АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

МАРЦИНОВСЬКА ВІОЛЕТА АНАТОЛІЇВНА

УДК: 616.9.578.828 – 036.22 – 053.3

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ВІЛ–ІНФЕКЦІЇ З ПЕРИНАТАЛЬНИМ ШЛЯХОМ

ПЕРЕДАЧІ ЗБУДНИКА

14.02.02 – епідеміологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Гураль Анатолій Леонтійович,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України, завідувач

лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор

Колесніков Михайло Михайлович,

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

професор кафедри епідеміології |

доктор медичних наук, професор

Дзюблик Ірина Володимирівна,

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

завідувач кафедрою вірусології |

Провідна установа: | Харківський державний медичний університет

МОЗ України |

Захист дисертації відбудеться “11” травня 2006 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.02. при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М.Амосова, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М.Амосова, 5).

Автореферат розісланий “8” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук С.І. Доан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширення епідемії ВІЛ-інфекції продовжує залишатися об’єктивною загрозою національного масштабу та негативно впливати на репродуктивний потенціал населення багатьох країн світу [Anderson D., 2001, Walker N. et al., 2004, Щербінська А.М., 2005]. На кінець 2005 р. число людей, які живуть із ВІЛ/СНІД, на планеті було найвищим за весь період епідемії - 40,3 млн. осіб, з них 38 млн. (94,3 %) - це доросле населення віком 15-49 років. Серед ВІЛ-інфікованих людей – 17,5 млн. жінок репродуктивного віку та 2,3 млн. дітей до 15 років [UNADS/WHO, 2005].

Сьогодні у світі спостерігається “фемінізація” епідемії ВІЛ-інфекції, що обумовлено рядом біологічних та соціальних чинників. За період 1998-2005 рр. питома вага жінок серед ВІЛ-інфікованого дорослого населення збільшилася з 42 до 46 %. Найбільший ризик інфікування ВІЛ загрожує молодим жінкам. Щодня у світі інфікуються 6 000 осіб від 15 до 24 років, майже 50 % з них – жінки [Запорожан В.М. і співав., 2004, EurоHІV, 2005].

Наслідком активного втягнення в епідемічний процес жінок стало збільшення кількості дітей, які народжені ВІЛ-інфікованими матерями. Щорічно у світі народжуються понад 300 тис. ВІЛ-інфікованих дітей, з яких 20 % захворюють на СНІД на протязі першого року життя, 4 % - на протязі кожного наступного. За даними прогнозу, до 2010 року, якщо темп поширення епідемії ВІЛ-інфекції не стабілізується, рівень смертності немовлят від СНІД зросте на 25 %, а серед дітей молодше 5 років - на 100 % [Воронин Е.Е. и сооавт., 2002, UNADS/WHO, 2004]. Рівень перинатальної передачі ВІЛ від матері до дитини в різних регіонах планети коливається від 15 до 40 %, а в окремих країнах Африканського континенту досягає понад 50 % і залежить від багатьох медико-біологічних та соціальних чинників [Запорожан В.М., Аряєв М.Л., 2001, Meechan A. et al., 2004, Napravnіk S. et al., 2005].

Мета-аналіз багатьох досліджень підтвердив ефективність комплексного підходу до профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД). При проведенні антиретровірусної профілактики (АРВ-профілактика) вагітній та новонародженому в поєднанні з гемостатичним кесаревим розтином та відміною грудного вигодовування немовляти частота передачі ВІЛ від матері до дитини (ЧПМД) може знижуватися до 2 %. Слід додати, що проведення даних заходів є єдиним методом, який дає швидкий профілактичний ефект щодо попередження інфікування ВІЛ дитини від матері та безпосередньо впливає на демографічні показники [Riley L., Greene M., 1999, Запорожан В.М. і співав., 2004, Nielsen К., 2005, Read J., Newell M., 2005].

В Україні майже половина (44 %) нових випадків інфікування ВІЛ відбувається серед молодих людей віком 20-29 років. Щорічно спостерігається збільшення частки ВІЛ-інфікованих жінок (з 33 % у 1998 р. до 42,0 % у 2005 р.), та дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (з 4 до 18 % ) серед ВІЛ-інфікованих громадян України [Щербінська А.М. і співав., 2005]. Існуюча тенденція до збільшення випадків перинатальної трансмісії ВІЛ потребує постійного вдосконалення та своєчасного впровадження профілактичних заходів щодо ППМР.

В Україні з 1999 р. почалося поступове впровадження комплексу профілактичних заходів щодо зниження ЧПМД, а з 2001 р. - реалізація державної програми попередження передачі ВІЛ від матері до дитини. Незважаючи на надзвичайну актуальність проблеми попередження перинатальної передачі ВІЛ-інфекції, дотепер недостатньо вивчені деякі чинники, що сприяють її реалізації в різних демографічних, соціальних групах, а саме: особливості поширення ВІЛ-інфекції серед жінок репродуктивного віку, вагітних, дітей, які народжені ВІЛ-інфікованими матерями, ефективність заходів ППМД, шляхи інфікування та час встановлення ВІЛ-статусу вагітній.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково–дослідних робіт лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України: “Епідеміологічні особливості розповсюдження ВІЛ-інфекції в Україні та наукове обґрунтування стратегії її лабораторної діагностики” (№ державної реєстрації 0101U002327) і “Наукове обґрунтування інформаційного забезпечення епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією в Україні” (№ державної реєстрації 0104U000213). Обраний напрямок дослідження відповідає завданням галузевої програми “Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини на 2001-2003 рр.” (Наказ МОЗ України № 488 від 07.12.01.).

Мета дослідження: Вивчити епідеміологічні особливості ВІЛ-інфекції з перинатальним шляхом передачі збудника, науково обґрунтувати стратегію профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини в Україні.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед жінок репродуктивного віку в Україні за період 1987-2004 рр.

2. Вивчити поширеність ВІЛ-інфекції серед вагітних та особливості практики обстеження вагітних на антитіла до ВІЛ в Україні у цілому та в окремих регіонах.

3. Визначити рівні інфікованості ВІЛ серед жінок комерційного сексу та поведінкові фактори ризику, що сприяють зараженню ВІЛ серед даного контингенту.

4. Провести ретроспективний аналіз захворюваності на ВІЛ-інфекцію дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, в Україні.

5. Визначити зв’язок між шляхом інфікування, терміном встановлення ВІЛ-позитивного статусу матері та ризиком перинатальної передачі ВІЛ.

6. Оцінити ефективність профілактичних заходів щодо зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини, а саме: доступних схем профілактичної антиретровірусної терапії, проведення кесарева розтину, заміни грудного вигодовування на штучне.

7. Розробити заходи, що спрямовані на попередження перинатальної передачі ВІЛ.

Об’єкт дослідження: захворюваність, смертність, шляхи та фактори ризику передачі збудника, результати сероепідеміологічних досліджень, епідемічний процес, система епідеміологічного нагляду, ефективність профілактичних заходів (антиретровірусна терапія, кесарев розтин, штучне вигодовування), соціальний статус дітей.

Предмет дослідження: ВІЛ-інфіковані жінки 15-49 років, ВІЛ-інфіковані вагітні, діти, які народжені ВІЛ-інфікованими жінками, жінки комерційного сексу, сироватки крові, державні статистичні звіти, анкети.

Методи дослідження: епідеміологічні, серологічні, інформаційні, статистичні, а також метод анкетного опитування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено багаторічний аналіз матеріалів щодо інтенсивності та тенденцій розвитку епідемічного процесу ВІЛ-інфекції серед жінок репродуктивного віку та дітей, які народжені ВІЛ-інфікованими матерями, в Україні. Визначено особливості практики обстеження вагітних на антитіла до ВІЛ в країні та у різних регіонах. Вперше встановлено високий рівень інфікування ВІЛ серед жінок, що надають сексуальні послуги на комерційної основі, та фактори ризику, що сприяють поширенню інфекції серед даного контингенту. Вивчена частота передачі ВІЛ від матері до дитини при різних комбінаціях профілактичних заходів, проведених серед ВІЛ-інфікованих вагітних та народжених ними дітей. Доведена профілактична роль антиретровірусної терапії та штучного вигодовування у попередженні передачі ВІЛ від матері до дитини. Отримано нові дані про вплив шляхів інфікування та часу встановлення ВІЛ-статусу вагітній на рівень частоти перинатальної передачі ВІЛ.

Автором удосконалено систему епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією шляхом розробки нових підходів до епідеміологічного моніторингу за ВІЛ-інфекцією серед жінок репродуктивного віку, вагітних, дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (введення додаткових кодів обстеження, статево-віковий розподіл ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, відокремлення дітей у яких діагноз ВІЛ-інфекції знаходиться в стадії підтвердження).

Практичне значення одержаних результатів. Матеріали дисертації використані при розробці звітно-облікової документації з питань ВІЛ-інфекції/СНІД, що дозволяє більш якісно провести аналіз розвитку епідемічного процесу серед жінок репродуктивного віку, вагітних, дітей з перинатальним шляхом інфікування ВІЛ, оцінити ефективність профілактичних і протиепідемічних заходів на національному та регіональних рівнях.

Впроваджено в заклади охорони здоров’я, незалежно від форм власності та підпорядкування, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, наступні статистичні форми та інструкції щодо їх заповнення (спільний наказ МОЗ України та Держкомстату України, при погодженні з Міноборони України та Державним департаментом України з питань виконання покарань за № 640/663 від 24.12.2004 р., зареєстрований Міністерством юстиції України № 62/10342 від 19.01.2005 р.):

- форма первинної облікової документації № 502-1/о „Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи” та інструкція щодо її заповнення;

- форма первинної облікової документації № 502-2/о „Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи” та інструкція щодо її заповнення;

- форма звітності № 1 - ВІЛ/СНІД „Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за_ квартал 20_ року” (квартальна) та інструкція щодо її заповнення;

- форма звітності № 2 - ВІЛ/СНІД „Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20_ рік” (річна) та інструкція щодо її заповнення.

Розроблено та впроваджено в державні та комунальні заклади охорони здоров’я МОЗ України, що здійснюють дослідження крові на антитіла до ВІЛ, форму первинної облікової документації № 502-3/о „Повідомлення про результати сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ” та інструкцію щодо її заповнення (наказ МОЗ України № 587 від 01.12.2004 р.).

Результати дисертаційних досліджень були відображені в 10 інформаційних бюлетнях “ВІЛ-інфекція в Україні” МОЗ України.

Матеріали дисертаційної роботи були використані при розробці Національної комп’ютерної програми обліку ВІЛ-інфікованих в Україні, що впроваджена в регіональних центрах профілактики і боротьби зі СНІД МОЗ України, закладах охорони здоров’я Міноборони України та лікувально-профілактичних закладах кримінально-виконавчої системи Державного департаменту України з питань виконання покарань (наказ МОЗ України та Держкомстату України за № 640/663 від 24.12.2004 р., зареєстрований Міністерством юстиції України № 62/10342 від 19.01.2005 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури, визначено матеріали та методи дослідження. Здобувачем проаналізовано оперативні матеріали щодо офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих осіб та результати сероепідеміологічного моніторингу за поширенням ВІЛ-інфекції в Україні. Дисертантом сформовано групи обстежених дітей для оцінки різних профілактичних заходів щодо попередження передачі ВІЛ від матері до дитини. Узагальнення матеріалів, проведення статистичної обробки отриманих даних, формування висновків, які витікають з результатів досліджень, проведені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення за результатами дисертаційної роботи заслухані та обговорені на науково-практичній конференції “Сучасні методи діагностики” (м. Київ, 2001 р.); регіональній науковій конференції для лікарів-лаборантів діагностичних лабораторій (м. Київ, 2002 р.); Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті Л.В.Громашевського (м. Київ, 2002 р.); VI Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2002 р.); пленарному засіданні МОЗ України “Огляд програми профілактики ВІЛ-інфекції у новонароджених і дітей молодшого віку в Україні” (м. Київ, 2003 р.); Міжнародному семінарі по методам оцінок і прогнозів щодо ситуації з ВІЛ/СНІД (м. Шібенік, Хорватія, 2003 р.); Міжнародному семінарі “Підвищення потенціалу у галузі попередження передачі ВІЛ від матері дитині у регіонах України” (м. Київ, 2005 р.), 4-х семінарах-нарадах МОЗ України щодо удосконалення звітно-облікових статистичних форм з питань ВІЛ-інфекції/СНІД відповідно міжнародним стандартам (м. Київ, 2003 р., 2004 р., 2005 р.), 3-х семінарах-нарадах МОЗ України щодо організації та впровадженню дозорних епідеміологічних досліджень за ВІЛ-інфекцією в Україні (м. Київ, 2004 р., м. Свалява, 2004 р., м Херсон, 2005 р.).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 21 робіт, з них 3 у наукових фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, 6 – у матеріалах і тезах з’їздів та конференцій, 2 – у збірниках наукових праць, 10 – у журналах, аналітичних оглядах, анотованих звітах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій та переліку використаних джерел. Дисертація викладена на 168 сторінках, ілюстрована 19 рисунками та 23 таблицями. Список використаної літератури включає 336 джерел (139 україно-російсько мовних та 197 іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Методом ретроспективного епідеміологічного аналізу вивчено динаміку реєстрації нових випадків інфікування ВІЛ, шляхи та фактори ризику передачі збудника серед жінок репродуктивного віку та дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, за період 1987-2004 рр., проведена оцінка результатів обстежень вагітних на антитіла до ВІЛ за період 1997 - 2004 рр. в Україні в цілому та в регіонах з різними рівнями поширеності ВІЛ-інфекції: високим (більш 120 на 100 тис. населення), середнім (60-120 на 100 тис. населення), низьким (менше 60 на 100 тис. населення).

Були використані дані щомісячних тимчасових схем оперативної інформації: “Про результати серологічного моніторингу за поширенням ВІЛ-інфекції в Україні”, “Про офіційно зареєстрованих хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД”, “Повідомлення про особу з діагнозом СНІД”, затверджених наказом Національного комітету боротьби із захворюванням на СНІД при Президентові України від 30.01.96 № 55/05, а також статистичних звітів: форма №1 – СНІД (квартальна) та форма №2 – СНІД (річна), затверджених наказами Міністерства статистики України № 257 від 10.10.95 та № 340 від 18.11.96. Дані щодо кількості пологів та абортів були надані відділом охорони здоров’я матерів та дітей МОЗ України.

Вивчення інфікованості ВІЛ серед жінок комерційного сексу (ЖКС) проводилося в рамках дозорного епідеміологічного нагляду (ДЕН) за методологією, розробленою Об’єднаною програмою Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) та Всесвітньою організацією охорони здоров’я [UNADS/WHO, 1999, 2000, 2001, 2004].

Дослідження здійснювали в 9 регіонах, що визначали за певними критеріями: географічним (західні, північні, східні, південні, центральні регіони); епідеміологічним (за рівнем поширеності ВІЛ); доступністю цільової групи; послідовністю (наявність інформації за попередні роки); наявністю ресурсів (матеріально-технічні, кадрові); можливістю об’єктивного контролю за проведенням ДЕН. Методом анонімного тестування проведено обстеження на наявність антитіл до ВІЛ 1244 ЖКС (646 осіб у 2002 р., 598 – у 2004 р.). Первинні лабораторні дослідження на ВІЛ проводилися в лабораторіях Кримського республіканського, Волинського, Донецького, Миколаївського, Полтавського, Сумського, Харківського, Херсонського обласних центрів профілактики та боротьби зі СНІД. Верифікацію діагнозу ВІЛ-інфекції здійснювали в лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України. В Одесі первинні та підтверджуючі лабораторні обстеження на ВІЛ проводили на базі Одеської обласної санітарно-епідеміологічної станції.

Емпіричну базу поведінкового дослідження склали за результатами опитування 1413 жінок, які надавали сексуальні послуги за плату. Анкета для збору інформації була розроблена Українським інститутом соціальних досліджень. Опитування проводилося в 2004 р. в 14 регіонах України (АР Крим, Волинська, Дніпропетровська, Донецька, Миколаївська, Одеська, Полтавська, Рівненська, Сумська, Тернопільська, Харківська, Херсонська, Черкаська області, м. Київ). При аналізі інформації визначено питому вагу вірних відповідей або тверджень, що відображають ступінь поінформованості ЖКС щодо ризику інфікування ВІЛ, існуючих шляхів передачі ВІЛ, ризик власного інфікування.

Для оцінки соціального статусу сімей дітей, які народжені ВІЛ-інфікованими матерями, було проаналізовано 722 анкети із 6 регіонів України (Дніпропетровська, Івано-Франківська, Миколаївська, Херсонська, Черкаська області, м. Севастополь). Анкета була розроблена Українським центром профілактики і боротьби зі СНІД МОЗ України і містила питання, не передбачені в існуючих до 2005 р. статистичних формах.

З метою вивчення впливу факторів ризику інфікування ВІЛ матері на ЧПМД та оцінки ефективності профілактичних заходів щодо попередження перинатальної трансмісії ВІЛ проаналізовано стан 2808 пар мати-дитина за період 1995-2003 рр. із 16 регіонів (АР Крим, Вінницька, Волинська, Дніпропетровська, Донецька, Житомирська, Івано-Франківська, Київська, Миколаївська, Одеська, Полтавська, Херсонська, Хмельницька, Черкаська області, м. Київ, м. Севастополь). Необхідна інформація була отримана за даними спеціально разроблених нами таблиць-анкет (лист МОЗ України від 05.07.2004 р., №17-01-10/401). У дослідженні приймали участь лише діти з остаточно визначеним ВІЛ-статусом: дитина ВІЛ-інфікована або здорова. Діти з невизначеним ВІЛ-статусом були виключені з дослідження.

Залежно від впроваджених профілактичних заходів щодо зниження ЧПМД, всі пари мати-дитина розподілялися на 8 груп: 1-а група – АРВ-профілактика, кесарів розтин та штучне вигодовування (256 пар); 2-а група – АРВ-профілактика та кесарів розтин (10 пар); 3-а група – АРВ-профілактика та штучне вигодовування (1 379 пар); 4-а група – АРВ-профілактика (13 пар); 5-а група – кесарів розтин та штучне вигодовування (7 пар); 6-а група – кесарів розтин (2 пари); 7-а група – штучне вигодовування (807 пар); 8-а група – профілактичних заходів не проводилося (334 пари).

Для профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини застосовувалися дві медикаментозні схеми, що прийняті й доступні в Україні (наказ МОЗ України №120 від 25.05.2000 р.), та їх комбінація. Залежно від схем антиретровірусної терапії пари 1-4-ої груп (1 658) були розподілені ще на 3 групи, в яких застосовувалися: схема № 1– призначення Ретровіра (684 пар); схема № 2 – призначення Вірамуна (353 пари); комбінація схеми № 1 і № 2 (621 пара).

Ураженість ВІЛ-інфекцією вивчали за допомогою розрахунків загальноприйнятих показників: інфікованість (%), захворюваність, смертність, поширеність (на 100 тис. загального населення, на 100 тис. жіночого населення 15-49 років, на 10 тис. дитячого населення до 1 року).

Достовірність результатів досліджень доведено математичною обробкою з використанням статистичних розрахунків та комп’ютерних програм Microsoft Excel та Statistica. Вірогідність різниці між двома показниками визначалася за оцінкою суттєвості різниці за критерієм Стьюдента. Різницю вважали достовірною у разі р< 0,05.

Визначення наявності та напрямку зв'язку між певними параметрами здійснювалося за допомогою коефіцієнта лінійної кореляції Пірсона. Значення коефіцієнта кореляції вважалося вірогідним, якщо він у 3 та більше разів перевищував свою похибку.

За методом прямої стандартизації був виключений вплив неоднорідного вікового складу серед різних за факторами ризику груп ЖКС на розмір показника інфікованості.

Прогнозування тенденцій розвитку епідемічного процесу базувалося на екстраполяції методом найменших квадратів. Для оцінки точності апроксимації був визначений коефіцієнт розходження емпіричних та теоретичних даних U (Тейлора), що не повинен перевищувати 5 % [Гланц С., 1999].

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні за період 1987-2004 рр. дав змогу встановити, що нові випадки інфікування ВІЛ зареєстровані переважно серед осіб репродуктивного та працездатного віку 15-49 років – 87,5 % (65 осіб), третину з яких складають жінки – 34,8 % (22 осіб). Рівень поширеності ВІЛ-інфекції серед жінок репродуктивного віку (РВ) на 01.01.2005 р. складав 148,9 на 100 тис. жіночого населення РВ і перевищував національний показник – 116,3 на 100 тис. загального населення.

Встановлено, що епідемічний процес ВІЛ-інфекції серед жінок РВ в Україні з 1987 р. до 1994 р. характеризувався спорадичною захворюваністю (0,04-0,08 на 100 тис. жіночого населення віком 15-49 років) та зниженням частки жінок серед офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих жителів України репродуктивного віку – з 83,3 % у 1987 р. до 26,7 % у 1994 р. Однак, в період 1995-2004 рр. відмічалося поступове збільшення кількості випадків інфікування ВІЛ серед жінок РВ (з 551 до 4 осіб) та їх питомої ваги серед офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих у віці 15-49 років (з 23,0 до 40,8%), що мало достовірний прямий сильний зв'язок з поширенням статевого шляху передачі при гетеросексуальних контактах в Україні (r = +0,93, mr = 0,13). Наслідком цього став підйом рівня захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед жінок РВ – з 4,4 до 32,6 на 100 тис. жіночого населення РВ, який з 1998 р. в 1,2 разів перевищує аналогічний показник серед загального населення, а з 1999 р. за темпом приросту – в 1,5 разів серед чоловічого дорослого населення (+131,2 та +74,6 % відповідно).

Таким чином, в Україні в останні сім років (1998-2004 рр.) спостерігався розвиток більш інтенсивного поширення ВІЛ-інфекції серед жіночого населення РВ, ніж серед загального населення країни та чоловічого населення репродуктивного віку зокрема. За умовами збереження існуючих тенденцій розвитку епідемії ВІЛ-інфекції, у найближчі три роки слід очікувати щорічне зростання показника захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед жінок репродуктивного віку на 5,1 на 100 тисяч або на 15,6 % (U = 0,26 %).

Найбільш високу захворюваність на ВІЛ-інфекцію серед жінок РВ зареєстровано в Південно-Східному регіоні України - територіях з високим рівнем поширеності ВІЛ-інфекції серед загального населення та ознаками генералізації епідемічного процесу: АР Крим, Дніпропетровська, Донецька, Миколаївська, Одеська області та м. Севастополь, де показники в 2004 р. коливалися у межах 45,3 – 80,7 на 100 тис. жіночого населення РВ. Найнижча інтенсивність захворюваності на ВІЛ-інфекцію була зареєстрована в Західному регіоні країни та Сумській області, де епідемія продовжує концентруватися в групах ризику, переважно серед споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), і де показники в 2004 р. варіювали від 2,4 до 11,2 на 100 тис. жіночого населення РВ.

Епідеміологічний аналіз показав, що в Україні спостерігалася зміна домінуючих шляхів передачі інфекції серед жінок РВ: від статевого в період 1987-1994 рр. (80-90 %), потім парентерального, при введенні наркотичних речовин ін’єкційним шляхом, в період 1995-2000 рр. та знову статевого – з 2001 р.

Різке погіршення епідемічної ситуації в Україні з 1995 р. пов’язано з ростом числа ВІЛ-інфікованих СІН, серед яких чверть складали жінки. У 1997 р., коли було зареєстровано максимальне число ВІЛ-інфікованих СІН за весь період епідемії (7 осіб), питома вага ВІЛ-інфікованих CІН серед жінок РВ досягла найбільшого значення - 85,2 %. Після прийняття в 1998 р. нової редакції Закону України “Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення”, який вперше продекларував принцип добровільності при обстеженні на ВІЛ, кількість лабораторних досліджень в Україні скоротилася, особливо серед осіб з груп високого ризику. З того часу спостерігалося поступове зниження питомої ваги парентерального шляху передачі ВІЛ (при введенні ін’єкційних наркотичних речовин) серед жінок РВ – з 61,4 % у 1998 р. до 32,4 % у 2004 р. на тлі зростання епідемічної значимості статевого шляху передачі ВІЛ – з 33,9 до 63,5% відповідно.

Проведений аналіз за віковими групами дозволив встановити, що 60 % ВІЛ-інфікованих жінок РВ, які були офіційно зареєстровані за весь період епідеміологічного спостереження за ВІЛ-інфекцією в Україні, відносяться до вікової групи 20-29 років. Найвищі рівні захворюваності на ВІЛ-інфекцію в Україні визначені серед жінок вікових груп 20-29 та 30-39 років, які склали в 2004 р. 67,9 і 34,2 на 100 тис. жіночого населення відповідних груп.

Виявлення випадків інфікування ВІЛ серед осіб віковій групи 15-19 років свідчить про їх недавнє зараження, оскільки загроза інфікування для цієї групи триває відносно короткий час [UNADS/WHO, 2000]. Тенденцією останніх трьох років є зниження питомої ваги нових випадків ВІЛ-інфекції серед підлітків та молодих жінок віком 15-19 років (з 10,2 % у 2001 р. до 6,2 % у 2004 р.) на тлі поступового зростання частки жінок старше 40 років (з 1,4 % у 1997 р. до 7,4 % у 2004 р.). Крім того, в Україні існує тенденція щодо зниження випадків інфікування серед жінок 15-19 років, які були інфіковані при введенні ін’єкційних наркотиків – з 6,5 % у 2001 р. до 3,1 % у 2004 р. та статевим шляхом – з 17,2 % у 1998 р. до 7,8 % у 2004 р.

В умовах довготривалої відсутності широкомасштабного проведення антиретровірусної терапії з 2002 р. в Україні спостерігається стрімке зростання захворюваності на СНІД та смертності від СНІД, у т.ч. серед жінок РВ. З 1998 р., моменту активного втягнення в епідемічний процес жінок, до 2004 р. захворюваність на СНІД серед жінок РВ зросла в 9,6 разів (з 0,6 до 6,0 на 100 тис. жінок РВ), смертність від СНІД – у 13,2 разів (з 0,3 до 4,1). Більш поглиблений аналіз випадків захворюваності на СНІД свідчить про пізнє звернення ВІЛ-інфікованих жінок у лікувально-профілактичні заклади, коли хвороба вже переходить в стадію клінічних проявів. Так, за період 1995-2004 рр. у 70 % жінок РВ клінічний діагноз СНІД встановлено протягом перших 3 років з моменту взяття під диспансерний нагляд, причому майже 40 % із них захворіли протягом першого року. Переважна кількість (90 %) із числа захворілих на СНІД жінок померли протягом першого року після постановки діагнозу СНІД.

З метою оцінки впливу епідемії ВІЛ-інфекції на репродуктивний потенціал України були проаналізовані дані щодо ВІЛ-інфікованих вагітних. За період 1995-2004 рр. зареєстровано щорічне збільшення їх кількості (з 8 до 1890 осіб) та питомої ваги жінок РВ серед зареєстрованих ВІЛ-інфікованих (з 1,5 до 46,6 %), що сприяло активізації перинатального шляху передачі ВІЛ-інфекції в Україні.

Встановлено, що починаючи з 1997 р., відмічалося поступове збільшення кількості обстежень вагітних на антитіла до ВІЛ в цілому по Україні, яке до 2001 р. фінансувалося за рахунок місцевих бюджетів. У 2001 р. розпочалась реалізація державної програми щодо попередження передачі ВІЛ від матері до дитини, у рамках якої всі регіони України були централізовано, за рахунок коштів державного бюджету, забезпечені тест-системами для обстеження вагітних на антитіла до ВІЛ, що призвело до подальшого зростання кількості тестувань серед даного контингенту.

Проведений аналіз дозволив встановити, що за період 1997–2004 рр. спостерігалося щорічне збільшення не тільки кількості обстежень вагітних (з 325,6 тис. до 965,4 тис.), але й їх питомої ваги від загального числа обстежень на антитіла до ВІЛ (з 12,8 до 38,6 %). Повертає до себе увагу той факт, що на тлі збільшення числа обстежень вагітних на антитіла до ВІЛ відмічається зростання кількості позитивних результатів серед даної групи населення - з 301 у 1997 р. до 3 у 2004 р. Питома вага позитивних результатів серед усіх обстежених вагітних на антитіла до ВІЛ за даний період також зросла – з 0,09 до 0,34 %. Ці данні можна пояснити як збільшенням кількості тестувань вагітних на ВІЛ, так й реальним погіршенням епідемічної ситуації з ВІЛ-інфекції в Україні.

Проведений аналіз співвідношення кількості тестувань вагітних на антитіла до ВІЛ і кількості пологів (далі – тести/пологи) в Україні виявив, що даний показник за період 1997-2004 рр. зріс з 0,73 до 2,34. Можна припустити, що ситуація відносно серологічного обстеження вагітних на антитіла до ВІЛ нормалізувалася, тобто кожна вагітна обстежувалася двічі, а в окремих випадках частіше. Однак, у регіонах з різними рівнями поширеності ВІЛ-інфекції показник тести/пологи коливався: з високим рівнем – 2,19 – 3,15, з середнім – 2,26 – 2,50, з низьким – 1,86 – 2,57, що вказує на відсутність єдиного підходу до практики тестування вагітних на антитіла до ВІЛ.

Одним із важливих елементів вторинної профілактики інфікування ВІЛ (попередження передачі збудника від інфікованих осіб до здорових людей, у т.ч. від ВІЛ-інфікованої матері до дитини) є досягнення повного охоплення ВІЛ-інфікованих вагітних диспансеризацією, що здійснюється з метою надання консультативної, медичної допомоги та отримання антиретровірусного лікування для попередження передачі вірусу майбутній дитині. Як показали проведені нами дослідження, показник охоплення диспансеризацією вагітних в Україні (відсоток зареєстрованих ВІЛ-інфікованих вагітних, які знаходяться під диспансерним наглядом, від виявлених ВІЛ-інфікованих вагітних за даними сероепідеміологічного моніторингу) протягом 1996-2004 рр. практично не змінювався і в середньому складав 58,4 %. Неповний охват диспансеризацією можна пояснити декількома обставинами: вагітна обстежилась на ВІЛ, а потім прийняла рішення перервати вагітність; втягненням в епідемічний процес частини жінок, які відносяться до груп ризику та ухиляються від поглибленого клініко–лабораторного обстеження (СІН, ЖКС); недостатнім професійним рівнем проведення дотестового та післятестового консультування.

Ретроспективний аналіз вікової структури випадків інфікування ВІЛ серед вагітних показав, що кожна п’ята жінка була в віці до 20 років (20,3 %), вагітні вікової групи 20-24 років складали 41,2 %, 25-29 років – 23,6 %, 30-34 років – 10,9 %, старші 35 років – 4,0 %. У регіонах з високим рівнем поширеності ВІЛ питома вага ВІЛ-інфікованих вагітних старше 25 років була вищею на 5-10 %, ніж в інших регіонах України.

Вважається, що рівень інфікованості серед жінок, які відвідують жіночі консультації, достатньо точно відображають рівень інфікованості ВІЛ і тенденції епідемії серед загального населення. Крім того, дана група жінок представляє вибірку, яка є репрезентативною для аналізу епідемічної ситуації серед сексуально активної частини населення [UNADS/WHO, 2000]. Збільшення значимості статевого шляху в епідемічному процесі ВІЛ-інфекції підтверджується ростом його питомої ваги серед вагітних – з 61,3 % у 1997 р. до 80,5 % у 2004 р.. Встановлено, що в регіонах з високим рівням поширеності ВІЛ статевий шлях інфікування вагітних складає 74,7 %, з середнім – 78,8 %, з низьким – 85,5 %.

З метою оцінки тенденції та факторів ризику поширення ВІЛ в середовищі підвищеного ризику інфікування були проведені дозорні серологічні та поведінкові дослідження серед ЖКС. Встановлено високу частоту виявлення антитіл до ВІЛ серед даного контингенту: 18,7±1,5 % у 2002 р. та 20,9±1,7 % у 2004 р., а також коливання показника інфікування у 2002 р. від 3,9 (м. Луцьк) до 31,4 % (м. Донецьк), у 2004 р. – від 9,8 (м. Луцьк) до 31,5 % (м. Одеса) (табл. 1).

Таблиця 1

Рівні інфікування ВІЛ серед жінок комерційного сексу (у %)

Міста | 2002 р. | 2004 р.

Кількість

обстежених | ВІЛ + | Кількість

обстежених | ВІЛ +

абс. | М ± mр | абс. | М ± mр

Донецьк | 102 | 32 | 31,4 ± 4,6 | 103 | 31 | 30,1 ± 4,5

Луцьк | 51 | 2 | 3,9 ± 2,7 | 51 | 5 | 9,8 ± 4,2

Миколаїв | 100 | 30 | 30,0 ± 4,6 | Не досліджували

Одеса | 103 | 23 | 22,3 ± 4,1 | 124 | 39 | 31,5 ± 4,2

Полтава | 100 | 17 | 17,0 ± 3,8 | 100 | 18 | 18,0 ± 3,8

Сімферополь | 100 | 6 | 6,0 ± 2,4 | 100 | 19 | 19,0 ± 3,9

Суми | Не досліджували | 20 | 2 | 10,0 ± 6,9

Харків | 90 | 11 | 12,2 ± 3,5 | Не досліджували

Херсон | Не досліджували | 100 | 11 | 11,0 ± 3,1

Всього | 646 | 121 | 18,7% ± 1,5 | 598 | 125 | 20,9 ± 1,7

Варто підкреслити, що зазначені показники при дозорних обстеженнях у мм. Донецьк і Полтава залишились практично на рівні результатів 2002 р., у той же час у мм. Луцьк, Одеса та Сімферополь вони мали тенденцію до зростання.

Частина ЖКС вживала наркотики ін’єкційним шляхом (65 %) і, таким чином, мала подвійний ризик інфікування ВІЛ. Інфікованість ВІЛ серед ЖКС, які споживають ін’єкційні наркотики, майже в 4 рази більша, ніж у ЖКС, які їх не вживають – 43,2±3,6 % і 10,5±1,5 % відповідно (р<0,05).

Отримані результати дали змогу встановити, що найвищі рівні інфікованості ВІЛ були визначені серед ЖКС 25-29 років (29,5±3,7 %) та 35 років і старші (26,3± 4,9 %), найнижчі – 15-19 років (13,0±4,1 %). Однак даний показник в усіх вікових категоріях ЖКС, які споживають ін’єкційні наркотики, значно перевищував інфікованість ВІЛ серед ЖКС, які їх не вживають, особливо серед молодих жінок 15-19 років – 40,0±11,2 % та 2±1,8 % відповідно (згідно з розрахунками, проведеними методом прямої стандартизації, віковий склад даних груп жінок не впливає на значення загального рівня інфікування ВІЛ).

Поведінкові дослідження також підтверджують, що ЖКС є однією з груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ. Результати відповідей респонденток свідчать, що чверть опитаних жінок надавали секс-послуги бісексуалам, 45 % – споживачам ін’єкційних наркотиків, 20 % опитаних не користувалися презервативом під час останнього сексуального контакту. Серед досліджуваної групи – 61 % жінок, які вживають або вживали наркотики в минулому. Виявлена низька обізнаність щодо шляхів передачі ВІЛ-інфекції та профілактики ВІЛ/СНІД, занижена оцінка ризику власного інфікування ВІЛ - реальну перспективу бути ВІЛ-інфікованою усвідомлювали тільки 41 % ЖКС. Дослідження підтвердило, що участь у профілактичних програмах громадських організацій призводить до підвищення рівня поінформованості жінок, але не завжди викликає помітні зміни у поведінці. Зокрема, лише 23 % ЖКС, які користувалися інформаційними послугами профілактичних програм, не погодилися надавати сексуальні послуги без презерватива за будь-яких умов.

Наслідком активного втягнення в епідемічний процес жінок репродуктивного віку стало збільшення кількості дітей, які народжені ВІЛ-інфікованими матерями. Встановлено, що до 1995 р. виявлялися лише поодинокі випадки народження дітей ВІЛ-інфікованими жінками, а в період 1995-2004 рр. спостерігалося щорічне зростання як їх числа – з 9 до 2273, так і питомої ваги серед усіх офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих громадян України – з 0,6 до 18,2 %. Відсоткове відношення новонароджених хлопчиків та дівчаток практично однакове і не змінювалося протягом всього періоду епідеміологічного спостереження за ВІЛ-інфекцією в Україні – у середньому 53 і 47 % відповідно.

Відомо, що діагноз ВІЛ-інфекції у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, може бути правомірно встановлений лише у випадку наявності антитіл до ВІЛ у віці старше 18 місяців. Відповідно до нормативно-методичної документації МОЗ України, ці діти, незалежно від їх остаточного ВІЛ-статуса, з момента їх народження вважаються ВІЛ-інфікованими та знаходяться на диспансерному обліку. Тому показник захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед дитячого населення не відображає справжнього його значення, але може характеризувати тенденції розвитку епідемічного процесу ВІЛ-інфекції серед дитячого населення України за роками та територіями.

Ретроспективний аналіз захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед дітей до 1 року за період 1995-2004 рр. дозволив встановити тенденцію до зростання даного показника – з 0,2 до 54,2 на 10 тис. дитячого населення. Слід звернути увагу, що за останні 4 роки питома вага нових випадків народження дітей ВІЛ-інфікованими жінками складали 77 % від усіх зареєстрованих таких випадків за весь період спостереження за епідемією ВІЛ-інфекції в Україні, що підтверджує все більше втягнення в епідемічний процес жінок РВ. Якщо існуюча тенденція розвитку епідемії ВІЛ-інфекції буде зберігатися, у найближчі три роки слід очікувати щорічне зростання показника захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед дитячого населення до 1 року на 8,5 на 10 тис. або на 15,5 % (U = 0,05 %).

Встановлено, що випадки народження дітей від ВІЛ-інфікованої жінки зареєстровані в усіх областях України. Регіони з найвищим, середнім та найнижчим рівнями захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед дитячого населення до 1 року відповідають регіонам з аналогічними рівнями захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед жінок РВ.

Незважаючи на низькі рівні показників захворюваності на СНІД та смертності від СНІД серед дитячого населення до 1 року, вони мають тенденцію до зростання – у 2004 р. складали 2,3 та 0,8 на 10 тис. дітей до 1 року відповідно. Ситуація, що склалась, може призвести до несприятливих соціальних та фінансових наслідків для держави (лікування ВІЛ-інфікованих дітей, соціальна підтримка, супровід таких дітей та їх родин тощо).

За даними спеціального дослідження було визначено деякі аспекти соціального статусу дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. На момент анкетування 80 % дітей проживало в рідних сім’ях, 20 % перебувало у закладах державної опіки або медичних установах. Встановлено, що 70 % сімей, в яких проживали діти, можуть бути віднесені до категорії соціально-неблагополучних, де один чи обидва батьки вживали наркотичні речовини, алкоголь, знаходились у місцях позбавлення волі, “бомжували” тощо. Значна частина матерів не приділяли належної уваги