ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В. К. ГУСАКА

АМН УКРАЇНИ

МАКІЄНКО ВЛАДИСЛАВ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616-001.17: 612.014.464 : 617.57/.58

ЛОКАЛЬНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ОЗОНУ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ТЕРМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ КІНЦІВОК

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України.

Науковий керівник:

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Фісталь Еміль Якович - Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України, завідувач відділу термічних уражень; Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри комбустіології, пластичної хірургії і урології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Антонюк Сергій Митрофанович - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2 факультету післядипломної освіти;

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Григор'єва Тамара Григорівна - Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри травматології, ортопедії і комбустіології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться 17.05. 2006 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м.Донецьк, пр. Ленінський, 47.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України (83045, м.Донецьк, пр. Ленінський, 47).

Автореферат розісланий 15.04. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема опіків, як у нашій країні, так і за рубежем посідає важливе місце в медицині, що обумовлено великою кількістю потерпілих, високим рівнем ускладнень і не завжди задовільними наслідками лікування. Постраждалі від опіків кінцівок за частотою уражень становлять значну більшість серед всіх локалізацій і в 15 % випадків стають причиною інвалідизації пацієнтів (Якунин Г.С. и соавт., 1996). При цьому, висока частка припадає на глибокі опікові ушкодженя, що вимагають обов'язкового хірургічного лікування (Григор'єва Т.Г., 1998; Алексеев А.А., 1999; Гусак В.К. и соавт., 2000; Saffle J.R. et al., 1995; Papini R.P et al., 1995). Однією із причин порушення функції уражених кінцівок у опечених є ускладнення перебігу ранового процесу інфекцією, що призводить до уповільнення процесів репарації, патологічного рубцювання, появи деформуючих рубців і, як наслідок, - порушення функції. Незважаючи на обмежене по площі ураження, хворі з опіками кистей і стоп завжди мають потребу в госпіталізації, тривалому лікуванні й догляді, а близько 20 % пацієнтів, що постраждали від опіків кистей, тривалий час залишаються непрацездатними або інвалідами (Шакиров Б.М., 1996). Боротьба з місцевим запальним процесом при опіках кінцівок утруднена, що значною мірою обумовлено зрослою резистентністю мікрофлори до антибіотиків і антисептиків, зміною реактивності організму, опеченого внаслідок алергізації і необґрунтованого застосування антибактеріальних препаратів, тому застосування антибактеріальних засобів не завжди дає очікуваний ефект (Козинец Г.П., 2002). Застосування фізичних чинників у боротьбі з рановою інфекцією, таких як ультрафіолетові, інфрачервоні, рентгенівський спектри випромінювання, також не вирішило проблему боротьби з інфекцією при великих опіках (Повстяной Н.Е., 1999; Шалимов А.А. и соавт., 2000).

Застосування озону в комплексному лікуванні опечених дозволило значно поліпшити стан проблеми боротьби з рановою інфекцією й уникнути недоліків антибактеріальної терапії (Бояринов Г.Я. и соавт., 2000). У літературі є публікації, де описано використання локальної озонотерапії при лікуванні опечених з поверхневими опіками. Однак, бракує робіт, у яких би обґрунтовувалося призначення локальної озонотерапії та її дозування в опечених залежно від фази ранового процесу, а також вивчався би вплив озону на підготовку ран до операції. Тому й виникла необхідність розробити показання і схеми (алгоритм) лікування опікових ран кінцівок із застосуванням озоно-повітряної суміші в комплексі консервативного і хірургічного лікування опікових ран.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом теми відділу термічних уражень ІНВХ ім. В. К. Гусака АМН України ''Вивчення механізмів регуляції запалювально-репаративних ранових процесів і їх оптимізація при термічних і механічних ушкодженнях'' ( № державної реєстрації 0102U001366 ). Тема дисертації затверджена на засіданні вченої ради Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України ( протокол № 3 від 21.02.01 р.) і затверджена РПК ( протокол № 6 від 20.05.01 р.).

Мета дослідження - поліпшити результати лікування хворих з опіками кінцівок шляхом застосування локальної озонотерапії за рахунок зменшення числа місцевих ускладнень і скорочення строків лікування.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження: Опіки верхніх і нижніх кінцівок у хворих, котрі одержували в складі комплексного лікування газацію в камері власної конструкції та пластикових мішках-ізоляторах.

Предмет дослідження: Перебіг ранового процесу на кінцівках у різні періоди (підготовка до оперативного відновлення шкірного покриву, попередження інфікування ран, стимуляція репаративних процесів); показання, методи й строки проведення озонотерапії, її ефективність, залежно від даних досліджень.

Методи дослідження: клініко-лабораторний (загальний аналіз крові, сечі, біохімія крові) – для визначення тяжкості загального стану хворого; дослідження антиоксидантної системи (церулоплазміну, каталази, відновленого глутатіону) та дослідження оксидантної системи (малонового діальдегіду) – для контролю безпеки локальної озонотерапії; цитологічний (вивчення мазків-відбитків); бактеріологічний (вивчення мікрофлори опікової рани й клінісфери в динаміці) для контролю ефективності локальної озонотерапії; статистичний - для оцінки результатів лікувально-діагностичних заходів у групах дослідження і їхньої вірогідності.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше: встановлено, що озонотерапія у хворих з опіками кінцівок в розробленому режимі безпечна та не чинить істотного впливу на стан антиоксидантної системи; уперше розроблено алгоритм лікування опечених з опіками кінцівок у різні фази ранового процесу й при наявності ускладнень шляхом газації озоно - повітряною сумішшю; вперше розроблено спосіб стерилізації клінісфери флюїдизуючого ліжка ''Клінітрон'' при лікуванні хворих з опіками кінцівок і тулуба для профілактики інфікування стійкою флорою хворих, які перебували на лікуванні раніше ( патент України на винахід за № 4334 від 26.04.04 р.).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено алгоритм лікування хворих з поверхневими й глибокими опіками кінцівок із застосуванням локальної озонотерапії, який відрізняється тим, що пропоновані дозування озону в суміші, залежно від фази ранового процесу, є патогенетично обґрунтованими й забезпечують оптимальні умови для перебігу репаративних процесів, знижують мікробне обсіменіння ран. Найбільш істотним є те, що використована сумарна доза озону не перевищує резервів АОС організму пацієнта, тобто безпечна при використанні.

Створено пристрій для локальної озонотерапії кінцівок, що забезпечує герметичність і зручність проведення сеансу озонотерапії. На пристрій отримано посвідчення про раціоналізаторську пропозицію за № 20 від 2.09.02 р.

Запропоновано і застосовано у клініці спосіб стерилізації клінісфери ліжок “Клінітрон” озоно - повітряною сумішшю., що попереджає вторинне інфікування хворих, які довгостроково перебувають на ліжку “ Клінітрон ”.

Впровадження результатів дослідження. Алгоритм комплексного лікування опечених впроваджений в практику опікового центру ІНВХ ім. В. К. Гусака АМН України м. Донецька, спосіб стерилізації клінісфери впроваджений в практику Харківського опікового центру. Теоретичні висновки та матеріали досліджень впроваджені в навчальний процес на кафедрах комбустіології, циклах тематичного удосконалення для хірургів, травматологів і анестезіологів Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України та Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дослідження й методологічна побудова роботи належить керівникові дисертаційної роботи. Особистий внесок автора полягає у визначенні мети і завдань дослідження, виборі методик, здійсненні наукових і клінічних досліджень, обстеженні потерпілих, виявленні показань і протипоказань до виконання локальної озонотерапії, розробці алгоритму й проведенні сеансів озонотерапії опеченим з опіками кінцівок із застосуванням камери власної конструкції. Автором прооперовано 55 % хворих у групах і проведено 70 % сеансів озонотерапії хворим основних груп. Автором розроблена методика стерилізації клінісфери для профілактики інфікування стійкою флорою хворих, які лікувалися раніше, і проводиться стерилізація клінісфери противопролежневих ліжок “Клінітрон” опікового відділення.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної і профілактичної медицини” (Донецьк, 1999 р.); XIX з'їзді хірургів України ( Харків, 2000 р.); семінарі “Актуальні питання озонотерапії ” (Одеса, 2001 р.); ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р.); науково - практичній конференції “ Нові технології оздоровлення природними та переформованими факторами ” (Харків, 2002 р.); 2 Всеукраїнській науково - практичній конференції та конференції молодих учених “ Актуальні питання невідкладної і відновної медицини ” (Ялта, 2002 р.); ІІІ Українській науково - практичній конференції з міжнародною участю “ Місцеве та парентеральне використання озонотерапії в медицині ” (Харків, 2003 р.); на засіданні обласного товариства хірургів (Донецьк, 2003 р.); семінарі завідувачів опіковими центрами України ( Немирів, 2004 р.); міжнародній конференції “ Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології ” (Донецьк, 2004 р.); III Міжнародній науково-практичній конференції молодих учених (Ялта, 2004 р.); Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 45-річчю Донецького опікового центру “Сучасні питання лікування термічних уражень і їх наслідків” (Донецьк, 2005 р.), IV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти застосування озону в медицині і екології” (Євпаторія, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, із них статей у фахових виданнях реєстру ВАК України - 6, 5 – в тезах науково – практичних конференцій, отримано патент України на винахід і посвідчення на раціоналізаторську пропозицію, видано 1 методичну рекомендацію.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, аналітичного огляду літератури, чотирьох глав власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Робота викладена на 138 сторінках машинописного тексту, містить 31 рисунок та 16 таблиць. До списку літератури увійшло 220 джерел, з них кирилицею – 173, латиницею - 47.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах обстеження й лікування 176 хворих з поверхневими й глибокими опіками верхніх і нижніх кінцівок різної етіології, які перебували на лікуванні у відділі термічних уражень Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України за період з 2000 по 2004 рік. Дані про діагноз, анамнез, обстеження, виконаних операціях заносилися до індивідуальних карток та зведені цифрові таблиці програми Excel 11 пакета Microsoft Office 2003 SP-1. Глибину опіку визначали відповідно до класифікації, розробленої у Донецькому опіковому центрі й прийнятої на ХХ з'їзді хірургів (Фисталь Э.Я. и соавт., 2002). Площу термічного ураження обчислювали за правилом дев'яток, при обмежених опіках - “правилом долоні”. Для визначення фаз і стадій ранового процесу користувалися класифікацією Шехтера А. Б. і Сєрова В. В. (1995). Хворих було розподілено на 6 груп, із яких 3 основні й 3 групи порівняння. Першу основну групу О-I склали 30 опечених з опіками кінцівок I - II ступеня, які не потребували оперативного лікування, надійшли в ранній термін з моменту травми ( 1-2 доба) і яким у складі комплексного лікування місцево застосовувалася газація озоно-повітряною сумішшю. До групи порівняння Ср-I увійшли також 30 хворих з опіками кінцівок I - II ступеня, які теж не потребували оперативного лікування та госпіталізованих на 1-2 добу з моменту травми. Другу основну групу О-II склали 40 потерпілих із глибокими опіками кінцівок, що надійшли в ранній термін з моменту травми ( 1-2 доба), що дозволило виконати їм ранню некректомію. Всі хворі основної групи одержували в складі комплексного лікування газацію озоно-повітряною сумішшю в камері власної конструкції або пластикових мішках-ізоляторах на всіх етапах підготовки до оперативного лікування. Групу порівняння Ср-II склали 40 опечених із глибокими опіками кінцівок, яким не проводилася локальна озонотерапія (ЛОТ), котрих доставлено в ранній термін з моменту травми, що дозволило їм також виконати ранню некректомію. Підготовка ран до аутодермопластики у хворих цієї групи здійснювалася традиційним способом: з використанням мазей, кремів і розчинів антисептиків. До третьої основної групи О-III були віднесені 20 хворих, у яких значилися ділянки некротичного струпа й гранулюючи рани. Всі хворі в цієї групі надійшли в клініку в пізній термін з моменту одержання опіку ( пізніше 7 доби ), що унеможливило виконання їм ранньої некректомії. У ранах цих хворих мало місце гнійне віддільне, явища перифокального запалення, некротичний струп відривався або ще частково тримався. Ці хворі в складі комплексного лікування одержували газацію озоно-повітряною сумішшю. Групу порівняння Ср-III склали 16 пацієнтів з некротичним струпом, що ось відірветься й гранулюючими ранами, яких доставлено в клініку в пізній термін ( пізніше 7 доби) з моменту травми і яким не виконувалася рання некректомія. У цих хворих у ранах при надходженні також був розповсюджений запальний процес, перифокальне запалення. У всіх хворих з опіками кінцівок місцеве лікування ран полягало не тільки у перев'язках з водорозчинними кремами, мазями й розчинами антисептиків, але й у фізіотерапії, використанні інфрачервоного випромінювання ламп “Кератотерм” і флюідизуючих ліжок “Клінітрон”. Хворим за показаннями виконувалися оперативні втручання: некротомія, некректомія, аутодермопластика або невільна шкірна пластика. Некротомію і некрофасціотомію проводили при наявності щільного некротичного струпа на кінцівці розташованого циркулярно. Підготовка ран до аутодермопластики у хворих цих груп також здійснювалася з використанням різних мазей, ранових покриттів, у тому числі синтетичних, і розчинів антисептиків.

Серед 176 спостережуваних хворих чоловіків було 126 ( 71,6 %), жінок - 50 ( 28,4 %). Вік хворих коливався від 14 до 75 років. У хворих в О-I, Ср-I, О-II і Ср-II групах місцем переважної локалізації опікових ран були кисті й передпліччя, а у хворих О-III і Ср-III груп - гомілка й стопи. Пацієнтів розподіляли по групах, стежачи при цьому лише за тим, щоб групи не розрізнялися по параметрах, що впливає на результат травми ( віком, статтю, площею й глибиною ураження, етіологічним факторам ). Показанням для обстеження хворих служила наявність опіку верхніх і/або нижніх кінцівок площею від 5 до 25 % п.т., а подалі вирішувалося питання щодо призначення озонотерапії стосовно даного пацієнта. З дослідження було виключено дітей молодших 14 років і людей похилого віку старших 75 років у силу особливостей фізіології і перебігу ранового процесу та через наявність захворювань, які викривляють його перебіг (облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок, хронічні соматичні захворювання у стадії декомпенсації, тощо). Серед обстежених хворих пропонована методика комплексного лікування опіків кінцівок із застосуванням локальної озонотерапії (ЛОТ) використовувалася в 90 опечених, що склали основні групи. У всіх хворих основних груп у складі комплексного лікування опікових ран застосовувалася газація озоно - повітряною сумішшю в камері власної конструкції або в пластикових мішках-ізоляторах за допомогою озонатора ОП - 1М виробництва НВО “ Оріон ” ( Росія ). Озонатор дозволений до застосування в медицині Головним санітарно-епідеміологічним управлінням МОЗ України в 1997 році. Дозування озону в суміші й кількість сеансів у кожного конкретного хворого визначалися фазою ранового процесу й наявністю місцевих ускладнень. Після обробки опікових ран хворим О-I групи виконувався сеанс локальної озонотерапії. Ранову поверхню обробляли при цьому фізіологічним розчином NaCl і уражену кінцівку поміщали в пластиковий мішок-ізолятор. На горловину пластикового мішка накладалася ізолююча манжета з метою попередження влучення озоно - повітряною суміші в навколишній простір, через другий отвір у мішку - ізоляторі озоно-повітряна суміш подавалася на деструктор. Газацію кінцівок починали з проточної газації озоно-повітряною сумішшю в камері або пластиковому мішку - ізоляторі з бактерицидною концентрацією озону в суміші 10-5 мг/л і тривалістю до 15 хв., швидкістю потоку газової суміші 5 л/хв, потім по закінченні сеансу накладалася мазева пов'язка щодня протягом 4 діб; з 5 доби концентрацію озону знижували на 1 мг/л за сеанс, довівши її до 1,5 мг/л, а тривалість до 10 хв. При такому лікуванні наступала виражена крайова й острівкова епітелізація опікових ран і повне лікування хворого. Періодичність і тривалість курсу лікування визначалася індивідуально й у середньому становила 7,08 ± 0,67 процедур на одного хворого, проведених щодня або через день. Після закінчення сеансу ЛОТ хворим О-I групи накладалися пов'язки з мазями на водорозчинній основі (дермазин, левосин, левомеколь, діоксидинової та ін.). Такі ж самі пов'язки накладали потерпілим у групі Ср - I. Газацію кінцівок при госпіталізації у клініку хворим О-II та О-III групи починали з бактерицидної концентрації озону в суміші, що становила 5 мг/л і вище при тривалості сеансу 10 - 15 хв., швидкості потоку газової суміші 5 л/хв. Перед і/або під час некректомії концентрацію озону в озоно-повітряної суміші збільшували до 10 мг/л, маючи на увазі, що при цьому проявлявся некролітичний ефект озону. У разі нагноєння ран та приєднанні перифокального запалення (лімфангоїт, лімфаденіт ), які свідчать про численну мікробну колонізацію, концентрацію озону в суміші підвищували до 15 - 25 мг/л для посилення бактерицидного і некролітичного ефектів. У подібній ситуації ЛОТ з підвищеним дозуванням озону в суміші проводили щодня протягом 3 - 4 діб до ліквідації вираженого локального й перифокального запалення, а потім знижували концентрацію озону в суміші менш 5 мг/л. Після повного очищення поверхні ран від гнійно-некротичних мас ( звичайно після 3 - 4 процедур ), з початком грануляційної тканини поступово ще знижували концентрацію озону в суміші до 5 - 1,3 мг/л, при якій стимулюються репаративні процеси в ранах. Періодичність і тривалість лікування визначалася індивідуально та становила в середньому 7,08 ± 0,67сеансів у О-II групі і 8,35 ± 1,04 сеансів у О-III групі.

Аналіз ефективності застосування пропонованого методу лікування опіків кінцівок проводився в порівнянні з результатами лікування 86 пацієнтів, які склали групи порівняння. З метою подальшого вдосконалювання методики озонотерапії для поліпшення герметичності й створення комфортних умов для пацієнта під час сеансу нами вперше був запропонований пристрій - камера для локальної озонотерапії, що застосовувалася для лікування хворих з опіками кінцівок. Пристрій виконаний з апірогенного прозорого озоностійкого пластику. Наявність прозорих стінок камери дозволяє спостерігати за станом ран при проведенні ЛОТ. Усередині камери вбудовано пристосування у вигляді шини Белера, що дозволяє фіксувати кінцівку й виконувати процедуру в потерпілих із циркулярними ураженнями кінцівки. На пристрій отримано посвідчення про раціоналізаторську пропозицію за № 20 від 2.09.02 р., видане ІНВХ ім. В. К. Гусака АМН України.

Усім хворим були виконані загально клінічні й біохімічні аналізи крові й сечі, а також проведене рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Рівень загального білка в сироватці крові визначали біуретовим методом, білірубін і його фракції - методом Ієндрассика-Грофа (1972), активність АЛТ і АСТ - методом Райтмана й Френкеля (1956). Вивчення стану різних ланок антиоксидантної системи (АОС) провели на базі біохімічної групи відділу експериментальної хірургії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України та кафедри біохімії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, результати проконсультовано доцентом О. В. Богатирьовою і провідним науковим співробітником Л. І. Колесник. Активність каталази сироватки крові розраховували за інтенсивністю забарвлення комплексу перекису водню з молібдатом амонію 48 хворим O-ІІ, Ср-ІІ, О-ІІІ й Ср-ІІІ груп ( виконували 12 пацієнтам з кожної групи ). Концентрацію відновленого глутатіону досліджували спектрофотометрично в 48 хворих тих же груп. При л = 412 нм вимірювали абсорбцію пофарбованого комплексу відновленого глутатіону з 5,5'- дитіобіс - 2 - нитробензойною кислотою. Вміст церулоплазміну визначали за кількістю пофарбованих продуктів, що утворилися внаслідок ферментативного окислювання n-фенілендіамину. Концентрацію малонового діальдегіду визначали по реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою. Для визначення процесів, що відбуваються в рані, та ефективності лікування, враховували макроскопічний вид рани. При цьому зверталася увага на наявність і характер некрозу, на кількість і характер віддільного, вид грануляцій і їх колір, наявність крайової та острівкової епітелізації. 74 хворим провели цитологічне вивчення препаратів-відбитків з ран методом, запропонованим М. П. Покровською та М. С. Макаровим (1942). Досліджували в динаміці клітинний склад опікової рани в процесі відторгнення або під час видалення некротичного струпа, перед аутодермопластикою, а також - при наявності поверхневих опікових ран. Бралося до уваги кількість нейтрофілів і ступінь їхньої дегенерації, активність фагоцитозу, кількість мікроорганізмів, розташованих усередині та позаклитиною, число полібластів та інших формених елементів (еозинофілів, профібробластів, фібробластів, гігантських клітин ). Проведено також бактеріологічне дослідження віддільного з ран у 84 хворих O-ІІ, Ср -ІІ, О-ІІІ й Ср- ІІІ груп на базі бактеріологічної лабораторії СЕС Ленінського району м. Донецька. Контроль стерильності клінісфери ліжок “Клінітрон” здійснено у цій же лабораторії.

Отримані дані піддавалися статистичній обробці на комп'ютері із використанням стандартних функцій програми “ MS Excel 11 ” і програми “ Statistica 6 ”. Рівень вірогідності відмінностей аналізованих показників визначали за допомогою обчислення критерію Стьюдента.

Результати власних досліджень. З метою вивчення впливу озоно - повітряної суміші на результати лікування виконано порівняльне дослідження в групах спостереження. Контроль ефективності визначали по числу ускладнень, строкам підготовки й виконання некректомії та аутодермопластики, епітелізації, строкам стаціонарного лікування, а також - на підставі мікроскопії мазків-відбитків з рани й даних бактеріологічного дослідження. Найбільш частим місцевим ускладненням перебігу ранового процесу був розвиток сітчастого лімфангоїту, як відповідь лімфатичної системи макроорганізму на наявність запального процесу й мікробної інвазії. В основних групах ускладнення у вигляді сітчастого лімфангоїту зустрічалося рідше, що свідчило про озон - як фактор попередження розвитку сітчастого лімфангоїту. При цьому виразність ефекту залежала від терміну надходження хворих у відділення (максимальна ефективність спостерігалася в О-I і О-II групах). Застосування озоно-повітряної суміші в складі комплексного лікування дозволило знизити на 6,7 % імовірність розвитку сітчастого лімфангоїту. Також вивчено нами вплив локальної озонотерапії на частоту прояву сітчастого лімфангоїту у хворих з глибокими опіками. З цією метою у хворих О-II, Ср- II, О-III, Ср-III груп ураховувалася частота виникнення сітчастого лімфангоїту. Застосування розробленої схеми комплексного лікування хворих з опіками кінцівок дозволило скоротити в О-II групі хворих кількість місцевих ускладнень у вигляді сітчастого лімфангоїту в 2 рази, а в О-III групі в 1,2 рази стосовно відповідних груп порівняння, які лікувалися традиційним способом.

Для підтвердження припущення про бактерицидну дію озону вивчено вплив озоно-повітряної суміші на мікрофлору опікових ран в 24 хворих з груп, якім не було потрібне оперативне лікування. Доведено, що під впливом озоно-повітряної суміші відбувається зниження мікробного обсіменіння опікової рани у хворих О-I групи в 2 рази, а в групі порівняння, без застосування ЛОТ, лише в 1,2 рази, що підтверджує бактерицидний характер впливу озоно-повітряної суміші на мікрофлору опікових ран. Тривалість лікування опечених з поверхневими опіками представлена в табл. 1.

Таблиця 1

Тривалість лікування у відділенні хворих з опіками I-II ступенів О- I і Ср- I груп.

Групи | Тривалість лікування,ліжко / день

О-I | 8,6 ± 1,05*

Ср-I | 16,13 ± 0,92

* - відмінності достовірні, при t >2; p < 0,05

Як видно з таблиці 1 застосування ЛОТ у складі комплексного лікування опіків кінцівок І-ІІ ступенів вірогідно дозволило скоротити термін лікування опечених з 16,13 ± 0,92 доби до 8,6 ± 1,05 доби ( в 1,88 рази ) при t = 5,4; p < 0,05.

Нами було вивчено загальний вплив озоно-повітряної суміші на організм хворого, а також вплив на процеси перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) і стан антиоксидантної системи у хворих із глибокими опіками кінцівок. Обстежено 44 хворих у віці від 14 до 70 років з опіками верхніх і нижніх кінцівок III-IV ступеня, результати наведено в таблиці 2. У хворих з опіковою хворобою на фоні традиційної терапії в результаті нагромадження продуктів ПОЛ зміст малонового діальдегіду (МДА) на 7-9 день після госпіталізації вірогідно зростав на 26 %. Після локальної озонотерапії у хворих О-II групи вміст малонового діальдегіду вірогідно знизився на 23 % у порівнянні з вихідним рівнем. При застосуванні локальної озонотерапії в опечених з опіками кінцівок III-IV ступенів, яких доправлено одразу після травми ( О-II група ), рівень мідевмисного білка плазми крові церулоплазміну вірогідно підвищувався на 40 % у порівнянні з вихідним рівнем, а в групі порівняння - на 25 %. У хворих з опіками кінцівок III-IV ступенів, що надійшли в клініку в більш пізній строк після травми ( О-III група ), вміст церулоплазміну після проведення озонотерапії вірогідно зменшується на 15 % у порівнянні з вихідним рівнем, що підтверджує компенсаторну активацію антиоксидантного захисту клітин у пізній термін розвитку опікової хвороби. При застосуванні локальної озонотерапії у складі комплексного лікування у хворих О-II групи вміст відновленого глутатіону – головного компонента неферментативного захисту клітин вірогідно збільшувався на 75 % у порівнянні з вихідним рівнем, а в Ср-II групі - на 64 %. Вивчення вмісту відновленого глутатіону у хворих О - III групи показало його достовірне збільшення під впливом локальної озонотерапії на 53 % у порівнянні з вихідним рівнем, а в групі порівняння Ср-III спостерігалася тенденція до його збільшення на 21 %.

При застосуванні локальної озонотерапії у вигляді газації озоно-повітряною сумішшю в опечених з опіками кінцівок III-IV ступенів, яких доставлено до 7 доби ( О-II група ) мала місце тенденція до зниження активності каталази в плазмі на 44 % у порівнянні з вихідним рівнем.

У групі порівняння ( Ср-II ) тенденція до зниження каталазної активності була більш виражена й склала 46 %, що відбиває недостатність ферментативної антиоксидантної ланки захисту в цих хворих. Таким чином, у хворих, які одержували газацію озоно - повітряною сумішшю, стан компонентів ферментної і неферментної антиоксидантної системи швидше відновлювався (табл. 2). Це може побічно підтверджувати ефективність і безпеку пропонованих дозувань, оскільки місцева озонотерапія ран стимулює всі ланки антиоксидантної системи в опечених хворих, і знижує вміст малонового діальдегіду - продукту окислювання ліпідів.

При застосуванні ЛОТ, у вигляді газації озоно-повітряною сумішшю в пластикових мішках - ізоляторах, в опечених з опіками кінцівок III-IV ступеня, що надійшли в період до 7 доби з моменту одержання термічної травми ( О-II група ) кількість колонієутворюючих одиниць ( КУО ) знижувалася з 104 до 103 і менше, в 1/3 проб зростання мікрофлори не значилося. У відповідній контрольній групі ( Ср-II ) КУО залишалася без змін або збільшувалася до 105. Вихідна кількість КУО в О-II групі становила 64020,0 ± 20623,8 одиниць, а в Ср-II групі - 66000,0 ± 26327,6 одиниць на одного опеченого. Групи були зіставними при t = 0,06; р > 0,05. Дані представлені на рисунку 1.

Рис.1. Динаміка зміни кількості КУО в О-II і Ср-II групах

Після проведення курсу озонотерапії кількість КУО в О-II групі знижувалася до 68,8 ± 12,9 одиниць на одного опеченого, а в групі порівняння без застосування ЛОТ лише до 57400,0 ± 12185,0 одиниць. Таким чином, під впливом озоно-повітряної суміші відбувається зниження мікробного обсіменіння опікової рани в 930 разів, що обумовлено бактерицидною дією озону відносно вегетуючої мікрофлори в опіковій рані, незалежно від її видового складу.

У групі опечених з опіками кінцівок III-IV ступенів, які надійшли пізніше 6 доби з моменту одержання травми ( О-III ), і одержали в складі комплексного лікування ЛОТ, кількість КУО знижувалася з 105 до 103 і нижче, а в групі порівняння ( Ср-III ) знижувалася до 104 або взагалі не змінювалася. Вихідна кількість КУО в О-III групі становила 620000,0 ± 367514,2 одиниць, а в Ср-III групі - 820000,0 ± 397036,6 одиниць на одного опеченого. Групи порівнянні при t = 0,4; р > 0,05. Дані представлені на рисунку 2.

Рис. 2. Динаміка зміни кількості КУО в О-III і Ср-III групах

Після проведення курсу озонотерапії кількість КУО в О-III групі знижувалася до 746,7 ± 661,0 одиниць на одного опеченого, а в групі порівняння лише до 20080,0 ± 8438,3 одиниць. Як видно з рисунка, під впливом озоно-повітряної суміші відбувається зниження мікробного обсіменіння опікової рани у хворих О-III групи у 830 разів, а в групі порівняння, без застосування ЛОТ, лише в 40,8 рази, що підтверджує виражений бактерицидний ефект озоно-повітряної суміші на мікрофлору опікових ран.

З метою визначення впливу ЛОТ на строки лікування й кількість виконуваних операцій у чотирьох групах хворих з глибокими опіками кінцівок були вивчені види й терміни некректомій. Вихідні дані представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Кількість і терміни виконання некректомії у хворих з глибокими опіками

Групи

спостереження | Термін виконання

некректомії | Кількість

некректомій

О-II

n = 40 | 4,23 ± 0,91 | 0,8 ± 0,15*

Ср-II

n = 40 | 4,78 ± 0,6 | 1,28 ± 0,13

О-III

n = 20 | 11,75 ± 1,62 | 1,2 ± 0,15*

Ср-III

n = 16 | 14,69 ± 1,89 | 1,63 ± 0,14

* - відмінності достовірні, при t >2; p < 0,05

Як видно з табл. 3, термін виконання некректомії вірогідно не відрізнявся в основній (О-II, О-ІІІ) і групі порівняння (Ср- II і Ср-III). Цей факт пояснюється прийнятою в клініці тактикою раннього оперативного лікування. Ранніми вважали некректомії, виконані до 8 доби з моменту одержання опіку (до моменту нагноєння ран). Слід також зазначити той факт, що застосування ЛОТ у складі комплексного лікування хворих з глибокими опіками кінцівок вірогідно скорочує кількість некректомій, виконаних хворим основних груп.

Були проаналізовані терміни й кількість виконаних аутодермопластик у хворих з глибокими опіками кінцівок в основній і групі порівняння. Результати наведені в табл. 4.

Таблиця 4

Кількість і середні терміни виконання аутодермопластики у хворих із глибокими опіками

Групи

спостереження | Термін виконання

аутодермопластики | Кількість

операцій

О-II

n = 40 | 6,23 ± 0,89* | 1,03 ± 0,17*

Ср-II

n = 40 | 8,95 ± 0,91 | 1,8 ± 0,16

О-III

n = 20 | 14,5 ± 1,95* | 1,55 ± 0,19*

Ср-III

n = 16 | 20,38 ± 1,76 | 2,19 ± 0,20

* - відмінності достовірні, при t >2; p < 0,05

Як видно з таблиці 4 застосування газації озоно-повітряною сумішшю в складі комплексного лікування опечених О-II і в О-III групах дозволило вірогідно скоротити строки виконання й кількість операцій аутодермопластики на одного хворого. За нашими даними, це обумовлено бактерицидною дією озону на ранову мікрофлору й створенням оптимальних умов для приживлення аутодермотрансплантатів, підтвердженням чому є проведене нами бактеріологічне дослідження відокремлюваного опікової рани. Найбільш важливою складовою комплексного лікування при опіках кінцівок III-IV ступеня було оперативне лікування. Вірогідно, що раннє оперативне лікування в сполученні з розробленим алгоритмом лікування хворих озоно-повітряною сумішшю у хворих з глибокими опіками кінцівок дозволило скоротити строки лікування хворих у О-II групи в 1,24 рази, а у хворих О-III групи - в 1,37 рази. Дані наведені в таблиці 5.

Таблиця 5

Термін лікування хворих з глибокими опіками

Групи

спостереження | Ліжко / день

О-II | 23,15 ± 1,68*

Ср-II | 28,75 ± 1,61

О-III | 21,65 ± 2,6*

Ср-III | 29,63 ± 2,9

* - відмінності достовірні, при t >2; p < 0,05

При лікуванні хворих із циркулярними опіками або з переважною їхньою локалізацією на задній поверхні тіла виникають значні труднощі. Положення таких хворих на звичайному ліжку у разі тривалого лікування спричиняє дискомфорт, формування вологого некрозу в ранах, вторинний некроз й поглиблення опікових ран, підвищення обсіменіння опікових ран, травму грануляцій, пролежини. Добрий ефект при лікуванні даного контингенту хворих, з використанням сучасних технологій, досягається на ліжку “ Клінітрон ”. Однак слід зазначити й деякі негативні моменти тривалого перебування хворого на такому ліжку: міграція мікрофлори хворого в клінісферу; одночасно з рановим віддільним і фізіологічними виділеннями, у результаті чого відбувається інфікування клінісфери й вторинне інфікування ран хворого. У зв'язку з цим, нами вперше запропоновано і застосовано спосіб стерилізації клінісфери ліжка “Клінітрон” озоно - повітряною сумішшю при лікуванні хворих із циркулярними опіками кінцівок. Спосіб полягає в тому, що через всю товщу клінісфери знизу нагору пропускали озоно-повітряну суміш із концентрацією озону в суміші 950 - 1000 мг/год, зі швидкістю потоку 18 - 20 л/хв., протягом 20 - 25 хвилин. Перемішування клінісфери відбувалося в результаті створення ефекту бурління при включеному ліжку (патент України на винахід за № 4334 від 26.04.04 р.). Для перевірки ефективності способу, було проведено стерилізацію клінісфери 16 ліжок “Клінітрон”,.

На підставі проведених клінічних спостережень, результатів морфологічного й біохімічного досліджень складено патогенетично обґрунтований алгоритм застосування озоно - повітряної суміші залежно від фази ранового процесу, наявності місцевих запальних ускладнень і характеру виконаних оперативних втручань ( рис. 3.). Розроблено алгоритм комплексного лікування хворих з опіками кінцівок.

Як свідчать проведені дослідження, розроблені нами параметри озоно-повітряної суміші (доза, концентрація і тривалість сеансу) виявилися ефективними: прискорювалося очищення ран від некрозу, скорочувалися строки підготовки до аутодермопластики, зменшувалася кількість місцевих ускладнень, скорочувалися строки лікування хворих.

Місцеве застосування озоно-повітряної суміші показано: з моменту надходження - для стимуляції репаративних процесів; надалі - для профілактики інфекції опікових ран; у разі показань до оперативного лікування – для скорочення часу підготовки ранового ложа до аутодермопластики (підвищення якості приживлення аутодермотрансплантатів).

Розроблений алгоритм дозволяє вирішити питання дози й тривалості сеансу, залежить від передбачуваного ефекту (очищення ран від некротичного струпа, боротьба з інфекцією, стимуляція репаративних процесів, поліпшення приживлення аутодермотрансплантатів), з урахуванням преморбидного стану пацієнта. Алгоритм можна застосувати в будь-якій лікувальній установі, що має можливість одержати озоно-повітряну суміш, зручний у використанні.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в поліпшені результатів комплексного лікування хворих з опіками кінцівок, на підставі обґрунтування та узагальнення результатів використання локальної озонотерапії. Було доведено, що озоно-повітряна суміш чинить на опікову рану бактерицидну, некролітичну дію, а також є безпечним методом лікування.

1. Виявлено, що локальна озонотерапія викликає значне зниження продукту перекисного окислення ліпідів - малонового діальдегіду на 25 % на тлі зниження активності каталази на 44 - 46 % і збільшення вмісту відновленого глутатіону на 53 – 75 %, що свідчить про зниження активності запальних процесів і є підтвердженням безпеки ЛОТ.

2. Розроблений пристрій для газації опікових ран кінцівок озоно-повітряною сумішшю дозволив оптимізувати ії проведення, створити герметичність і комфортні умови для пацієнта під час виконання сеансу озонотерапії.

3. Розроблений на підставі клінічних спостережень, результатів морфологічного й біохімічного досліджень алгоритм дозування озоно - повітряної суміші дозволяє індивідуально призначати експозицію проведення ЛОТ і застосовувати концентрацію озону залежно від фази ранового процесу, наявності ускладнень та характеру виконаних оперативних втручань.

4. Використання озонотерапії в складі комплексного лікування хворих з опіками кінцівок I-II ступенів є цілком обґрунтованим методом і дозволяє зменшити кількість місцевих ускладнень у 6,7 %, а також скоротити термін стаціонарного лікування в основній групі відносно хворих групи порівняння з 16,13 ± 0,92 до 8,6