ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГАВРИЛОВА ІРИНА ВСЕВОЛОДІВНА

УДК 618.14-005./:615.837.3+615.357

УЛЬТРАЗВУКОВІ ТА ГОРМОНАЛЬНІ КРИТЕРІЇ ВИБОРУ ЛІКУВАННЯ ЮВЕНІЛЬНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ

14.01.01-Акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

К и ї в 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ВОВК ІРИНА БОРИСІВНА

Інститут педіатрії,акушерства та гінекології АМН України

завідувач відділення планування сім’ї та

статевого розвитку дітей та підлітків

Офіційні опоненти :

доктор медичних наук, професор, член - кореспондент АМН та НАН України

СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства і гінекології № 1

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

ЗЕЛІНСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСІЙОВИЧ,

Одеський державний медичний університет МОЗ України

завідувач кафедрою перинатальної медицини, дитячої і підліткової гінекології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться “18 ” квітня 2000 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д26.553.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства

та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “03” лютого 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Серед порушень функції репродуктивної си-стеми в період статевого дозрівання ювенільні маткові кровотечі (ЮМК) є одним із найбільш поширених і тяжких гінекологічних захворювань і складають від 8 до 25% за даними різних авторів [Ю.О Крупко-Большова., 1990; М.Н. Кузнецова і співавт., 1991; В.Ф. Коколіна і співавт., 1993; В.П. Сметнік і співавт., 1997; A. Morini et al., 1989].

Відомо, що багато гінекологічних захворювань і ряд акушерських усклад-нень у жінок репродуктивного віку беруть свій початок із періоду дитинства і ста-тевого дозрівання [І.Б. Вовк і співавт., 1992; Ю.А. Гуркін, 1998; В.А. Міронова і співавт., 1997; В.Ф. Петербурзька, 1997; C.J. Adcock, 1994], особливо в цьому пла-ні заслуговують на увагу ЮМК.

Незважаючи на наявність літературних даних, що стосуються питань етіоло-гії ЮМК [Ю.О. Крупко-Большова,1986; В.Г. Баласанян, 1993; М.М. Мельнікова і співавт., 1991;], патогенетичних механізмів їх розвитку [Н.В. Кобозева і співавт., 1988; В.Ф. Коколіна і співавт.,1991; В.В. Беспоясная, 1993; T. Yanaihara, 1989], а також методів лікування [Е.А. Дікушіна і співавт., 1986; В.Ф. Коколіна,1989; М.Н. Кузнецова і співавт., 1991; B. Mossa et al., 1989; P. Sulak et al., 1997], багато питань залишаються не з'ясованими.

До останнього часу не існувало критеріїв оцінки стану фолікулярного апа-рату в залежності від особливостей клінічного перебігу і гормонального гомеоста-зу, що значно заруднювало розробку лікувально-профілактичних заходів, спрямо-ваних на відновлення порушених нейро-гормональних взаємовідносин у цей пері-од. Поява і широке застосовування ультразвукового дослідження (УЗД) розкри-вають можливості по об'єктивній оцінці фолікулогенезу і стану ендометрію при ЮМК.

Вивчення стану матки і яєчників, які являються периферичними ланками у складній нейро-ендокринній системі, має важливе значення в розумінні патогене-тичних механізмів виникнення і розвитку ЮМК.

Актуальними є дослідження по установленню взаємозв'язку між вмістом статевих і гонадотропних гормонів в крові і ультразвуковою структурою яєч-ників, а також особливостями клінічних проявів даної патології.

Потребують поглибленого вивчення і систематизації існуючі методи профі-лактики і лікування рецидивів з урахуванням клініки, гормонального статусу і да-них УЗД.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана в рамках науково-дослідної роботи на тему “Наукове обгрунтування і розробка лікувально-профілактичних заходів для дівчат із запальними захворюваннями геніталій спрямованих на профілактику у них порушень репродуктивної функції” ІПАГ АМН України (№ державної реєстрації 01.96.И 006286, шифр теми ВК 20.00.02.96).

Мета роботи: удосконалення методів діагностики і терапії ювенільних маткових кровотеч шляхом визначення додаткових критеріїв вибору методу лікування і контролю за його ефективністю.

Основні задачі дослідження:

1.Визначити перебіг і вираженість клінічних проявів ювенільних маткових кровотеч в залежності від часу їх появи і менструального віку.

2.Визначити функціональний стан гіпофіза і яєчників у хворих на ювенільні маткові кровотечі та у здорових дівчат-підлітків різних вікових груп.

3.Визначити ехоскопічні особливості яєчників і матки у дівчат-підлітків в період становлення репродуктивної функції в нормі і при ЮМК.

4.Показати наявність взаємозв'язку між вмістом статевих і гонадотропних гормонів і ультразвуковою структурою яєчників при ЮМК.

5.На підставі вивчення показників гормонального статусу і даних ультразву-кового дослідження визначити можливість їх використання у якості додаткових критеріїв вибору методу лікування ЮМК і контролю за його ефективністю.

6.Удосконалити методи лікування і профілактики виникнення рецидивів з урахуванням клініки, гормонального статусу і даних УЗД.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на підставі комплекс-ного обстеження хворих із ювенільними матковими кровотечами, проведене зі-ставлення ехографічної морфології внутрішніх статевих органів із функціональ-ним станом гіпофізарно-яєчникової системи і на цій основі розроблені критерії вибору методу та урахування ефективності лікування.

Розроблено критерії норми і патології стану ендометрію за даними ультра-звукового дослідження в зіставленні зі ступенем дозрівання фолікулів (коротко-часна персистенція, тривала персистенція, функціонування атретичних фоліку-лів), що явилося підставою для призначення патогенетично обгрунтованої терапії.

Розширено прогностично-діагностичні можливості ультразвукових дослід-жень при ювенільних маткових кровотечах за рахунок вивчення стану ендометрію і ехоскопічної структури яєчників у динаміці нормального менструального циклу і при його порушенні.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені для практичної системи охорони здоров'я і апробовані диференційовані методи лікування ЮМК із застосуванням негормональної і гормональної терапії.

Впроваджені в практику додаткові критерії діагностики стану ендометрію і фолікулогенезу, що дозволяють здійснити диференційований підхід до реабіліта-ції репродуктивного здоров'я і підвищити ефективність лікування дівчат-підлітків, хворих на ЮМК.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи гінекологічних закладів міста Кривий Ріг, Вінницької, Дніпропетровської, Житомирської, Харківської та Чернівецької областей. Опубліковані методичні рекомендації “Діагностика і лікування дис-функційних маткових кровотеч у дівчат” (Київ,1993 р.).

Особистий внесок здобувача. Самостійно проводилось клінічне обстеження хворих із застосуванням УЗД, забір матеріалу для клінічних, біохімічних, ендокринологічних досліджень. Проведена статистична обробка даних та узагальнення отриманих результатів.

Особисто розроблені клініко-паракліничні критерії вибору методу лікування ЮМК і диференційовані схеми профілактики рецидивів в залежності від виду отриманого лікування і здійснена їх клінічна апробація.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної ро-боти було викладено на: 1-й науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку (Харків, 1993 р.), 2-й науково-практичній конферен-ції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку (Одеса, 1995 р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання охорони здоров’я дівчат-підлітків ” (Харків,1999 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них 4 статті, 3 тези наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках тексту, складається з вступу, огляду літератури, чотирьох глав власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 172 першоджерела і займає 39 сторінок. Робота ілюстрована 21 малюнком та 45 таблицями, які займають 21 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для виконання поставленої мети нами було обстежено 227 дівчат-підлітків у віці від 10 до 18 років хворих на ЮМК, які лікувались у відділенні гінекології дітей та підлітків Української дитячої спеціалізованої лікарні “Охматдит”. Конт-рольну групу складали 88 здорових дівчат того ж віку.

Вивчення фізичного і статевого розвитку обстежених дозволило встанови-ти, що в 10-13-тирічному віці дівчата-підлітки, хворі на ЮМК випереджали своїх здорових одноліток, а в більш старшому віці їх фізичний розвиток не відрізнявся, а у частини хворих мало місце відставання розвитку вторинних статевих ознак.

При вивченні анамнезу дівчат основної і контрольної груп, нами виявлене статистично достовірне переваження частоти перенесених дитячих інфекційних і простудних захворювань, наявності хронічного тонзиліту, гіперплазії щитовидної залози і хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту у хворих на ЮМК.

Середній вік менархе в основній групі склав 12,4, в контрольній - 12,5 років. У жительок України перша менструація наступає в 12 років у 34,0%, у 13 років - у 23,7%, таким чином у 66,4% дівчат усієї популяції менструація починається в 12-13 років. По досягненні чотирнадцятирічного віку більшість здорових дівчат-під-літків (96,6%) уже менструює. За період із 1965 року відбулося зниження середнього віку менархе серед жительок України з 13,1 до 12,5 років.

Менструальний (МВ) вік у хворих на ЮМК і у здорових має ряд відмінно-стей. Так у молодшій віковій групі (10-14) років серед хворих було більше дівчат з МВ до року, ніж серед здорових, а також зустрічався більш тривалий МВ – чотири роки, не характерний для здорових цієї вікової групи. В віці 15 - 18 років у хворих на ЮМК відзначена варіабільність МВ в широких межах, а серед здорових - переважно 2-4 роки.

Час порушення менструальної функції в 32,3% випадків відзначено з менар-хе і у 44,9% - на першому році від початку менструацій. Таким чином, ЮМК пері-оду становлення менструальної функції становлять 68,2% серед всіх обстежених.

Менша питома вага початку захворювання з другого року після менархе і при більшому МВ в порівнянні з питомою вагою кровотеч періоду становлення менструальної функції, очевидно, обумовлена більшою зрілістю репродуктивної системи в цей час і її стійкістю до різноманітних шкідливих чинників.

Серед всіх обстежених у 60,8% хворих захворювання тривало до одного ро-ку, Тривалість захворювання один, два і три роки відзначена з 12 -14-тирічного віку, а тривалість захворювання більш трьох років, вперше з'явившись в 15-16 років, домінувала в 17-18-тирічному віці (30,4%). Однократне порушення мен-струальної функції відзначене у 36,5% дівчат, а у 63,5% мав місце рецидивуючий характер перебігу захворювання: один рецидив - у 20,3%, два-три рецидиви - у 21,6%, більше трьох рецидивів - у 21,6% хворих.

Частота порушеннь менструального циклу по типу поліменореї в різних вікових групах не відрізнялася і складала від 4,3 до 16,8%. Найбільш часто у дів-чат від 10 до 16 років зустрічалася метрорагія (88,2% - 68,7%) і тільки у віці 17 - 18 років перше місце посідають менорагії (47,8%).

Порушення менструальної функції частіше виникали на фоні затримки по-чатку чергової менструації у дівчат 10-11 років (41,1%), на фоні безладних мен-струальних циклів у дівчат 12-16 років (33,5-39,9%). В віці 17-18-ти років ЮМК частіше, ніж в попередніх вікових групах, починалися в термін чергової менстру-ації (47,8%). Основним ускладненням маткових кровотеч в період становлення менструальної функції була анемія різного ступеня, прояви її відмічались у 80 (35,2%) хворих.

Отже, ЮМК найчастіше виникають на першому році після менархе на фоні соматичної патології, схильні до частого рецидування і являються важкою пато-логією, що призводить у великому відсотку випадків до анемізації.

Для правильної інтерпретації результатів ультразвукового дослідження (УЗД) при різноманітних патологічних станах необхідно вичерпне уявлення про вікові особливості внутрішніх статевих органів у здорових дівчат-підлітків. Нами обстежено 88 здорових дівчат-підлітків 10-18 років в залежності від МВ, який коливався від одного до п'яти років.

Отримані дані свідчать про те, що тіло матки за період статевого розвитку значно змінюється. Найбільш істотно збільшується передньо-задній розмір тіла матки (ПЗРМ) - у 2,8 разу. Ширина тіла матки (ШТМ) в 1,9 разів, довжина тіла матки (ДТМ) - в 1,8 разів, при цьому довжина шийки матки (ДШМ) збільшується тільки в 1,4 разу, внаслідок чого форма матки перетворюється з циліндричної перед появою менархе на грушоподібну після досягнення статевої зрілості. Збільшується також співвідношення ДТМ і ДШМ від 1,7:1 при появі менархе до 2:1 при МВ чотири роки.

Після менархе ендометрій визначається протягом всього менструального циклу і досягає найбільшої товщини (7-8 мм) перед менструацією. Клінічно мен-струальні виділення проходять без відхилень від норми при товщині ендометрію, що не перевищує 10 мм.

При вивченні середнього об’єму яєчників по фазах менструального циклу нами встановлене його збільшення у порівнянні з показником у попередніх віко-вих групах в першій фазі циклу тільки при МВ три-чотири роки, а в середині мен-струального циклу і в другій фазі - уже з другого року після менархе (p<0,05). При МВ три-чотири роки в другій фазі циклу середній об’єм яєчників менше, ніж при МВ два роки (p<0,05), що може бути пояснено зменшенням кількості фолікулів у зв'язку з формуванням у частини дівчат овуляційних циклів.

Середній об’єм яєчників залежить від числа і розмірів фолікулів, кількість і розмір яких збільшуються з початком пубертатного періоду і до формування ову-ляторних циклів при МВ три-чотири роки. Яєчник у цей період має “мультифолі-кулярну” структуру, що є фізіологічною нормою, тому що відбиває ановуляцій-ний характер менструацій. При овуляційних менструальних циклах в яєчнику формується домінуючий фолікул діаметром 10 мм і більш, а в преовуляційний період його діаметр досягає 25 мм.

Простежена залежність розмірів матки від тривалості менструального віку обумовлена тим, що матка – орган-“мішень”, рецептори котрого вибірково чутли-ві до статевих гормонів і збільшення матки обумовлене тривалістю естрогенного

впливу. Розміри яєчників також збільшуються в процесі розвитку жіночого орга-нізму, крім того вони змінюються протягом менструального циклу внаслідок впливу тропних гормонів.

Отже, отримані за допомогою ультразвукового моніторингу дані про розміри тіла і шийки матки, яєчників, можуть служити нормативними показниками розвитку внутрішніх геніталій у дівчат-підлітків протягом усього періоду статевого розвитку.

Нами проведене УЗД органів малого тазу у 154 дівчат-підлітків, хворих на ЮМК до початку лікування, яке дозволило встановити, що у хворих в віці від 10 до 17 років із МВ від менархе до 2-х років ДТМ більше, ніж у здорових аналогіч-них вікових груп. У 37,7% обстежених мала місце гіперплазія ендометрію. Середній об’єм яєчників у хворих 11-16 років із МВ до двох років більше, ніж у здоро-вих, а у 10-тирічних на першому році після менархе і у 14-18-тилітніх з МВ три роки і більше об’єм яєчників у здорових і хворих подібний. Крім того у 37% хво-рих в яєчниках присутні великі персистуючі фолікули.

Проведене вивчення функціонального стану системи гіпофіз-яєчники у здо-рових дівчат-підлітків і хворих на ЮМК дозволило встановити суттєві відмінності.

Секреція гонадотропних гормонів (ЛГ і ФСГ) при цьому залишалася моно-тонно низькою протягом усього менструального циклу. Концентрація статевих гормонів в крові не мала піка, але відзначене наростання рівня Е2 в міру збільшен-ня МВ в аналогічні періоди менструального циклу. У дівчат, що менструюють один і два роки, відзначено збільшення рівня Е 2 приблизно в 1,8 разу в середині менструального циклу в порівнянні з його рівнем в першій фазі. Вміст Е3 в крові також мав тенденцію до наростання в міру збільшення МВ. Достовірне збільшен-ня його в 4,2 рази вперше відзначено у дівчат 12-14 років, що менструюють один рік. Концентрація П в цій віковій групі залишалася низькою. У менструюючих один і два роки відзначене збільшення її в другій фазі циклу приблизно в 2,7 рази. Кольпоцитологічні дослідження відбивають переважно естрогенний вплив на піхвовий епітелій у першій фазі і середині менструального циклу з тенденцією до зниження його в другій фазі.Базальна температура при цьому носила однофазний характер.

У 60% дівчат з МВ три роки і більше відзначений овуляційний менструаль-ний цикл. У цій групі зареєстроване статистично достовірне підвищення секреції ЛГ до 7,7?0,3 мкг/л і ФСГ до 6,1?0,6 мкг/л на 13 –14-й день менструального цик-лу, тобто рівень ФСГ досяг значень, характерних для дорослих жінок, а рівень ЛГ був нижче. Ці дані узгоджуються з літературними відомостями про випередження формування циклічної секреції ФСГ. У цей же час формується овуляційний пік Е2, як у дорослих жінок, утримання ж Е3 наростає протягом усього менструального циклу, без формування піка секреції в овуляційний період. Вміст П в крові у другій фазі циклу збільшується в 7 разів і складає 9,2?0,7 нмоль/л, але не досягає значень, характерних для дорослих. Результати кольпоцитологічних досліджень виявили наростання естрогенного впливу в динаміці менструального циклу до періоду овуляції, але проліферативна активність піхвового епітелію у дівчат цієї групи усе ще поступається такій у дорослих, так само як і прогестероновий вплив у другій фазі менструального циклу. Аналіз кривих базальної температури виявив достовірне її підвищення в другій фазі менструального циклу тільки у 60% обстежених дівчат цієї вікової групи.

Узагальнюючи все сказане, можна зробити висновок, що становлення мен-струальної функції з формуванням овуляційного характеру менструальних циклів - тривалий процес, що залежить не так від паспортного, як від менструального віку, і завершується він до трьох-чотирьох років після менархе тільки у 60% здорових дівчат, проте й у них спостерігається лютеїнова недостатність, із найбільшою вірогідністю, обумовлена недостатнім дозріванням механізмів нейро-ендокринної регуляції менструальної функції. Недосконалість цих механізмів з наявністю фізіологічної ановуляції у більшості здорових дівчат в період статевого розвитку може під дією несприятливих чинників призвести до патології менструальної функції, зокрема ЮМК .

Функціональний стан системи гіпофіз-яєчники у дівчат-підлітків, хворих на ЮМК, мав цілий ряд особливостей. Секреція гонадотропних гормонів була низька - вміст ЛГ був монотонним і не змінювався а ні в міру збільшення МВ, а ні в міру подовження терміна кровотечі. Секреція ФСГ при тривалій кровотечі почи-нала наростати тільки при МВ три роки і більше, а при кровотечі, що тривала до двох тижнів, залишалась низькою. Порівняння рівня ЛГ в крові здорових і хворих дівчат не виявило статистично достовірної різниці протягом перших двох років після менархе, тому що і у хворих і у здорових були відсутні піки секреції ЛГ. При МВ три роки і більше рівень ЛГ у крові при тривалості кровотечі 13-14 днів був нижчим, ніж у відповідний період фізіологічного менструального циклу, що пов’язано із появою піка секреції ЛГ у здорових. Вміст ФСГ в крові у хворих і здорових з МВ до двох років включно також відбивав подібні закономірності. При МВ три роки і більше рівень ФСГ у хворих при тривалості кровотечі один і два тижні нижчий, ніж у здорових на 7-8-й і 13-14-й дні менструального циклу.

На початку захворювання у всіх пацієнток виявлена гіперестрогенія. Рівень Е2 і Е3 значно вищий, ніж у здорових дівчат аналогічних вікових груп. В міру збільшення тривалості захворювання і МВ встановлено зниження вмісту естрогенів в крові.

Концентрація прогестерону (П) була монотонно низька у хворих і здорових, при МВ до трьох років, а при його збільшенні формується пік секреції гормону в другій фазі циклу у здорових тоді, коли у хворих того ж віку при тривалості за-хворювання 21-23 дні рівень гормону залишається низьким. Кольпоцитологічна картина піхвових мазків цілком відбиває зміни гормонального балансу і відповідає, як рівню гормонів у крові, так і клінічним проявам захворювання.

Криві базальної температури у хворих носили монофазний характер, що також узгоджується з приведеними результатами дослідження гормонального статусу пацієнток.

Таким чином, у всіх 108 дівчат, хворих на ЮМК, кровотечі були ановуля-ційними на фоні підвищеного естрогенного впливу на початку захворювання, який мав виражену тенденцію до зниження в міру подовження терміна захворю-вання і дорослішання пацієнток.

Нами проведене дослідження рівня ЛГ,ФСГ і естрогенів в крові у співвідношенні з розмірами фолікулів у яєчниках у 34 дівчат, хворих на ЮМК.

Кореляційний аналіз розміру фолікулів у яєчниках і рівня ЛГ та ФСГ дозво-лив встановити, що коефіцієнт кореляції складав +0,4 для ЛГ (0,0824r0,6437) і +0,3 для ФСГ (0,0315r0,57), що свідчить про середній ступінь зв'язку між цими величинами. Коефіцієнт кореляції розміру фолікулів у яєчниках і рівня Е2 складав +0,8, що свідчить про високий ступінь зв'язку між ними і знаходився в межах 0,65r0,89.

Таким чином, нами встановлена кореляція рівня Е2 в крові з розміром ехонегативних включень у яєчниках при тривалості захворювання до 15 днів, а при більшій тривалості захворювання і наявності великих персистуючих фоліку-лів у яєчниках рівень Е2 був невисоким, але кольпоцитологічні дослідження від-повідали більш вираженому впливу Е2, із найбільшою вірогідністю, за рахунок тривалого естрогенного впливу на піхвовий епітелій.

В залежності від даних клініко-лабораторного обстеження хворі одержува-ли симптоматичну або гормональну терапію. Лікувально-діагностичне вишкрібан-ня стінок порожнини матки проводилося лише по життєвим показанням.

Симптоматична терапія включала комплекс заходів, спрямованих на норма-лізацію гемостаза і регуляцію менструальної функції. З цією метою ми широко за-стосовували фізичні методи лікування, гемостатичі та утеротонічні препарати, фі-тотерапію. Антіанемічна терапія призначалась за показанями.

Симптоматична терапія призначалася при компенсованому стані хворих на 3-5 днів, а при її неефективності застосовувався гормональний гемостаз.

При рясній матковій кровотечі або вираженій анемії гормональний гемостаз призначався відразу при звертанні хворої за медичною допомогою.

В залежності від особливостей клінічного перебігу ЮМК, клініко-лабора-торного обстеження та показників вмісту гонадотропних та статевих гормонів в крові призначався норколут або рігевідон. Норколут, який містить 0,005 г норети-стерона у таблетці, був застосований у 53 (58,9%) пацієнток, а 37 (41,1%) хворих призначили рігевідон (у таблетці 0,15 мг норгестрела і 0,03 мг етінілестрадіола). Рігевідон застосовували протягом 21 дня, як із метою гемостазу, так і корекції менструальної функції, норколут – в другій фазі циклу (з 16 дня по 1 таблетці на протязі 10 днів).

При профузній матковій кровотечі, вираженій анемії і декомпенсованій крововтраті по життєвих показаннях проводили лікувально-діагностичне вишкрібан-ня. Патогістологічне дослідження у всіх випадках виявило гіперплазію ендометрія різного ступеня.

З 227 хворих на ЮМК симптоматичну терапію одержали 127 хворих (55,9%) - 1 група, гормональне лікування - 90 (39,7%)–2 група, лікувально-діаг-ностичне вишкрібання було зроблено 10 хворим (4,4%)–3 група.

Симптоматична терапія була ефективна у 67,8% хворих, а гормональний гемостаз у 95,6%.

Аналіз розходжень у зазначених групах за віком дозволив встановити , що у дівчат-підлітків 10-14-ти років симптоматична терапія була застосована в 70,1% випадків, а для лікуваня хворих 15-18-ти років частіше був потрібний гормональ-ний гемостаз (43,4%). Серед хворих, що одержали симптоматичну терапію 52,1% пацієнток були з МВ до одного року.

У 54,3% хворих 2-ї групи діагностована анемія, а у пацієнток 1-ї групи вона мала місце лише в 16,5%. Серед пацієнток 3-ї групи анемія зустрічалась в 100% випадків (анемія важкого ступеня – 40%).

Серед хворих 1-ї групи переважали ті, у кого захворювання виникло вперше (55,9%), а в 2-й групі переважно зустрічався рецидивуючий перебіг захворювання (75,6%).

Виявлені відмінності дозволяють стверджувати, що у хворих другої групи більш важкий перебіг захворювання ніж в першій, що обумовило призначення їм гормональної терапії, ефект від якої наступав протягом 1,3?0,4 дня, що значно швидше, чим при симптоматичній терапії (4,4?1,5 дня) (p<0,05). У третю групу включені хворі з вкрай важкими формами і рецидивуючим перебігом захворюван-ня, наявністю важкої анемії, що вимогало термінового гемостазу по життєвим по-казанням.

Дослідження функціонального стану системи гіпофіз-яєчники у пацієнток 1-ї і 2-ї групи, проведене до початку лікування виявило значні відмінності.

У хворих, що одержали симптоматичну терапію, відзначений монотонний тип секреції гонадотропінів і середній (602,4?71,6) або високий - (863,9 ?98,2 пмоль/л) рівень Е2 в крові. Вміст П в крові був низький і не перевищував 3,52,4 нмоль/л. Кольпоцитологічні дослідження у 70% із них відображали помірну естрогенну насиченість організму, надмірний естрогенний вплив не відзначений.

Після лікування відзначено підвищення рівня ЛГ від 3,4?0,5 мкг/л на 7-8 день до 5,2?0,6 мкг/л на 13-14 день (p<0,05), з послідуючим зниженням до 3,7 ?0,5 мкг/л на 21-23день (p<0,05), що відрізняє їх від здорових, у яких рівень се-креції ЛГ протягом усього циклу залишався монотонним (3,8?0,2, 3,7?0,3 і 3,6 ?1,2 мкг/л, p>0,05) у відповідні періоди. Рівень ФСГ після лікування залишався монотонним на протязі циклу і середні показники його вмісту в першій фазі скла-дали 3,5 ?0,4 мкг/л, а в другій - 3,3?0,3 мкг/л (p>0,05).

Рівень Е2 в першій фазі менструального циклу після припинення кровотечі складав 526,5 ?38,3 пмоль/л, що значно перевищував аналогічний показник у здо-рових дівчат-підлітків, який складав - 166,5 ?21,1 пмоль/л (p <0,05). В середині менструального циклу відзначено пікове підвищення рівня Е2 до 1059,6?60,9 пмоль/л із деяким наступним зниженням до 720,0?62,0 пмоль/л (p<0,05) на 21-23 день циклу, що свідчило про гіперестрогенію на протязі всього циклу в порівнян-ні із здоровими дівчатами-підлітками, у яких вміст Е2 в середині циклу складав всього 209,0?5,0 пмоль/ л, (p<0,05). Вміст Е3 залишався значно підвищеним на протязі всього циклу, особливо в середині, (351,4?55,8 пмоль/л, p<0,05) в порів-нянні з першою і другою фазами. Рівень П після лікування спочатку залишався низьким, але на 21-23-й день циклу було відзначено підвищення його вмісту до 4,9?0,3 нмоль/л (p<0,05), що свідчило про низьку функціональну активність жов-того тіла у хворих на ЮМК після проведеної симптоматичної терапії, в той час, як для здорових дівчат-підлітків відповідного віку характерний монотонний вміст гормону жовтого тіла. Після лікування відмічено пікове підвищення ІД, КІ і ЕІ у середині менструального циклу, абсолютні значення яких були вищі, ніж у здорових (p<0,05), що узгоджується з приведеними раніше даними про підвищений рівень естрогенів в крові у хворих на ЮМК.

Дослідження функціонального стану системи гіпофіз-яєчники після прове-деного симптоматичного лікування і припинення кровотечі у пацієнток із МВ до одного року виявило формування у них піка секреції ЛГ в середині циклу, в той час як секреція ФСГ залишалася монотонною. Проведена симптоматична терапія позитивно впливає на формування пікового підвищення їх вмісту в середині цик-лу, і їх рівень значно перевищує (в десятки разів) відповідні показники у здоро-вих, що, можливо, і призводить до частого виникнення рецидивів захворювання.

Всі перераховані особливості не характерні для здорових дівчат-підлітків з аналогічним МВ, у яких циклічні коливання рівня гормонів формуються тільки на третьому-четвертому році після менархе. Хворі випереджають здорових перевес-ниць не тільки у фізичному і статевому розвитку, але і у дозріванні регуляторних механізмів менструальної функції, яке відбувається на тлі дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, що супроводжується підвищеним рівнем естро-генів, які спочатку призводять до розвитку ЮМК і в той же час сприяють прискореному статевому дозріванню.

Нами вивчено рівень статевих і гонадотропних гормонів в крові у хворих на ЮМК дівчат-підлітків до початку гормонального лікування в залежності від три-валості захворювання і після лікування в порівнянням із здоровими з аналогічним менструальним віком.

В залежності від рівня статевих гормонів, вмісту гонадотропінів та стану фолікулів в яєчниках нами індивідуально призначалась гормональна терапія – рігевідоном та норколутом.

Гормональний профіль 37 з них характеризувався монотонно низькими по-казниками ЛГ не залежно від тривалості захворювання (4,21,3 мкг/л на 7-8 день, 4,51,2 мкг/л на 13-14 день, p>0,05) і підвищенням рівня ФСГ на 13-14 день циклу до 7,70,4 мкг/л. Рівень естрадіолу у них був підвищений як на 7-8 день циклу (716,859,7 пмоль/л), так і на 13-14 день (615,022,3 пмоль/л), залишаючись в цих межах і на 21-23 день циклу (528,140,3 пмоль/л). Вміст естріолу характеризував-ся такими же ознаками, як і рівень естрадіолу. Рівень секреції прогестерону ли-шався монотонно низьким.

Перераховані особливості лягли в основу обгрунтованого призначення комбінованого естроген-гестагенного препарату - рігевідону.

Після лікування вміст ЛГ і ФСГ в крові не відрізнявся від показників у здо-рових з аналогічним МВ. Рівень естрадіолу і естріолу у хворих після лікування характеризувався відсутністю піка секреції в середині циклу, який вже з’являється у здорових відповідного віку. Рівень прогестерону після лікування залишався монотонно низьким. Перераховані особливості свідчать про менш зрілий тип регуля-ції менструальної функції у хворих, які потребували призначення гормонального гемостазу рігевідоном в порівнянні зі здоровими перевесницями.

Гормональний профіль інших 53 хворих характеризувався монотонно низь-ким рівнем як ЛГ так і ФСГ до лікування. Рівень Е2 до початку лікування був ви-соким і на 7-8-й день складав 1025,594,3 пмоль/л, а потім знижувався до 520,9 ?81,1 пмоль/л (p<0,05) на 13-14-й день і залишався на такому ж рівні на 21-23 день циклу (431,2?71,6 пмоль/л). Рівень Е3 перетерплював аналогічні зміни. При цьому рівень П лишався монотонно низьким і не перевищував 2,51,5 нмоль/л. Встановлена виражена гіперестрогенія лягла в основу обгрунтованого призначен-ня гестагенного препарату – норколуту.

У хворих після лікування відсутнє пікове підвищення рівня ЛГ і ФСГ в се-редині менструального циклу, яке характерне для здорових цього менструального віку. Рівні Е2 і Е3 дещо підвищуються на 13-14 день циклу, але рівень П лишається монотонним і низьким, що свідчить про глибоку дисфункцію механізмів регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи у хворих і суттєве відставання її зрі-лості від здорових, для яких при цьому МВ уже характерне формування овуляційних менструальних циклів.

УЗД органів малого таза, проведене 170 пацієнткам до початку лікування, виявило істотні розходження у хворих двох груп. Так, гіперплазія ендометрія ви-явлена тільки у 5% хворих 1-ї групи, та у 71% - 2-ї (p<0,05), але і при її відсутності (у 29% пацієнток) виникла необхідність в гормональному гемостазі. У всіх обстежених до лікувально-діагностичного вишкрібання була виражена гіперплазія ендометрія.

Вивчення стану фолікулярного апарату яєчників за допомогою УЗД показа-ло, що у 59 (34,7%) були виявлені дрібні атретичні фолікули. При цьому мали міс-це компенсовані маткові кровотечі, які супроводжувались відносною гіперестро-генією і охарактеризовані нами як функціонування атретичних фолікулів. У 40 (67,8%) хворих з дрібними атретичними фолікулами симптоматична терапія була ефективна, а 19 (32,2%) у зв’язку з продовженням маткової кровотечі і з метою моделювання 28-денного циклу був призначений рігевідон. Необхідно відмітити, що у 50% хворих, які отримали симптоматичну терапію мало місце функціонуван-ня атретичних фолікулів.

У 44 (25,9%) хворих була встановлена наявність середніх атретичних фолікулів, що характеризувалося більш тяжким перебігом захворювання. У них було відмічено підвищення рівня ФСГ на протязі всього циклу, особливо в його сере-дині. Рівень естрадіолу та естріолу в крові був значно підвищений. Представлені дані дали нам підставу охарактеризувати цей тип ЮМК як постійна персистенція. Симптоматична терапія була ефективна у 26 (59,1%) хворих з постійною персис-тенцією фолікулів. Іншим 18 (40,9%) хворим була призначена гормональна терапія комбінованими естроген-гестагенними препаратами по 28 денній схемі ліку-вання.

Потребують великої уваги 67 (39,4%) хворих, у яких була встановлена наяв-ність в яєчниках великих персистуючих фолікулів, діаметр яких був більше 10 мм. Захворювання у них перебігало по типу рясної кровотечі і супроводжувалось анемією різного ступеня. При ендокринологічному обстеженні встановлено висо-кий рівень естрогенів на тлі низьких показників як ФСГ, так і ЛГ. Рівень Е2 по абсолютним значенням відповідав піковому підвищенню гормону у здорових підліт-ків в періовуляційний період. Показники клініко-лабораторного обстеження хворих цієї групи дали нам підставу охарактеризувати цей тип ЮМК як короткочасна персистенція. Серед 67 хворих із короткочасною персистенцією фолікула симптоматична терапія була ефективною всього у 14 хворих, що складало 20,9%. Всім іншим хворим було призначено прогестин - норколут.

УЗД після закінчення курсу лікування дозволило встановити, що у хворих із МВ до двох років ДТМ, яка на фоні ЮМК була збільшена, вірогідно зменшувалась і досягала вікової норми. Гіперплазований ендометрій в усіх випадках повністю відшаровувався під час менструальноподібної реакції на скасування гормональної терапії.

Симптоматична терапія не мала істотного впливу на стан фолікулярного апарату яєчників за даними УЗД, а після закінчення гормонального лікування в них відбувалися виражені зміни – зникали великі персистуючі фолікули, що знай-шло відбиток у зменшенні середнього об’єму яєчників в 2,3 рази.

Для профілактики рецидивів захворювання після симптоматичної терапії із метою нормалізації менструальної функції призначалась циклічна вітамінотерапія і кровоспинні препарати на час менструації протягом трьох місяців. Диспансер-ний нагляд здійснювався протягом одного року.

При призначенні гормонального гемостазу на фоні гіперплазії ендометрія, менструальноподібна реакція на скасування препарату проводилась в умовах ста-ціонару із застосуванням симптоматичної терапії. При цьому визначалась тактика подальшого лікування. Якщо менструація була рясна або затяжна, то з п'ятого дня призначався рігевідон. При відсутності відхилень застосовувався норколут з 16-го дня циклу на 10 днів. Третій курс, як правило, призначався тільки в другій фазі менструального циклу.

Після скасування гормональної терапії нормальний менструальний цикл у 46,6% хворих відновився не відразу, що може бути пояснене як недосконалістю регуляції гіпоталамо-гіпофізарної системи у пацієнток із ЮМК, так і гіпергальму-ванням її гормональними препаратами. У цьому випадку призначалася циклічна вітамінотерапія і спостереження з застосуванням УЗД органів малого тазу кожні 10-14 днів для своєчасного виявлення персистенції фолікула та гіперплазії ендометрія. У наступному, протягом року проводився диспансерний нагляд (кожні три місяці і обов'язковий позачерговий огляд з УЗД при затримці чергової менструації на 10 днів і більше).

Після проведення лікувально-діагностичного вишкрібання всім хворим призначалася гормональна терапія (терміни її визначали з урахуванням ступеню про-ліферативного процесу в ендометрії за даними патогістологічного дослідження). Диспансерний нагляд здійснювався протягом двох років з обов’язковим УЗД.

При веденні хворих на ЮМК згідно запропонованій методиці рецидиви за-хворювання наступили у 4,7% хворих після симптоматичної терапії й у 6,7% - після гормонального лікування (p> 0,05). Отримані результати дозволяють вважати запропоноване диференційоване ведення хворих з урахуванням клінико-гормо-нальних даних та стану фолікулярного апарату яєчників і ендометрію патогенетично обгрунтованим і високоефективним.

В И С Н О В К И

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою своєчасного проведення заходів для запобігання ЮМК доцільно формувати групи ризику виникнення захворювання. Факторами ризику слід вважати підвищений інфекційний індекс, наявність вогнищ хронічної інфекції, особливо тонзілогенної, дефіцит маси тіла, або надмірну масу тіла. В період статевого розвитку слід проводити ретельне лікування екстрагенітальної патології, санацію вогнищ хронічної інфекції. Велике значення має нормалізація режиму