АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ІМ. ПРОФ. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

ОЛІЙНИК ВІКТОРІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616. 322-002- 085

ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНОГО ТОНЗИЛІТУ У ДІТЕЙ

14.01.19. – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2006

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Косаковський Анатолій Лук‘янович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоні атрії.

Науковий консультант:

Доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосійович, Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач лабораторії патофізіології та імунології.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Кіщук Василь Васильович, Вінницький медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України , завідувач кафедри оториноларингології.

Доктор медичних наук, професор Гарюк Григорій Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри оториноларингології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра оториноларингології, м.Київ.

Захист відбудеться 21.04.2006 р. о 15 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 16.03.2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Шидловська Т.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хронічного тонзиліту через її медичну, соціальну, а за даними останніх років і загальнобіологічну значимість, не тільки не втратила своєї актуальності, але й отримала окреме спрямування в медіко-біологічній науці по оцінці ролі піднебінних мигдаликів в організмі, питаннях патогенезу тонзиліту, та створення патогенетичне обґрунтованих технологій ефективної терапії цього захворювання. За даними статистики від 2 до 15,8 % населення страждають на хронічні захворювання піднебінних мигдаликів (И.Б. Солдатов, 1990). Серед дитячого населення цей відсоток становить 8 - 15% (И. И. Щербатов, 1955), 12 - 15% (Б.В. Шевригин, 1985 ), 12 -13% (Т.І. Гаращенко, 2001), 11 – 12% (А.А. Лайко, 2004).

Безумовні докази активної участі піднебінних мигдаликів в реакціях системного імунітету, захисті слизових оболонок, надані за останні 15 років, сприяють більш стриманому підходу до оперативного лікування та пошуку нових, більш ефективних технологій консервативного лікування хворих на хронічний тонзиліт, що містять в собі немедикаментозні та медикаментозні методи, спрямовані на відновлення місцевого та системного імунітету, імунофізіологічних властивостей піднебінних мигдаликів.

Разом з тим, значну кількість хворих на хронічний тонзиліт складає контингент, який після проведеного лікування загострення хронічного тонзиліту, як правило, в умовах амбулаторії, продовжує хворіти, що призводить до частих рецидивів запального процесу в мигдаликах та виникненню ускладнень. Беручи до уваги, що причиною малоефективної терапії хронічного тонзиліту може бути нераціональне використання антибактеріальних засобів та неадекватність імунотерапії, було доцільним провести клініко-імунологічні дослідження у хворих з хронічним тонзилітом, у яких лікування загострень захворювання було недостатньо ефективним та розробити схему доліковування таких хворих з використанням імуномодуляторів нового покоління.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Захворювання верхніх дихальних шляхів та вуха у дітей” (державний регістраційний номер 0102U001134).

Мета роботи. Підвищення ефективності консервативного лікування хворих на хронічний тонзиліт на основі клініко–імунологічного аналізу з використанням локальної антибіотикотерапії та імуномодулятора нового покоління.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні основні задачі:

1. Визначити частоту випадків недостатньо ефективного лікування захворювання на хронічний тонзиліт серед дітей.

2. Вивчити клініко–імунологічний стан хворих на хронічний тонзиліт з малоефективною терапією.

3. Обґрунтувати використання ультрафонофорезу антибактеріальних засобів та імуномодуляторів у дітей, хворих на хронічний тонзиліт , з недостатньо ефективною терапією.

4. Вивчити динаміку клініко–імунологічних показників при використанні ультрафонофорезу антибактеріальних препаратів та імуномодуляторів.

5. Дати оцінку клінічній ефективності запропонованої схеми лікування в найближчому та віддаленому періоді.

Об’єкт дослідження – хронічний тонзиліт, стан після загострення, гіпертрофія піднебінних мигдаликів.

Предмет дослідження – тканина піднебінних мигдаликів, слина, клітини периферійної крові, імунологічні показники, стан імунітету.

Методи дослідження - клінічні, імунологічні, патофізіологічні, статистичні.

Наукова новизна. Вперше виділено групу та встановлено частоту випадків недостатньо ефективного лікування хронічного тонзиліту у дітей, які приймали традиційну терапію після загострення захворювання.

Вперше отримані дані про стан механізмів місцевого та системного імунітету у групі хворих з недостатньо ефективною терапією хронічного тонзиліту.

Встановлена наявність вторинного імунодефіциту, що супроводжується збільшенням рівня прозапальних цитокінів в слині та сиворотці крові хворих на хронічний тонзиліт під час загострення.

Експериментально обґрунтована необхідність використання імуностимуляції з урахуванням показників активності Т- лімфоцитів, ПЦК та фагоцитуючих клітин крові хворих на хронічний тонзиліт.

Вперше запропоновано схему комплексного використання ультрафонофорезу антибіотиків та імуномодулятора нового покоління поліоксидонія, ефективність якої доведено при лікуванні хронічного тонзиліту.

Практичне значення роботи та впровадження результатів досліджень в практику. Результати, отримані під час дослідницької роботи, доповнюють наукові знання в галузі оториноларингології та дозволяють більш ефективно використовувати нові фармакологічні засоби для лікування хронічної патології мигдаликів.

Розроблений комплекс методів, на основі яких можливо визначити клініко-імунологічний стан хворих на хронічний тонзиліт під час загострення та оцінити ефективність лікування. Запропонований спосіб лікування хронічного тонзиліту сумісним використанням антибіотиків (локально) та імуномодулятора нового покоління поліоксидонія (системно) підвищує його ефективність.

Спосіб лікування затяжних загострень хронічного тонзиліту сумісним використанням антибіотиків та імуномодулятора нового покоління впроваджений в дитячій поліклініці № 1 Подільського району м. Києва, міському центрі лікування пародонта та порожнини рота при ДКЛ №9 м. Києва, на кафедрі дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії КМАПО ім. П.Л. Шупика, в УДКЛ “ОХМАТДИТ”.

Особистий внесок здобувача. Автором роботи самостійно виконані аналіз літератури, відбір хворих, клінічний огляд, обстеження, збір матеріалу на базі дитячої поліклініці №1 Подільського району м. Києва. Дисертант особисто провела статистичний аналіз отриманих результатів, написала всі розділи роботи, сформулювала висновки та практичні рекомендації. Імунологічні, гістохімічні дослідження були проведені за участю співробітників лабораторії імунології та патофізіології (завідуючий – доктор медичних наук, професор О.Ф. Мельников) НДІ отоларингології АМН України ім. проф. О.І. Коломійченка. Здобувач самостійно проводив лікування хворих дітей за особисто запропонованою методикою.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на щорічній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (вересень, 2004 р., м. Харків), X з’їзді оториноларингологів України (травень 2005 р., м. Судак), на засіданні асоціації дитячих оториноларингологів м. Києва (2004,2005 р), на засіданні Наукового товариства отоларингологів Києва та Київської області, лютий 2006 р..

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих робіт, в яких викладені основні положення дисертації. З них 4 в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, 3 – в матеріалах з’їздів та конференцій. Одержано 1 патент на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що включає в себе 246 найменування джерел: 197 вітчизняних та 49 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 35 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Об’єктом для клінічних та імунологічних досліджень були 205 дітей віком від 4 до 18 років. Хлопчиків – 107 (52,2%), дівчаток – 98 (47,8%). З цих хворих була виділена група дітей (64 дитини), у яких курс консервативного лікування не привів до стійкої ремісії, діти відчували загальну слабкість, дискомфорт при ковтанні, субфебрилітет, зберігались місцеві прояви хронічного тонзиліту, реакція з боку защелепних лімфовузлів (ХТНЕТ). Ці діти були відібрані для подальшого поглибленого імунологічного дослідження. Ще 30 дітей, які після консервативного лікування знаходяться в стані ремісії (ХТР).

Під час проведення клініко–імунологічних досліджень матеріалом були компоненти периферійної крові та ротоглотковий секрет. Кількість проб іn vitro – 210. 30 здорових дітей, що склали контрольну групу (в усіх були відсутні місцеві ознаки ХТ, з анамнезу було відомо про відсутність ангін або інших проявів тонзиліту). 10 дітей з гіпертрофією піднебінних мигдаликів.

У 140 осіб була компенсована форма, у 65 декомпенсована форма, види декомпенсації: рецидиви ангін, тонзилогенна інтоксикація. Ми не брали для обстеження та лікування дітей з паратонзилярними абсцесами та іншими видами декомпенсації в анамнезі.

При клінічних дослідженнях проводили озвучування піднебінних мигдаликів в області їх проекції ультразвуком частотою 880 кГц, інтенсивністю 0,2–0,4 Вт/смІ, в безперервному режимі, тривалістю 8-10 хвилин, щоденно протягом 10-12 днів.

Імунологічні дослідження, які використовувалися для вирішення основних завдань роботи, включали наступні тести:

- при дослідженні in vitro - кількісна оцінка кількості антитілоутворюючих клітин за методом Сооns (Кubitza,1968). Культура клітин піднебінних мигдаликів хворих на ХТ після контакту з антибіотиком фарбувалась моноспеціфічною сивароткою кролика до ІgG або ІgА, потім обробляли люмінісцюючий сивароткою проти глобулінів кролика. Підраховували відсоток люмінісцюючих клітин (І.Ф. Міхайлов,1968; О.Ф. Мельников, 1981);

- визначення чутливості Т- лімфоцитів та ПЦК до імуномодуляторів.

Чутливість різноманітних ефекторних клітин in vitro до імунотропних препаратів показує ступінь їх потреби в активуючих впливах і в певній мірі є критерієм їх функціональної недостатності (О.Ф.Мельников та співавт., 1990) Нами визначалась чутливість Т- лімфоцитів по зростанню Т-СД2+ лімфоцитів після дії імунотропного препарату та активності ПЦК клітин по підсиленню їх деструктивної активності після інкубації з імуномодулятором.

При дослідженні in vivo - визначення циркулюючих імунних комплексів за технікою осідання грубодисперсних комплексних агломератів білкового походження під впливом багатоатомнів спиртів (Ю.А.Гриневич, І.М. Алферов,1984). Вміст ЦІК виражали в одиницях оптичної щільності за Є.Л. Насоновим(1987);

- дослідження вмісту імуноглобулінів різних класів в сироватці крові та слині методом радіальної імунодифузії по Маncini et.al.,(1965);

- при дослідженні вмісту імуноглобулинів в слині крім секреторної форми імуноглобуліну А виявляли його сивороточну форму, а також імуноглобулін G, згідно сучасних підходів до оцінки місцевого гуморального імунітету слизових оболонок (О.Ф. Мельников та співавт., 1999; О.Ф. Мельников, Д.І. Заболотний, 2002,2003);

- визначення активності ПК-клітин крові та піднебінних мигдаликів за методом спектрофотометричної індикації ступеня деструкції курячих еритроцитів за рівнем вийшовшого в

прозору споживчу середу гемоглобіну (О.Ф.Мельников, Т.О. Заяць, 1998).

- дослідження функціональної активності Т- лімфоцитів по здатності впізнавати ксеногенні структури (тімоцити щурів) та виділяти розчинні фактори, що гальмують розеткоутворення з еритроцитами барана (Гондал,1977);

- визначення кількості основних субпопуляцій лімфоцитів за методом моноклональних антитіл в вигляді розеточного тесту;

- Т- лімфоцити визначали по наявності антигену СД3;

- В- лімфоцити по антигену СД 20;

- ПК – природні цитотоксичні клітини по антигену СД 56;

- моноцити по антигену СД 14;

- активовані лімфоцити визначали по антигенам СД 25 та СД 54;

- визначення фагоцитарної активності клітин за традиційною методикою з визначенням фагоцитарного показника та фагоцитарного індексу (Є.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1978).

Результати лікування хворих на хронічний тонзиліт оцінювали одразу, через півроку та один рік після закінчення лікування згідно з рекомендаціями В.Д. Драгомирецького (1992).

Статистичні та аналітичні методи були використані згідно сучасних тенденцій медіко-біологічних досліджень (С. Гланц, 2000). Статистична обробка отриманих в клініці результатів лікування проводилась з використанням методу кутового перетворення Фішера, всіх інших результатів – з використанням непараметричних критеріїв – “U” (Є.В. Гублер,1978), конфігурально - частотний метод (Lienert, Netter, 1987).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Для визначення патогенетична важливих відхилень в стані захисних механізмів у обстежених нами хворих, як при хронічному тонзиліті з недостатньо ефективним лікуванням після загострення процесу, так і при хронічному тонзиліті в стані ремісії, були проведені імунологічні та мікробіологічні дослідження. Всі отримані показники порівнювали з показниками дітей контрольної групи, які були практично здорові, не мали патології з боку ЛОР-органів, а також інших органів та систем організму.

Проведені дослідження з визначення імунного статусу у хворих на хронічний тонзиліт, виявили відхилення в показниках місцевого та системного імунітету в обох клінічних групах порівняно зі здоровими дітьми. Ці зміни були пов’язані як з загальними властивостями природженого та набутого імунітету, так і з окремими порушеннями імунітету слизових оболонок та тканини мигдаликів. Отримані дані співпадають з результатами досліджень імунного статусу дітей з хронічним аденоїдитом (Э.В. Потапов, 2003), дорослих та дітей з хронічним тонзилітом (Т.О. Щетиніна,1999; В.В. Кіщук, 2000; 2001; Д.Д. Заболотна, 2002).

Найбільш помітними, в проведених нами дослідах, були зміни місцевого імунітету. Виявлено значне зниження секреторного імуноглобуліну А (IgA) в ротоглотковому секреті, кількості В-лімфоцитів та збільшення клітин IgG-антитілопродуцентів в самому мигдалику, що за даними Brandtzaeg (1988, 1996), може вказувати про зростання в тканині імунологічних факторів запалення.

Було встановлено, що серед клітин піднебінних мигдаликів дітей з гіпертрофією мигдаликів порівняно з аналогічним матеріалом, отриманим від дітей з хронічним тонзилітом IgA- продуцюючі клітини зустрічались в 3 рази вище, а IgG – антитілопродуценти в 2,3 нижче. IgM – антитілоутворюючі клітини були на одному рівні в обох порівняльних групах, а IgE – антитілопродуценти в мигдаликах хворих на хронічний тонзиліт визначались в 5 раз частіше, ніж при гіпертрофії.

Ці дані свідчать про те, що при хронічному запаленні піднебінних мигдаликів може мати місце механізм переключення синтезу антитіл з IgA на IgG, котрі забезпечують імунний захист через запалення. Великій вміст в мигдаликах клітин, спрямованих на синтез реагінових антитіл, може свідчити про вступ тканини мигдаликів в процеси формування алергічних реакцій негайного типу. Враховуючи це, можна передбачити, що різноманітні впливи на мигдалики хворих на ХТ, котрі будуть супроводжуватись позитивними змінами в бік показників, що властиві для гіпертрофованих мигдаликів, активацією основних клітин системного імунітету та будуть створювати основу для оптимізації методів консервативного лікування хронічного тонзиліту. З урахуванням сучасних тенденцій в імуномодуляції (В.М. Манько та співавт., 2003), можна вважати, що це може бути здійснено комплексним або комплексно-послідовним використанням антибактеріальних засобів та імунотропних препаратів.

Серед показників системного імунітету виявлено, що в періоді після загострення запалення в піднебінних мигдаликах більшість клітинних та гуморальних факторів імунітету активуються, тоді як в “холодному” періоді достовірно змінюються в бік зниження ряд кількісних та функціональних параметрів імунітету, а саме: знижується кількість Т- лімфоцитів, їх функціональна активність, активність натуральних килерів крові, зменшується вміст в сиворотці крові хворих на ХТ інтерферону -.

Далі нами був досліджений вміст основних регуляторних цитокінів в формуванні імунної відповіді – интерлейкину – 4 та интерферону -. Останній, як відомо, крім регуляторної функції виконує й роль активатора NK. Було визначено, що в лізатах з клітин як гіпертрофованих, так й піднебінних мигдаликів під час запалення интерлейкін – 4 визначається в різній концентрації (~1,5 пкг / мл при ХТ и 2,5 при гіпертрофії), тоді як інтерферон в тканині гіпертрофованих мигдаликів містився в достовірно більш великій концентрації. Ці дані свідчать про те, що недостатність такого захисно – регуляторного цитокіна як інтерферон – може відігравати важливу роль в механізмах імунореабілітації при недостатньо ефективній терапії загострень ХТ.

Одним з головних постулатів сучасної доктрини в імунореабілітації при інфекційно–запальних захворюваннях є використання антибіотиків одночасно або послідовно з імуномодуляторами (Д.К. Новиков, 2002; Р.И. Сепиашвили, 2003, 2004). В зв’язку з цим було досліджено вплив кількох типів антибіотиків на життєздатність та функціональний стан клітин піднебінних мигдаликів in vitro.

Визначення впливу антибіотиків на стан Ig-продуцентів оцінювали в гістоімунофлюоресцентному тесті в прямому забарвленні клітин люмінесцируючою сивороткою проти глобулінів людини. Клітини, що містять IgA вивчали способом подвійного забарвлення. Було встановлено, що годинна інкубація клітин мигдаликів при всіх концентраціях антибіотиків порівняно мало змінювала життєздатність клітин та потім головні зміни були зареєстровані при 3 годинній інкубації. Як приклад наводиться динаміка змін життєздатності клітин при використанні гентаміцину та цефазоліну в дозі 1000 мкг / мл (мал.1). Дані, що надані на графіці, свідчать про те, що при дослідженні кількості життєздатних клітин в присутності антибіотиків, визначається одно - векторна дія – збільшені > 100 мкг / мл концентрації антибіотиків суттєво знижують життєздатність клітин. В присутності антибіотиків найбільш інтенсивно життєздатність знижувалась при використанні гентаміцина в концентраціях 100 та 1000 та більше мкг / мл, цефазоліну при концентраціях 1000 и 10000 мкг / мл.

Рис. 1. Динаміка життєздатності клітин піднебінних мигдаликів хворих ХТ під час інкубації з цефазоліном та гентаміцином в концентрації 1000 мкг / мл

Примітка.: кожна крапка кривої відображає середні показники з 4 досліджень .

При дослідженні кількості клітин, утворюючих глобуліни в присутності антибіотиків, зберігається достовірна тенденція, що виявляється при дослідженні їх життєздатності – при збільшенні концентрації антибіотика його негативний вплив на функціональні прояви клітин посилюється.

Подальші дослідження були спрямовані на визначення впливу антибіотиків на цитолітичну активність клітин тонзил в антитілозалежному цитолізі проти метаболічно малоактивних клітин - мішеней. Цей вид цитолітичної активності в мигдаликах хворих на хронічний тонзиліт достатньо збільшений (О.Ф. Мельников, Т.А. Заяц, 1998). Отримані дані свідчать про те, що великі концентрації антибіотиків – бензілпеніцілину, гентаміцину та цефазоліну знижують активність К-цитолітичних клітин піднебінних мигдаликів в умовах 16 годинної інкубації.

В цих умовах є логічним завдання пошуку засобів, які б сприяли б відновленню функціональних властивостей лімфоїдних клітин, що були порушені дією антибіотиків. Встановлене завдання обрання лікарських засобів здійснювалась згідно основних положень імунореабілітації – одночасне або послідовне використання атибактеріальних засобів та імунокоректорів є більш ефективним ніж тільки одного з них (Д.К. Новиков и соавт.,2002; В.М. Манько и соавт.,2003; Р.И. Сепиашвили и соавт.,2004).

Проведені in vitro дослідження показали, що поліоксидоній та тималін ефективно перешкоджали подальшому (по 6 годинному тесту) прогресуванню падіння життєздатності лімфоїдних клітин піднебінних мигдаликів хворих на ХТ, при цьому поліоксидоній був эфективен в концентраціях 1 и 5 мкг /мл, а тималін в концентраціях 10 и 20 мкг / мл. Більш високі концентрації імуномодуляторів суттєво не впливали на життєдіяльність клітин.

В той же час слід відмітити, що суттєвих зсувів в вмісті клітин з маркерами CD20 під час дії антибіотиків та наступним використанні імуномодуляторі виявлено не було, не дивлячись на явну тенденцію до збереження рівня клітин з дослідженим фенотипом при використанні імуномодуляторів. Однак кількість клітин, які продуцюють імуноглобуліни класу А та, особливо, класу G зберігалось достовірно на більш високому рівні тільки при наступному за антибіотиком використанні імуномодуляторів.

До проведення імунотерапевтичних заходів кількість В-лімфоцитів в периферійній крові була підвищеною порівняно з контролем та не змінювалась суттєво в основній групі, де використовували препарати з імунотропною дією.

Що до впливу терапії, що проводиться на рівень сивороточних імуноглобулінів різних класів (табл. 1), то суттєвих відхилень по рівню середніх значень визначено не було, за виключенням IgM, концентрація яких в початковому стані була підвищена та швидше приходила до норми у хворих основної групи. Це в значній мірі можна пов’язати з можливою активацією макрофагів, підсиленням елімінації мікроорганізмів, переключенням синтезу на IgG та іншими механізмами, пов’язаними з посиленою елімінацією антигенів (Пол,1989).

Таблиця 1.

Рівень імуноглобулінів різних класів в сиворотці крові хворих на ХТ

при проведенні терапії різними методами

Класи

імуногло-

булинів | Вміст імуноглобулинів, г/л | Групи обстежених пацієнтів | До лікування (n=64) | Основна (n=34) | Порівняння

(n=30) | Контроль

(n=20) | IgM | 2,9 ± 0,3 | 1,6 ± 0,3 | 2,0 ± 0,3 | 1,2 ± 0,3 | IgG | 10,8 ± 3,2 | 11,2 ± 2,2 | 13,2 ± 3,1 | 9,8 ± 3,1 | IgA | 1,9 ± 0,33 | 1,5 ± 0,2 | 2,0 ± 0,3 | 1,3 ± 0,22 | Примітка*-р<0,05 в порівнянні з контролем.

Вивчення вмісту ВГЛ та моноцитів з використанням МКАТ (CD56 и CD14) показало, що після завершення лікування запропонованим способом, відбувалась нормалізація рівнів обох типів клітин в крові, тоді як в групі порівняння цей процес був вагомим тільки по відношенню до природних цитотоксичних клітин.

Аналогічні зміни відмічались при вивченні активності природних цитокінів та фагоцитів крові. Активність природних цитокінів швидше приходила до норми в групі, де використовували імуномодулятор поліоксидоній.

Як було вказано раніше, наявність про - та протизапальних цитокінів, в сиворотці крові хворих з недостатньо ефективною терапією після загострення ХТ, було підвищено, що відповідає сучасним уявам про цитокінову діагностику запальних процесів (Н.М. Бережная, В.Ф. Чехун, 2000; Г.Н. Дранник, В.М. Фролов, 2004). Щоб дати оцінку протизапального характеру лікування, ефективність якого може бути оцінена за рівнем про- та протизапальних цитокінів, у сиворотці крові були визначені рівні інтерлейкіна 10 та інтерлейкіна 1 одразу ж після закінчення комбінованого лікування і в групі хворих, де лікування проводилось без використання імуномодулятора. Надані, під час їх визначення, дані узагальнені на мал.4. Отримані результати свідчать про зниження прозапального цитокіна в обох групах, однак достовірними ці дані були в основній групі. Зміни у вмісті ІЛ 10 були недостовірні, однак вектор змін в обох групах був в бік збільшення концентрації ІЛ 10 в сиворотці крові обох груп.

При дослідженні вмісту імуноглобулинів в ротоглотковому секреті, що характеризують рівень місцевого гуморального імунітету, було встановлено, що у хворих на ХТ при використанні поліоксидонія в поєднанні з місцевою дією антибіотиків, вміст секреторної форми імуноглобуліна А за середніми даними наближувалось до рівня контрольних значень. В той же час знижувався вміст мономерів цього класу імуноглобулинів, а також прозапального імуноглобуліну G (табл.2,3). В групі порівняння також відмічається збільшення рівнів секреторної та мономірної форм імуноглобуліну А, котре, однак, не досягло значень, визначених у основній групі, а вміст IgG практично не змінився.

Таблиця 2.

Вміст секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті

у хворих на ХТ після імунореабілітаційньої терапії

ГРУПИ | Кількість

Спостережень | Показникі рівня SigA | Концентрація SIgA, мг/мл | Абсолютна та відносна кількість випадків - SIgA< 0,8 мг/мл | Контроль | 20 | 1,55 ± 0,4 | 0 | Основна | 34 | 0,92 ± 0,2 | 3 (11,5%) | Порівняння | 30 | 0,58 ± 0,2* | 9 (40,9%)** | *достовірно відносно контролю (р<0,05).

** достовірно між основною та групою порівняння. При цьому, як свідчать дані таблиці, кількість випадків вмісту секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті з рівнем <0,8мг/мл в групі порівняння було в 3,5 раза вище, ніж в основній, що свідчить на користь того факту, що проведення локальної антибіотикотерапії та системної імунотерапії в найближчому періоді після загострення є ефективним засобом по відновленню місцевого гуморального імунітету.

При визначенні мономірної форми IgA в ротоглотковому секреті обстежених груп було встановлено збільшення рівню цього імуноглобуліну в ротоглотковому секреті в групі порівняння та зниження в основній групі (табл.3). Враховуючі основні механізми формування в слині мономірної форми IgA ( В.П. Быкова, 1999), можна зробити висновок, що імунотропна терапія сприяє зменшенню рівня мікробів, які здатні виробляти активні гідролази, що розчинюють дімерну структуру секреторного імуноглобуліна або перешкоджають синтезу дімерної молекули IgA.

В цей же час рівень IgG при проведенні звичайної терапії ( група порівняння ) практично не змінився, що побічно може свідчити про можливість пролонгації запального процесу в слизовій. Непрямі висновки про можливість пролонгації запалення в присутності підвищеної концентрації мономірного IgA та , особливо, IgG, підтверджуються й даними досліджень клітинного составу ротоглоткового секрету у досліджених категорій, де було встановлено, що клітинний вміст ротоглоткового секрету у пацієнтів основної групи в значній мірі наближується за рівнем лейкоцитів к таковому у здорових донорів, тоді як у пацієнтів групи порівняння серед клітин осадка секрету переважають лейкоцити та лімфоцити, що, за думкою О.В.Дюмина та соавт. (1990), В.В.Кіщука (2001) свідчить про наявність запального процесу в слизовій оболонці.

Таблиця 3.

Концентрація сивороткових IgA,IgG в ротоглотковому секреті пацієнтів,

що лікувались різними способами та практично здорових.

Групи | N | IgA, г/л | IgG,г/л | 1.Контрольна | 20 | 0,1 ±0,03 | ~ 0,1±0,01 | 2. До лікування | 20 | 0,6 ±0,01 | 0,85± 0,03 | 3. Основна | 34 | 0,35± 0,02 | 0,3 ±0,05 | 4. Порівняння | 30 | 0,55± 0,03 | 0,45± 0,01 | *р<0,05

Для порівняння клінічних показників з показниками стану місцевого гуморального імунітету частина пацієнтів була обстежена на вміст секреторного IgA через 6 місяців після проведення імунотерапевтичних заходів. Було виявлено, що секреторний IgA в ротоглотковому секреті хворих, отримавших курс імунореабілітації, був нижче, ніж безпосередньо після закінчення, однак суттєвого зниження цього протеїну не визначено. В групі порівняння рівень секреторного IgA в слині залишався на тому ж рівні, що передбачає недостатній захист слизової оболонки та розвиток запалення (табл.4).

Таблиця 4.

Порівняльний вміст секреторного IgA в ротоглотковому секреті пацієнтів до проведення терапії та через 6 місяців по тому

Групи | Кількість

Секреторний

IgA, мг/мл | % випадків з

рівнем IgA < 0,8 | Контрольна | 20 | 1,55 ± 0,4 | 0 | Основна | 34 | 0,85 ± 0,2 | 20,0 | Порівняльна | 30 | 0,55 ± 0,15* | 42,2* | *р<0,05

Вивчення активності Т-кілерів мигдаликів після впливу антибіотиків та імуномодуляторів показало, що використані препарати ефективно відновлювали знижену під впливом цефазоліну деструктивну здатність тонзилоцитів, при цьому ефект стимуляції поліоксидонієм був більш вираженим, ніж при використанні тималіну.

Враховуючи високі імуномоделюючі властивості поліоксидонія на клітини піднебінних мигдаликів, що культивуються in vitro, уявлялось перспективним вивчити вплив in vivo цього імуномодулятора в порівнянні з тималіном на імунокомпетентні клітини периферійної крові хворих на ХТ з метою вивчення загальної імунокорегуючої дії препарата та перспективності його використання у хворих на ХТ.

Імуномодулюючі препарати, які представлені різними класами імуномодуляторів, в умовах in vitro активували знижену в початковому стані експресію CD2 антигена на поверхні лімфоїдних клітин периферійної крові хворих на хронічний тонзиліт, сприяючі збільшенню кількості таких клітин до рівня контрольних значень.

При вивченні впливу імуномодуляторів на активність природних цитокінів крові було визначено, що у хворих на ХТ в 80% має місце низькі рівні цієї активності. При обробці тималіном ця активність суттєво не змінилася, тоді як поліоксидоній активував її у половини обстежених.

При вивченні фагоцитарної активності клітин крові хворих на ХТ було виявлено, що в початкових суспензіях клітин 15% були дефіцитними по рівню фагоцитарного індексу. Обробка тималіном практично не змінила стан цього показника, тоді як використання поліоксидонія супроводжувалось активацією фагоцитуючих клітин крові від усіх хворих на ХТ, тобто приводило до нульового рівня дефіцитності. Проведені дослідження свідчать про високу імуностимулюючю активність використаних імуномодуляторів. Найбільш активним був новий високомолекулярний поліаніоний препарат – поліоксидоній, який має більш широкий спектр імуномоделюючого впливу та більш високим активуючим потенціалом.

Проведені дослідження дозволили провести доліковування хворих після загострення ХТ, у яких попередня терапія була недостатньо ефективна, шляхом місцевого використання антибактеріальних засобів та системній імуномодуляції за допомогою поліоксидонія.

Для проведення консервативної терапії була використана схема базового лікування, розроблена в Інституті отоларингології ім. проф. О.C. Коломійченка, основу якої складає зняття інтоксикації, використання антиоксидантних препаратів та індивідуально підібраних імуномоделюючих засобів, як це було рекомендовано рядом авторів (О.Ф.Мельников и соавт., 1990; 1998; М.Б.Самбур, 1994; Д.И.Заболотный и соавт., 1996). Ця схема була взята нами за основу при розробці та апробації запропонованої схеми лікування хворих після недостатньо ефективної терапії хронічного тонзиліту. В проведеному нами дослідженні пацієнтам групи порівняння проводилось традиційне лікування (призначення антибіотика під час загострення, місцеве лікування, антиоксиданти, дезінтоксикаційна та десенсибілізуюча терапія), в той час як пацієнти основної групи отримували місцеву антибактериальну терапію – введення за допомогою ультра фонофорезу (частота ультразвуку 880 кГц в безперервному режимі інтенсивністю 0,2-0,4 Вт/смІ) гіоксизонової або еритроміцинової мазі з урахуванням антибіотикограми на протязі 10-12 днів на проекцію піднебінних мигдаликів та одночасним використанням імуномодулятора широкого спектру дії – поліоксидонія, який вводили внутрішньом’язево по 3 мг-6мг через день всього 5 ін’єкцій.

Методика апробована у 34 хворих основної групи, які були обстежені імунологічно до початку лікування, після закінчення лікування та частково (дослідження ротоглоткового секрету) через 6 місяців.

Групу порівняння склали 30 дітей, обстежених в аналогічні строки. Клінічна оцінка ефективності терапії до, після та через 6 місяців після закінчення лікування, проводилась с урахуванням динаміки ряда показників. Одержані результати лікування оцінювались по наявності або відсутності температурної реакції, стану регіональних лімфовузлів, характеру слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, стану мигдаликів та білямигдаликової клітковини, кількістю інфекційно – запальних захворювань, що трапились за період спостереження.

Кінцеву клінічну оцінку ефективності лікування проводили в групах через півроку та рік, використовуючи оціночну шкалу – добрий результат, задовільний, без покращення (В.Д.Драгомирецкий, 1982; В.М. Верес, 2003).

Проведені дослідження свідчать про те, що використання в складі комплексної терапії імуномодулятора поліоксидонія, сприяє зниженню у дітей захворюваності гострими інфекційними процесами ротової порожнини, зубів, інших відділів верхніх та нижніх дихальних шляхів. Приведені клініко-статистичні дані по оцінці ефективності проведеної терапії свідчать про більш високий рівень позитивних результатів при використанні запропонованої схеми доліковування загострень хронічного тонзиліту як при обстеженні хворих через півроку, так і через рік. Через 6 місяців добрий результат в основній групі, був 70,5%, в групі порівняння – 50,5%; задовільний по 29,5% та 35,7% відповідно та „без ефекту” 0 и 4%. Через рік добрий результат в основній групі був отриманий в 66,6%, а в групі порівняння в 36% спостережень, задовільний 33,4% та 40%, “без ефекту” – 0 и 6% відповідно.

Дані клінічного аналізу підтверджені імунологічними дослідженнями. Так, кількість випадків вмісту секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті з рівнем <0,8 мг/мл в групі порівняння було в 3,5 рази вище, ніж в основній, що свідчить на користь того факту, що проведення локальної антибіотикотерапії та системної імунотерапії в найближчому періоді після загострення є ефективним засобом по відновленню місцевого гуморального імунітету.

Проведені клініко - імунологічні дослідження у пацієнтів після загострення ХТ, яких лікували різними методами в найближчому та віддаленому періодах показали, що використання запропонованої схеми лікування з використанням ультрафонофорезу з гіоксизоновою маззю та одночасній системній імуностимуляції поліоксидонієм, дає виражений клініко - імунологічний ефект, перевершуючи на 20% ефективність терапії з використанням традиційного лікування в найближчому та на 40% в віддаленому періоді.

ВИСНОВКИ

1. Серед дітей, хворих на хронічний тонзиліт, після загострення процесу в ? випадків виявляється контингент, що не піддається традиційним методам лікування в амбулаторних умовах.

2. В проведеному дослідженні виявлено, що головними імунопатогенетичними механізмами, що обумовлюють недостатню ефективність лікування після загострення хронічного тонзиліту, є зниження в тканині мигдаликів клітин – продуцентів ІgА, збільшення рівня в слині мономірних форм ІgА та ІgG, функціональна недостатність Т- лімфоцитів.

3. В умовах експерименту in vitro виявлено депресорний вплив антибіотиків на життєздатність та функціональний стан клітин піднебінних мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт. Додавання in vitro імуномодуляторів (тималін та поліоксидоній) сприяло відновленню структурно–функціональних властивостей клітин мигдаликів.

4. Показано, що лімфоцити та фагоцитуючі клітини периферійної крові хворих ХТ, у яких курс традиційної терапії після загострення процесу не привів до стійкої ремісії, виявляли збільшену чутливість в культурі in vitro до імуномодулюючих засобів, додавання яких супроводжувалось нормалізацією фенотипічного складу Т- лімфоцитів, активності природних цитокінів та фагоцитуючих клітин.

5. Використання поліоксидонія в комплексній терапії хворих з недостатньо ефективним лікуванням хронічного тонзиліту після загострення процесу та локальна антибіотикотерапія дає вагомий клініко - імунологічний ефект, що перевищує на 20% ефективність терапії з використанням традиційного лікування в найближчому, та на 40% у віддаленому періоді.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Хворі, на хронічний тонзиліт при малоефективній терапії в амбулаторних умовах, потребують клініко - імунологічного обстеження для визначення реакцій місцевого та системного імунітету.

2. При повторному лікуванні рекомендовано місцево використовувати антибіотики з низькою імунодепресивною активністю з одночасним використанням імунокоректорів широкого спектру дії, таких як поліоксидоній або препаратів тимічного ряду.

3. Ориєнтовний вибір імунокоректора слід проводити за методом тестування, враховуючи зміни фенотипічної активності Т-лімфоцитів та функціональної активності факторів вродженого імунітету (природних кілерів та фагоцитуючих клітин).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ ПРАЦЬ

1. Олійник В.В. Досвід використання імуномодулятора бактеріального походження Imudon в комплексному лікуванні хронічного тонзиліту у дітей. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Вип. 12, кн. 2. – К.: КМАПО, 2003. – С.606 - 611.

2. Мельников О.Ф., Заболотный Д.И., Олейник В.В., Самбур М.Б., Тимченко С.В., Заяц Т.А., Василенко Т.Ю. Исследование влияния полиоксидония на клетки иммунитета периферической крови больных хроническим тонзиллитом in vitro// Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2004. - №4. – С.25-29.(Особистий внесок здобувача полягає в постановці мети і завдання дослідження, підборі хворих та проведенні клінічних досліджень, аналіз та статистична обробка отриманих даних,обґрунтування та формулювання висновків, підготовка до друку).

3. Мельников О.Ф., Олейник В.В., Самбур М.Б., Бондарчук А.Д., Молочек Ю.А., Каминская А.И. Влияние иммуномодуляторов in vitro на экспрессию СД-антигенов на лимфоцитах периферической крови больных хроническим тонзиллитом. // Імунологія та алергологія. - 2004. - №3.- С.7-10.( Здобувачем виконувалась клінічна частина роботи та аналіз отриманих результатів).

4. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Заболотная Д.Д., Калуцкий И.В., Потапов Э.В.,Самбур М.Б., Заяц Т.А., Кобицкий М.М., Олейник В.В.(Киев, Сімферополь, Харьков). Иммуномодулирующие средства в терапии заболеваний верхних дыхательных путей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - 3-с. – С. 38-39.( Здобувачем виконувалась клінічна частина роботи та аналіз отриманих результатів, підготовка матеріалів до друку).

5. Косаковський А.Л., Олійник В.В., Мельников О.Ф. Спосіб лікування хронічного тонзиліту. Деклараційний патент на корисну модель, 20040604856.- 15.02.2005, бюл. №2, 5036, 7 А61В10/00.(Здобувач була головним виконавцем дослідження).

6. Косаковский А. Л., Олейник В.В. Клиническая оценка эффективности лечения торпидного течения обострения хронического тонзиллита с использованием локального применения антибиотиков и иммуномодулятора полиоксидония. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 14, кн. 2.- К.:КМАПО,2005.-С.218-225.(Здобувач була головним виконавцем дослідження, їй належить головна ідея публікації, статистична обробка та аналіз отриманих результатів).

7. Косаковський А.Л., Олійник В.В., Мельников О.Ф.Досвід лікування дітей з хронічним тонзилітом із застосуванням внутрішньотканинного ультрафонофорезу лікарских речовин. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2004. – №5-с. – С.83-84.( Здобувачем виконувалась клінічна частина роботи та аналіз отриманих результатів).

8. Олійник В.В. Обоснование комбинированной терапии хронического тонзиллита с использованием антибактериальных средств и полиоксидония.//Мат. наук. праць Х з’їзду оториноларингологів України.- Судак, 2005.- С.468-469.

АНОТАЦІЯ

Олійник В.В. Етіопатогенетичне обґрунтування комплексного лікування хронічного тонзиліту у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 – оториноларингологія – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, 2006

Виявлено частоту випадків недостатньо ефективної терапії після загострення хронічного тонзиліту серед амбулаторно лікувавшихся хворих, що пов’язано з розвитком імунодіфецитного стану організму дитини, підсилене системним використанням антибактеріальних засобів з депресорним впливом на реакції імунітету та неадекватною імунокорекцією.

Визначено, що основним імунопатогенетичним механізмом, що обумовлює недостатню ефективність лікування після загострення хронічного тонзиліту, є зниження в тканині мигдаликів клітин-продуцентів IgA, підвищений рівень в слині мономірної форми IgA та IgG, функціональна недостатність T– лімфоцитів.

В умовах експерименту in vitro виявлено депресорний вплив антибіотиків – гентаміцину та цефазоліну на життєздатність та функціональний стан клітин піднебінних мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт. Додавання тималіну, а особливо поліоксидонію, сприяло відновленню структурно-функціональних властивостей клітин мигдаликів. Показано, що лімфоцити та фагоцитуючі клітини периферійної крові, хворих на хронічний тонзиліт, у яких курс традиційної терапії не привів до стійкої ремісії, виявляли збільшену чутливість в культурі in vitro до імуномодуляторів, додавання яких супроводжувалось нормалізацією фенотипічного складу T – лімфоцитів, активності природних цитокінів та фагоцитуючих клітин. Найбільш активним препаратом виявився новий високомолекулярний поліаніонний препарат – поліоксидоній. Розроблена методика використання поліоксидонію в комплексній терапії хворих при недостатньо ефективному лікуванні хронічного тонзиліту з використанням місцевої антибіотикотерапії (ультрафонофорез мазі „Гіоксизон” або еритроміцинової) на фоні базової терапії з використанням антиоксидантів, вітамінів та детоксикації, що дало виражений клініко-імунологічний ефект, перевершуючи на 20% ефективність