛПНЩ і ЛПДНЩ в обстежених жінок з АІТ вірогідно збільшені в 2 рази (р<0,05) у порівнянні з конт-роль-ною групою, у групі з ДТЗ – показники ЛПНЩ і ЛПДНЩ наближалися до по--казників контрольної групи: ЛПНЩ – 4,56±1,01 ммоль/л, ЛПДНЩ – 0,90±0,16 ммоль/л; у контролі 4,29±1,01 ммоль/л і 0,87±0,13 ммоль/л, відповідно.

Таблиця 1

Ліпідний спектр крові в обстежених вагітних

Показники | Групи обстежених

I група

вагітні з АІТ (n=61) | II група вагітні з ДТЗ) | ІІІ група контрольна

(n=30)

Загальний холестерин, ммоль/л | 9,3±1,1* | 3,5±0,7 | 4,1±0,5

Тригліцериди, ммоль/л | 2,56±0,12* | 0,72±0,14 | 0,97±0,12

ЛПВЩ, ммоль/л | 0,63±0,11 | 0,98±0,13 | 1,17±0,05

ЛПНЩ, ммоль/л | 8,12±1,03* | 4,56±1,01 | 4,29±1,01

ЛПДНЩ, ммоль/л | 1,61±0,14 | 0,90±0,16 | 0,87±0,13

Примітка: * – р<0,05 у порівнянні з контрольною групою.

Отримані результати дослідження показали, що протягом вагітності у жінок із захворюваннями ЩЗ відбувається порушення нормальних взаємо-від-ношень компонентів жирового обміну й транспортних форм ліпідів. Висока концен-трація ХС, ТГ, ЛПНЩ і ЛПДНЩ дозволяє вважати, що в даної групи обсте-жених вагітних відбувається перерозподіл компо-нентів ліпідного спектра, зміна їхньої структури, розвиток дисліпідемії, що більше виражено в групі вагітних з автоімунним тиреоїдитом.

Відомо, що пероксидація спричиняє тканинну гіпоксію, порушення окислю-вально-відновлювальних реакцій і пригнічення біоантиоксидантної системи.

При дослідженні встановлено достовірне підвищення МДА при тиреоїдній патології, більше виражене при АІТ (8,37±1,02 мкмоль/мл у групі вагітних з АІТ; 6,13±0,85 мкмоль/мл – із ДТЗ і 5,74±0,98 мкмоль/мл – у контролі, р<0,05). Концентрація такого продукту, як гідроперекису, також була підвищеною в усіх вагітних основної групи (1,75±0,03 мкмоль/мл – у I групі, 1,28±0,02 мкмоль/мл – у II групі і 1,04±0,01 мкмоль/мл – у контролі).

Швидкість індукованого та спонтанного окислення ліпідів у вагітних з АІТ (табл. 2) збільшена як у плазмі (у 2,5 разу й у 2,6 разу, відповідно), так і в еритроцитах (у 2,7 разу й у 2,8 разу, відповідно) у порівнянні з групою здорових вагітних (р<0,05).

Таблиця 2

Показники швидкості індукованого та спонтанного окислення ліпідів у плазмі та еритроцитах в обстежених вагітних

оказники | Групи обстежених

I група

вагітні з АІТ (n=61) | II група

вагітні з ДТЗ (n=56) | ІІІ група контрольна

(n=30)

ІШОЛ в плазмі, ОД/год | 27,13±1,32* | 18,37±0,96* | 10,65±1,02

ІШОЛ в еритро-ци-тах, ОД/год | 34,62±0,83* | 19,15±0,66* | 12,07±1,05

СШОЛ в плазмі, ОД/год | 28,93±0,94* | 17,62±0,81* | 11,05±0,28

СШОЛ в еритро-цитах, ОД/год | 39,16±1,37* | 19,81±0,64* | 13,24±0,39

Примітка: * – р<0,05 у порівнянні з контрольною групою.

Стан неферментативної та ферментативної ланок АОС оцінювали за вмістом у крові обстежених вагітних небілкових і білкових сульф-гідрильних (SH-) і дисульфідних (SS-) груп, з обчисленням тіол-ди-суль-фідного відновно-окисного коефіцієнта, а також за активністю ферментів супероксиддисмутази й каталази (табл. 3). При цьому відзначене зниження абсолютного значення коефіцієнта небілкової фракції майже в 2,4–2,5 разу та білкової фракції в 1,4 – 1,5 разу в порівнянні з контрольною групою.

Отримані дані свідчать про те, що у вагітних з тиреоїдною патологією мали місце більш виражені порушення в неферментативній ланці АОСЗ, особливо небілкової фракції.

Аналіз даних, що характеризують ферментативну ланку АОСЗ, показав зниження активності СОД і каталази у всіх обстежених основної групи.

Таблиця 3

Показники антиоксидантного статусу в обстежених вагітних.

Показники | Групи обстежених

I група

вагітні з АІТ (n=61 ) | II група

вагітні з ДТЗ (n=56) | ІІІ група контрольна

(n=30)

Неферментативна ланка АОС (тіол-дисульфідна система, ммоль/л)

Небілкові фракції:

SH-група

SS-група

SH/SS-коефіцієнт |

1,79±0,16

0,76±0,23

2,35±0,21 |

1,52±0,25

0,62±0,11

2,46±0,42 |

1,26±0,17

0,34±0,12

3,70±0,48

Білкові фракції:

SH-група

SS-група

SH/SS-коефіцієнт |

14,82±1,17*

10,20±1,04

1,45±0,36 |

15,62±2,03*

10,40±1,12

1,51±0,43 |

18,31±1,75

9,74±1,18

1,80±0,21

Ферментативна ланка АОСЗ (оксидазні ферменти)

СОД, % гальмування | 18,31±1,82* | 20,65±1,97* | 23,06±3,12

Каталаза, мкат/л | 12,49±1,09* | 14,01±1,10* | 16,03±1,12

Примітка: * – р<0,05 у порівнянні з контрольною групою.

При цьому звертало на себе увагу те, що активність СОД була більше знижена у вагітних з АІТ. З 56 обстежених із ДТЗ у 36 відзначалося зниження активності СОД і каталази, у 3, навпаки, підвищення їхньої активності й у 17 вагітних ці показники були на рівні показників контрольної групи.

Наведені результати дослідження ферментативної ланки АОСЗ свідчать на користь того, що у вагітних із ДТЗ має місце адаптивна напруга, а в обстежених з АІТ – перенапруга й у деяких випадках (2,3 %) виснаження резервів досліджуваної ланки АОСЗ. Виснаження АОСЗ відбувається на фоні високого рівня процесів пероксидації, які довгостроково зберігаються.

Таким чином, важливим для розуміння причин порушень функціо-нального стану АОСЗ у вагітних з патологією ЩЗ є наявність про-цесів, що викликають виснаження резерву антиоксидантної системи. Нині з’ясовано, що в основі виснаження АОСЗ, як правило, лежать процеси вільнорадикального окислення. Правомірність висловленого суд-ження підтверд-жується ступенем вираженості процесів ВРО, виявлених нами у вагітних з тиреоїдною патологією. Відомо, що процеси ВРО можуть руйнувати ліпопротеїнові структури клітинних мембран, що призводить до порушення функції та цілісності клітинних мембран і клітин у цілому. Виявлені порушення клітинних мембран у кінцевому рахунку сприяють розвитку або прогресуванню плацентарної недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією.

Одним із критеріїв оцінки життєдіяльності плоду й прогнозу стану новонародженого є оцінка росту й розвитку плоду за допомогою ультра-звукових методів дослідження. У результаті проведених досліджень виявлені особливості основних фетометричних параметрів плоду при тиреоїдній патології, які включають біпарієтальний розмір голівки плоду (БРР), довжину стегна (ДС), окружність грудей (ОГ), окружність живота (ОЖ)

З метою контролю за розвитком плоду й визначення його розмірів нами використовувалися процентільні криві, які дозволяють визначити ступінь відхилення фетометричних параметрів від нормативних величин. При цьому ми вважали, що медіаною є 50 процентілів, нормативні величини розріз-ня-ються між 25 і 75 процентілями. Усі розміри плоду, що розташовуються нижче 25 й вище 75 процентільних рівнів, розглядаються як відхилення від норми.

Проведене дослідження плаценти показало, що при авто-імунному тиреоїдиті та дифузному токсичному зобі плід росте нерів-номірно, його ріст то сповільнюється, то прискорюється і відрізняється від такого у здорового плоду. У цьому зв’язку ретельна оцінка росту та розвитку плоду із застосуванням процентільних кривих є найоб’єктивнішою.

Ріст і розвиток плоду, його здатність адаптуватися до змін умов зовніш--нього середовища, багато в чому визначаються функціональною повно-цін-ністю плаценти. Морфометричний стан плаценти під час вагітності можна оцінити при ультразвуковому дослідженні. Вагітним усіх груп була зроблена ультразвукова плацентометрія, яка включала органометрію та оцінку структурних змін.

Проведена ультразвукова плацентометрія показала, що у вагітних з АІТ на початку другого триместру вагітності відзначені вірогідно більше низькі показники товщини плаценти в порівнянні з групою дифузно-токсич-ного зобу і контрольною групою вагітних (р<0,05). З 24–25 тижня відбу-ва-лося значне збільшення середніх показників товщини плаценти у вагітних з АІТ, що перевищує нормативні дані показників для даного терміну гестації. З 28 по 36 тиждень медіана коливалася від 91,5 до 96,8 процентіль (р<0,05).

Середні показники товщини плаценти в II і III триместрах вагітності в групі з ДТЗ перевищували показники контрольної групи, але відповідали норма-тивним межам для гестаційного терміну. До моменту пологів розходження в товщині плаценти було недостовірним (р>0,05).

У пацієнток з автоімунним тиреоїдитом відзначене передчасне “дозрі-вання” плаценти в 14,6% спостережень, надлишкове кальцинування в 19,7% випадків, що вірогідно частіше, ніж у вагітних з дифузно-токсичним зобом (8,9% і 12,5%, відповідно).

Розширення міжворсинчастого простору частіше діагностувалося у вагітних з АІТ (22,9%), як у порівнянні з групою ДТЗ, так і контрольною групою вагітних (р<0,05). Даний стан розцінювали як фактор ризику формування тромбів міжворсинчастого простору та інфарктів плаценти внаслідок порушення гемодинаміки.

Справжні й несправжні інфаркти плаценти визначалися частіше в паці-єнток основних груп: у 16,4% спостережень у вагітних з АІТ і в 10,7% випадків у групі з ДТЗ (р<0,05). У 6,6% пацієнток з АІТ та у 3,6% с ДТЗ виявлені ехографічні ознаки набряку плаценти (одночасне збільшення товщини й ехогенності тканини плаценти).

Таким чином, у групі з АІТ при ультразвуковому скануванні вірогідно частіше зустрічалися ознаки плацентарної недостатності: зміна товщи-ни плаценти й патологічні структурні зміни.

При вивченні особливостей матково-плацентарного та плодово-плацен-тарного кровообігу в динаміці гестації виявлено достовірне підвищення індексів периферичного судинного опору в маткових артеріях та артеріях пуповини плоду при автоімунному тиреоїдиті (р<0,05) у порівнянні з паці-єнт--ками з ДТЗ і контрольної групи, що характеризує порушення форму-вання як плацентарно-маткової ділянці, а саме спіральних артерій, так і ангіогенезу та розвитку ворсин хоріона.

Результати кардіотокографічного дослідження показали, що базальна частота серцевих скорочень у всіх групах зіставлення не мала достовірних розходжень і складала в середньому від 142 до 148 уд/хв. У вагітних з АІТ і вагітних із ДТЗ відзначено достовірне зниження варіабельності базального ритму (р<0,05).

Амплітуда акцелерації в контрольній групі була 10,4±0,7, що в порівнянні з групою вагітних з АІТ і ДТЗ, вірогідно вище 6,6±0,8 і 8,2±0,7 (р<0,05). При АІТ у ряді випадків реєструвалися кардіотокографічні криві з монотонним базальним ритмом.

За сукупністю параметрів усі кардіотокограми були поділені на 4 типи: низька, нормальна, висока варіабельність і “німий” тип КТГ. Низько-варіабельні кардіотокографічні криві реєструвалися в 46,9% випадків у вагітних з АІТ і в 36,7% спостережень у вагітних із ДТЗ, що вірогідно частіше, ніж у вагітних контрольної групи – 11,5% (р<0,05). У вагітних контрольної групи в більшості випадків (78,4%) мала місце нормальна варіабельність КТГ (амплітуда від 6 до 25 ударів), що характеризує благо-получний стан внутрішньоутробного плоду (р<0,05). У 52,9% спостережень у пацієнток із ДТЗ не виявлено відхилень від норми при аналізі КТГ, у групі з АІТ нормальні криві були в 31,4% випадків.

Таким чином, середня оцінка КТГ у групі вагітних з АІТ склала 4,3±0,4, що вірогідно нижче показників групи з ДТЗ і контрольної групи вагітних 7,4±0,1 і 8,6±0,3 бали, відповідно (р<0,05). Отримані дані свідчать про хронічне вну-трішньоутробне страждання плоду як у вагітних з АІТ, так і у вагітних з ДТЗ.

Як показали дослідження, при вагітності, ускладненій АІТ, вірогідно рідше зустрічається реактивний НСТ – 73,9%, як у порівнянні з контроль-ною групою – 86,7%, так і з аналогічним показником у групі з ДТЗ – 74,5% (р<0,05).

При інтерпретації КТГ встановлено, що нестресовий тест, що характе-ризує стан адаптаційних можливостей плоду, при АІТ і ДТЗ є інформа-тивним у 80–85% випадків.

При вивченні біофізичного профілю плодів у групі з ДТЗ були отримані такі результати: оцінка 10–12 балів у 16,0% спостережень, що вірогідно менше, ніж у контрольній групі (р<0,05).

Результати обстеження вагітних групи з ДТЗ показали, що в 38,9% спостережень переважала задовільна оцінка БФП плоду. Сумнівна оцінка БФП плоду була отримана в 19 (37,3%) вагітних групи з ДТЗ, що вище, ніж у контрольній групі (р<0,05).

Біофізичний профіль плоду вивчений у 46 вагітних з автоімунним тиреоїдитом у терміни 32–40 тижнів. Оцінку БФП плоду 10–12 балів мали 6 вагітних (13,1%), тоді як у контрольній групі їх було більше в 3,1 разу (р<0,05).

Результати обстеження вагітних з АІТ показали, що у 14 з 46 (30,4%) випадків була задовільна оцінка БФП плоду, у контрольній групі вона склала 45,2% (р<0,05).

Сумнівна оцінка БФП плоду була отримана в 20 (43,4%) із 46 вагітних з АІТ, що значно вище, ніж у контрольній групі.

В основній групі вагітних був патологічний БФП плоду: у 13,1% випадків при АІТ (6 вагітних) і в 7,8% спостережень (4 вагітних) у групі з ДТЗ. Усі немовлята народилися в стані асфіксії середнього ступеня і мали потребу в терапії в ранньому неонатальному періоді.

Таким чином, біофізичний профіль плоду є об'єктивним критерієм оцінки внутрішньоутробного стану плоду, зміни БФП характеризують тяжкість стану плоду і ступінь компенсації плацентарної недостатності. Прогностично най-більш важливим у вагітних з АІТ і ДТЗ є зниження до 0–1 бала таких показ-ників, як НСТ, ДРП (80–85% інформативності), РА, Т (90–95% інформа-тив-ності).

Проведений аналіз перебігу вагітності й пологів при патології щитопо-дібної залози, дозволяє зробити висновок про високу частоту різних усклад-нень при АІТ, вірогідно перевищуючи аналогічні показники в конт-рольній групі вагітних і в групі з ДТЗ. Одним із частотних ускладнень вагітності при захворюваннях ЩЖ є загроза переривання вагітності (у вагітних з АІТ у 37,6% випадків, при ДТЗ – у 19,7%). З огляду на однаковий прегра-відарний фон в основних групах обстежених можливо, що ці ускладнення є клінічним проявом плацентарної недостатності, що обтяжується в динаміці гестації. У 39,2% спостережень у пацієнток з АІТ і в 27,3% із ДТЗ плід розвивався в умовах хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.

У результаті включення в комплексне лікування препарату берлітіон у вагітних із плацентарною недостатністю й тиреоїдною патологією відбувалася активація антиоксидантної системи, що сприяло поліпшенню плацентарного кровообігу.

Крім лікування хронічної ПН і корекції порушеного функціонального стану ЩЗ, вагітним проводилася симптоматична терапія супутньої патології та ускладнень вагітності за традиційною схемою.

З огляду на провідні механізми розвитку хронічної ПН, препаратом вибору при АІТ і ДТЗ може бути, на наш погляд, берлітіон, який поліпшує мікроцирку-ляцію та підвищує стійкість клітин до гіпоксії.

Таким чином, з’ясування причин розвитку хронічної ПН та можливостей їхнього усунення, правильна підготовка пацієнток до вагіт-нос-ті, прогнозування й своєчасна діагностика та лікування плацентарної недостатності доз-во---лять пролонгувати вагітність при тиреоїдній патології до терміну народ-ження життєздатного плоду зі сприятливими перинатальними результатами.

При аналізі захворювань немовлят в обох групах відзначені достовірні розходження (р<0,01) за частотою гіпоксії (у групі з ДТЗ 9,1±0,7%, у групі з АІТ – 10,4±0,8%).

Дітей з порушеннями мозкового кровообігу II ступеня в групі з ДТЗ не було, у групі з АІТ цей показник склав 8,3±1,1%; ЗВУР у групі з АІТ відзначена на 3,8% частіше, ніж у групі з ДТЗ. Пологові травми також спостерігалися в 1,6 разу частіше в групі з АІТ.

Таким чином, виявлені порушення гормонального статусу, процесів ПОЛ-АОСЗ можна розглядати як провісників більш значних клінічних і мембранно-клітинних порушень. У зв'язку з цим у комплексне лікування вагітних з автоімунним тиреоїдитом і дифузним токсичним зобом, ще до появи явних клінічних ознак плацентарної недостатності, необхідно вводити засоби, що сприяє стабілізуючу дію на систему ПОЛ-АОСЗ.

Диференційований підхід до лікування хронічної плацентарної недо-стат-ності у вагітних з тиреоїдною патологією із застосуванням препарату берлі-тіон, що чинить мембрано-стабілізуючу дію, веде до норма-лізації виявлених змін, сприяє зниженню перинатальної захворюваності і смертності.

Результати проведеного лікування та вихід вагітності показали, що 88,5% пацієнток з АІТ і 91,1% із ДТЗ у результаті комплексного лікування народили життєздатних дітей.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано нове вирішення наукової задачі, суть якої полягає в удосконаленні методів діагностики та лікування хронічної плацентарної недостатності у вагітних при тиреоїдній патології, а також у підвищенні ефективності терапії.

1. Діагностичними критеріями розвитку первинної плацентарної недостатності у вагітних з патологією ЩЗ слід вважати зміни рівня естріолу, прогестерону та плацентарного лактогену в динаміці гестації; в ранній термін вагітності інформативним показником є рівень хоріонічного гонадотропіну.

2. При хронічній плацентарній недостатності у вагітних з тиреоїдною патологією спостерігається інтенсифікація процесів ПОЛ і зни-ження АОСЗ, найбільш виражених при автоімунному тиреоїдиті.

3. Впродовж усього періоду гестації у вагітних з тиреоїдною патологією мало місце порушення ліпідного обміну, що виявляло себе в підвищенні рівня холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ і ЛПДНЩ (p<0,05) при автоімунному тиреоїдиті та зниженні цих покаників при дифузному токсичному зобі.

4. Ультразвукові особливості ФПК у вагітних основної групи поля-га-ють у передчасному дозріванні плаценти (14,6% при АІТ; 8,9% при ДТЗ), кальцинуванні (19,7% при АІТ; 12,5% при ДТЗ), розши-рення міжворсинчастого простору (22,9% при АІТ; 16,1% при ДТЗ), інфарктах (16,4% при АІТ; 10,7% при ДТЗ) і нерівномірному рості плоду, що обумовлено функціональною неповноцінністю плаценти.

5. У вагітних із захворюваннями ЩЗ виявлені патологічні показники кровотоку в спіральних артеріях навіть при відсутності порушень гемодинаміки в основному стовбурі маткової артерії, вірогідне під-ви-щення індексів периферичного судинного опору в маткових артеріях та в артеріях пуповини, що може слугувати прогнос-тичною ознакою хронічної плацентарної недостатності.

6. Порівняльний аналіз кардіотокографічних даних свідчив про хронічну гіпоксію плоду у 39,2±0,9% вагітних з автоімунним тиреоїдитом і у 27,3±2,1% вагітних із дифузним токсичним зобом.

7. Біофізичний профіль плоду є об'єктивним критерієм оцінки внутрішньоутробного стану плоду й ступеня компенсації плацентарної недостатності. Прогностично найбільш важливим у вагітних з тиреоїдною патологією є зниження до 0–1 бала таких показників, як НСТ, ДРП (80–85% інформативності), РА, Т (90–95% інформативності).

8. Застосування в комплексному лікуванні вагітних з тиреоїдною патологією препарату б-ліпоєвої кислоти – берлітіону – сприяє поліпшенню мікроциркуляції, пригніченню процесів ПОЛ та активації АОСЗ.

9. Впровадження в практику диференційованого підходу до методів терапії хронічної плацентарної недостатності при захворюваннях щитоподібної залози дозволило народити життєздатних дітей у 88,5% пацієнток з АІТ і в 91,1% – із ДТЗ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Усім вагітним з автоімунним тиреоїдитом і дифузно-токсичним зобом варто проводити лікування хронічної плацентарної недостатності, починаючи з 12–16 тижнів гестації.

2. Показанням до лікування вагітних з патологією щитоподібної залози, навіть за відсутності в них явних клінічних ознак ХПН, є інтенсифікація процесів ПОЛ і зниження активності АОСЗ.

3. У зв'язку з порушенням процесів ПОЛ-АОСЗ при тиреоїдній пато-логії в комплексне лікування вагітних рекомендується вводити препарат б-ліпоєвої кислоти – берлітіон, здатний інгібувати пере-кисне окислення ліпідів, нормалізувати функціональну активність біоантиоксидантної системи.

4. Препарат берлітіон призначається по 300 мг два рази на добу після їжі протягом 14-18 днів. При відсутності ефекту курс лікування подовжується до 28 днів.

список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Майко М.О. Діагностика і лікування хронічної плацентарної недо-стат-ності у вагітних з тиреоїдною патологією // Педіатрія, акушер-ство та гінекологія. – 2006. – № 2. – С. 109–114.

2. Майко М.О. Оценка состояния фетоплацентарной системы при тиреоидной патологии // Український медичний альманах. – Луганськ. – 2006. – Том 9, №2. – С.90–92.

3. Майко М.О. Состояние антиоксидантного статуса при плацентарной недостаточности у беременных с заболеваниями щитовидной железы // Запорожский медицинский журнал.– 2006. – № 3. – С.28–31.

4. Щербаков В.Ю., Хомета А.Б., Майко М.А. Состояние микробио-ценоза урогенитального тракта у беременных с невынашиванием и аутоим-мунной патологией // Український медичний альманах. – Луганськ. – 2005. – Том 8, №1 (додаток) – С.91–94. Автор провів аналіз та узагальнення результатів, оформлення статті.

5. Щербаков А.Ю., Майко М.А. Роль процессов перекисного окис-ле-ния липидов и липидного обмена в развитии плацентарной недоста-точности при тиреоидной патологии // Український медичний альманах. – Луганськ. – 2006. – Том 9, №2. – С.206–209. Автор провів обстеження вагітних, статистичну обробку отриманих матеріалів, підготував текст для друку.

6. Щербаков В.Ю., Майко М.О., Щербаков А.Ю. Спосіб прогно-зу-ван-ня невиношування вагітності при автоімунних порушеннях. Пат. України №10781,U. Заявл. 21.06.2005; Опубл. 15.11.2005. – Бюл. Промислова власність. – 2005. – № 11. Автор провів аналіз матеріалів, та узагальнення результатів.

7. Майко М.О. Бердіков І.О. Оцінка ефективності фітотерапії в комп-лекс-ному лікуванні хронічної варикозної хвороби у вагітних з невино-шу-ванням // Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини. Мате-ріали науково-практичної конференції молодих учених, 22 листопада 2005 року. – Харків, 2005. – С. 116. Автор провів обстеження та лікування вагітних, узагальнення результатів та оформлення статті.

Анотація

Майко М.O. Особливості діагностики та лікування хронічної плацентарної недостатності у вагітних при тиреоїдній патології. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2006.

Роботу присвячено удосконаленню методів діагностики та лікування хронічної плацен--тарної недостатності у вагітних при тиреоїдній патології на підставі сучасних технологій, підвищенню ефективності терапії.

Під спостереженням перебували 147 вагітних жінок, з них 117 з патологією щитоподібної залози (основна група), у тому числі 61 вагітна з автоімунним тиреоїдитом,