Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МЕЛЬНИК Володимир Олексійович

УДК: 617.731-018.834-003.93:[615.032.14:612.017.1:57.04:577.112.825

Клініко-експериментальне обґрунтування лікування ураження зорового аналізатора при ремітуючому типу розсіяного склерозу

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Жабоєдов Геннадій Дмитрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Салдан Йосип Романович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб;

доктор медичних наук, професор Віт Валерій Вікторович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, завідувач лабораторії патоморфології та імунології.

Провідна установа

Харківський державний медичний університет, кафедра офтальмології, МОЗ України, м.Харків.

Захист відбудеться 09.02.2007 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К26.613.05 у Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, „Центр мікрохірургії ока”, кафедра офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 07.01.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.м.н., доцент Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Демієлінізуючі захворювання – це одні з найбільш розповсюджених захворювань центральної нервової системи (ЦНС) (Віничук С.М. та співавт., 2001; Завалишин И.А. и соавт., 2000). На сьогоднішній день, найбільш поширеною гіпотезою виникнення демієлінізуючих захворювань є аутоімунні нейродегенеративні процеси, які супроводжуються пошкодженням нейронів, що призводить до атрофії ЦНС і стійкого нейродефіциту (Мельник Н.О. та співавт., 2001; Негрич Т.І., 2004; Запрягова Е.Т. и соавт., 1998).

Найбільш розповсюдженим демієлінізуючим захворюванням є розсіяний склероз (РС). Незважаючи на більш ніж півторавікову історію вивчення РС, зацікавленість клініцистів і експериментаторів даним захворюванням не зменшується. Причиною цього є, по-перше, збільшення його поширеності в цілому світі і в Україні (з 1993 рік по 2000 рік кількість випадків РС в нашій країні зросла на 36% (Соколова Л.І., 2002)); по-друге, розвиток захворювання в осіб молодого і середнього віку, їх інвалідизація й виключення з числа осіб працездатного віку (в 61,7% випадків вік хворих становить від 21 до 46 років (Віничук С.М. та співавт., 2001)); по-третє відсутність до цього часу ефективних методів лікування (Соколова Л.І., 2002).

Важливим місцем у патогенезі і клініці РС є доведене ураження структур зорового аналізатора – оптична нейропатія, що первинно проявляється у вигляді ретробульбарного (оптичного) невриту (РН), і є одним з головних чинників втрати працездатності хворими (Віничук С.М. та співавт., 2001; Завалишин И.А. и соавт., 2000; Волошина Н.П. и соавт., 2005).

Патогенез, імунологічні і морфологічні зміни при РС і оптичному невриті є спільними (Завалишин И.А. и соавт., 2000). Ураження зорового аналізатора є типовим проявом церебральної форми РС, і характеризується, як правило, періодами загострення і ремісії, що співпадає з відповідними періодами при ремітуючому типу перебігу РС (Віничук С.М. та співавт., 2001).

Загальновизнаною експериментальною моделлю для вивчення демієлінізуючих захворювань ЦНС є експериментальний алергічний енцефаломієліт (ЕАЕ) (Жаботинський Ю.М. и соавт. 1975; Лисяний М.І., 2001; Лисяный Н.И., 2003). Патоморфологічно при ЕАЕ має місце ураження зорового нерва у вигляді демієлінізації його нервових волокон (Qui J. et al., 2000), а також ураження нервових клітин і судин гемомікроциркулярного русла (ГМЦР) (Мельник Н.О., 2003; Мельник Н.О. та співавт., 2004).

Оптичний неврит при РС проявляється зниженням гостроти зору і контрастної чутливості, дефектами поля зору, особливо на червоний і зелений кольори, утворенням центральних скотом, зменшенням критичної частоти злиття миготінь (КЧЗМ), електрофізіологічними змінами (збільшенням латентності викликаних зорових потенціалів (ВЗП)) (Завалишин И.А. и соавт., 2000; Пономарчук В.С. та співавт., 1998; Шамшинова А.М. и соавт., 1999).

В останні роки в неврологічній практиці з метою лікування загострень і максимального продовження ремісії при ремітуючому типу перебігу РС застосовують препарати, що мають назву – „внутрішньовенні імуноглобуліни” (Гусев Е.И. и соавт., 1997; Лисяный Н.И., 2003; Соколова Л.І., 2002). Терапевтичний ефект від їх застосування полягає в протизапальній, протиінфекційній, імунорегуляторній і замісній дії. У зарубіжній літературі існують дані щодо позитивного впливу препаратів даної групи на динаміку перебігу оптичного невриту при демієлінізуючих захворюваннях (Achuron A. et al., 1998; Fasekas F. et al, 1999; Mouthon L. et al., 1996). Але ці дані не систематизовані і не мають свого експериментального обґрунтування.

Усе вище викладене свідчить про доцільність проведення комплексних експериментальних досліджень структур зорового аналізатора на мікроскопічному і електронномікроскопічному рівні, а також клінічних досліджень з приводу ефективності застосування внутрішньовенних імуноглобулінів у комплексному лікуванні оптичного невриту при розсіяному склерозі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною комплексної роботи кафедри офтальмології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця „Розробка нових методів діагностики та лікування судинних захворювань сітківки і зорового нерва” (номер держреєстрації 0101U 000683).

Дисертація є частиною науково-дослідної роботи кафедри гістології та ембріології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця „Вивчити морфологічні зміни нервової системи за умов дії фізичних та хімічних чинників та можливості її корекції” (номер держреєстрації 0106U002345).

Дисертація є частиною наукової роботи кафедри офтальмології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця згідно наукового договору №479-996 від 17.03.2004р. про „Проведення доклінічного і клінічного дослідження щодо впливу препарату „Імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення” при лікуванні оптичної нейропатії у хворих з розсіяним енцефаломієлітом”, де дисертант є відповідальним виконавцем робіт.

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування оптичного невриту при ремітуючому типу РС за допомогою впровадження у схему лікування „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення”, визначивши його ефективність шляхом вивчення структурних змін зорового аналізатора в експерименті та клінічного перебігу у хворих на РС. Досягнення цієї мети базувалося на вирішенні наступних задач:

1. Встановити вплив „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” і імуноглобуліну щура на клінічний перебіг ЕАЕ у дослідних тварин.

2. Дослідити вплив лікування „Імуноглобуліном людини нормальним для внутрішньовенного введення” і імуноглобуліном щура у тварин з ЕАЕ на патологічні зміни судин гемомікроциркулярного русла (ГМЦР) і нейронів потиличної частки головного мозку на 17-у і 30-у добу спостереження.

3. Дослідити вплив лікування „Імуноглобуліном людини нормальним для внутрішньовенного введення” і імуноглобуліном щура у тварин з ЕАЕ на ступінь руйнування мієлінової оболонки і осьових циліндрів нервових волокон зорових нервів на 17-у і 30-у добу спостереження.

4. Вивчити ефективність застосування „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” у лікуванні оптичного невриту у хворих на ремітуючий тип перебігу розсіяного склерозу.

5. Порівняти терапевтичний ефект застосування „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” при оптичному невриті у хворих на ремітуючий тип розсіяного склерозу із терапевтичним ефектом застосування місцевих глюкокортикостероїдних препаратів.

Об’єкт дослідження: 1)нейрони і судини ГМЦР потиличної частки (центрального відділу зорового аналізатора) кори головного мозку та зорові нерви інтактних щурів, щурів з ЕАЕ без лікування та після застосування внутрішньовенних імуноглобулінів; 2)хворі на оптичний неврит з ремітуючим типом перебігу РС на фоні застосування „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” та місцевих глюкокортикостероїдних препаратів.

Предмет дослідження – структурні зміни нервових клітин і ланок ГМЦР потиличної частки кори головного мозку та структурні зміни мієлінових нервових волокон зорового нерва щурів з ЕАЕ на фоні застосування внутрішньовенних імуноглобулінів у ранні та віддаленні терміни; клінічні особливості перебігу оптичного невриту у хворих на ремітуючий тип РС при застосуванні „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” в період загострення і протягом періоду ремісії захворювання.

Методи дослідження – офтальмологічні – візометрія, візоконтрастометрія, кампиметрія, периметрія на монохромний, зелений і червоний кольори, аутоскотометрія за допомогою сітки Амслера, офтальмоскопія, визначення КЧЗМ, оптична когерентна томографія (ОКТ); електрофізіологічні – визначення латентності ВЗП; магнітнорезонансна томографія головного мозку і орбіт (МРТ); неврологічні – визначення неврологічних проявів ЕАЕ у дослідних щурів; загальногістологічні – визначення структурних змін судин ГМЦР потиличної частки кори головного мозку щурів з ЕАЕ методом фіксації гістологічних зрізів в парафіні та фарбуванням гематоксиліном і еозином; нейрогістологічні – вивчення стану тіл нейронів потиличної частки кори головного мозку щурів з ЕАЕ за методом Ніссля; електронномікроскопічні – визначення структурних змін нервових волокон зорових нервів щурів з ЕАЕ на ультратонких зрізах зорових нервів; морфометричні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше за допомогою світлооптичних досліджень отримані наукові дані про кількісні та якісні показники стану тіл нейронів і судин ГМЦР потиличної долі кори головного мозку щурів з ЕАЕ без імуномодуляції і на фоні застосування внутрішньовенних імуноглобулінів. Проведений аналіз отриманих результатів засвідчив протекторну дію внутрішньовенних імуноглобулінів на судини гемомікроциркулярного русла, нервові клітини, що виявлялось на 17-у і 30-у добу після індукції ЕАЕ – у тварин, які отримували „Імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення” було на 24% і 38%, а у тварин, які отримували імуноглобулін щура – на 27% і 40% відповідно, більше неушкоджених перикаріонів нервових клітин у порівнянні з контролем.

Вперше за допомогою електронномікроскопічних методів дослідження отримані нові дані про стан нервових волокон зорових нервів щурів з ЕАЕ без імуномодуляції та при лікуванні внутрішньовенними імуноглобулінами і проведений порівняльний аналіз отриманих результатів, який засвідчив менше ураження мієлінової оболонки і осьових циліндрів нервових волокон зорових нервів тварин, які отримували відповідне лікування.

Вперше за допомогою офтальмологічних і електрофізіологічних методів дослідження отримані дані щодо ефективності застосування „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” у лікуванні оптичного невриту при ремітуючому типу РС у вигляді: покращення гостроти зору, поля зору, кольорового зору, контрастної чутливості і КЧЗМ, а також зменшення латентності ВЗП у середньому на 60-90%. За даними МРТ і латентності ВЗП визначена протекторна дія „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” щодо зменшення загострень оптичного невриту, відповідно, на 26% і 78%.

Практичне значення одержаних результатів. В експериментальній частині дослідження практичне значення застосування внутрішньовенних імуноглобулінів, для відновлення структури нервових волокон зорового нерву і нервових клітин потиличної частки кори головного мозку щурів з ЕАЕ, полягає у можливості використання даної моделі терапії для подальшого вивчення процесів ремієлінізації і клітинної репарації на експериментальному рівні. На дану методику одержаний деклараційний патент на корисну модель „Спосіб лікування оптичної нейропатії при демієлінізуючих захворюваннях в експерименті” (№6890, 7 A61F9/00).

В клінічній частині дослідження практичне значення отриманих результатів полягає у використанні і впровадженні в клініці очних хвороб альтернативного, більш ефективного метода лікування оптичного невриту при ремітуючому типу РС, що ґрунтується на застосуванні в схемі терапії „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” в дозі 0,2г/кг щодня протягом 5 діб, і надалі по 0,2 г/кг щомісяця протягом двох років (на дану методику одержаний деклараційний патент на корисну модель). Даний метод лікування дозволяє покращити на 60-90% і стабілізувати протягом двох років зорові функції хворих з оптичним невритом при ремітуючому типу перебігу розсіяного склерозу. Одержаний деклараційний патент на корисну модель „Спосіб лікування оптичної нейропатії при демієлінізуючих захворюваннях” (№6872, 7 A61F9/00).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводив наукову розробку всіх отриманих результатів даної роботи. Дисертація є самостійною роботою, в якій автором спільно з науковим керівником була визначена мета і завдання дослідження. Автор самостійно проводив клінічне офтальмологічне обстеження усіх хворих і аналізував отримані результати; самостійно визначав клінічні ознаки ЕАЕ у щурів, проводив забір матеріалу, фіксацію і наступне ущільнення зразків. Самостійно провів морфометричні та статистичні дослідження.

Дисертант самостійно написав усі розділи дисертації, зробив висновки та визначив практичні рекомендації, що були відображені у запропонованих деклараційних патентах на корисну модель. Оформлення дисертаційної роботи проведене автором самостійно. Автор апробував результати досліджень на наукових конференціях. У надрукованих наукових публікаціях результатів дисертації за участю співавторів дисертанту належить провідна роль.

Дисертант щиро вдячний за цінні поради і допомогу у отриманні моделі експериментального алергічного енцефаломієліту колективу відділу нейроімунології НДІ нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України, в цілому, і керівнику відділу професору М.І. Лісяному, зокрема.

Автор вдячний колективу кафедри гістології і ембріології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за допомогу у отриманні гістологічних зрізів, їх фарбуванні та фотографуванні; і за допомогу в описанні і інтерпретації отриманих даних.

Автор вдячний співробітникам відділу електронної мікроскопії НДЛЦ Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за допомогу у проведенні ущільнення, отриманні електронномікроскопічних зрізів зорового нерва та у фотографуванні отриманого матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомленні на засіданні кафедри очних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, на 58 науково-практичній конференції студентів та молодих вчених в 2003р. (м. Київ), на 66-ій науково-практичній конференції студентів та молодих вчених в 2005р. (м. Львів), на конференції „Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини” в 2005р. (м. Суми), на IX Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених в 2005р. (м.Тернопіль), на 58 Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів, інтернів, магістрів та молодих вчених в 2005р. (м. Ужгород), на II Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні проблеми діагностики та лікування судинно-ендокринних захворювань органа зору” в 2005р. (м. Київ), на XIV Міжнародному Одеса-Генуя офтальмологічному симпозіумі „Дистрофічні захворювання органу зору” в 2005р. (м. Одеса), на XXIV Міжнародній науково-практичній конференції в 2005р. (м. Ялта), на 4-ому Симпозіумі з офтальмохірургії в Україні в 2005р. (м. Київ).

Публікації. За темою роботи опубліковано 16 наукових праць, серед яких 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 12 робіт опубліковано у матеріалах наукових з’їздів та конференцій. За результатами дисертаційної роботи автор отримав два деклараційних патенти на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках друкарського тексту, складається з вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих, методики їх обстеження та лікування, методики індукції ЕАЕ, оцінки морфологічних змін зорового аналізатора щурів, результатів експериментальної і клінічної частини роботи і їх аналізу, висновків. Містить 158 сторінок основного тексту, 37 рисунків і 28 таблиць. Список літератури складається з 97 вітчизняних і 130 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи дослідження і лікування. Експериментальна частина роботи полягала у індукції лабораторним щурам ЕАЕ, оцінці їх неврологічного статусу, дослідженні морфологічних змін периферійної (зоровий нерв) і центральної (кора головного мозку) частин зорового аналізатора. Дослідження проводилось на 30 білих нелінійних щурах однієї статі – самках (Rattus norvegicus L.) масою 200г. Усі тварини були розділені на 4 групи: перша група – 12 щурів, які з 12 по 16 добу після індукції ЕАЕ отримували „Імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення” в дозі 0,5г/кг; друга група – 8 щурів, які з 12 по 16 добу після індукції ЕАЕ отримували імуноглобулін щура в дозі 0,5г/кг; третя група – 7 щурів – контроль ЕАЕ; четверта група – 3 щура – інтактні. Забір матеріалу для світлооптичної та електронної мікроскопії проводили на 17 і 30 добу після індукції ЕАЕ. Тяжкість хвороби оцінювали за шкалою: відсутність клінічних проявів – 0 балів; зниження тонусу хвоста – 1 бал; слабкість або легкий параліч задніх кінцівок – 2 бали; важкий параліч задніх або всіх чотирьох кінцівок – 3 бали; передсмертний стан – 4 бали; смерть – 5 балів (Лісяний М.І. та співавт., 2001; Лісяний М.І., 2003).

На гістологічних препаратах нервової тканини потиличної частки кори головного мозку щурів, забарвлених еозином і гематоксиліном, та крезиловим синім за Нісслем, вивчали зміни судин ГМЦР та перикаріонів нервових клітин. За структурними змінами перикаріони нервових клітин були поділені на: незмінені, помірно змінені і виразно змінені (Мельник Н.О., 2005).

На електронограмах зорових нервів дослідних щурів визначали зміни мієлінової оболонки і осьових циліндрів нервових волокон. Виразність структурних змін встановлювали за допомогою морфометричного аналізу співвідношення площ мієлінової оболонки і осьового циліндру на поперечних зрізах нервових волокон.

Клінічне дослідження проводилось на 66 хворих (132 ока), що на момент звернення мали клінічно і інструментально доведений розсіяний склероз.

Обстеження і лікування хворих проводилось у відділенні судинної патології ока клінічної офтальмологiчної лікарні "Центр мiкрохiрургiї ока" у 2004-2006 роках, лікувально-консультативному відділенні МНПО „Медбуд” у 2002-2006 роках, у поліклініці №1 Деснянського району у 2004-2006 роках.

Серед хворих 77,3% складали жінки, відповідно 22,7% - чоловіки. Вік хворих становив від 17 до 47 років, у середньому 34,2 років.

Усім хворим на момент первинного звернення був виставлений неврологічний діагноз: „Розсіяний склероз, церебральна форма, ремітучий тип перебігу, фаза загострення”. Окрім характерної неврологічної симптоматики 58 (88%) хворих скаржились на погіршення зору та/або біль при рухах на одному оці, 8 (12%) хворих – на двох очах. У 44 хворих (67%) характерні скарги виникали не вперше, вони в анамнезі вже мали випадки захворювання на ретробульбарний неврит.

За методикою лікування всі хворі були розподілені на 2 нерівні групи.

Перша група – 49 хворих (98 очей), окрім неспецифічною метаболічної терапії, отримували патогенетичну терапію у вигляді крапельних інфузій препарату „Імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення” в дозі 0,2г/кг щодня протягом 5 діб, і, надалі, в дозі 0,2г/кг щомісяця протягом 2 років.

Друга група – 17 хворих (34 ока), окрім неспецифічною метаболічної терапії, отримували, з метою лікування оптичного невриту в період його загострення, ретробульбарні ін’єкції „Дексаметазону” в дозі 1мл (4мг) під уражене око до 10 діб. Надалі лікування полягало в загальній метаболічній терапії в період ремісії захворювання.

Термін спостереження за хворими – 2 роки. Обстеження органа зору за запропонованою схемою проводилось відразу при зверненні, під час загострення РС і оптичного невриту, потім на 11-ий день, через 1, 3 і 6 місяців, 1, 1,5 і 2 роки.

Методики визначення зорових функцій хворих наступні:

1. Візометрія.

2. Візоконтрастометрія.

3. Периметрія з визначенням сумарної площі центральних скотом за допомогою комп’ютерного периметру та сферопериметру; кампиметрія; аутоскотометрія з використанням тесту Амслера.

4. Визначення сумарного поля зору на червоний і зелений кольори.

5. Визначення критичної частоти злиття миготінь (КЧЗМ).

6. Визначення латентності викликаних зорових потенціалів (ВЗП).

7. Пряма офтальмоскопія.

8. ОКТ з визначенням товщини шару нервових волокон перипапілярної зони сітківки.

Активність аутоімунного і демієлінізуючого процесів визначали на підставі показників хелперно-супресорного індексу і МРТ головного мозку хворих.

Достовірність різниці показників між дослідною і контрольною групами визначали за допомогою t-критерію Ст’юдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Результати експериментального дослідження.

Динаміка неврологічного статусу щурів з ЕАЕ.

Найбільш виразні прояви ЕАЕ визначались у дослідних тварин починаючи з сьомої доби після індукції. Свого максимуму дані ознаки досягали на дванадцяту добу. Значних розбіжностей за клінічним станом серед щурів трьох дослідних груп на 12-у добу не виявляли. На 17-у добу спостереження у щурів першої і другої групи клінічний стан покращувався, ознаки ЕАЕ зменшувались, відповідно, на 31% і 36%. В той же час, у третій групі щурів ознаки ЕАЕ на 17-у добу були менші у порівнянні з 12-ою добою лише на 7%. Статистичний аналіз отриманих даних засвідчує зменшення проявів ЕАЕ на 17-у добу у щурів першої групи на 30% (Р<0,01), і у щурів другої групи на 41% (Р<0,01) у порівнянні з контролем. На 30-у добу спостереження ознаки ЕАЕ у порівнянні з 17-ю добою зменшились, відповідно, в першій групі – на 74% (Р<0,01), в другій групі – на 59% (Р<0,01), в третій групі – на 63% (Р<0,01) (рис.1).

Рис.1. Клінічні ознаки ЕАЕ у щурів у балах.

Структура центрального (потилична кора головного мозку) і периферійного (зоровий нерв) відділів зорового аналізатора у щурів з ЕАЕ. За ступенем морфологічних змін перикаріони нейронів поділяли на помірно змінені і виразно змінені. Проведене дослідження співвідношення різних груп перикаріонів свідчить, що на ранніх термінах спостереження (17 доба) є значна кількість неушкоджених нервових клітин (до 40-43%) у першій і другій групі тварин, у той час, як у третій групі тварин неушкоджених перикаріонів визначали лише 16%, що може свідчити про протекторну функцію імуноглобулінів на нейрони потиличної частки кори головного мозку тварин.

У пізні терміни спостереження (30 доба) частка перикаріонів з виразними змінами в першій і другій групах складає лише 0-3%, а в третій групі тварин – 5%, незмінених же нервових клітин у першій і другій групах до 65-67%, у той час, як у третій групі лише 27%. Ці дані можуть свідчити про більш швидке і повне відновлення нейронів потиличної частки кори головного мозку щурів під впливом внутрішньовенних імуноглобулінів.

У інтактних щурів ми не виявляли змін судин ГМЦР. У тварин з індукованим ЕАЕ, що не отримували лікування в тканині потиличної частки головного мозку, у ранній термін дослідження, виявляли значні зміни судин ГМЦР у вигляді зміни форми просвіту судини, нерівномірної товщини базальної мембрани, периваскулярного набряку і інфільтрації. У пізній термін спостереження відмічали зменшення набряку і ознак інфільтрації периваскулярної мозкової тканини, судини мали рівномірну базальну мембрану, що свідчить про поступове відновлення структури. У тварин першої і другої груп у ранній термін спостереження зміни судини ГМЦР були менш виражені у порівнянні з третьою групою, а у пізній термін спостереження зміни ГМЦР були майже відсутні. Така відносна стабільність ланок ГМЦР потиличної частки кори головного мозку щурів першої і другої груп вказує на потенційно менший ризик нейродегенеративних процесів у даних дослідних тварин, оскільки ГМЦР є частиною гемоенцефалічного бар’єру, виконує розмежувальну функцію в мозковій тканині, зменшує проникність в останню компонентів аутоімунної агресії при демієлінізуючих процесах.

При електронномікроскопічному дослідженні у тварин контрольної групи визначається руйнування мієлінової оболонки нервових волокон зорового нерву, яке супроводжується її набряком, розщепленням на шари і втратою структурованості. Осьові циліндри нервових волокон зморщуються, збільшується щільність розміщення філаментозно-тубулярних структур цитоскелета. У щурів першої і другої груп у ранній термін спостереження визначали значно менш виражені ознаки руйнування мієліну. Більшість мієлінових нервових волокон була відносно збереженою, менш виражені ознаки розшарування і набряку мієлінової оболонки, збережена аксолема осьових циліндрів. У пізні терміни спостереження у щурів першої і другої груп ознаки демієлінізації і дегенерації осьових циліндрів нервових волокон зорового нерва були майже відсутні, в той час, як у щурів третьої групи (контроль ЕАЕ) зберігались розшаровування мієлінової оболонки і структурні зміни осьових циліндрів. Отримані результати свідчать про здатність внутрішньовенних імуноглобулінів запобігати руйнуванню осьових циліндрів і мієлінової оболонки нервових волокон зорового нерву в ранні терміни спостереження (17 доба), що пізніше (30 доба) виявляється більш швидким і повним відновленням структури нервових волокон.

Результати клінічного дослідження.

Гострота зору і візоконтрастометрія хворих. Гострота зору у всіх хворих знижувалась на одному або обох очах гостро – від кількох десятих до руху пальців у обличчя. Протягом перших 3-х місяців після початку лікування має місце позитивна динаміка в обох групах хворих. Спостерігається суттєве покращення гостроти зору, відповідно, в першій групі на 58%, а в другій групі на 48%. Подальше спостереження за гострою зору показало, що тільки у пацієнтів першої групи мала місце її стійка стабілізація, в той час, як у пацієнтів другої групи ми спостерігали її поступове зниження (рис.2).

Рис.2. Середня коригована гострота зору.

Таким чином, у хворих першої групи коригована гострота зору у віддалений термін спостереження (2 роки) збільшилась у порівнянні з первинною на 60% (Р<0,001), в той час як у другій групі хворих, за той же термін спостереження, зменшилась на 10% (Р>0,05). Коригована гострота зору у хворих першої групи була на 70% (Р<0,001) вища, ніж відповідний показник хворих другої групи.

Представлена на рисунку 2 динаміка перебігу оптичного невриту при ремітуючому типу РС в першій і другій групах хворих є типовою для усіх проведених клінічних досліджень зору (візометрії, візоконтрастометрії, периметрії на монохромний, зелений і червоний кольори, КЧЗМ) – протягом перших трьох місяців відмічається зменшення клінічних ознак оптичного невриту в обох групах хворих, потім, протягом двох років, в першій групі спостерігається стабілізація, а в другій групі – поступове погіршання зорових функцій, що є наслідком повторних загострень захворювання.

У хворих на ретробульбарний неврит відмічали зниження відсотку контрастної чутливості на обох або одному оці відразу після загострення. У хворих першої групи відсоток контрастної чутливості через два роки після початку лікування зріс на 51% (Р<0,001) у порівнянні з вихідними даними, в той час як в другій групі хворих даний показник у аналогічний термін спостереження зменшився на 20% (Р<0,01). Середній відсоток контрастної чутливості на другий рік спостереження у хворих першої групи був на 92% (Р<0,001) вищий, ніж у хворих другої групи.

Поле зору хворих. Наявність центральних абсолютних або відносних скотом у полі зору ураженого ока є характерною ознакою оптичного невриту при ремітуючому типу перебігу РС. Лінійний розмір центральних скотом після трьох місяців спостереження, по відношенню до первинних показників, зменшився в першій групі хворих на 56%, у другій групі хворих на 31%. У подальшому, на фоні досягнення у хворих першої групи відносно стійкої ремісії, розмір центральних скотом був практично незмінним протягом двох років спостереження. У віддалений термін спостереження (2 роки) у першій групі хворих середній сумарний розмір центральних скотом зменшився на 53% (Р<0,001), проте відповідний показник у хворих другої групи зріс на 24% (Р<0,01). Середній сумарний розмір центральних скотом на другий рік спостереження у хворих першої групи був на 60% (Р<0,001) менший, ніж у хворих другої групи.

У хворих визначали концентричне звуження, навіть до повного випадіння, та формування дефектів (скотом) поля зору на червоний і зелений кольори. В період ремісії відмічається поступове відновлення кольорового зору, іноді до вихідного рівня. У віддалений термін спостереження (до двох років) відмічається збільшення середнього сумарного поля зору на червоний колір у хворих першої групи на 70% (Р<0,001), у той час як у хворих другої групи, в аналогічний термін спостереження, збільшується на 10% (Р>0,05). Середнє сумарне поле зору на червоний колір на другий рік спостереження у хворих першої групи було на 64% (Р<0,001) більше, ніж у хворих другої групи. Середнє сумарне поле зору на зелений колір у хворих першої групи за два роки після проведеного лікування збільшилось на 81% (Р<0,001), у той час як у хворих другої групи лишилось майже незмінним – збільшилось на 3% (Р>0,05). За два роки спостереження середнє сумарне поле зору на зелений колір у хворих першої групи було на 84% (Р<0,001) більше за відповідний показник хворих другої групи.

Критична частота злиття миготінь (КЧЗМ) у хворих. У хворих першої групи ми спостерігали виразне збільшення КЧЗМ протягом перших трьох місяців – в середньому з 35Гц до 39Гц, надалі середнє КЧЗМ у хворих цієї групи складало 40Гц протягом усього терміну дослідження (до двох років). У хворих другої групи ми спостерігали незначне підвищення середньої КЧЗМ протягом перших трьох місяців з 37Гц до 38Гц, потім, повторні загострення оптичного невриту призводили до вповільнення нервової провідності, і, як наслідок, до зниження КЧЗМ протягом наступних двох років з 38Гц до 34Гц.

Таким чином, у пізній термін спостереження (2 роки) відмічалось збільшення критичної частоти злиття миготінь (КЧЗМ) у хворих першої групи на 14% (Р<0,01) у порівнянні з вихідними даними, і зменшення КЧЗМ у хворих другої групи на 8% (Р>0,05). Середня КЧЗМ очей у хворих першої групи за два роки спостереження була на 18% (Р<0,001) вища за відповідний показник другої групи хворих.

Електрофізіологічні показники (ВЗП) у хворих. Важливим діагностичним критерієм порушення діяльності центрального відділу зорового аналізатора і провідності мієлінових нервових волокон зорового нерву є латентність і амплітуда хвилі Р100 енцефалограми при дослідженні ВЗП. У першій групі хворих спостерігалось зменшення латентності хвилі Р100 ВЗП з 40% до 27% протягом перших трьох місяців після початку лікування. Надалі, у термін до двох років спостереження, відсоток відхилення латентності хвилі Р100 ВЗП лишався майже на сталому рівні в межах 26-28%. У другій групі хворих, внаслідок повторних загострень оптичного невриту, латентність хвилі Р100 ВЗП збільшувалась, що визначалось збільшенням відсотку відхилення хвилі Р100 від норми з 33% до 48% (рис. 3).

Рис. 3. Середня затримка хвилі Р100 викликаних зорових потенціалів (мс).

Таким чином, за два роки спостереження в першій групі хворих середня латентність хвилі Р100 ВЗП зменшилась на 32% (Р<0,001), а в другій групі хворих підвищилась на 41% (Р<0,001). На другий рік спостереження середнє відхилення хвилі Р100 ВЗП від норми було на 78% (Р<0,001) менше в першій групі хворих, ніж у другій групі. За даними ВЗП, частота випадків загострень оптичного невриту при ремітуючому типу РС, в першій групі хворих була на 76% (Р<0,001) меншою, ніж у другій групі.

Хелперно-супресорний індекс хворих. Одним з головних чинників покращення зору при ретробульбарному невриті у хворих з ремітуючим типом РС є досягнення стійкої ремісії захворювання. Зважаючи на це, важливим є визначення показників імунної системи, а саме співвідношення прозапальних і протизапальних імунокомпетентних клітин (хелперно-супресорний індекс).

До лікування визначались високі значення хелперно-супресорного індексу, відповідно, 2,43±0,05 в першій групі, і 2,71±0,06 в другій групі хворих. Через один місяць і, особливо, через три місяці спостереження, відмічалось зменшення показників хелперно-супресорного індексу в обох групах хворих. В першу чергу, це стосується хворих першої групи, у яких даний показник зменшився на 28% (Р<0,001) – з 2,43±0.05 до 1,74±0,04. В другій групі зменшення хелперно-супресорного індексу було менш значне – на 17% (Р<0,01) – з 2,71±0,06 до 2,25±0,09. Потім, протягом двох років спостереження відмічався стабільно нижчий рівень хелперно-супресорного індексу на 17-36% (Р<0,001) у хворих першої групи, у порівнянні з хворими другої групи.

Офтальмоскопія і визначення товщини шару нервових волокон сітківки. Проведені ОКТ та офтальмоскопія у всіх хворих на оптичний неврит при ремітуючому типу РС свідчать про відсутність стійкого взаємозв’язку між змінами на очному дні хворих і ступенем функціональних зорових порушень.

Магнітнорезонансна томографія (МРТ). За даними МРТ частота виникнення вогнищ демієлінізації в білій речовині головного мозку у хворих першої групи, протягом двох років спостереження, була на 26% (Р<0,01) меншою, ніж у хворих другої групи.

ВИСНОВКИ

1. Оптичний неврит при ремітуючому типу перебігу РС є одним із найбільш важливих питань сучасної офтальмології, актуальність якого визначається значною втратою зору у осіб молодого віку і відсутністю ефективних засобів його лікування і профілактики.

2. Експериментально визначене достовірне зменшення на 30% (Р<0,01) і 41% (Р<0,01) клінічних проявів ЕАЕ у щурів, які отримували ін’єкції „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” і імуноглобуліну щура, відповідно, на 17-у добу після індукції ЕАЕ, у порівнянні з контрольною групою.

3. Експериментально встановлено, що під впливом „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” і імуноглобуліну щура у щурів з ЕАЕ були менш виразні патологічні морфологічні зміни судин ГМЦР нервової тканини потиличної частки кори головного мозку. На 17-у і 30-у добу після індукції ЕАЕ неушкоджених перикаріонів потиличної частки головного мозку у тварин, які отримували „Імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення” було на 24% і 38%, а у тварин, які отримували імуноглобулін щура – на 27% і 40%, відповідно, більше у порівнянні з контролем.

4. Експериментально встановлено, що лікування „Імуноглобуліном людини нормальним для внутрішньовенного введення” і імуноглобуліном щура у тварин з ЕАЕ забезпечує повніше збереження структури мієлінової оболонки та осьових циліндрів нервових волокон зорових нервів на 17-у і 30-у добу після індукції ЕАЕ.

5. Запропонований новий спосіб лікування оптичного невриту при РС з ремітуючим перебігом, шляхом введення до комплексної терапії „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення”, є ефективним альтернативним способом лікування, який дозволяє у віддалений термін (до двох років) покращити зорові функції пацієнтів, що виявляється підвищенням гостроти зору на 60% (Р<0,001); збільшенням відсотку контрастної чутливості на 51% (Р<0,001); зменшенням сумарного розміру центральних скотом на 53% (Р<0,001); збільшенням сумарного поля зору на червоний і зелений кольори, відповідно, на 70% (Р<0,001) і 81% (Р<0,001), зростанням КЧЗМ на 14% (Р<0,001); зменшенням латентності хвилі Р100 ВЗП на 32% (Р<0,001).

6. Порівняльний аналіз застосування схем лікування оптичного невриту при ремітуючому типу перебігу РС із застосуванням „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” та “Дексаметазону” свідчить, що курс імуноглобулінотерапії призводить до більш виразного покращення зорових функцій, що виявляється підвищенням гостроти зору на 70% (Р<0,001); збільшенням відсотку контрастної чутливості на 92% (Р<0,001); зменшенням сумарного розміру центральних скотом на 60% (Р<0,001); збільшенням сумарного поля зору на червоний і зелений кольори, відповідно, на 64% (Р<0,001) і 84% (Р<0,001), зростанням критичної частоти злиття миготінь на 18% (Р<0,001); зменшенням латентності хвилі Р100 викликаних зорових потенціалів на 78% (Р<0,001), а також до зменшення імунної активності організму за даними показників хелперно-супресорного індексу на 17-36% (Р<0,001). Застосування „Імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення” дозволяє зменшити частоту загострень оптичного невриту при ремітуючому розсіяному склерозі за даними МРТ на 26% (Р<0,01), за даними викликаних зорових потенціалів – на 78% (Р<0,001).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жабоєдов Г.Д., Мельник В.О. Лікування оптичної нейропатії при демієлінізуючих захворюваннях нервової системи// Офтальмологічний журнал. – 2005. - №5. – С.71-75.

2. Жабоєдов Г.Д., Мельник В.О. Морфологічні зміни зорового аналізатора при експериментальному алергічному енцефаломієліті//Офтальмологічний журнал. – 2006. - №3(1). – С. 164-168.

3. Мельник В.О. Вплив імуноглобулінів не морфологію тканини потиличної частки головного мозку при експериментальному алергічному енцефаломієліті// Фізіологічний журнал. – 2006. – Т.52,№1. – С.78-82.

4. Мельник В.О., Лісяний М.І., Бєльська Л.М., Шнякін С.О. Ефективність застосування імуноглобулінів у щурів з експериментальним алергічним енцефаломієлітом // Фізіологічний журнал. – 2005. – Т.51,№6. – С.37-40.

5. Мельник В.О. Жабоєдов Г.Д. „Спосіб лікування оптичної нейропатії при демієлінізуючих захворюваннях” //Деклараційний патент на корисну модель № (11) 6872 Бюл. №5 16.05.2005р.

6. Мельник В.О. Жабоєдов Г.Д. „Спосіб лікування оптичної нейропатії при демієлінізуючих захворюваннях в експерименті” //Деклараційний патент на корисну модель № (11) 6890 Бюл. №5 16.05.2005р.

7. Жабоєдов Г.Д. Мельник В.О. Новий спосіб лікування оптичної нейропатії при демієлінізуючих захворюваннях нервової системи //Матеріали II міжнародної науково-практичної конференції „Актуальні проблеми діагностики та лікування судинно-ендокринних захворювань органа зору”. – Київ,2005. – С.58-59.

8. Мельник В.О. Вплив внутрішньовенних імуноглобулінів на перебіг оптичного невриту у хворих з розсіяним склерозом //Матеріали III міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених – Ужгород, 2005 – С.123-124.

9. Жабоєдов Г.Д., Мельник В.О., Мельник Н.О., Мельник О.А. Експериментальне дослідження впливу внутрішньовенних імуноглобулінів на морфологію зорових ділянок ЦНС при експериментальному алергічному енцефаломієліті // XIV Міжнародний науковий симпозіум „Одеса – Генуя” „Дистрофічні захворювання органа зору” – Одеса, 2005 – С.41-42.

10. Жабоєдов Г.Д., Мельник В.О.Лікування оптичної нейропатії при демієлінізуючих захворюваннях // XIV Міжнародний науковий симпозіум „Одеса – Генуя” „Дистрофічні захворювання органа зору” – Одеса,2005 – С.42-43.

11. Мельник Н.О., Мельник В.О., Мельник О.А. Внутрішньовенні імуноглобуліни в лікуванні оптичного невриту у хворих з розсіяним склерозом // 9-ий міжнародний конгрес студентів і молодих учених – Тернопіль,2005 – С.207.

12. Жабоєдов Г.Д., Мельник В.О., Шнякін С.О., Лява В.Б. Лікування оптичної нейропатії у хворих на розсіяний склероз // 4-ий симпозіум з офтальмохірургії в Україні „Сучасні досягнення в хірургії переднього і заднього сегментів ока” – Київ,2005 – С.101-102.

13. Мельник В.О., Мельник Н.О., Мельник О.А. Демієлінізація зорового нерва у щурів з експериментальним алергічним енцефаломієлітом (ЕАЕ) // 58 науково-практична конференція студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини” – Київ,2003 – С.95.

14. Мельник В.О., Мельник О.А. Дослідження впливу внутрішньовенних імуноглобулінів