МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИСТЕТ

ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

МАРЦЕНЮК ЮЛІЯ їв - 2005ук, професор О.П.Волосовець у дітей з ПМК та шляхи їх корекції______________________________________________________ОЛЕГІВНА

УДК 616.12-008.318+616.124.7]-07:615.22:616.216.42-007.57-053.2

ОЦІНКА ПОРУШЕНЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТА ПРОВІДНОСТІ

У ДІТЕЙ З ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

ТА ШЛЯХИ ЇХ КОРЕКЦІЇ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті

ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ВОЛОСОВЕЦЬ Олександр Петрович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедрою педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

МАРУШКО Юрій Володимирович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедрою педіатрії №3

доктор медичних наук, доцент

ЧУРИЛІНА Аліна Василівна,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедрою дитячих хвороб та інфекцій

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра госпітальної педіатрії №1

Захист дисертації відбудеться “18” травня 2006 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, вул. Л.Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “18” квітня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор А.Я.Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В сучасній структурі набутої серцево-судинної патології дитячого віку сьогодні домінують незапальні захворювання міокарду (Волосовець О.П., 1999, Острополець С.С., 2002), зокрема порушення серцевого ритму та провідності (Школьникова М.А., 2002).

До найбільш поширеної патології клапанного апарату серця належить пролапс мітрального клапана (ПМК), частота якого сягає до 5% в загальній популяції (E.Joy, 1996, Ch.M.Schannwell, 2001) та біля 30% серед осіб з кардіоваскулярною патологією (Бобров В.О. та співавт., 1995). Проблема ПМК представляє собою значний клініко-патогенетичний інтерес не лише через високу розповсюдженість, а й через можливі його ускладнення - порушення серцевого ритму, інфекційний ендокардит, мітральна регургітація, раптова смерть.

Найчастіше ПМК у дітей ускладнюється порушенням серцевого ритму та провідності, частота виявлення яких за даними різних авторів (Rokicki et al.,1995, Осколкова М.К., 2001, Куприянова О.О., 2003) становить 67-87%. Виявлені порушення серцевого ритму при цьому носять різноманітний характер та у більшості поєднуються з порушеннями провідності.

Відомо, що діти з ПМК погано переносять фізичні навантаження, проте практично не вивченим залишається питання щодо реакції на дозовані фізичні навантаження дітей з порушеннями серцевого ритму на фоні пролабування стулок (Беляева Л.М., Хрусталёва Е.К., 2000). Також не достатньо вивченими є питання щодо варіабельності ритму серця та циркадної мінливості параметрів ритму у цієї групи дітей, які відображають функціональні резерви серцево-судинної системи та допомогають прогнозувати перебіг дизритмії. Відсутні відомості про індивідуалізовані схеми терапії дітей з кардіальними дизритміями на тлі ПМК, які враховують не лише характер дизритмії, але й функціональний стан міокарду, зміни енергетичного балансу та якість життя зазначеної групи дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та пов’язана із науковою тематикою кафедри “Стан серцево-судинної, дихальної та травної системи у дітей, які народилися та проживають в умовах екологічного неблагополуччя (клініко-експериментальне дослідження)”, № державної реєстрації 0196U004709 від 01.03.2000 р.

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування порушень серцевого ритму та провідності у дітей з ПМК за рахунок метаболічної корекції кардіальних змін.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту, характер та клінічні особливості порушень серцевого ритму та провідності у дітей з ПМК.

2. Визначити особливості стану вегетативної нервової системи у дітей з різноманітними порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК.

3. З’ясувати толерантність до фізичних навантажень дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК.

4. Вивчити стан центральної гемодинаміки, контрактильно-релаксаційної здатності міокарду та показники його енергетичного обміну у дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК.

5. Розробити спосіб диференційованого лікування дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК.

Предмет дослідження - порушення серцевого ритму та провідності у дітей з ПМК.

Об’єкт дослідження: діти віком від 10 до 18 років з порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено частоту, характер та клінічні особливості порушень серцевого ритму та провідності у дітей з ПМК.

Вперше у дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК встановлено, що стан центральної гемодинаміки та контрактильно-релаксаційної здатності міокарду має різноспрямований характер, який пов'язаний з перебігом основного захворювання при вторинному ПМК та особливостями вегетативного гомеостазу.

Вперше комплексно оцінені особливості стану вегетативної нервової системи у дітей з різноманітними порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК, з урахуванням добової варіабельності ритму серця та циркадної динаміки її показників.

Вперше у дітей з кардіальними дизритміями на тлі ПМК виявлено зміни з боку добового ЕКГ-патерну процессів реполяризації та вивчено їх динаміку в ході проби із дозованим фізичним навантаженням.

Вперше виявлено, що у дітей з кардіальними дизритміями на тлі ПМК мають місце зміни аденілової системи крові, яка є відзеркаленнм енергетичного обміну в організмі.

Вперше науково обгрунтовано схему диференційованої терапії порушень серцевого ритму та провідності у дітей на тлі ПМК в залежності від ступеню тяжкості кардіоваскулярних розладів.

Вперше проведено оцінку ефективності терапії дітей із кардіальними дизритміями на тлі ПМК з використанням препаратів Коензим-композитум, Убіхінон-композитум, Кардонат та Стимол.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше запропоновано схему обстеження дітей з порушенням серцевого ритму та провідності на тлі ПМК, до якої включено стандартна ЕКГ спокою, добовий моніторинг ЕКГ за Холтером з визначенням циркадних типів дизритмій, добової варіабельності ритму серця та змін частоти і характеру дизритмії в добовому циклі активності дитини та на тлі дозованого фізичного навантаження.

Вперше розроблено критерії оцінки толерантності до фізичного навантаження у дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК, які є базою для складання індивідуального плану їх фізичної активності.

Вперше запропоновано схему диференційованої терапії порушень серцевого ритму та провідності у дітей на тлі ПМК в залежності від ступеню тяжкості кардіоваскулярних розладів з визначенням характеристики дизритмій та добового аналізу SТ-Т за даними Холтеровського моніторингу, загальноприйнятих ехо-та допплєрехокардіографічних показників, показників аденілової системи крові, ступеню толерантності до фізичного навантаження та зниження якості життя.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в роботу Киівської міської дитячої клінічної лікарні №2, Київського міського дитячого кардіоревматологічного центру, Львівської міської дитячої клінічної лікарні, Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні, Полтавської міської дитячої клінічної лікарні, Республіканської дитячої клінічної лікарні МОЗ АР Крим, Донецької міської дитячої клінічної лікарні №5, Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні. Результати дисертаційного дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедрі педіатрії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені клінічні спостереження, ЕКГ, ЕхоКГ, допплєрехокардіографія та Холтеровький моніторинг серцевого ритму, статистична обробка і математичний аналіз отриманих даних. Проведено узагальнення даних спеціальної медичної літератури, сформульовані висновки та розроблені практичні рекомендації. Автором впроваджено наукові розробки в діяльність лікувально-профілактичних та навчальних закладів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (16-18 квітня 2003 р., м. Євпаторія), V Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми педіатрії” (13-14 листопада 2003 р., м. Київ), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (29-30 квітня 2004 р., м. Євпаторія), VI Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми педіатрії” (12-13 листопада 2004 р., м. Київ), науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення кафедри дитячих і підліткових захворювань КМАПО ім. П.Л.Шупика “Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування” (14-15 вересня 2005 р., м. Київ), VII Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми педіатрії” (14-16 листопада 2005 р., м. Київ), науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей” (12-14 квітня 2006 р., м.Київ).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, з них 5 статтей в фахових наукових журналах, які рекомендовані ВАК України, отримано 1 деклараційний патент України на винахід, видані 1 методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 165 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, 8 розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури на 20 сторінках (206 джерел, з яких 124 вітчизняних та 82 зарубіжних). Дисертація включає 47 таблиць та 14 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. На базі кардіоревматологічного відділення Київської міської дитячої клінічної лікарні №2 було обстежено 261 дитина віком від 10 до 18 років, з яких 211 - з порушеннями серцевого ритму та провідності на фоні ПМК, що склали основну групу, 30 дітей з ПМК, які не мали порушень серцевого ритму та провідності і складали групу порівняння та 20 здорових дітей контрольної групи.

Функціональний стан серцево-судинної системи аналізували шляхом визначення частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, аускультативних змін, електрокардіографії покою, добового моніторингу серцевого ритму за Холтером, проб з дозованим фізичним навантаженням, ехокардіографії, допплєрехокардіографії.

Стандартну електрокардіографію реєстрували на електрокардіографі “Esaote-Biomedica” (Italy) та “Fukuda Denshi Cardiomax FX-326 U” (Japan) у 12 відведеннях за традиційною методикою.

Добове моніторування серцевого ритму здійснювали за допомогою трьохканальної холтеровської системи “Zymed 1810” (USA) з математично-комп’ютерним аналізом варіабельності ритму серця. Аналіз ЕКГ проводився на персональному комп’ютері (“Hewlett Paсkard”, USA) в реальному масштабі часу (real time analysis). При інтерпретації даних холтеровського моніторування серцевого ритму ми користувалися кількісними параметрами за Л.М.Макаровим (2000, 2002), А.Добровски, Б.Дабровски, Р.Пиотрович (2000), Ю.В.Шубик (2001).

Під час холтеровського моніторування виконувалися проби з дозованим фізичним навантаженням за допомогою велоергометра “Siemens-Elema” (Germany). ВЕМ проводилася за східчастою схемою безперервним методом зі швидкістю педалювання 55-65 об. за хв.

Морфофункційний стан серця, центральну та внутрішньосерцеву гемодинаміку оцінювали за допомогою ехокардіографії (М,В-режими) та допплєрехокардіографії (PW, CW, Color) за допомогою апаратів ультразвукової діагностики “Hitachi EUB-315” (Japan), “Aloka SSD-1100 Flexus” (Japan) та “Hewlett Packard Sonos-2000” (USA). Ехокардіографія (М, В-режими сканування) та допплєрехокардіографія (PW, CW, Color) проводилася за загальноприйнятими методиками. Користувалися стандартами American Society of Echocardiography Commіttee on Nomenclature and Standarts.

Оцінка стану ВНС проводилася на основі дослідження трьох основних її параметрів – вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності і вегетативної забезпеченості, які визначалися за допомогою кардіоритмографії (КРГ) в стані спокою та під час проведення функціональних проб (дихальний тест, психомоторний тест, КОП) та добової ВРС в ході Холтеровського моніторування ЕКГ.

Енергетичне забезпечення організму вивчали за допомогою визначення аденілових нуклеотидів в еритроцитах за методом високовольтного електрофорезу на папері (Воскобойников В.Г., 1966).

Всім дітям проводилася оцінка якості життя (ЯЖ) за анкетою Р.А.Лібіса, А.Б.Прокоф’єва, Я.І.Коца “Качество жизни больных с аритмиями”, модифікованою нами для дитячого віку.

Статистичні розрахунки проводили за копм’ютерними програмами „Microsoft Excel” – 2003 (Windows ХР) та „Statistika” з використанням мультифакторного кореляційного регресивного аналізу.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Визначено, що виявляємість супутньої патології у даного контингенту дітей не мала чіткої залежності від виду дизритмії, але переважала серед дітей з вторинним ПМК II ступеню. Серед супутніх захворювань у дітей основної групи переважали вегето-судинні дисфункції за змішаним (38,86%) та гіпотензивним (31,27%) типами, хронічний тонзиліт компенсованої (30,80%) та декомпенсованої форми (37,91%), а також ортопедична патологія – плоскостопість (41,72%), порушення постави, сколіоз I-II ступеню (35,11%), які можна трактувати як маркери недиференційованої дисплазії сполучної тканини.

Кореляційний аналіз виявив найбільший ступінь зв’язку ПМК з гіпертиреозом (r=0,829), хронічним декомпенсованим тонзилітом (r=0,780), вегетативною дисфункцією за змішаним типом (r=0,712). Позитивний кореляційний зв’язок виявлявся також між ПМК і порушенням постави та сколіозом (r=0,633), вегето-судинною дисфункцією за гіпертензивним типом (r=0,582), деформацією грудної клітки (r=0,579).

Аналізуючи взаємозв’язок супутньої патології з порушеннями серцевого ритму і провідності у дітей на фоні ПМК ми виявили достовірну позитивну кореляцію останніх з хронічним декомпенсованим тонзилітом (r=0,830), гіпертиреозом (r=0,716), неврозоподібними станами (r=0,742), що підтверджує дані багатьох дослідників. Менш виражений прямий кореляційний зв’язок виявлявся між вегето-судинною дисфункцією за гіпертензивним типом (r=0,448), деформацією грудної клітки (r=0,368), та хронічним фарингітом (r=0,327). Коефіцієнт кореляції між кардіальними дизритміями та ПМК становив 0,734.

Більша частина дітей (78,68%) з кардіальними дизритміями та ПМК мали різноманітні скарги. Найбільш частими скаргами були головний біль (71,56%), кардіалгії (61,61%), швидка втомлюваність (61,13%). Не висували жодних скарг 21,32% дітей, серед яких вірогідно (р<0,05) переважали хлопчики. Спостерігалася чітка залежність частоти деяких скарг від статі та віку дітей. Так, найбільш чисельні скарги мали дівчата віком від 16 до 18 років, що, ймовірно, пояснюється пубертатним дизгормонозом та особливостями їх психоемоційної сфери. Частота всіх скарг, окрім артралгій та болей в животі збільшувалася із віком дітей.

Аналіз основних скарг у обстежуваних дітей в залежності від ступеню ПМК виявив, що частота зустрічаємості більшості скарг (кардіалгії, синкопе, головний біль, втомлюваність, відчуття перебоїв в роботі серця, а також ваго-інсулярні вегетативні кризи) вірогідно (р<0,05, р<0,001) вища у дітей з ПМК II ступеню ніж у дітей з I ступенем ПМК.

Диспластичний тип фізичного розвитку проявлявся у вигляді астенічної конституції (54,51%), плоскостопості (41,71%), гіпермобільності суглобів (39,79%), гіпереластичності шкіри (33,64%) (табл.3.9). Нерідко у дітей з ПМК спостерігалися й деформація грудної клітки (14,74%), міопія різного ступеню вираженості (11,82%) та сколіоз (8,05%). Це - ознаки неповного синдрому Марфана або фенотипово з ним схожі (марфаноподібні) стигми, які характерні для генералізованих сполучнотканинних дизембріогенетичних розладів, одним з проявів яких є й ПМК.

Частота зустрічаємості фенотипових маркерів “слабкості” сполучної тканини характеризувалася чітким позитивним кореляційним зв’язком (r=0,723) з наявністю міксоматозної дегенерації стулок МК, що свідчить про єдину сутність патологічного процесу.

Частота порушень серцевого ритму та провідності у дітей з ПМК становить 75,35%. Серед них домінували ектопічні порушення ритму: суправентрикулярна (67,3%) та вентрикулярна (29,8%) екстрасистолія з максимальною зустрічаємістю у дітей з II ступенем пролапсу та за наявності міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана. Рідше спостерігалися синусова тахікардія (17,1%), синусова брадіакардія (16,1%), виражена синусова аритмія (27,0%). Порушення провідності були представлені в своїй більшості одиничними синоатріальними блокадами (20,9%), AV-блокадою I ст. (9,9%).

Життєзагрозливі дизритмії серед всіх обстежених дітей з ПМК реєструвалися відносно рідко: синдром слабкості синусового вузла – у 18 дітей (8,5%), синдром WPW – у 5 (2,4%), вентрикулярна екстрасистолія III-IV градації (В.Lown) – у 5 (2,4%), пароксизмальна суправентрикулярна - у 6 (2,8%) та вентрикулярна – у 2 (0,9%) тахікардії, трепотіння передсердь – у 1 дитини (0,5%). Синдром подовженого інтервалу QT, який свідчить про електричну нестабільність міокарду та про підвищений ризик виникнення шлуночкової аритмії виявлявся у 4,2% дітей. Скорочення інтервалу QT, яке за даними літератури корелює з синкопальними станами та високим рівнем випадків раптової смерті в родинному анамнезі виявлялося у 3,3% дітей.

Виявлено різні циркадні типи порушень серцевого ритму у дітей з ПМК, які залежать від виду дизритмії та мають важливе клінічне значення при призначенні антиаритмічної терапії.

Реполяризаційні зміни були виявлені у 63,5% дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК з максимумом в старшій віковій групі (73,6%), частіше при вторинному ПМК та без залежності від ступеню пролабування та наявності міксоматозної дегенерації стулок МК. Також при проведенні Холтеровського моніторингу ЕКГ ми спостерігали явища субендокардіальної ішемії у вигляді зміщення сегменту ST – елевацію більш як 0,2 мВ у 11,8% дітей та депресію більш як -0,1 мВ у 5,2% дітей, а також зміни полярності зубця Т в II, III, аVR, aVF та інколи в лівих грудних відведеннях, які реєструвалися у 18,0% дітей.

59,71% дітей з кардіальними дизритміями на тлі ПМК мають нормальну, 29,38% - помірно знижену, 10,9% - низьку толерантність до фізичного навантаження. Зниження фізичної працездатності частіше спостерігалося серед дітей з ПМК II ступеню, у порівнянні із групою дітей, що мали ПМК I ступеню: 53,84% дітей до 20,93% відповідно (р<0,01), що пояснюється основним захворюванням, на тлі якого виник вторинний ПМК, а також станом ВНС, який має більш суттєві порушення саме у дітей з ПМК II ступеню. Зниження толерантності до фізичного навантаження високо корелює з наявністю мітральної регургітацієї (r=0,951), ST-Т паттерном субендокардіальної ішемії (r=0,845), проявами вегетативної дисфункції (r=0,822) та відсутністю регулярної фізичної активності (r=0,789).

У більшості дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК виявлені порушення з боку вихідного вегетативного тонусу (у 61,60% дітей) та вегетативної реактивності (у 78,17%). На фоні переважання ваготонічного вихідного вегетативного тонусу (41,23%) та зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів в більшості випадків (66,35%) мала місце гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність.

Зміни вихідного вегетативного тонусу не залежать від виду дизритмії, окрім групи дітей з порушеннями провідності, у яких значно частіше (78,44%) виявлялася ваготонія. Аналіз змін вегетативної реактивності виявив залежність останньої від виду дизритмії: при номотопних та гетеротопних порушеннях серцевого ритму переважав гіперсимпатикотонічний тип вегетативної реактивності (65,5% та 70,38% відповідно), а у дітей з порушеннями провідності та комбінованими дизритміями найчастіше виявлялася нормотонічна реактивність (84,59% та 61,4% відповідно).

Зміни вегетативної реактивністі та вегетативної забезпеченості у дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на фоні ПМК не залежали від ступеню пролабування мітрального клапана, та суттєво не відрізнялися від відповідних показників дітей з ПМК, без дизритмічних ускладнень. Вихідна симпатикотонія достовірно частіше відмічалася у дітей з ПМК II ст., що, можливо, пов’язано із адаптаційним підвищенням активності симпатичної ланки ВНС при ПМК, що прогресує.

Особливості добової ВРС у дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК характеризувалися статистично значимим збільшенням низькочастотного (LF) та високочастотного (НF) компонентів, що вказує на підвищений вплив на серцевий ритм протягом доби обох ланок ВНС - як парасимпатичної, так і симпатичної. Циркадність активності симпатичної та парасимпатичної ланок ВНС у дітей цієї групи відрізнялася від такої серед здорових дітей, та мала свої особливості у дітей з порушеннями провідності та симпатозалежною екстрасистолією.

Внутрішньосерцева гемодинаміка у дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК залежить від гемодинамічного значення ПМК, а саме наявності та ступеню мітральної регургітації, проте в клінічній практиці переважають діти з гемодинамічно не значущим ПМК.

Стан центральної гемодинаміки у дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на фоні ПМК в цілому можна оцінити як різноспрямований. Індивідуальний аналіз гемодинамічних характеристик виявив зниження контрактильної здатності міокарду ЛШ у 24,17% дітей, яке корелювало з II ступенем пролабування МК, а також гіперкінетичний тип кровообігу у 13,74% дітей, який пов'язаний з гіперфункцією симпатичної ланки вегетативної нервової системи. Нормокінетичний тип кровообігу був притаманний більшості дітей - 62,08%.

Початкова стадія діастолічної дисфункції, яка виражалася у вірогідному збільшенні показника співвідношення А/Е була виявлена у 32,7% дітей, при чому частина з них (8,5%) ще не мала зниження контрактильної здатності міокарду, що потребує обов’язкового подальшого динамічного клініко-інструментального спостереження.

Нами були удосконалені індивідуалізовані схеми терапії дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК

Диференціація схем терапії базувалася на ступені тяжкості ураження серцево-судинної системи, а саме - вираженості кардіалгій, які оцінювалися за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), сумарного показника зниження якості життя, виду та частоти дизритмії, ступеню порушень процесів реполяризації в міокарді (зміни амплітуди та полярності зубця Т, ступінь зміщення сегменту ST, кількість ST-T епізодів за добу), ступеню та гемодинамічного значення ПМК, наявності міксоматозної дегенерації, ступеню змін контрактильної та релаксаційної здатності міокарду лівого шлуночка, толерантності до фізичного навантаження, рівня аденілових нуклеотидів та аденілатного енергетичного заряду.

Враховуючи вище зазначені зміни серцево-судинної системи, які були представлені кількісно в умовних балах, всіх дітей основної групи (83 дитини) було розподілено на три підгрупи: I підгрупа - з незначними, II підгрупа - помірними та III підгрупа – значними кардіоваскулярними зрушеннями. Діти I підгрупи на фоні базової терапії отримували препарати антигомотоксичного ряду за послідовною методикою - Коензим-композітум та Убіхінон-композитум. Діти II підгрупи на фоні базової та антигомотоксичної терапії отримували препарат кардіометаболічного ряду – Кардонат. Дітям III підгрупи, окрім вище зазначених препаратів, додавався препарат антиастенічної дії Стимол.

Контрольна група складалася із 30 дітей з тотожньою патологією, які отримували лише базову терапію, що включала в себе немедикаментозні (фізіотерапевтичні методи, масаж, ЛФК, аромотерапія, психотерапія) та медикаментозні методи (седативні препарати, препарати калію та магнію). Обов’язковою була санація хронічних вогнищ інфекції.

В основній групі, як і в групі контролю домінували діти з больовим синдромом, який проявлявся у вигляді цефалгій та кардіалгій. Саме динаміка цих найважливіших із скарг, а також скарг на підвищену втомлюваність в основній групі сягали ступеню статистичної вірогідності (р<0,001). Найбільш вираженою динаміка була в III підгрупі, що пов’язано із найбільшої частотою скарг до лікування. Так, після лікування кардіалгії в цій підгрупі турбували 12,24% дітей проти 71,08% до курсу терапії. В I та II підгрупах скарги на біль в ділянці серця зменшилися до 13,5% та 14,89% відповідно проти 65,75% та 63,02% до лікування.

Скарги на підвищену втомлюваність сягали найбільшого вірогідного регресу в III підгрупі, діти якої отримували протиастенічний препарат Стимол – 19,8% після лікування відносно 98,0% до лікування.

Динаміка основних скарг в контрольній групі була схожою із основною групою, але менш вираженою. Зменшення кардіалгій, цефалгій та підвищеної втомлюваності сягали також статистичної вірогідності (р<0,01). Звертає увагу також той факт, що скарги на перебої в роботі серця в даній групі дітей майже не зменшувалися (7,25% після лікування проти 9,58% до лікування).

В ході лікування у дітей всіх 3 основних підгруп виявлялося статистично достовірне зменшення екстрасистолічної дизритмії, синусової тахікардії. Хоча повне усунення синусової тахікардії відбувалося частіше в основній групі, порівняно із контрольною, статистично це не підтверждувалось. Зменшення синусової брадикардії відбувалося у більшості дітей основної групи, проте повна її ліквідація реєструвалася значно рідше, лише у 37,55% дітей I підгрупи, 32,72% - II підгрупи, 15,68% - III підгрупи та 16,66% дітей контрольної групи, що вказувало на стійку ваготонічну дисфункцію синусового вузла.

Покращення провідності було більш вираженим в основній групі, ніж в контрольній та проявлялося у вигляді усунення лабільної AV-блокади I ст. майже у всіх дітей II (92,59%) і III підгрупи (95,83%) та зменшенням в 38,89% випадків епізодів AV-блокади II ст. яка реєструвалася нами лише серед дітей III підгрупи.

В результаті проведеного лікування у дітей основної групи при повторному добовому моніторингу ЕКГ спостерігалася значна позитивна динаміка з боку змін процесів реполяризації: нормалізація (зменшення епізодів зміщення на 90% та більше) положення сегменту ST, нормалізація (зменшення епізодів інверсії на 90% та більше) полярності зубця Т, нормалізація амплітуди зубця Т за даними стандартної ЕКГ спокою, які вірогідно (р<0,05) частіше спостерігалося у дітей основної групи, ніж контрольної.

Аналіз динаміки показників контрактильно-релаксаційної здатності міокарду лівого шлуночка показав статистично достовірне (р<0,05) збільшення фракції вигнання (ФВ) в II і III підгрупах (63,57±2,45 та 61,06±2,55 відповідно по відношенню до вихідних 58,02±1,08 та 54,35±1,70 відповідно), а також підвищення фракції скорочення (ФС), яке в усіх 3 основних підгрупах сягало статистичної значущості (35,98±1,09, 34,25±0,95 та 32,56±0,92 відповідно до вихідних 32,22±1,04, 29,55±1,33 та 26,33±1,45). Індивідуальний аналіз гемодинамічних характеристик після лікування виявляв зниження показників ФВ та ФС у дітей з гіперкінетичним типом кровообігу, який пов'язаний з гіперфункцією симпатичної ланки вегетативної нервової системи. Нормалізація даних показників, на нашу думку, сприяє більш раціональній в енергетичному плані роботі серця.

В ході лікування в усіх групах покращувалася також діастолічна функція міокарду лівого шлуночка, що більш виразно підтверджує динаміка показника співвідношення максимальної швидкості трансмітрального кровоплину під час систоли лівого передсердя до максимальної швидкості ранньодіастолічного трансмітрального потоку крові (А/Е), яка набувала найбільшої статистичної значущості в II та III підгрупах (р<0,01).

Проведення велоергометричної проби після лікування виявило односпрямовану динаміку підвищення толерантності до фізичного навантаження в усіх досліджуваних групах. Але статистичної значущості сягали показники загальної тривалості навантаження (р<0,001 в II і III підгрупах, та р<0,01 в I та контрольній групах), час відновлення ЧСС та АТ (р<0,01 в I, II, III підгрупах). Підвищення толерантності до фізичного навантаження включало в себе також зникнення епізодів зміщення ST-T, а також зменшення кількості екстрасистол під час проби або у відновлювальному періоді при їх симпатозалежному характері.

Після лікування ЯЖ статистично підвищувалась в основній групі (1,05±0,09, 4,56±0,12 та 7,53±0,33 відповідно до вихідних даних 5,96±0,05, 10,13±0,15 та 16,02±0,95) в основному за рахунок зменшення частоти перебоїв в роботі серця та кардіалгій, покращення настрою, усунення відчуття тревоги, страху, що пояснюється, на нашу думку, не лише зменшенням симптоматики з боку кардіоваскулярної системи, але й позитивним впливом запропонованих препаратів на метаболізм в клітинах центральної та вегетативної нервових систем.

В ході проведеного лікування в основній групі дітей спостерігалося достовірне збільшення показників енергетичного обміну - концентрації АТФ в еритроцитах периферійної крові та аденілатного енергетичного заряду Аткінса. В контрольній групі відмічалася тенденція до їх збільшення, що не сягала статистичної вірогідності.

Відзначалася також позитивна динаміка вегетативної реактивності, яка у більшості дітей з кардіальними дизритміями на тлі ПМК носила гіперсимпатикотонічний характер, вихідного вегетативного статусу, показників добової варіабельності ритму серця.

Переносимість запропонованих препаратів була доброю, не реєструвалося жодного випадку побічних ефектів.

Таким чином, запропоновано диференційований підхід до терапії дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК в залежності від ступеню тяжкості патологічних проявів з боку кардіо-васкулярної системи. Надані схеми лікування дітей сприяли нормалізації їхнього стану за рахунок зменшення частоти основних скарг, частоти порушень серцевого ритму і провідності, змін процесів реполяризації в міокарді, покращення систолічної та діастолічної функцій міокарду лівого шлуночка, підвищення толерантності до фізичного навантаження, нормалізації показників енергетичного обміну, що в сукупності сприяє поліпшенню якості життя.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у виявленні особливостей функціонального стану серцево-судинної системи у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапану і удосконаленні сучасних терапевтичних комплексів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації даного контингенту дітей.

1. У дітей з пролапсом мітрального клапана в 75,4% випадків зустрічаються порушення серцевого ритму та провідності, серед яких переважають ектопічні порушення ритму - суправентрикулярна (67,3%) та вентрикулярна (29,8%) екстрасистолія, міграція водія ритму по передсердях (37,9%), виражена синусова аритмія (27,0%), синусова тахікардія (17,1%) та синусова брадикардія (16,1%); порушення провідності при цьому спостерігалися у вигляді атріовентрикулярної блокади I ступеню (9,9%) та синоатріальної блокади II ступеню (20,9%); життєзагрозливі дизритмії (синдром слабкості синусового вузла, вентрикулярна екстрасистолія III-IV градації (В.Lown), пароксизмальна суправентрикулярна та вентрикулярна тахікардії, трепотіння передсердь) виявлені в 2,9%.

2. Стан центральної гемодинаміки у дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на фоні ПМК має різноспрямований характер: у 62,08% дітей спостерігається нормокінетичний, у 24,17% дітей – гіпокінетичний, у 13,74% дітей - гіперкінетичний тип кровообігу, що пов'язано з перебігом основного захворювання при вторинному ПМК та особливостями вегетативного гомеостазу, які характеризуються гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю (66,35%) та гіперсимпатикотонічним типом вегетативного забезпечення (39,33%) на тлі переважання вихідної ваготонії (41,23%).

3. У 32,7% дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК спостерігається вірогідне збільшення показника співвідношення максимальної швидкості трансмітрального кровоплину під час систоли лівого передсердя до максимальної швидкості ранньодіастолічного трансмітрального потоку крові (А/Е) (0,685±0,01), що відзеркалює наявність початкової стадії діастолічної дисфункції лівого шлуночку.

4. У 63,5% дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК виявлені зміни процесів реполяризації у вигляді зниження амплітуди зубця Т (34,1%), його інверсії (10,9%), елевації сегменту ST (11,8%), подовження (4,2%) та скорочення (3,3%) інтервалу QT, при цьому у 4,73% дітей має місце ЕКГ-паттерн субендокардіальної ішемії, що підтверджено погіршенням реполяризаційних процесів при проведенні тесту з дозованим фізичним навантаженням та фармакологічної проби з пропранололом.

5. 54,97% дітей з кардіальними дизритміями на тлі ПМК мають нормальну, 27,01% - помірно знижену, 9,95% - низьку толерантність до фізичного навантаження, яка за даними багатофакторного аналізу високо корелює з наявністю мітральної регургітації (r=0,951), ознаками субендокардіальної ішемії (r=0,845), проявами вегетативної дисфункції (r=0,822) та відсутністю регулярної фізичної активності (r=0,789).

6. Діти з кардіальними дизритміями на фоні ПМК потребують диференційованого підходу до лікування в залежності від ступеню тяжкості кардіоваскулярних розладів з включенням до терапевтичних схем препаратів Коензим-композитум, Убіхінон-композитум, Кардонат та Стимол, що дозволяє зменшити частоту порушень серцевого ритму і провідності, нормалізувати енергетичний обмін в міокарді, покращити систолічну та діастолічну функції лівого шлуночка, підвищити толерантність до фізичного навантаження, та, як наслідок, поліпшити якість життя зазначеного контингенту дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В комплексному обстеженні стану серцево-судинної системи дітей з пролапсом мітрального клапана рекомендовано використовувати добове монітоорування ЕКГ за Холтером з використанням проб з дозованим фізичним навантаженням, що має високу діагностичну цінність для виявлення та комплексної оцінки порушень серцевого ритму та провідності.

2. Дітям з легкими порушеннями з боку серцево-судинної системи (суправентрикулярні та вентрикулярні екстрасистоли менш як 1000 на добу, синусова тахікардія із збільшенням ЧСС на 15-25% від вікової норми, лабільна атріовентрикулярна блокада I ступеню, епізоди інверсії зубця Т до 10 на добу, зниження амплітуди зубця Т до 24-15% або її підвищення понад 50% від амплітуди зубця R) на тлі ПМК I ступеню без мітральної регургітації та міксоматозної дегенерації показано застосування, на фоні базової терапії, препаратів Коензим-композитум по 2,2 мл в/м через день курсом 10 ін’єкцій, з подальшим призначенням Убіхінон-композитуму по 2,2 мл в/м 2 рази на тиждень, курсом 10 ін’єкцій.

3. Дітям з помірними кардіоваскулярними розладами (суправентрикулярні та вентрикулярні екстрасистоли понад 1000 на добу, парні суправентрикулярні екстрасистоли понад 50 на добу, синусова тахікардія із збільшенням ЧСС понад 25% від вікової норми, синусова брадикардія, стабільна атріовентрикулярна блокада I ступеню та епізоди блокади II ступеню до 10 на добу, епізоди інверсії зубця Т понад 10 на добу, зниження амплітуди зубця Т до 15% від амплітуди зубця R, депресія/елевація сегменту ST до 5 епізодів на добу, ФВ=55-60%, А/Е=0,7-0,9) на тлі гемодинамічно не значущого ПМК I ступеню з міксоматозною дегенерацією або II ступеню за відсутності останньої рекомендовано на фоні базової терапії та препаратів Коензим-композитум, Убіхінон-композитум додатково призначати Кардонат (дітям 10-15 років – по 1 капсулі 2 рази на добу, дітям старшим за 15 років - по 1 капсулі 3 рази на добу) внутрішньо протягом 3 тижнів.

4. Дітям з тяжкими кардіоваскулярними розладами (суправентрикулярні екстрасистоли понад 10000 на добу або понад 10% від основного ритму, залпи суправентрикулярних екстрасистол, вентрикулярна екстрасистолія III-V градацій за В.Lown, суправентрикулярна та вентрикулярна пароксизмальні тахікардії, миготлива аритмія, атріовентрикулярна блокада II-III ступеню, епізоди синоатріальної блокади II-III ступеню, синдром слабкості синусового вузла, тривала інверсія зубця Т, депресія/елевація сегменту ST понад 5 епізодів на добу, ФВ<55%, А/Е>0,9) на тлі гемодинамічно незначущого ПМК II-III ступеню з міксоматозною дегенерацією або будь-якого ступеню з мітральною регургітацією показано на фоні базової терапії комплексне застосування Коензим-композитуму, Убіхінон-композитуму, Кардонату та препарату Стимол (по 2,0 г 2 рази на добу після їжі) внутрішньо протягом 2 тижнів.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пролапс мітрального клапана у дітей: сучасний погляд на проблему // Серце і судини. – 2003. - №3. – С. 89-96. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П.). Автором проведено аналітичний огляд літератури, підготовлено статтю до друку.

2. Порушення серцевого ритму та провідності у дітей на фоні пролапсу мітрального клапану // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - №3. - С.10-13. (співавт. Волосовець О.П.). Автором самостійно виконані клініко-інструментальні дослідження дітей, зібрано та статистично оброблено клінічний матеріал, проведено аналіз отриманих результатів.

3. Стан центральної гемодинаміки у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапса мітрального клапана // Врачебная практика. - 2005. -№5. - С.12-16. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих даних, підготовлено статтю до друку.

4. Стан вегетативної нервової системи у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапана // Экспериментальная клиническая медицина. - 2005. - №4. - С.100-107.

5. Індивідуалізовані схеми лікування дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапана // Проблеми медичної науки та освіти. - 2006. - №1. - С. 20-28. (співавт. Волосовець О.П.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих даних, підготовлено статтю до друку.

6. Спосіб лікування порушень серцевого ритму у дітей з пролапсом мітрального клапана. Деклараційний патент України на винахід №9337. Заявл. 23.03.2005: опубл.15.09.2005. // Бюлетень “Промислова власність”.- 2006. - №9. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих даних та патентно-інформаційний пошук.

7. Пролапс мітрального клапана у дітей: діагностика, лікування, диспансеризація // Методичні рекомендації.- Київ. - 2005. -24 с. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Кузьменко А.Я., Іорданова С.В.) Автором проведено аналітичний огляд літератури, отримані та проаналізовані дані щодо аритмій у дітей з ПМК, підготовлено методичні рекомендації до друку.

8. Пролапс мітрального клапана у дітей: раціональні підходи до спостереження // Мистецтво лікування. - 2005. - №2. - С.34-39. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Кузьменко А.Я.) Автором проведено аналітичний огляд літератури, підготовлено статтю до друку.

9. Можливості холтеровського моніторування у дітей // Тези доповідей 57 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини” 17-20 вересня 2002 р., - м. Київ, - С.93.

10. Вивчення кардіальних дизритмій у дітей з пролапсом мітрального клапана методом холтеровського моніторування // Тези доповідей 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини” 28-31 жовтня 2003 р., - м. Київ, - С.109.

11. Порушення серцевого ритму у дітей з пролапсом мітрального клапану за даними холтеровського моніторування // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003. - №1. - С.20. (Матеріали II Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання дитячої кардіоревматології” 16-18 квітня 2003 р., м.Євпаторія).

12. Застосування антигомотоксичних препаратів в дитячій кардіології // Матеріали конгресу педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” 7-9 жовтня 2003 р., м. Київ. - С.244-245. (співавт. Кривопустов С.П., Чащева А.А., Іорданова С.В.) Автором самостійно виконані окремі інструментальні дослідження, проведено статистичну обробку отриманих даних та оцінено результати.

13. Досвід застосування антигомотоксичних препаратів в педіатричній кардіології // Тези доповідей науково-прак-тичної конференції “Актуальные вопросы лечения и профилактики различных заболеваний у детей с помощью антигомотоксических препаратов”. – 25 січня 2003 року. – м. Київ. – С. 25-26. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Іорданова С.В.) Автором самостійно виконані окремі інструментальні дослідження, проведено статистичну обробку отриманих даних.

14. Опыт применения Angio-Injeel и Cralonin в практике детской кардиологии // Биологическая терапия (международный журнал общества биологической медицины). – 2003. - №4. – С. 11-15. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Чащевая А.А., Щербинская Е.Н., Иорданова С.В.) Автором самостійно виконані окремі інструментальні дослідження, проведено статистичну обробку отриманих даних.

15. Екстрасистолічні дизритмії у дітей з пролапсом мітрального клапана // Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - №3. - Т.7. - С.6 (Матеріали II Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання дитячої кардіоревматології” 29-30 квітня 2004 р., м. Євпаторія). (співавт. Волосовець О.П.) Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих даних, підготовлено тези до друку.

16. Вивчення функціонального стану серцево-судинної системи у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапану // Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - №3. - Т.7. - С.17 (Матеріали II Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання дитячої