МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Матковська Наталія Романівна

УДК 616.34-002+616-092+612-017+577.15+616.9+616-08

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ГАСТРО-НОРМУ,

ЕЗОМЕПРАЗОЛУ ТА ТРИВІТУ-SE-KВ

14.01.36 – гастроентерологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України

НЕЙКО Євген Михайлович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра факультетської терапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор МІЩУК Василь Григорович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, професор кафедри

доктор медичних наук, професор СтАродуб Євген Михайлович,

Тернопільський державний медичний університет імені І. Я.

Горбачевського МОЗ України, кафедра терапії і сімейної медицини

факультету післядипломної освіти, професор кафедри

Провідна установа: Київський національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №2, м. Київ

Захист відбудеться “ 8 ” вересня 2006 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті за адресою: 76018,

м. Івано-Франківськ, Галицька ,2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету за адресою: 76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “12” липня 2006 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01,

доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба (ВХ) є розповсюдженою у всіх країнах світу, зокрема в країнах Західної Європи, США та Японії її діагностовано в 2-5% дорослого населення (Ю.О.Філіпов, З.М.Шмігель, 2003). В Україні зареєстровано біля 6 млн. хворих на хвороби органів травлення. Серед них чільне місце займають хворі на ВХ шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК). Рівень поширеності ВХ зріс в Україні за останні 6 років на 19,6% до 2,7 тис. на 100 тис. дорослих та підлітків. Рівень захворюваності на ВХ в Україні складає 173,7 на 100 тис. населення, в Івано-Франківській області він зріс на 7,0%. Частіше хворіють люди працездатного віку, що зумовлює тимчасову, а іноді й стійку втрату працездатності (Ю.О. Філіпов, З.М. Шмігель, 2005).

Провідним чинником ульцерогенезу при ВХ шлунка і ДПК вважається інвазія мікроорганізма Helicobacter pylori (Hр), що знаходить відображення у виборі стратегії лікування. Сприяючими чинниками є куріння, стрес, серцево-легенева недостатність, цироз печінки, які супроводжуються порушенням кровообігу в слизовій оболонці, зміною її гістоархітектоніки і підтримують активний хронічний гастродуоденіт. Проте, на сьогодні механізми, за якими хелікобактерна інфекція індукує запальну реакцію та пошкодження слизової оболонки ДПК, вивчені недостатньо. Дослідження останніх років показали, що дисфункція імунної системи, дисбаланс процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ)-антиоксидантного захисту (АОЗ) причетні до розвитку запалення при ВХ, асоційованій з Hp, сприяють підвищеній чутливості організму до інфекцій.

Лікування ВХ ДПК, асоційованої з Hp, є одним із складних завдань клінічної гастроентерології, оскільки стандартна антихелікобактерна терапія не завжди сприяє бажаному ефекту з заживленням виразки, елімінацією Нр та попередженням ускладнень. Тому для оптимізації лікування необхідні пошуки нових ефективних схем комплексної антихелікобактерної терапії. Перспективними серед таких медикаментозних засобів є препарати вісмуту, сучасні інгібітори протонової помпи (ІПП), антиоксиданти.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Івано-Франківського державного медичного університету “Вплив мінеральних вод Прикарпаття та використання вітчизняних лікарських препаратів при захворюваннях сполучної тканини і шлунково-кишкового тракту" (номер держреєстрації 0103U0004147). Здобувач є співвиконавцем роботи.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на ВХ ДПК з застосуванням гастро-норму, езомепразолу і тривіту-Se-КВ на основі вивчення клінічних і патогенетичних особливостей захворювання зі врахуванням динаміки процесів ПОЛ-АОЗ, цитокінового профілю крові і синдрому метаболічної інтоксикації.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного, ендоскопічного і гістологічного перебігу ВХ ДПК в залежності від віку хворих.

2. Оцінити вплив Нр на клінічний перебіг захворювання, стан слизової оболонки ДПК та його взаємозв’язок зі змінами в системі ПОЛ-АОЗ і розвитком метаболічної інтоксикації.

3. Дослідити роль про- і протизапальних цитокінів туморнекротизуючого фактора альфа (ТНФб) та інтерлейкіну-10 (ІЛ-10) у патогенезі ВХ ДПК і визначити їх діагностичне значення щодо перебігу захворювання.

4. Вивчити терапевтичну ефективність базової терапії у хворих на ВХ ДПК.

5. Визначити терапевтичну ефективність комплексного лікування зі включенням гастро-норму у хворих на ВХ ДПК.

6. Проаналізувати терапевтичну ефективність комплексного лікування зі включенням як антисекреторного засобу езомепразолу у хворих на ВХ ДПК.

7. Вивчити терапевтичну ефективність комплексного лікування зі включенням тривіту-Se-КВ у хворих на ВХ ДПК.

8. Оцінити терапевтичну ефективність комплексного лікування зі включенням гастро-норму, езомепразолу і тривіту-Se-КВ у хворих на ВХ ДПК.

9. Розробити диференційовані підходи до лікування хворих на ВХ ДПК зі включенням у комплексну терапію гастро-норму, езомепразолу та тривіту-Se-КВ.

Об’єкт дослідження – 150 хворих на ВХ ДПК.

Предмет дослідження – клініко-патогенетичні особливості ВХ ДПК і терапевтична ефективність комплексного лікування із включенням гастро-норму, езомепразолу і тривіту-Se-КВ у хворих на ВХ ДПК.

Методи дослідження. Виконано наступний комплекс обстежень: загальноклінічне, ендоскопічне обстеження хворих, гістологічне дослідження слизової оболонки ДПК, експрес-рН-метрію, швидкий уреазний тест, уреазний дихальний тест (13С-УДТ) для оцінки ступеня хелікобактеріозу. Визначення показників ПОЛ-АОЗ, середньомолекулярних пептидів (СМП) у крові проводили спектрофотометричним методом, визначення вмісту в крові ТНФб та ІЛ-10 – імуноферментним методом. Статистичну обробку отриманих результатів виконали на ІВМ РС Pentium-2 з використанням програми “Statistica 5.1 for Windows”(“Stat Soft”,США).

Наукова новизна отриманих результатів. Доповнено вчення про залежність клінічного перебігу ВХ ДПК, ендоскопічних та гістологічних змін слизової оболонки ДПК від особливостей патогенезу з порушенням балансу між ТНФб та ІЛ-10 у взаємозв’язку з інфікуванням Нр, гіперацидністю, змінами в системі ПОЛ-АОЗ і розвитком ендогенної інтоксикації (Деклараційний патент на корисну модель №45555А,15.05.2006).

Встановлено особливості перебігу ВХ ДПК в залежності від віку хворих. У хворих молодого і зрілого віку переважно спостерігається активний клінічний перебіг ВХ ДПК, який характеризується високим ступенем інфікування Нр, вираженою гіперацидністю, високою активністю системної запальної відповіді і процесів ПОЛ, запальними змінами слизової оболонки ДПК. У хворих похилого віку спостерігається переважно латентний перебіг захворювання з вираженим пригніченням процесів АОЗ, розвитком метаболічної інтоксикації, атрофічними і фіброзними змінами слизової оболонки ДПК.

Пріорітетним є розроблені і апробовані схеми лікування ВХ ДПК зі застосуванням у комплексній терапії гастро-норму, езомепразолу і тривіту-Se-КВ у хворих на ВХ ДПК. Доведено, що включення гастро-норму до комплексної терапії сприяє покращенню репаративних процесів, езомепразолу – більш ефективній ерадикації Нр, зниженню ацидності шлункового вмісту, зменшенню активності запального процесу, процесів ПОЛ і вмісту ТНФб у крові, тривіту-Se-КВ – покращенню показників ПОЛ-АОЗ, збільшенню вмісту ІЛ-10 в крові і зменшенню метаболічної інтоксикації.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені діагностичні критерії прогнозування характеру перебігу ВХ ДПК, які полягають у комплексній оцінці показників вмісту ТНФб та ІЛ-10, ПОЛ-АОЗ і метаболічної інтоксикації у крові.

Обгрунтована необхідність динамічного контролю за ступенем хелікобактеріозу у хворих на ВХ ДПК з проведенням 13С-УДТ для своєчасного призначення адекватної терапії, контролю за її ефективністю з метою попередження рецидивів захворювання та ускладнень під час амбулаторного спостереження лікарем загальної практики/сімейної медицини.

Запропоновані диференційовані підходи до лікування ВХ ДПК зі застосуванням вітчизняних препаратів гастро-норму, езомепразолу і тривіту-Se-КВ на основі патогенетичного впливу цих медикаментозних засобів на перебіг захворювання. Доведено, що розроблені нові схеми лікування ВХ ДПК є ефективними і безпечними.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальний процес гастроентерологічних відділень Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та міської клінічної лікарні №1, терапевтичного відділення №2 центральної міської клінічної лікарні, поліклінік №1, №2, №3, №4 м.Івано-Франківська, терапевтичних відділень Коломийської, Косівської і Рожнятівської центральних районних лікарень Івано-Франківської області.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр терапевтичного профілю Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Особистий внесок автора полягає у формулюванні мети і завдань дослідження, проведенні клінічних та лабораторних досліджень, експрес-рН-метрії, уреазного дихального тесту, інтерпретації результатів ендоскопічних та гістологічних досліджень, розробці та оцінці ефективності різних схем лікування. Автором сформована база даних, проведене статистичне опрацювання результатів дослідження, узагальнені результати і оформлена дисертація. У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих сумісно зі співавторами, участь здобувача є визначальною і полягає в проведенні літературного пошуку, клінічних, інструментальних, лабораторних досліджень, статистичній обробці, аналізів отриманих результатів. Спільно з науковим керівником вибрано напрямок, об’єм і методи дослідження, сформульовані висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження оприлюднені на XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), ювілейному VIII з'їзді ВУЛТ (Івано-Франківськ, 2005), науково-практичних конференціях: лікарів-інтернів (Івано-Франківськ, 2004), з міжнародною участю “Сучасні досягнення фармацевтичної науки та практики” (м. Запоріжжя, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед яких 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (3 з них одноосібні, 2 - в одному журналі, 2 - огляд літератури), 1 - методичні рекомендації, отримано 1 деклараційний патент на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 143 сторінках основного тексту, ілюстрована 30 таблицями і 45 рисунками, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який містить 257 літературних джерел, з яких 182 кирилицею і 75 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 150 хворих на ВХ ДПК в активній фазі захворювання, які знаходились на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та міської клінічної лікарні №1 м. Івано-Франківська.

Діагноз ВХ ДПК встановлювали на основі клінічних, ендоскопічних та рентгенологічних досліджень, експрес-рН-метрії. Використовували класифікацію ВХ ДПК, максимально адаптовану до МКХ-10 (Ю.М. Мостовий, І.І. Дехтярьова, В.Г. Передерій, 2004).

Серед обстежених хворих було 83 (55,3%) чоловіки та 67 (44,7%) жінок віком (42,96±13,14) років. За віком хворі розподілені наступним чином: молодого і середнього віку - 78 (52,0%) осіб, зрілого віку - 49 (32,7%), похилого віку - 23 (15,3%) особи. Тривалість ВХ ДПК в обстежених хворих була від декількох місяців до 20 років із середньою тривалістю захворювання (6,555,42) років. Контрольну групу склали 20 практично здорових донорів.

У залежності від проведеного лікування було виділено 5 груп хворих. У І групу ввійшли 30 хворих, які отримували базову терапію в стандартній дозі впродовж 14 днів. У ІІ групу ввійшли 30 хворих, яким додатково до базової терапії додавали гастро-норм у дозі 120 мг 4 рази на день протягом 14 днів. У ІІІ групу ввійшли 30 хворих, яким замінили антисекреторний препарат омепразол на езомепразол у дозі 40 мг на добу впродовж 7 днів з наступним продовженням прийому препарату в дозі 20 мг на добу тривалістю 7 днів. ІV групу склали 30 хворих, які додатково до базової терапії отримували тривіт-Se-КВ по 1 капсулі двічі на день впродовж 14 днів. У V групу ввійшли 30 хворих, яким у комплексну терапію включали гастро-норм, езомепразол і тривіт-Se-КВ, лікування проводили протягом 14 днів. Усі групи хворих були рандомізовані за віком, статтю й тривалістю захворювання.

В якості базової терапії отримували наступний лікувальний комплекс: дієту №1 за Певзнером; потрійну антихелікобактерну терапію зі застосуванням омепразолу в стандарній дозі 20 мг двічі на день, кларитроміцину по 500 мг двічі на день, амоксициліну по 1000 мг двічі на день чи метронідазолу по 500 мг двічі на день протягом 7 днів; вентер у дозі 500 мг тричі на день, міотропні спазмолітики, антациди (фосфалюгель) у стандарних дозах впродовж 14 днів. При вираженому диспепсичному синдромі в схему лікування включали ферментні препарати мезим-форте, креон. За наявності гастроезофагального чи дуоденогастрального рефлюксів застосовували мотиліум у дозі 10 мг тричі на день.

Клінічно вивчали анамнез, характеристику скарг, об’єктивне, лабораторне та інструментальне (ЕГДФС, рентгенологічне дослідження шлунка і ДПК, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, експрес-рН-метрія) дослідження кожного хворого, які проводилися до і після проведеного 14-денного курсу лікування. ЕГДФС виконували за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопів OLIMPUS GIF моделі ХQ40, Q40 та OLIMPUS JF модель 1Т40. Для гістологічного дослідження була виконана прицільна біопсія з наступною обробкою і забарвленням зрізів гематоксиліном і еозином. Проводився швидкий уреазний тест для визначення Нр, за результатами якого відбирали хворих для дослідження.

Для оцінки ступеня хелікобактеріозу використовували дихальний тест із сечовиною (13С-УДТ). У пробі повітря визначали С13 за допомогою газового інфрачервоного ізотопного аналізатора IRIS (Wagner, Німеччина). 13С-УДТ проводили до лікування і через 1 місяць після лікування.

Кислотоутворюючу функцію шлунка оцінювали на основі результатів базальної топографічної рН-метрії, яку проводили за методикою В.М. Чорнобрового. Враховували наступні функціональні інтервали (ФІ): рН 7,0-7,5 (ФІ рН0 - анацидність); рН 3,6-6,9 (ФІ рН1 - гіпоацидність виражена); рН 2,3-3,5 (ФІ рН2 - гіпоацидність помірна); рН 1,6-2,2 (ФІ рН3 - нормоацидність); рН 1,3-1,5 (ФІ рН4 - гіперацидність помірна); рН 0,9-1,2 (ФІ рН5 - гіперацидність виражена).

Вивчення ПОЛ проводили за пока-з--никами вмісту малонового диальдегіду (МДА) та дієнових кон’югатів (ДК) у сироватці крові. Стан АОЗ оцінювали за активністю церулоплазміну (ЦП) і насиченістю трансферину залізом (ТФ). Визначення показників ПОЛ-АОЗ проводили спектрофотометричним методом. Розвиток метаболічної інтоксикації оцінювали за вмістом у крові СМП, їх пептидних СМП254 і нуклеотидних СМП 280 залишків, які визначали за методикою Н.І.Габрієлян (1981).

Вміст у сироватці крові ТНФб та ІЛ-10 визначали імуноферментним методом із використанням наборів реагентів ТНФб (Hyculttehnology, Голандія) та ІЛ-10 (Diaclone, Франція).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на ІВМ РС Pentium-2 з використанням програми “Statistica 5.1 for Windows”(“Stat Soft”,США).

Результати дослідження та їх аналіз. Аналіз результатів клінічного дослідження хворих дозволив виявити, що ВХ ДПК частіше зустрічається в чоловіків. Тривалість захворювання до 1 року була у 41 (27,3%) хворого, від 1 до 5 років – у 59 (39,3%), від 5 до 10 років – у 33 (22,1%), більше 10 років – у 17 (11,3%) осіб. Близько третини хворих відзначали неефективність стандартного лікування, вказуючи, що загострення повторюються і кожного наступного разу піддаються лікуванню гірше і лікуються триваліше.

Клінічно у хворих на ВХ ДПК переважали больовий (68,0%), диспепсичний (86,0%), астено-вегетативний (81,3%) синдроми та немотивоване схуднення (33,3%). Больовий синдром у осіб молодого та зрілого віку був виражений у 68 (87,2%) хворих, дещо рідше зустрічався у хворих середнього (28 хворих - 57,1%) і похилого віку (6 осіб - 26,1%). Прояви диспепсичного синдрому були характерними для всіх 23 осіб похилого віку, для 46 (93,9%) хворих середнього віку, рідше зустрічалися у хворих молодого та зрілого віку – у 60 (76,9%) пацієнтів. У хворих похилого віку астено-вегетативний синдром спостерігався частіше – у 21 (91,3%) пацієнта – у порівнянні з хворими молодого і зрілого віку, в яких цей синдром зустрічався в 42 (85,7%) пацієнтів.

У всіх хворих болючість і напруження м'язів в епігастрії та в пілородуоденальній зоні виявлені в 133 (88,7%) і у 77 (51,3%) осіб відповідно. Позитивний симптом Менделя був у 137 (91,3%) осіб.

За результатами ЕГДФС встановлено, що у хворих на ВХ ДПК виразки малих розмірів (до 0,5 см) були у 42 (28,0%) хворих, середніх (від 0,6 см до 1,0 см) – у 69 (46,0%) і великих розмірів (від 1,1 до 3 см) – у 39 (26,0%) хворих. У всіх обстежених хворих на ВХ ДПК спостерігався хронічний гастродуоденіт. Гістологічне дослідження дуоденобіоптатів хворих усіх груп підтвердило наявність у них хронічних виразок ДПК в стадії загострення та дуоденіту з помірною (32,0%) та високою (68,0%) активністю запального процесу. У переважної більшості (73,9%) пацієнтів похилого віку спостерігався атрофічний дуоденіт змішаного характеру і фіброзні зміни слизової оболонки ДПК.

Визначаючи показник внутрішньошлункової рН отримали наступні результати: у 21 (14,0%) хворого спостерігався ФІ рН3, у 76 (50,7%) – ФІ рН4, у 49 (32,7%) – ФІ рН5, у 4 (2,7%) хворих – ФІ рН2. Найбільша кількість випадків ФІ рН5 була у хворих молодого і зрілого віку (79,6%), частіше в чоловіків (59,0%). Для хворих похилого віку характерним був ФІ рН3, який відзначався в 9 (39,1%) хворих, проте в 4 (17,4%) – ФІ рН2 шлункового вмісту.

За результатами 13С-УДТ ступінь хелікобактеріозу в обстежених хворих значно перевищував такий показник у здорових і складав (19,98±3,03)‰ і (1,35±0,08)‰ відповідно. Встановлено, що ступінь хелікобактеріозу у хворих молодого і середнього віку був найвищим – (27,44±2,40)‰, у хворих середнього віку був також високим – (23,60±2,11)‰, тоді як у хворих похилого віку був значно нижчим – (12,91±1,23)‰. Виявлено взаємозв’язок між ступенем хелікобактеріозу і величиною виразкового дефекту (r=+0,59; p<0,05), що вказує на пошкоджуючий вплив Нр на слизову оболонку ДПК.

У сироватці крові хворих на ВХ ДПК вміст МДА перевищував такий у здорових на 41,8% (р<0,05) і складав (98,615,83) ммоль/л; вміст ДК – на 57,0% (р<0,05) і складав (2,120,14) ммоль/л, що свідчить про активацію ПОЛ. У хворих на ВХ ДПК виявлено збільшення активності ЦП у крові на 60,6% (р<0,05) порівняно зі здоровими, до (45,59±3,78) ум.од.; і зниження ТФ – на 25,0 % (р<0,05) до (0,12±0,01) ум.од., що свідчить про напруження системи АОЗ. ТФ у хворих похилого віку було нижчим, ніж у хворих молодого і зрілого віку на 16,2% (р<0,05) і у хворих середнього віку – на 10,2% (р<0,05).

У хворих на ВХ ДПК виявлено підвищення вмісту обох підкласів СМП: пептидних – на 33,8% (р<0,05), нуклеотидних – на 14,1% (р<0,05), що вказує на розвиток у них метаболічної інтоксикації. Зміни показників СМП супроводжувалися зменшенням нуклеотидно-пептидного індексу до 1,23±0,009 (р<0,05) порівняно з 1,44±0,006 у здорових. Виявлено кореляцію між вмістом у крові МДА і СМП254 та СМП280 (r=+0,45 і r=+0,35 відповідно; p<0,05). У хворих різних вікових груп показники вмісту СМП у крові вірогідно не відрізнялися.

Вміст ТНФб в сироватці крові був підвищеним у 48 (96,0%) з 50 (100,0%) хворих на ВХ ДПК, незначно підвищеним (до 50 пг/мл) – у 4 (8,0%) хворих, помірно підвищеним (51 - 100 пг/мл) – у 38 (76,0%), значно підвищеним (більше 100 пг/мл) – у 6 (12,0%) хворих. У середньому вміст ТНФб підвищувався до (76,18±6,35) пг/мл і перевищував такий показник – (14,55±1,40) пг/мл – у здорових у 5,4 рази (р <0,05). У хворих молодого і зрілого віку він був більшим, ніж такий показник у здорових у 6,7 рази (р<0,05), у хворих середнього віку – у 4,8 рази (р<0,05), у похилому віці – у 3,4 рази (р<0,05). Встановлена кореляція між величиною дефекту слизової оболонки ДПК і показником вмісту ТНФб в сироватці крові (r = + 0,59; р<0,05), між вмістом ТНФб і МДА (r = + 0,71, р<0,05) та ТНФб і ДК (r = + 0,63, р<0,05) в крові, між вмістом ТНФб та СМП280 і СМП254 в крові (r = + 0,42; r = + 0,50, р0,05 відповідно).

Рівень ІЛ-10 у сироватці крові був понижений у всіх хворих, у середньому він складав 4,21±0,39 пг/мл і був нижчим за такий показник (19,67±0,67 пг/мл) у здорових у 4,7 рази (р<0,05). Більш виражені зміни вмісту ІЛ-10 у сироватці крові виявлені у хворих молодого та зрілого віку, в яких цей показник був нижчим за такий у здорових у 6,6 рази (р<0,05), тоді як у хворих середнього віку – у 4,4 рази (р<0,05), у хворих похилого віку – у 4,0 рази (р<0,05).

При вивченні ефективності різних схем лікування встановлено, що зменшення больового і диспепсичного синдромів у хворих ІІ і ІІІ груп відзначалося на два і три дні відповідно швидше, ніж у хворих І і ІV груп, у більшості (73,3%) хворих V групи така динаміка відзначалася на 4-5 днів раніше, ніж у хворих ІV і І груп відповідно.

У хворих І групи покращення загального стану відзначали 23 (76,7%) пацієнти, незначну динаміку клінічних проявів – 7 (23,3%) пацієнтів. Больовий синдром зменшився на 6-8-й день лікування, диспепсичний – на 8-10-й день, астено-вегетативний – на 10-14-й день лікування. Після курсу лікування продовжували турбувати загальна слабкість (26,7%), важкість в епігастрії (23,3%), печія (16,7%), відрижка (33,3%), болючість в епігастрії та пілородуоденальній зоні (16,7%), анемія – у 5 (83,3%) з 6 хворих.

Серед хворих ІІ групи покращення загального стану відзначали 27 (90,0%) пацієнтів, незначну динаміку клінічних проявів – 3 (10,0%) пацієнти. Зменшення больового синдрому було на 4-6-й день лікування, диспепсичного – на 6-8-й день, астено-вегетативного – на 7-12-й день лікування. Після курсу лікування залишались загальна слабкість (13,3%), відрижка (16,7%), важкість в епігастрії (10,0%), печія (6,7%), болючість в епігастрії та пілородуоденальній зоні (3,3%), анемія – в 5 (55,6%) з 9 хворих.

Серед хворих ІІІ групи покращення загального стану відзначали 29 (96,7%) хворих, незначну динаміку клінічних проявів – 1 (3,3%) хворий. Зменшення больового синдрому було на 3-5-й день лікування, диспепсичного – на 5-7-й день, астено-вегетативного – на 7-11-й день лікування. Продовжували турбувати загальна слабкість (10,0%), важкість в епігастрії (3,3%). Інших проявів після лікування не відзначалося. Анемія після лікування залишилася у 6 (66,7%) з 9 хворих.

Серед хворих ІV групи поліпшення загального стану відзначали 24 (80,0%) хворих, незначну динаміку клінічних проявів – 6 (20,0%) хворих. Зменшення больового синдрому було на 6-8-й день лікування, диспепсичного – на 8-10-й, астено-вегетативного – на 7-9-й день лікування. Продовжували турбувати біль в епігастрії та пілородуоденальній ділянці (13,3%), важкість в епігастральній ділянці (13,3%), відрижка (13,3%), печія (10,0%), загальна слабкість (6,7%), болючість в епігастрії та пілородуоденальній ділянці (6,7%). У всіх 9 хворих з анемією були ліквідовані її ознаки.

Серед хворих на ВХ ДПК V групи покращення загального стану відзначали всі хворі. Динаміка клінічних синдромів у хворих V групи була найбільш вираженою, порівняно з хворими інших груп. Після курсу лікування у хворих цієї групи практично не відзначалося скарг та об'єктивних проявів захворювання. У 11 (36,7%) хворих з анемією у вихідному стані були ліквідовані її прояви.

За результатами ендоскопічного обстеження у всіх хворих V групи відбулося заживлення виразки ДПК, у 6,7% з них залишились поодинокі вогнища гіперемії. У 93,3% хворих ІІ групи спостерігалося заживлення виразки, проте в 10,0% із них залишалися поодинокі ерозії; у 6,7% хворих розміри виразок значно зменшились і знаходились на стадії заживлення. У всіх хворих ІІІ групи відбулося заживлення виразок; у 13,3% з них зберігалися вогнища гіперемії і набряку. У 86,7% хворих ІV групи відзначалося заживлення виразок, у решти 13,3% виразки знаходились на стадії заживлення, поодинокі вогнища гіперемії і набряку спостерігалися у 26,7% хворих. У І групі заживлення виразок відбулося у 83,3% хворих, у решти 16,7% хворих, в яких виразки були більшими за 1,2 см, відзначалося зменшення виразкового дефекту; вогнища гіперемії слизової оболонки ДПК зберігалися в 33,3% хворих.

У багатьох хворих І групи (73,3%) гістологічно виявлено лише початкові етапи загоєння виразок; у хворих ІІ групи з виразками невеликих розмірів відзначалася епітелізація, з великими – виповнення виразкового дефекту зрілою сполучною тканиною без епітелізації; у хворих ІІІ групи спостерігалось загоєння виразкових дефектів; у 10 хворих (66,7%) ІV групи спостерігалося недостатнє заживлення виразки, збереження проявів запалення; у хворих V групи відзначено рубцювання та епітелізацію виразки ДПК, зменшення проявів запального процесу та атрофічного дуоденіту, що вказує на найбільш виражену ефективність цієї схеми терапії.

За результатами експрес-рН-метрії у хворих усіх груп після лікування відзначалося зменшення ацидності шлункового вмісту. У хворих І групи за наявного ФІ рН3 (23,3%), ФІ рН4 (56,7%) та ФІ рН5 (20,0%) у вихідному стані після лікування відзначався переважно ФІ рН2 (60,0%) та ФІ рН3 (26,7%) і рідше – ФІ рН1 (6,7%) та ФІ рН4 (6,7%). У хворих ІІ групи за наявної ФІ рН3 (20,0%), ФІ рН4 (56,7%) та ФІ рН5 (23,3%) у вихідному стані після лікування відзначався переважно ФІ рН2 (70,0%) та ФІ рН3 (20,0%) і рідше – ФІ рН1 (6,7%) та ФІ рН4 (3,3%). У хворих ІІІ групи за наявної ФІ рН4 (43,3%) та ФІ рН5 (56,7%) у вихідному стані після лікування відзначався переважно ФІ рН1 (83,3%) та ФІ рН2 (16,7%), що свідчить про виражений антисекреторний ефект езомепразолу. У хворих ІV групи зміни рН шлункового вмісту були близькими до таких у хворих І групи. Найбільш вираженою динаміка показників рН-метрії була у хворих V групи: за наявної ФІ рН4 (36,7%) і ФІ рН5 (63,3%) у вихідному стані після курсу лікування відзначався тільки ФІ рН2 (10,0%) та ФІ рН1 (90,0%).

За даними 13С-УДТ ступінь хелікобактеріозу у хворих усіх груп у вихідному стані достовірно не відрізнялася між собою, і в середньому складала (19,98±1,03)‰, тоді як у здорових цей показник складав (1,35±0,08)‰. Ерадикація Нр у хворих І і ІV груп складала по 70,0%, у хворих ІІ групи – 80,0%, у хворих ІІІ і V груп вона була повною – 100,0%.

При вивченні динаміки показників ПОЛ-АОЗ під впливом комплексного лікування виявлено, що у хворих І групи вміст у крові МДА і ДК зменшився на 13,8% (р<0,05) і 7,5% (р0,05) відповідно, у хворих ІІ групи – на 22,6% і 14,8% (р<0,05) відповідно, у хворих ІІІ групи – на 21,9% і 23,3% (р<0,05) відповідно, у хворих ІV та V груп ці показники змінювались більш виражено – на 26,0% і 28,0% (р<0,05) та на 28,6% і 28,2% (р<0,05) відповідно. Активність ЦП порівняно з вихідним рівнем після курсу лікування зменшилась у хворих І, ІІ, ІІІ, ІV і V груп на 14,6%, 25,2%, 27,9%, 33,4%, 41,6% (р<0,05) відповідно; показник ТФ у хворих цих груп підвищився на 14,0%, 15,8%, 18,4%, 22,5%, 26,1% (р<0,05) відповідно.

Динаміка позитивних змін вмісту в крові ТНФб та ІЛ-10 наростала від І до V групи хворих. Так, вміст у крові ТНФб зменшився на 43,5%, 46,4%, 48,1%, 55,5%, 68,2% (р<0,05) відповідно у хворих І, ІІ, ІІІ, ІV і V груп, проте все ж не досягнув такого – (14,29±1,39) пг/мл – у здорових. Зокрема, у хворих V групи вміст у крові ТНФб зменшився до (25,51±1,42) пг/мл (р<0,05) порівняно з (80,29±6,34) пг/мл у вихідному стані, тоді як у хворих І групи цей показник зменшився менш виражено – до (43,15±1,47) пг/мл порівняно з (76,42±5,68) пг/мл у вихідному стані.

Динаміка вмісту у крові ІЛ-10 також була найбільш вираженою у хворих ІV і, особливо V групи, в яких він збільшився після курсу лікування на 61,2% і 70,% (р<0,05) відповідно і досягнув 10,89±0,77 нг/мл (р<0,05) і 14,37±1,07 нг/мл (р<0,05) відповідно, наблизившись до такого показника (19,37±0,39 нг/мл) у здорових. У хворих І, ІІ і ІІІ груп динаміка вмісту у крові ІЛ-10 була менш вираженою – на 42,9%, 58,1%, 51,5% (р<0,05) відповідно.

Аналіз результатів дослідження дозволив виявити, що вміст у крові нуклеотидних СМП280 і пептидних СМП254 у хворих І групи зменшився на 4,9% і 5,8% (р0,05), у хворих ІІ групи – на 8,5% (р0,05) і 18,1% (р<0,05) відповідно, у хворих ІІІ групи – на 9,9% (р0,05) і 18,7% (р<0,05) відповідно, у хворих ІV групи – на 8,8% (р0,05) і 19,0% (р<0,05) відповідно, у хворих V групи – на 11,0% і 23,6% (р<0,05) відповідно. Такий ефект поєднаного застосування гастро-норму, езомепразолу і тривіту-Se-КВ, на нашу думку, зумовлений зменшенням вираженості метаболічної інтоксикації, як за рахунок зменшення хелікобактеріозу, покращення репаративних процесів, так і позитивної динаміки показників ПОЛ-АОЗ, цитокінового профілю крові та покращення метаболічних процесів.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі оцінки перебігу ВХ ДПК та механізмів розвитку в залежності від віку хворих. Доведено, що патогенетичними чинниками несприятливого перебігу ВХ ДПК є взаємозв’язок між ступенем хелікобактеріозу, ацидністю шлункового вмісту, порушеннями в системі ПОЛ-АОЗ, цитокінового профілю крові та розвитком метаболічної інтоксикації. Запропоновані диференційовані підходи до лікування хворих ВХ ДПК зі включенням до комплексної терапії гастро-норму, езомепразолу і тривіту-Se-КВ.

1. Для хворих на ВХ ДПК молодого і зрілого віку характерним є виражена клінічна картина захворювання з переважанням больового синдрому, високим ступенем хелікобактеріозу, вираженою і помірною гіперацидністю шлункового вмісту, активними запальними змінами слизової оболонки навколо виразкового дефекту в більшості пацієнтів. Для хворих на ВХ ДПК похилого віку характерним є латентний перебіг захворювання з переважанням диспепсичного і астено-вегетативного синдромів, помірним ступенем хелікобактеріозу, нормоацидністю шлункового вмісту, наявністю поряд із виразковим дефектом атрофічних, фіброзних і помірних запальних змін слизової оболонки ДПК.

2. Встановлено, що висока колонізація Нр супроводжується активним клінічним перебігом захворювання, вираженою гіперацидністю шлункового вмісту, звиразкуванням великих розмірів із гіперемією і набряком слизової оболонки ДПК, порушеннями в системі ПОЛ-АОЗ, які характеризуються активацією ПОЛ і дисбалансом системи АОЗ, розвитком метаболічної інтоксикації, що несприятливо впливає на перебіг захворювання. Із віком відзначається зниження активності ПОЛ і наростання негативної динаміки резервів АОЗ. Метаболічна інтоксикація є вираженою у хворих різних вікових груп і сприяє прогресуючому перебігу захворювання.

3. У хворих на ВХ ДПК розвивається дисбаланс цитокінового профілю крові, який характеризується збільшенням вмісту ТНФб і зменшенням вмісту ІЛ-10 у крові, що є взаємопов’язаним зі ступенем хелікобактеріозу, з вираженістю ендоскопічних та гістологічних змін слизової оболонки ДПК, порушеннями процесів ПОЛ-АОЗ і розвитком метаболічної інтоксикації.

4. Базова терапія в більшості хворих на ВХ ДПК не ліквідовує клінічних проявів захворювання (83,3%) і хелікобактеріозу (30,0%), не приводить до повного заживлення виразки (16,7%) і зняття запальних змін слизової оболонки ДПК (33,3%) зі збереженням порушень у системі ПОЛ-АОЗ, цитокінового профілю крові і метаболічної інтоксикації.

5. Включення до комплексної терапії гастро-норму підвищує клінічну ефективність базової терапії на 27,7%, сприяє зменшенню клінічних проявів захворювання на 2 дні раніше, посилює репаративні процеси зі збільшенням повного заживлення виразки (93,3%) і ліквідації хелікобактеріозу (80,0%), супроводжується помірною позитивною динамікою показників ПОЛ-АОЗ, цитокінового профілю крові і метаболічної інтоксикації.

6. Комплексна терапія з заміною антисекреторного засобу омепразолу на езомепразол підвищує клінічну ефективність базової терапії на 20,0%, сприяє зменшенню клінічних проявів захворювання на 3 дні раніше, ліквідації хелікобактеріозу у всіх хворих, вираженому зменшенню ацидності шлункового вмісту, що супроводжується заживленням виразок у всіх хворих і зменшенням ознак запального процесу слизової оболонки ДПК, помірною позитивною динамікою показників ПОЛ-АОЗ, цитокінового профілю крові і метаболічної інтоксикації.

7. Залучення до комплексної терапії тривіту-Se-КВ сприяє зменшенню клінічних проявів захворювання на 1 день раніше, порівняно з базовою терапією, заживленню виразкового дефекту (86,7%), найбільш виражено зменшує прояви анемії та поліпшує показники АОЗ, що супроводжується помірною позитивною динамікою показників ПОЛ-АОЗ, цитокінового профілю крові і метаболічної інтоксикації.

8. Комбінована терапії гастро-нормом, езомепразолом і тривітом-Se-КВ сприяє найбільш вираженій динаміці клінічних і ендоскопічних проявів ВХ ДПК з ліквідацією основних синдромів захворювання на 4-5 днів раніше, порівняно з базовою терапією, повному заживленню виразкового дефекту і ліквідації хелікобактеріозу у всіх хворих, ефективному зменшенню ацидності шлункового вмісту, вираженій позитивній динаміці показників ПОЛ-АОЗ та цитокінового профілю крові, зменшенню проявів метаболічної інтоксикації, що обгрунтовує доцільність використання запропонованої схеми з метою підвищення ефективності лікування захворювання.

9. Розроблені диференційовані підходи до лікування хворих на ВХ ДПК, які полягають у включенні в комплексну терапію гастро-норму за наявності глибокого виразкового дефекту середніх чи малих розмірів із помірним ступенем хелікобактеріозу і з помірною ацидністю шлункового вмісту; езомепразолу за наявності високого ступеня хелікобактеріозу і вираженої ацидності шлункового вмісту; тривіту-Se-КВ за латентного перебігу захворювання з наявністю виразок невеликих розмірів, проте з проявами анемії та значним порушенням у системі АОЗ, особливо у хворих похилого віку; комбінованому застосуванні гастро-норму, езомепразолу, тривіту-Se-КВ за наявності великого виразкового дефекту, рецидивуючого активного перебігу захворювання з вираженими запальними змінами, значними порушеннями в системі ПОЛ-АОЗ, цитокінового профілю крові і розвитком метаболічної інтоксикації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇЇ

1. Враховуючи важливу роль Нр в патогенезі і визначенні перебігу ВХ ДПК, для діагностики і моніторингу ступеню хелікобактеріозу в процесі лікування хворих рекомендується застосовувати уреазний дихальний тест у вихідному стані і через місяць після курсу терапії.

2. Для оцінки і прогнозування характеру перебігу ВХ ДПК рекомендується оцінювати у хворих стан процесів ПОЛ за вмістом у крові МДА і ДК, системи АОЗ – за активністю ЦП та показником ТФ, цитокінового профілю крові – за вмістом у крові ТНФб та ІЛ-10 і розвиток метаболічної інтоксикації – за вмістом у крові пептидних і нуклеотидних СМП.

3. Розроблені диференційовані підходи до лікування хворих на ВХ ДПК полягають у включенні в комплексну терапію гастро-норму, езомепразолу, тривіту-Se-КВ за наявності великого виразкового дефекту, рецидивуючого активного перебігу захворювання з вираженими запальними змінами, порушеннями в системах ПОЛ-АОЗ і цитокінового профілю крові.

За наявності глибокого виразкового дефекту середніх чи малих розмірів з помірним ступенем хелікобактеріозу і з помірною ацидністю шлункового вмісту рекомендується включати у комплексну терапію гастро-норм.

При високому ступені хелікобактеріозу і вираженій ацидності шлункового вмісту у хворих на ВХ ДПК з виразками різних розмірів доцільно замінити омепразол на езомепразол.

За латентного перебігу захворювання з наявністю виразок невеликих розмірів, проте зі значним порушенням у системі АОЗ, особливо у хворих похилого віку, у комплексну терапію рекомендується включати тривіт-Se-КВ.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Матковська Н.Р. Особливості клініки та патогенезу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Архів клінічної медицини. – 2004. – № 2 (6). – С.58-62.

2. Матковська Н.Р., Шевчук І.М. Застосування 13С-уреазного дихального тесту для індикації хелікобактеріозу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та шлунку // Архів клінічної медицини. – 2004. – № 2 (6). – С.62-64. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Доц. Шевчук І.М. надана допомога у зборі матеріалу).

3. Матковська Н.Р. Вплив селену на функції основних систем організму людини при різних патологічних станах // Галицький лікарський вісник. - 2004. - № 2. - С.149-153.

4. Матковська Н.Р. Вплив тривіт-Se-КВ на процеси перекисного окислення ліпідів та активність антиоксидантного захисту організму при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки // Матеріали з’їзду терапевтів України. – Київ, 2004. – С.66.

5. Нейко Є.М., Матковська Н.Р. Вплив туморнекротизуючого фактору альфа на перебіг виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. // Матеріали VІІІ з’їзду ВУЛТ. – Київ, 2005. – С.135 (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Академіком АМН України Є. М. Нейком відредаговані висновки).

6. Нейко Є.М., Матковська Н.Р. До питання етіології і патогенезу виразкової хвороби на сучасному етапі // Галицький лікарський вісник. – 2006. – Т.13, № 1. – С. 122-128. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Науковим керівником, академіком АМН України Є. М. Нейком відредаговані висновки).

7. Матковська Н.Р. Роль туморнекротизуючого фактору альфа та інтерлейкіну-10 в патогенезі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Архів клінічної медицини. – 2006. – № 1(9). – С.43-45.

8. Нейко Є.М., Матковська Н.Р. Ефективність комплексного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки із застосуванням гастро-норму, езомепразолу і тривіту-Se-КВ // Науковий вісник Ужгородського університету. – 2006. – Вип. 28. – С.1-5. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Академіком АМН України Є. М. Нейком відредаговані висновки).

9. Матковська Н.Р. Особливості гістологічних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих на виразкову хвороб у дванадцятипалої кишки // Матеріали 75-ої міжвузівської наукової конференції молодих вчених, студентів. – Івано-Франківськ, 2006. – С.29.

10. Клінічна ефективність езомепразолу у лікуванні хворих на