Академія медичних наук України

Інститут неврології, психіатрії та наркології

МІЩЕНКО ВЛАДИСЛАВ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.831-005.4-06-073.756.8

ПОСТІНСУЛЬТНІ СТАНИ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНІ ПОРУШЕННЯ

МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор Сухоруков Віктор
Іванович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу нейропсихокібернетики

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор, Дзяк Людмила
Антонівна, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри неврології та нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович,
Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів

Провідна установа: | Інститут геронтології АМН України, відділ судинної
патології головного мозку (м. Київ)

Захист дисертації відбудеться “07” червня 2006 р. о 10 00 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д.64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова 46).

Автореферат розісланий “06” травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник | Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Мозковий інсульт (МІ) є однією із основних причин смертності та інвалідизації населення планети. В країнах Євросоюзу, Ісландії, Норвегії та Швейцарії щорічно вперше захворюють на інсульт 1,1 млн. людей. Експерти ВОЗ вважають, що до 2025 року ця цифра буде становити 1,5 млн. (Truelsen T., Ekman M., Boysen G., 2005). Зріст захворюваності на МІ відбувається в основному за рахунок ішемічних інсультів, що пов’язано із “постарінням” населення та значним розповсюдженням таких факторів ризику як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, хвороби серця, куріння та інші (Волошин П.В., Тайцлін В.Й., 2005; Дзяк Л.А., 2005; Зозуля І.С., 2005; Сухоруков В.І., 2005). МІ є третьою причиною смертності населення розвинутих країн світу (Bonita R. et al, 2004).

Актуальна ця проблема і для України, в якій щорічно захворюють на МІ біля 100-110 тис. мешканців, а інвалідізація внаслідок нього становить 3,2 на 10000 населення і посідає перше місце серед причин первинної інвалідизації в країні (Волошин П.В., Міщенко Т.С., 2002; Поліщук М.Є., 2005). Відновлення колишньої працездатності після інсульту у більшості хворих проблематично. Тільки 10?20% повер-таються до праці. Від 20% до 43% потребують сторонньої допомоги, у 33?48% хворих розвивається геміпарез, у 18?27% - мовні порушення (Кузнєцова С.М., 2004; Віничук С.М., 2005, Яворська В.О. та співав., 2006; Hankey G. J., 2002). Наслідком цього є величезні економічні витрати, які складають майже 4% бюджету охорони здоров’я розвинутих країн світу (Де Фритас Т.Г., Богуславський Д., 2001).

Таким чином, МІ є важливою медико-соціальною проблемою. Високий відсоток інвалідизації серед хворих, що перенесли МІ, робить реабілітацію однією із найбільш важливих проблем ангіоневрології (Руденко А.Ю., 1999; Головченко Ю.І., 2001; Григорова І.А., 2004; Грицай Н.М., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2005).

Відновлення порушених функцій у кожного хворого проходить по різному в різний період після катастрофи (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998; Євтушенко С.К., 2002; Козьолкін О.А., 2004; Самосюк І.З, 2004). Встановлено, що найбільш активно відновлення втрачених функцій відбувається протягом першого року після МІ (Кадыков А.С., 1991; Скворцова В.И. и соавт., 2005; Hoenig H. et al., 1999). Тому цей проміжок часу був позначений деякими дослідниками, як відновний період (Боголепов Н.К., 1978; Столярова Л.Г. и соавт., 1985). Але цей термін не є загальноприйнятим і відсутній в МКХ-10 перегляду, а використовується переважно у країнах СНД. В МКХ-10 є рубрика I. 69, яка позначає наслідки інсульту, тобто стани через рік після мозкової катастрофи. Проведені епідеміологічні дослідження свідчать про те, що протягом одного року після МІ, помирають майже 40% хворих. А з числа тих, що вижили, далеко не в усіх хворих відбувається відновлення порушених функцій, а у частини хворих неврологічний дефіцит прогресує (Шевченко Л.А., 2000; Гусев Е.И. и соавт., 2002; Lawrence E.S., 2001). Майже у третини хворих через рік після інсульту розвивається деменція (Волошина Н.П., 1997; Шестопалова Л.Ф., 2001; Яхно Н.Н., 2002; Захаров В.В., 2004; Gorelik P.B., 2004). Тому термін “відновний” не завжди відображає ті процеси, які відбуваються у головному мозку протягом року у хворих, що перенесли інсульт. Для визначення станів протягом року після катастрофи в багатьох країнах світу використовують терміни “виходи” МІ, “постінсультні” стани та інші. Останній більш адекватно відображає період часу від гострого періоду до наслідків. Саме цей період часу є вкрай важливим для проведення реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення порушених функцій і привертає велику увагу дослідників (Гехт А.Б., 2004; Козьолкін О.А., Гамалій Т.П., 2004).

При побудові реабілітаційних програм необхідним є врахування факторів, які впливають на ефективність відновного лікування.

У літературі є окремі відомості, що вік хворого, розміри вогнища ураження, тяжкість інсульту, наявність супутньої патології, час початку проведення реабілітаційних заходів впливають на темпи відновлення порушених функцій (Виберс Д. и соавт., 1999; Пашковський В.М., 2000; Дарій В.І., 2002; Дубенко О.Є., 2003). Сьогодні триває пошук нових факторів.

В останні роки з’явились дані щодо впливу когнітивних порушень на ефективність реабілітації у постінсультних хворих (Шестопалова Л.Ф., 2002; Дзяк Л.А., 2004; Кушнір Г.М., 2004; Марута Н.О., 2005; Бачинська Н.Ю., 2005; Morin M. et al., 2002; Clive B., 2003; Ivan C.S., 2004). Другим фактором, який негативно впливає на процес відновлення порушених функцій та підвищує ризик смертності, є депресія. Останнім часом на цю проблему стали звертати увагу у багатьох країнах світу (Гехт А.Б., 2000; Підкоритов В.С., Чайка Ю.В., 2003; Paolucci S., 2001). Але у який проміжок часу і у яких хворих розвиваються та прогресують когнітивні порушення та депресивні розлади, остаточно не визначено. Так, одні автори вважають, що розвиток когнітивних порушень та депресії пов’язано із локалізацією вогнища, віком та статтю хворих, ступенем тяжкості інсульту (Jonas B.S., Mussolino M.E., 2000; Brooks et al., 2005). Інші дослідники такий взаємозв’язок заперечують (Гехт А.Б., 2001; Berg A. et al., 2003; Maree L. et al., 2005). Таким чином, дані відносно цієї проблеми мають суперечливий характер. Залишається неясним, які фактори впливають на розвиток та прогресування когнітивних порушень та депресивних розладів. Значення цих питань дозволить розробити критерії прогнозу та доповнити схеми відновного лікування препаратами, спрямованими на зниження проявів когнітивних та депресивних розладів.

Таким чином, усе викладене свідчить про необхідність дослідження названої проблеми і зумовлює актуальність цієї роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України: “Дослідити особливості формування цереброваскулярної недостатності на різних етапах розвитку ішемічного інсульту та
розробити методи реабілітації і вторинної профілактики” (№ держреєстрації 0101U000110), “Клініко-патогенетичні особливості формування судинної демен-ції у хворих з артеріальною гіпертензією” (№ держреєстрації 0103U001311).

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування та реабілітації хворих на ішемічний інсульт з урахуванням характеру структурних змін головного мозку, наявності когнітивних та депресивних розладів.

Для виконання поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Вивчити динаміку неврологічних порушень протягом року у хворих після перенесеного ішемічного інсульту.

2. Визначити характер структурних змін головного мозку в динаміці у обстежених хворих.

3. Вивчити особливості перебігу когнітивних порушень у обстежених хворих.

4. Виявити особливості клінічних проявів депресії в динаміці у обстежених хворих.

5. Визначити фактори, які впливають на розвиток та прогресування когнітивних розладів та депресивних порушень.

6. Вивчити вплив препарату Прамістар на когнітивні та депресивні розлади у обстежених хворих.

7. На основі одержаних результатів розробити критерії прогнозу виходів ішемічного інсульту та запропонувати лікувальні заходи, спрямовані на підвищення ефективності реабілітації постінсультних хворих.

Об’єкт дослідження. Постінсультні стани.

Предмет дослідження. Динаміка клініко-неврологічних, когнітивних, депресивних порушень, структурних змін головного мозку протягом року після ішемічного інсульту, церебральні та психосоціальні фактори, що впливають на перебіг постінсультних станів.

Методи дослідження. 1. Клініко-неврологічні обстеження хворих з використанням індексу Бартеля та шкали Ренкіна для оцінки їх функціонального стану. 2. Психопатологічні з застосуванням шкали Гамільтона та опитувальника Бека для виявлення депресивних порушень. 3. Психодіагностичні (тест Mini - Mental State Examination (МMSE), методика “Запам’ятовування 10 слів”, “Таблиці Шульте”) для оцінки стану когнітивних функцій. 4. Комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку. 5. Статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі проведено динамічне клінічне та комп’ютерно-томографічне спостереження за хворими з ішемічним інсультом протягом року після розвитку мозкової катастрофи та визначені фактори, що впливають на темпи відновлення порушених функцій.

Установлено частоту поширеності, особливості клінічних проявів когнітивних порушень в динаміці протягом року після перенесеного ішемічного інсульту. Показано залежність ступеню вираженості когнітивних порушень від віку хворих, локалізації вогнища інсульту, наявності супутньої патології (цукровий діабет, фібриляція передсердь, тривала артеріальна гіпертензія) та патології перивентрикулярної білої речовини головного мозку.

У роботі наведені дані щодо частоти поширеності депресії, особливостей її клінічних проявів та визначені фактори, що впливають на її перебіг у постінсультних хворих. Виявлено взаємозв’язок симптомів депресії із тяжкістю інсульту, статтю хворого, когнітивними порушеннями, а також психосоціальними факторами (самотнє проживання, втрата роботи, високий соціальний та професійний рівень в преморбіді).

Доведено, що виражені когнітивні порушення та депресія негативно впливають на відновлення порушених внаслідок ішемічного інсульту функцій, тому їх корекція повинна стати складовою частиною реабілітаційних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Доповнено критерії прогнозу виходів ішемічного інсульту, виділено сприятливі та несприятливі фактори прогнозу. Доведено необхідність включення в комплекс реабілітаційних програм препаратів, що покращують когнітивні функції, та антидепресантів. Показана ефективність препарату Прамістар у лікуванні когнітивних та депресивних розладів у постінсультних хворих.

Результати роботи впроваджено в роботу неврологічних відділень Івано-Франківської, Сумської та Полтавської обласних лікарень, Центральної клінічної лікарні №5 м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, визначено актуальність теми дослідження, виконано аналіз наукової літератури з цієї проблеми, планування мети та завдань дослідження. Автор особисто проводив відбір тематичних хворих та безпосередньо брав участь в їх клінічному, психодіагностичному обстеженні, аналізував комп’ютерні томограми головного мозку хворих, проводив лікування та оцінював його ефективність. Статистичний аналіз результатів досліджень, формування висновків та впровадження практичних рекомендацій також є самостійним внеском дисертанта. Самостійно здійснено текстове та графічне оформлення всіх розділів дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було повідомлено та обговорено на Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія ХХ століття” (Харків, 2002 р.); науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 2003 р.); на засіданні Харківського науково-практичного товариства неврологів (Харків, 2005 р.); Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Якість життя хворих на психоневрологічні розлади та їх родин (медична і соціальна реабілітація та реінтеграція у суспільство)” (Донецьк-Харків, 2005 р.); Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Сучасні технології профілактики та лікування нервових, психічних розладів та розладів внаслідок вживання психоактивних речовин” (Луганськ, 2005 р.); науково-практичній конференції неврологів Харківської області та м. Харкова (Харків, 2005 р.); V Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 5 у фахових виданнях, внесених у перелік ВАК України, 6 – самостійних.

Структура й обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 138 сторінках машинописного тексту. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, розділу, де розглянуто загальну характеристику хворих та методи дослідження, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 28 таблицями і 12 рисунками. Список літератури містить 390 джерел, з них 115 вітчизняних та країн СНД, та 275 – іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для виконання поставлених завдань обстежено у динаміці протягом року 98 хворих з ішемічним інсультом, з них 72 з півкульовим ішемічним інсультом (37 з правопівкульовою локалізацією вогнища, 35 - з лівопівкульовою) і 26 хворих з інсультом у стовбурі мозку. До дослідження не включалися хворі з тяжким інсультом, грубими афатичними порушеннями, пацієнти за з депресією, що передували інсульту, за даними анамнезу, з соматичними захворюваннями в стадії декомпенсації, пацієнти, які за даними анамнезу зловживали алкоголем та страждали на деменцію. Середній вік обстежених хворих складав 60,8 років. Групу контролю склали 22 здорові особи відповідного віку.

Була розроблена карта обстеження хворих, за якою вони були обстежені в динаміці через 1, 3, 6 і 12 місяців з моменту розвитку мозкової катастрофи.

Через 3 місяці було обстежено 96 хворих, через півроку – 93 хворих і через
1 рік – 84 пацієнти. За час спостереження 12 хворих померло, 2 хворих змінили місце проживання і зникли зі спостереження. Підбір хворих для дослідження починався вже в гострому періоді захворювання.

Етіологічними факторами ішемічного інсульту в обстежених нами хворих були: артеріальна гіпертензія (АГ) – у 22 хворих, атеросклероз – у 25 хворих, поєднання атеросклерозу та АГ – у 51 хворого. В численних дослідженнях показано, що на перебіг судинних захворювань головного мозку, і зокрема, на вихід ішемічного інсульту великий вплив мають фактори ризику. Тому особливе значення ми приділяли виявленню факторів ризику МІ. Найбільш поширеними факторами ризику у обстежених хворих були АГ (74,5%), ішемічна хвороба серця (48,9%), фібриляція передсердь (15,3%), гіперхолестеренемія (28,6%), цукровий діабет (15%). У 13,3% обстежених хворих розвитку інсульту передували транзиторні ішемічні атаки. 22,4% хворих курили, а 9,2% зловживали алкоголем. Ознаки метаболічного синдрому спостерігались у 16,3% хворих. Але більшість хворих (90,8%) мали декілька факторів ризику.

З врахуванням однієї з задач нашого дослідження – вивчити стан когнітивних функцій у обстежених хворих – нами був проаналізований соціальний стан і рівень освіти пацієнтів. Із числа обстежених 62 хворих (63,2%) були пенсіонерами (за віком), із них 47 (47,9%) продовжували працювати. 36 хворих (36,7%) були особами в працездатного віку і мали роботу. Більшість пацієнтів мешкали в родинах і тільки 23 хворих (23,5%) були самотніми.

Відомо, що ішемічний інсульт є гетерогенним станом і може розвиватися за різними механізмами. На підставі аналізу багатьох факторів нами був визначений підтип ішемічного інсульту в кожного обстеженого хворого. У 42% хворих ішемічний інсульт розвився за атеротромботичним механізмом, у 27% хворих - за кардіоемболічним. У 19% хворих був діагностований лакунарний інфаркт, у 7% хворих - гемодинамічний інсульт. У 3% хворих чітко визначити механізм інсульту не вдалося.

У роботі було проведено ретельне клініко-неврологічне обстеження хворих з використанням клінічних шкал. Для оцінки ступеня тяжкості гострого періоду МІ в роботі було використано Скандинавську шкалу. У дослідження були включені хворі з інсультом середнього (24,5±1,1 балів за шкалою) і легкого (40,2±1,6 балів) ступеня тяжкості. Хворих з тяжким ішемічним інсультом не включали у зв’язку з порушеннями свідомості, афазією, які можуть мати місце у таких хворих і будуть перешкоджувати виконанню поставлених у роботі завдань. Для комплексної оцінки вираженості порушень життєдіяльності та визначення ступеня їх соціальної адаптації хворих застосовували шкалу - індекс Бартеля. Згідно цієї шкали тяжкий ступінь функціональних порушень відповідає сумарному балу 50 та менше, середній ступінь –
50-70 балів, легкий ступінь з мінімальним обмеженням функцій – 75 і вище. Ступінь інвалідизації хворих визначали за шкалою Ренкіна.

Структурні особливості головного мозку вивчалися за допомогою методу комп’ютерної томографії на комп’ютерному томографі СРТ 1010.

Однією із задач дослідження в роботі було вивчення стану когнітивних функцій у постінсультних хворих, для визначення яких у роботі були використані шкала Mini-Mental State Examination (MMSE), методика “Запам'ятовування 10 слів”, “Таблиці Шульте”. Шкала MMSE була розроблена Фольгштейном у 1982 році. Вона призначена для дослідження психічного статусу і когнітивної продуктивності хворого, у тому числі стану таких функцій як загальне орієнтування, пам'ять, рахункові операції, перцептивногностичні функції, і є на теперішній час стандартним інструментом оцінки та скринінгу деменції.

Депресії визначали відповідно до критеріїв МКХ-10 і критеріїв DSM-ІV. Депресії після інсульту відносяться до органічних депресій, що позначені в МКХ-10 рубрикою F 06.32. Для оцінки тяжкості депресії ми обрали добре відомі методи, такі як шкала депресії Гамільтона (варіант складається з 17 пунктів) і опитувальник
Бека. Шкали Гамільтона і Бека раніше вже неодноразово використовувалися у хворих на інсульт та існують переконливі підтвердження їх чутливості.

Статистична обробка отриманих даних проводилась за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel-97, використовувалися критерій ч2 і критерій Фішера. Для визначення наявності і характеру зв'язків між когнітивними порушеннями та депресією і деякими клінічними і соціально-демографічними факторами використовували метод лінійної регресії.

Результати досліджень та їх обговорення. Динамічне спостереження за хворими дозволило зробити наступні висновки. На кінець року після інсульту померло 12 хворих, тобто 12,1% від загальної кількості обстежених. Летальний вихід припадав на період спостереження від 6 до 12 місяців. Основна кількість померлих (8 хворих) були пацієнтами з інсультом середньої тяжкості та більш старшого віку (середній вік 72,4 роки). За даними епідеміологічних досліджень до кінця першого року помирає від 25 до 40% хворих (Гусев Е.И. и соавт., 2004; Wolfe C.D. et al., 2000). Низький відсоток померлих хворих у нашому дослідженні обумовлений тим, що у дослідження були включені хворі середнього та легкого ступеня тяжкості. Також ці хворі лікувалися у спеціалізованих інсультних відділеннях з подальшим проведенням заходів вторинної профілактики. Найчастішою причиною смерті був розвиток повторного інсульту (у 7 хворих), інфаркту міокарда та гострої серцевої недостатності (у 3 хворих). Один пацієнт помер від пневмонії й один – внаслідок гангрени нижніх кінцівок. У всіх померлих хворих було 3 і більше факторів ризику розвитку інсульту. Ці хворі не виконували призначення лікарів з вторинної профілактики, регулярно не приймали антигіпертензивні, антитромботичні препарати або взагалі не лікувалися.

З числа хворих, що вижили, повторні нефатальні інсульти відбулися у 6 хворих (6,1%) з атеротромботичними і кардіоемболічними інсультами. 2 хворих
(2%) з атеротромботичним інсультом перенесли нефатальний інфаркт міокарда.

Динамічне клініко-неврологічне спостереження протягом року за хворими дозволило визначити перебіг основних неврологічних синдромів. Через 1 місяць після інсульту основними неврологічними синдромами у обстежених хворих були: рухові порушення – у 56,1% хворих, підкірковий синдром – у 37,8% хворих, вестибуло-атактичний синдром – у 35,7% хворих, псевдобульбарний синдром – у 29,6% хворих, мовні порушення – у 18,4% хворих, бульбарний синдром – у 8,1% хворих. Через 12 місяців після розвитку мозкової катастрофи рухові порушення були у
28,5% хворих, підкірковий синдром – у 29,8% хворих, псевдобульбарний синдром – у 25% хворих, вестибуло-атактичний синдром – у 20,2% хворих, мовні порушення – у 8,3% хворих, бульбарний синдром – у 5,9% хворих. Динаміка функціонального стану хворих та їх здатності до самообслуговування, що оцінювалась за допомогою індексу Бартеля і шкали Ренкіна, була такою. Через місяць після інсульту середній бал за індексом Бартеля складав 55,1±1,7 балів, а за шкалою Ренкіна – 3,2 ± 0,5; через 3 місяці спостереження – 69,8±3,3 та 2,5±0,8 відповідно (p<0,05); через 6 місяців – 78,9±4,5 та 2,1±0,1 відповідно (p<0,05); через 12 місяців - 80,8 ± 2,3 та 2,0 ± 0,3 відповідно. Була виявлена різниця у функціональному стані між групами хворих з середнім та легким ступенем тяжкості інсульту, яка становила за індексом Бартеля від 10 до 20 балів, за шкалою Ренкіна 0,5-1,2 бала (p<0,05). Вірогідне поліпшення функціонального стану пацієнтів було найбільш значущим через 3 і 6 міс. після розвитку інсульту. Причому найбільш вираженим було покращення таких моторних функцій, як ходіння по рівній поверхні, переміщення з ліжка на стілець і користування туалетом. Значно повільніше відбувалося поліпшення таких функцій, як одягання, прийняття їжі, догляд за собою. Це, можливо, обумовлено тим, що краще і швидше проходило відновлення паралізованої ноги, ніж руки. Протягом наступних 6 місяців поліпшення було менш значним.

Проте, відновлення порушених функцій проходило у хворих неоднаково, що залежало від тяжкості інсульту. Через рік після розвитку інсульту повне відновлення порушених функцій було у 35,7% хворих (з середнім ступенем тяжкості інсульту - 10,7% і з легким ступенем тяжкості - 25,0%). Часткове відновлення відбулося у 50% хворих (з середнім ступенем тяжкості - 28,5% і з легким ступенем тяжкості - 21,5%) (p<0,05). Відновлення було відсутнім у 14,3% хворих (з середнім ступенем тяжкості - 11,9% і з легким ступенем тяжкості інсульту - 2,4%).

Динаміка відновлення порушених функцій через рік після мозкового інсульту в залежності від тяжкості інсульту представлена на рис.1.

Рис.1. Відновлення порушених функції на кінець першого року спостереження в залежності від тяжкості МІ

Виявлена динаміка неврологічних порушень безперечно свідчила про наявність структурних змін головного мозку за період спостереження, уточненню локалізації яких мали сприяти комп’ютерно-томографічні дослідження. Через місяць після інсульту у 61,2% хворих щільність вогнища наближалась до щільності нормальної тканини. Тому про розміри вогнища та його локалізацію можна було судити лише на основі КТ-зображень, виконаних в перші доби після розвитку інсульту. Цей ефект описано в літературі як ефект “затуманення” (Мунис М., 2000; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005). У 12,2% хворих виявлялись вогнища інфарктів: у басейні середньої мозкової артерії – у 8 хворих (8,1%), передньої мозкової артерії – у 2 хворих (2,0%) та задньої мозкової артерії – у 2 хворих (2,0%). Вогнища локалізувались у підкіркових та кірково-підкіркових зонах. Розміри вогнища були значно меншими, ніж у гострому періоді інсульту, і свідчили про формування кісти. Із 26 хворих з стовбуровим інсультом вогнища зниженої щільності були виявлені тільки у 7 хворих (7,1%). Вони локалізувались у мозочку (у 4 хворих), варолієвому мосту (у 3 хворих). Через 3 місяці після розвитку катастрофи лікворовмісна “зморщена” кіста була виявлена у 73,5% обстежених хворих. Спостерігався ефект “ex vacuo” (розширення переднього рогу на боці вогнища). У 6 хворих (6,4%) з’явились нові вогнища – ділянки зниженої щільності розміром до 1,5 см, які локалізувались в базальних гангліях, таламусі, підкірковій білій речовині - лакунарні інфаркти. У 9,1% хворих були виявлені дифузні зміни щільності речовини мозку у вигляді білатерально розташованих ділянок зниженої щільності навколо тіл бокових шлуночків - феномен “лейкоареозису” (Медведев А.В., Вавилов С.Б., 1991). Майже у 26,6% хворих спостерігалась наростання розширення шлуночкової системи та субарахноїдальних просторів. Через 6 та 12 місяців після розвитку інсульту суттєвих змін у характері та розмірах лікворовмісних кіст не відбулося, але спостерігалось збільшення до 29,8% кількості хворих, у яких траплялись лакунарні інфаркти в проекції оральних відділів мосту, підкірковій білій речовині, базальних гангліях. У 32% хворих через рік після інсульту виявлялися явища “лейкоареозису”. А у 84,5% хворих спостерігалось генералізоване розширення всіх відділів лікворної системи з формуванням атрофічного процесу головного мозку.

Однією із задач дослідження в роботі було вивчення стану когнітивних функцій у постінсультних хворих, для визначення яких у роботі були використані шкала Mini-Мental State Examination (MMSE), методика “Запам'ятовування 10 слів”, “Таблиці Шульте”. Динаміка показників когнітивної продуктивності хворих, що перенесли ішемічний інсульт (за даними шкали MMSE) представлена в таблиці 1.

Майже в усіх обстежених нами хворих через 1 місяць після початку інсульту спостерігалися виражені когнітивні порушення, що досягали ступеня клінічно значущого когнітивного зниження. Через рік було відзначено зниження загального бала за шкалою MMSE на 2,3.

Також було виявлено дисмнестичні розлади за даними методики “Запам'ятовування 10 слів” (Таблиця 2).

Таблиця 1

Динаміка показників когнітивної продуктивності у обстежених хворих
(за даними шкали MMSE)

Показник

(в балах) | Перше дослідження
(через 1
місяць після інсульту)

n=98 | Друге дослідження
(через 3 місяці після інсульту)

n=96 | Третє дослідження
(через 6
місяців після інсульту)

n=93 | Четверте дослідження (через рік
після
інсульту)

n=84

Орієнтування
(макс. 10) | 7,8±0,4 | 8,3±0,9* | 7,5±0,1** | 7,2±0,6***

Пам’ять (макс. 6) | 4,8±0,2 | 5,1±1,3 | 4,3±0,7** | 4,0±0,2***

Рахункові операції (макс. 5) | 4,1±0,4 | 4,8±0,8* | 4,2±0,5 | 3,9±0,4***

Перцептивногно-стична сфера (макс.9) | 7,9±0,7 | 7,7±0,6 | 7,60±0,09** | 7,2±0,8***

Загальний показник (макс. 30) | 24,6±2,1 | 25,9±1,9* | 23,6±2,3 | 22,3±4,5***

Примітка: * - статистично достовірні відмінності між результатами першого і другого
досліджень (p ? 0,05); ** - статистично достовірні відмінності між результатами першого і третього досліджень (p ? 0,05); *** - статистично достовірні відмінності між результатами першого і четвертого досліджень (p ? 0,05).

Таблиця 2

Динаміка показників вербальної пам’яті у обстежених хворих
(за даними методики “Запам’ятовування 10 слів”)

Показники | Через 1 міс. після інсульту | Через 3 міс. після інсульту | Через 6 міс. після інсульту | Через 12 міс. Після інсульту

Об’єм 1-го
відтворення | 4,4±0,9 | 4,2±1,1* | 4,0±0,08** | 3,7±0,3***

Об’єм 2-го
відтворення | 5,1±1,3 | 4,8±0,7* | 4,6±1,5** | 3,8±0,5***

Об’єм 3-го
відтворення | 6,2±1,4 | 6,5±0,2 | 5,9±0,9** | 4,2±0,7***

Об’єм 5-го
відтворення | 7,0±1,7 | 7,5±2,1* | 6,8±2,3** | 4,4±0,2***

Об’єм
відстрочуваного
відтворення | 4,9±1,0 | 5,4±1,9* | 4,7±0,7** | 4,4±1,1***

Примітка: * - статистично достовірні відмінності між результатами першого і другого
досліджень (p ? 0,05); ** - статистично достовірні відмінності між результатами першого і третього досліджень (p ? 0,05); *** - статистично достовірні відмінності між результатами першого і четвертого досліджень (p ? 0,05).

У всіх хворих відзначалися порушення уваги за методикою “Таблиці Шульте” (Таблиця 3).

Таблиця 3

Динаміка результатів дослідження довільної уваги
за “Таблицею Шульте” у обстежених хворих

Показники | Час виконання завдань

Через 1 міс. після інсульту | Через 3 міс. після інсульту | Через 6 міс. після інсульту | Через 12 міс. після інсульту

1 таблиця Шульте | 69,2±8,3 | 58,4±2,5* | 74,3±5,1** | 78,4±4,3

2 таблиця Шульте | 65,4±11,3 | 60,2±5,4* | 72,1±9,2** | 79,7±1,4

3 таблиця Шульте | 70,5±10,3 | 63,5±8,2* | 77,5±7,3** | 81,2±3,2

4 таблиця Шульте | 72,1±9,8 | 65,4±11,3* | 71,9±5,4 | 80,4±1,9

5 таблиця Шульте | 79,3±7,5 | 64,8±5,3* | 78,4±4,8 | 81,9±0,5

Ефективність (ЕР) | 70,2±0,4 | 62,4±4,9* | 72,3±2,1 | 75,4±4,2

Вробляємість (ВР) | 0,7±0,09 | 0,6±0,01* | 0,7±0,08 | 0,8±0,05***

Примітка: * - статистично достовірні відмінності між результатами першого і другого
досліджень (p ? 0,05); ** - статистично достовірні відмінності між результатами першого і третього досліджень (p ? 0,05); *** - статистично достовірні відмінності між результатами першого і четвертого досліджень (p ? 0,05).

Характерною особливістю когнітивних порушень у обстежених хворих була наявність аспонтанності, уповільнення всіх психічних процесів, зміна кола інтересів, втрата жвавості, ригідність, виражена виснаженість, емоційна лабільність. Майже у всіх хворих спостерігалася сповільненість розумової діяльності – брадифренія.

Ступінь вираженості когнітивних порушень був різним протягом періоду спостереження. Було виділено групи хворих з легкими, помірними і тяжкими порушеннями (деменція) когнітивних функцій. Проведені дослідження показали, що когнітивні порушення через 1 місяць після розвитку інсульту виявляються у 93,0% пацієнтів (легкі – у 50%, помірні – у 36,7%, тяжкі – у 6,3%). Через 3 місяці кількість хворих з легкими порушеннями зменшилась до 42,7%, але збільшилась кількість хворих з помірними (до 39,6%) та тяжкими (до 8,3%) порушеннями. Через 6 місяців після інсульту зросла кількість хворих з помірними порушеннями до 44,4% і тяжкими до 10,7%. Через 12 місяців деменція розвилася у 17% хворих.

Можна виділити 3 групи пацієнтів з різними типами перебігу когнітивних порушень: 1) хворі, у яких відбувалося покращення когнітивних функцій; 2) хворі із стабільним рівнем когнітивної продуктивності; 3) хворі, у яких спостерігалось погіршення когнітивних функцій.

Було проведено співставлення стану когнітивних функцій зі структурними змінами головного мозку за даними КТ. Не виявлено істотних розходжень між право- та лівопівкульовою локалізацією вогнища інфаркту та частотою розвитку когнітивних порушень. Однак установлено, що когнітивні порушення частіше розвиваються у хворих з півкульовим інсультом, ніж зі стовбуровим, а також у хворих з ураженням передньої мозкової артерії, лакунарними інфарктами та “лейкоареозисом”. Аналіз факторів ризику розвитку МІ у обстежених хворих з помірними порушеннями та деменцією показав, що вік хворих (більше 70 років), наявність цукрового діабету, фібриляції передсердь, АГ тривалістю більше 10 років вірогідно сприяють прогресуванню когнітивного дефіциту. Рівень освіти також відіграє роль у розвитку когнітивного дефіциту. У пацієнтів з вищою освітою рідше виникали помірні та тяжкі когнітивні розлади.

Співставлення результатів стану когнітивних функцій із показниками індексу Бартеля та шкали Ренкіна показало, що відсутність відновлення порушених функцій (рухових, мовних, сенсорних, вестибулярних та ін.) або часткове їх відновлення відмічалося у хворих з помірними порушеннями та деменцією.

Таким чином, проведене дослідження надало можливості оцінити стан когнітивних функцій протягом року після перенесеного ішемічного інсульту і визначити фактори, що впливають на їх розвиток і прогресування.

Актуальним було також вивчення впливу і інших факторів на відновлення порушених неврологічних функцій у хворих, що перенесли ішемічний інсульт. В літературі відомо, що депресія негативно впливає на перебіг захворювання у пост-інсультних хворих (Гехт А.Б., 2001; 2003).

Тому потрібно було вивчити частоту поширеності та особливостей клінічних проявів депресії у обстежених хворих.

Ознаки клінічно окресленого депресивного синдрому, визначеного за шкалою Гамільтона та опитувальником Бека, через 1 місяць було виявлено в 17,3% хворих, через 3 місяця – у 22,9% хворих, через 6 місяців – у 30,2% хворих, через 12 місяців – у 22,6% хворих. Через місяць після інсульту загальний бал за шкалою Гамільтона становив 14,55±0,78, за опитувальником Бека 15,1±1,3; через 3 місяці – 16,97±1,2 та 16,9±0,9; через 6 місяців – 19,82±0,99 та 18,4±1,5; через 12 місяців 16,01±1,3 та 17,2±0,8 відповідно (p<0,05). Як правило, симптоми депресії були стійкими. Майже у 50% хворих, у яких відмічалася депресія через 1 місяць і через 3 місяця після інсульту, депресія зберігалася і через 12 місяців після інсульту, що узгоджується з даними інших дослідників (Maree L. et al., 2005). Ступінь вираженості депресії у переважної більшості хворих була легкою та помірною. Проведений аналіз розвитку депресії в залежності від локалізації і тяжкості інсульту. Нами не виявлено чіткої залежності розвитку депресії від локалізації інсульту. Можна було лише відзначити, що більш виражена депресія відмічалася у хворих з правобічною локалізацією ішемічного вогнища (рис.2).

Рис. 2. Оцінка за шкалою Гамільтона у хворих з різною локалізацією інсульту протягом періоду динамічного спостереження

Виявлено кореляцію між тяжкістю інсульту і симптомами депресії через 3 місяці, коли пацієнти починали у повнішій мірі усвідомлювати складність проблем, пов'язаних з інсультом. Починаючи з 3-го місяця після інсульту, відмічається позитивна кореляція симптомів депресії з тяжкістю інсульту і функціональним виходом. Також серед соціальних факторів, з якими може бути пов'язане виникнення депресії після інсульту, можна виділити основні: проживання пацієнта самотньо і втрата працездатності після мозкового інсульту. З останнім пов'язане обмеження звичних соціальних контактів, втрата впевненості у власних силах і почуття незалежності. Особливо важливим фактором, що впливав на розвиток депресії після 3 і 6 місяців з моменту розвитку катастрофи, виявилося проживання на самоті, особливо для людей літнього віку. При наявності у хворих родини депресивні розлади мали легкий ступінь або взагалі не розвивалися. Серед інших психосоціальних чинників, що впливають на розвиток і вираженість депресії, ми виділили рівень інтелекту. За нашими даними, депресія частіше траплялася у пацієнтів, які мали вищу освіту, працювали на керівних посадах і мали збережений рівень інтелекту.

Результати проведеного дослідження свідчать про те, що депресія у обстежених хворих мала складний характер. З одного боку, вона мала органічний генез і обумовлена ушкодженням головного мозку та його окремих структур, які відіграють провідну роль у розвитку депресії. За нашими даними не виявлено суттєвої різниці у поширеності депресії в залежності від локалізації вогнища. Але вираженість депресії була більшою у хворих з правопівкульовою локалізацією вогнища. Такі хворі були більш апатичні, вони не цікавилися реабілітаційними заходами, були схильні до психомоторної загальмованості. З другого боку, депресія була у структурі неврозоподібної симптоматики і її можна було трактувати як емоційну реакцію на захворювання. Для багатьох наших хворих велике значення мала семантика діагнозу “інсульт” та загроза для життя, з якою він асоціюється. На розвиток та прогресування депресії значний вплив мали і преморбідні особливості особистості та відношення пацієнта до свого захворювання. Наші дані свідчать про те, що з депресією після інсульту пов’язані і такі фактори, як наявність функціональних порушень у хворого за рахунок тяжкості неврологічного дефіциту та когнітивних порушень. Велике значення мали і соціальні фактори. У більшості хворих депресія розвилася в перші півроку після початку розвитку захворювання. Саме у цей період часу у хворих, що працювали, вирішувалися питання про оформлення групи інвалідності. Втрата роботи, контактів з колегами, друзями сприяли розвитку та прогресуванню депресії. Велике значення мала і наявність родичів у хворого та їх підтримки. З 23 хворих (23,5% обстежених), які проживали самотньо і не мали сім’ї, симптоми депресії розвилися у 15 хворих (15,3%).

Таким чином, депресії мають складний генез, а його уточнення є важливим у побудові індивідуальних реабілітаційних програм. При співставленні клініко-неврологічних даних з психопатологічними дослідженнями було виявлено негативний вплив депресії на функціональний стан хворого. Хворі з депресією погано виконували рекомендації щодо вторинної профілактики інсульту та реабілітаційних заходів. Таким чином, депресія у постінсультних хворих є несприятливим прогностичним критерієм та потребує своєчасної діагностики та лікування.

Порівняльний аналіз неврологічних симптомів, когнітивних порушень і депресивних розладів показав, що погане відновлення чи відсутність динаміки відмічалися у пацієнтів з деменцією і депресією.

З метою корекції когнітивних порушень та депресивних розладів у обстежених хворих було використано препарат Прамістар. Вибір препарату був обумовлений унікальним механізмом дії Прамістару (прамірацетаму). Прамістар інгібує нейропептидази головного мозку, спричиняючи накопичення пептидів, залучених до формування довготривалої пам’яті (Corasantti M.T. et al., 1995). Він стимулює систему захоплення ацетилхоліну. Ацетилхолін запускає активність синтетази оксиду азоту. Оксид азоту відіграє важливу роль у процесах навчання і пам’яті, особливо у формуванні короткотривалої пам’яті (Shib Y.H. et al., 1985). Прамірацетам також виявляє антидепресантну дію, потенціюючи ефект метамфетаміну (Poschbel B.P. et al., 1983). Ефективність, безпечність і добра переносимість Прамістару були доведені подвійними сліпими плацебо-контрольованими та відкритими дослідженнями.

Для оцінки ефективності Прамістару були використані такі методи дослідження: клініко-неврологічний, шкали MMSE, “таблиці Шульте”, шкала Гамільтона та опитувальник Бека. Дослідження проводилося тричі: перше дослідження (фонове) – до початку прийому препарату (0 день), друге – після 4-х тижнів прийому препарату (середина курсу), третє – після 8-ми тижнів прийому. Було проліковано 44 хворих (24 чоловіка і 20 жінок) у віці від 56 до 72 років (середній вік 60,2±1,2 роки). Хворим призначали Прамістар у дозі 1 таблетки 2 рази на добу протягом 2 місяців. Лікування проводилося на тлі терапії, яка складає основу вторинної профілактики. Ефективність оцінювалася через 1 та 2 місяці від початку терапії.

Через місяць від початку лікування більшість хворих відмічали зменшення головного болю, запаморочень, шуму і почуття тяжкості в голові, дратівливості, загальмованості та поліпшення нічного сну. Через 2 місяці лікування спостерігалося більш виражене підвищення загального рівня активності, поліпшення пам'яті, уваги, а також статистично значуще зменшення показників за опитувальником Бека (відповідно 17,2±5,9 і 9,5±4,3 бала, p ? 0,05). Відмічалось виражене поліпшення всіх когнітивних функцій. За MMSE вірогідно підвищилася загальна когнітивна продуктивність пацієнтів (21,4±1,8 бали p ? 0,05 порівняно з фоновим дослідженням). Відмічали статистично значуще поліпшення вербальної пам’яті (3,4±0,7 бали), орієнтування (8,8±0,6 балів), перцептивно-гностичних функцій (7,2±1,1 бали). Усі обстежені хворі добре переносили прийом препарату, побічних явищ не спостерігалося. Таким чином, після лікування препаратом Прамістар