МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

МАЛЯР ВІТАЛІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК: 618.396.:618.4141 – 085

КОМПЛЕКСНА ОЦІНКА ТА КОРЕКЦІЯ АКТИВНОСТІ МАТКИ ПРИ ЗАГРОЗІ ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології медичного факультету Ужгородського національного університету МОіН України та кафедрі акушерства і гінекології № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член–кореспондент АМН України

Маркін Леонід Борисович ,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бойчук Алла Володимирівна ,

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я.Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор

Камінський В’ячеслав Володимирович

Київська національна медична академія

післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та

репродуктології

Провідна установа: Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться "21" жовтня 2006 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького за адресою (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розіслано "12" вересня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з актуальних питань сучасної перинатальної медицини є проблема передчасних пологів (ПП) . Частота даної патології сягає до 12% і має тенденцію до зростання (С.П. Писарева, 2001; В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, 2002; Ме Namara, 2003).

Обставини, які склалися в Україні у зв'язку з екологічним неблагополуччям, в основному визначають низький індекс здоров'я вагітних жінок, що створює передумови для росту частоти недоношування вагітності і в майбутніх поколіннях (Н.Г. Гойда, 2000; О.О. Зелінський і співавт., 2000; В.К. Чайка, Т.Н. Демина, 2001). Дана проблема має велике медико–соціальне значення. Більше тритини малюків, котрі народились передчасно, відстають у фізичному і психомоторному розвитку (Б.М. Венцківський і співавт., 2001; В.Я. Голота і співавт., 2004; Р.И. Шалина и соавт., 2004).

Клінічний досвід показує, що проблему недоношування вагітності слід вирішувати передусім із позицій виявлення групи підвищеного ризику серед вагітних жінок. Разом із тим, на сьогодні тривають дискусії відносно різних пренатальних факторів, які сприяють підвищенню спонтанної активності матки, що клінічно проявляється загрозою ПП (Л.Б. Маркін і співавт., 1999; О.В. Шахова, 2000; Л.Б. Маркін, І.С. Крочак, 2005). У зв'язку з цим намітилися нові теоретичні та практичні напрямки щодо вирішення цієї проблеми. Насамперед, як і раніше, актуальними залишаються питання ранньої діагностики патологічної активності матки та визначення тяжкості її порушення в пренатальному періоді, комплексної оцінки основних біопараметрів функціональної системи материнський організм–плацента–плід. Нерідко причиною несприятливого перинатального наслідку при загрозі ПП є недоліки у виборі методу зберігаючої терапії (В.И. Кулаков, Л.Е.Мурашко, 2002).

Вищевикладене зумовлює доцільність вдосконалення діагностики та корекції патологічно високої активності матки при загрозі недоношування вагітності.

Актуальність вивчення вказаних питань зазначається у резолюції Пленуму Асоціації акушерів–гінекологів України „Актуальні питання перинатології” (Львів, 2005).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертація виконана згідно з планом науково–дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології з курсом дерматовенерології УжНУ (№ держреєстрації 0103U001831) та кафедри акушерства і гінекології №2 ЛНМУ ім. Данила Галицького (№ держреєстрації 0102U007223). Тема затверджена експертною комісією АМН та МОЗ України ,,Акушерство та гінекологія” протокол № 6 від 12.12.03.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є забезпечення зниження частоти недоношування вагітності, рівня перинатальної захворюваності й смертності на основі розробки низки діагностичних і лікувально–профілактичних заходів при загрозі ПП.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені наступні завдання:

1. Виділити основні пренатальні чинники ризику недоношування вагітності, розробити систему прогнозування ступеня вірогідності виникнення даної патології.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження: загроза ПП, функціональна система ,,материнський організм–плацента–плід”.

Предмет дослідження: контрактильна функція міометрію, матково–плацентарно–плодовий кровообіг, біофізичний профіль плода.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою новизною відрізняються результати оцінки ролі різних пренатальних чинників у виникненні недоношування вагітності.

Виділені основні ехо– і токографічні показники ступеня тяжкості загрози ПП, досліджена динаміка змін нижнього сегмента і шийки матки при різних варіантах патологічної активності матки. Досліджені основні параметри біофізичного профілю плода при загрозі ПП, визначена їх діагностична і прогностична цінність.

Одержані нові дані про особливості матково–плацентарного і плодово–плацентарного кровообігу при загрозі недоношування вагітності. Останнє дозволило обґрунтувати диференційований підхід до терапії загрози ПП шляхом корекції патологічної активності матки та розладів гемоциркуляторного гомеостазу матково–плацентарного комплексу.

На основі одержаних даних запропонована оригінальна наукова концепція прогнозування, діагностики і терапії загрози недоношування вагітності.

Практичне значення одержаних результатів. Виділені провідні чинники ризику виникнення загрози ПП, розроблена система визначення середньостатистичної вірогідності недоношування вагітності. Запропонована бальна оцінка ступеня тяжкості патологічної активності матки при загрозі ПП. Розроблені основні принципи здійснення пренатального моніторингу при загрозі недоношування вагітності.

Запропонована комплексна диференційована терапія загрози ПП, що включає дію на міотропну регуляцію скоротливої активності матки, забезпечення нормалізації гемоциркуляторного гомеостазу матково–плацентарного комплексу і ліквідацію Mg++, I+ дефіциту, шляхом проведення електрорелаксації матки, використання селективного ?2–міметика гініпралу, антигіпоксанта інстенону, солей магнію і риб'ячого жиру. Впровадження основних результатів роботи в практику акушерських стаціонарів забезпечило зниження частоти ПП у 1,5 разу, перинатальну смертність у 2 рази.

Результати проведених досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології медичного факультету, охорони материнства та дитинства факультету післядипломної освіти УжНУ, курсах інформації та стажування лікарів акушерів–гінекологів при Львівському національному медичному університеті. Опрацьоване комплексне лікування загрози передчасних пологів впроваджено у клінічну практику Закарпатської, Львівської, Івано–Франківської, Тернопільської областей України.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провів аналіз літератури та патентної інформації за темою дисертаційної роботи, детальний аналіз 3197 історій пологів, формування груп обстежуваних жінок, первинне опрацювання вибіркового клініко–статистичного матеріалу (200 випадків) та 60 випадків комплексного вивчення скоротливої активності матки, матково–плацентарно– плодового кровоплину і параметрів біофізичного профілю плода. При цьому безпосередньо здобувачем використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні та статистичні методи дослідження. Самостійно проведене лікування обстежених вагітних жінок та динамічне спостереження за його ефективністю.

Здобувач самостійно здійснив аналіз отриманих результатів, написав всі розділи дисертації, сформулював основні положення та висновки роботи, забезпечив їх впровадження у практику пологодопоміжних установ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на 56–й, 57–й підсумковій науковій конференції професорсько–викладацького складу Ужгородського національного університету (Ужгород, 2002, 2003), науково–практичній конференції ,,Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002), науково–практичних конференціях Асоціації акушерів–гінекологів України (Очаків, 2003; Харків, 2004; Львів, 2005), II міжнародному конгресі ,,Менопауза та репродуктивне здоров'я жінки” (Тернопіль, 2003), Міжнародній науково–практичній конференції ,,Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2004), засіданні Закарпатського відділення Асоціації акушерів–гінекологів України (Ужгород, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць (із них 8 у фахових виданнях, затверджених ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, їхнього обговорення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що налічує 225 джерел (77 іноземних). Робота ілюстрована 21 рисунком, 45 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Із метою визначення ведучих чинників ризику ПП проаналізовано 3197 історій пологів та відібрано для

поглибленого вибіркового клініко–статистичного аналізу 100 історій із ПП (І група) і 100 історій зі своєчасними пологами (ІІ група). Для розробки системи прогнозування використано математичний метод Р.Н. Степанова и соавт. (1990), математичну методику Л.А. Суслопарова и соавт. (1977), рекомендації Л.Б. Маркіна і співав. (1999). Крім того, у дослідження ввійшли 30 жінок із загрозою ПП у терміні 33–35 тижнів гестації, що одержували лікування згідно з розробленою нами методикою.

Діагноз загрози ПП ставили на підставі клінічних даних, результатів гістерографії, тонусометрії, а також ультразвукового обстеження. Визначали індекс токолізу (за Баумгартеном). У процесі токолітичної терапії проводили динамічний контроль активності матки та основних параметрів, що характеризують стан фетоплацентарної системи. Скоротлива активність матки реєструвалась триканальним динамоутерографом ДУ–3, моніторною системою Fetal Monitor /FM–200 та ВМТ–9141. При вивченні гістерограм здійснювали якісний аналіз маткових циклів згідно з рекомендаціями Ю.М. Караш (1982). Математична обробка гістерограм проводилась за методикою А.З. Хасина (1971). Визначили частоту, амплітуду, тривалість скорочень матки, інтервал між матковими циклами та маткову активність. Тонус матки вимірювали тонусометром і виражали в ум.од.. Оцінка зрілості шийки матки проводилась методом цервікорезистометрії (А.З. Хасин, 1981).

Ехографічне вимірювання товщини нижнього сегмента матки починали у паузі й завершували на висоті скорочення матки у відповідності з рекомендаціями А.А. Глушко, В.В. Полякова (1996).

Динамічний контроль стану плода здійснювали шляхом оцінки його біофізичної активності та частоти серцевих скорочень (ЧСС). При аналізі КТГ враховували базальну ЧСС (БЧСС), тип варіабельності: амплітуду, частоту, амплітуду транзиторних прискорень (АТП), характер децелерацій ЧСС плода.

За допомогою ультразвукового сканера визначали групову рухову активність (ГРА), епізодичні дихальні рухи (ЕДР) та індекс дихальних рухів (ІДР) за методикою С.А. Воскрессенского (2003).

Ультразвукову плацентографію та дослідження матково–пуповинного кровоплину проводили на ультразвуковому приладі Sonаlager SSA–250 ,,TOSHIBA” та Acuson – 128 Р–10. При ультразвуковій плацентографії визначили локалізацію, товщину, а також стадію зрілості плаценти за критеріями, запропонованими P. Grannum et al. (1979). У відповідності з рекомендаціями О.П. Милованова и соавт. (1990) за ехостроктурою плацентарної тканини, ступенем вираженості центрів котиледонів, їх числом і площею оцінювали характер васкуляризації ворсинчатого дерева та об'єм материнського кровоплину в міжворсинковому просторі. Оцінку гемоциркуляції у маткових і пуповинних артеріях проводили на основі показників систоло–діастолічного співвідношення (С/Д) та індексу резистентності (ІР), які вираховувались за відповідними формулами С/Д = А/В; ІР = (А–В)/А , де А – максимальна систолічна швидкість кровоплину, В – кінцева діастолічна швидкість кровоплину. Аналіз результатів доплерографії проводили враховуючи рекомендації Л.Б. Маркіна і співавт. (1993), А.И. Стрижакова и соавт. (2002).

Аналогічні дослідження проведено у 30 вагітних із неускладненою 33–35 тижневою вагітністю (контрольна група).

Токоліз вважався успішним, якщо після проведеної терапії нормалізувалась активність матки і вагітність була пролонгована більше ніж на 2 тижні. При цьому визначили коефіцієнт пролонгування вагітності (КПВ), запропонований H. Omer et al. (1986).

Оцінка ефективності запропонованих лікувально–профілактичних заходів порівнювалась з аналогічною вибірковою репрезентативною групою 30 жінок із загрозою ПП, що одержували загальноприйняті лікувально–профілактичні заходи (архівний матеріал).

Комісією з питань біоетики УжНУ (протокол № 2 від 2.02.2006) порушень морально–етичних норм при проведенні науково–дослідної роботи не виявлено.

Статистична обробка результатів досліджень проведена за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 97.

Результати досліджень та їх обговорення. У процесі аналізу архівного матеріалу (3197 історій пологів) встановлено, що частота ПП складає 4,03%. Найбільш часто (53,3%) ПП виникали в 33–35 тижнів гестації.

На підставі визначення показника відносного ризику (ВР) уявилось можливим виділити провідні чинники ПП, відносний ризик яких становив 2 і більше. До чинників, які мають переважний вплив на частоту ПП, нами віднесені: юний вік вагітної, сімейне неблагополуччя, надмірна фізична і розумова робота, перенесені дитячі інфекційні захворювання в анамнезі, порушення менструального циклу, запальні захворювання жіночих статевих органів, штучні аборти, самовільні викидні, передчасні пологи в анамнезі, екстрагенітальна патологія (анемії, захворювання нирок, нейроциркуляторна астенія та інші); акушерська патологія (ранній токсикоз, пізній гестоз).

Застосування математичного методу Л.А. Суслопарова и соавт. (1977), рекомендацій Л.Б.Маркіна і співавт. (1999) дозволило розробити методику визначення середньостатистичної вірогідності виникнення загрози ПП у відсотках.

Незважаючи на проведення діагностично–терапевтичних заходів, рекомендованих Г.К. Степанківською, О.Т. Михайленко (2000), В.К. Чайкою, Т.Н. Деминою (2003) при загрозі ПП, частота ускладнень значно перевищує показник у групі контролю (р<0,05). При цьому має місце високий відсоток несвоєчасного розриву плідних оболонок (72,0%), аномалій пологової діяльності (23,0%), стрімких пологів (13,0%), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (7,0%), акушерських кровотеч (7,0%), гнійно–септичних захворювань у пуерперії (10,0%). Респіраторний дистрес–синдром сягає 53,0%, перинатальна захворюваність – 33,0%, перинатальна смертність – 40,0‰. Це дає підставу розглядати ПП як серйозне ускладнення гестаційного процесу, яке потребує пошуку шляхів вдосконалення технології системи діагностично–терапевтичних заходів, що забезпечують, у першу чергу, корекцію патологічно високої активності міометрію, розладів гемоциркуляторного гомеостазу матково–плацентарного комплексу.

З метою одержання достовірних даних при визначенні ефективності тера-певтичних заходів результати порівнювались як із контрольною, так із групою порівняння, яка була репрезентативна за основними показниками (вік, соціально–економічний стан, генітальна, екстрагенітальна патологія й ін.) з основною клінічною групою.

У процесі аналізу клінічного матеріалу було встановлено, що вагітні жінки як основної групи, так і групи порівняння поступали в стаціонар зі скаргами на болі в попереку, іррадіюючі в надлобкову ділянку. Клінічно відмічався підвищений тонус матки.

При дослідженні вікових показників встановлено, що середній вік обстежених жінок складав в основній групі 23,7±2,1 року, у групі порівняння – 23,1±2,4 року, а в контрольній – 23,4±2,7 року. В основній групі масово– ростовий коефіцієнт становив 36,4±0,7 кг/м, у групі порівняння – 36,1±0,8 кг/м і в контрольній – 35,9±0,4 кг/м.

Із шкідливих звичок можна відзначити тютюнопаління – 20,0% в основній і 16,7% у групі порівняння. Несприятливі професійні фактори мали місце у 10,0% жінок основної групи і у 13,3% в групі порівняння. Емоційне перевантаження спостерігалось відповідно у 20,5% і у 19,9%. Значно частіше зустрічались респіраторно–вірусна інфекція в анамнезі як в основній групі вагітних (36,7%), так і в групі порівняння (33,3%), ніж у контрольній групі (13,3%). Хронічний тонзиліт, хронічний бронхіт був виявлений у 3 рази частіше у пацієнток основної і порівняльної груп, ніж у жінок групи контролю.

Необхідно відзначити високий відсоток анемії в основній і порівняльній групах (63,3% і 60,0%), що був у 6 разів вище, ніж у контрольній групі. Нейроциркуляторна астенія по гіпертонічному типу зустрічалась у 16,7% пацієнток основної групи, у 13,3% жінок групи порівняння. Тиреоїдна патологія була виявлена у пацієнток основної і порівняльної груп (по 10,0%). Патологію серцево–судинної системи, нирок, шлунково–кишкового тракту було діагностовано в 1,5–2 рази частіше в жінок основної і порівняльної груп, ніж у вагітних групи контролю.

Важливим, на нашу думку, є той факт, що різноманітні порушення менструальної функції мали місце в 43,3% вагітних основної групи й у 46,7% пацієнток групи порівняння, що в 3 рази частіше, ніж у контрольній групі. Найчастіше зустрічалась альгодисменорея (13,3% і 16,7%), рідше мено– і метрорагії (по 10,0%) в основній і групі порівняння.

На думку багатьох авторів (В.І.Кулаков, Л.Е.Мурашко, 2002; В.В.Подольський і співавт., 2004; Г.А.Резніченко і співавт., 2005), вагоме значення в недоношуванні вагітності має генітальна патологія, зокрема хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів, штучне і самовільне переривання вагітності та передчасні пологи. Відповідно до отриманих нами результатів, хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів у 5 разів частіше зустрічались у групах вагітних із недоношуванням (56,7% для основної; 53,3% для групи порівняння), ніж у групі контролю (10,0% відповідно).

Нами не встановлена статистично достовірна різниця по частоті артифіційних і самовільних абортів в основній і порівняльній групах (р>0,05). Необхідно відзначити високу частоту передчасних пологів в анамнезі в основній групі – 13,3% і 16,7% у групі порівняння.

Виявлена висока частота в основній групі – 20,0% і 16,7% у групі порівняння раннього токсикозу і пізнього гестозу – 13,3% і 10,0% відповідно. Неплідність більше 2–3 років склала 16,7% і 17,1% відповідно.

Враховуючи діагностичні чинники ризику, середньостатистична вірогідність загрози ПП у 24% вагітних основної групи склала 50,9–57,8%, у 35% – 67,0 – 74,2% і у 41% – 84,2 – 94,0%.

Дані ехографічного дослідження вказували на наявність патологічно високої активністі матки, що сприяло зниженню показника відношення довжини шийки до її діаметра на рівні внутрішнього вічка (1,12±0,05), витонченню нижнього маткового сегмента (6,9±0,04 мм, р<0,05). Індекс токолізу (за Баумгартеном) складав 1–2 бали.

Детальний аналіз спектра гістерографічних кривих показав, що у 40% при загрозі ПП в терміні 33–35 тижні гестації реєструвались НМЦ на тлі нормального тонусу матки (середній показник склав 6,8±0,8 ум.од. проти 6,3±0,2 ум.од. у контрольній групі, р>0,05). У 53,3% – ДМЦ–І або ДМЦ–ІІ і у 6,7% – КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки (8,9±0,2 ум.од., р<0,05). На основі якісного аналізу спектрів гістерографічних кривих і показника базального тонусу матки уявилось можливим виділити два варіанти патологічної активності матки: підвищення ритмічної активності на тлі НМЦ і нормотонусі матки; підвищення ритмічної активності на тлі ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ і/або КДС і підвищеному тонусі матки.

У 40,0% пацієнток спостерігався перший варіант загрози ПП, у 60,0% – другий. У разі виникнення загрози ПП за першим варіантом, клінічно відзначались періодичні переймоподібні болі в попереку, іррадіючі в надлобкову ділянку. Величина омічного опору тканин шийки знаходилась у межах від 100 Ом до 240 Ом. Товщина нижнього маткового сегмента на висоті маткового скорочення зменшувалась і в середньому становила 6,5±0,4 мм, що свідчило про процес дистракції та підготовку нервово–м’язових утворень до пологів. Індекс токолізу (за Баумгартеном) складав 1–2 бали. Гістерографічно при цьому реєструвались маткові скорочення з рівними контурами наростання лінії „систоли”, наявність „піка” на вершині маткового скорочення і плавним зниженням лінії „діастоли” та домінантою дна і чітким феноменом „трійного нисхідного градієнту”(?t н.с.–3,2с < ?t т.м. –2,6 с < ?t д.м.). Частота маткових скорочень в основному наростала за рахунок високоамплітудних маткових скорочень типу Брекстон – Гікса (2,4±0,5 за 10 хв, р<0,05). Частота низькоамплітудних маткових скорочень майже не змінювалась 2,0±0,6 за 10 хв (р>0,05). Амплітуда як високоамплітудних, так і низькоамплітудних маткових скорочень суттєво не відрізнялась від контрольної групи (р>0,05).

Слід відзначити достовірне зростання середньої тривалості високоамлітудних маткових скорочень 83,0±5,1 с (р<0,05). Тривалість низько– амплітудних маткових скорочень склала 35,1±4,2 с (р>0,05). Відношення часу „систоли” до „діастоли” суттєво не змінювалось відносно контрольної групи і було меншим одиниці (0,92±0,08 , р>0,05). Середній показник тонусу матки склав 6,8±0,8 ум.од. проти 6,3±0,2 ум.од. в контрольній групі (р>0,05).

Клінічний перебіг загрози ПП при другому варіанті (ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ, КДС)

характеризувався постійними болями по низу живота й попереку, що призводило до депрівації сну і розвитку втоми. Омічний опір тканини шийки був у межах від 240 Ом до 270 Ом і вище. Останнє, як відомо, відповідає наявності „незрілої” шийки матки (А.З.Хасин, 1981). Товщина нижнього маткового сегмента на висоті маткового скорочення наростала і становила (8,3±0,3 мм, р<0,01), що вказувало на контрактильні зміни у м’язі нижнього маткового сегмента. Індекс токолізу (за Баумгартеном) складав 0–1 бал.

У результаті аналізу гістерографічних кривих виявлено у 30,0% ДМЦ–І на тлі підвищеного базального тонусу, особливо в ділянці нижнього сегмента матки. В даних випадках гістерографічна крива набувала багатогорбкового вигляду з наявністю 5 і більше зубців за 10 хв спостереження. Відмічалось суттєве зростання частоти низькоамплітудних ізометричних скорочень м’язів матки (від 1 г/см2 до 12 г/см2 або відповідно від 98 ПА до 1176 ПА, р<0,05). Низькоамплітудні маткові скороченя характеризувалась відсутністю крутизни лінії „систоли” по відношенню до „діастоли” та „піка” на її вершині. Показник відношення ,,систоли” до ,,діастоли” наближався до одиниці (0,98±0,05). У 23,3% реєструвались ДМЦ–ІІ, для яких характерною ознакою була наявність низькоамплітудних маткових скорочень (від 1 г/см2 до 12 г/см2 або відповідно від 98 ПА до 1176 ПА, р<0,05). Маткові скорочення характеризувались переважанням ізометричних скорочень міометрію, деформацією контурів лінії „діастоли”, відсутністю „піка” на вершині маткового скорочення. Коефіцієнт відношення „систоли” до „діастоли” >1. У 6,7% реєструвались КДС, що складались із двох і більше з’єднаних між собою різних за амплітудою маткових скорочень, для яких характерними були рівні контури, вітсутність „піка” і плавної лінії у фазі функціонального „спокою” матки.

Аналіз одержаних даних показав, що загроза ПП на тлі ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ і/або КДС характеризуюється достовірним зростанням ритмічної (5,2±0,7 за 10 хв) і тонічної активності матки (8,9±0,2 ум.од., р<0,05). Відбувається суттєве збільшення амплітуди як високоамплітудних, так низькоамплітудних маткових скорочень (р<0,05). Інтервал між матковими циклами на тлі ДМЦ і/або КДС був достовірно менший ніж у контрольній групі (відповідно 68,1±5,4 с, проти 97,1±2,3 с, р<0,05). Спостерігалось випередження на гістерограмі початку маткового скорочення в ділянці тіла або нижнього маткового сегмента відносно дна матки (?t н.с. +2,3 с > ?t т.м. +1,4 с > ?t д.м.). Ефективність (Е) маткового скорочення переважала в ділянці тіла і була в 1,3 разу вищою за дно матки. Показник ефективності скоротливої активності матки суттєво був вищим за показник при фізіологічному перебігу вагітності (відповідно 3,56±0,23 Е ум.од. проти 2,27±0,23 Е ум.од., р<0,05). Відповідно підвищувалась ефективність маткових скорочень, яка відповідно становила 1819,8±15,4 АО (р<0,05).

На основі отриманих результатів виявилось можливим розробити методику

визначення ступеня порушення активності матки при загрозі ПП, засновану на оцінці особливостей гістерографічної кривої та її параметрів (якісний склад маткових циклів, кількість зубців за 10 хв), величини базального тонусу матки та контрактильної зміни товщини нижнього маткового сегмента
(табл. 1).

Таблиця 1

Визначення стадії патологічної активності матки при загрозі ПП

Параметри | Бали

1 | 2 | 3 | 4

Число зубців на гістерограмі за 10 хв спостереження | <3 | 3 – 4 | 5 – 6 | >6

Якісний склад маткових циклів | НМЦ | ДМЦ – І | ДМЦ – ІІ | КДС

Базальний тонус матки, ум.од. | 5 – 6 | 7 – 8 | 9 – 10 | >10

Товщина нижнього маткового сегмента на висоті маткового скорочення, мм | 5 – 6 | 7 – 8 | 9 – 10 | >10

Оцінка за шкалою 4–7 балів вказувала на І (помірну), 8–11 балів – II (середню) і 12–16 балів – ІІІ (тяжку) ступінь порушення скоротливої активності матки у вагітних жінок при загрозі ПП.

У результаті І ступінь патологічно високої активності матки діагностовано у 40,0%, II – у 53,3% і III – у 6,7% пацієнток в момент поступлення у стаціонар із загрозою ПП. У всіх вагітних відмічалась занепокоєність, психічна нестійкість, страх за наслідок вагітності.

На думку З.М. Дубассарської і співавт. (1999), структурно–функціональні особливості плаценти багато в чому визначають ендокринну регуляцію контрактильної функції матки.

При ультразвуковому скануванні установлений факт зростання частоти низького прикріплення плаценти 26,6% (контроль 16,7%) та порушення її розвитку. У 43,3% випадків виявлено потовщення, у 26,7% –

гіпоплазію, у 30,0% – передчасне дозрівання плаценти. Середня величина товщини плаценти становила 29,8±4,3 мм (контроль – 32,3±3,4 мм, р<0,01).

Доплерографічне дослідження кровоплину в маткових артеріях на боці плацентації у вагітних із загрозою ПП в 60,0% виявило достовірне збільшення індексів судинного опору (С/Д – 2,24±0,10; IP 0,55±0,03, проти С/Д 1,82 ± 0,04; ІР 0,46±0,03 в групі контролю, р<0,05). Кровоплин у лівій і правій маткових артеріях достовірно не відрізнявся (р>0,05). Проведені дослідження показали, що матково–плацентарна ішемія залежить від характеру патологічної активності матки. Так, при підвищенні маткової активності на тлі НМЦ і нормотонусі матки порушень кровоплину не виявлено (С/Д 1,98±0,08; IP 0,49±0,03, р>0,05). У випадку ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ і/або КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки виявлено суттєве підвищення індексів судинного опору в даних судинах (С/Д 2,44±0,12; IP 0,57±0,03, р<0,05). Характерною ознакою порушення кровоплину в цих випадках було зниження діастолічного компоненту й інколи поява зазубринки у фазі діастоли.

Заслуговують на увагу дані ультразвукової плацентографії. Ехографічний малюнок плацентарної тканини у 36,7% вказував на помірну її звукопровідність із слабо вираженими центрами котиледонів та зменшенням їх середньої площі. Як відомо, за кількістю, площею та ступенем вираженості центрів котиледонів можна вибірково оцінювати об’єм материнського кровоплину (А.П.Милованов и соавт., 1990). При цьому привертає увагу факт виявленого суттєвого зростання показника судинного опору в артерії пуповини, особливо при ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ і/або КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки (відповідно С/Д – 3,07±0,14; ІР – 1,29±0,04, проти 2,37±0,17; ІР 0,56±0,04 в контрольній групі, р<0,05), що свідчить про зниження кровоплину, зокрема в судинному руслі ворсинчастого дерева. У зазначених вище випадках лише у 63,3% випадків був збережений тонкий малюнок плацентарної тканини з дрібнокрапковими структурами однакового діаметра і рівної акустичної густини. У випадках НМЦ і нормотонусі матки С/Д і ІР в артерії пуповини склали, відповідно, 2,67±0,17; 0,58±0,03 (р>0,05). Вказані показники кровоплину при ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ і/або КДС на тлі підвищеного тонусу матки перевищували такі при неускладненій вагітності в маткових артеріях на 19%, артерії пуповини – на 45% .

Матково–плацентарна ішемія, яка виникла внаслідок патологічно високої активності матки, обумовлювала закономірні розлади гомеостазу плода. Так, кардіомоніторний контроль стану плода, як правило, свідчив про наявність компенсованого фетального дистресу, особливо при ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ і/або КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки. На КТГ спостерігалась тенденція до тахікардії (171,9±8,5 уд/хв) зі зниженою варіабельністю ЧСС плода (амплітуда осциляції 3,7±0,7 уд/хв, частота 4,3±0,5 уд/хв). Амплітуда транзиторних прискорень ЧСС плода становила 16,11±1,58 уд/хв, спорадичних децелерацій – 23,2±5,2 уд/хв. ГРА плода за 1 год спостереження, в середньому склала 3,46±1,37 (р<0,05). ІДР плода становив 28,32±4,21% (р<0,05).

У випадках підвищення частоти маткових скорочень на тлі нормотонусу і НМЦ проявів фетального дистресу плода не виявлено. БЧСС в середньому становила 132,1±4,3 уд/хв, амплітуда осциляції – 7,12±0,51 уд/хв, частота – 5,6±0,3 уд/хв. Амплітуда транзиторних децелерацій становила в середньому 14,9±3,8 уд/хв, а амплітуда транзиторних прискорень ЧСС плода – 15,14±1,38 уд/хв. ІДР становив 38,10±2,13% ( р<0,05). Число ГРА суттєво не відрізнялось (р>0,05).

Результати дослідженнь дозволили виділити найбільш інформативні параметри фетального біофізичного профілю при загрозі ПП і на їх основі розробити шкалу оцінки стану плода (табл. 2). За даною шкалою оцінка 10–12 балів свідчить про задовільний стан плода, 7–9 балів – компенсований, 4–6 – субкомпенсований, 4 і менше про тяжкий фетальний дистрес, що потребує негайного розродження.

Таблиця 2

Оцінка стану плода при загрозі ПП

Параметри | Бали

0 | 1 | 2

БЧСС, уд/хв | <100 або >170 | 100–119
161–170 | 120–160

Амплітуда осциляцій, уд/хв | <3 | 3–6 | >7

Амплітуда акцелерацій , уд/хв | <15 | 15–30 | >30

Частота епізодичних дихальних рухів за 1 епізод | <4 | 4–5 | >6

Індекс дихальних рухів, % | <30 | 30–50 | >50

Число групової рухової активності за 1 год. спостереження | >3 | 3–6 | <6

При загрозі ПП задовільний стан плода діагностовано у 70%, у 26,7% компенсований і у 3,3% декомпенсований фетальний дистрес.

З урахуванням викладеного вище здійснено диференційований підхід до терапії загрози ПП. Одним із найважливіших терапевтичних заходів є гальмування високої контрактильної активності матки та корекція гемоциркуляторного гомеостазу системи мати–плацента–плід.

Останнє успішно може досягатись шляхом стимуляції бета–рецепторів матки за допомогою методу електрорелаксації (А.З. Хасин, 1992; О.В.Шахова, 2000), або застосуванням селективного Я2–адреноміметика гініпралу (В.О.Орчаков і співавт., 2003). Однак в умовах гемоциркуляторних розладів у матці, чутливість адренергічних рецепторів до дії різних чинників знижується (Б.В. Шуєва, И.Б. Доту, 1992). Це стало підґрунтям до включення в комплексну терапію загрози ПП активатора метаболізму інстенону, який позитивно впливає на матково–плацентарний кровоплин (Л.Б. Маркін, М.М. Кучерова, 2004).

Лікування загрози ПП починали з електродії на матку і органо–специфічні зони шкіри через електроди, розміщені на передній черевній стінці в проекції тіла матки нижче пупка та на поперековій ділянці тіла вагітної, за допомогою апарату ,,ЕРЕМ–01” на тлі довенного введення інстенону (інстенон 2 мл розведений в 200 мл 5% глюкози 8–10 кр/хв). Процедура електродії на матку здійснювалась синусоїдним струмом 1–2 мА (залежно від індивідуальної чутливості), модульованою частотою 100 Гц, тривалістю дії 30 хв 1 раз на добу. Перші 2–3 дні процедура проводилась щоденно, у подальшому – через день. Загальна тривалість терапії складала 2 тижні.

Токолітичний ефект виявлявся через 15–20 хв. Відмічалось достовірне зниження частоти скорочень матки, особливо високоамплітудних маткових циклів, із 2,4±0,5 за 10 хв до 1,8±0,01 за 10 хв (р<0,05) та їх тривалості до 69,4±5,6 с (р<0,05).

Нормалізація скоротливої активності матки позитивно впливала на стан плода. Так, ЧСС у плода після електрорелаксації складала 138,3±5,1 уд/хв, а амплітуда миттєвих осциляцій достовірно зростала до 12,3±0,51 уд/хв (р<0,05). На тлі нормалізації БЧСС плода спостерігались одиничні спонтанні децелерації низької амплітуди (10,9±2,8 уд/хв) і тривалості (42,5±4,8 с). Відмічалось зростання епізодичних дихальних рухів плода за епізод спостереження (10,9±2,28, р<0,05).

Відповідно зростав індекс дихальних рухів (63,12±4,46%, р<0,05). Групова рухова активність плода за годину спостереження становила (6,41±2,18, р<0,05). Сумарна оцінка БПП дорівнювала 10,2±1,8 бала, що свідчить про відсутність фетального дистресу. Ефективність терапії у випадках зростання частоти і тривалості НМЦ на тлі нормотонусу матки становила 91,7%.

У випадках загрози ПП на тлі підвищеного базального тонусу матки при ДМЦ і КДС ефективність електрорелаксації матки складала 61,1%. Останнє обумовило доцільність поєднання електродії з довенним введенням селективного Я2– адреноміметика гініпрала, враховуючи їх синергічну стимулюючу дію на бета – рецептори міометрію (А.З. Хасин, 1992; И.Г. Кошелева и соавт., 2002).

Для забезпечення токолітичного ефекту 5 мкг гініпралу розчиняли у 200 мл фізіологічного розчину і вводили довенно з початковою швидкістю 5–6 кр/хв, збільшуючи у подальшому до 15 кр/хв, токолітичний ефект виявлявся через 5–6 хв. Відзначалось достовірне зниження базального тонусу матки до 6,8±0,3 ум.од. (р<0,05). Реєструвались симетричні координовані скорочення матки з НМЦ. Відношення часу скорочення до часу розслаблення склало 0,67±0,07 (р>0,05). Частота маткових скорочень була меншою 3 за 10 хв. Інтервал між матковими скороченнями становив 107,3±5,4 с. Маткові скорочення були низької амплітуди (>18 г/см2 або >1764 ПА) і тривалості (> 35 с ).

Гальмування активності матки позитивно впливало на стан гемодинамічних процесів матково–плацентарно–плодового комплексу. Доплерометричне дослідження виявило, зниження судинного опору в маткових артеріях (С/Д 2,01±0,05 ; ІР 0,53±0,03) та артерії пуповини (С/Д 2,26±0,07 ; ІР 0,96±0,04) (р>0,05). Криві швидкостей кровоплину в маткових артеріях характеризувалися низькою пульсацією та високим діастолічним компонентом.

Зниження преплацентарного опору току крові обумовило відповідні зміни ехоструктурного рисунку плацентарної тканини: збільшення її комірчастості та звукопровідності. У більшості випадків виявлялись великі центри котиледонів. Комплексна оцінка біофізичного профілю плода показала, що після досягнення токолітичного ефекту в 83,3% випадків відмічено задовільний стан плода.

Відомо, що у патогенезі недоношування суттєве значення має магнійдефіцит. Гіпомагніємія викликає не тільки підвищення тонічної активності матки, але і викликає спазм маткових судин, що сприяє розвитку хронічної плацентарної недостатності (Н.Г. Кошелева и соавт., 2002).

З метою усунення магнійдефіциту довенно вводили 5,0 мл 25% розчину сульфату магнію розчиненого в 200 мл 5% глюкози, 5–6 кр/хв (курс 5–6 введень через день, чергуючи з електротерапією).

А також, з метою покращення матково–плацентарного кровоплину, шляхом стимуляції аеробного обміну судинних клітин, забезпечення продукції ендотеліальних факторів релаксації простацикліну та оксиду азоту, у вагітних основної групи спостереження використовували антигіпоксант інстенон (довенно крапельно 2 мл з 200 мл 5% розчину глюкози). Інстенон вважається препаратом вибору в забезпеченні покращення перфузії та доставки кисню до тканин, що перебувають у стані метаболічної недостатності (Л.Б.Маркін., М.М.Кучерова, 2004).

В подальшому терапія продовжувалась магвітом В6 (всередину 1 табл. 2 рази) та інстеноном (всередину 1 табл. 2 рази 10–15 днів), а також призначенням риб'ячого жиру (з вмістом йоду 30–40 мкг в 1 ч.л.) по 1 чайній ложці 2 рази в день протягом всієї вагітності та лактаційного періоду. Призначення риб'ячого жиру є обґрунтованим, виходячи з природної нестачі йоду в регіоні Українських Карпат, а також позитивним впливом омега–3 поліненасичених жирних кислот на еластичність мембран клітин крові, що покращує мікроциркуляцію. Біологічні ефекти вітамінів А і D, що входять до складу препарату є загальновідомі.

Абсолютна ефективність терапії загрози ПП у жінок при першому варіанті аномалії активності матки в антенатальному періоді склала 91,7%, при другому – 83,3%, КПВ склав 96,7%.

Таким чином, проведені дослідження показали, що наявність об’єктивної інформації про активність матки і функціональний стан системи материнський оргамізм–плід при загрозі ПП дозволяє вжити адекватні терапевтичні заходи, забезпечити ефективне пролонгування вагітності.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоноване нове вирішення наукового завдання, що виражається в удосконаленні оцінки та корекції активності матки при загрозі ПП.

1. Провідними факторами ризику, що впливають на частоту недоношування вагітності, є вік першородячих до 18 років, сімейне неблагополуччя, надмірна фізична і розумова робота, перенесені дитячі інфекційні захворювання, порушення менструального циклу, запальні захворювання геніталій, штучні аборти, самовільні викидні, ПП в анамнезі.

2. Найбільш розповсюдженою аномалією активності матки при загрозі ПП є ДМЦ і/або КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки (60%). Ступінь її тяжкості можна визначити на основі якісних і кількісних показників скоротливої активності, контрактильних змін нижнього маткового сегмента, тонусу матки.

3. Патологічно висока активність матки у пренатальному періоді обумовлює розлади матково–плацентарно–плодового кровоплину, збільшення показників судинної резистентності в маткових артеріях (на 19%) і в артерії пуповини (на 45%).

4. Чутливими індикаторами функціонального стану системи материнський організм–плацента–плід при загрозі ПП є наступні біопараметри: тип варіабельності ЧСС, ГРА, ЕДР, ІДР плода, показники судинного опору в маткових артеріях та артерії пуповини.

5. Поєднане здійснення електрорелаксації матки з довенним введенням інстенону і сульфату магнію, а при недостатній ефективності терапії використання селективного ?2–адреноміметика гініпрала, магвіта В6, інстенона і риб’ячого жиру, забезпечує ефективне гальмування активності матки, нормалізацію гомеостазу функціональної системи материнський організм–плід при загрозі ПП.

6. Здійснення моніторингу контрактильної активності матки і основних параметрів біофізичного профілю фетоплацентарної системи при загрозі ПП дозволяє вжити адекватні терапевтичні заходи, забезпечити ефективне пролонгування вагітності (КПВ – 96,7%).

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО
ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1.

2.

3.

У випадку розвитку аномалії активності матки по типу ДМЦ і/або КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки електрорелаксацію матки слід проводити в поєднанні з селективним ?2–адреноміметиком гініпралом (5 мкг на 200 мл 5% глюкози довенно з 5–6 кр/хв) на тлі інстенону та вказаних вище середників, що і при першому варіанті.

4. Кінцеву оцінку результатів проведеної терапії загрози ПП слід проводити на основі визначення коефіцієнта продовження вагітності (КПВ), запропонованого Н.Omer et al. (1986). Останній вираховується наступним чином: число днів,