ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ІМ. В.К.ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

ПОЛУЛЯХ ІРИНА ФЕДОРІВНА

УДК: 616.366/.367–003.7–039–07–089

КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

АТИПОВИХ ФОРМ ХОЛЕДОХОЛІТІАЗУ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Антонюк Сергій Митрофанович,

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічних хвороб №2

факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович,

Інститут хірургії і трансплантології АМН України,

заступник директора з наукової роботи,

керівник відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу;

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Гюльмамедов Фарман Ібрагімович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри загальної хірургії №1

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “17” травня 2006 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

Автореферат розіслано “04” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В багатьох країнах спостерігається прогресуюче зростання кількості хворих на жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ), що має характер соціальної проблеми. Її частота складає 3,9 – 13,2 на 1000 осіб та збільшується у похилому віці [Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005; Бондаренко В.А. и соавт., 2005; Ничитайло М.Е. и соавт., 2005; Costamagne G. et al., 2002; Gong Lian Sheng et al., 2003; Hassan H. et al., 2004].

Збільшення діагностичних можливостей призвело до того, що поряд із хворими, які мають більш або менш типову картину клінічного перебігу холедохолітіазу (ХДЛ), значно збільшилась кількість випадків з відсутністю одного чи декількох типових симптомів, або ХДЛ перебігає під маскою іншого захворювання.

Деякі автори акцентували увагу на наявності атипових проявів ХДЛ: „безжовтушний” ХДЛ –у 40 – 55,3% пацієнтів [Ткачук О.Л., 2002; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2004; Истомин Н.П. и соавт., 2005], відсутність холангіту у 42–77,2% [Кадощук Т.А. и соавт., 1998; Савчук О.Я., 2002; Войновский А.Е. и соавт., 2005], немає больового синдрому у 4,3–12,1% [Клименко Г.А., 2000; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2002; Майстренко Н.А., 2003; Сафоев А.И., 2004], немає жовтяниці та холангіту – у 38,4 – 55,3% [Спирков А.Н. и соавт., 2000; Хацко В.В. и соавт., 2001; Джаркенов Т.А. и соавт., 2005], безсимптомний перебіг у 4 – 20% [Быков А.В. и соавт., 1998; Спирков А.Н. и соавт., 2000; Истомин Н.П. и соавт., 2005; Ничитайло М.Е. и соавт., 2005; Hassan H. et al., 2004], без поширення гепатикохоледоху [Кадощук Т.А. и соавт., 1998; Мишин В.Ю. и соавт., 2003; Войновский А.Е. и соавт., 2005].

За даними закордонних авторів [Melton G.B. et al., 2002; Lei Hai Lu et al., 2003; Ma Lilin et al., 2003; Peng Lin et al., 2004], відсутність одного чи декількох типових ознак ХДЛ спостерігається у 5 – 35,3% пацієнтів. Безсимптомний перебіг захворювання відмічено у 9–20% [Simone M. et al, 2001; Liu Wenyong et al, 2002; Maydeo A. еt al, 2003; Shim G.S. et al, 2003; Hassan H. et al.,2004]. Діаметр загальної жовчної протоки (ЗЖП) у цих пацієнтів знаходився в межах 0,7 – 1,5см. Більшість конкрементів ЗЖП, знайдених під час операції, були дрібними та поодинокими.

Таким чином, атиповий ХДЛ (АХДЛ) спостерігається в 4–55,3% [Спирков А.Н. и соавт., 2000; Майстренко Н.А., 2004; Истомин Н.П. и соавт., 2005; Hassan H. et al., 2004; Peng Lin et al., 2004]. Результати його хірургічного лікування здебільшого залежать від своєчасного встановлення правильного діагнозу. Серед відомих методів дослідження немає жодного універсального.

Проблема виявлення атипових ознак захворювання й оптимізації його діагностики залишається важливою та актуальною. Деякі питання діагностики, лікувальної тактики, характеру та обсягу операцій при АХДЛ ще не вирішені остаточно.

У 10,7 – 59% хворих виникають різноманітні післяопераційні ускладнення [Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005; Ветшев П.С. и др., 2005; Джаркенов Т.А. и соавт., 2005; Мизандари М.Г. и др., 2005; Costamagne G. et al., 2002; Lilli M., 2001], післяопераційна летальність сягає 0,3 – 13,6% [Макаров В.Ю., 2004; Солодинина Е.Н., 2004; Бондаренко В.А. и соавт., 2005; Войновский А.Е. и соавт., 2005; Lei Hai–Lu, 2003].

Не розроблена оптимальна класифікація атипових форм ХДЛ (АФ ХДЛ), яка передбачувала б патогенетично обґрунтоване лікування. Немає єдиної думки про термін виконання хірургічних та ендоскопічних операцій, їх обсяг та послідовність. Немає чітких єдиних тактичних установок щодо вибору способу завершення холедохотомії та обсягу операцій, які враховували б вікові та резервні особливості організму.

Незрозумілі та невирішені питання діагностики та хірургічного лікування АХДЛ відзначають перспективи пошуку в даному напрямку. Все це і спонукало до проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом завершеної комплексної наукової роботи кафедри факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна “Попередження, діагностика і корекція ускладнень хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби” (державний реєстраційний номер 0100U000023, шифр програми УН 00.04.04).

Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої Ради Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, протокол №5 від 23.06.2001р.

Мета дослідження: Поліпшити результати лікування хворих на атиповий холедохолітіаз шляхом удосконалення діагностичного алгоритму, ранньої діагностики холелітіазу та використання нових способів лікування.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз причин виникнення атипових форм холедохолітіазу й уточнити варіанти клінічного перебігу.

2. Оцінити значення спеціальних клініко-лабораторних методів дослідження, розробити оптимальний діагностичний алгоритм.

3. Вивчити особливості вегетативного гомеостазу в патогенезі та клінічному перебігу атипових форм холедохолітіазу та провести його корекцію.

4. Розробити схему раціональної тактики хірургічного лікування у пацієнтів з атиповими формами холедохолітіазу.

5. Удосконалити і розробити нові способи операцій, метод патогенетично обумовленого ведення перед- та післяопераційного періодів під контролем динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові та жовчі, оцінити їх ефективність.

Об’єкт дослідження – атипові форми холедохолітіазу.

Предмет дослідження – засоби діагностики та удосконалення методів хірургічного лікування атипових форм холедохолітіазу, оцінка їх ефективності.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні – для контролю за загальним станом пацієнтів, вивчення стану вегетативної нервової системи (ВНС) та оцінки ефективності лікування; променеві (УЗД, ЕРХПГ, КТ, МРТ, ІОХГ) – для диференційної діагностики захворювань гепатопанкреатобіліарної зони; ЕКГ, кардіоінтервалографія, анкети Вейна, Гісенський соматичний опитувач, оригінальна нестандартизована карта хворого – для вивчення стану ВНС; поляризаційна спектроскопія та мікроскопія жовчі – для ранньої діагностики холелітіазу; динамічна міжфазна тензіометрія (ДМТ) крові та жовчі – для прогнозу та контролю за ефективністю лікування; статистичні – для об’єктивізації результатів лікувально-діагностичних заходів у групах дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі на достатньому клінічному матеріалі встановлені причини АФ ХДЛ й удосконалена їх патогенетична класифікація, з розподілом на 5 основних форм – больову безжовтушну, безжовтушну холангітичну, безбольову жовтушну, псевдопухлинну і кардіобіліарну.

Обґрунтовані та розроблені нові алгоритми діагностичного пошуку для даної категорії хворих.

Вперше вивчена роль вегетативної нервової системи в патогенезі та клінічному перебігу АФ ХДЛ.

Встановлені кореляції між біохімічними порушеннями крові, клінічними формами вегетативної дисфункції та варіантами перебігу післяопераційного періоду.

Вперше доведено значення динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові та жовчі у прогнозі перебігу захворювання і контролі за ефективністю лікування.

Вперше розроблені нові технічні прийоми операцій, що дозволило оптимізувати лікувальну тактику.

Вперше вивчена якість життя у пацієнтів у віддаленому періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Використання запропонованих способів діагностики та лікування, з корекцією вегетативного дисбалансу і під контролем динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові та жовчі, дозволило зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 19,8% до 8,9%, зменшити летальність на 2%, скоротити терміни лікування хворих з 15,7±1,4 до 8,3±1,1 діб, матеріальні та працевитрати в 2,4 рази і цим самим поширити показання до їх використання у біліарній хірургії.

Запропоновані критерії ранньої діагностики холелітіазу дозволяють вірогідно оцінити частоту АФ ХДЛ, прогнозувати найбільш раціональну тактику, аргументовано вибирати спосіб і обсяг втручання, а також забезпечити оптимальне ведення післяопераційного періоду.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали роботи використовуються в учбовому та лікувальному процесах Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, впроваджені в практичну діяльність хірургічних відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої допомоги, Івано–Франківської обласної клінічної лікарні, Донецької міської клінічної лікарні №1, дорожньої клінічної лікарні на станції Донецьк, Макіївської міської лікарні №1, Курахівської міської лікарні. Розроблені та впроваджені у практику 2 винаходи і 4 раціоналізаторські пропозиції.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно сформульовані мета, задачі дослідження, зібрано клінічний матеріал. Досліджувала процес клінічного обстеження і лікування 128 (84,2%) хворих за допомогою інструментальних методів дослідження до та після операції, приймала участь у оперативному лікуванні з використанням нових технічних прийомів операцій у 109 (71,7%) пацієнтів.

Здобувач самостійно обробляла та аналізувала отримані дані. Розробила діагностичні алгоритми й оптимальну схему хірургічної тактики у пацієнтів з АФ ХДЛ. Довела доцільність використання в комплексному лікуванні корекції вегетативного дисбалансу, під контролем динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові та жовчі. Викликала та проводила обстеження пацієнтів у процесі диспансерного спостереження.

У сумісних надрукованих роботах авторові належить близько 70% ідей та розробок. Співавторство інших дослідників у наукових роботах, надрукованих за матеріалами дисертації, полягало у консультативній допомозі та участі в лікувально – діагностичному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції “Актуальные проблемы медицины Донбасса” (Донецьк, 1997), II Конгресі хірургів України (Київ–Донецьк, 1998), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної і профілактичної медицини” (Донецьк, 2000), міжнародних конференціях: Falk Symposium №107 (Prague, Czech Republik, 1998), Falk Symposium №108 (Titisee, Germany, 1998), Falk Symposium №112 (Freiburg, Germany, 1999), IX конференції хірургів–гепатологів Росії та країн СНД (Санкт–Петербург, 2002), XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), науково–практичній конференції “Перспективи розвитку торакальної та абдомінальної хірургії”, присвяченій 100–річчю з дня народження проф. К.Т. Овнатаняна (Донецьк, 2002), міжнародній науково–практичній конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2003), обласному науковому товаристві хірургів (Донецьк, 2003), I Polsko–Litenska Konferencia. Internistyczna (Katowice, Poland, 2003), 10 th Scientific Meeting European Society of Chemotherapy „Infectious Diseases” (Vienna, Austria, 2003), всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених. 66 підсумковій конференції СНТ ім. М.Д. Довгяло (Донецьк, 2004), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные проблемы торако-абдоминальной хирургии“ (Алушта, Крым, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк–Маріуполь, 2005), ХХI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 наукові роботи, 12 – у провідних виданнях, затверджених ВАК України, 3 – у збірниках наукових робіт, затверджених ВАК України, 6 робіт – у вигляді тез у матеріалах з’їздів, конференцій та симпозіумів, 3 роботи – в матеріалах всесвітніх та європейських конгресів, 2 патенти на винаходи.

Структура й обсяг дисертації. Роботу викладено на 163 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, практичних рекомендацій, висновків. Містить 13 таблиць та 40 рисунків. Список використаної літератури містить 289 найменувань, з них 151 – кирилицею і 138 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів діагностики та хірургічного лікування 152 хворих на АХДЛ. Пацієнтів чоловічої статі – 59, жіночої – 93 у віці від 16 до 80 років. Співвідношення чоловіків і жінок склало 1:1,6. Середній вік склав – 56±2,09 років. Хворі знаходились на лікуванні в клініках факультетської хірургії і хірургічних хвороб №2 факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького з 1996 до 2004 рр. (завідувачі кафедрами – д.мед.н., професор Я. Г. Колкін і д.мед.н., професор С. М. Антонюк), розташованих на базах ДОКТМО, ЦМКЛ №1 м. Донецька, ЦМЛ №1 м. Макіївки.

Калькульозний холецистит у поєднанні із ХДЛ спостерігався у 95 (62,5%) хворих, безкам’яний холецистит у поєднанні із ХДЛ – у 10 (6,5%), ХДЛ після холецистектомії (ХЕ), виконаної в інших лікарнях, – у 47 (31%). Первинний ХДЛ відмічено у 10 (6,5%), вторинний – у 142 (93,5%). Резидуальний ХДЛ після ХЕ мав місце в 36 (76,5%) випадках, рецидивний – у 11 (23,5%).

Для об’єктивної оцінки результатів, досліджувана група була поділена на групу порівняння – 96 пацієнтів, лікування яких здійснювалось до впровадження розробленого лікувального комплексу, і основну групу – 56 пацієнтів, котрим застосовувався розроблений нами комплекс лікувальних заходів щодо профілактики та зменшення післяопераційних ускладнень і летальності.

Аналіз отриманих нами даних показав, що серед хворих на АФ ХДЛ 41,4% були особи похилого віку. Стан пацієнтів, яким здійснювались ендохірургічні транспапілярні втручання, був достатньо важким. У 33,5% хворих виявлена обтураційна жовтяниця, у 44% – ознаки гнійної інтоксикації, у 54,5%–симптоми печінкової недостатності, у 42,3% – ознаки вегетативної дисфункції. 66,2% пацієнтів мали різну супутню патологію, 31% хворих раніше перенесли оперативні втручання на органах дуоденопанкреатобіліарної зони.

Діагностика здійснювалась на основі комплексного обстеження хворих із використанням методів ультразвукового, рентгенокомп’ютерного та магнітно-резонансного досліджень, ендоскопічної ретроградної та інтраопераційної холангіографії, поляризаційної спектроскопії і мікроскопії жовчі, динамічної міжфазної тензіометрії крові та жовчі, фіброхолангіоскопії, а також клініко-лабораторних даних. Нами розроблені спеціальні алгоритми клініко-інструментального обстеження хворих на АФ ХДЛ, стосовно кожної форми.

ДМТ сироватки крові та жовчі вивчали за допомогою комп’ютерного тензіометра МРТ2 – Lauda (Німеччина). УЗД проводилось апаратами “Sonoline SL – 1“ фірми “SIEMENS“ и “Aloka SSD–650“ (Японія). КТ проводилась за допомогою апарату “СТ–9000“ фірми “Дженерал Електрик“ (США). МРТ – на магнітно–резонансному томографі “Сигма Контур“ фірми “Дженерал Електрик“ (США). Для ФГДС, ЕРХПГ і фіброхолангіоскопії використовували інструментарій фірми “Olympus“ (Японія). Дослідження вегетативного статусу проводили за допомогою регістратора „РР – 101/24” та програмного забезпечення АТ „Сольвейг” (Україна).

За нашими даними, вірогідність виявлення АХДЛ при УЗД складала 85,3%, при КТ – 80,9%, при МРТ – 88,2%, поєднання УЗД з КТ або МРТ підвищує вірогідність діагностики АХДЛ до 97,4%.

Результати дослідження пацієнтів накопичувались у базі даних пакету MS Excel, яка містить 248 параметрів, що описують стан кожного пацієнта.

Для детального аналізу і статистичної обробки даних був використаний ліцензований пакет прикладних програм Statistica 5.5A фірми Stat Soft Inc (США), що має високий ступінь інтеграції з пакетом MS Excel і дозволяє швидко та якісно зробити необхідні дії стосовно статистичної обробки даних.

В усіх випадках був узятий рівень статистичної надійності p<0,05. Відповідно, рівень статистичної надійності результатів не нище 95%. Перевірка гіпотез щодо виду закону розподілу даних проводилася на підставі критерію чІ (критерій Пірсона) і довела, що досліджувані дані підкоряються нормальному закону розподілу.

Результати дослідження та їхнє обговорення. У процесі комплексного дослідження виявлено, що основною патологією у пацієнтів був атиповий холедохолітіаз: замазкоподібна маса у загальній жовчній протоці (ЗЖП) – у 27 (17,8%) пацієнтів, мікрохоледохолітіаз – у 36 (23,7%), мініхоледохолітіаз – у 49 (32,2%), середній холедохолітіаз – у 34 (22,4%), макрохоледохолітіаз – у 6 (3,9%).

Нами виділені 5 основних форм атипового ХДЛ (рис.1). Крім того, більш рідкі (з 8 хворих) форми складали безсимптомна і гепаторенальна.

Рис.1 - Клінічні форми атипового ХДЛ

Поляризаційна мікроскопія жовчі проведена у 43 хворих на АФ ХДЛ. Її результати були позитивними в усіх випадках. Так, при кардіобіліарній формі переважали (81,3%) кристали холестерину (КХ), при безбольовій жовтушній (67,8%) – гранули білірубінату кальцію (ГБК) і при безжовтушній холангітичній (52,6%) – мікроліти карбонату кальцію (МКК) (на 1 і 2 стадіях мікролітіазу). На 3 і 4 стадіях в 26,9% були КХ, а в 73,7% – ГБК (переважно при безбольовій жовтушній і псевдопухлинній формах ХДЛ). Поєднання КХ і ГБК відмічено у 38,7% пацієнтів, в 9,4% випадків виявлені всі три типи кристалів(p<0,05).

У контрольній групі хворих чітких поляризаційних даних про наявність літогенності жовчі (КХ, ГБК, МКК) у загальній жовчній протоці не було. Отримана статистично достовірна різниця у кількості виявлених мікролітів у протоковій жовчі хворих на АФ ХДЛ у порівнянні з пацієнтами контрольної групи, що мали хронічний безкам’яний холецистит (p<0,05).

У біохімічних аналізах крові при безбольовій жовтушній та псевдопухлинній формах були підвищені показники прямої фракції загального білірубіну у 25 і 30,8 рази, загального холестерину – у 1,8 і 1,9 рази, гаммаглутамілтрансферази (ГГТ) – у 1,3 та 1,2 рази, лужної фосфатази (ЛФ) – у 3,9 і 4 рази, в-ліпопротеїдів – у 1,2 та 1,1 рази, тригліцеридів – у 1,1 рази відповідно, було помірне підвищення трансаміназ. Рівні фосфоліпідів були знижені у 1,07 та 1,3 рази і холато-холестеринового коефіцієнту – у 3,1 та 3,4 рази відповідно (p<0,05). При безжовтушній холангітичній, безбольовій жовтушній та псевдопухлинній формах спостерігалось підвищення вмісту сечовини у 1,1, 1,3 та 1,2 рази і креатиніну – у 1,02, 1,01 і 1,04 рази та зниження фосфоліпідів – у 1,07 та 1,3 рази відповідно, що вважалось за ранню ознаку розвитку печінково-ниркової недостатності у цих хворих (p<0,05).

Крім того, при безбольовій жовтушній та псевдопухлинній формах спостерігалось зниження протромбінового індексу у 1,02 рази, що пов’язане з отриманою недостатністю факторів згортання через порушення функції печінки інтоксикаційного генезу. Низька активність трансаміназ на тлі високого білірубіну свідчить про важке пошкодження паренхіми печінки (p<0,05).

Таким чином, атиповий ХДЛ можливо запідозрити на підставі маркерів літогенності жовчі: підвищення рівня холестерину, зниження холатохолестеринового коефіцієнту, наявності КХ, ГБК та МКК у жовчі, підвищення рівня прямої фракції білірубіну, ГГТ, ЛФ сироватки крові.

У хворих на АФ ХДЛ виділені клінічні форми вегетативної дисфункції: 57,7% склали особи з вегетосудинною дистонією, 42,3% – з вегетовісцеральною дисфункцією. У 53,6% випадків відмічено перевагу тонусу симпатичної нервової системи, в 37,3% – спостерігалась ваготонія, в 9,1% – стан вегетативної рівноваги. У жінок, на відміну від чоловіків, в 2,4 рази частіше спостерігались патологічні типи реагування на хворобу, котрі супроводжувались виразними вегетативними порушеннями. 40% хворих мали нормальну вегетативну забезпеченість, 36% – недостатню і 24% – черезмірну. Вегетативний гомеостаз є тим тлом, на якому розвивається холелітіаз. Тому в передопераційній підготовці треба звертати особливу увагу на оптимальну корекцію вегетативної дисфункції.

Лікувальна тактика при різних формах атипового ХДЛ має свої особливості. При необструктивних АФ ХДЛ, особливо при холестериновому мікролітіазі, поряд з іншим лікуванням, застосовували за схемою літолітичні препарати – Урсосан, Урсофальк, Хенофальк.

При безжовтушній холангітичній формі ХДЛ або при ризику розвитку холангіту призначали до, під час та після операції оптимальну антибактеріальну терапію, з введенням антибіотиків, які накопичуються в жовчі у дуже високій концентрації (медоцеф, цефтріаксон, доксибене, карбопенеми, ампіцилін).

Нормалізувати функціональний стан печінки допомагали: есенціальні фосфоліпіди (ліпін, лецитин, Есенціале форте, ліпофарм); амінокислоти (глутаргін, Гепа–Мерц, Гепасол–А, цитраргінін); донатори тіолових сполучень (Гептрал, Метіонін); препарати рослинного походження (Гепабене, Хофітол, Галстена, гепазар композітум, Лів–52); комплекси вітамінів і мікроелементів (Вітам, ДЖУНГЛІ, Пробіовіт); інші препарати (Еспаліпон–200, –600, тіотриазолін, сирепар).

У пацієнтів із АФ ХДЛ нами введено диференційований підхід до корекції вегетативної дисфункції:

1) при психовегетативному синдромі призначали седативні засоби: препарати валеріани, глоду, збори трав – шалфею, багульнику, звіробою; транквілізатори, антидепресанти та нейролептики використовували в мінімальних дозах;

2) при симпатикотонії призначали процедури з седативною, гіпотензивною, спазмолітичною дією (гальванізація, діатермія синокаротидної зони, електрофорез за Вермелем або на коміркову зону з 10% розчином натрію броміду,

4% розчином магнію сульфату, 2,4% розчином еуфіліну, 2% розчином папаверину);

3) при перевазі ваготонії застосовували електрофорез із 10% розчином хлориду кальцію, 1% розчином кофеїну, ефедрину, мезатону на коміркову зону і за методикою рефлексів за Щербаком, загальне ультрафіолетове опромінення;

4) при наявності ознак нервово-м’язового збудження застосовували мінеральні коректори (вітамін Д2, препарати кальцію).

Комплексне лікування у хворих на АФ ХДЛ проводилось під контролем ДМТ крові та жовчі (1-й, 5-й, 10-й дні). Результати дослідження представлені у вигляді тензіограм – кривих залежності поверхневого натягу (ПН) від часу (t), на яких відмічаються крапки, які відповідають t=0,01с (д1), t=1с (д2), t=1000с (д3) і t, який наближається до нескінченності (д4), та куту нахилу кривої (л) у координатах t ?с.

Міжфазними динамічними тензіометричними маркерами крові при сприятливому прогнозі є: зниження д1 (N– 69,9 ± 0,48µНм), підвищення д3 (N –60,21 ± 0,24µНм), підвищення д4 (N – 59,95± 0,09µНм), зниження л (N–11,06 ± 0,67µНм.с), а при несприятливому – підвищення д1, зниження д4 та підвищення л, незалежно від характеру операції (p<0,05).

Міжфазними динамічними тензіометричними маркерами жовчі при сприятливому прогнозі є: зниження д1 (N – 46,4 ± 0,41µНм), зниження д2 (N –41,04 ± 0,51µНм), зниження д3 (N – 37,95 ± 0,84µНм), нормалізація д4 (N –36,18 ± 1,31µНм) і л (N – 8,71 ± 0,57µНм.с), а при несприятливому – підвищення д1, підвищення д2, підвищення д3, підвищення д4, зниження л (p<0,05).

Найбільш інформативними з них є д1, яка відображає поверхневу в’язкість рідини, та л, яка характеризує реологічний стан моношарів. Показник д4 може служити критерієм контролю проведеної медикаментозної терапії.

У клініці оперовані 152 хворих на АФ ХДЛ. Безпосередні результати оперативного лікування відображені в таблиці 1. Найбільша кількість ускладнень спостерігалась (у пацієнтів II групи) після холедохоєюностомії (ХЄС) із анастомозом за Брауном (4 із 7). Тому, цю операцію слід використовувати тільки у вимушених ситуаціях за суворими показаннями.

ЕПСТ і екстракція конкрементів за допомогою кошика Дорміа або зонда Фогарті, як відомо, є операцією вибору у пацієнтів із ускладненим типовим ХДЛ. Вона також є ефективним методом підготовки перед радикальною операцією або заключним методом операції. Наші дані довели цей факт у пацієнтів із безбольовою жовтушною і псевдопухлинною формами АХДЛ. Це втручання становить альтернативу лапаротомній операції та дає можливість отримати оптимальні результати, особливо при важкому стані у хворих похилого віку.

Таблиця 1

Характер оперативних втручань у пацієнтів з АФ ХДЛ

Види оперативних втручань | I група | II група | Кіль-

кість

опера-

цій | Кіль-

кість усклад-нень | Кіль-

кість

помер-лих |

Кіль-

кість

опера-

цій | Кіль-

кість

усклад-

нень | Кіль-

кість

помер-

лих | 1. Зовнішнє дренування жовчних протоків (ЗДЖП) | 39

(69,6%) | 2

(3,7%) | - |

54*

(56,3%) |

5*

(5,3%) | 1*

(1%) | 2. Біліодигестивні анастомози (БДА) | 9

(16,1%) | 3

(5,3%) | - | 33*

(34,3%) | 10*

(10,5%) | 1*

(1%) | 3. Ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) | 7

(12,5%) | - | - | 6*

(6,3%) | 2*

(2%) | - | 4. ”Глухий” шов ЗЖП | 1

(1,8%) | - | - | 3*

(3,1%) | 2*

(2%) | - | Усього: | 56

(100%) | 5

(8,9%) | 0 | 96*

(100%) | 19*

(19,8%) | 2*

(2%) |

Примітка. * Різниця з відповідними показниками у пацієнтів I групи статистично достовірна, р < 0,05.

З 2000 року у клініці факультетської хірургії Донецького державного медичного університету ми почали застосовувати оригінальний спосіб зовнішнього дренування загальної жовчної протоки – ”Дренажний пристрій“. На запропонований спосіб одержано патент України №31954. Використання цього пристрою виключає розвиток локального жовчного перитоніту, виникнення зовнішньої жовчної нориці через попередження витікання жовчі з кукси міхурової протоки шляхом додаткового закриття її просвіту. Виключається можливість самовидалення дренажу у зв’язку з використанням лігатури. Дренування підпечінкового простору і жовчних протоків здійснюється через одну контрапертуру. Дренаж із холедоху може бути видалений у необхідний час.

З 2003 року нами розроблено та впроваджено у клініці винахід “Спосіб лікування гострого холангіту“ (патент України №56849). Його суть полягає в тому, що через дренаж у жовчні протоки щоденно 2 рази за день вводили антибіотики та насичений киснем перфторан на основі магнітної рідини у кількості до 20 мл та утримували у протоках за допомогою постійного магніту, фіксованого на поверхні шкіри у правім підребір’ї. Лікування проводили протягом 4–5 днів.

У комплексному лікуванні нами також розроблені та успішно використані раціоналізаторські пропозиції: “Хірургічний затискач”, “Склад магнітної рідини”, “Спосіб лікування зовнішніх печінково-жовчних нориць”. Нові технічні прийоми операцій застосовували у пацієнтів I групи.

Віддалені результати хірургічного лікування АФ ХДЛ вивчені у терміни від 1 до 3 років у 78 пацієнтів (32 хворих – I гр. і 46 – II гр.), вони подані в таблиці 2.

Таблиця 2

Віддалені результати лікування у хворих I і II груп

Віддалені

результати

лікування | I група,

n=32 | II група,

n=46 | Абс. | Відн.(%) | Абс. | Відн.(%)

Добрий | 20 | 62,5 | 17* | 37 | Задовільний | 10 | 31,3 | 23* | 50 | Незадовільний | 2 | 6,2 | 6* | 13 | Усього | 32 | 100 | 46* | 100 |

Примітка. * Різниця з відповідними показниками у пацієнтів I групи статистично достовірна, р < 0,05.

Добрий результат отримано у 20 (62,5%) хворих I гр.: після ЗДЖП – 9, БДА– 7, “глухого” шву холедоху – 1, ЕПСТ – 3. У пацієнтів II гр. таких результатів – 17 (37%): після БДА – 9, ЗДЖП – 6, ЕПСТ – 2.

Задовільні результати спостерігали у 10 (31,3%) хворих I гр. і у 23 (50%) IIгр.: відповідно після БДА – 3 і 11, ЗДЖП – 4 і 9, “глухого” шву холедоху – 1 і 1, ЕПСТ – 2 і 2.

Незадовільні результати відмітили у 2 (6,2%) хворих I гр. і у 6 (13%) IIгр.: відповідно після БДА – 1 і 3, ЗДЖП – 1 і 2,“глухого” шву холедоху – 0 і 1. Померли у віддаленім періоді 1 пацієнт I гр. (3,1%) від інфаркту міокарда і 2 пацієнти (4,3%) II гр. – від печінково-ниркової недостатності (ПНН).

За нашими даними, у 93,8% пацієнтів I гр. та 87% II гр., обстежених у віддаленому періоді, результати оперативного лікування були добрими і задовільними, що значно покращило якість життя. Незадовільних результатів було в 2 рази більше у II гр., ніж у I гр.

Таким чином, наведені дані свідчать про високу ефективність розроблених нами способів лікування, завдяки чому зменшується кількість післяопераційних ускладнень і летальність, що в цілому покращує результати лікування хворих на АФ ХДЛ.

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі–підвищення ефективності лікування хворих на атипові форми ХДЛ шляхом удосконалення діагностичного алгоритму, ранньої діагностики холелітіазу та застосування нових способів лікування.

2. В удосконаленій клініко-анатомічній класифікації ХДЛ виділені 5 основних атипових форм: больова безжовтушна, безжовтушна холангітична, безбольова жовтушна, псевдопухлинна і кардіобіліарна.

3. Найбільш інформативними методами дослідження при атипових формах ХДЛ до операції є УЗД, КТ (МРТ), ЕРХПГ, поляризаційна спектроскопія жовчі, а під час операції – ІОХГ або ФХС.

4. Клінічна картина атипових форм ХДЛ відрізняється поліморфізмом і непостійністю ознак, що в значній мірі відзначається вегетативною дисфункцією (57,7% – вегето-судинна дистонія, 42,3% – вегетовісцеральна дисфункція).

5. При неускладнених атипових формах ХДЛ операцією вибору у більшості хворих (69,6%) є холедохолітотомія, зовнішнє дренування ЗЖП за запропонованими нами способами, а при ускладнених формах – ЕПСТ із літоекстракцією.

6. Застосування нових і удосконалених способів лікування з корекцією вегетативної дисфункції, під контролем динамічної міжфазної тензіометрії крові та жовчі дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень з 19,8% до 8,9%, летальність – на 2% і отримати добру якість життя у віддаленому періоді у 93,8% пацієнтів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧЕМ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Полулях И.Ф. Некоторые особенности клиники, диагностики и хирургического лечения атипичного холедохолитиаза // Архив клинич. и эксперим. медицины. – Донецк, 2002. – Т. 11, №2. – С. 150 – 152.

2. Предоперационная подготовка больных с обтурационной желтухой желчнокаменного генеза после выполнения холецистэктомии / Хацко В.В., Гринцов А.Г., Кузьменко А.Е., Халиль М.И., Фоминова Н.В., Кваша Ю.Е., Полулях И.Ф. // Клінічна хірургія. – 1998. – №9–10. – С. 15–17.

3. Некоторые вопросы холангита при постхолецистэктомическом синдроме / Кузьменко А.Е., Кваша Ю.Е., Полулях И.Ф., Фариха М.К., Халиль М.И., Шаталов С.А., Колкина В.Я. // Вопросы экспериментальной и клинической медицины.– Донецк, 1999. – Вып. 3, Т.2. – С.74 – 76.

4. Значимость разных лабораторных методов для дифференциальной диагностики вирусных гепатитов А, В и обтурационной желтухи / Гринцов А.Г., Хацко В.В., Домашенко О.Н., Колкин Я.Г., Кваша Ю.Е., Полулях И.Ф., Кузьменко А.Е., Серба Л.В., Мухамед З. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2000.– Вип. 9.– Кн. 4.– С.46 – 50.

5. Ультразвуковая диагностика атипичного холедохолитиаза / Хацко В.В., Мухин И.В., Макаров В.Ю., Полулях И.Ф., Кузьменко А.Е., Кваша Ю.Е., Шаталов С.А., Каширова Е.В., Суреш Синг // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2000. – Вып.9. – Кн. 4.– С.421 – 424.

6. Острый гнойный холангит при атипичном холедохолитиазе / Гринцов А.Г., Хацко В.В., Дудин А.М., Куницкий Ю.Л., Полулях И.Ф., Шаталов С.А., Панасенко С.А. // Вісник морської медицини, 2001. – №2. – С. 89 – 90.

7. Лапароскопічна холецистектомія у хворих гострим холециститом з атиповим перебігом / Хацко В.В., Шаталов О.Д., Макаров В.Ю., Полулях І.Ф., Євич Ю.Ю., Шаталов С.О., Колкіна В.Я., Панасенко С.О., Сарвар Н. // Науковий вісник Ужгородського університету. – 2001. – Сер. “Медицина”.– Вип. 14. – С. 112 – 113.

8. Инородные тела желчных протоков как причина постхолецистэктомического синдрома / Дудин А.М., Кузьменко А.Е., Хацко В.В., Минин В.В., Полулях И.Ф., Епифанцев В.А., Гринцова А.А. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002. – Т.3, №2. – С.219 – 222.

9. Сучасні принципи діагностики і хірургічного лікування біліарного сепсису при холедохолітіазі / Гринцов О.Г., Хацко В.В., Мухін І.В., Шаталов О.Д., Полулях І.Ф., Кузьменко О.Є., Панасенко С.О. // Галицький лікарський вісник. –2002. – Т.9, №3. – С.78 – 79.

10. Совершенствование диагностики и лечения атипичного холедохолитиаза / Антонюк С.М., Хацко В.В., Дудин А.М., Межаков С.В., Полулях И.Ф., Епифанцев В.А., Мамедалиев Н.А. // Хірургія України. –2003. –№4(8). – С. 57 – 60.

11. Биохимический состав желчи у больных с постхолецистэктомическим синдромом / Дудин А.М., Кузьменко А.Е., Свиридов Р.В., Свиридова З.В., Полулях И.Ф., Н. Ахтар, А. Ахмад. // Вісник морської медицини. – Одеса, 2003.– №2(21).– С.151– 153.

12. Оптимізація діагностики і хірургічного лікування гострого калькульозного холангіту / Хацко В.В., Антонюк С.М., Мухін І.В., Полулях І.Ф., Єпіфанцев В.О., Мамедалієв Н.А. // Науковий вісник Ужгородського університету, сер. “Медицина”. – 2003. – Вип. 20. – С. 57 – 59.

13. Компьютерное прогнозирование в хирургии атипичного холедохолитиаза / Антонюк С.М., Хацко В.В., Полулях И.Ф., Кохно Ю.В. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2004. – Т.5, № 2. – С. 218 – 221.

14. Роль динамічної міжфазної тензіометрії жовчі у хворих на атипові форми холедохолітіазу / Полулях І.Ф., Антонюк С.М., Хацко В.В., Ахрамєєв В.Б., Головня П.Ф., Свиридов М.В., Андрієнко І.Б. // Хірургія України. – 2005. – №2(14). – С. 117 – 119.

15. Деклараційний патент України 31954А, А61М27/00. Дренажний пристрій. / Хацко В.В., Кваша Ю.Ю., Кузьменко О.Є., Полулях І.Ф. Заявлено 29.03.2000; Опубліковано 15.12.2000; Бюлетень №7 – II. – С.5 – 6.

16. Деклараційний патент України 56849А, А61В17/00, А61К31/00. Спосіб лікування гострого холангіту / Хацко В.В., Полулях І.Ф., Кузьменко О.В., Мамедалієв Н.А. Заявлено 03.10.2002; Опубліковано 15.05.2003; Бюлетень № 5.– С.1– 4.

17. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике атипичных форм холедохолитиаза / Полулях И.Ф., Буценко В.Н., Хацко В.В., Момот Н.В., Танасийчук-Гажиева Н.В. // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль, 2002. – Т.2. – С. 176 – 178.

18. Динамическое поверхностное натяжение крови у больных с холедохолитиазом / Хацко В.В., Антонюк С.М., Полулях И.Ф., Ахтар Н., Мамедалиев Н.А. // Анналы хирургической гепатологии. – 2003. – Т.8, №2. – С.250 – 251.

19. Динамическое поверхностное натяжение желчи у больных с атипичными формами холедохолитиаза / Антонюк С.М., Хацко В.В., Полулях И.Ф., Епифанцев В.А. // Российский научно-практический журнал “Скорая медицинская помощь”. – 2004. – Т.5, №3. – С. 209 – 210.

20. Комплексное лечение острого гнойного холангита при атипичном холедохолитиазе / Колкин Я.Г., Антонюк С.М., Высоцкий А.Г., Полулях И.Ф. Епифанцев В.А. // Анналы хирургической гепатологии. – Омск. – 2004. – Т.9, №2.– С. 130 – 131.

21. Полулях И.Ф., Мамедалиев Н.А., Кузьменко А.В. Диагностический алгоритм при атипичном холедохолитиазе // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології (66 підсумкова конференція СНТ ім. М.Д. Довгяло) – Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. - Донецьк, 2004. – С. 29.

22. Acute biliary sepsis at choledocholithiasis / Dmytrykova O.A., Khatsko V.V., Grintsov A.G., Akhtar M.N., Kolkin Y.G., Fominova N.V., Kuzmenko A.E., Polulyach I.F. // Abstracts Poster: 10 th Scientific Meeting European Society of Chemotherapy „Infectious Diseases”. – 2003. – T. XIX, № 3/4. – P.26.

23. Chemical composition of bile in patients after cholecystectomy / Khatsko V.V., KolkinY.G., Tantsura V.P., Kuzmenko A.E., Chalil M.I., Polulyach I.F., Kvacha Y.E. // Abstracts Poster Abstracts: Bile Acids and cholestasis. – Falk Symposium №108. – Titisee (Germany), 1998. – P.72.

24. The innervation of gall bladder and extrahepatic bile ducts under their inflammatory and functional diseases / Munir A., Kolkin Y.G., Khatsko V.V., Polulyach I.F., Fominova N.V., Butt N., Jamsheid A., Khalil M.I. // Abstracts Poster Abstracts: neurogastroenterology – frome the basics to the clinics. – Falk Symposium №112.–Freiburg(Germany), 1999. – P.70.

АНОТАЦІЯ

Полулях І.Ф. Клініка, діагностика та хірургічне лікування атипових форм холедохолітіазу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Донецьк, 2006.

У дисертаційній роботі науково обґрунтовано систему діагностики та лікування хворих на атиповий холедохолітіаз.

В основу роботи покладено результати передопераційного комплексного обстеження та хірургічного лікування 152 хворих на атипові форми холедохолітіазу, які знаходились на лікуванні у клініках факультетської хірургії та хірургічних хвороб №2 факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького у 1996 – 2004 роках.

Результати дослідження дозволили виділити наступні атипові форми холедохолітіазу: больову безжовтушну –35 (23%), безжовтушну холангітичну– 32 (21,1%), безбольову жовтушну – 28 (18,4%), псевдопухлинну – 23 (15,1%), кардіобіліарну – 18 (11,8%) та інші (безсимптомна і гепаторенальна) – 16 (10,6%).

Використання розроблених та удосконалених нами діагностичних алгоритмів і нових технічних прийомів оперативного лікування, з диференційованим підходом до корекції вегетативних порушень, під контролем динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові та жовчі, дозволило зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 19,8% до 8,9%, летальність – на 2%, термін лікування – з 15,7 ± 1,4 до 8,3 ± 1,1 діб, зменшити матеріальні та працевитрати в 2,4 рази і отримати добру якість життя у віддаленому періоді у 93,8% пацієнтів (p<0,05). Наведені дані мають вагоме значення для практичної охорони здоров’я.

Ключові слова: атиповий холедохолітіаз, клініка, діагностичні алгоритми, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Полулях И.Ф. Клиника, диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецк, 2006.

В основу работы положены результаты предоперационного комплексного обследования и хирургического лечения 152 больных с атипичными формами холедохолитиаза, находившихся на лечении в клиниках факультетской хирургии и хирургических болезней №2 факультета последипломного обучения Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького с 1996 по 2004 годы.

Все пациенты с АФХДЛ были разделены на 2 группы: I группа – 56 чел. (36,8%) лечились по усовершенствованным нами методикам, II группа – 96 чел. (63,2%) получали традиционное лечение, III (контрольную) группу составили 18 практически здоровых доноров (10 женщин и 8 мужчин в возрасте