академіЇ медичних наук україни

МУЗИКА НАТАЛІЯ МИКОЛАЇВНА

УДК 616.36-002-036.12-022.1/.3-08

ПОРІВНЯЛЬНА КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНІЧНИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ У ДІТЕЙ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ЇХ ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Денисова Маргарита Федорівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувачка відділенням гастроентерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Бабій Ігор Леонідович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою пропедевтики дитячих хвороб

доктор медичних наук, професор

Крамарєв Сергій Олександрович,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедрою дитячих інфекційних хвороб

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2.

Захист дисертації відбудеться „ 16 ” травня 2006 року о 15.00 годині на засіданні вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул..Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий „ 14 ” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вступаючи в третє тисячоліття світова медична наука крім видатних досягнень в галузі охорони здоров'я людини, принесла з собою цілу низку невирішених проблем. Однією з таких проблем ВООЗ вважає проблему хронічних захворювань печінки, а саме – гепатитів, які маючи як інфекційне, так і неінфекційне походження, за останній час досягли глобального розповсюдження (Chendon G.Z., 1993).

За даними статистики, кожна десята людина Землі інфікована одним з гепатотропних вірусів. ВООЗ прогнозує, що до 2010 року показник захворюваності вірусними гепатитами може зрости в три рази. Відомо, що кожного року гине біля двох мільйонів людей з різними формами НВ-інфекції, з них біля 100 тисяч – від фульмінантних форм гепатиту В, ще 500 тисяч – від цирозу, 300 тисяч – від карциноми печінки (Pol S., Michel M., Brechot C., 1999). Латентний перебіг та малосимптомність ХВГ-С приводять до нерозпізнаності хвороби у багатьох дітей, які стають джерелом інфекції та підтримують захворюваність на високому рівні в подальші вікові періоди (В.Ф.Учайкин, Н.И.Нисевич, Т.В.Чередниченко, 2003). Враховуючи, що витоки тенденцій росту частоти хронічних гепатитів у дорослих знаходяться в дитячому віці, очевидна актуальність вирішення питань патогенезу, лікування та профілактики хронічних гепатитів у дітей.

За даними літератури (С.А.Крамарев, 1999; А.Б.Волосянко,2001; В.Ф.Учайкин, Н.И.Нисевич, 2003) ХВГ зустрічаються у дітей всіх вікових груп, характеризуються хронічним рецидивуючим перебігом, розвитком системних ускладнень. Можливість виходів хронічних вірусних гепатитів у цироз печінки при довготривалому перебігу хвороби, як показано клінічними спостереженнями відділення гастроентерології ІПАГ АМН України (О.М.Лук'янова, М.Ф.Денисова, 2003), відсутність стійкої ремісії, недостатня ефективність сучасних протоколів лікування визначають не тільки медичну, але й соціальну значимість проблеми ХВГ в дитячому віці.

В останні роки найбільш суттєві успіхи у гепатології пов'язані з розкриттям етіології гепатитів завдяки широкому впровадженню в практичну діяльність лікарів імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції.

Але на сьогодні ще не сформовані чіткі уявлення не тільки щодо загальних закономірностей формування ХВГ, а й до окремих питань клініки, диференційної діагностики та лікування даної патології у дітей; відсутні фундаментальні дослідження по розкриттю тих патофізіологічних феноменів, які визначають основні клініко-параклінічні синдроми захворювання. До таких патогенетично значущих ланок хронічних гепатитів відноситься синдром ендотоксикозу, який не лише впливає на стан хворої дитини, а й обумовлює перебіг, частоту рецидивування, ефективність терапії та виходи захворювання. Інтоксикаційний синдром, який спостерігають клініцисти у дітей з хронічним вірусним гепатитом, по своїй суті є клінічною маніфестацією токсемії, а анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму обумовлюють в багатьох випадках бурхливий його розвиток та генералізацію процесу, що веде до несприятливого виходу захворювання (М.А.Андрейчин, 1998; Б.С.Шейман, 2001).

Заслуговує на увагу визначення складу мікрофлори кишечника, як одного з чинників синдрому ендотоксикозу при ХВГ, що було доведено результатами клініко-експериментальних досліджень (А.С.Созинов, 2002; 2004). Ще одним доказом доцільності вивчення стану мікробіоценозу кишечника, є дані літератури про здатність ендотоксину кишкової мікрофлори стимулювати продукцію прозапальних цитокінів (TNF-б, IL-6,IL-8), які в свою чергу, індукують реакції лізису з вивільненням великої кількості біологічно активних молекул та радикалів кисню, що пригнічує гепатоцелюлярну активність до процесів ПОЛ. Утворюється замкнене коло, в якому токсини стимулюють цитокіноутворення, а цитокіни підтримують запальну реакцію (Е.А.Лукина,1998; И.Э.Кушнир, 2001; Ю.О.Шульпекова, С.Н.Маммаев, 2001).

Проведення таких досліджень дозволило б розширити уявлення щодо закономірностей перебігу ХВГ у дитячому віці, обґрунтувати стратегію їх діагностики та лікування.

Все вищевикладене визначило напрямок наших досліджень по поглибленню знань про патофізіологічні механізми хронізації запального процесу в печінці з метою удосконалення методів лікування ХВГ у дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами.

Дисертація виконана згідно плану НДР відділення гастроентерології ІПАГ АМН України і є складовою частиною НДР “Вивчити механізми прогресування хронічних вірусних гепатитів у дітей для оптимізації їх патогенетичної терапії”, номер державної реєстрації 01.02U001060.

Мета роботи. Підвищити ефективність патогенетичного лікування дітей з хронічними вірусними гепатитами на основі визначення особливостей формування синдрому ендогенної інтоксикації, стану мікробіоценозу кишечника та цитокінового профілю.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – перебіг ХВГ-В та ХВГ-С у дітей.

Предмет дослідження - клінічні особливості ХГ у дітей, механізми формування та реалізації токсикозу, стан мікробіоценозу кишечника, цитокіновий статус (на прикладі TNF-б та його розчинних рецепторів) дітей з ХВГ.

Методи дослідження - клінічні, інструментальні, біохімічні, імунологічні, морфологічні, мікробіологічні, математичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

У роботі вперше дана порівняльна клінічна характеристика ХВГ-В та ХВГ-С з урахуванням віку, статі хворих, дебюту захворювання, шляхів інфікування, супутньої патології, що є підґрунтям подальшого формування концепції розвитку хронічних гепатитів в дитячому віці.

Вперше на підставі порівняльної інтегральної оцінки показників ендотоксикозу розкрита патофізіологія цього синдрома: визначені механізми продукції та розміри молекул токсинів, переважно накопичених в кров'яному руслі, міцність зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями крові, стан антитоксичних адаптаційних систем плазми крові. Доведено, що ступень лабораторної маніфестації токсемії при ХВГ залежить від етіології та ступеню активності запального процесу в печінці і не завжди корелює з клінічними проявами захворювання.

Вперше встановлено, що ХВГ-В та ХВГ-С у дітей характеризуються підвищенням в сироватці крові концентрації прозапального цитокіна TNF-б та його розчинних рецепторів, рівень яких корелює із ступенем активності запального процесу і має тісний зв'язок з рівнем токсичності цільної плазми крові. Отримані результати свідчать про важливу роль системи запальних цитокінів у прогредієнтності перебігу хронічних гепатитів.

Встановлено, що ХВГ характеризуються значними порушеннями кількісного та якісного складу мікрофлори товстої кишки: зменшенням вмісту біфідо- та лактобактерій, формуванням двох- та трьохкомпонентних асоціацій умовно-патогенної флори, підвищенням рівня висіву грибів роду Candida. Стан біоценозу кишечника залежить від етіології та активності запального процесу: при ХВГ-В з помірним та мінімальним ступенем активності реєструється ІІІ ступінь порушень мікробіоцинозу, при ХВГ-С, незалежно від активності запального процесу, – ІІІ ступінь. Використання базисної терапії хронічних вірусних гепатитів позитивно не впливає на нормалізацію складу мікрофлори товстої кишки.

На підставі уточнення механізмів розвитку ХВГ у дітей, розроблені схеми удосконалення базисної терапії шляхом використання натуральних детоксикантів (на прикладі „Мультисорба”), полікомпонентного пробіотика “Симбітер концентрований” та протигрибкового препарату „Пімафуцин”, що сприяло більш швидкій регресії клінічних синдромів захворювання, корекції показників ендогенної інтоксикації, нормалізації складу мікрофлори кишечника.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано визначення показника токсичності цільної плазми крові, як додаткового критерію оцінки ступеня тяжкості перебігу хронічних вірусних гепатитів.

Доведена необхідність визначення кількісних та якісних показників складу мікрофлори товстої кишки, дисбаланс яких відіграє суттєву роль в патогенезі інтоксикаційного та диспепсичного синдромів у дітей з хронічними вірусними гепатитами.

Обґрунтована та доведена ефективність застосування в патогенетичній терапії хронічних вірусних гепатитів у дітей лікувального комплексу у складі - Мультисорбу, Симбітеру та Пімафуцину, який сприяє більш швидкому регресу клінічних симптомів захворювання, нормалізації показників ендогенної інтоксикації та корекції мікробіоциноза товстої кишки.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації. Самостійно проведено вибір тематичних хворих, формування груп, клінічне обстеження. Дисертантом особисто здійснена систематизація отриманих даних, узагальнення результатів дослідження.

Автором обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, виступи, проведено впровадження наукових розробок у роботу медичних закладів.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати клінічних досліджень впроваджені в роботу: комунальної міської дитячої клінічної лікарні, м. Львів; міської дитячої клінічної лікарні №;1 ім. акад. Резника Б.Я., м.Одеса; міської дитячої клінічної лікарні №19, м. Харків; обласної дитячої клінічної лікарні, м. Івано-Франківськ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені та обговорені на Конгресі педіатрів, ІХ, 2003 р., м. Київ; науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів, нефрологів та педіатрів України “Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями”, ІХ, 2002 р., м. Симеїз; науково-практичній конференції “Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення”, V, 2003 р., м. Київ; V науково-практичній конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії”, ІІІ, 2004 р., м. Дніпропетровськ; науково-практичній конференції “Сучасні технології діагностики, лікування та профілактики в клінічній педіатрії”, IV, 2004 р., м. Київ; VІ науково-практичній конференції “Хронічні вірусні гепатити у дітей: питання епідеміології, етіології, клініки, патогенезу, діагностики та лікування”, V, 2004, м. Миргород.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт. З них: 5 – статей у фахових виданнях, 7 – у збірниках наукових праць.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 190 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Роботу проілюстровано 16 рисунками та 51 таблицею, що займає 19 сторінок. Список літератури містить 181 джерело вітчизняних і 78 - зарубіжних авторів, який займає 25 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота проводилась на базі відділення гастроентерології ІПАГ АМН України, відділення токсикології та екстракорпо-ральних методів детоксикації УДСЛ „ОХМАТДИТ” МОЗ України, лабораторії імунології інституту гематології та трансфузіології АМН України. Для вирішення поставлених задач проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 120 дітей у віці від 6 до 16 років, хворих на хронічні вірусні гепатити В та С та 20 практично здорових дітей аналогічного віку та статі, які склали контрольну групу.

Всім дітям було проведено клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження згідно сучасних протоколів діагностики та лікування гепатитів. Діагноз ХГ встановлювали на підставі анамнестичних даних, оцінки результатів лабораторно-інструментальних досліджень, ультразвукового дослідження печінки згідно класифікації хронічних гепатитів, прийнятої в 1994 році на Всесвітньому конгресі гастроентерологів (Лос-Анджелес,1994), який узгоджується з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду.

Для встановлення етіології хронічних гепатитів проводили визначення серологічних маркерів вірусів гепатиту С (AbHCVIgM, AbHCVIgG-імуноферментним методом та PНКHCV- методом полімеразної ланцюгової реакції) та В (HBsAg, HBeAg, AbHBcor IgM, AbHВcorIgG – імуноферментним методом та ДНК НВV – методом полімеразної ланцюгової реакції).

У всіх хворих дітей визначали показники загальноприйнятих (загальний аналіз крові, сечі, копрограма) та біохімічних методів дослідження крові, які характеризують синдроми цитолізу (активність АлАТ, АсАТ), холестазу (активність лужної фосфатази, рівні білірубіну, холестерину, фосфоліпідів, ?-ліпопротеїдів), печінково-клітинної недостатності (вміст альбумінів, протромбіну, холестерину, загального білірубіну та його прямої фракції), імунозапальний синдром (рівень г-глобулінів, сироваткових Ig A, M, G, показник тимолової проби).

Дослідження сироватки крові проводили на біохімічному аналізаторі COBAS-MIRA Hoffman La Roche (Швейцарія). Дослідження сечі - на автоматичному аналізаторі Urisсan (Південна Корея). Ступінь активності запального процесу оцінювали за показниками амінотрансфераз: рівень трансаміназ на верхній межі нормальних показників – відсутність активності; підвищення рівня АлАТ та АсАТ у 1,5-2 рази – мінімальна ступінь активності; підвищення рівня АлАТ та АсАТ в 3-5 разів – помірна ступінь активності, вище 5 раз – висока ступінь активності.

Для характеристики морфо-функціонального стану гепатобіліарної системи проводили ультрасонографію та доплерометрію на апараті “ALOCA” SSD-500 (Японія) з інтенсивністю ультразвуку 0,01 Вт/см2 та частотою 2,5; 3,5 та 5,0 мГц.

Для характеристики морфо-функціонального стану шлунку, 12-палої кишки, а також наявності варикозного розширення вен стравоходу та шлунку проводили езофагогастродуоденоскопію за допомогою фіброскопа „OLYMPUS” (Японія); досліджували секреторну та кислотоутворюючу функції шлунку методом внутрішньошлункової рН-метрії та фракційно-титраційного зондування.

За показаннями проводилась діагностична пункційна біопсія печінки з подальшим її морфологічним дослідженням з використанням загальногістологічної методики - матеріал обробляли в парафіновій заливці, зрізи фарбували гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон. Активність запального процесу визначалася в балах за індексом гістологічної активності (ІГА) по R.G.Knodell. Ступінь гістологічної виразності склерозу (ГІС) базувався на підставі його локалізації та оцінювався в балах, ступінь фіброзу печінки визначався за Desmet V., Gerber M. напівкількісним методом в балах.

Стан мікробіоценозу кишечника визначали шляхом мікробіологічного дослідження фекалій при висіві їх у розведенні 10-8 в 1мл на середовища Блаурока, Ендо, Сіменса, Сабуро, ЖСА та 5% кров'яний агар при відповідних умовах інкубації, з наступною мікроскопією. Кількісний склад усіх видів мікроорганізмів в 1г фекалій визначали за формулою: S = NxAxB, де: S – кількість мікроорганізмів у 1г фекалій; N – кількість колоній, що виросли на чашці; А – коефіцієнт посівної дози; В – ступінь розведення матеріалу.

Діагностика ендотоксикозу проводилася за методами, які дозволяють визначити механізми продукції токсинів, розміри молекул токсинів переважно накопичених у кров'яному руслі, рівень токсичності цільної плазми крові, стан антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, характер зв'язку токсинів з фракціями крові. Альбумінову та глобулінову токсиннесучі фракції крові отримували методом висолювання сульфатом амонію за загальноприйнятою методикою (В.В. Меньшиков, 1980). Руйнування зв'язків токсинів з токсиннесучими фракціями здійснювали методом делюції з наступною фільтрацією через фільтри, які мають діаметр пор 200 та 10 нм. Для вивчення прямої пошкоджуючої дії плазми крові та її токсиннесучих фракцій на клітини крові було використано метод цитолітичної активності лейкоцитів (ЦАЛ). Допустимий рівень лабораторної маніфестації токсемії відповідав ЦАЛ<20%, легка ступінь токсемії – ЦАЛ 20-30%, середня – ЦАЛ 30-40%, тяжка – ЦАЛ> 40% (М.А. Андрейчин з співавтор.,1998; М.Г. Проданчук, 2004;).

Дослідження концентрації прозапального цитокину TNF-б, та його розчинних рецепторів - sTNF-б R1, sTNF- б R2 в сироватці крові дітей з ХВГ-В та ХВГ-С проводилися методами імуноферментного аналізу ELISA з використанням комерційних тест-систем фірми “Biosourse” (Бельгія).

Обчислення виконувались на комп’ютері типу ІВМ РТ/АТ 486 з використанням програмного пакету Quattro Pro для Windows (Borland International, 1995). Рівень вірогідності усіх цифрових показників (р) визначався за допомогою параметричного критерію (t) Стьюдента (Н.С.Мисюк, А.С.Мастыкин, Г.П.Кузнецов, 1975). Для оцінки різниць відносних величин застосовувався непараметричний критерій кутового перетворення Фішера (Г.Ф.Лакин, 1990). Різницю між порівнюваними величинами вважали достовірною при р<0,05 (Е.В.Гублер, 1978). Для визначення взаємозв'язку між показниками, використовувався метод кореляційного аналізу (В.П. Боровиков, 1998).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз вікового розподілу обстежених виявив, що більшість дітей з ХВГ-В (62,0%) становили хворі молодшого шкільного віку, в той час як ХВГ-С частіше реєструвався у дітей пре-та пубертатного віку (64,0 %). Розподіл дітей за статтю, незалежно від етіології гепатиту, свідчив про перевагу хлопчиків (69,0% випадків при ХВГ-В та 58,0% випадків при ХВГ-С), що співпадає з даними інших авторів (С.О.Крамарєв, 2001; А.Б.Волосянко, 2001; В.Ф.Учайкин,2003; Ю.В.Кудрей, 2005) та може бути обумовлено негативним впливом андрогенів на імунний статус організму (А.С.Логинов, Т.М.Царегородцева, М.М.Зотина, 1986).

Дані епідеміологічного аналізу показали, що гострий гепатит у дебюті захворювання зустрічався тільки у 19,4 % хворих на ХВГ-В та у 10 % хворих на ХВГ-С. Відсутність в анамнезі у більшої частини хворих вказівок на перенесений гострий вірусний гепатит обумовило вивчення шляхів інфікування дітей. Згідно отриманих даних, майже 75 % хворих на ХВГ на протязі двох років передуючих захворюванню мали парентеральні фактори ризику інфікування вірусами гепатиту В та С (операції, ін'єкції, інфузійна терапія, стоматологічні втручання). При аналізі анамнезу життя дитини звертало увагу значна кількість гострих вірусних та бактеріальних інфекцій, наявність вогнищ хронічної інфекції (хронічні тонзиліти, карієс), що посередньо свідчило про дисфункцію імунної системи яка, можливо, сприяла формуванню первинно-хронічного перебігу ХВГ.

Проведений нами аналіз скарг, клінічних симптомів та результатів пара клінічних досліджень показав, що найбільш характерним клінічним синдромом ХВГ, незалежно від етіології та фази захворювання, є синдром хронічної неспецифічної інтоксикації (у 68 5% дітей з ХВГ-В та у 50,0 % дітей з ХВГ-С), фізіологічним підгруддям якого являється наявність ендотоксикоза (М.А.Андрейчин, 1998; Б.С.Шейман, 2001; А.С.Созінов, 2002; 2003). Синдром хронічної інтоксикації характеризувався астенією, швидкою втомлюваністю, слабкістю, цефалгіями, субфебрильною температурою. Слідуючим по частоті зустрічаємості, за нашими даними, в клінічній картині ХВГ був диспептичний синдром (у 60,0 % хворих на ХВГ-В та у 41,0 % хворих на ХВГ-С), який проявлявся зниженням апетиту, метеоризмом, порушеннями випорожнень. Больовий абдомінальний синдром характеризувався періодичними болями у правому підребер'ї або епігастрії (у 46,0 % дітей з ХВГ-В та 43,0 % дітей з ХВГ-С) і був обумовлений супутньою патологією травної системи (у 62,0 % хворих на ХВГ-В та у 55,0 % хворих на ХВГ-С) або порушеннями біоценозу кишечника (у 70,0 % хворих на ХВГ-В та 65,0 % хворих на ХВГ-С).

Якщо при аналізі скарг дітей в періоді загострення ХВГ, не було виявлено відмінностей в залежності від етіології гепатиту, то результати фізикального та параклінічного обстеження були більш варіабельними і залежали від етіології, дебюту захворювання та ступеня активності запального процесу. Так, у дітей з первинно-хронічним ХВГ-В, на відміну від дітей які перенесли гострий вірусний гепатит, частіше відмічалась іктеричність склер та позапечінкові судинні ураження (капіляри ти, телеангіектазії, пальмарна еритема). В той же час, незалежно від етіології гепатита, для дітей з ХВГ типовими були блідість шкіри, периорбітальний ціаноз, збільшення та ущільнення печінки, а в 12-17 % випадків – гепатолієнальний синдром. В той же час, значної гепатомегалії (більше 4 см) або спленомегалії (більше 3 см) при ХВГ ми не спостерігали в жодному випадку і вважаємо їх наявність ознакою таких ускладнень ХВГ як фіброз, цироз, або портальна гіпертензія.

Незалежно від етіології, період загострення гепатита характеризувався в першу чергу, наявністю синдромів цитоліза (53-61 % випадків) та мезенхимально-запального (39-43 % випадків). Підвищення при цьому рівнів трансаміназ (АлАТ та АсАТ) у дітей з ХВГ коливалось у межах двох-п'яти норм, що дозволило нам розцінити активність запального процесу як мінімальну в 25,8 % випадків при ХВГ-В та в 37,9% при ХВГ-С, або помірну в 25% при ХВГ-В та в 12% при ХВГ-С. Вміст білірубіну з перевагою прямої фракції у цих дітей перевищував рівень норми лише у 30% випадків. Більш показовою була тимолова проба, яка підвищувалась у 2-3 рази відповідно клінічній картині захворювання, та рівень г-глобулінів крові (підвищення до 30-35%). Тенденції зміни цих показників при ХВГ-В та ХВГ-С мали ідентичну направленість, але рівні їх при ХВГ-С були дещо нижчими, ніж при ХВГ-В, що відповідає більш торпідному клінічному перебігу ХВГ-С.

Реплікативна фаза ХВГ-В характеризувалась мінімальною активністю запалення у 33,3 % хворих та помірною у 54,2 % обстежених дітей, інтегративна фаза ХВГ-В у 71 % дітей супроводжувалась відсутністю запалення, а помірна та мінімальна активність була зареєстрована відповідно у 21 % та 8% хворих. При ХВГ-С фаза реактивації була встановлена у 35 % обстежених дітей, серед яких у 60% була відмічена мінімальна активність запалення, у 20 % - помірна, а у 20 % дітей показники синдрому цитоліза не відрізнялись від показників здорових дітей. У 63% хворих на ХВГ-С в латентному періоді рівень трансаміназ відповідав значенням у здорових дітей.

За даними токсикологічного обстеження у крові хворих на хронічні гепатити В та С виявлялися токсини з молекулами різних розмірів, але пошкоджуюча їх активність по відношенню до біологічних мішеней організму була не однаковою.

Так, у дітей хворих на ХВГ-В найбільш високий рівень активності мали токсини з розміром молекул >200 нм, у хворих на ХВГ-С – з розміром молекул від 10 до 200 нм. Провідним механізмом продукції токсинів у хворих на ХВГ-В був резорбтивний (61,0 %), у хворих на ХВГ-С – резорбтивний та інфекційний (36, 0 та 39,0 % відповідно) (таблиця 1). Дослідження загальної токсичності усіх токсинів, що накопичились у плазмі крові, свідчили, що середній рівень токсичності плазми відповідав тяжкому ступеню лабораторної маніфестації токсемії (ЦАЛ>40 %) та не мав суттєвих розбіжностей у хворих на ХВГ-В та ХВГ-С. Характер зв’язку токсинів з токсиннесучими фракціями крові у 60-70 % хворих на ХВГ був міцним. Стан антитоксичних адаптаційних систем плазми крові в певній мірі залежав від етіології захворювання. У більшості пацієнтів з ХВГ-В (78 %) антитоксичні адаптаційні системи плазми крові виявляли реакції компенсації до токсинів з найбільш вираженими пошкоджуючими властивостями і тільки у 22 % дітей ми відмітили реакції декомпенсації. У хворих на ХВГ-С стан антитоксичних адаптаційних систем плазми крові був функціонально достатнім у 82 % випадків.

Результати проведених бактеріологічних досліджень свідчили про значні порушення стану мікрофлори товстої кишки у хворих на хронічні вірусні гепатити. Дисбіотичні зміни мікробного пейзажу кишечника у хворих на ХВГ-В характеризувалися зниженням рівня висіву нормофлори (у 55 % обстежених), формуванням (у 51 % обстежених) асоціацій патогенної та умовно патогенної мікрофлори, висівом грибів роду Candida у підвищений концентраціях (у 44 % обстежених). Достовірно частіше складові дисбіоценозу реєструвалися у хворих на ХВГ-В з помірним та мінімальним ступенем активності, ніж у хворих без активності (р<0,05).

Враховуючи значні зміни мікробіоценоза кишечника у хворих на ХВГ, роль кишкового дисбіозу у формуванні синдрому ендогенної інтоксикації та вплив ендотоксикозу на порушення імунорегуляторних механізмів шляхом втручання в цитокіновий статус (А.С.Созинов, 2002; Д.М.Маянский, 2000; В.Т.Ивашкин, 1998), нами проведені дослідження стану системи прозапального цитокіну TNF-б та його розчинних рецепторів sTNF-б R-1 та sTNF-б R-2 (таблиці 2, 3).

Згідно отриманих результатів, рівень TNFб у сироватці крові дітей з ХВГ незалежно від етіології, був підвищений. Але якщо у хворих на ХВГ-В рівень TNFб у сироватці крові, незалежно від ступеню активності, був достовірно вищий, ніж його рівень у здорових дітей (р<0,05), то у хворих на ХВГ-С достовірність різниці із здоровими відмічалася лише при наявності активності запального процесу, що, на нашу думку, пояснює латентний перебіг ХВГ-С.

Рівень розчинних рецепторів sTNF-б R-1 та sTNF-б R-2 в сироватці крові хворих на ХВГ-В достовірно перевищував рівень у здорових дітей (р<0,05). Концентрація розчинного рецептора sTNF-б R-1 в сироватці крові хворих на ХВГ-С достовірно (р<0,05) перевищувала показник у здорових дітей тільки при наявності активності запального процесу.

У хворих на ХВГ-С без активності запального процесу та з мінімальним ступенем активності різниця рівня sTNF-б R-1 із аналогічним показником у здорових дітей була не достовірною (р>0,05). Вміст рецептора – антагоніста (sTNF-б R-2) в сироватці крові хворих на ХВГ-С, навіть при наявності активності запального процесу, достовірно не відрізнялась від його рівня у здорових дітей (р>0,05). Беручи до уваги нерівнозначність біологічних ефектів рецепторів TNFб (апоптотичний для sTNF-б R-1 та протекторний для sTNF-б R-2), можна припустити, що система прозапального цитокіну TNFб та його рецепторів (агоніст-антагоніст) у хворих на ХВГ-В знаходиться у більш збалансованому стані, ніж у дітей з ХВГ-С. Можливо, дефіцит рецептора - антагоніста призводить до розбалансування системи прозапальних цитокінів у хворих на ХВГ-С і , як наслідок, до більш виразних біологічних ефектів прозапального цитокіну TNFб та його рецептора – агоніста на органи-мішені. Підтвердженням цього припущення може бути факт більш глибоких структурних змін тканини печінки у хворих на ХВГ-С при морфологічному дослідженні. У хворих на ХВГ-В та ХВГ-С встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем TNFб та рівнем трансаміназ (r=0,78 та r=0,44, відповідно). Прямий кореляційний зв'язок меншої сили встановлений між рівнем трансаміназ та рівнем розчинних рецепторів sTNF-б R-1 та sTNF-б R-2 у хворих на ХВГ-В (r=0,68 та r=0,54, відповідно), на відміну від хворих на ХВГ-С, у яких коефіцієнт кореляції не перевищував r=0,3, що свідчило про відсутність взаємозв'язку між досліджуваними показниками. Проведений аналіз кореляційних співвідношень між рівнем TNFб та рівнем токсичності цільної плазми крові показав, що існує тісний прямий кореляційний зв'язок (r=0,77) між цими показниками, який не залежить від етіологічного чинника гепатиту. Встановлений факт не суперечить висновку інших дослідників (С.Н.Маммаєв, Ю.О.Шульпекова, В.Т.Ивашкин, 2000) про цитокіновий „контроль” над такими проявами інтоксикаційного синдрому, як слабкість, зниження апетиту, коливання температури тіла протягом дня.

На підставі аналізу вивчених особливостей клінічного перебігу ХВГ, механізмів формування та реалізації ендотоксикозу, стану мікробіоценозу кишечника нами до складу базисної терапії дітей з ХВГ були включені лікарські засоби спрямовані на зниження рівня токсичності плазми крові, зменшення відсотка токсинів, які міцно пов'язані з фракціями крові та на відновлення кількісного та якісного складу мікрофлори кишечника. З метою корекції синдрому ендогенної інтоксикації ми використали натуральний детоксикант „Мультисорб” (Н.В.П. Аріадна, м.Одеса), який поряд із сорбцією ендо- та екзотоксинів посилює жовчовиділення, зв'язує жовчні кислоти, нормалізує рН шлункового соку, покращує моторно-евакуаторну функцію кишечника. Препарат призначали дітям 6-16 років по одній десертній ложці два рази на день, протягом 20 днів. Вибір пробіотика „Симбітер концентрований” („О.Д. Пролісок”, м. Київ) був обґрунтований його високою антагоністичною активністю по відношенню до широкого спектру патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, адгезивними властивостями, здатністю продукувати органічні кислоти, травневі ензими, стимулювати імунітет, синтезувати вітаміни групи В, деградувати токсини та алергени. Препарат призначали дітям 6-16 років по одному флакону один раз на день, протягом 20 днів. Протигрибковий препарат „Пімафуцин” (Яманучі ЮРОПБ.В., Ландендорф, Нідерланди) призначали хворим, у яких був встановлений висів грибів роду Candida в концентраціях більш ніж 10 КУО/мл. Препарат призначали дітям 6-16 років по одній таблетці (50 мг) двічі на день, протягом 7 днів.

Базисна терапія ХВГ, згідно сучасних протоколів лікування, включала дієтотерапію (стіл №5), противірусні препарати (рекомбінантні інтерферони, аномальні нуклеозиди) при наявності маркерів реплікації вірусів, гепатопротектори рослинного походження (гепабене, хофітол), антиоксиданти (вітамін Е), ентеросорбенти (ентеросгель), лікарські засоби, що нормалізують мікрогемо- та лімфоциркуляцію (троксевазин, теонікол). Тривалість курсу становила 30 днів.

Ефективність загальноприйнятої та удосконаленої патогенетичної терапії за рахунок включення „Мультисорбу”, „Симбітеру концентрованого” та „Пімафуцину” оцінювалась даними безпосередніх результатів лікування хворих в стаціонарі, а також за віддаленими результатами, які реєструвалися на протязі 6 місяців кожні 3 місяці.

Для оцінки ефективності лікування усі діти, що знаходились під спостереженням, методом рандомізації були поділені на дві групи. Першу, основну групу, склали хворі на ХВГ-В (21) та ХВГ-С (21), які у складі базисної терапії отримували „Мультисорб”, „Симбітер концентрований”, „Пімафуцин”. До другої групи увійшли діти з ХВГ-В (20) та ХВГ-С (20), які отримували лише базисну терапію хронічного гепатита. Критеріями ефективності лікування дітей з ХВГ були: динаміка основних клініко-біохімічних синдромів; стан мікробіоценозу товстої кишки; рівень токсичності плазми крові; рівень TNFб та його розчинних рецепторів.

Встановлено (таблиця 4), що у хворих основної групи на фоні модифікованої терапії позитивна динаміка клінічних проявів захворювання спостерігалася починаючи з другого тижня лікування і була більш виразною, ніж у хворих групи порівняння, а саме: зменшились скарги дітей на слабкість, швидку втомлюваність, покращився апетит, зникли болі в животі, метеоризм, нормалізувалася частота випорожнень. При обстеженні дітей обох груп через три тижні від початку лікування частота виявлення синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації, астено-вегетативного, диспептичного, больового абдомінального синдромів в основних групах була достовірно нижча, ніж у групах хворих до лікування (р<0,05). Зворотній розвиток гепатомегалії або гепатолієнального синдрому більш швидкими темпами спостерігався у хворих основних груп. Нормалізація біохімічних показників відмічена як в основних групах, так і в групах порівняння, але кількість дітей з відсутністю синдромів цитолізу, холестазу, імунно-запального була більшою в основних групах, ніж у групах порівняння (р<0,05).

При бактеріологічному обстеженні хворих після завершення лікування у стаціонарі покращення складу мікрофлори кишечника за рахунок підвищення висіву біфідо- та лактобактерій, зменшення кількості патогенної, умовно патогенної мікрофлори та грибів роду Candida відмічено у хворих обох груп, але достовірне зниження частоти виявлення складових дисбіоценозу реєструвалося тільки в основних групах хворих (р<0,05). Більш повноцінне відновлення кількісного та якісного складу мікрофлори кишечника відмічено в основних групах хворих на ХВГ-В. Майже на 25 % скоротилася кількість хворих на ХВГ-В з помірним та мінімальним ступенем активності з наявністю складових дисбіозу. У 40 % дітей з неактивним ХВГ-В наявність дисбіотичних змін зменшилась вдвічі. В основній групі хворих на ХВГ-С з помірним та мінімальним ступенем активності частота виявлення таких складових дисбіозу, як зниження рівня біфідо- та лактобактерій, формування асоціацій патогенної та умовно-патогенної мікрофлори після лікування достовірно зменшилась (р<0,05), але гриби роду Candida у підвищених концентраціях продовжували висіватися у 30 % випадків. У хворих на ХВГ-С без активності запального процесу, як і у обстежених з ХВГ-В, частота виявлення складових дисбіозу після лікування зменшилась вдвічі (р<0,05).

Комплексне токсикологічне дослідження, проведене після завершення лікування у стаціонарі показало, що у хворих основних груп достовірно знизився середній рівень токсичності плазми крові (р<0,05). У хворих груп порівняння різниця рівня токсичності плазми крові після лікування з показниками до лікування була не достовірною (р>0,05). Кількість неміцних зв'язків токсинів з фракціями крові в основних групах достовірно підвищилась (р<0,05), що можна вважати одним з критеріїв ефективності лікування, адже токсини, які неміцно пов'язані з білковими фракціями, легше виводяться з організму фізіологічними шляхами елімінації.

Дослідження вмісту прозапальних цитокінів в сироватці крові після лікування в стаціонарі показало, що у хворих на ХВГ-В рівень TNFб та його розчинних рецепторів знизився в усіх групах хворих, але достовірно лише в основній групі (р<0,05). У хворих на ХВГ-С, незалежно від наявності або відсутності активності запального процесу, рівень TNFб та його розчинних рецепторів мав тенденцію до зниження (р>0,05) в усіх групах хворих.

Катамнестичне спостереження на амбулаторному етапі показало, що більш тривалий позитивний ефект від лікування у стаціонарі був притаманний хворим основних груп, які отримували модифіковану терапію. Скарги, що характеризують синдром хронічної інтоксикації, астено-вегетативний, диспептичний та больовий абдомінальний синдроми через три місяці достовірно частіше зустрічалися у хворих груп порівняння, ніж в основних групах (р<0,05). Через три та шість місяців після лікування у стаціонарі відсоток хворих з відсутністю синдрому цитолізу був достовірно більшим в основних групах хворих, ніж у групах порівняння (р<0,05).

Результати дослідження складу мікрофлори товстої кишки свідчили, що через три місяці після лікування підвищився відсоток хворих з негативними змінами кількісного та якісного складу мікрофлори кишечника, що проявлялося у дисбіоценозах різних ступенів. Більш значні порушення відмічені у хворих на ХВГ-С з помірним та мінімальним ступенем активності. У хворих на ХВГ-В ефект від проведеної в стаціонарі терапії зберігався більш тривало, але через шість місяців у всіх хворих зміни мікробного пейзажу кишечника відповідали показникам до лікування. Токсикологічне обстеження показало, що рівень ендогенної інтоксикації поступово зростав, і через три місяці показники токсичності плазми крові перевищували показники після лікування, але у хворих основних груп вони були достовірно нижчі (р<0,05), ніж у групах порівняння. Через три місяці підвищився і відсоток токсинів, міцно пов'язаних з фракціями крові, що ускладнювало їх елімінацію з організму. Через шість місяців показники токсикологічного обстеження відповідали показникам до лікування в усіх групах спостереження. Рівень TNFб та його розчинних рецепторів у хворих на ХВГ-В через три та шість місяців після лікування мав тенденцію до зниження, як в основних групах, так і в групах порівняння, але в основних групах рівень прозапальних цитокінів був достовірно нижчим, ніж у групах порівняння (р<0,05), хоча перевищував показники у здорових дітей. У хворих на ХВГ-С без активності запального процесу рівень TNFб та його розчинних рецепторів через три місяці мав тенденцію до зниження, у хворих на ХВГ-С з помірним та мінімальним ступенем активності, до підвищення (р>0,05). Через шість місяців після лікування рівень прозапальних цитокінів в усіх групах хворих на ХВГ-С підвищився, в порівнянні з показниками до лікування, але в основних групах був достовірно нижчим, ніж у групах порівняння (р<0,05). Дослідження системи прозапальних цитокінів показало, що у хворих на ХВГ-В зниження рівня прозапальних цитокінів відбувається по мірі стихання запального процесу в печінці та корелює з показниками трансаміназ (r=0,88). Відсутність тісного кореляційного зв'язку рівня прозапальних цитокінів з рівнем трансаміназ у хворих на ХВГ-С свідчить про те, що в прогредієнтному перебігу запального процесу у цих хворих провідну роль відіграють інші механізми.

Таким чином модифікована терапія позитивно впливаючи на основні патогенетично значимі ланки перебігу хронічних вірусних гепатитів, підсилює ефективність базисної терапії. Отримані нами результати катамнестичного спостереження за хворими з ХВГ обґрунтовують розширення обсягу лабораторних досліджень на амбулаторному етапі та режим дозування пробіотиків і детоксикантів, а саме: вивчення складу мікрофлори кишечника та визначення токсичності плазми крові (по показнику ЦАЛ) слід проводити не пізніше трьох місяців після завершення лікування у стаціонарі з повторним обстеженням також через три місяці. Корекція в ці ж строки дисбіотичних порушень та показників ендотоксикозу може сприяти більш довготривалій ремісії та попередженню таких виходів ХГ, як цироз печінки.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі – удосконалення патогенетичної терапії ХВГ у дітей шляхом вивчення особливостей клініко-параклінічного перебігу, механізмів формування та реалізації ендотоксикозу, стану мікрофлори кишечника, цитокінового профілю та корекції їх порушень.

1. Хронічні вірусні гепатити В та С на сучасному етапі характеризуються переважно відсутністю в дебюті захворювання гострого гепатиту, латентним перебігом та діагностуються у дітей молодшого шкільного віку та підлітків. Клінічні варіанти ХВГ залежать як від етіологічного чинника захворювання, так і від стану організму дитини (реактивність, стать, супутні захворювання). Для ХВГ-В типовим є наявність помірної активності запального процесу в печінці, в клінічній картині превалює синдром хронічної неспецифічної інтоксикації, малі печінкові ознаки та помірна гепатомегалія, ХВГ-С характеризується безсимптомним перебігом зі стійко нормальними показниками трансаміназ, або помірним їх підвищенням навіть під час маніфестації клінічних проявів.

2. Провідним у клінічній картині хронічних вірусних гепатитів є синдром хронічної неспецифічної інтоксикації, ступінь тяжкості якого не завжди відповідає ступеню тяжкості лабораторної маніфестації токсемії, що обумовлено як компенсованим станом антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, так і функціональною достатністю фізіологічних елімінаційних систем організму.

3. Механізми формування та реалізації токсемії у хворих на хронічні вірусні гепатити поряд із спільними рисами (компенсований стан антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, переважно міцний зв'язок токсинів з фракціями крові) мають відмінності, які залежать від ступеня активності запального процесу в печінці. При ХВГ-В процеси продукції токсинів відбуваються за резорбтивним механізмом, найбільш високий потенціал пошкоджуючих властивостей мають токсини з розміром молекули > 200 нм. Процеси токсиноутворення при ХВГ-С характеризуються двома рівнозначними механізмами