АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

Мягков Олександр Павлович

УДК 616.131-008.331.1-073.756.8: 681.3

МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ В ДІАГНОСТИЦІ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України, м. Запоріжжя.

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор

Бабій Яків Степанович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри радіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Солодянникова Оксана Іванівна, Інститут онкології АМН України, керівник відділу ядерної медицини;

доктор медичних наук, професор Рижик Валеріян Миколайович, Івано- Франківська медична академія, завідувач кафедри променевої діагностики та променевої терапії;

доктор медичних наук, професор Губка Олександр Вікторович, Запорізький державний медичний університет, професор кафедри госпітальної хірургії, лауреат Державної премії України.

Провідна установа - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця (кафедра медичної радіології), м. Київ.

Захист відбудеться 22 березня 2006 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.560.01 в Інституті онкології АМН України, (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 21 лютого 2006 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертензія малого кола кровообігу (МКК) є ключовою ланкою в патогенезі багатьох серцево-судинних і легеневих захворювань (Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л. У., 2000, Книшов Г.В. зі співавт., 2003, Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 1997, Чучалин А.Г., 1999, Manning W.J., Pennell D.J., 2002, Кривенко В.І., 2003, Сахарчук І.І. зі співавт., 2003, Гаврисюк В.К. зі співавт., 2003, Roeleveld R.J. et al., 2005). Рівень тиску в легеневій артерії (ЛА) є одним з основних критеріїв оцінки тяжкості, операбельності та ефективності хірургічного лікування більшості вроджених і набутих вад серця (Бураковский В.И. зі співавт., 1989, Manning W.J., Pennell D.J., 2002, Книшов Г.В. зі співавт., 2003).

Доведено, що гіпертензія МКК, яка супроводжує хронічні обструктивні захворювання легенів, значно ускладнює їх перебіг, приводячи до розвитку хронічної серцево-судинної недостатності - основної причини інвалідизації і смертності цієї численної категорії хворих (Чучалин А.Г., 1999, Кривенко В.І., 2003, Сахарчук І.І. зі співавт., 2003, Гаврисюк В.К. зі співавт., 2003). Раннє виявлення підвищеного тиску в ЛА (ТЛА) є складною діагностичною проблемою.

Точне вимірювання ТЛА можливе лише методом пункційної або катетеризаційної манометрії (КМ). Внаслідок цього зрозумілий інтерес клініцистів до неінвазивних методів виявлення й кількісної оцінки ЛГ. Разом із цим, не дивлячись на різноманітність різних у технічному виконанні способів вимірювання ТЛА, усі вони мають певні недоліки. Так, при оцінці результатів визначення тиску в МКК середнє відхилення розрахункових даних від фактичних складає 27-36 %, внаслідок чого вони можуть бути використані для визначення приблизних значень ТЛА . (Яковлев В.А. зі співавт., 1990, Гаврисюк В.К. зі співавт., 1993, Казанбиев Н.К., 1995, Чучалин А.Г., 1999).

Не дивлячись на те, що магнітно-резонансна томографія (МРТ) стала за останні 10 років широко застосовуватися при серцево-судинній патології, у останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (Pennell D.J. et al., 2004) лише вказується, що остання може бути корисною при діагностиці легеневої гіпертензії (ЛГ).

В Україні та інших країнах СНД ще не проводилося вивчення питань щодо використання МРТ для вирішення визначеної нами проблеми. Проте, не підлягає сумніву, що використання саме цього методу для вирішення проблеми діагностики ЛГ дозволить суттєво доповнити відомості, яких так бракує в терапії, кардіології й кардіохірургії. Відносно висока частота цієї патології, труднощі її клінічної діагностики й діагностики за допомогою сучасних неінвазивних променевих методів дослідження, а також важкі клінічні наслідки ЛГ свідчать про надзвичайну актуальність цієї проблеми й висувають її в ряд першочергових завдань сучасної кардіорадіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами темами. Робота виконана за планом науково-дослідної роботи „Променева діагностика легеневої гіпертензії” (затверджена рішенням ПК „Медична радіологія” протокол № 281 від 16.03. 1993 р.), яка виконувалася на кафедрі променевої діагностики Запорізької медичної академії післядипломної освіти (ЗМАПО). Державна реєстрація теми № 0193 У0 20783.

Мета дослідження. Підвищення ефективності МРТ діагностики первинної та вторинної легеневої гіпертензії на основі визначення належних морфофункціональних параметрів для оцінки стану серцево-судинної системи (ССС).

Задачі дослідження.

1. Визначити належні морфометричні МРТ параметри серця й магістральних судин.

2. Розробити способи визначення об’єму й маси міокарда (ММ) правого шлуночка (ПШ) та ТЛА з оцінкою показників діагностичної інформативності (ПДІ).

3. Визначити морфофункціональні параметри хронічного легеневого серця (ХЛС) у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ).

4. Визначити варіанти ХЛС і оцінити відповідні морфофункціональні зміни ССС у хворих на ХОЗЛ.

5. Провести порівняльну оцінку морфофункціональних змін ССС при первинній та вторинній ЛГ (ПЛГ та ВЛГ).

6. Визначити стан МКК, ПШ серця й фактори, які можуть впливати на розвиток ЛГ у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ).

7. Визначити морфофункціональний стан магістральних судин, серця й ускладнення у хворих на мітральний стеноз (МС).

8. Оцінити ЛГ, особливості морфофункціональних змін магістральних судин і серця, можливість візуалізації дефектів, а також визначити показники, які можуть указувати на шунтування крові у хворих із дефектами міжпередсердної перегородки (ДМПП).

9. У хворих з об’ємними утвореннями серця (ОУС) оцінити ЛГ, можливості візуалізації інтракардіальних пухлин з уточненням МРТ-семіотики міксом і визначити відповідні морфофункціональні зміни ССС при означеній патології.

Об’єкт дослідження: хворі із вторинною та первинною ЛГ.

Предмет дослідження: МРТ, яка спрямована на визначення належних морфофункціональних параметрів серця й магістральних судин, ЛГ і відповідних змін ССС при підвищеному тиску в МКК.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, патологоанатомічні.

Для визначення морфофункціональних змін магістральних судин і серця використовували МРТ та ультразвукові методи дослідження, а у хворих із вадами та ОУС – ще й внутрішньосерцеві (катетеризацiя правих порожнин та ЛА, ретроградна ка-тетеризацiя аорти та ЛШ) і рентгеноконтрастні (ангіопульмонографія).

Морфологічні зміни серця, магістральних судин та легенів визначали за даними операційних втручань і патологоанатомічних матеріалів розтинів померлих.

Наукова новизна одержаних результатів. Вирішена актуальна проблема кардіологічної радіології, що полягає в підвищенні ефективності діагностики ЛГ за допомогою МРТ шляхом розробки способів діагностики й визначення належних морфофункціональних параметрів для оцінки стану ССС. Реалізація цього технологічного рішення вносить суттєвий вклад у науково-технічний прогрес у галузі променевої діагностики та кардіології.

На основі проведених досліджень систематизовані й визначені належні значення 66 морфофункціональних МРТ-параметрів серця й судин, виходячи з конституційних особливостей обстежуваних, серед яких провідне місце посідають способи визначення об’єму й ММ ПШ серця.

За допомогою МРТ розроблені 2 способи неінвазивного визначення ТЛА. Уперше наведені морфофункціональні показники ХЛС, а також його варіантів – гіпертрофічного й дистрофічного.

Уперше за допомогою МРТ при застосуванні імпульсної послідовності PS (часткове насичення) показано, що особливістю крово-обiгу в системi ЛА у хворих із ПЛГ був патологічний інтенсивний МР-сигнал вiд кровотоку (cвоєрiдна ангiопульмонографiя). Установлено, що основні морфофункціональні зміни ССС у хворих із ПЛГ перевищують аналогічні показники у хворих з ВЛГ із характерними для цієї вади ознаками у вигляді трабекулярності гіпертрофованої передньої стінки ПШ.

Уперше за результатами МРТ проведено вивчення морфофункціонального стану судин МКК і ПШ серця у хворих на ГХ і проаналізовано наявність і ступінь вираженості ЛГ у хворих на ГХ різних стадій. За допомогою МРТ уперше наведено особливості кровообігу в МКК і морфофункціональну перебудову ССС у хворих на МС, а також ускладнення, які супроводжували означену ваду серця.

На основі комплексного обстеження показано, що у хворих із ДМПП тиск у МКК доцільно вимірювати в правих порожнинах серця, при тому, що ЛГ у цих хворих не досягає високих значень і відповідає I ступеню й лише в пацієнтів старших 40 років можливо підвищення тиску до 39 %.

Уперше наведено морфофункціональну перебудову ССС у хворих із ДМПП із виділенням параметрів, які характеризували гіперволемічну й склеротичну форми ЛГ. Уперше доведено, що у хворих із ДМПП за допомогою МРТ-показників можливо оцінити наявність шунтування крові (чутливість - 85 %, специфічність - 92 %), а також визначити дефект перегородки (чутливість - 91 %, специфічність - 87 %).

Наведено, що ОУС супроводжуються ЛГ із підвищенням тиску на 18 % у порівнянні із хворими на МС. На підставі верифікованих обстежень установлено, що в більшості випадків МРТ не дозволяє встановити гістологічний тип інтракардіальної пухлини.

Уперше за допомогою МРТ установлені морфофункціональні зміни ССС і їхні особливості у хворих з об’ємними утвореннями лівого передсердя (ЛП).

Наведено, що чутливість та специфічність МРТ при визначенні ТЛА відповідно до наведених способів у всіх обстежених хворих склали, відповідно, (92,50 ± 1,28) % - (88,35 ± 2,61) % та (95,48 ± 2,90) % та (90,34 ± 1,45) %, що достовірно перевищує аналогічні показники, які визначалися за допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ), від 4 до 7 %.

Практичне значення одержаних результатів. Сукупність установлених фактів і визначених наукових положень, які підтверджені 4 Патентами України, нововведенням, 5 інформаційними листами й багатьма науковими працями (22), поряд із теоретичним, мають практичне значення для адекватної оцінки прояв ЛГ. Використання розроблених способів діагностики ЛГ за допомогою МРТ дозволяють оцінити її неінвазивно, якісно (з оцінкою інтенсивності МР-сигналу в ЛА) і кількісно (з урахуванням відносних змін належних та наявних площин перетинів відповідних легеневих судин) і, таким чином, підвищити точність її визначення. Розроблений комплекс показників (66 параметрів) для оцінки морфофункціонального стану ССС дозволяє адекватно оцінити відповідні зміни у хворих із ВЛГ і ПЛГ при тому, що більшість МР-томографів в Україні не мають спеціалізованих „кардіологічних” програм. Використання розроблених і наведених параметрів ХЛС, а також його варіантів, які відображають сучасні уявлення морфологів і кардіологів про морфофункціональну перебудову ССС у цієї категорії хворих, дозволяє клініцистам назначати адекватну терапію та контролювати її вплив на стан магістральних судин і серця. Наведено характерні МРТ-ознаки ПЛГ - поява інтенсивного сигналу в ЛА на PS - зображеннях (своєрідна ангіопульмонографія) і трабекулярність передньої стінки гіпертрофованого міокарду ПШ серця.

Результати МРТ-дослідження хворих на ГХ дають підставу стверджувати, що для адекватної протигіпертензивної терапії в цих хворих, крім оцінки стану лівих відділів серця, необхідно досліджувати морфофункціональні параметри ПШ і гемодинамічні показники МКК з метою визначення тяжкості перебігу та прогнозу захворювання. У хворих із вадами серця МРТ повинна використовуватися як один із променевих методів обстеження для уточнення відповідних змін ССС, а особливо їхніх ускладнень. Не дивлячись на відносну рідкість ОУС МРТ повинна обов`язково застосовуватися при підозрі на всі утворення цієї локалізації з використанням парамагнетиків.

Результати досліджень впроваджені в практику: КУ “ЗОКЛ”; Херсонській обласній клінічній лікарні; Харківський обласній клінічній лікарні; Харківському ТОВ „Медичний учбово-діагностичний центр”; Кримському республіканському діагностичному центрі; Дніпропетровському лікувально-діагностичному центрі „Ваше здоров’я”; Луганському науково-практичному центрі медичних досліджень „Резонанс”.

Матеріали наукових досліджень внесені в навчальні програми післядипломної підготовки фахівців із рентгенології ЗМАПО, результати роботи впроваджені в навчальний процес на кафедрах: терапії-2 Запорізького державного медичного університету; терапії Сумського державного університету; госпітальної терапії № 2 та ЛФК Буковинської державної медичної академії; радіології й променевої анатомії Донецького державного медичного університету; променевої діагностики; загальної й дитячої рентгенології Харківської медичної академії післядипломної освіти; онкології і радіології Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проаналізовано вітчизняну та зарубіжну літературу, визначено мету, задачі й методологію дослідження. Дисертаційна робота виконана самостійно без використання ідей або розробок, що належать співавторам, разом з якими опубліковані наукові праці. Дисертанту належить сама ідея вивчення ЛГ за допомогою МРТ. Автором особисто виконані всі МРТ-обстеження пацієнтів контрольної групи й хворих із ЛГ, визначені належні параметри структур серця й магістральних судин, проаналізовані результати досліджень усіх груп хворих, написані й підготовлені до друку всі опубліковані за темою дисертації статті, патенти й інформаційні листи. Здобувачем самостійно проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, оформлено дисертаційну роботу, сформульовані основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації. У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих спільно зі співавторами, участь автора є визначальною (від 60 до 90 %).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені та обговорені на міжнародних конференціях: „Магнитно-резонансная томография в медицинской практике” (Москва, 1995); „Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной больнице” (Москва, 1997); „Магнитный резонанс в медицине” (Казань, 1997); „Магнитный резонанс в медицине и биологии” (Киев, 1999); на Конгресах радіологів України (1995, 2000, 2003); 2 - му зїзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); Європейському Конгресі радіологів (Відень, 2001) - 2 доповіді; на науково-практичних конференціях Асоціації радіологів України (Івано-Франківськ, 1997, Яремча, Івано-Франківська обл., 2001, Івано-Франківськ, 1997, Словяногорськ, Донецька обл., 2002; Запоріжжя, 2003, 2005); Республіканських науково-практичних конференціях (Харьків, 1997, 2003); науково-практичних конференціях ЗМАПО (Запоріжжя, 1995, 1996, 1997, 1998, 2000, 2004).

Апробація проведена на сумісному засіданні кафедр ЗМАПО: променевої діагностики; кардіології, хірургії серця, магістральних судин та трансплантології; терапії, клінічної фармакології й ендокринології; фтизіатрії та пульмонології; оперативної хірургії й топографічної анатомії (28.10.2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 22 статті в журналах, внесених у перелік ВАК України (з них 12 самостійно). Крім того, за матеріалами дисертації надруковано 1 нововведення, 5 інформаційних листів та отримано 4 деклараційних патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 320 сторінках, її основний зміст займає 273 сторінки і складається із вступу, 6 розділів, обговорення результатів дослідження, висновків і списку 501 використаного літературного джерела, у тому числі 181 - з України та інших країн СНД. Робота ілюстрована 24 таблицями та 64 рисунками, з них 40 таблиць та рисунків на окремих листах.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. За допомогою МРТ було обстежено 261 хворого: 100 хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів (ХОЗЛ); 4 - на ПЛГ; 77 - на ГХ; 30 - з МС; 30 - з ДМПП і 20 хворих з ОУС - 8 хворих із пухлинами серця й 12 - з іншими утвореннями (7 – із тромбами в ЛП, 3 – з різними варіантами гіпертрофічної кардіоміопатії, 2 - із міксоматозом стулок

мітрального клапану (МК). Критеріями відбору хворих на МРТ-обстеження були рекомендації Європейського товариства кардіологів (Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report, 2004).

Дослідження хворих на ХОЗЛ проводилося в пульмонологічному відділенні КУ “ЗОКЛ” – клінічній базі кафедри госпітальної терапії-2 Запорізького державного медичного університету. Там же обстежено 30 практично здорових осіб (контрольна група). Діагностику ХОЗЛ, визначення стадії захворювання проводили відповідно до вимог „Інструкції про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень” (Наказ МОЗ України № 499 від 28.10. 2003 року). Серед 100 обстежених пацієнтів 11 хворих на ХОЗЛ мали 1 стадію (11 %), 75 (75 %) – 2 стадію, та 14 (14 %) – 3 стадію захворювання. Більшість хворих була чоловічої статі (89 %). Середній вік обстежених хворих складав (49,30 1,42) роки при середній тривалості захворювання (10,70 0,71) років. ВЛГ зафіксована в 82 хворих на ХОЗЛ, що склало 82 % від загального числа обстежених, серед них у 11 % (9) вона була транзиторною, у 70,7 % (58) - стабільною, у 18,3 % (15) - стабільною зі серцевою недостатністю (СН).

4 хворих із ПЛГ були у вiцi вiд 19 до 49 рокiв, 3-м із них дiагноз пiдтверджено на секцiї. Середнiй вік хворих на ПЛГ складав (32,614,3) роки при середньому ТЛА – (98,33 12,80) мм рт.cт., який визначався за допомогою КМ, при референтних показниках тиску заклинювання легеневих капiлярiв.

Для оцінки виразності морфофункціональних змін судин МКК при розвитку ессенційної гіпертензії було обстежено 55 хворих з I-II стадіями ГХ без ознак СН і клінічно значимої супутньої патології. Обстежені особи були розподілені на дві групи - 1 групу склали 17 хворих на ГХ без ознак підвищення ТЛА, в 2 групу ввійшли 38 осіб, що страждали на ГХ і з наявністю синдрому ЛГ. Крім того, хворі розподілялися на відповідні групи за статтю, типом гемодинаміки й ступенем АГ. З метою оцінки морфофункціональної перебудови ПШ серця у хворих на ГХ обстежені хворі розподілені на клінічні групи відповідно до таких класифікаційних критеріїв: 1 група – хворі на ГХ, у яких ТЛА не перевищував референтний; 2 група – пацієнти, що страждали ГХ із наявністю підвищеного ТЛА; 3 група – хворі ГХ із наявністю ЛГ та гіпертрофією стінки ПШ серця. МРТ виконана 77 хворим, у тому числі 17 хворим з 1 групи (47,22 % включених осіб), 38 пацієнтам 2 групи ( 42,70 %), 22 хворим з 3 групи (42,83 %) і 19 практично здоровим особам.

Для визначення гемодинамiчних порушень у МКК і морфофункціональних змін серця у хворих з МС за допомогою МРТ обстежено 30 хворих при середньому їх віці (44, 05 9,08) років. Активна фаза ревматизму була діагностована в 7 хворих (23,3 %), а не активна - у 23 (76,7 %). Серед цих пацієнтів у 5 (16,7 %) діагностовано рестеноз після комісуротомії при середньому післяопераційному благополучному періоду, який складав 12 років (мінімальний - 9 років, максимальний - 16 років). В усіх хворих середній систолічний і діастолічний тиск становив у ЛА (48,60 16,39) мм рт.ст. і (19,48 5,46) мм рт.ст., у ПШ - (50,60 17,33) мм рт.ст. і 0, у ПП – (9,92 5,46) мм рт.ст. і (3,12 2,16) мм рт.ст. У залежності від рівня звуження площини отвору МК у цієї категорії хворих, за даними комплексного обстеження, в 17 (56,7 %) хворих було встановлено III ступінь, а в 13 (43,3 %) – IV ступінь звуження (значна ступінь, менше 1 см2 ).

Прояви СН у 96,7 % хворих відповідали II стадії й лише в одному спостереженні були ознаки III дистрофічної стадії. Серед хворих II групи переважали пацієнти з II Б стадією СН (53,3 %). При оцінці загального клінічного стану хворих з цими вадами використовувалась класифікація недостатності кровообігу NYHA, згідно до якої більшість хворих були віднесені до 1V (63,3 %), а інші 36,7 % - до III ФК. Оперативне втручання було виконано 14 хворим (46,7%) – комісуротомія в 5 випадках (16,7 %), протезування МК штучними клапанами „Емікс”- 9 хворим (30 %). Результати МРТ – дослідження в цієї категорії хворих (20 – 66,7 %) оцінювалися й співставлялися із морфологічними змінами легенів, магістральних судин і серця, які були виявлені при операціях та розтинах 6 померлих після операції хворих. Вiдповiдно до ТЛА, хворих розподiлено на 3 групи - 1 групу склали 5 хворих (16,7 %) iз ТЛА до 30 мм рт.ст., 2 групу - 18 хворих (60 %) із ТЛА від 30 до 60 мм рт.ст., 3 групу - 7 хворих (23,3 %) із ТЛА більше 60 мм рт.ст.. СТЛА складав (48,7 16,7) мм рт. ст.

Обстежено 107 хворих з ДМПП віком від 1 до 54 років при середньому їхньому віці (18,23 ± 12,04) років. Усім хворим виконано клiнiко-інструментальне дослiдження, КМ, праву та лiву вентрикулографiю, а також МРТ (30 хворих). Для адекватної оцінки ЛГ хворі були розподілені на 5 груп, залежно від вікової категорії – 1 групу (1 - 10 років) склали 44 пацієнта, 2 групу (11-20 років) – 30, 3 групу (21-30 років) – 9, 4 групу (31-40 років) – 10, 5 групу (41-50 років) - 13 хворих. Оперативне втручання з корекцією цих вад виконано 53 (49 %).

Комплексно обстежено 20 пацієнтів із верифікованими інтракардіальними утвореннями, серед яких були 6 первинних пухлин ЛП (доброякісні: міксоми – 4, злоякісні – міксома й рабдоміосаркома), та 2 ПП (ліпома й метастаз раку шлунку), а також 12 пацієнтів із підозрою на міксому ЛП (за даними ЕхоКГ), серед яких були 2 - з міксоматозом стулок МК, 7 – із тромбами в ЛП, 3 – з різними варіантами гіпертрофічної кардіоміопатії. Серед них було 10 чоловіків і 10 жінок у віці від 13 до 54 років (середній вік – (47,4 ± 11,2) років). У 4 випадках застосовували контрастне посилення парамагнітним контрастним агентом.

МРТ проводилася на апараті “Magnaview” (“Instrumentarium”, Фінляндія) з напруженістю магнітного поля 0,04 Тс. Для отримання зображень (переважно Т1ЗЗ та середньозважені) використовували імпульсну послідовність часткове насичення (PS). За результатами МРТ-дослідження визначали основні морфофункціональні параметри магістральних судин і серця згідно до розроблених нами способів оцінки належних показників. СТЛА визначали, виходячи з результатів МРТ за розробленими нами способами визначення ТЛА, а також за допомогою КМ (хворі з вадами та з ОУС). В окремих випадках із метою класифікації хворих СТЛА визначали, використовуючи дані ЕхоКГ (Гаврисюк В.К. та співавт., 1991). КДО й ММ ПШ серця за результатами МРТ обчислювали, використовуючи розроблені нами методики.

Ангіографічні дослідження проводились в ангіохірургічному відділенні КУ “ЗОКЛ” (зав. - к.мед.н. Матерухін А.М.) на ангіографічному комплексі фірми “Thompson-CGR” (Бельгія) з використанням приставки для дигітальної субтракційної ангіографії DG 300 фірми “General Electric” (США).

ЕхоКГ - дослідження серця проводились на апаратах “SIM 5000 plus” (Італія) з допплерівською приставкою й ЕКС-У-01 із вивченням зображень серцевих структур у М-режимі.

Усі статистичні процедури проводили з використанням пакетів прикладних програм ”Microsoft Excel 2000”, “STATISTICA” for Windows 5.0” (StatSoft Inc.).

Результати власних досліджень. Визначення належних морфометричних параметрів серця й магістральних судин. Звичайний підхід до визначення, так званих „нормальних показників”, коли за умовну норму приймаються результати дослідження контрольної групи здорових людей, містить певну помилку. Для усунення цих обмежень нами спочатку були визначені критерії належних значень структурних параметрів серця й судин, виходячи з конституційних особливостей обстежуваних. За стандартизуючий параметр, який визначав морфо-конституційні особливості організму був запропонований переднє-задній розмір тіла 4-5 грудного хребця на рівні 4-х камерного МРТ- перетину серця. На підставі досліджень розроблено 9 рівнянь регресії, які використовувалися для одержання належних розмірів шлуночків серця, ЛА і аорти. Використання цих формул для визначення належних розмірів магістральних судин і серця дозволило адекватно оцінювати виразність морфологічної перебудови в умовах виникнення синдрому ЛГ шляхом вирахування різниці між отриманими й належними результатами вимірювань, що розкриває нові можливості для неінвазивного вимірювання ТЛА. Поряд із цим були визначені належні показники окремо для магістральних судин і серця, відповідно по 33 параметри з включенням деяких нових, таких як площа перетинів, товщина стінок і внутрішньосудинна напруга артерій і вен, морфологічні й функціональні параметри серця. Розроблені параметри застосовувалися в подальшому обчисленні різноманітних морфофункціональних змін ССС при означеній патології.

Визначення належних морфофункціональних параметрів ПШ. Науково-практичний інтерес представляла розробка точних неінвазивних і відтворюваних методів дослідження структури й функції ПШ тому, що більшість існуючих в Україні й країнах СНД МР-томографів не забезпечені спеціальними „кардіологічними” програмами. Нами було запропоновано власні способи оцінки морфофункціонального стану ПШ. Вивчення даних попередніх дослідників дозволило нам розглядати ПШ як частину порожнього еліпсоїда обертання, довга вісь якого перпендикулярна довгій осі ЛШ. Виходячи із властивостей цієї геометричної фігури, нами було виведено математичну формулу об’єму ПШ:

КДОпш = 1,05 х C х D х F, (1.1)

де С - епікардіальний діаметр ЛШ по його довгій вісі, см; D – КДР ПШ, см; F - епікардіальний радіус ЛШ по його короткій вісі.

Як показав наш подальший досвід, значення об’єму ПШ, розраховані на підставі цієї формули, лише незначно (на 8 – 12 %) відрізнялися від таких, наведених у літературі.

Використання отриманої моделі ПШ дозволило визначити його масу за аналогією з визначенням ММЛШ за формулою М. Тгоу (1988) як добуток об’єму стінки шлуночка серця і його щільності. Об’єм стінки ПШ визначали як об’єм геометричної фігури, обмеженої двома подібними площинами, які відповідають епі - і ендокарду й мають зазначену вище конфігурацію. ММ передньої стінки ПШ обчислювали виходячи, з розробленого нами методу за формулою:

ММпш = 1,10х[(КДРпш+А+ТМ)х(В+2хТМ)х(А+2хТМ)-(КДРпш+А)хВхА], (1.2)

де ММпш – маса міокарда ПШ, г; А - епікардіальний радіус ЛШ у перетині серця по його короткій вісі, см; В - епікардіальний радіус ЛШ у перетині серця по його довгій вісі, см; КДРпш - кінцево-діастолічний розмір ПШ, см; ТМ – товщина міокарда ПШ, см.

Значення ММпш були підтверджені даними патолого-анатомічного дослідження тканин 6 померлих. Зіставлення результатів неінвазивного визначення ММпш за даними МРТ і показників, отриманих при безпосередньому зважуванні міокарда ПШ, показало високу точність запропонованого способу - середня похибка при визначенні його маси розрахунковим шляхом склала всього (6,80 0,17) г.

Розробка способів визначення тиску в легеневій артерії. З метою пошуку методів неінвазивного визначення ТЛА було досліджено зв’язок між діаметром й (або) площиною перетину ЛА та її гілок. При кореляційному аналізі зв’язку діаметрів ЛА та її гілок (або похідних від них параметрів - площі перетину, тощо) і рівня тиску в артерії, який визна-чався за допомогою КМ, от-римано вірогідну

(P < 0,001) їхню взаємозалежність по всіх групах хворих по мірі прогресування ЛГ. Виявле-но високовірогідну, статистично значущу залежність між площинами поперекових перетинів стовбура ЛА і її гілок та СТЛА (r дорівнює 0,72; 0,74; 0,74, відповідно), що дозволило розробити 4 рівняння регресії, за допомогою яких можливо визначати рівень ТЛА. Але при аналізі даних кореляційної матриці, отриманої в процесі вивчення взаємозалежності СТЛА, визначеного за допомогою КМ та розрахованого за даними МРТ, установлено, що найбільш адекватно та вірогідно (г = 0,89, P < 0,001) його відображає формула, яка враховує відносне відхилення площин поперекових перетинів легеневих судин від належних. При цьому формула базується на відомому факті змін діаметрів (відповідно й площ) судин МКК за наявністю синдрому ЛГ, які підтвержують, що ступінь збільшення діаметрів судин системи ЛА прямо пропорційний ступеню тяжкості гемодинамічних зру-шень легеневої циркуляції:

СТЛА = 0,1453 - % SЛС + 0,0122 - % SПЛА + 0,0741 - % SЛЛА + 21,7582, (1.3)

де СТЛА – систолічний тиск в легеневій артерії; мм рт.ст.; %S – відносні зміни належних та наявних площ перетину відповідних легеневих судин, % .

Високий ступінь відповідності даних, отриму-ваних при проведенні КМ та розраховуваних за згаданим рівнянням у різних категорій хворих і оригінальність підходу до визначення рівня ТЛА, згідно з наведеною формулою, аналогів якої ми не знайшли в літера-турі, підтверджено Патентом України. На другий спосіб визначення ТЛА також отримано Патент України. Для цього корис-тувалися наведеним нами індексом інтенсивності МР-сигналу (ІІС), який визначався як співвідношення сигналів у ЛА та аорті на одному й тому ж зрізі, в умовних одиницях:

ІІС = ІСЛА / ІСАО, (1.4)

Як показали дослідження, референтні значення наведеного ІІС дорівнюють 1,0—1,2, тобто в здо-рових людей у ЛА практично не візуалізуються додат-кові МР-сигнали. Перевищення цього показника - свідоцтво синдрому ЛГ, причому ступінь перевищення прямопропорційно залежить від рівня ТЛА. На підставі цього факту кількісну оцінку ТЛА визнача-ли за такою формулою:

СТЛА = ІІС х 20, (1.5)

де СТЛА - систолічний тиск у ЛА, мм рт. ст; 20 - емпіричний коефіцієнт.

При проведенні кореляційного аналізу між КМ та наведеними формулами (1.3; 1.5) були отримані наступні результати – r = 0,890, P < 0,001 i r = 0,941,

P < 0,001. Крім того, ці дві формули добре корелювали між собою - r = 0,754,

P < 0,001.

Визначення морфофункціональних критеріїв синдрому ХЛС в хворих на ХОЗЛ. Дані кореляційного аналізу МРТ- критеріїв ХЛС та результатів патологоанатомічних досліджень дозволили виділити ознаки цього ускладнення.Так, коефіцієнти кореляції - r від 0,875 до 0,412, були виявлені в 66 хворих (66 %) зі стабільною ЛГ (51 особа) та стабільною ЛГ зі СН (15 осіб) – ВМНпш, ММпш/ПТ, розмір ПП, розмір РСП, індекс маси ПШ, співвідношення ТМпш/лш, КДРпш, ТМпш, співідношення КДРпш/лш, ММпш/лш, ММпш, товщина МШП, розмір ЛП, а також наступні співідношення – КДРлш/ЛП, ТМлш/ТМпш. При цьому не отримано належної кореляції між ТЛА й КДОпш (r - 0,367, P < 0,05) та КДОпш/лш (r - 0,387, P < 0,05), тобто об’єм цієї порожнини, на наш погляд, не домінуючий (у хворих без ознак СН) показник при цій патології. Цей факт нами підтверджується наявністю обернено пропорційної залежності між таким показником як співвідношення КДРпш і його ММ (КДО/ММпш - r = - 0,344 при P < 0,05).

Параметри ЛШ серця у хворих з означеною патологією без ознак СН майже не змінилися, за виключенням ТМлш, яка зросла у хворих з її ознаками. Зміни параметрів серця тісно пов’язані із морфофункціональним станом судин МКК (Сахарчук І.І. зі співавт., 2003). Проведення кореляційного аналізу між ТЛА та показниками стану легеневих судин підтвердило це положення. Найбільш адекватно та вірогідно ці зміни відображали такі параметри (у порядку убування) – площі ЛЛА й ЛС, діаметри ЛЛА й ЛС, співвідношення діаметрів – ЛС/Аон, діаметр ПЛА, внутрішньосудинна напруга ЛЛА, площа й внутрішньосудинна напруга ПЛА, діаметр верхньої й внутрішньосудинна напруга нижньої ПВ, товщина ЛЛА, внутрішньосудинна напруга обох ПВ і діаметри НПВ та легеневих вен (при зворотній пропорційній залежності (r = -0, 425 при P < 0,05).

Крім того, як показав наш досвід, ці дані дозволяють оцінювати стан судин впродовж й після закінчення курсу адекватної терапії (лозартаном калія). (Мягков О.П., Хмельова А.В., 2003). Так, у залежності від термінів лікування, внутрішньосудинна напруга в ЛА зменшилася через 12 тижнів після лікування у ЛС на 19 %, ПЛА - на 15 % і ЛЛА - на 16 %, а через 24 тижні зменшення цього показника складало вже, відповідно - 30 ; 35 і 28 %. Аналогічним чином внутрішньосудинна напруга під впливом лозартана калія зменшилася, приблизно на 10 %, по всіх легеневих венах, але лише через 24 тижні після лікування.

ПДІ для 2-х способів визначення ТЛА у хворих на ХОЗЛ (чутливість-специфічність) склали, відповідно, 93,9 % - 89,7 % та 95,6 % - 91,3 % (згідно до формул 1.3 і 1.5), що перевищувало аналогічні показники, які були отримані за допомогою ЕхоКГ, але чутливість МРТ була максимальною (проти 91 % при ЕхоКГ).

Діагностика та порівняльна оцінка морфологічних варіантів ХЛС. Ознаки ХЛС були виявлені в 66 % хворих зі стабільною ЛГ та стабільною ЛГ зі СН, серед яких переважав гіпертрофічний варіант (ГВ) - 56 (84,8 %), а дистрофічний варіант (ДВ) був у 10 (15,2 %) хворих.

Підставою для виділення цих варіантів були результати ЕКГ, ЕхоКГ, розтинів 6 померлих хворих на ХОЗЛ із синдромом ХЛС, а також результати МРТ- досліджень. На ЕКГ приймались до уваги наступні ознаки дистрофічних змін шлуночків серця: високий загострений або у більш важких випадках - згладжений чи негативний зубець Т; зниження сегменту S-Т нижче ізолінії; різні порушення ритму - синусна тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, тріпотіння й мерехтіння передсердь; P-pulmonale, що виявлялися у відведеннях II, III і АVF. При ЕхоКГ приймалися до уваги незначна або помірна гіпертрофія стінок шлуночків серця, дилатація передсердь, зменшення в об’ємі шлуночків. Патоморфологічні дослідження передбачали вивчення морфометричних параметрів серця й магістральних судин, а також результатів гістологічного дослідження - виразності кардіосклерозу шлуночків і компенсаторної гіпертрофії кардіоміоцитів та їхні дистрофічні зміни (гомогенізуючі й вакуолярно-колікваційні пошкодження), ступінь заміщення жировою тканиною зруйнованого ендоміокарда папілярного м’яза ПШ (Мурашко В.В., Струтинський О.В., 1998, Мітьков В.В., Сандрікова С.А., 1998, Туманський В.О., 2005).

Аналіз морфофункцiонального стану серця та магістральних судин хворих із варіантами ХЛС показав, що у хворих на ХОЗЛ iз стабільною формою ЛГ мали мiсце наступні зміни. ТМпш (як одного з основних показників ХЛС) зросла нерівномірно. При ГВ вона зросла на 132,3 % (2,3 рази), а при ДВ мало місце її збільшення на 9,7 % (1,1 рази) у порівнянні з контрольною групою. Різниця між ТМпш при цих варіантах склала 111,8 % (2,12 рази). Наявність гіпертрофії міокарда ПШ підтверджувало також і співвідношення ТМ шлуночків серця (ТМпш/лш). При ГВ цей показник був на 88,2 % більший, а при ДВ лише на 5,9 % при різниці між групами хворих, яка склала 77,8 % (1,8 рази). Поряд із гіпертрофією ПШ зросла і його маса в обох групах хворих - при ГВ це збільшення ММ склало 141,2 % (2,4 рази), а при ДВЛС - 25,6 % (1,26 рази) відповідно до даних контрольної групи. Різниця ММ між групами склала 92,1 % (1,92 рази). Збільшення маси ПШ доказано також при підрахунку індексу ПШ (ММпш/ПТ). Так, при ГВ індекс ПШ зріс на 159 % (2,6 рази), при ДВ - на 21,9 % (1,22 рази) при різниці між групами хворих - 112,6 % (2,13 рази).

КДРпш, на відміну від аналогічного розміру ЛШ (який не змінився), зріс в обох групах, особливо при ГВЛС. Так, у порівнянні з контрольною групою, його розмір у хворих із ГВ зріс на 39,5 % (1,4 рази), а при ДВ - на 7 % (1,07 рази) при різниці КДР між групами - 30,3 % (1,3 рази). Аналогічну спрямованість отримано при вивченні співвідношень КДР шлуночків. Різниця КДР між групами хворих склала 28,8 % (1,27 рази) при тому, що при ГВ збільшення КДР склало 38,5 % (1,38 рази), а при ДВ – 9,7 % (1,09 рази).

МШП у наведеної категорії хворих незначно потовщилась на 6,2 % (1,06 рази) при ДВ і на 19,7 % (1,2 рази) при ГВ та при різниці її товщини між групами - 12,8 % (1,13 рази). Крім того, особливо у хворих із ДВ ХЛС, МШП була вигнута в порожнину ЛШ.

ПП (на відміну від ЛП, яке не змінилося при цих варіантах ХЛС) також було збільшеним, особливо у хворих із ГВ. Так, при ГВ його розмір зріс на 22 % (1,22 рази), а при ДВ – на 5,2 % (1,05 рази) при різниці розмірів між варіантами - 13 % (1,13 рази).

Діаметр ЛС збільшився, відповідно, на 43,3 % (1,43 рази) при ГВ і 26,7 % (1,27 рази) при ДВ при різниці діаметрів його варіантів - 13 % (1,13 рази).

Що стосується ЛШ серця, то лише його ТМлш майже рівномірно була потовщена. Так, при ГВ вона була потовщена на 23 % (1,23 рази), а при ДВ – на 21,9 % (1,2 рази) при різниці між товщиною варіантів ХЛС - 16 %.

У порівнянні з вищенаведеними морфологічними параметрами об’єм ПШ та індекс об’ємів шлуночків (КДОпш/лш) збільшилися незначно. Так, об’єм ПШ при ГВ зріс на 21 % (1,21 рази), а при ДВ - лише на 0,6 % при різниці між об’ємами варіантів - 20 %. Об’єм ЛШ в 2 групах навіть трохи зменшився.

Достовірне збільшення ВМНпш, особливо у хворих із ГВ ХЛС, яка зросла в 3,2 рази (більше 200 %) у порівнянні з контрольною групою є цілком логічним явищем, оскільки підвищення ТЛА супроводжується збільшенням внутрішньошлуночкового тиску в цій порожнині. При ДВ ВМНпш зросла лише на 31,8 % (1,3 рази), тобто при ДВ гіпертрофія міокарда ПШ неадекватно відображає рівень післянавантаження на міокардіальні структури. Різниця ВМНпш між варіантами ХЛС склала 144,7 % (2,45 рази).

Різниця між усіма наведеними параметрами порівнюваних варіантів ХЛС склала: ВМНпш - 2,45 рази (144,7 %); ТМпш - 2,12