МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

МАТЬОХА ТЕТЯНА ВІКТОРІВНА

УДК 618.1 – 084:615.256.3

ПРОФІЛАКТИКА ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСІВ

ВНУТРІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЖІНОК,

ЯКІ ВИКОРИСТОВУЮТЬ ВНУТРІШНЬОМАТКОВІ КОНТРАЦЕПТИВИ

14.01.01 – акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Вінниця – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор кафедри акушерства та гінекології Ліхачов Володимир Костянтинович, Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія”.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1;

доктор медичних наук, професор Бойчук Алла Володимирівна, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри акушерства і гінекології факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології.

Захист дисертації відбудеться “12” вересня 2006 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий 10.08.2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. До сучасних високоефективних і найрозпов-сюдженіших методів контрацепції відносять внутрішньоматкові контрацептиви, якими в світі користуються понад 100 млн. жінок (В.В. Корхов, 2000; В.К. Чайка, В.П. Квашенко, 2003). Метод ВМК є зворотнім, не діє системно на організм жінки, не впливає на лактацію, не потребує згоди чоловіка (партнера), зручний в використанні, доступний, високоефективний (93-99%) (Ш. Балох, 1996; І.Б. Вовк, 1999). Однак при його використанні спостерігається ряд ускладнень і побічних явищ: больовий синдром, гіперполіменорея, експульсії ВМК, запальні захворювання тазових органів та ін. (В.Н. Прилепская и соавт., 1998; В.М. Підвальнюк, 1999). У жінок, що застосовують ВМК, ризик виникнення запальних захворювань внутрішніх статевих органів збільшується в 1,8-3,3 рази порівняно із пацієнтками, які використовують інші методи контрацепції (В.Н. Прилепская и соавт., 2000; В.К. Чайка, 2003).

До сьогодні тільки в поодиноких роботах досліджений вплив ВМК на деякі показники загального імунітету та стан місцевого гуморального захисту в цервікальному каналі жінок-носіїв ВМК (Ф.И. Ершов и соавт., 1999; С.Б. Рыбалкин и соавт., 2000), не існує концептуального погляду на механізми адаптації матки до стороннього тіла (ВМК), його впливу на антигенпрезентуючу, регуляторно-хелперну та ефекторну (як клітинну, так і гуморальну) ланки місцевого імунітету ендометрію як у здорових жінок, так і у жінок з наявністю інфекції, що передається статевих шляхом.

Отже, при гострій актуальності проблеми відсутній аргументований погляд як на причини, так і на механізми виникнення ЗЗВСО при використанні ВМК. І тому детальне, багатофакторне дослідження, направлене на визначення факторів ризику виникнення таких ускладнень у жінок-носіїв ВМК, дослідження механізмів порушень захисних факторів на організменному та локальному рівнях з подальшою розробкою способу їх профілактики є актуальною як у клінічному, так і в соціальному плані.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” “Особливості гомеостазу внутрішнього середовища організму жінок із гінекологічними захворюваннями і вагітних з акушерською та екстрагенітальною патологією, вплив методів їх консервативного і оперативного лікування на стан репродуктивного здоров’я, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода і новонародженого” (№ державної реєстрації 0103U001314).

Мета дослідження. Вивчити вплив мідьвміщуючого ВМК на інтерфероновий статус організму та місцевий імунітет слизової оболонки матки в процесі використання контрацептиву для визначення факторів ризику і передумов виникнення запальних захворювань внутрішніх статевих органів з розробкою обґрунтованого способу їх профілактики.

Задачі дослідження.

1. Дослідити ефективність контрацептивної дії ВМК, поширеність і характер ускладнень при його використанні та визначити фактори ризику виникнення ЗЗВСО у жінок-носіїв ВМК.

2. Вивчити стан біоценозу піхви і цервікального каналу, наявність та структуру умовно-патогенної мікрофлори та збудників ІПСШ у жінок-носіїв ВМК в динаміці його використання.

3. З’ясувати характер продукування б- і г-інтерферонів у здорових та інфікованих ІПСШ жінок і вплив на нього ВМК.

4. Виявити особливості впливу мідьвміщуючого ВМК на місцевий клітинно-гуморальний імунітет слизової оболонки матки жінок, що використовують ВМК.

5. Розробити спосіб профілактики запальних процесів внутрішніх статевих органів з клініко-імунологічною оцінкою його ефективності у жінок, які бажають використовувати ВМК.

Об’єкт дослідження – стан системного та місцевого клітинно- гуморального імунітету слизової оболонки матки, біоценоз статевих шляхів у здорових та інфікованих ІПСШ жінок-носіїв ВМК.

Предмет дослідження – мікробіологічні та імунологічні (сироваткові б- і г-ІФН, місцевий клітинний та гуморальний імунітет слизової оболонки матки) зміни в процесі використання жінками мідьвміщуючого ВМК; розробка способу профілактики ЗЗВСО у жінок-носіїв ВМК та клініко-імунологічна оцінка його ефективності.

Методи дослідження – клінічні, мікробіологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено, що вже протягом першого року використання внутрішньоматкового контрацептиву у всіх жінок розвиваються дисбіотичні стани нижніх відділів генітального тракту, причому у жінок, інфікованих клінічно неактивними збудниками ІПСШ, дисбіоз спостерігається в 2,6 рази частіше, ніж у здорових жінок.

Вперше проаналізована реакція сироваткових б- та г-ІФН на наявність в матці ВМК та показаний його вплив на кількісно-якісні параметри локальних імунних факторів слизової оболонки матки (активація антигенпрезентуючої та регуляторно-хелперної ланок локального клітинного імунітету; підвищення концентрації sIgA та IgA, М, G в слизу цервікального каналу).

Розкриті механізми “утримання” в неактивному стані збудників ІПСШ в статевому тракті жінок (напруження місцевого клітинно-гуморального імунітету з активацією антигенпрезентуючої, індукторної та ефекторної ланок цієї системи). Аргументовані показання до етіопатогенетичного лікування жінок, інфікованими збудниками ІПСШ перед введенням ВМК, оскільки наявність контрацептиву в порожнині матки таких жінок призводить до виснаження як продукції б- та г-ІФН, так і до формування місцевого імунодефіциту.

Показана ефективність запропонованого етіопатогенетичного лікування жінок, інфікованих збудниками ІПСШ, із застосуванням індуктору інтерфероногенезу: в 76,7% випадків відбулась елімінація збудників з поверненням показників інтерферонового статусу та локального імунітету матки до умов функціонування, притаманних здоровим жінкам; реакція місцевого клітинно-гуморального імунітету слизової оболонки матки на ВМК у пролікованих жінок, перед введенням контрацептиву, також стала наближеною до такої у здорових жінок.

Розроблені способи: оцінки ступеню ризику виникнення ЗЗВСО у жінок; прогнозування запальних ускладнень у жінок-носіїв ВМК; оцінки функціонального стану місцевого клітинного імунітету ендометрію; профілактики ЗЗВСО у жінок, які використовують ВМК.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і обґрунтовано 4-х етапний діагностико-лікувальний комплекс заходів, направлений на запобігання виникнення ЗЗВСО у жінок, що виявляють бажання користуватись ВМК: до введення ВМК визначають ступінь ризику виникнення ЗЗВСО за запропонованою нами бальною шкалою; в разі виявлення високого ступеню ризику обстежують жінку на наявність ІПСШ; при виявленні збудників ІПСШ проводять етіопатогенетичного лікування із диференційованим призначенням імунокорегуючих засобів; враховуючи дисбіотичні стани піхви, що розвиваються у жінок-носіїв ВМК, рекомендують щорічну санацію піхви із подальшим використанням пробіотиків. При застосуванні наведеного комплексу заходів частота ЗЗВСО у жінок, що використовують ВМК, знижується в 3,9 рази. Ці рекомендації впроваджені в роботу Полтавського міського клінічного пологового будинку, жіночих консультацій 2, 3 та 4-ої міських лікарень м. Полтави, Кременчуцького міського пологового будинку та гінекологічних відділень Лубенської, Миргородської, Полтавської, Новосанжарської, Хорольської ЦРЛ Полтавської області. Теоретичні та практичні положення дисертації включені до програм навчання і лекційних курсів для студентів та лікарів-інтернів Української медичної стоматологічної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведені інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури за темою роботи. Здобувач особисто встановлювала жінкам ВМК, проводила біопсію ендометрію та забір слизу цервікального каналу, приймала участь у проведенні лабораторних (мікробіологічних та імунологічних) досліджень, у здійсненні математичної обробки цифрових даних. Дисертантом обґрунтовано проведення комплексного етіопатогенетичного лікування у інфікованих ІПСШ жінок до введення ВМК та проаналізовано клініко-імунологічну ефективність даного лікування. Впроваджено в практику 4 прогностичні, діагностичні і лікувально-профілактичні методики.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на Міжрегіональній науково-практичній конференції “Сучасні аспекти репродуктології, перинатальної медицини та кріобіології” (Харків, 2003); науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2003); науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2004). Результати дисертаційної роботи доповідались та обговорювались також на засіданнях Полтавської обласної асоціації акушерів-гінекологів (Полтава, 2002, 2003, 2005) і на засіданні Апробаційної ради № 1 Української медичної стоматологічної академії (Полтава, грудень 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 6 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 3 – одноосібні), 3 тез в збірках наукових праць; одержано 4 патенти України на корисні моделі (у співавторстві).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках комп’ютерного тексту та включає вступ, огляд літератури, описання матеріалів та методів дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Список використаних джерел включає 215 робіт кирилицею та 40 латиницею. Матеріали дисертації ілюстровано 21 таблицею та 25 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проаналізований перебіг періоду використання ВМК 8760 жінками м. Полтави та Полтавського району протягом 2001-2005 років. Під клініко-лабораторним спостереженням перебувало 90 жінок, які виявили бажання застосовувати ВМК для запобігання небажаної вагітності. Комісією з етичних питань та біоетики УМСА (протокол № 24 від 04.03.2005р.) встановлено, що наукові дослідження не суперечать загально прийнятим біоетичним нормам. Протипоказань для введення ВМК у обстежених жінок не було (Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003р.).

Жінки були розподілені на 3 групи:

· основну групу (ОГ) склали 30 жінок, у яких до введення контрацептиву виявлені збудники ІПСШ. Жінкам цієї групи, з їх згоди, проводили етіопатогенетичне лікування інфекції до введення ВМК;

· в групу порівняння (ГП) увійшли 30 жінок-носіїв ВМК, що були відібрані із жінок, у яких після обстеження та введення ВМК (Наказ МОЗ України № 503 від 28.12.2002 року) в порядку скринінгу були виявлені один чи декілька збудників ІПСШ. Жінки цієї групи, при відсутності клінічних ознак ЗЗВСО, нормальних аналізах крові і сечі, від запропонованого лікування ІПСШ письмово відмовились, але дали згоду на визначення показників загального та місцевого імунітету на 3-ому та 12-ому місяцях використання контрацептиву;

· контрольну групу (КГ) склали 30 здорових жінок, у яких до введення ВМК не виявлено збудників ІПСШ.

Жінкам основної групи до введення ВМК проводилось комплексне етіопатогенетичне лікування, яке включало парентеральне призначення циклоферону та пероральне – вільпрафену, метронідазолу і левофлоксацину; місцево проводилась імуномодуляція 5% лініментом циклоферону після курсу санації піхви розчином мірамістину. Паралельно застосовувались вітаміни, гепатопротектори, протимікозні препарати. Одночасно проводилось лікування статевих партнерів.

В подальшому ВМК вводились тільки тим 23 жінкам ОГ, у яких через 6 тижнів після завершення лікування не було виявлено збудників ІПСШ.

Поряд з загальноприйнятим лабораторним обстеженням у жінок проводили спеціальні імунологічні тести. У 30 обстежених жінок (по 10 з кожної групи) було проведено 93 дослідження рівнів б- та г-інтерферонів в сироватці крові з метою визначення змін неспецифічної резистентності організму в динаміці використання ВМК (за допомогою наборів реагентів ТОВ “Протеїновий контур”, С-Петербург): тричі в контрольній групі (до введення ВМК, через 3 та 12 місяців його використання), двічі в групі порівняння (на 3 та 12 місяцях застосування ВМК) та 4 рази в основній групі (до введення ВМК – до та після лікування; на 3 та 12 місяцях носіння контрацептиву).

Стан місцевого імунітету оцінювали шляхом визначення вмісту імуноглобулінів в слизу цервікального каналу (взятого в період овуляції) та кількості імуноцитів в біоптатах ендометрію, отриманих в другій фазі менструального циклу. Рівень імуноглобулінів класів А, М, G та секреторного IgA визначали за допомогою наборів реактивів фірми “Микрофлора” при НДІ ім. Г.Н. Габричевського МОЗ РФ (Москва) згідно плану обстеження (до введення ВМК, через 3 та 12 місяців його використання). Виконані також 63 імуногістохімічні комплексні дослідження імуноцитів (фірма Nova Castra, United Kingdom) в біоптатах ендометрію (дендритні клітини, CD3+, CD4+, CD8+, CD20+), в ті ж терміни, в які визначали показники інтерферонового статусу та гуморального імунітету в цервікальному каналі.

Математична обробка отриманих цифрових даних проводилась на персональному комп’ютері IBM PC Pentium IV із використанням програм “Statistica for Windows. Version 5.0” та “SPSS for Windows. Release 11.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Основними ускладненнями та побічними ефектами використання ВМК під час нашого дослідження були: больовий синдром, гіперполіменорея та міжменструальні кровомазання, маніфестація ЗЗВСО, експульсії ВМК, вагітність на тлі ВМК.

Больовий синдром мав місце у 9,6% жінок та зникав протягом 1-3 місяців використання ВМК. Гіперполіменорея та міжменструальні кровомазання спостерігались у 18,1% жінок з подальшою (протягом 3-6 місяців) нормалізацією менструальної функції. Експульсії ВМК діагностувались в 3,6% спостережень. Маніфестація ЗЗВСО була у 2 жінок групи порівняння на 12-ому місяці використання ВМК (2,4%). Вагітність на тлі ВМК виникла у 2 жінок на 6 та 9 місяцях спостережень: по 1 жінці в КГ та в ГП. Протизаплідна ефективність ВМК за 12 місяців спостереження склала 97,8%.

Більшість побічних реакцій використання ВМК (27,7%) були тимчасовими (больовий синдром та порушення менструального циклу). І тільки 8,4% спостережень склали ускладнення даного способу контрацепції (маніфестація ЗЗВСО, експульсії ВМК та виникнення вагітності); в КГ частота ускладнень склала 3,3%, в ГП – 16,7%, в ОГ – 4,3%. Тобто кількість ускладнень у пролікованих жінок порівняно із інфікованими знизилась в 3,9 рази.

Ретроспективний аналіз результатів використання ВМК у 8760 жінок за 2001-2005 роки дозволив виділити фактори ризику виникнення захворювання (за допомогою розрахунків співвідношення шансів), що впливають на збільшення частоти ЗЗВСО та звести їх в бальну шкалу, представлену в “Практичних рекомендаціях”.

При мікробіологічних дослідженнях виділень із піхви та цервікального каналу виявлено, що у жінок-носіїв ВМК спостерігаються якісні зміни мікробіоценозу генітального тракту, які закономірно погіршуються по мірі збільшення терміну застосування контрацептиву. У жінок КГ та ОГ після проведеної санації протягом 12 місяців використання ВМК підвищилась частота ідентифікувань умовно-патогенної флори, а у жінок ГП, які відмовились від етіопатогенетичного лікування, відмічається збільшення виявлень не тільки умовно-патогенної, а й патогенної флори, що могло стати фоном для розвитку ЗЗВСО.

Із 60 жінок, у яких були знайдені збудники ІПСШ, в 9 випадках (15%) була виявлена моноінфекція (хламідія), у 51 пацієнтки (85%) – мікст-інфекція, найчастіші комбінації якої складали: хламідії в поєднанні з мікоплазмою у 13 жінок (25,5%), хламідії з уреаплазмою у 10 жінок (19,6%), хламідії з вірусом простого герпесу 2 типу у 5 жінок (9,8%), хламідії у поєднанні з мікоплазмою та уреаплазмою у 23 жінок (45,1%).

Через 6 тижнів після проведеної етіопатогенетичної терапії із 30 пролікованих жінок повторно виявились хламідії в асоціації з мікоплазмами у 5 випадках, хламідії в асоціації з мікоплазмами та уреаплазмами в 2 випадках. ВМК було введено тільки тим 23 жінкам (76,7%), у яких наступила елімінація збудників ІПСШ.

При вивченні системи інтерферону у пацієнток КГ нами не виявлено достовірних змін інтерферонового статусу за час використання ВМК. У інфікованих жінок ОГ до лікування, порівняно із показниками КГ було виявлене значне зниження показників б- та г-ІФН в сироватці крові (б-ІФН – в 1,9 рази, а г-ІФН – в 2,2 рази), що свідчить про дисбаланс компонентів лімфокінової системи і є об’єктивним показником імунодефіцитного стану
(М. Якобисяк, 2004). Після лікування у жінок ОГ відмічалась значна позитивна динаміка інтерферонового статусу: концентрація б-ІФН та г-ІФН зросла порівняно не тільки з показниками ОГ до лікування (в 2,7 та 2,2 рази відповідно), але й з показниками КГ (в 1,4 та 1,1 рази відповідно).

Аналіз системи інтерферону у жінок ГП на 3-ому місяці використання ВМК виявив подальше зниження показників б- та г-ІФН порівняно із такими до введення; на 12-ому місяці контрацепції спостерігалась тенденція до відновлення синтезу б-ІФН, але цей показник (9,8±0,3 пг/мл) залишався вдвічі меншим від такого у жінок КГ (18,1±1,6 пг/мл; р<0,001). Рівень г-ІФН в ГП в цей період мав подальшу тенденцію до зниження (29,5±2,1 пг/мл) і був в 3,5 рази меншим такого показника у пацієнток КГ (103,5±9,2 пг/мл; р<0,001). Зменшення концентрації г-ІФН на 3-ому та на 12-ому місяцях використання ВМК в 2,5 та 3,5 рази нижче відповідних показників у жінок КГ добре корелює як з наявністю ІПСШ в ГП, так і зі змінами у даної групи обстежених біоценозу піхви (у 61,5% жінок діагностована умовно-патогенна та патогенна флора).

Порівняно із жінками КГ у пролікованих пацієнток ОГ синтез б-та г- ІФН на 3-ому місяці використання ВМК зберігався підвищеним, що, імовірно, пов’язано з тривалою дією циклоферону (О.С. Шелигін, 2003), а через 12 місяців вміст цих інтерферонів сягав верхньої межі норми для б-ІФН та нижньої межі норми для г-ІФН.

У результаті імуногістохімічного дослідження клітинних імунних факторів ендометрію у жінок КГ в процесі використання ВМК виявлено, що кількість дендритних клітин на 3-ому місяці зростала в 1,6 рази порівняно з таким показником до введення ВМК, а на 12-ому місяці помірно зменшувалась, залишаючись в 1,4 рази вищою, ніж такий показник в інтактній матці. Спостерігалась міграція цих імуноцитів із власної пластинки ендометрію в базальну мембрану та базальні відділи залози, в склад секрету.

Загальна кількість Т-лімфоцитів в ендометрії у жінок КГ за час використання ВМК зростала, перевищуючи показник до введення контрацептиву в 1,2 рази на 3-ому місяці використання ВМК і в 1,3 рази на 12-ому місяці, з міграцією CD3+клітин зі строми ендометрію в базальну мембрану та базальні відділи залози. Реакція Т-лімфоцитів-хелперів відтворювала характер змін CD3+ клітин. Так, на 3-ому місяці використання контрацептиву їх кількість перевищила показник до введення ВМК в 2 рази, а на 12-ому місяці – в 2,4 рази.

Рівень цитотоксичних Т-лімфоцитів на 3-ому та на 12-ому місяцях застосування контрацептиву незначно збільшувався: 18,4±0,7 на 100 епітеліоцитів та 19,5±1,0 відповідно проти показника до введення ВМК (16,3±0,8; р<0,02 в обох випадках). Їх локалізація залишалась стромальною. Інертна реакція CD8+клітин на мідьвміщуючий ВМК була розцінена нами як така, що забезпечує стабільність носіння контрацептиву.

Рівень CD20+ клітин на 3-ому місяці внутрішньоматкової контрацепції збільшився в 1,6 разів порівняно з показником інтактної матки. У жінок КГ були знайдені достовірні позитивні кореляційні зв’язки між кількістю В-клітин з однієї сторони та ДК (r = +0,50; р<0,02) і Т-хелперами (r = +0,45; р<0,05), з іншої сторони, що підтверджує закономірний зв’язок між активацією антигенпрезентуючої і індуктивної ланок місцевого клітинного імунітету та його ефекторної ланки. На 12-ому місяці використання ВМК жінками КГ відмічалось зниження рівня В-клітин до 4,0±0,3 на 100 епітеліоцитів проти показника до введення ВМК у таких жінок (6,6±0,5; р<0,05), що було розцінено як спрямування цих клітин до вторинних лімфоїдних органів.

Дослідження імунокомпетентних клітин в біоптатах ендометрію у інфікованих жінок ОГ до лікування показали достовірне збільшення рівня ДК порівняно із жінками КГ (28,2±1,9 на 100 епітеліоцитів та 17,6±0,7 відповідно; р<0,001), причому у інфікованих жінок спостерігались зіркоподібно розвинені цитоплазматичні відростки. На відміну від жінок КГ, у яких локалізація ДК була у власній пластинці ендометрію, у інфікованих жінок спостерігалась міграція цих імуноцитів із строми в базальні, апікальні відділи залоз, в просвіт залоз, в склад секрету, що свідчило про існуюче джерело антигенного “навантаження”.

Загальна кількість Т-лімфоцитів у інфікованих жінок ОГ до лікування значно перевищувала показник у жінок КГ (36,7±0,6 на 100 епітеліоцитів та 24,6±1,2 відповідно; р<0,001) із їх локалізацією в стромі та в значних скупченнях в залозах. Виявлена позитивна кореляція між зростанням рівня ДК та загальною кількістю Т-лімфоцитів (r = +0,43; р<0,05).

Кількість Т-хелперів у інфікованих жінок ОГ до лікування була майже вдвічі вищою рівня у жінок КГ (15,3±1,4 та 8,0±0,3 відповідно; р<0,001), а кількість цитотоксичних Т-лімфоцитів – в 1,3 рази вищою, ніж в контрольній. Розташовувались ці імуноцити у власній пластинці ендометрію. Кількість CD20+імуноцитів була в 2 рази меншою порівняно із такою в КГ (3,3±0,3 та 6,6±0,5 відповідно; р<0,001) з розташуванням їх в стромі ендометрію.

У жінок ГП на 3-ому та на 12-ому місяцях використання ВМК виявлено помірне зростання кількості ДК порівняно із рівнем у жінок ОГ до лікування, причому через 12 місяців цей показник був достовірно вищим, ніж у пацієнток КГ в аналогічний період. Клітини розташувались в стромі ендометрію, в базальних та апікальних відділах залоз, в просвіті залоз та в складі секрету.

Загальна кількість Т-лімфоцитів у жінок ГП на 3-ому та на 12-ому місяцях використання ВМК прогресивно зменшувалась на відміну від жінок КГ і була 26,8±1,7 та 20,7±0,8 на 100 епітеліоцитів відповідно. Локалізувались вони в стромі ендометрію поодиноко та в скупченнях, а також поодиноко в базальних відділах залози. Кількість Т-хелперів через 3 та 12 місяців носіння ВМК поступово знижувалась і була в 1,7 та 3,7 рази меншою аналогічних показників у здорових жінок. Змінювалась і локалізація CD4+імуноцитів: із переважно стромальної у жінок ОГ до лікування вони через 12 місяців мігрували в сторону джерела антигенів – в базальну мембрану та просвіт ендометріальних залоз. Якщо до введення ВМК існував достовірний кореляційний зв’язок між кількістю ДК та Т-хелперів (r = +0,59; р<0,001), то через 3 та 12 місяців у жінок ГП такий зв’язок зникає, що може свідчити про втрату здатності Т-хелперів адекватно відповідати на презентування антигенів дендритними клітинами. Зміни кількості CD8+імуноцитів у інфікованих жінок в цілому відповідали динаміці Т-лімфоцитів-хелперів, але темп зниження кількості клітин цієї популяції був значно меншим: на 3-ому та 12-ому місяцях кількість цитотоксичних Т-лімфоцитів становила 19,3±1,6 та 14,8±1,4 відповідно (проти 21,6±1,0 до введення ВМК). Процеси міграції CD8+імуноцитів також активізувалась в напрямі строма – епітелій.

Кількість CD20+клітин у інфікованих жінок ГП на 3-ому місяці використання ВМК підвищувалась до 5,4±0,3 на 100 епітеліоцитів (до введення ВМК – 3,3±0,3; р<0,001), а на 12-ому місяці їх рівень суттєво знижувався і був 1,9±0,2 на 100 епітеліоцитів; знайдений позитивний кореляційний зв’язок між падінням кількості Т-хелперів та значним зменшенням В-лімфоцитів в цьому терміні контрацепції (r = +0,42; р<0,05).

Етіопатогенетичне лікування у жінок, інфікованих ІПСШ, призвело до достовірного зменшення в ОГ кількості ДК порівняно з показником до лікування (21,4±1,9 та 28,2±1,9 відповідно; р<0,02) і наближення до такої у жінок КГ (17,6±0,7) з локалізацією в стромі ендометрію.

Кількість CD3+ імуноцитів у пролікованих жінок ОГ до введення контрацептиву була в 1,3 рази меншою (27,6±2,1), ніж до лікування (36,7±0,6; р<0,001) і відповідала показнику у жінок КГ (26,4±1,2; р>0,2). Локалізувались клітини стромально. Прослідкований кореляційний зв’язок між кількістю ДК та загальною кількістю Т-лімфоцитів у жінок ОГ (r = +0,48; р<0,02).

Рівень CD4+ клітин у пролікованих жінок ОГ до введення ВМК був в 1,5 рази меншим, ніж у цих жінок до лікування (10,2±1,2 та 15,3±1,4 відповідно; р<0,01) та наблизився до такого у пацієнток КГ (8,0±0,3). Кореляційний аналіз показав достатньо тісний зв’язок між ДК та Т-хелперами в даній групі обстежених (r = +0,54; р<0,01).

До введення контрацептиву кількісний рівень CD8+клітин у пролікованих жінок дещо знизився порівняно із інфікованими жінками (18,0±3,7 і 21,6±1,0; р>0,2), наблизившись до показника у жінок КГ (16,3±0,8). Розташовувались клітини в стромі ендометрію.

Кількість CD20+імуноцитів у пролікованих жінок ОГ до введення ВМК в 1,8 рази перевищила показник у інфікованих жінок і майже не відрізнялась від такого у пацієнток КГ. Розташування клітин було у власній пластинці ендометрію.

Імуногістохімічний аналіз кількості ДК у жінок ОГ на 3-ому місяці контрацепції показав їх достовірне зростання порівняно з показником до введення ВМК (27,0±1,8 та 21,4±1,9 відповідно) і наближенням до такого в КГ (28,0±1,3). Спостерігалась міграція ДК із строми в базальні та апікальні відділи залоз. На 12-ому місяці досліджень кількість ДК відповідала такій в КГ.

Кількісний рівень CD3+імуноцитів у жінок ОГ на 3-ому місяці носіння ВМК суттєво зріс, як і у здорових жінок (35,1±2,4 та 32,9±1,7 відповідно), на відміну від значного падіння цього показника в ГП (26,8±1,7; р<0,05). Локалізувались клітини в стромі ендометрію. На 12-ому місяці кількість цих імуноцитів у жінок ОГ наближалась до показника у здорових жінок в цей період (33,1±1,6 та 34,2±1,0 відповідно). Через 3 та 12 місяців знаходження контрацептиву в порожнині матки відбулось зростання рівня CD4+імуноцитів в 1,5 та 3,1 рази більше аналогічних показників в ГП. Клітини локалізувались в стромі ендометрію поодиноко та в скупченнях. Кореляційний аналіз показав достатньо тісний зв’язок змін рівнів ДК та Т-хелперів як до введення ВМК (r =+0,54; р<0,01), так і через 3 та 12 місяців його використання (r =+0,49; р<0,05 та r = +0,42; р<0,05 відповідно). Кількість цитотоксичних Т-лімфоцитів через 3 та 12 місяців носіння контрацептиву, а також характер їх локалізації в ендометрії були практично аналогічними показникам у здорових жінок.

Число CD20+ -клітин у пролікованих жінок через 3 місяці використання ВМК значно зростало і було в 2,4 рази більшим, ніж в ГП (13,1±0,9 та 5,4±0,3 відповідно; р<0,001), а через 12 місяців – в 3,5 разів більшим, ніж у інфікованих жінок в такий період. Розташовувались клітини в стромі ендометрію. Позитивний ефект елімінації збудників ІПСШ проявляється і в гармонізації діяльності Т-хелперів та зрілих В-клітин, про що свідчить наявність позитивних кореляцій між змінами їх кількості до введення ВМК та через 3 місяці його використання (r = +0,46; р<0,02 та r = +0,51; р<0,01 відповідно).

Найбільша інтенсивність змін концентрацій імуноглобулінів в слизу цервікального каналу (табл. 1) у жінок КГ була виявлена на 3-ому місяці використання ВМК: концентрація sIgA збільшилась в 1,2 рази, IgA – в 2,8 рази, IgG – в 3,8 рази. Причому на 12-ому місяці застосування ВМК показники вмісту IgA та IgG помірно знижувались, але все одно залишались вищими показників до введення ВМК в 2,2 та в 1,9 рази відповідно. Зміни концентрації IgA в слизу цервікального каналу корелюють з динамікою кількості зрілих В-лімфоцитів в ендометрії (через 3 місяці застосування ВМК r =+0,57; р<0,02; через 12 місяців – r =+0,46; р<0,05), що відповідає фундаментальним закономірностям функціонування ефекторної ланки місцевого імунітету слизових оболонок організму (Г.Н. Дранник, 1999).

Таблиця 1

Концентрація імуноглобулунів в секреті цервікального каналу у інфікованих жінок
в динаміці використання ВМК (М±м)

Клас

Ig

г/л | До введення ВМК | На 3-ому місяці
вико-ристання ВМК | На 12-ому місяці
вико-ристання ВМК | КГ

n=30 | інфіковані жінки ОГ n=30 | КГ

n=24 | ГП

n=26 | КГ

n=15 | ГП

n=17 | sIgA0,86±0,050,49±0,03 p1<0,0011,03±0,060,64±0,04
p1p2<0,0010,77±0,10,25±0,02

p1 p2 p3 <0,001IgA0,05±0,0060,37±0,02 p1<0,0010,14±0,0080,49±0,04 p1<0,001 p2<0,020,11±0,010,20±0,01

p1 p2 p3 <0,001IgM00,16±0,0080,05±0,0070,15±0,007 p1<0,001 p2>0,50,04±0,010,18±0,01 p1<0,001 p2>0,1

p3<0,05IgG0,49±0,031,48±0,1 p1<0,0011,86±0,091,91±0,1 p1>0,5 p2<0,010,94±0,12,20±0,2 p1<0,001 p2<0,01

p3>0,1Концентрація імуноглобулунів в секреті цервікального каналу у інфікованих жінок в динаміці використання ВМК (М±м)

Примітка: p1 – вірогідність розбіжностей між показниками інфікованих жінок і КГ;

p2 – вірогідність розбіжностей між показниками в ГП у порівнянні з такими до введення ВМК;

p3 – вірогідність розбіжностей між показниками в ГП на 3 та 12 місяцях використання ВМК.

У інфікованих жінок до введення ВМК порівняно зі здоровими жінками спостерігалось значне зниження рівня sIgA в слизу цервікального каналу, а концентрації IgА,М, G зростали.

Дослідження вмісту імуноглобулінів в слизу цервікального каналу у пацієнток ГП на 3-ому місяці застосування ВМК виявили помірне зростання концентрації sIgA та IgA, IgG (табл.1), але вже на 12-ому місяці цих досліджень рівні sIgA та IgA у жінок ГП знизились в 2,6 та 2,5 рази порівняно із їх концентрацією на 3-ому місяці контрацепції. Концентрація IgG зростала, будучи в 2,3 рази більшою, ніж показник у жінок КГ.

Концентрації імуноглобулінів в слизу цервікального каналу у пролікованих жінок ОГ до введення ВМК, а також в динаміці його використання наблизились до таких у жінок КГ.

Отже, у здорових жінок за час використання контрацептиву не виявлено суттєвих змін інтерферонового статусу, а локальна імунна відповідь матки на наявність мідьвміщуючого ВМК проявляється активацією антигенпрезентуючої та регуляторно-хелперної ланок місцевого клітинного імунітету. Реакція же ефекторної ланки реалізується переважно за рахунок гуморальної складової при відсутності суттєвих змін зі сторони цитотоксичних Т-лімфоцитів.

Виявлений нами у інфікованих ІПСШ жінок-носіїв ВМК місцевий імунодефіцит, який охоплює і індукторну, і ефекторну ланки локального захисту, а також депресія системи інтерферону створюють передумови для можливого виникнення ЗЗВСО у таких жінок і ставлять об’єктивні показання до санації їх внутрішніх статевих органів перед введенням ВМК.

Проведення етіопатогенетичного лікування до введення ВМК жінкам, інфікованим ІПСШ, дозволило елімінувати антигенний “тиск”, зумовлений наявністю збудників, на організм в цілому та на імунологічний апарат ендометрію і сприяло поверненню інтерферонового статусу та локального імунітету слизової оболонки матки до умов функціонування, притаманних здоровим жінкам: нормалізувався рівень сироваткових б- і г-ІФН, зникли ознаки активації місцевого клітинного імунітету ендометрію, практично прийшли до норми концентрації імуноглобулінів слизу цервікального каналу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені нові теоретичні узагальнення результатів дослідження та по-новому вирішене наукове завдання, що полягає в оптимізації профілактики ЗЗВСО у жінок-носіїв ВМК шляхом виявлення клініко-імунологічних передумов їх виникнення та проведення етіопатогенетичного лікування жінок групи високого ризику з усуненням бактеріального фактору та локального імунодефіциту слизової оболонки матки.

1. Ефективність мідьвміщуючого ВМК склала 97,8%. Побічні ефекти, що супроводжували використання ВМК (больовий синдром, гіперполіменорея та міжменструальні кровомазання), спостерігались у 20,0% здорових жінок і носили тимчасовий характер; частота їх виникнення в групі інфікованих ІПСШ жінок була в 1,8 рази більшою. Ускладнення (ЗЗВСО, експульсії ВМК та виникнення вагітності) мали місце у 16,7% випадків у інфікованих пацієнток і тільки у 3,3% (р<0,001) випадків у здорових жінок, причому запальні захворювання статевих органів зустрічались лише в групі інфікованих ІПСШ жінок.

2. Протягом 1 року використання ВМК у жінок-носіїв контрацептиву всіх досліджуваних груп розвивались дисбіотичні стани нижніх відділів генітального тракту, що проявлялось підвищенням персистентного потенціалу умовно-патогенних мікроорганізмів. Причому у інфікованих ІПСШ жінок дисбіоз спостерігався в 2,6 разів частіше, ніж у здорових жінок.

3. Структура інфікування збудниками ІПСШ обстежених жінок була наступною: в 15% випадків була знайдена моноінфекція (хламідія), у 85% – мікст-інфекція, найчастіші комбінації якої складали: хламідії у поєднанні з мікоплазмою та уреаплазмою – у 45,1%, хламідії в поєднанні з мікоплазмою – у 25,5%, хламідії з уреаплазмою – у 19,6%, хламідії з вірусом простого герпесу 2 типу – у 9,8%.

4. У здорових жінок застосування мідьвміщуючого ВМК призвело до активації антигенпрезентуючої (ДК) та регуляторно-хелперної (CD4+) ланок місцевого клітинного імунітету, що проявлялось підвищенням кількості та активації міграції цих імуноцитів в напрямку строма – епітелій; реакція ефекторної ланки локального імунітету реалізувалась у вигляді гуморальної складової (підвищення концентрацій sIgA та IgA, M і G в слизу цервікального каналу) при відсутності суттєвих змін з боку цитотоксичних Т-лімфоцитів; при цьому не виявлено реакції сироваткових б- і г-інтерферонів на використання ВМК.

5. У інфікованих ІПСШ жінок спостерігалась депресія продукції інтерферонів і напруження місцевого клітинно-гуморального імунітету з активацією антигенпрезентуючої, індукторної та ефекторної ланок цієї системи; особливо сприяли “утриманню” збудників ІПСШ в неактивному стані активація цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8+) і збільшення концентрацій IgA, M і G в слизу цервікального каналу.

6. Наявність мідьвміщуючого ВМК в порожнині матки протягом року у жінок, інфікованих ІПСШ, призводило до поступового виснаження як вироблення б- і г-ІФН, так і клітинної та гуморальної складової локального імунітету з формуванням місцевого імунодефіциту, що ставить об’єктивні показання до санації статевих шляхів таких жінок перед введенням контрацептиву.

7. Проведення етіопатогенетичного лікування із застосуванням індуктору інтерфероногенезу інфікованим жінкам, що передувало введенню ВМК, дозволило в 76,7% випадків досягти ерадикації збудників ІПСШ і елімі-нувати антигенний тиск на організм в цілому та імунологічний апарат слизової оболонки матки з поверненням показників інтерферонового статусу та локального імунітету матки до умов функціонування, притаманних здоровим жінкам: нормалізувався рівень сироваткових б- і г-ІФН, зникли ознаки активації місцевого клітинного імунітету ендометрію, прийшли до норми концентрації імуноглобулінів в слизу цервікального каналу.

8. Використання мідьвміщуючого контрацептиву пролікованими жінками відтворило клініко-імунологічні реакції, характерні для здорових жінок: помірно активізувалась антигенпрезентуюча та індукторна ланки місцевого клітинного імунітету, підвищився рівень імуноглобулінів в слизу цервікального каналу; нормалізувався вміст б- та г-ІФН. Кількість ускладнень, протягом 1 року використання ВМК, у пролікованих жінок-носіїв ВМК порівняно із групою інфікованих збудниками ІПСШ пацієнток, знизилась в 3,9 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Узагальнюючи результати проведених досліджень, можемо рекомендувати наступний 4-х етапний діагностико-лікувальний комплекс заходів, направлений на запобігання виникнення ЗЗВСО у жінок, що виявляють бажання користуватись ВМК:

1. До введення ВМК визначити ступінь ризику виникнення ЗЗВСО у конкретної жінки згідно розробленої нами (за допомогою розрахунку СШ виникнення захворювання) бальної системи.

2. Жінок з високим ступенем ризику виникнення ЗЗВСО обов’язково обстежити до введення ВМК на наявність ІПСШ.

3. Перед введенням ВМК жінкам, інфікованим ІПСШ, навіть без клінічних проявів запального процесу, показано етіопатогенетичне лікування. Для вирішення питання про необхідність призначення імунокоректорів в комплексному лікуванні жінок, інфікованих ІПСШ, визначити маркер стану неспецифічної резистентності організму – сироватковий г-ІФН; при рівні г-ІФН менше 50 пг/мл таким жінкам показано призначення імунореабілітуючих засобів.

В комплексне лікування таких пацієнток ми рекомендуємо включати: розчин циклоферону 12,5% – 2,0 в/м через день; курс 20 днів. З третьої ін’єкції циклоферону – вільпрафен (Josamycinum) по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів. Одночасно з призначенням вільпрафену проводити 10 денний курс лікування метронідазолом (по 250 мг 4 рази на добу). З третього дня антибіотикотерапії призначати протимікозні препарати. Після вільпрафену призначати левофлоксацин по 500 мг 2 рази на день; курс 5 днів. В ці ж терміни проводити санацію піхви розчином антисептика мірамістину у тампонах по 5 мл на 2 години щоденно; курс лікування 10 днів. Після санації піхви ендова-гінально протягом 10 днів вводити тампони з 5% лініментом циклоферону.

Введення ВМК показано лише тим жінкам, у яких при повторному обстеженні не будуть виявлені збудники ІПСШ.

4. Жінкам-носіям ВМК показана щорічна профілактична санація піхви з подальшим застосуванням пробіотиків.

Наведена тактика сприяє зниженню частоти виникнення запальних ускладнень у жінок, що використовують ВМК, в 3,9 рази.

Фактори ризику | Бали

генітальні фактори

· наявність в анамнезі хронічних ЗЗВСО; | 2

· більше 3 штучних абортів в анамнезі; | 2

· неодноразове використання ВМК в минулому; | 1

· захворювання, що передаються статевим шляхом в анамнезі; | 4

· наявність в анамнезі ускладнень запального характеру після пологів, абортів чи інших внутрішньо маткових маніпуляцій, невиношування вагітності, народження дітей з ознаками внутрішньоутробної інфекції; | 3

· урогенітальні захворювання у чоловіка (партнера). | 2

соматичні фактори

· цукровий діабет; | 1

· запальні захворювання нирок та сечовидільної системи; | 3

· кишковий дисбактеріоз; | 2

· анемії в анамнезі. | 1

соціальні фактори

· хронічні стресові ситуації; | 1

· низький рівень життя, недостатнє та нераціональне харчування; | 2

сексуальні фактори

· ранній початок статевого життя; | 2

· висока частота статевих контактів з одним партнером; | 1

· проміскуітет; | 4

· нетрадиційні форми статевих контактів; | 3

· статеві зносини під час менструації. | 1

Низький ступінь ризику – 0-9 балів

Високий ступінь ризику – 10 та більше балів

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Матьоха Т.В., Ліхачов В.К. Сучасні уявлення про внутрішньоматкову контрацепцію. Роль мікробного фактору у виникненні ускладнень // Актуальні проблеми сучасної медицини. – 2003. – т.3, вип. 1 (5).– С. 83–86. (Особисто здобувачем проведений бібліографічний пошук та узагальнення принципових підходів до механізму дії контрацептиву та ролі мікробного фактору у виникненні ускладнень).

2.