ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

МАКОВКІНА

Юлія Альбертівна

УДК 616-053.2:613.95+612.8:616.12-003.96

ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я ТА АДАПТАЦІЙНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ШКІЛЬНОГО ВІКУ З урахуванням індивідуально-типологічних характеристик організму

14.01.10 – педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Квашніна Людмила Вікторівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач відділення проблем здорової дитини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України,

Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії № 4

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Полька Надія Степанівна, Інститут гігієни та медичної екології ім.О.М.Марзеєва АМН України

завідувач відділом гігієни дитинства

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2

Захист відбудеться “ 12 ” квітня 2006 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8 ).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8 ).

Автореферат розісланий “ 02 ” березня 2006 року.

В.о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради І.Б.Вовк

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Однією з актуальних проблем сучасної медицини є збереження здоров’я дітей, оскільки саме від стану здоров’я підростаючого покоління залежить розвиток суспільства у майбутньому. На даний час в Україні існують тенденції до погіршення показників здоров’я дітей (О.М.Лук’янова, 2005; Л.В.Квашніна, 2004; Г.І.Резніченко та співавт., 2005; Р.А.Моисеенко, 2002), що можна пов’язувати не тільки з погіршенням екологічної ситуації, зниженням рівню соціального забезпечення та медичної культури населення, а й недостатніми можливостями розповсюджених методик оцінки стану здоров’я дітей для виявлення патологічних відхилень у дитини на донозологічному етапі. Лікарями найчастіше використовуються антропометричні та окремі лабораторні показники, які в кращому випадку здатні відображати лише стан фізичного розвитку дитини, але не її здатність до динамічного пристосування в умовах мікро- та макрооточення (В.Ф.Капитонов, 2005; Ю.А.Ямпольская, 2005). Через відсутність адекватних критеріїв оцінки стану здоров’я та зрілості дитини, майже 30% першокласників починають навчальний процес, коли вони ще за своєю зрілістю не готові до навчальної діяльності, що призводить до збільшення захворюваності молодших школярів (О.М.Лук’янова, 2004; А.А.Баранов и соавт., 2005).

Наведені дані підтверджують необхідність і актуальність розробки об’єк-тивних методів оцінки стану здоров’я дітей, оскільки вихідний стан здоров’я, з урахуванням умов проживання, впливу мікро- і макрооточення, визначає подальші перспективи росту дитини, починаючи з періоду новонародженості.

Треба відзначити, що поняття "здоров’я людини" можна визначити лише з позицій теорії адаптаційних реакцій, враховуючи, що механізми саногенезу включаються не лише за умов дії надмірного, але й будь-якого подразника, і зумовлюють перебіг кожного процесу протягом переходу від здоров’я до хвороби. Тому, визначення стану здоров’я здорової дитини не можливе без врахування типу загальної неспецифічної адаптаційної реакції, яка повинна оцінюватись з позицій індивідуально-типологічного підходу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була фрагментами НДР ІПАГ АМН України: “Комплексне вивчення стану здоров’я дітей молодшого шкільного віку, прогнозування виникнення та рання профілактика його порушень” (№ держреєстрації 01.01.U000253); “Скринінг-оцінка, прогнозування та рання профілактика порушень здоров'я у дітей шкільного віку” (№ держреєстрації 01.03 U 000666).

Мета дослідження: Удосконалення системи скринінг-діагностики та методів нормалізації адаптаційних можливостей дітей молодшого шкільного віку на основі вивчення індивідуальних особливостей розвитку дитини і визначення найбільш інформативних показників функціонального стану організму.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження. Адаптація у дітей молодшого шкільного віку в процесі систематичного навчання.

Предмет дослідження. Стан серцево-судинної системи, вегетативний гомеостаз, фізичний та психічний розвиток, соматотип.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, психологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У дітей І та ІІ груп здоров’я в результаті проведених лонгітудинальних досліджень визначені особливості стану центральної гемодинаміки та вегетативного гомеостазу з урахуванням морфо-функціональних особливостей розвитку дітей молодшого шкільного віку протягом 3 років. Дослідження доводять, що у віковому та статевому аспекті у дітей молодшого шкільного віку відбуваються суттєві коливання показників, які являються варіантом індивідуальної норми функціонального стану серцево-судинної системи, і це слід враховувати оцінюючи стан здоров’я та адаптації дитини.

Визначені психологічні властивості особистості здорових дітей 6-9 років (типи темпераменту, рівень шкільної адаптації та шкільної тривожності).

Встановлені показники, які можуть бути критеріями адаптаційно-резервних можливостей на різних етапах розвитку дитячого організму. Визначений рівень адаптаційно-резервних можливостей дітей залежно від індивідуально-типологічних характеристик їх організму, зокрема показано, що діти І та ІІ груп здоров’я мають чотири рівні адаптаційних можливостей. Доведено, що характер адаптивних реакцій дитячого організму молодшого шкільного віку в значній мірі пов’язаний з морфо-функціональними особливостями та залежить від віково-статевих характеристик.

Проведеними дослідженнями встановлено, що рівень адаптаційних можливостей дитини формується не стільки наявністю певних відхилень в стані здоров’я, скільки індивідуальними функціонально-резервними можливостями, притаманними кожному конституціональному типу.

Розроблено алгоритм визначення рівня фізичної (соматотип, тип центральної гемодинаміки, тип вихідного вегетативного тонусу) та психічної адаптації (тип вихідного вегетативного тонусу та тип темпераменту). Для дітей молодшого шкільного віку обґрунтовано комплекс диференційованих профілактично-реабілітаційних заходів на донозологічному етапі, з урахуванням регіональних вікових особливостей показників серцево-судинної системи та вегетативного гомеостазу, залежно від морфо-функціональних особливостей розвитку, які формують визначений рівень адаптаційно-резервних можливостей.

Визначені показники серцево-судинної системи, вегетативного гомеостазу, фізичного розвитку, які можуть вважатися нормативними для дітей даної вікової групи м.Києва.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена та впроваджена в практику комплексна оцінка функціонального стану організму дитини з урахуванням її індивідуально-типологічних характеристик, яка базується на створеному способі прогнозування адаптаційних можливостей по сукупності ознак, що відображають міжсистемні взаємовідношення адаптаційних систем гомеостатичного рівня дитячого організму. Це дає можливість визначати диференційовані схеми профілактики і реабілітації знижених функціональних резервів дитячого організму на доклінічному етапі.

Розраховані значення коефіцієнта гетерохронності індексу направленості морфологічного розвитку Пушкарьова, який має високу інформативність та зручність у застосуванні, для кожної статево-вікової групи за регіональними антропометричними даними (по м.Києву) для оцінки гармонічності фізичного розвитку дитячого організму з визначенням соматотипу.

Розрахований для дітей молодшого шкільного віку діапазон індивідуальних величин адаптаційного потенціалу та визначені чотири рівня адаптаційних можливостей організму.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати досліджень впроваджені у практику: Чернівецької обласної дитячої лікарні № 2; Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні; Української дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ" м.Києва; середніх загальноосвітніх шкіл № 1 та № 17 Шевченківського і Подільського районів м.Києва.

Матеріали дослідження наведені у методичних рекомендаціях: “Заходи по підвищенню адаптаційних можливостей дітей молодшого шкільного віку у процесі систематичного навчання" (Київ, 2005 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням. Особисто автором проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації, виконано клініко-функціональні та антропометричні дослідження у дітей молодшого шкільного віку, проведено у них функціональні проби з навантаженням. Проаналізовано статистичні звіти та медичну документацію всіх спостережуваних.

Дисертантом особисто проведені статистична обробка даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано усі положення та висновки роботи. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації висвітлені та обговорені на: науково-практичній конференції "Профілактика та реабілітація найбільш поширених захворювань у дітей та удосконалення їх диспансеризації" (Київ, 26-27 жовтня 2002 р.); науково-практичній конференції "Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення" (Київ, 12-13 травня 2003 р.); конгресі педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 7-9 жовтня 2003 р.); ІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: здоровій дитині – здорове середовище” (Чернівці, 2004 р.); ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: здоров’я дитини та її сім’ї” (Чернівці, 29-30 вересня 2005 р.).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 14 наукових праць (в авторефераті наведено 11 робіт), з них: 8 статей у журналах, 5 – тези доповідей наукових конференцій та конгресів, отримано патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 231 сторінках тексту і включає: вступ, огляд літератури, шість розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 69 таблицями, 17 рисунками, які займають 19 сторінок. Перелік використаних джерел налічує 443 найменування, що займає 43 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження.

Проведено клінічне та інструментальне обстеження 261 дитини І-ІІ груп здоров’я, які були відібрані з 815 дітей віком від 6 до 9 років загальноосвітніх шкіл м.Києва після проведеного їм скринінгового клініко-лабораторного обстеження. Вибір методів спеціального поглибленого обстеження серцево-судинної системи, вегетативного гомеостазу, морфо- та психофізичних особливостей розвитку визначався задачами роботи.

Фізичний розвиток оцінювали за допомогою центильних таблиць. Для оцінки гармонічності фізичного розвитку використовували індекс гармонічності морфологічного розвитку Пушкарьова (1983). За результатами оцінки гармонічності фізичного розвитку дитячого організму визначали певну направленість морфологічного розвитку, а саме, соматотип: пікноїд, нормостеноїд, астеноїд (за Пушкарьовим, 1983), які ідентичні макросомальному, мезосомальному та мікросомальному типам (за даними нашого дослідження). Біологічний вік дитини оцінювали за станом кісткової системи, а саме за зубною формулою і порівнювали з нормативною за віком.

Індекс функціональних змін (ІФЗ) оцінювали за формулою (Баевский Р.М. и др., 1987):

ІФЗ=0,011·ЧСС+0,014·САТ+0,008·ДАТ+0,014·вік+0,009·маса-0,009·ріст-0,27;

де ЧСС – частота серцевих скорочень; САТ – систолічний артеріальний тиск; ДАТ – діастолічний артеріальний тиск.

Реєстрацію показників центральної гемодинаміки визначали методом тетраполярної трансторакальної реографії за методикою Кубичика у модифікації Ю.Т.Пушкаря (1977). Визначення типів кровообігу проводили за методикою І.К.Шхвацабая і співавт (1981).

Ультразвукове дослідження серця у дітей проводилось на апараті "ALOKA" SSD-280 (Японія) з інтенсивністю ультразвуку 0,01 Вт/см2 та частотою 2,5; 3,5 та 5,0 мГц.

Для визначення рівня фізичної працездатності та функціональних резервів проводили пробу Руфьє.

Стан ВНС оцінювався за допомогою системи експрес-аналізу варіабельності ритму серця “Кардіо-Спектр” (АОЗТ “Солвейг”). Аналіз отриманих кардіоритмограм проводився шляхом обчислення статичних та спектральних показників, що рекомендовані в якості Міжнародних стандартів Робочою групою Європейського товариства кардіології та Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології (1996). Кількісна оцінка варіабельності серцевого ритму проводилась методом спектрального аналізу, який здійснювався шляхом кардіоінтервалографії.

Психологічні типи визначалися за класифікацією Д.Кейрсі (1989). Рівень шкільної адаптації та тривожності вивчались за методикою мотивації до навчання та тестом тривожності за Р.Тэммл, М.Доркин, В.Амен (Р.В.Овчарова, 2001).

Обробку цифрових даних проводили різними математичними засобами, вибір яких визначався завданням у кожному конкретному випадку (методи варіаційної статистики, кореляційного аналізу, багатофакторного аналізу та інші). Обчислення виконувались на комп’ютері типу Intel PIII з використанням прикладного пакету програм “Statistica 6.0”.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. На основі проведених обстежень встановлено, що діти І та ІІ груп здоров’я від числа всіх обстежених дітей молодшого шкільного віку складали 31,7%, з них діти І групи здоров’я – 12,6%. Структуру патології у дітей молодшого шкільного віку ІІ групи здоров'я переважно формували: функціональні порушення органів травлення, зокрема дискінезії жовчовивідних шляхів (20,1%), диспепсії шлунку (7,7%) та дизбактеріози кишечника (9,3%). Діти у групу обстеження із функціональними змінами з боку серцево-судинної системи (пролапс мітрального клапану, подовження хорди, порушення процесів реполяризації та ін.) не включалися.

На основі аналізу антропометричних показників встановлено, що у дітей молодшого шкільного віку в сучасних умовах, стрибок ростових процесів та об'ємних розмірів дитячого організму найбільш визначений у 8-9-річному віці, що пов’язано з індивідуальними темпами морфо-функціонального розвитку (зсувом ростового стрибка) та біологічного дозрівання.

Нормальний фізичний розвиток за рахунок маси (44,6%), і зросту (43,9%) в переважній більшості превалює у дітей молодшого шкільного віку незалежно від віку та статі, а формування низького рівню фізичного розвитку (10,2%) відбувається переважно за рахунок маси. Порівняльний аналіз показників фізичного розвитку (маса, ріст, окіл грудної клітини) за перцентильним та сигмальним розподілом у дітей обох статей в 6-9 років показав, що існують певні розходження. Визначено, що за сигмами коридор значень середнього рівню фізичного розвитку (М±1д) “ширший”, ніж за центилями (25-75 центилів). Тобто, відсоток дітей із середнім рівнем фізичного розвитку визначений за сигмами буде більшим, ніж за центильними стандартами. Аналіз гармонічності фізичного розвитку дозволив встановити, що 67,2% дітей розвинені гармонічно, а 32,8% дітей мали дизгармонічний розвиток.

За результатами оцінки гармонічності фізичного розвитку дитячого організму визначено певну направленість морфологічного розвитку. Встановлено, що у всіх дітей незалежно від віку спостерігається переважно мезосомальний соматотип. Так, у дітей 6-ти років простежується значне превалювання мезосоматиків (93,3% – у хлопчиків і 90,9% – у дівчаток). А належність до мікросомального та макросомального соматотипів залежить від статево-вікових характеристик. У хлопчиків 7-8-літньому віці наявність макросомального соматотипу займає превалююче положення відносно мікросомального: в 7 років – 19,1 і 11,1%, у 8 років – 39,6 і 4,8% відповідно. У хлопчиків 9-ти років макросомальний і мезосомальний соматотипи зустрічаються порівняно в однаковому відсотку – 44,5 і 47,2% відповідно названих груп, тоді як мікросоматиків лише 8,3%. У дівчаток 7-9 років макросоматотип зустрічається приблизно в однаковому відсотку: 31,4; 27,4 і 35,3% відповідно вікових категорій, і переважає над мікросоматотипом.

Лонгітудинальні спостереження на протязі трьох років дали змогу визначити як змінюється соматотип дитини від її віку, і як в процесі онтогенезу поводить себе здатність зберігати установлений раніше соматотип, так звана соматотипова стійкість (стабільність). Найвищий відсоток стабільності соматотипу спостерігається незалежно від статі у віковому інтервалі 6-7 років як у хлопчиків, так і у дівчаток – 80,1 і 90,2%. В інтервалі 7-8 років випадки соматотипової стійкості помітно зменшуються, і становлять 59,4% у хлопчиків та 72,7% у дівчаток. Зниження стабільності соматотипу у цьому віці показує, що на цей віковий інтервал припадає основна частина змін тілобудови. У дітей обох статей в 9 років цей показник знову зростає. Встановлено, що у дітей з віком соматотип в подальшому розвитку може змінюватися в незначному відсотку, але без переходу між “різнополюсними” соматотипами (переходів із макросомального в мікросомальний, і навпаки, не зустрічалось в жодному з випадків). Встановлено, що у віці 6-9 років дівчатка відрізняються від хлопчиків вищою стійкістю установленого раніше соматотипа.

Відповідність біологічного віку календарному у дітей молодшого шкільного віку складає 67,8%. Таким чином, майже третина дітей молодшого шкільного віку за біологічним розвитком не відповідає метричним даним, тобто фізіологічні системи їхнього організму можуть мати недостатній резерв адаптаційних можливостей до навантажень та вимог, які висуває шкільне життя.

Для визначення особливостей серцево-судинної системи, яка вважається індикатором адаптаційних можливостей організму, вивчався стан центральної гемодинаміки методом тетраполярної трансторакальної реографії і за допомогою ехокардіографії з визначенням типу кровообігу. Такий підхід обумовлений неоднозначністю результатів, які отримуються при проведенні цих досліджень.

Дослідження серцево-судинної системи у здорових дітей показали наявність виражених відмінностей окремих характеристик і співвідношень гемодинамічних показників, які визначають тип кровообігу (еукінетичний, гіпокінетичний, гіперкінетичний). Відповідно певна гемодинамічна неоднорідність формується не під час захворювання, а вже передує їй, і не обов’язково є патологічною ознакою, а являється конституціональною, генетично обумовленою нормою здоров’я. У здорових дітей 6-9 років превалююче положення незалежно від віку та статі займає еукінетичний тип кровообігу – 46,5% (49,4% у хлопчиків і 42,0% у дівчаток).

Лонгітудинальні спостереження на протязі трьох років встановили, що у дітей з віком тип гемодинаміки в процесі розвитку може змінюватися в незначному відсотку, але без переходу гіперкінетичного в гіпокінетичний, і навпаки.

На відміну від даних наведених у літературі встановлено, що показники серцево-судинної системи, визначені за допомогою тетраполярної трансторакальної реографії, не мають однонаправлених змін залежно від віку: у дітей 7-8-річного віку спостерігається зниження рівнів ударного об’єму (УО), хвилинного об’єму кровообігу (ХОК) та серцевого індексу (СІ) в порівнянні з дітьми 6 років з подальшим підвищенням у 9 років, що може бути пов’язане з індивідуальними темпами морфо-функціонального розвитку (зсувом ростового стрибка) та біологічного дозрівання.

Відомо, що функціональна особливість людини формується на відповідній морфо-анатомічній основі, яка виражається у анатомічних особливостях будови тіла та морфологічній структурі його органів та тканин. Група здорових дітей 6-9 років з мезосомальним соматотипом в переважній більшості (47%) представлена нормокінетичним типом центральної гемодинаміки, аналогічна тенденція спостерігається і при мікросомальному соматотипі (60%), тоді як у дітей – макросоматиків найбільш часто (48,8%) визначається гіпокінетичний тип кровообігу.

Особливості фізичного розвитку та серцево-судинної системи у дітей молодшого шкільного віку в сучасних умовах обґрунтовують доцільність виділення дітей 8 років із гіпокінетичним типом кровообігу до групи поглибленого динамічного спостереження як школярів з найбільш вірогідним ризиком розвитку процесів напруження та зриву адаптаційних можливостей.

За даними ехокардіографії встановлена чітка однонаправленість змін показників: збільшення значень кінцево-систолічного розміру лівого шлуночка (КСРЛШ), кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка (КДРДШ), кінцево-систолічного об’єму (КСО), кінцево-діастолічного об’єму (КДО), УО та ХОК при збільшенні маси та площі тіла. У параметрів скоротливої здатності (СЗ) та фракції вигнання (ФВ) такої залежності не простежувалось.

Виявлено особливості середніх значень гемодинамічних параметрів здорових дітей 6-9 років, визначених двома різними методами дослідження: тетраполярної трансторакальної реографії і ехокардіографії, які базуються на різних фізичних властивостях приборів та імпедансу живих тканин, що робить некоректним їх порівняння. Історично склалося, що науковцями частіше використовується тетраполярна трансторакальна реографія, а у практичній медицині обстеження проводяться за допомогою ехокардіографії.

Відомо, що популяція дітей гетерогенна за рівнем вихідного вегетативного тонусу, який являє собою суттєвий елемент конституції. Вважають, що схильність до певного вихідного тонусу є генетично детермінованою. В результаті досліджень ми визначили, що вказані параметри у групах змінювалися не лінійно, а мали періодизацію, котра, на нашу думку, була пов’язана з нерівномірністю у дозріванні регуляторних механізмів. Наші дані підтвердили наявність нестабільності вегетативної регуляції у дитячому віці. Найбільша кількість дітей з ейтонією спостерігалась у віці 6-7 років. При цьому, в усіх вікових групах ми визначили наявність значної кількості дітей (33%) з симпатикотонією, що може бути пов’язано з напруженням адаптаційних систем організму (перехід дитини на нову ступінь соціалізації, внаслідок початку систематичного навчання у школі).

Вивчення коливальних складових ВРС в загальній групі виявили деякі неоднозначності. Так, загальна варіабельність РС була найбільш високою у дітей 6 років, в 7 років вона значно зменшувалась і поступово збільшувалась у 8 та 9 років. Збільшення загальної варіабельності у 6 років пов’язано із значним приростом амплітуди HF, тоді як коливальна структура РС у 7 років характеризувалась значним зменшенням амплітуди HF. У 8 років недостовірно збільшується загальна варіабельність та вклад дихальних хвиль. Для 9 років характерний виражений приріст амплітуди VLF. Стан симпатичних барорефлекторних механізмів (за амплітудою і відносному вкладу LF) змінювався з віком: значно знижується симпатичний тонус у 8-9 років.

Етапи приросту вагальної (в 6 років) та церебральної симпатико-адреналової (в 9 років) активності, на нашу думку, можуть відображати "критичні" періоди дозрівання ВНС.

Визначена різниця по складовим коливальної структури РС між хлопчиками та дівчатками. У дівчат 6 років спостерігається виражена ваготонія (70%) на відміну від хлопчиків і навпаки, у віці 8-9 років у дівчаток спостерігається превалювання ейтонії (до 50%). Що стосується особливостей коливальної структури, то у дівчаток загальна її потужність значно більша, ніж у хлопчиків в 6 років, тоді як в 7 років показник стає однаковим, але вже в 8 та 9 років він значно знижується. Зростання загальної потужності у дівчаток в 6 років формується за рахунок всіх трьох складових, на відміну від інших вікових груп. Необхідно відмітити, що тенденція до збільшення потужності хвиль 2-го порядку у дітей 9 років притаманна як для дівчаток, так і хлопчиків.

Обстежена група дітей була неоднорідною за коливальною структурою РС, але у 100% дітей були присутні всі піки спектру, тобто він був гармонічним і ця особливість може бути одним із критеріїв здоров’я.

Таким чином, виявлено, що у вегетативному статусі хлопчиків 6-7 років превалює ейтонія, а у 8-9 років – ваготропні впливи, що забезпечує, на нашу думку, більш раціональний тип адаптації за рахунок активації трофотропних систем. Це притаманно і для дівчаток 6 років, у яких ваготонія спостерігається в 70%, а ейтонія з 33 до 50% залежно від віку. Але у дівчаток 7, 8 та 9 років в 33% випадків превалюють симпатергічні механізми регуляції за рахунок підвищення активності ерготропних систем.

Ці факти підтверджують думку про відносну недосконалість механізмів вегетативної регуляції у сучасних дітей молодшого шкільного віку у зв’язку з незрілістю регуляторних центрів ВНС і відповідно нераціональним способом підтримки гомеостазу, а також з принципом домінування трофотропних (парасимпатичних) механізмів адаптації над ерготропними (симпато-адреналової) у дітей даної вікової групи.

Отримані дані про різний характер адаптивної перебудови ряду гемодинамічних параметрів обумовлені, на нашу думку, дисхронозом і деякою функціональною незрілістю регуляторних структур ВНС, а також і онтогенетичними факторами, що тісно пов’язані з віково-статевими та індивідуально-типологічними особливостями дітей.

Відомо, що до індивідуально-типологічних характеристик, які значно впливають на рівень адаптаційних можливостей відноситься і психологічний тип (темперамент), тому що разом з фізичною конституцією дитина має психічну, пов’язану з анатомією та фізіологією нервової і ендокринної систем. Для своїх досліджень ми використовували класифікацію, в якій виділено 4 психологічних типи: сенсорно-плануючий (SJ), сенсорно-спонтанний (SP), інтуїтивно-раціональний (NT), інтуїтивно-емоційний (NF).

Найбільш "великим" типом визначений SJ тип – 34,7%, SP та NT типи розподілились рівномірно (26,2 та 28,3% відповідно) і NF тип склав лише 10,8%.

У дітей з інтуїтивно-емоційним типом темпераменту визначалась найменша активність парасимпатичного ланцюга вегетативної регуляції за таким показником як RMSSD (57,25±7,62 мс), полярні значення були встановлені у дітей з сенсорно-спонтанним типом (96,25±3,06 мс). Це підтверджується і величиною показника АМо. Так, у дітей з інтуїтивно-емоційним типом АМо складала 33,50±3,59%, що свідчить про високий рівень активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. При цьому значення Мо (581,00±34,64 мс) було достатньо високим, що вказує на пригнічення активності центрального контуру автономним. Така тенденція була характерною і для дітей з сенсорно-спонтанним типом.

Індекс напруження регуляторних систем коливався майже в однакових межах, але був найбільш зниженим (102,16±2,48 ум.од.) у сенсорно-спонтанного типу, що також свідчить про знижену активність центрального контуру регуляції та гуморальних впливів.

Сполученні зміни максимальних та мінімальних значень середнього квадратичного відхилення (SDNN) та індексу напруги свідчать про перенапруження адаптаційних механізмів у дітей з сенсорно-спонтанним та інтуїтивно-емоційним типами темпераменту.

Встановлено, що найбільш знижену сумарну потужність спектру мають діти з інтуїтивно-емоційним типом (3872,75±155,40 мс2) та інтуїтивно-раціональним (5292,84±26,74 мс2). Але, при цьому, показник симпато-парасимпатичного тонусу LF/HF найбільш високий у дітей з інтуїтивно-емоційним типом (2,15±0,20), тоді як у дітей з інтуїтивно-раціональним типом він складає 1,03±0,02, що свідчить про наявність збалансованості симпатичного та парасимпатичного тонусу.

Аналіз рівня індексу централізації (ІС) показав, що найменший його рівень спостерігається у дітей з інтуїтивно-емоційним (2,75±0,05) та сенсорно-плануючим (3,34±0,07) типами, що свідчить про наявність впливів з боку надсегментарного рівня регуляції, оскільки амплітуда VLF тісно пов’язана з психоемоційною напругою і функціональним станом кори головного мозку.

Визначення типологічних особливостей дітей дало змогу більш глибоко проаналізувати адаптаційні можливості даного контингенту, насамперед, шкільної адаптації та тривожності. Було виявлено, що більше половини з обстежених дітей (51,6%) мають лише зовнішню мотивацію, 15% – низький рівень шкільної адаптації, а 3,3% дітей показали негативне відношення до школи. Середній рівень шкільної адаптації виявлено у 26,6% дітей і лише 3,3% дітей мали високу шкільну адаптацію. Серед учнів 1-2 класів переважає зовнішня мотивація, причому в 2 класі зовнішня мотивація виявлена серед максимального відсотка дітей в порівнянні з іншими класами (75%). У всіх класах в групі з зовнішньою мотивацією та низьким рівнем адаптації переважали хлопчики. Негативне відношення до школи в 1 класі виявилось лише у хлопчиків.

За нашими даними, серед всіх учнів молодших класів 60% мали високий, а 40% середній рівень тривожності. Низького рівня тривожності не діагностовано взагалі. При цьому низький рівень адаптації поєднувався з високим та середнім рівнем тривожності переважно в 3 та 1 класах, а зовнішня мотивація найбільш часто зустрічалась в поєднанні з високим та середнім рівнем тривожності і була характерна в більшої мірі для 2 класу. Високий рівень адаптації виявлявся нами на тлі високого рівня тривожності, що є вкрай несприятливим в 1 та 3 класах.

Таким чином, отримані дані свідчать, що діти молодших класів мають в основному середню адаптацію та зовнішню мотивацію на тлі високої та середньої тривожності.

Аналіз впливу типу темпераменту на рівень шкільної адаптації показав, що найбільш полярні тенденції відмічаються у сенсорно-плануючого типу (діти мають як високий рівень адаптації (100%), так і низький (100%)). Негативне відношення до школи мають тільки діти з сенсорно-спонтанним типом (100%). Середній рівень шкільної адаптації мали діти з інтуїтивно-емоційним, інтуїтивно-раціональним та сенсорно-плануючим типами (18,6; 37,0 та 44,4% відповідно). Зовнішню мотивацію до школи мали діти з інтуїтивно-раціональним, сенсорно-плануючим та інтуїтивно-емоційним типами (40,0; 40,0 та 20,0% відповідно).

Проведений аналіз варіабельності ритму серця у дітей молодшого шкільного віку дозволив визначити найбільш інформативні показники статичного та спектрального аналізу, які можуть бути використані для прогнозування перебігу адаптаційних процесів, а саме: середнє квадратичне відхилення (SDNN), сумарна потужність спектру (ТР), вагосимпатичний коефіцієнт (LF/HF), індекс централізації (ІС), а також полярність співвідношення SDNN та індексу напруження регуляторних систем (ІН).

Таким чином, проведені дослідження продемонстрували наявність впливу вікових та індивідуально-типологічних особливостей дітей молодшого шкільного віку на перебіг адаптації у процесі систематичного навчання. Виявлено значну напругу регуляторних механізмів у дітей з інтуїтивно-емоційним та сенсорно-плануючим типом темпераменту при навчанні у школі. Найбільш сприятливо адаптація до школи проходить у дітей з інтуїтивно-раціональним типом темпераменту.

На основі проведеного багатофакторного аналізу між індивідуально-типологічними характеристиками, які формують адаптаційні можливості організму дитини було встановлено, що рівень адаптаційних можливостей організму достовірно залежить від морфо-функціональних особливостей розвитку, а саме від соматотипу дитини. Найбільш високий рівень адаптації спостерігається у дітей з мікросомальним типом будови тіла (r=0,59). Аналіз залежності адаптаційно-резервних можливостей від особливостей вегетативного гомеостазу визначив пряму кореляційну залежність середньої сили, тобто найбільш низький рівень адаптації спостерігається у дітей з симпатикотонією (r=0,48). Аналогічна тенденція, але з високою кореляційною залежністю, характерна і для рівня фізичної працездатності. Високий рівень фізичної працездатності спостерігається у дітей, в яких ІФЗ не перевищує 1,89 (r=0,80). Заслуговує на увагу і той факт, що має місце значний корелятивний зв’язок між рівнем адаптаційного потенціалу та показника, що характеризує резистентність організму (кількість пропущених по хворобі учбових днів), r=0,47.

Результати, отримані шляхом багатофакторного аналізу підтверджують інформативність індексу функціональних змін та можливість його використання для скринінг-діагностики адаптаційних можливостей з урахуванням особливостей морфо-функціонального розвитку та резистентності організму (за частотою гострої захворюваності та кількості пропущених учбових днів).

На основі проведених досліджень, розроблена та впроваджена комплексна оцінка функціонального стану організму з урахуванням його індивідуально-типологічних характеристик, яка базується на способі прогнозування адаптаційних можливостей дитини по сукупності ознак, що відображають міжсистемні взаємовідношення адаптаційних систем гомеостатичного рівня дитячого організму, що дає можливість створювати диференційовані схеми профілактики і реабілітації знижених функціональних резервів дитячого організму на доклінічному етапі (рис.).

Розроблена система профілактики ранніх порушень стану здоров’я та підвищення адаптаційно-резервних можливостей у дітей шкільного віку, яка включає медичні та психолого-педагогічні заходи, що полегшують перебіг адаптації і починаються за 5-6 міс. до початку навчання у школі та продовжуються на протязі перших років навчання.

Призначення дітям полівітамінно-мікроелементних комплексів в сполученні з рослинними препаратами, які мають седативний вплив на вегетативну нервову систему та кардіопротективну дію, зменшує прояви астено-вегетативного синдрому, підвищує адаптаційні можливості дітей молодшого шкільного віку до фізичних і психічних навантажень, пов'язаних з навчанням у школі. Критеріями ефективності впроваджених заходів були визначені: рівень захворюваності та рівень адаптаційних можливостей.

Таким чином, за допомогою оцінки адаптаційних реакцій можна вирішувати основні завдання профілактичної педіатрії: розробку та реалізацію уявлення про суть здоров’я, кількісну оцінку здоров’я індивіда, розробку систем скринінгу та моніторингу за станом здоров’я дитячого населення, зміцнення здоров’я дитини, забезпечення первинної та вторинної профілактики хвороб.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії – удосконалення скринінг-оцінки стану здоров’я дітей молодшого шкільного віку за рівнем їх адаптаційних можливостей з урахуванням індивідуально-типологічних характеристик організму на основі визначення інформативних показників його функціонального стану і особливостей розвитку дитини.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для впровадження в медичну практику рекомендується:

1.

де L – довжина тіла в см, P – маса тіла в кг, T – окіл грудної клітини в см, K – коефіцієнт гетерохронності розвитку, останній складає в сучасних умовах для хлопчиків 6 років – 0,999; 7 років – 1,015; 8 років – 1,081; 9 років – 1,086; дівчаток 6 років – 1,058; 7 років – 1,065; 8 років – 1,090; 9 років – 1,112.

Гармонічний фізичний розвиток визначається при величині індексу 95-110; дизгармонічний при величині індексу менше 94 та більше 111. За результатами оцінки гармонічності фізичного розвитку дитячого організму визначають певну направленість морфологічного розвитку, а саме, соматотип: макросомальний (менше 94), мезосомальний (95-110) та мікросомальний типи (більше 111).

2. Для дітей молодшого шкільного віку (6-9 років) пропонується визначення рівня адаптаційних можливостей організму за величиною індексу функціональних змін: задовільна адаптація – до 1,89; напруження адаптації – від 1,90 до 2,14; незадовільна адаптація – від 2,15 до 2,41; зрив адаптації – вище 2,42.

Для нормалізації рівня адаптації рекомендується комплексна методика профілактично-оздоровчих заходів, об’єм якої залежить від рівня адаптаційних можливостей. Вона складається із: правильно організованого режиму дня та відпочинку у школі та вдома; збалансованого харчування; при необхідності санації хронічних вогнищ інфекції, та призначення за показаннями метаболічної терапії (курси вітамінно-мікроелементних комплексів та препаратів, які нормалізують вегетативний гомеостаз) з урахуванням індивідуально-типологічних характеристик; фізичних вправ у різних режимах (режим залежить від рівня адаптаційних можливостей та фізичної працездатності дитини).

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.