АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска

Яременко Олег Борисович

УДК 616.72-002:616-018.2-031.81-07:616.151.5:612.017:615.246.2

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ГЕТЕРОГЕННІСТЬ ТА ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЛІКУВАННЯ РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ ТА СИСТЕМНОГО ЧЕРВОНОГО ВОВЧАКУ: ЗНАЧЕННЯ ЗМІН КИСНЕВОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТКАНИН ТА ВИЗНАЧАЮЧИХ ЙОГО ПРОЦЕСІВ

14.01.12 – Ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Амосова Катерина Миколаївна, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України Дзяк Георгій Вікторович, ректор, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Свінцицький Анатолій Станіславович, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, професор кафедри сімейної медицини Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Провідна установа - Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра сімейної медицини факультету вдосконалення лікарів.

Захист відбудеться 14 вересня 1999 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (252151, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України (252151, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 14 серпня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) та системний червоний вовчак (СЧВ) є одними з найбільш розповсюджених та соціально значущих представників ревматичних хвороб [Коваленко В.М., 1997; Hochberg M.C., 1997]. Результатами досліджень останніх років значною мірою дискредитовано думку, що РА – відносно доброякісна хвороба. З’ясувалось, що майже 90% пацієнтів з агресивною формою РА стають непрацездатними в межах 20 років і складають 15-20% від загальної когорти інвалідів [Фоломеева О.М. и др., 1997; Buckley C.D., 1997]. Середня тривалість життя хворих на 10-15 років менша за очікувану, а у пацієнтів з системними формами РА смертність протягом 5 років перевищує 50% [Pincus T., Callahan L.F., 1992].

Зміна поглядів на прогноз РА та серйозність наслідків СЧВ вимагають переоцінки ефективності лікування та перегляду його загальної стратегії. Протягом минулих 20 років класична терапевтична тактика “піраміди” мала обмежений успіх в попередженні чи сповільненні руйнування суглобів та покращанні віддалених результатів РА [Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1996; Mottonen T. et al., 1996; Brooks P., 1998]. Виявилось, що, незважаючи на лікування, протягом перших 2 років ерозивне ураження суглобів розвивається у 70% хворих з активним, позитивним за ревматоїдним фактором (РФ) артритом [Mottonen T. et al., 1994]. В зв’язку з цим почала пропонуватись та застосовуватись рання агресивна терапія, так званий “пилкоподібний” підхід, який дав змогу досягати ремісії приблизно в 30% випадків, що суттєво вище порівняно із стандартними режимами лікування [Wilske K., 1996; Mottonen T. et al., 1996]. В ситуаціях, коли не вдається традиційним шляхом контролювати активність РА та СЧВ, все частіше доводиться удаватись до методів інтенсивного втручання, до яких зазвичай відносять еферентні методи лікування (ЕМЛ) та пульс-терапію (ПТ) [Коваленко В.Н., Шуба Н.М., 1994; Wallace D.J., 1993]. Однак перебудова лікувальної тактики значно загострила актуальність питань відбору для ранньої комплексної терапії пацієнтів з потенційно тяжкою формою хвороби та вибору для кожного конкретного хворого оптимальної комбінації лікувальних заходів. Між тим дослідники визнають, що прогнозування перебігу хвороби досить приблизно здійснюється, як і раніше, переважно на підставі клінічних даних та звичайних лабораторних тестів, а передбачення наслідків лікування практично нереальне [Pincus T., Callahan L.F., 1990; Buckley C.D., 1997]. При цьому неодноразово відзначалося, що реакція хворих на застосування ЕМЛ та ПТ дуже індивідуальна як за динамікою клінічних даних, так і за змінами лабораторних показників [Воробьев А.И. и др., 1994; Олюнин Ю.А. и др., 1995; Quismorio F.P., 1993; Weusten B. et al., 1993]. Тобто в оптимізації лікування хворих на РА та СЧВ на перший план вийшла проблема неоднорідності таких хворих за клінічними і патогенетичними ознаками.

При всій беззаперечній епідеміологічній та діагностичній значущості генетичних факторів та параметрів імунологічної реактивності домінуючою на сьогодні є точка зору, що переважна більшість серологічних тестів не можуть бути надійними прогностичними факторами перебігу РА та СЧВ, особливо коли це стосується конкретного хворого [Дядык А.И., 1995; Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1996; Harris F.H., 1990; Mottonen T.T., 1998]. Такої ж думки дотримуються дослідники і щодо передбачення та оцінки лікувального ефекту ПТ [Балабанова Р.М. и др., 1996; Weusten B. et al., 1993] і неселективних ЕМЛ, позаяк обумовлені використанням останніх зміни в імунному статусі здебільшого не корелюють з клінічним результатом і, найвірогідніше, взагалі не є наслідком їх власне елімінаційної дії [Милованов Ю.С. и др., 1993; Амон Е.П. и др., 1998; Weiner H.L., 1989; Wallace D.J., 1993].

За цих умов значно підвищився інтерес до неімунологічних механізмів розвитку РА та СЧВ і сформувались відповідні нові патогенетичні концепції [Koopman W.J., Gay S., 1993; Zvaifler N.J., Firestain G.S., 1994]. При цьому набули нового звучання роботи, присвячені неспецифічним реакціям організму на патологічний процес, зокрема порушенням кисневого метаболізму та оксидативного стресу [Швед Н.И. и др., 1992; Buttke T.M., Sandstrom P.A., 1994; Haas J.P. еt al., 1997]. Залежним від гіпоксії процесам приділяється особлива увага з кількох причин. По-перше, цей чинник присутній на всіх етапах захворювання, починаючи з преморбідного стану і закінчуючи видужанням, і є ключовою ланкою як альтеративних, так і саногенних механізмів запалення [Haliwell B., Gutteridge J.M.C., 1990; Lu D. et al., 1993; Mapp P.I. et al., 1995]. По-друге, є достатньо підстав вважати гіпоксію не тільки наслідком, а й повноправним учасником імунопатологічного процесу, який реалізує свою дію шляхом впливу на центральні органи імунорегуляції і систему вторинних посередників [Антоненко В.Т., 1993; Люсов В.А., Гомзикова Ю.А., 1997; Ginis I. et al., 1993]. По-третє, кисневе забезпечення тканин (КЗТ) відноситься до обмеженого переліку регуляційних функцій організму, відносна сталість яких забезпечується широким діапазоном змін конформних функцій [Анохин П.К., 1971; Messmer K., Krombach F., 1998; Rothhammer A., 1998]. Тобто стан КЗТ слід розглядати як інтегральний показник, кінцевий результат інтерференції ушкоджуючих чинників та компенсаторних реакцій. Однак переважна більшість досліджень сконцентрована на проблемах участі активних форм кисню (АФК) в деструктивних процесах безпосередньо в суглобах чи імунопатогенезі, механізмах гіпоксично-реперфузійних уражень синовію та судинної стінки. Лише в поодиноких роботах робляться спроби більш широкого аналізу ролі порушень КЗТ та стану мембранних структур в патогенезі морфофункціональних змін у віддалених від вогнищ запалення тканинах [Rengstrom J., Nilsson J., 1994; Shingu M., 1997]. Вивчення ж особливостей постачання та утилізації кисню на системному рівні з метою ідентифікації факторів, які детермінують відповідь організму на певні лікувальні заходи, взагалі не проводилось. Між тим отримані нещодавно нові дані про лімітуюче значення швидкості трансмембранної дифузії газів в нормі і патології [Иванов К.П., 1992; Sakauchi M. et al., 1995] та відомості про високий ступінь індивідуальної варіабельності реактивності та резистентності організму до гіпоксії [Сиротинин Н.Н., 1981; Меерсон Ф.З., 1993; Ялкут С.И., 1995] дають підстави сподіватись, що такий системний підхід до вирішення проблеми гетерогенності РА та СЧВ може бути продуктивним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась в рамках двох комплексних науково-дослідних робіт МОЗ України: “Оценить эффективность немедикаментозных методов лечения основных ревматических заболеваний на основе изучения клинического течения, состояния систем гемостаза, иммунологической реактивности, кровообращения и транспорта кислорода” (1991-1994 рр., № держреєстрації 01910053017) та “Разработка новых методов диагностики ревматоидного артрита и диффузных болезней соединительной ткани на основе изучения тканевого клиренса эндогенных продуктов обмена веществ” (1993-1995 рр., № держреєстрації 0194U020875).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищити ефективність та безпеку застосування методів інтенсивної терапії у хворих на РА та СЧВ шляхом розробки індивідуалізованих підходів до їх призначення та контролю результату лікування, які грунтуються на особливостях патогенезу порушень КЗТ.

Для досягнення поставленої мети вирішувались такі основні задачі: 1. Вивчити стан всіх основних ланок системи транспорту кисню в організмі хворих з різними клінічними варіантами перебігу, ступенем активності та тривалістю РА та СЧВ і з’ясувати провідні механізми порушень КЗТ на кожному етапі захворювання.

2. Дослідити активність процесів вільнорадикального окислення (ВРО), структурно-функціональний стан клітинних мембран, енергетичний баланс клітин та агрегатні властивості артеріальної і венозної крові і встановити їх значення в патогенезі порушень КЗТ.

3. На основі співставлення змін КЗТ і структурно-функціонального стану клітин в артеріальній та венозній крові з клінічними особливостями РА та СЧВ розробити нові та удосконалити відомі підходи до оцінки тяжкості перебігу і діагностики різних клінічних форм цих захворювань.

4. Вивчити вплив неселективної гемосорбції (НГС) та анти-ДНК-імуносорбції (ІС), плазмаферезу (ПА), ентеросорбції вауленом (ЕСв) та полісорбом (ЕСп), внутрішньовенного та перорального варіантів пульс-терапії (вПТ та пПТ) на параметри КЗТ та процеси, що його визначають, у хворих на РА та СЧВ.

5. Провести порівняльну оцінку змін КЗТ та структурно-функціонального стану клітин артеріальної і венозної крові у хворих з різним клініко-імунологічним ефектом ЕМЛ та ПТ і з’ясувати неімунологічні механізми незадовільних результатів застосування цих методів.

6. Шляхом комплексного аналізу клінічних та лабораторно-інструментальних даних обгрунтувати загальну стратегію використання методів інтенсивної терапії при РА та СЧВ і розробити критерії їх диференційованого призначення.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вирішена важлива проблема сучасної ревматології - з’ясовано неімунологічні механізми клінічної гетерогенності РА та СЧВ, які грунтуються на особливостях формування кисневого режиму тканин та структурно-функціонального стану клітинних мембран, і на цій підставі розроблено принципово нові підходи до призначення та оцінки ефективності методів інтенсивної терапії.

Вперше у хворих на РА та СЧВ проведено комплексне дослідження всіх основних ланок системи транспорту кисню, починаючи з легеневої вентиляції і закінчуючи активністю дихальних ферментів. Встановлено, що системні зміни кисневого режиму тканин формуються внаслідок порушень на всіх етапах кисневого каскаду в організмі, однак провідне значення мають підвищення дифузійного опору мембранних структур та пригнічення тканинного дихання.

Доведено, що для хворих з різною тривалістю, клінічною формою та активністю РА характерна значна неоднорідність механізмів формування гіпоксії тканин з переважаючою роллю на певних етапах хвороби дифузійних порушень, артеріо-венозного шунтування крові або ферментативного гіпоергозу.

Вперше в артеріальній та венозній крові вивчено склад ліпідного компоненту клітинних мембран, їх проникність, рівні білкових метаболітів мембранного походження, активність процесів ВРО та антиоксидантного захисту, стан енергетичного обміну в еритроцитах у хворих з різними клінічними варіантами РА та СЧВ. Встановлено, що інформативність дослідження мембранодеструктивних процесів в артеріальній крові значно вища порівняно з венозною. Продемонстровано, що альтеративні зміни в мембранах еритроцитів перешкоджають реалізації внутрішньоеритроцитарних 2,3-дифосфогліцерат (2,3-ДФГ) - опосередкованих механізмів збільшення десатурації гемоглобіну в тканинах.

Пріорітетними є одержані дані про наявність тісного взаємозв’язку між ефективністю застосування ЕМЛ та ПТ і початковим станом КЗТ та його реакцією на лікування. Сповільнення капілярно-тканинної дифузії кисню та зменшення швидкості його утилізації асоціюються з більш сприятливим клінічним перебігом РА та СЧВ і кращими результатами лікування. Повернення ж кінетичних параметрів КЗТ в зону нормальних значень супроводжується загостренням хвороби або швидким регресуванням позитивного ефекту.

Продемонстрована можливість використання результатів дослідження структурно-функціонального стану клітинних мембран для оцінки перебігу захворювань, вибору методу інтенсивної терапії, оцінки результату лікування. Встановлена несприятлива прогностична значущість підвищеної чи нормальної проникності мембран еритроцитів у хворих з високим та помірним ступенем активності РА та СЧВ. Отримані дані про доцільність в умовах хронічного генералізованого запального процесу певного ступеню гібернації тканинного кисневого обміну та зменшення проникності клітинних мембран є внеском в подальший розвиток та практичне втілення теорії оптимальності в біології та медицині.

Вперше в рандомізованих групах хворих проведена порівняльна оцінка ефективності ГС, ПА, ЕСв та ЕСп з точки зору впливу на КЗТ, структуру мембран та функціональний стан клітин артеріальної і венозної крові. З’ясовано, що в основі найбільшої серед всіх ЕМЛ стабільності лікувального ефекту та безпеки застосування ЕСп лежить здатність цього методу справляти позитивний вплив на структурно-функціональну організацію мембранних структур, зокрема зменшувати їх опір дифузії кисню, внаслідок чого значно покращується КЗТ без стимуляції інших ланок кисневотранспортної системи. Інвазивні ж ЕМЛ та ЕСв не змінюють або погіршують склад ліпідного компоненту мембран та енергетичний стан клітин, стимулюють інтенсивність тканинного дихання та збільшують напруженість функціонування механізмів доставки кисню, що супроводжується більш частими загостреннями хвороби чи розвитком рикошетного синдрому.

Встановлено, що незадовільні клінічні результати застосування ЕМЛ у хворих на СЧВ значною мірою пов’язані з вираженою мембраноушкоджуючою дією цих методів та погіршенням оксигенації тканин. На підставі аналізу показників КЗТ та функціонального стану клітинних мембран у хворих на РА та СЧВ з різними результатами лікування розроблено критерії диференційованого призначення ЕМЛ.

Вперше в умовах подвійного сліпого контрольованого дослідження вивчено ефективність ГС на ДНК-прищеплених імуносорбентах у хворих на СЧВ та кінетику сорбції циркулюючих імунних реактантів з цільної крові.

Вперше одержано дані про вплив перорального і внутрішньовенного варіантів ПТ на КЗТ і запропоновано критерії призначення та оцінки ефективності цього методу.

Обгрунтовано концепцію “раннього” РА як патогенетично особливого етапу розвитку хвороби, який за ступенем активності взаємодії вогнищ запалення з кров’ю, генералізації мембраноушкоджуючих пороцесів, реакцією на застосування ЕМЛ суттєво відрізняється від більш пізніх стадій захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження продемонструвало можливість та доцільність використання параметрів КЗТ та функціонального стану клітин для індивідуалізації лікування хворих на РА та СЧВ.

Показано, що внаслідок активізації шунтування крові на периферії у хворих з більш тяжким перебігом РА, особливо за суглобово-вісцеральної форми, значно знижується інформативність лабораторних досліджень крові і втрачається паралелізм між клінічними даними та лабораторними девіаціями.

Запропоновано для підвищення точності оцінки реологічних порушень та активності мембранодеструктивних процесів використовувати для досліджень артеріальну кров.

Розроблено два способи діагностики вісцеральних уражень у хворих на РА.

Доведено, що у хворих на РА з усіх вивчених ЕМЛ найбільш доцільним є застосування ЕСп. Розроблено критерії відбору хворих для призначення цього методу та ПА. Показано, що ГС та ЕСв не мають суттєвих переваг перед ПА та ЕСп.

Встановлено, що у хворих на СЧВ ризик отримати загострення хвороби внаслідок використання ЕМЛ співвідноситься з імовірністю позитивного результату як 3,3:1 (для ГС) – 1,2:1 (для ЕСв), в зв’язку з чим не рекомендовано застосовувати ці методи з метою зниження активності хвороби.

Продемонстровано ефективність ІС у хворих з люпус-нефритом і розроблено показання до призначення та раціональну схему проведення такого лікування.

Показана припустимість практичного застосування пПТ та потенційно більша її ефективність порівняно з вПТ.Запропоновано критерії призначення та оцінки результату ПТ.

Розроблені способи діагностики та методики лікування впроваджено в роботу ревматологічного центру м. Києва на базі Центральної міської клінічної лікарні (акти №№ 67, 68 від 24.10.94, №№ 5, 6, 11 від 14.11.95), терапевтичних та ревматологічних відділень Головного військового клінічного госпіталю МО України (акти №№ 42, 43, 44, 45, 46 від 20-21.10.94, №№ 28, 34, 35 від 16.11.95), Українського НДІ кардіології (акти №№ 17, 18 від 20.10.94, №№ 6, 8 від 15.11.95), клінічної лікарні № 23 м. Києва (акти №№ 2, 3 від 16.11.95). Результати роботи використовуються в педагогічному процесі на кафедрі госпітальної терапії № 1 НМУ (акт №1 від 24.12.98).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконано всі лабораторні та інструментальні дослідження системи кисневого забезпечення організму, зроблено забір артеріальної і венозної крові для вивчення біохімічних параметрів, здійснено клінічне обстеження хворих в стаціонарі та у віддаленому періоді, організовано проведення та проаналізовано ефективність всіх застосованих методів лікування.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на І Пленумі республіканського науково-медичного товариства ревматологів УРСР (Івано-Франківськ, 1991), Міжвузівському симпозиумі “Проблеми експериментальної легенево-серцевої недостатності” (Київ, 1992), І Конгресі ревматологів України (Тернопіль, 1993), науково-практичній конференції “Реконструктивно-відновна хірургія при наслідках травм, специфічних і неспецифічних запальних захворювань суглобів” (Київ, 1993), Пленумі асоціації та товариства ревматологів України (Київ, 1995), міській науково-практичній конференції “Питання діагностики та лікування” (Київ, 1995), науково-практичній конференції ревматологів України (Донецьк, 1996), П Національному Конгресі ревматологів України (Київ, 1997), науковій конференції науково-дослідного лабораторного центру НМУ (Київ, 1994), засіданнях товариств ревматологів (1995, 1997) та терапевтів м. Києва (1998), науково-практичних конференціях кафедри госпітальної терапії № 1 НМУ.

Апробація дисертації відбулася 8 квітня 1999 р. на спільному засіданні відділів хвороб міокарду та вад серця, клінічної ревматології, рентгенендоваскулярної хірургії, наукових проблем клінічної допомоги та удосконалення кардіологічної служби та лабораторії клінічної біохімії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 82 роботи, у тому числі одна монографія, 17 статей у провідних наукових виданнях (з них 8 самостійних), отримано патент на винахід та позитивне рішення про видачу патенту.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатків. Робота викладена на 432 сторінках машинопису, з яких 175 сторінок займають 50 таблиць, 9 малюнків, 4 додатки та список з 788 використаних джерел (з них

337 кирилицею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Під нашим спостереженням було 284 хворих на РА (242 жінки та 42 чоловіки) у віці від 14 до 71 року (в середньому 46,40,6 року) та 164 хворих на СЧВ (144 жінки та 20 чоловіків) у віці від 15 до 68 років (в середньому 35,10,8 року). Тривалість РА становила 2 тижні - 26 років (в середньому 7,90,3 року), СЧВ - від 1 місяця до 25 років (6,00,4 року). Діагноз РА та СЧВ встановлювали за критеріями АРА (1987, 1982), форми вовчакового нефриту – за И.Е.Тареевой и др. (1997). В дослідження не включали хворих з набряками будь-якого походження та ураженням компонентів системи транспорту кисню – легенів, серцево-судинної системи та системи еритрону, яке не було проявом основного захворювання. Суглобово-вісцеральна форма РА мала місце у 47 хворих, системні прояви без вісцеритів – також у 47, РФ-позитивний варіант – у 199 хворих. Активність І ступеня була у 18 осіб, П – у 101, Ш – у 165. У 117 пацієнтів з СЧВ був хронічний перебіг захворювання, у 29 – підгострий і у 18 – гострий. Активність запального процесу І ступеня виявлена у 42, П – у 57, Ш – у 65 хворих. Серед 83 хворих з ураженням нирок “неактивний” вовчаковий нефрит був у 30, активний без нефротичного синдрому – у 36, з нефротичним синдромом – у 12, швидкопрогресуючий – у 5. Ураження центральної нервової системи діагностовано у 45 хворих. Контрольну групу склали 38 практично здорових осіб (28 жінок та 10 чоловіків) у віці від 16 до 62 років (в середньому 38,91,7 року).

Дослідження кисневого забезпечення організму включало оцінку стану легеневого газообміну, оксигенації артеріальної і венозної крові, центральної і периферічної гемодинаміки, мікроциркуляції, кисневотранспортної функції еритроцитів, кисневого режиму тканин. Легеневий газообмін вивчали з використанням методів мас-спектрометрії (мас-спектрометр МХ 6202) та спірографії (СПИРО 2-25) з визначенням об’ємно-швидкісних параметрів вентиляції, величин альвеолярного парціального тиску кисню (РАО2) та поглинутого організмом кисню (ПО2). В притікаючій і відтікаючій від кінцівки крові (стегнові артерія та вена) визначали парціальну напругу кисню (РаО2, РvО2) - електродом Кларка на мікроаналізаторах ОР-210/3 (“Radelkis”, Угорщина) і AVL-OMNI (“AVL”, Австрія), насичення киснем гемоглобіну (SaO2, SvO2) - на оксиметрах OSM-1 (“Radiometer”, Данія) і BGA 178 (“Corning”, Великобританія) та вміст кисню (СаО2, СvO2) – на апараті Ван-Слайка типу АГК-2 або розрахунковим методом [Моран Н., 1998]. Спорідненість гемоглобіну до кисню оцінювали за величиною Р50 [Lichtman M.A. et al., 1976]. У 52 хворих визначали в еритроцитах венозної крові концентрацію основного внутрішньоеритроцитарного регулятора афінітету гемоглобіну до кисню – 2,3-ДФГ неферментним методом [Виноградова И.Л. и др., 1980]. Розраховували альвеоло-артеріальний градієнт напруги кисню – Р(А-а)О2, артеріо-венозну різницю вмісту кисню (Са-vO2), коефіцієнт його екстракції (КЕO2), індекс транспорту кисню до тканин кінцівки (ІТО2к) та його питоме поглинання (ПО2к) за відомими формулами [Золотокрылина Е.С., 1998; Spears J.R., 1996]. В підшкірній клітковині гомілки досліджували параметри кисневого режиму тканин відкритим платиновим електродом за допомогою полярографа LP-7e (ЧССР) із застосуванням ішемічної проби [Коркушко О. В., Иванов Л.А., 1969; Цапаев В.Г., 1994]. При цьому, крім величини тканинної напруги кисню (РтО2), оцінювали латентний період зниження РтО2 (Тл) і константу швидкості утилізації кисню за першу хвилину ішемії (КШУ1), які характеризують інтенсивність тканинного дихання, латентний період підвищення РтО2 в постішемічній фазі (Тл) – показник проникності капілярно-тканинного бар’єру для кисню та час досягнення 75% приросту РтО2 (Т75), що відображає транспортні можливості мікроциркуляторного русла.

Стан центральної гемодинаміки вивчали методом двомірної ехокардіографії на апараті SIM 5000 Plus (“Biomedica”, Італія), у частини хворих (52 особи) - методом трансторакальної імпедансної реоплетізмографії. Питомий пульсовий кровотік в нижній кінцівці (ПКк) та пальці руки (ПКп) визначали методом імпедансної реоплетізмографії (апарат РПГ2-02) [Лужников Е.А. и др., 1983]. Оцінювали також судинну реактивність за вираженістю і тривалістю спастичної реакції мікросудин (Вср і Тср) на механічне подразнення (метод полярографії). Крім останніх показників та Т75, про стан міркоциркуляції отримували інформацію з результатів біомікроскопії кон’юнктиви, яка була виконана у 84 хворих (щілинна лампа “Zeiss”, Германія) [Малая Л.Т. и др., 1981]. Дослідження агрегатного стану артеріальної та венозної крові включало визначення вмісту фібриногену, агрегаційних властивостей еритроцитів (з фібриногеном - 0,01 г/л) та тромбоцитів (з АДФ - 0,01 мг/мл). Аналізували швидкість та ступінь агрегації еритроцитів (ШАЕа, ШАЕв та САЕа, САЕв), швидкість та ступінь агрегації і дезагрегації тромбоцитів (ШАТа, ШАТв, САТа, САТв та ШДТа, ШДТв, СДТа, СДТв) [Грицюк А.И. и др., 1994].

З метою оцінки активності генералізованих альтеративних процесів та структурно-функціонального стану клітинних мембран в артеріальній і венозній крові досліджували основні ланки системи ВРО (продукцію АФК, інтенсивність перекисного окислення ліпідів /ПОЛ/, антиоксидантну активність /АОА/ крові), склад ліпідного компоненту еритроцитарних мембран, рівень R-білків – продуктів деградації клітинних рецепторів та 2-мікроглобуліну (2-МГ) – мембранасоційованого білка всіх ядерних клітин, проникність еритроцитарних мембран, а також енергетичний статус еритроцитів. Процес генерації АФК за інтактних умов та після додавання 3% розчину Н2О2 вивчали на модифікованому хемілюмінометрі ПХЛ-01. При цьому аналізували рівень спонтанного світіння, світлосуму швидкого спалаху (Smax), світлосуму світіння протягом 5 хвилин після додавання Н2О2 (S5) та час зниження амплітуди швидкого спалаху на 50% (Т1/2). Інтенсивність ПОЛ оцінювали за накопиченням в еритроцитах вторинних тіобарбітурат-активних продуктів (ТБК-АП) за умов неініційованої та НАДФН – індукованої (І) ліпопероксидації (Стальная И.Д., Гаришвили Г.Г., 1977). Активність каталази (АК) визначали за методом М.А. Королюк и др. (1988). Аналіз жирнокислотного спектру фосфоліпідів та вмісту неестерифікованого холестерину (ХС) в еритроцитарних мембранах проводили методом газової хроматографії [Брюзгина Т.С. и др., 1992] з вирахуванням відносного сумарного вмісту насичених, ненасичених та поліненасичених жирних кислот (НЖК, НеЖК, ПНЖК). Плазмову концентрацію 2-МГ визначали радіоімунним методом, рівень R-білків (у 35 хворих) – за методикою А.Я. Кульберг, Г.О.Бакунц (1989). Неселективну проникність клітинних мембран оцінювали за часом сечовинного гемолізу еритроцитів (ЧГЕ) згідно методу В.Н. Колмакова, В.Г. Радченко (1982). Концентрацію АТФ, АДФ та АМФ в еритроцитах визначали методом високовольтного електрофорезу [Губский Ю.И. и др., 1987] з розрахунком сумарного вмісту аденілнуклеотидів (АН), аденілатного енергетичного заряду (АЕЗ) та співвідношення діючих мас аденілаткіназної реакції (ДМак).

Для оцінки стану гуморального імунітету визначали вміст в сироватці крові Ig А, М, G, циркулюючих імунних комплексів середнього та крупного розмірів (ЦІКс та ЦІКк) методом преципітації відповідно 3,75% та 3% ПЕГ-6000, активність комплементу за 50% гемолізом еритроцитів барана (СН50) [Когосова Л.С., Чернушенко Е.Ф., 1992], рівень IgG-антитіл (IgG-AT) до синовію, судинної стінки, РНК, нДНК, дДНК та нирки [Грицюк А.И. и др., 1985] та високоавідних антитіл до нДНК та дДНК (анти-нДНК, анти-дДНК) імуноферментним методом (ELISA). Дослідження стану клітинного імунітету включало визначення кількості Т-лімфоцитов та В-лімфоцитів в реакціях розеткоутворення (відповідно Е-РУК, ЕАС-РУК), теофілінчутливих (Етфч-РУК), теофілінрезистентних (Етфр-РУК) та активних Т-лімфоцитів (Еа-РУК), функціональної активності лімфоцитів в реакції бластної трансформації (РБТ) з ФГА, КонА та мітогеном лаконоса (МЛ) радіоізотопним методом. Фагоцитарну активність нейтрофілів (ФАН) оцінювали за величинами фагоци-тарного числа та фагоцитарного індекса (з латексом) та результатами НСТ-тесту [Чернушенко Е.Ф., 1997].

Для порівняльного аналізу ефективності різних ЕМЛ за методом випадкового добору було утворено 5 груп хворих на РА (всього 248 осіб). В зв’язку з незадовільним результатом медикаментозного лікування в 4 групах хворих застосовували ЕМЛ: НГС на вугіллі марки СКН чи СУГС (2-3 сеанси з інтервалом в 3-5 днів при об’ємі перфузії 3,5-5 л за сеанс) – у 39 пацієнтів, дискретний контейнерний ПА (3-5 сеансів з 2-4 – денними інтервалами при ексфузії 400-700 мл плазми за сеанс) – у 88, ЕС (тривалість курсу – 10-12 днів) з використанням волокнистого вуглецевого сорбенту ваулену (30-40 мг/кг маси тіла на добу) або синтетичного неорганічного полімеру полісорбу (60-70 мг/кг) – відповідно у 44 (ЕСв) та 31 (ЕСп) хворого. Додаткову групу склали 12 пацієнтів, що приймали плацебо-ентеросорбент. Протягом періоду спостереження всі хворі отримували незмінну стандартну медикаментозну терапію (без внутрішньосуглобових ін’єкцій пролонгованих глюкокортикостероїдів /ГКС/). Групу порівняння склали 46 хворих, в лікуванні яких ЕМЛ не використовували. Сформовані групи суттєво не відрізнялись за статевим складом, середнім віком, тривалістю захворювання, всіма класифікаційними компонентами діагнозу, кількістю пацієнтів, які планово приймали ГКС, та середніми величинами всіх досліджуваних показників. Результат лікування хворих на РА оцінювали за величиною індекса ефективності лікування (модифікована методика А.П. Бурдейного и др., 1992) з урахуванням динаміки титру РФ, гострофазових показників, ранкової скутості, індексу Річі, кількості запалених суглобів, сили стискання кисті, двомірного індексу болю. При цьому вирізняли три результати: покращання (підгрупи ГС/+/, ПА/+/, ЕСв/+/, ЕСп/+/), погіршення та відсутність ефекту (об’єднані підгрупи ГС/-/, ПА/-/, ЕСв/-/, ЕСп/-/). Синдромом “рикошета” вважали погіршення клінічного стану хворих, незалежно від динаміки лабораторних даних, яке розвивалось протягом 2-3 тижнів після досягнення позитивного ефекту.

З метою зниження активності СЧВ чи ліквідації деяких клінічних синдромів (найчастіше – шкіряного чи нефритичного) на тлі антифлогістивної терапії (в 94,4% випадків - ГКС) застосовували у 12 пацієнтів НГС, у 12 – анти-ДНК-ІС, у 20 – ПА, у 19 – ЕСв і у 12 – ЕСп (всього 75 хворих). Вивчення ефективності ІС в порівнянні з НГС у хворих з підвищеним рівнем анти-нДНК проводили в умовах подвійного сліпого контрольованого дослідження. Імуносорбент являв собою вугілля типу СКН чи СУГС з імобілізованою на його поверхні нативною тімусною ДНК (не менше 0,5 мг ДНК на 1 мл вугілля). Для аналізу кінетики сорбції циркулюючих імунних реактантів відбирали проби крові перед початком кожного сеансу ГС, на 15-й та 30-й хвилинах перфузії перед колонкою та після неї і по закінченню процедури. Методика застосування ЕМЛ суттєво не відрізнялась від такої у хворих на РА. У всіх групах дози ГКС та цитостатичних імуносупресантів (ЦІС; у 42 хворих) за час обстеження не змінювались, за винятком компенсації відомих втрат препаратів під час ГС та з ексфузованою плазмою. Групу порівняння склали 45 хворих. Cуттєвих відмінностей між групами за статевим складом, середнім віком, тривалістю хвороби та її перебігом не було.

Крім того, в двох рандомізованих групах хворих (23 хворих на СЧВ та 5 хворих на РА з системними проявами; по 14 осіб в групі), які мали Ш ступінь активності запального процесу і були рефрактерними до стандартного протизапального лікування, проводили порівняльне дослідження ефективності пПТ та вПТ. В основній групі протягом трьох днів поспіль метилпреднізолон (МП) /Solu-Medrol/ призначався по 1000 мг на день за один прийом внутрішньо з 100-150 мл питної води, а в контрольній - внутрішньовенно в 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію за 60-90 хвилин. Оцінка клінічної ефективності лікування у хворих на СЧВ здійснювалась з урахуванням динаміки основних клінічних синдромів, лабораторних критеріїв активності запалення, а також аналізів сечі, включаючи добову протеїнурію.

Статистичну обробку результатів здійснювали на ПЕОМ з обчисленням критеріїв Стьюдента, Вілкоксона, Манна-Уїтні, 2, Фішера, Пірсона. Межі норми для всіх досліджених показників визначали за формулою М 2.

Результати та обговорення. У хворих на РА виявлялась гіпоксія тканин, обумовлена порушеннями на всіх етапах транспорту кисню - надходження його в кров, транспортування еритроцитами, перфузії тканин, дифузії від капіляра до клітин та засвоєння його внутрішньоклітинними ферментами. Близькі до нормальних значення Р(А-а)О2 вказували на відсутність значних дифузійних порушень в легенях, однак достовірне зниження РаО2 може свідчити про наявність, принаймні у частини хворих, субклінічних уражень легеневої тканини з вогнищами гіпоперфузії, гіповентиляції чи артеріоло-венулярного шунтування. Погіршення сатурації Нв та зниження рівня останнього приводило до падіння CaO2 на 17,2% (р<0,001), хоча за рахунок деякого зростання кровотоку в кінцівці масоперенос кисню до периферічних тканин (ІТО2к) не був змінений, так само як і його поглинання (ПО2к, Ca-vO2). Найбільш серйозні порушення, відповідальні за гіпоксію тканин, виявлялись на тканинно-мікроциркуляторному рівні. Зокрема, про підвищений вазоконстрікторний потенціал та погіршення мікроциркуляції свідчили збільшення показників Тср на 33,3% (р<0,01) та Т75 на 41,6% (р<0,001), а про блокаду капілярно-тканинної дифузії кисню – зростання Тл в 2 рази (р<0,001). Погіршення дифузії кисню – зростання Тл більше 30 с – мало місце у 49,7% хворих. Тканинне дихання було пригніченим (зниження КШУ1 в 1,9 рази, р<0,001), однак переважаючою функціональною детермінантою виявилось уповільнення дифузії кисню, оскільки РтО2 була вірогідно нижчою за норму (на 13,6%, р<0,01). Враховуючи описані зміни, можна стверджувати, що нормальні значення PvO2, Р50, Ca-vO2 та ПО2к не є свідченням скомпенсованості стану КЗТ, а вказують на певний ступінь закритості, блокади мікроциркуляторного басейну. До того ж нормальний (не підвищений) рівень ПО2к в умовах викликаної запаленням інтенсифікації обміну речовин слід розглядати як ознаку неадекватності функціонування системи КЗТ [Ефуни С.Н., 1986].

По мірі зростання ступеню активності запального процесу прогресивно погіршувалась оксигенація артеріальної крові (знижувались РаО2, SaO2, CaO2) за рахунок перфузійно-дифузійних порушень /зростання Р(А-а)О2/ та падіння рівня Нв. Оскільки зміни легеневої вентиляції не виявлялись, то паренхиматозно-інтерстиційний механізм недонасичення крові киснем в легенях може пояснюватись більшою частотою системних форм РА при П (у 24,1% хворих; 2=4,13, р<0,05 відносно І ст. акт.) та Ш ступенях активності (у 44%; 2=11,27, р<0,001 відносно І та П ст. акт.), в тому числі з васкулітами та ураженням легенів. Однак недонасичення артеріальної крові киснем компенсувалось збільшенням ПКк (при Ш ст. акт. – на 42,4% і 22,2% порівняно з І та П ст. акт.), внаслідок чого ІТО2к залишався незмінним. З урахуванням цього та літературних даних про відсутність суттєвого впливу на капілярну РО2 коливань РаО2 в межах 60-200 мм рт.ст. [Вовенко Е.П., Иванов К.П., 1990] можна вважати, що погіршення оксигенації артеріальної крові не мало вирішального значення в порушеннях КЗТ. При Ш ст. акт. реєструвалось вірогідне зниження РтО2, а також Сa-vO2 (на 12,2% і 22,3% порівняно з нормою і І ст. акт. відповідно). Як відомо, такі ситуації типові для активізації артеріо-венозного шунтування крові. Крім того, характерними для Ш ст. акт. були відносне зростання КШУ1 (на 51,2% і 27,8% порівняно з І та П ст. акт., р<0,05) та погіршення масопереносу кисню на капілярно-тканинному рівні, переважно за рахунок мікроциркуляторного компоненту (зростання Т75). Останнє підтверджувалось і змінами даних біомікроскопії та реологічних властивостей крові: при Ш ст. акт. реєструвались найвищі значення ШАЕ та САТ, знижувались ШДТ та СДТ. При цьому зміни ШАЕ та САТ були більш суттєвими в артеріальній крові, що може бути пояснено акумуляцією наслідків негативного впливу на агрегатний стан крові вогнищ запалення не лише в одній кінцівці (венозна кров), а в усьому опорно-руховому апараті та внутрішніх органах (артеріальна кров). Дезагрегація тромбоцитів, навпаки, погіршувалась переважно в венозній крові, що пов’язано з метаболізмом в легенях ряду біологічно активних речовин при одночасному утворенні в них деяких дезагрегантних субстанцій [Said S.I., 1992].

Аналіз змін КЗТ в залежності від клінічної форми РА (серед хворих з П-Ш ст. акт.) показав, що найбільше сповільнення капілярно-тканинної дифузії кисню (зростання Тл і Т75 порівняно з нормою на 145% і 47,5%, р<0,001) спостерігалось при суглобовій формі, в той час як у хворих з вісцеритами швидкість дифузії не відрізнялась від значень контрольної групи. При суглобово-вісцеральній формі виявлялись також найвища інтенсивність тканинного дихання (КШУ1 була вищою, ніж при суглобовій формі на 56,6%, р<0,05) та значна активізація артеріо-венозного шунтування крові. Як наслідок останньої - зменшення впливу вогнищ запалення на функціональний стан циркулюючих клітин крові - можна розглядати практично нормальні ШАТ та САТ в обох судинах, значно нижчу, ніж при суглобовій формі, ШАТа (на 40%, р<0,05). Тобто для більш доброякісних форм РА типове пригнічення кінетичних параметрів КЗТ, а для більш тяжких, генералізованих форм - інтенсифікація кисневого обміну та активізація артеріо-венозного шунтування. У хворих з системними проявами РА без вісцеритів зареєстровано погіршення віддачі кисню гемоглобіном (зменшення P50 до 26,91,3 мм рт. ст., р<0,05), хоча при цьому визначався найвищий рівень 2,3-ДФГ в еритроцитах – 43,93,4 мкмоль/г Нв (р<0,001 відносно норми, р<0,05 відносно суглобової форми). Таке протиріччя між величиною P50 та рівнем 2,3-ДФГ може бути обумовлено ушкодженням мембран червонокрівців.

Хворі з РФ-позитивним та РФ-негативним варіантами РА за станом КЗТ і реологічними показниками практично не відрізнялись.

Дещо несподіваною виявилась залежність змін в системі транспорту кисню від тривалості хвороби. У хворих з “раннім” РА (до року) капілярно-тканинна дифузія кисню та інтенсивність тканинного дихання практично не відрізнялись від норми, а утилізація кисню була найвищою порівняно з іншими роками: виявлялись самі низькі величини PvO2 і SvO2, максимальні значення КЕО2 і Ca-vO2 (на 19,0-32,3% більше порівняно з нормою і іншими групами, р<0,05-0,001). При цьому величини ІТО2к були найнижчими, а рівень РтО2 залишався незмінним. Такий стан КЗТ може бути пояснений інтенсивним поглинанням кисню у вогнищах запалення внаслідок відсутності блокади гістогематичного бар’єру та активності дихальних ферментів. В подальшому погіршувались капілярно-тканинна проникність та мікроциркуляція, пригнічувалось тканинне дихання, наростали функціональне шунтування та гіпоксія тканин, внаслідок чого за принципом зворотнього зв’язку зростало кровопостачання. При “ранньому” РА параметри агрегації тромбоцитів суттєво перевищували відповідні значення в наступні роки: ШАТа – в 1,3-2,5 рази, САТа – в 1,4-2,2 рази, ШАТв – в 1,1-2,3 рази, САТв – в 1,2-2,2 рази. Це може відображати найкращу перфузію запалених тканин в цей період з активним впливом медіаторів та метаболітів патологічного процесу на циркулюючі тромбоцити. По мірі хронізації запалення формування сполучнотканинно-клітинного бар’єру в ушкоджених суглобах, очевидно, зменшувало негативний вплив на реологічний стан крові. Слід підкреслити, що групи з різною тривалістю РА не відрізнялись за всіма класифікаційними компонентами діагнозу, так само як і групи з різними клінічними формами – за тривалістю хвороби та ступенем активності.

Для хворих на СЧВ в цілому були характерні такі ж зміни КЗТ, як і при РА, хоча більш низькими були величини PvO2, Р50, Тл, Т75 та Вср. Збільшення Тл мало місце у 41,7% хворих. Реєструвалось підвищення рівня фібриногену, що могло бути однією з головних причин