МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 618.53-002-06:616.001.8:618.214

ПАЛИГА ІГОР ЄВГЕНОВИЧ

МОНІТОРИНГ МАТКОВО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО

КРОВООБІГУ ПРИ ХРОНІЧНІЙ ГІПОКСІЇ ПЛОДА

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович,

Ужгородський національний університет МОіН України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного

факультету

доктор медичних наук, професор

Франчук Анатолій Юхимович,

Тернопільський державний медичний університет

ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології

медичного факультету

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “27” травня 2006 р. о 12 год. на

засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано “21” квітня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І.Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі перинатальної захворюваності та смертності гіпоксичні стани плода становлять 30-45% (И.С.Сидорова, И.О.Макаров, 2000; С.А.Шаповаленко, 2001; М.Bozzo et al., 2000). Провідною причиною розвитку кисневої недостатності плода є розлади матково-плацентарно-плодового кровообігу (Л.И.Титченко и соавт., 2000; Г.Л.Громыко, 2002; H.Wolf et al., 2001).

З розробкою та вдосконаленням ультразвукової діагностичної апаратури з’явилася можливість неінвазивного вимірювання кровоплину в судинах матки, пуповини та плода за допомогою доплерометричних приладів. Незважаючи на це численні аспекти, пов’язані з особливостями матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній пренатальній гіпоксії плода, залишаються ще недостатньо з’ясованими та потребують подальшого дослідження. Так, тривають дискусії відносно діагностичної та прогностичної цінності дослідження швидкостей кровоплину в різних судинах функціональної системи “материнський організм – плацента – плід”. Відсутня єдина точка зору на характер гемоциркуляторних розладів при хронічному стражданні плода. Не викликає сумнівів актуальність дослідження впливу на показники кровоплину в судинах матки, пуповини та плода низки медикаментозних засобів, а саме вазоактивних препаратів і активаторів метаболізму, які застосовуються при гіпоксичних станах у перинатальній медицині. Очевидною є потреба в чіткій класифікації порушень матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину. Вирішення завдань, пов’язаних з подальшим зниженням перинатальної захворюваності та смертності, передбачає, передусім, вдосконалення технології перинатального моніторингу матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній гіпоксії плода (О.Н.Аржанова и соавт., 2002; А.Н.Стрижаков и соавт., 2002; А.Б.Эдокова и соавт., 2003; E.Schneider, 2003).

Актуальність вивчення перелічених питань відзначається у резолюції пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005) та міжгалузевій комплексній програмі “Здоров’я нації” (2002-2011), затвердженій Кабінетом Міністрів України (постанова № 14 від 10.01.2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом теми “Оцінка стану плода при ускладненнях вагітності та пологів” (№ державної реєстрації 01102U007223).

Мета і завдання дослідження. Мета даного дослідження – на основі розробки, апробації і впровадження в практику пологодопоміжних закладів технології пренатального моніторингу кровоплину у фетоплацентарній системі при хронічній гіпоксії плода забезпечити зниження перинатальної захворюваності та смертності.

При виконанні досліджень поставлено наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження: функціональна система “материнський організм-плацента – плід”.

Предмет дослідження: матково-плацентарно-плодовий кровоплин, біофізичний профіль плода.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою науковою новизною відрізняються результати дослідження матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу при хронічній гіпоксії плода. Одержані нові дані про діагностичну і прогностичну цінність визначення показників кровоплину в різних судинах функціональної системи “материнський організм– плацента – плід”. Уперше встановлена наявність високого периферичного судинного опору плодової частини дитячого місця у випадках ультразвукового відставання зрілості плаценти від терміну гестації. Одержані нові відомості про особливості плодово-плацентарного кровоплину при поєднанні гіпоксії плода і затримки його розвитку. Значний науковий інтерес становлять результати застосування низки медикаментозних засобів (вазоактивних препаратів, активаторів метаболізму, антагоністів іонів кальцію, дезагрегантів) для корекції гемодинамічних порушень у функціональній системі “материнський організм – плацента – плід”. На основі результатів проведених досліджень запропонована оригінальна наукова концепція діагностики, оцінки ступеня важкості і терапії розладів матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії.

Практичне значення одержаних результатів. Визначена діагностична та прогностична цінність показників кровоплину в судинах матки, пуповини і плода при хронічному фетальному дистресі. Розроблена класифікація порушень матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігу. Виявлені особливості розладів плодово-плацентарного кровоплину при поєднанні гіпоксії плода і затримки його розвитку. Визначена роль дослідження матково-плацентарно-плодового кровообігу у виборі терапії внутрішньоутробної гіпоксії. Запропонована патогенетична терапія гемодинамічних порушень у функціональній системі “материнський організм – плацента – плід”, яка включає використання токолітика гініпралу, антагоніста іонів кальцію ізоптину, антигіпоксанта актовегіну і дезагреганта аспірину. Вдосконалена технологія пренатального моніторингу матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній гіпоксії плода. Розроблені, апробовані та впроваджені в практику медичних установ рекомендації з оцінки стану плода на основі дослідження кровоплину у фетоплацентарній системі.

Основні положення роботи впроваджені у практику пологодопоміжних установ м. Львова та Львівської області України, використовуються при проведенні передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення лікарів акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провів дослідження матково-плацентарно-плодового кровообігу у 125 вагітних. При цьому безпосередньо автором використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні та статистичні методи дослідження. Дисертант самостійно здійснив аналіз отриманих результатів, сформулював основні положення і висновки. В результаті особисто здобувачем розроблена, апробована і впроваджена в практику пологодопоміжних установ технологія діагностики, оцінки ступеню важкості і терапії гемодинамічних розладів у функціональній системі “материнський організм – плацента – плід” при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії.

Усі розділи дисертації, а також друковані праці написані здобувачем особисто (співавтору публікацій як керівнику роботи належить ідея дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичній конференції Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Львів, 2003), 65-й науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2004), пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, 2004; Львів, 2005), засіданні Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць (з них 3 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 165 сторінках та складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури (192 джерела). Робота ілюстрована 12 таблицями та 45 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. До основної групи спостереження увійшли 50 жінок із 33-36-тижневою вагітністю, ускладненою хронічною гіпоксією плода. При спостереженні за перебігом вагітностей проводився моніторинг основних біопараметрів, включаючи дослідження матково-плацентарно-плодового кровообігу.

За допомогою монітора типу 8030А фірми “Hewlett-Packard” здійснювався динамічний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. Вагітні при цьому перебували у напівфовлерівському положенні. Запис кардіотахограми (КТГ) здійснювали протягом 20 хв на стрічці, що рухалась зі швидкістю 1 см/хв. При аналізі КТГ враховували насамперед кількість, амплітуду і тривалість акцелерацій ЧСС плода.

Із застосуванням ультразвукової діагностичної системи SLE – 101 РС досліджували рухову активність плода. Дихальні рухи (ДР) плода, які проявлялись переміщенням грудної клітки та вираженими рухами передньої черевної стінки, особливо в епігастральній ділянці, реєстрували протягом 30 хв спостереження. Постійними ДР плода вважали такі, що спостерігались не рідше, ніж через 6 с.

Розрізняли одиничні нерегулярні та регулярні епізодичного характеру (постійні, тривалістю 30 с та більше) ДР плода. Визначали кількість генералізованих рухів (ГР) плода за 30 хв спостереження. Проводили оцінку м’язевого тонусу плода, звертаючи увагу на його здатність повертатися до стану флексії після виконання рухів. Про об’єм навколоплідних вод судили на підставі визначення найбільшого вертикального розміру вільної ділянки амніотичної рідини.

Комплексну оцінку основних параметрів біофізичного профілю плода проводили за шкалою F.Manning et al.

При ультразвуковій плацентографії визначали стадію зрілості плаценти. Для оцінки розвитку плаценти використовували критерії, запропоновані P.Grannum et al. При цьому аналізували характер змін трьох структурних компонентів плаценти: хоріальної та базальної пластинок і плацентарної тканини.

Моніторинг основних показників матково-плацентарно-плодового кровообігу здійснювали за допомогою ультразвукової системи “SonoAce 9900”. При цьому проводили доплерівське картування та імпульсну доплерометрію маткових артерій на боці плацентації, судин плацентарного ложа, артерії пуповини, аорти та середньої мозкової артерії плода. Оцінку кривих швидкостей кровоплину здійснювали шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (ІР). С/Д є відношенням максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровоплину (С/Д=А/Д), ПІ виражається відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровоплину (ПІ=(А-Д)/М), ІР визначається відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до максимальної систолічної швидкості кровоплину (ІР=(А-Д)/А), де А – максимальна систолічна швидкість кровоплину, Д – кінцева діастолічна швидкість кровоплину, М – середня швидкість кровоплину. При аналізі результатів доплерографії враховували рекомендації Л.Б.Маркіна та співавт. (1993), Пола Л.Аллана и соавт. (2001).

Під час пологів здійснювали моніторинг скоротливої діяльності матки і ЧСС плода. Безперервне вимірювання ЧСС плода проводили за допомогою спірального електрода, який забезпечував відведення прямого електрокардіосигналу від передлеглої частини плода. При аналізі КТГ враховували базальну ЧСС (БЧСС), тип варіабельності, амплітуду, тривалість і характер децелерацій ЧСС плода. Вивчення гістерограм включало якісний аналіз маткових циклів, визначення частоти, амплітуди та тривалості скорочень матки, тривалості інтервалів між переймами, відношення часу скорочення матки до часу розслаблення.

При аналізі перебігу пологів враховували їх тривалість, наявність ускладнень, характер і кількість оперативних втручань, величину крововтрати та ін. Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар, сумісно з неонатологом формували висновок про особливості перебігу раннього неонатального періоду.

Аналогічні дослідження провели у 25 жінок з неускладненим перебігом третього триместру вагітності.

До контрольної групи спостереження увійшли 50 жінок із 33-36-тижневою вагітністю, ускладненою хронічною гіпоксією плода, яким не проводився моніторинг стану кровоплину у функціональній системі “материнський організм – плацента – плід”. Стан біофізичного профілю плода оцінювався за шкалою F.Manning et al. (1987).

Статистичну обробку результатів досліджень оцінили з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження, проведені у контрольній групі спостереження, показали, що, незважаючи на оцінений динамічний контроль основними параметрами біофізичного профілю плода, комплексну оцінку їх за шкалою F.Manning et al. (1987) при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії, використання сучасних методів терапії фетоплацентарної недостатності, високу частоту оперативного втручання при пологах (28%), 20% дітей народжуються у стані важкої асфіксії, а перинатальна смертність сягає 60%. Останнє зумовило доцільність пошуку шляхів підвищення діагностичної та прогностичної цінності результатів дослідження стану функціональної системи “материнський організм – плацента – плід”, вдосконалення пренатального моніторингу при хронічному фетальному дистресі.

До основної групи спостереження увійшли 50 жінок із 33-36-тижневою вагітністю, ускладненою гіпоксією плода. При дослідженні вікових показників жінок встановлено, що 24% з них були у віці до 18, 22% - 18-25, 20% - 26-30, 26% - 31-35, 6% - 36-40 і 2% - більше 40 років. Вік батька у 12% випадків був до 18 і у 16% - 40 і більше років. Тютюнопалінням страждали 16%, зловживали алкоголем 6% вагітних. Соціальне неблагополуччя, у тому числі нутрітивна недостатність, мало місце у 20%, високі психоемоційні навантаження спостерігались у 24%, важка фізична праця та професійні шкідливості відмічені у 28% випадків. Зріст 150 см і менше мали 6%, масу тіла на 25% більшу за нормальну – 4% жінок. Пізній початок медичного спостереження в антенатальному періоді мав місце у 26% спостережень.

Пологи були першими у 36%, третіми і більше – у 16% жінок. Короткий інтергенетичний інтервал відмічений у 18% випадків. Анамнез 16% вагітних був обтяжений звичним невиношуванням, 14% - антенатальною загибеллю плода, 10% - народженням дітей з малою масою тіла. Порушеннями менструального циклу страждали 20%, ендокринним непліддям – 18%, хронічним запальним процесом внутрішніх статевих органів – 26%, захворюваннями, що передаються статевим шляхом, у тому числі бактеріальний вагіноз і TORCH-комплекс, - 24% жінок. Вади розвитку матки мали місце у 6%, гіпоплазія матки – у 1%, фіброміома матки – у 6%, неправильне положення матки – у 8% випадків. Операції на матці перенесли 4%, на яєчниках і трубах – 8% вагітних.

Декілька дитячих інфекцій в анамнезі мали 24% жінок. Гіпертонічною хворобою страждали 16%, вегето-судинною дистонією за гіпертонічним типом – 16%, хронічними захворюваннями органів дихання – 8%, захворюваннями печінки – 6%, нирок – 18%, предіабетом – 16%, анемією – 34%, міопією та іншими захворюваннями очей – 8% вагітних. Гострі інфекційні захворювання під час вагітності перенесли 20% жінок. Вагітність ускладнилася вираженим раннім токсикозом у 18%, пізнім гестозом – у 32%, загрозою викидня – у 30%, загрозою передчасних пологів – у 36%, затримкою розвитку плода – у 18% випадків.

Вивчення акушерсько-гінекологічного анамнезу, особливостей репродуктивної системи, аналіз екстрагенітальних захворювань, ускладнень гестаційного процесу у вагітних показав, що основними чинниками ризику розвитку гіпоксичного стану плода є вік матері до 18 і більше 30 років, соціальне неблагополуччя, в тому числі нутрітивна недостатність, високі психоемоційні навантаження, важка фізична праця і професійна шкідливість, тютюнопаління, пізній початок медичного спостереження у пренатальному періоді, короткий інтергенетичний інтервал, звичне невиношування, порушення менструального циклу, ендокринна неплідність, хронічний запальний процес внутрішніх статевих органів, захворювання, що передаються статевим шляхом, в тому числі бактеріальний вагіноз і TORCH-комплекс, декілька дитячих інфекцій в анамнезі, гіпоплазія матки, гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом, захворювання нирок, щитоподібної залози, предіабет, анемія, гострі інфекційні захворювання під час вагітності, виражений ранній токсикоз, пізній гестоз вагітних, загроза недоношування.

Гіпоксичний стан плода діагностований у 58% випадків при 33-34-тижневому і у 42% випадків – при 35-36-тижневому терміні вагітності. При цьому кардіотахографічне дослідження у 68% вагітних виявляло поодинокі акцелерації (2,4±0,5) середньої амплітуди і тривалості (відповідно, 14,8±0,7 уд/хв і 15,4±0,6 с) протягом 20-хвилинного спостереження. Характерним було зниження амплітуди (3,9±0,4 уд/хв) і частоти (4,1±0,5 уд/хв) осциляцій.

У кожної другої вагітної протягом 30-хвилинного спостереження реєструвалося не більше двох (1,5±0,5) окремих рухів тулуба плода. Лише у 38% випадків відмічений епізод постійних ДР плода тривалістю 30 с і більше. Про зниження м’язевого тонусу плода свідчили його частково розігнуті кінцівки. Виконавши рух, плід тривалий час не приймав стану флексії. У 54% спостережень навколоплідні води не візуалізувалися в більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки амніотичної рідини не перевищував 1 см. Комплексна оцінка основних параметрів біофізичного профілю плода у 64% випадків становила 6 і у 36% - 4 бали за шкалою F.Manning et al. (1987) (в середньому, 5,3±0,2 балів).

Заслуговує на увагу той факт, що у 34% вагітних виявлено ультразвукове відставання розвитку плаценти від терміну гестації. При 34-35-тижневому терміні вагітності ехографічне зображення плаценти відповідало 1-й стадії зрілості за критеріями, запропонованими P.Grannum et al. (1979). Хоріальна пластинка мала нерівну поверхню. У плацентарній тканині виявлялися ехогенні ущільнення подовгастої форми, розташовані паралельно до осі плаценти. Базальний шар плаценти був гладкий, без ехогенних ущільнень.

Однією з основних умов, що забезпечують нормальний перебіг вагітності, є стабільність гемодинамічних процесів в єдиній функціональній системі “материнський організм – плацента – плід”. Порушення матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровообігу суттєво впливають на розвиток внутрішньоутробної гіпоксії. Значно розширило можливості функціональної оцінки кровоплину в судинах плода, пуповини, плацентарного ложа і маткових артеріях при гіпоксичних станах в акушерській практиці застосування високочастотної ультрасонографії у поєднанні з пульсовим кольоровим доплерівським зображенням.

У нормі у ІІІ триместрі вагітності в басейні маткової артерії спостерігається низькорезистентний кровоплин. Криві швидкостей кровоплину в маткових і спіральних артеріях характеризуються низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом.

Доплерометричне дослідження показників кровоплину в маткових артеріях на боці плацентації і у спіральних артеріях центральної частини плацентарного ложа виявило достовірне збільшення індексів судинного опору у 68% вагітних основної групи спостереження. Так, показники судинної резистентності в маткових артеріях перевищували нормативні на 21% (С/Д – 2,26±0,08, ПІ – 0,68±0,06, ІР – 0,42±0,03), в судинах плацентарного ложа – на 22% (С/Д – 1,87±0,07, ПІ – 0,64±0,04, ІР – 0,40±0,03) (р<0,05). Криві швидкостей кровоплину в маткових і спіральних артеріях характеризувалися низьким діастолічним компонентом. У 22% випадків на доплерограмі була виявлена патологічна зазубрина у фазу діастоли.

Єдиним периферичним руслом артерії пуповини є мікроваскулярна сітка плодової частини плаценти. Криві швидкостей кровоплину в цій судині дають інформацію про стан судинного опору плаценти. Протягом другої половини неускладненої вагітності спостерігається достовірне зниження показників резистентності в артерії пуповини. Це відбувається через інтенсивний ріст її термінального русла і розвиток васкуляризації кінцевих ворсин плаценти (М.В.Медведев, Е.В.Юдина, 1998).

Достовірне збільшення індексів судинного опору в артерії пуповини виявлене у 74% вагітних (С/Д – 3,16±0,09, ПІ – 1,14±0,06, ІР – 1,11±0,03) (р<0,05). Показники кровоплину при цьому в середньому на 28% перевищували такі при фізіологічному перебігу гестаційного процесу. При доплерографії в цих випадках реєструвалося виражене зниження діастолічного компонента. Особливої уваги заслуговує той факт, що високий периферичний судинний опір плодової частини дитячого місця діагностовано в усіх вагітних з ультразвуковим відставанням зрілості плаценти від терміну гестації.

У 20% випадків доплерометричне дослідження плодово-плацентарного кровообігу показало наявність нульового і ретроградного (реверсного) кровоплину в артерії пуповини. У більшості спостережень ці порушення плодово-плацентарного кровоплину реєструвалися в усіх серцевих циклах.

За значного підвищення периферичного судинного опору плодової частини плаценти рух крові по артеріях пуповини в фазу діастоли різко сповільнюється. При реверсному кровоплині в артеріях пуповини кров під час діастоли прямує у зворотній бік, тобто до серця плода, і через нисхідну аорту і дугу аорти потрапляє в ділянку низької судинної резистентності – мозкові судини плода. Характерно, що описані зміни кривих швидкостей кровоплину в артерії пуповини були зареєстровані переважно у вагітних із затримкою розвитку плода.

Дослідження кровоплину в аорті плода виявило достовірне збільшення індексів судинного опору у 70% випадків (С/Д – 6,23±0,11, ПІ – 1,67±0,03, ІР – 0,92±0,03) (р < 0,05). При цьому показники кровоплину в магістральних судинах плода перевищували нормативні в середньому на 27%. Доплерограми показували наявність низької діастолічної швидкості. У 18% випадків було відзначено появу нульового і ретроградного діастолічного кровоплину. Виявлені зміни кривих швидкостей кровоплину збігалися з такими, зареєстрованими в артерії пуповини.

Нульові і негативні значення діастолічного компонента кровоплину означають, що поступальний рух крові в фазу діастоли в артерії пуповини і в аорті плода короткочасно сповільнюється або набуває зворотнього напрямку. Зміна, насамперед, діастолічного компонента кровоплину пов’язана з тим, що він відображує опір периферичної частини судинного русла, в той час як систолічний кровоплин визначається, в основному, помпувальною функцією серця і ємністю артеріальних судин.

Дослідження кровоплину в середній мозковій артерії плода у 78% випадків не виявило ознак порушення мозкового кровообігу. Середні значення С/Д, ІР та ПІ в мозковій артерії при хронічній гіпоксії плода (відповідно, 4,81±0,12, 1,40±0,07, 0,78±0,03) достовірно не відрізнялись від таких при неускладненій вагітності (відповідно, 4,78±0,14, 1,42±0,06, 0,74±0,04) (р>0,05).

Водночас, у 14% вагітних було діагностовано достовірне зниження індексів судинного опору в середній мозковій артерії плода (С/Д – 3,92±0,11, ПІ – 1,06±0,06, ІР – 0,57±0,03, р<0,05) за високої резистентності плину крові в артерії пуповини та аорті плода. У цих випадках на доплерограмі кривих швидкостей кровоплину в середній мозковій артерії плода спостерігалось виражене зростання діастолічного компоненту.

Зниження судинного опору в судинах головного мозку плода служить проявом компенсаторної централізації кровообігу з переважним кровопостачанням життєво важливих органів для досягнення оптимальної оксигенації мозку при прогресуючій внутрішньоутробній гіпоксії. При цьому доплерометрія показувала високу резистентність плину крові в артерії пуповини та аорті плода.

У 8% випадків при поєднанні нульових і від’ємних значень діастолічного компоненту кровоплину в артерії пуповини з достовірним зниженням діастолічного компонента кровоплину в аорті плода (і як наслідок – збільшення показників судинного опору в ній) спостерігалося зростання індексів судинного опору в середній мозковій артерії плода (С/Д – 5,16±0,13, ПІ – 1,64±0,06, ІР – 0,86±0,03, р<0,05) за рахунок зниження діастолічної швидкості кровоплину. Останнє свідчило про декомпенсацію центральної гемодинаміки плода, яка призводить до порушення кровопостачання життєво важливих органів, в тому числі головного мозку.

Слід зазначити, що в описаних випадках оцінка біофізичного профілю плода за шкалою F.Manning et al. (1987) становила 6-4 бали. При цьому повністю відповідали загрозливому стану плода лише дані нестресової кардіотахографії. Особливою діагностичною цінністю відрізнялись результати вивчення варіабельності ЧСС плода. Дослідження показали, що зниження амплітуди і частоти осциляцій є чутливим і специфічним маркером хронічної гіпоксії плода.

Дослідження особливостей матково-плацентарно-плодового кровообігу у вагітних показало, що у 26% випадків мало місце порушення матково-плацентарного кровоплину при збереженому плодово-плацентарному кровоплині, у 22% - порушення плодово-плацентарного кровоплину при збереженому матково-плацентарному кровоплині, у 30% - одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину за відсутності компенсаторної централізації кровообігу, у 14% - одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину при зниженні індексів судинного опору в середній мозковій артерії плода, і у 8% - критичне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину, яке супроводжувалось декомпенсацією центральної гемодинаміки плода.

На підставі одержаних даних була розроблена класифікація порушень матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину, згідно з якою виокремлено чотири ступені важкості гемодинамічних порушень:

І ступінь: А – порушення матково-плацентарного кровоплину (збільшення індексів судинного опору в маткових і спіральних артеріях на 20-30%) при збереженому плодово-плацентарному кровоплині; Б – порушення плодово-плацентарного кровоплину (збільшення індексів судинного опору в артерії пуповини і аорті плода на 25-30%) при збереженому матково-плацентарному кровоплині;

ІІ ступінь: одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину за відсутності кінцево-діастолічного компонента кровоплину в артерії пуповини та аорті плода в окремих серцевих циклах;

ІІІ ступінь: одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину з появою нульового або реверсного діастолічного кровоплину в артерії пуповини та аорті плода в усіх серцевих циклах при зниженні показників судинного опору в середній мозковій артерії плода, компенсаторній централізації кровообігу;

ІV ступінь: порушення матково-плацентарного кровообігу, критичний стан кровоплину в артерії пуповини та аорті плода (реєстрація реверсного діастолічного компонента в усіх серцевих циклах), збільшення індексів судинного опору в середній мозковій артерії плода, декомпенсація центральної гемодинаміки.

Критичне порушення матково-плацентарно-плодового кровообігу (ІV ступінь важкості) виявлене у 4% випадків при 33-34 і у 4% - при 35-36-тижневому терміні вагітності. Усі вагітні були розроджені шляхом кесаревого розтину. Народились недоношені діти (троє з них – з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку) у стані важкої гіпоксії (середня оцінка за шкалою Апгар – 4,2±0,5 бали). В усіх випадках з успіхом були проведені реанімаційні заходи.

Ведення вагітності у решти жінок було засноване на моніторингу матково-плацентарно-плодового кровообігу і серцевої діяльності плода. При наявності гемодинамічних порушень І ступеня важкості кардіотахографічне дослідження проводили двічі на тиждень і доплерометричне вивчення кровоплину – один раз на тиждень, при ІІ – відповідно, через день і двічі на тиждень, при ІІІ – щоденно і через день.

Для корекції гемодинамічних розладів призначали селективний бета-симпатоміметик гініпрал (0,125-0,25 мг тричі день), блокатор кальцієвих каналів ізоптин (20 мг тричі на день), антигіпоксант актовегін (200 мг на добу) і дезагрегант аспірин (100 мг на добу).

Терапія вагітних не включала застосування низки вазоактивних препаратів (тренталу, курантилу), які відрізняються вираженою артеріолодилятаторною дією. Дослідження показали, що в результаті введення перелічених засобів можуть спостерігатися патологічні криві швидкостей кровоплину в мозкових судинах плода, що характеризуються високим діастолічним компонентом. Останнє зумовлене зниженням плацентарної перфузії внаслідок перерозподілу кровоплину в організмі вагітної під впливом вазоактивних препаратів, відведення крові від матки до центральних органів жінки. За ІІ ступеня важкості гемодинамічних порушень зміни мозкового кровоплину плода виявлялися безпосередньо після парентерального застосування вказаних вище судинних засобів.

Динамічний контроль за станом матково-плацентарно-плодового кровоплину виявив у 46% випадків прогресування гемодинамічних порушень. Незважаючи на лікування, у 8% жінок із порушеннями матково-плацентарного і у 20% - з порушеннями плодово-плацентарного кровоплину І ступеня при терміні вагітності 35-36 тижнів зафіксовано появу нульових значень діастолічного кровоплину в артерії пуповини та аорті плода. При цьому кардіотахографічне дослідження показувало наявність компенсованого дистресу плода.

Розвиток гемодинамічних порушень ІІІ ступеня важкості при терміні вагітності 35-37 тижнів був діагностований у 18% жінок, що мали раніше одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину з відсутністю кінцево-діастолічного компонента в артерії пуповини та аорті плода в окремих серцевих циклах. У цих випадках спостерігалась компенсаторна централізація кровообігу, поява патологічних кривих швидкостей кровоплину в середній мозковій артерії плода. Кардіотахографічне дослідження реєструвало стабільний ритм ЧСС плода. Амплітуда осциляцій становила 3,8±0,4 уд/хв, частота – 3,7±0,3 уд/хв.

В усіх випадках за погіршення кровообігу в системі “материнський організм – плацента – плід” приступали до допологової підготовки вагітних. За недостатньої готовності родових шляхів за допомогою шприцевої інфузійної помпи ШІП-01 здійснювали введення безпосередньо в шийку матки вводили міотропний спазмолітик галідор (50 мг) і 8 мл 0,5% розчину новокаїну зі швидкістю 5 мл/год.

Програмоване розродження жінок було проведено у 6% випадків при 35-36, у 14% - при 36-37 і у 26% - при 37-38-тижневому терміні вагітності за достатньої біологічної готовності материнського організму до пологів (оцінка ступеня зрілості шийки матки за шкалою Bischop – 5,6±0,3 балів), відсутності явищ декомпенсації центральної гемодинаміки плода.

Довенне краплинне введення ПГF2а ензапросту (5 мг у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) розпочинали через 1 годину після амніотомії з початковою швидкістю 6-8 крап./хв. При досягненні достатньої контрактильної діяльності матки інфузію продовжували з цією ж швидкістю. За незадовільної моторної активності матки швидкість довенного введення ПГF2а збільшували до 25-30 крап./хв.

З метою підвищення резистентності плода до стресу пологового акту, забезпечення рефрактерності, толерантності та ареактивності його на даному етапі онтогенезу застосовували нейролептик дроперидол. Препарат знижує активність нейровегетативної системи, пригнічує передання “імпульсів подразнення” з периферії, а також блокує генералізацію цих імпульсів по ЦНС. Дроперидол (0,25% розчин) розводили у 100 мл 5%-ного розчину глюкози і вводили внутрішньовенно крапельно з розрахунку 0,1 мг/кг маси тіла породіллі зі швидкістю 15-20 крап./хв.

У процесі родозбудження проводили динамічний контроль ЧСС плода та скоротливої діяльності матки. Для знечулення пологів застосовували закис азоту. Відсутність кумулятивного ефекту, негативної дії на породіллю, плід, активність матки, легка керованість роблять цей анестетик препаратом вибору для знечулення пологів при гіпоксичних станах в акушерській практиці. Для профілактики пологового травматизму матері та плода застосовували новокаїнову пудендально-паравагінальну анестезію.

Дослідження показали, що після введення ПГF2а через 20-30 хв виникали окремі скорочення матки. Регулярна пологова діяльність розвивалась звичайно протягом 2-3 годин. Спостерігалися ритмічні, координовані перейми помірної інтенсивності. Частота скорочень матки становила 3,5±0,4 за 10 хв, тривалість – 65,7±2,8 с, амплітуда – 11,2±0,8 ум.од., інтервал між переймами – 110,7±5,2 с, відношення часу скорочення до часу розслаблення – 0,59. Скорочення матки відбувалися за типом “потрійного нисхідного градієнта”. При цьому хвиля скорочення поширювалося зверху донизу зі зменшеною силою і тривалістю. Відзначалася очевидна домінанта фундального тонусу матки.

У більшості випадків пологовий стрес знаходився у рамках адаптивних можливостей організму плода. БЧСС плода становила 154,8±4,8 уд/хв. Спостерігався ундулюючий тип варіабельності (амплітуда осциляцій – 3,6±0,3 уд/хв, частота – 3,9±0,4 уд/хв). Реєструвалися ранні децелерації амплітудою 23,6±2,4 уд/хв, тривалістю 57,8±4,2 уд/хв, що корелювали зі змінами діаграми пологової діяльності. Оцінка КТГ за шкалою H.B.Krebs et al. (1979) становила в середньому 6,0±0,4 бали.

У 8% випадків в активній фазі першого періоду пологів при параметрах скоротливої діяльності матки, що перебували у межах клінічно прийнятого нормального діапазону, відзначене прогресування інтранатальної гіпоксії плода. При цьому кардіотахографічне дослідження показувало появу стійкої брадикардії (БЧСС – 93,7±4,8 уд/хв), німого типу варіабельності (частота осциляцій – 2,6±0,5 уд/хв), пізніх децелерацій амплітудою 32,6±3,9 уд/хв, тривалістю 60,7±4,7 уд/хв.

Через розвиток гострого фетального дистресу введення ПГF2а припиняли і здійснювали внутрішньоматкову реанімацію з проведенням термінового токолізу. Останнє здійснювали шляхом довенного введення 10 мкг бета-симпатоміметику гініпралу з 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 5-10 хв. Породіллю клали на бік, здійснювали безперервні інгаляції зволоженого кисню через герметично закріплену маску. Пологи завершили шляхом кесаревого розтину. Середня оцінка стану новонароджених становила 4,6±0,4 балів. В усіх випадках з успіхом були проведені лікувальні заходи.

У 6% випадків погіршення стану плода було відзначене у другому періоді пологів, через що були застосовані вихідні акушерські щипці. При цьому одну дитину реанімувати не вдалося. Решта програмованих пологів перебігали без ускладнень і завершились народженням дітей з оцінкою за шкалою Апгар, в середньому, 6,5±0,5 балів.

У 46% вагітних основної групи спостереження застосування заходів, спрямованих на корекцію геодинамічних порушень у системі “материнський організм – плацента – плід”, забезпечило зниження індексів судинного опору в судинах матки, пуповини та аорті плода. Середні значення С/Д, ІР і ПІ в маткових артеріях на боці плацентації, спіральних артеріях, артерії пуповини та аорті плода становили, відповідно, 2,01±0,05, 0,60±0,04, 0,35±0,03; 1,71±0,05, 0,57±0,03, 0,31±0,02; 2,33±0,06, 0,89±0,03, 1,03±0,03 і 5,02±0,08, 1,37±0,04, 0,78±0,03 (р<0,05).

Протягом 20-хвилинного кардіотахографічного дослідження реєструвалися в середньому 3,9±0,4 акцелерації. Амплітуда транзиторних прискорень ЧСС плода становила 18,7±0,8 уд/хв, тривалість – 17,6±0,6 с. У більшості випадків спостерігався хвилеподібний тип варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій – 6,8±0,6 уд/хв, частота – 5,7±0,5 уд/хв).

У цих випадках було обрано консервативно-очікувальну тактику з наступною допомогою завершення пологів через природні пологові шляхи при спонтанному розвитку пологової діяльності. Всі діти народилися живими (оцінка за шкалою Апгар – 7,3±0,4 бали).

Дослідження показали високу діагностичну цінність комплексного доплерометричного вивчення матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії. Інформативність і прогностична цінність результатів вимірювання кровоплину в судинах матки, плацентарного ложа, пуповини та аорти плода перевищують такі основних параметрів фетального біофізичного профілю.

Провідну роль у розвитку гіпоксичного стану плода відіграють розлади плодово-плацентарного кровоплину, що супроводжуються збільшенням індексів судинного опору в артерії пуповини на 25-30%. При порушенні плодово-плацентарного кровоплину у 2,5 разу частіше, ніж при порушенні матково-плацентарного кровоплину, спостерігається прогресування гемодинамічних розладів.

Поява нульового або реверсного діастолічного кровоплину в артерії пуповини та аорті плода в усіх серцевих циклах при зниженні показників судинного опору в середній мозковій артерії плода слід розцінювати як загрозливий стан матково-плацентарно-плодового кровообігу. Про критичний стан плода свідчать зниження діастолічної швидкості кровоплину в середній мозковій артерії, розвиток декомпенсації його центральної гемодинаміки.

Моніторинг матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії дає змогу прогнозувати наслідки вагітності і пологів для плода, контролювати ефективність терапії, обрати оптимальну акушерську тактику, забезпечити зниження частоти оперативного втручання в перебіг пологів (у 1,8 разу), народження дітей у стані важкої асфіксії (у 2,5 разу), перинатальної смертності (у 3 рази).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється у вдосконаленні технології допомоги при хронічній пренатальній гіпоксії шляхом визначення діагностичної та прогностичної цінності показників кровоплину в судинах матки, пуповини і плода, розробки основних принципів моніторингу кровообігу у функціональній системі “материнський організм – плацента – плід” з метою зниження перинатальних втрат.

1. Суттєве значення в оцінці стану плода має комплексне доплерометричне дослідження матково-плацентарно-плодового кровообігу. Показники кровоплину в судинах матки, плацентарного ложа, пуповини і плода відрізняються високою діагностичною та прогностичною цінністю, значно поглиблюють інформацію про умови внутрішньоутробного існування, одержану на основі визначення фетального біофізичного профілю.

2. Основними чинниками розвитку гіпоксичного стану плода є розлади плодово-плацентарного кровоплину. При цьому спостерігається збільшення індексів судинного опору в артерії пуповини на 25-30% і більше. Високий периферичний судинний опір плодової частини дитячого місця спостерігається, як правило, у випадках ультразвукового відставання зрілості плаценти від терміну гестації.

3. Характерним порушенням плодово-плацентарного кровообігу при поєднанні гіпоксії плода і затримки його розвитку є поява нульових і від’ємних значень діастолічного компонента кровоплину. Появу нульового або реверсного діастолічного кровоплину в артерії пуповини та аорті плода у всіх серцевих циклах при зниженні показників судинного опору в середній мозковій артерії плода слід розцінювати як загрозливий стан матково-плацентарно-плодового кровообігу. Про критичний стан плода свідчить зниження діастолічної швидкості кровоплину в середній мозковій артерії, розвиток декомпенсації його центральної гемодинаміки.

4. Ефективну корекцію гемодинамічних порушень у функціональній системі “материнський організм – плацента – плід” забезпечує застосування селективного бета-симпатоміметика гініпралу, блокатора кальцієвих каналів ізоптину, антигіпоксанта актовегіну та дезагреганта аспірину.

5. Використання вазоактивних препаратів, які відрізняються артеріолодилятаторною дією (трентал, курантил), при терапії гіпоксії плода може зумовлювати появу патологічних кривих швидкостей кровоплину в мозкових судинах плода внаслідок зниження плацентарної перфузії у зв’язку з перерозподілом гемоциркуляції в організмі вагітної.

6. Моніторинг матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії дає змогу прогнозувати завершення вагітності та пологів для плода, обрати оптимальну акушерську тактику, забезпечити зниження перинатальних втрат (в 3 рази).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки стану плода, крім дослідження його біофізичного профілю, слід використовувати показники кровоплину в судинах матки, плацентарного ложа, пуповини і плода. Найбільш характерними для хронічної гіпоксії плода є такі зміни плодово-плацентарного кровоплину: збільшення індексів судинного опору в артерії пуповини та аорті плода на 25-30% та більше, зниження опору плину крові в судинах його головного мозку.

2. З метою корекції гемодинамічних порушень у функціональній системі “материнський організм – плацента – плід” слід використовувати селективний бета-симпатоміметик гініпрал (0,125-0,25 мг тричі на день), блокатор кальцієвих каналів ізоптин (20 мг тричі на день), антигіпоксант актовегін (200 мг на добу) та дезагрегант аспірин (100 мг на добу).

3. Про критичний стан матково-плацентарно-плодового кровообігу свідчать поява нульового або реверсного діастолічного кровоплину в артерії пуповини та аорті плода, збільшення індексів судинного опору в його середній мозковій артерії. В таких випадках рекомендується термінове обережне втручання лікаря у перебіг пологів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маркін Л.Б., Палига І.Є. Діагностична та прогностична цінність показників кровоплину в судинах матки, пуповини і плода при хронічному фетальному дистресі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. № 2. – С. 81-84.

2. Маркін Л.Б., Палига І.Є. Технологія допомоги при хронічній пренатальній гіпоксії плода // Практична медицина. – 2004. № 3 (Т. 10). – С. 24-27.

3. Маркін Л.Б., Палига І.Є. Комплексна оцінка стану плода при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії // Вісник наукових досліджень. – 2004. - № 2. – С. 51-53.

4. Маркін Л.Б., Палига І.Є. Особливості кровоплину в судинах плода у разі хронічної гіпоксії // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2004. – С. 574-578.

5. Палига І.Є. Програмовані пологи при хронічній