Міністерство охорони здоров?я України

Українська медична стоматологічна академія

На правах рукопису

ЯРОВА Світлана Павлівна

УДК 616.314.17– 008.1– 085.849.19

ОПТИМІЗАЦІЯ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ З ВИКОРИСТАННЯМ НИЗЬКОІНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ

14.01.22. – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Полтава – 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького, ректор – Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Казаков Валерій Миколайович

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Донський Генадій Іванович завідувач кафедрою терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти ДонГМУ

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Мащенко Ігор Сергійович завідувач кафедрою терапевтичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії;

Доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович завідувач кафедрою терапевтичної стоматології Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця;

Доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна завідувачка кафедрою терапевтичної стоматології Харківського інституту удосконалення лікарів.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти, кафедра терапевтичної стоматології.

Захист дисертації відбудеться " 19" жовтня 1999 р.

о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради

Д 41.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії

(314024 м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Української медичної стоматологічної академії (314024 м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

Автореферат розісланий " 2 " липня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої Ради

кандидат медичних наук, доцент Головко Н.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Масова поширеність, значне наростання деструктивних форм вже в молодому віці, високий процент рецидивів підтверджують той факт, що серед актуальних проблем сучасної стоматології пародонтит займає одне з ведучих місць (Данилевський М.Ф., 1994; Мащенко І.С., 1997; Іванов В.С., 1998). Тому постійно удосконалюються та впроваджуються нові засоби і методи його комплексного лікування (Мащенко І.С. і співавт., 1987; Донський Г.І. і співавт., 1990; Грудянов А.І. і співавт., 1992; Борисенко А.В., 1996), що в рівній мірі відноситься і до відновлювальної терапії, яка дозволяє максимально закріпити ефект, отриманий проведенням основного курсу (Єфанов О.І. і співавт., 1989, 1990). Відомо, що сучасні принципи лікування запальних захворювань пародонту базуються на знанні основних ланок патогенезу. Як свідчать дані літератури, все пильніше увага дослідників до питання про ведучу роль реактивності організму у виникненні і розвитку пародонтиту. У зв'язку з цим вивчається роль стресу, процесів перекисного окислення ліпідів, динаміки біологічно активних речовин, ейкозаноїдів (Руднєва В.Є., 1979; Юрченко С.Д. і співавт., 1984; Воскресенський О.Н. і співавт., 1991; Тарасенко Л.М. і співавт., 1997). Високоефективним засобом, що впливає на вказані параметри реактивності організму, є лазеротерапія, яка широко застосовується в комплексному лікуванні пародонтиту (Зазулевська Л.Я. і співавт., 1977; Данилевський М.Ф. і співавт., 1987; Прохончуков О.О. і співавт., 1995). Встановлено, що під впливом низькоінтенсивного лазерного випромінювання відмічається швидке зникнення набряклості, поліпшення трофіки, активний ріст молодої сполучної тканини в рані, що утворюється після видалення зубного відкладення і грануляцій з пародонтальних кишень (Александров М.Т. і співавт., 1977; Бахтияров О.Р. і співавт., 1985; Khan N., 1994; Levine J., 1995). Проте інформація про механізми сприятливої терапевтичної дії лазерного випромінювання на перебіг відновлювальних процесів досить суперечлива (Боленко О.О., 1995; Золотарьова Т.А. і співавт., 1995). Як показують клінічні спостереження ефективність терапії не завжди висока (Єпишєв В.В., 1989; Матсаков К.С. і співавт., 1990). А деякі автори вказують навіть на погіршення перебігу захворювання після застосування лазерного опромінення (Yasques Steven L., 1989). Різноспрямованість результатів лікування, мабуть, пов'язана з неправильним підбором хворих для відновлювального лікування з використанням лазеротерапії.

Відновлення тканин після пошкодження реалізовується через механізми запалення (Меєрсон Ф.З., 1988; Малая Л.Т. і співавт., 1990; Bertelli A., 1988), модуляторами якого виступають продукти перекисного окислення ліпідів, біогенні аміни, простагландини і інше.

Встановлено, що тип перебігу запалення визначається співвідношенням чинників неспецифічної і специфічної реактивності. При наявності адекватної відповіді з боку обох систем запалення розвивається по нормоергичному типу. Зниження і імунологічної, і неспецифічної резистентности призводить до гіпоергичного запалення. Помірне зниження імунологічної резистентності характерне для гіперергичного запалення (Воложин О.І., 1996).

Роботу виконано в рамках НДР МОЗ Україні "Клінічні особливості перебігу та шляхи корекції захворювань органів порожнини рота на фоні різної реактивності організму" (№ держреєстрації 0197V002100, терміни виконання 1997-1999 рр.)

Мета і завдання дослідження. Обгрунтувати підходи до оптимізації відновлювальних процесів при генералізованому пародонтиті на основі встановлення механізмів загоєння штучно-раневої поверхні після видалення зубних відкладень та грануляцій з пародонтальних кишень в залежності від стану реактивності організму та впливу на них низькоінтенсивного лазерного випромінювання.

Мета досягалась постановкою слідуючих завдань:

1. Розробити експериментальні моделі пародонтиту.

2. В експерименті виявити особливості перебігу запального і відновлювального процесів в пародонті на фоні різної реактивності організму.

3. Встановити механізми загоєння рани після видалення зубного відкладення та грануляцій з пародонтальних кишень при експериментальному пародонтиті на фоні нормо-, гіпер- і гіпореакції організму.

4. Вивчити вплив різних режимів інфрачервоного лазерного опромінення на стан перекисного окислення ліпідів (баланс про- і антиоксидантної систем), вміст катехоламінів, рівень ейкозаноїдів, що володіють про- і протизапальним ефектом, а також вміст біологічно активних речовин (гістаміну і серотоніну) в крові in vitro.

5. Визначити динаміку вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи, гістаміну і серотоніну, простагландинів в крові хворих на генералізований пародонтит в період відновлювального процесу в залежності від реактивності організму.

7. Показати ефективність диференційного використання лазеротерапії в залежності від стану реактивності організму для оптимізації відновлювальних процесів в комплексному лікуванні при генералізованому пародонтиті.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що особливості перебігу при експериментальному пародонтиті та механізми загоєння штучно-раневої поверхні визначаються реактивністю організму.

Вперше показано, що умовою "повільнопрогресуючого" характеру експериментального пародонтиту і неускладненого загоєння рани після видалення зубних відкладень і грануляцій з пародонтальних кишень є нормореактивність організму, яку формують адекватні, узгоджені за часом і рівнем, зміни регулюючих систем, що підтримують гомеостаз і забезпечують розвиток адаптації з синхронізацією некротичних і репаративних процесів.

Експериментально доведено, що порушення реактивності організму (підвищена, знижена) призводять до "швидкопрогресуючого" перебігу пародонтиту і, в подальшому, затяжному загоєнню рани в порівнянні з таким при нормореактивності організму. Порушення реактивності організму сприяє розбалансуванню регулюючих систем, розвитку дезадаптаційного синдрому, що визначає неоптимальний перебіг захворювання.

Вперше зазначено, що в основі порушень реактивності організму при експериментальному пародонтиті лежать різні зміни стану перекисного окислення ліпідів, синтезу ейкозаноїдів, вмісту катехоламінів в крові. Всі вони реалізовують свій вплив на загоєння через механізм десинхронізації некротичних і репаративних процесів.

Вивчено вплив різних режимів низькоінтенсивного лазерного випромінювання інфрачервоного діапазону на баланс про- і протиоксидантної систем, співвідношення гістамін-серотонін, простагландинів про- і протизапальної дії. Показана залежність ефекту променів лазера від частоти і тривалості опромінення.

Вперше показано, що неускладнене загоєння штучно-раневої поверхні після видалення зубних відкладень та грануляцій з пародонтальних кишень у хворих на генералізований пародонтит протікає при збалансуванні окислювальних систем, біологічно активних речовин і окремих фракцій ейкозаноїдів з синхронізацією некротичних і репаративних процесів, нормальними термінами відновлювального періоду, стійкою стабілізацією процесу. Ускладнене загоєння протікає при розбалансуванні окислювальних систем, біологічно активних речовин, окремих фракцій ейкозаноїдів з десинхронізацією некротичних і репаративних процесів, затяжним відновленням, меншим процентом стабілізації процесу.

Вперше розроблено диференційний підхід до призначення лазеротерапії в комплексному лікуванні при генералізованому пародонтиті в залежності від реактивності організму хворого. Показано, що лазерне випромінювання через впливи на стрес-реакцію і вміст маркерів запалення оптимізує відновлювальні процеси у хворих при пародонтиті, що протікає на фоні гіпореактивності організму.

Розроблено моделі пародонтиту в основі яких лежать встановлені патогенетичні механізми його розвитку.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені особливості перебігу пародонтиту і відновлення штучно-раневої поверхні після видалення зубних відкладень і грануляцій з пародонтальних кишень в залежності від стану реактивності організму. Виявлені механізми порушення реактивності організму, закономірності неускладненого і ускладненого загоєння після втручання, що проводиться, пов'язані із зміною регулюючих систем, швидкістю наростання і інволюції маркерів некротичних і репаративних процесів. Це дало можливість обгрунтувати підходи до оптимізації відновлювальних процесів при генеразізованому пародонтиті з урахуванням стану реактивності організму.

Показаний вплив і спрямованість дії різних режимів низькоінтенсивного лазерного випромінювання інфрачервоного діапазону на перекисне окислення ліпідів, вміст біологічно активних речовин, простагландинів в крові і залежність ефекту від частоти і тривалості опромінення. Це дозволило розробити свідчення для правильного підбору дози опромінення і контингенту з числа хворих на генералізований пародонтит.

Встановлені найбільш інформативні критерії стану реактивності організму хворих на пародонтит, що дозволяють проводити відбір хворих і контролювати ефективність лазеротерапії.

Розроблена і випробувана нова методика застосування низькоінтенсивного лазерного випромінювання інфрачервоного діапазону в різні терміни відновлювального періоду з метою його оптимізації. Показана її висока ефективність, що дозволяє рекомендувати до використання запропоновану схему диференційної лазеротерапії в комплексному лікуванні при генералізованому пародонтиті (Інформаційний лист №125-98).

Особистий внесок здобувача у розробку наукових результатів. Дисертаційна робота пошукувача Ярової С.П. є самостійним науковим дослідженням. Автором персонально виконані експериментальні, лабораторні та клінічні дослідження, проведена математико-статистична обробка одержаних результатів на комп?ютері, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на науковій конференції, присвяченій 70-річчю професора П.Т. Максименко (Полтава, 1992), науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю Донецького обласного центру профпатології та радіаційної медицини (Донецьк, 1994), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми фізичного виховання у вузі" (Донецьк, 1995), 11 Міжнародній науково- практичній конференції "Проблеми квантової медицини в Україні та за її межами" (Донецьк, 1997), 111 Міжнародній науково-практичній конференції "Тридцять років фізики живого: від "резонансів" на простіших до квантової медицини" (Донецьк, 1998), 11 Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (Луганськ, 1998), ХV з?їзді Українського фізіологічного товариства (Донецьк, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 статей у наукових журналах (14 самостійних), 3 статті у збірках наукових праць (1 самостійних), 2 у матеріалах і тезах конференцій (2 самостійних), отримано 5 патентів на винахід, виданий інформаційний лист.

Впровадження в практику. За матеріалами дисертації отримано патент на винахід "Спосіб лікування пародонтиту" (№18061А від 17.06.97 р.), рішення про видачу патенту на винахід "Спосіб лазеротерапії пародонтиту" (№97126132. від 25.02.99 р., виданий інформаційний лист "Метод диференційної лазеротерапії при пародонтиті", метод включено в "Реєстр галузевих нововведень". Результати наукових розробок впровадженні в клінічну практику стоматологічних закладів м.Києва, м.Полтави, м.Вінниці, м.Сум, м.Харкова, м.Івано-Франківська, м. Львова, Республіки Крим, м.Донецька та області.

Матеріали дослідження використовуються у навчальному процессі на кафедрах терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти та фізіотерапії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 270 сторінках комп?ютерного тексту і складається із переліку умовних позначень, вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, до якого війшли 207 вітчизняних і 93 іноземних джерел, додатку. Фактичні дані наведені у 27 таблицях, ілюстровані 5 малюнками та 12 фотографіями.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Експериментальні дослідження. Досліди виконані на 45 дорослих безпорідних собаках масою 8-12 кг, розділених на 3 рівні серії. У серії 1 лікарські препарати, що порушують реактивність організму, не застосовувалися (нормореакція). При цьому тваринам "плацебо" вводили фізіологічний розчин. У серії 2 тваринам за схемою в/м вводили імуностимулятор ліпополісахаридної природи – пірогенал в дозі 10 мкг/кг/доба. Таким чином моделювали стан гіперреактивності організму. Тварини 3 серії по тій же схемі ентерально отримували імунодепресант – азатіоприн в дозі 1,5 мг/кг/доба, що спричиняло стан гіпореактивності організму (Сокрут В.М., Яблучанський М.І., 1991).

Реактивність організму контролювали на 1, 4, 7, 15 доби від початку досліду за змінами кількості лейкоцитів і індексу зсуву лейкоцитів крові, що визначається як співвідношення гранулоцитів до агранулоцитів лейкоцитограми, рівнем адренокортикотропного гормону (АКТГ), адреналіну (Ад), кортизолу (Кз), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), станом вегетативної нервової системи (ВНС). Радіоімунним методом визначали АКТГ (фірма "Oris", Франція), Кз (інститут біоорганичної хімії АН Білорусії), Ад – методом роздільного дослідження адсорбцій на окислі алюмінію з реєстрацією на флуориметрі "БІАН 130", ЦІК – тест-набір фірми Реакомплекс (Чита), стан ВНС – методом варіаційної пульсометрії.

Всім тваринам на 1 добу експерименту за власною методикою відтворювали модель пародонтиту (Патент України N 15181А від 1997 р.). Під загальним наркозом відшаровували слизову оболонку ясен в області шійки зуба з руйнуванням зубо-ясеневого прикріплення на глибину 2 мм. Для того, щоб глибина створених таким чином пародонтальних кишень була однаковою у всіх випадках використовували градуйований скальпель. У створену пародонтальну кишеню вводили подрібнений зубний камінь вагою 25мг і фіксували його в прицервікальній області зуба за допомогою композиційного матеріалу терміном на 28 діб. Оптимальну кількість зубного каменю визначали експериментально. Кількість подрібненого зубного камня нижче 25мг призводить до розвитку пародонтитоподібних змін: гіперемія, набряк слизової оболонки ясен, поглиблення пародонтальних кишень та ін. Однак терміни моделювання збільшуються понад 28 діб. Використання зубного каменю у кількості понад 25мг призводить до аналогічних змін в терміни нижче ніж 28 діб. Однак при цьому фіксація подрібненого каменю в штучно створеній пародонтальній кишені технічно затруднюється.

Стан тканин пародонту оцінювали початково, на 14 і 28 доби за допомогою пародонтального індексу ПІ (A. Russel, 1965), папілярно-маргінально-альвеолярного індексу ПМА (S. Parma, 1960), кількості кревікулярної рідини КР (Brill, 1958), проби Писарєва-Шилера, вакуумної проби (В.І. Кулаженко, 1960). При об?єктивному обстеженні визначали гігієнічний індекс (Федоров Ю.О., Володкіна В.В., 1970).

Потім у всіх тварин з експериментальним пародонтитом усували ушкоджуючі чинники (фіксатори з композиційного матеріалу, м'які і тверді зубні відкладення, грануляції), проводили зрошування рани дезинфікуючими розчинами.

У період після проведеного втручання забір крові здійснювали на 1, 2, 6, 9 доби експерименту. Контролювали рівень змін АКТГ, кортизолу по описаних вище методиках. Перебіг некротичних процесів в рані оцінювали у вказані терміни по активності креатинкинази (КК), аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), репаративних – по активності гама-глютамілтранспептидази (ГГТП) і вмісту проліну і гідроксіпроліну. Про стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) судили за динамікою вмісту дієнових кон?югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Оцінювали вміст біологічно активних речовин (БАР) типу гістаміну і серотоніну. Про ступінь інтоксикації судили за вмістом середньомолекулярних пептидів (СМП). Вираженість запалення визначали за вмістом в крові метаболітів арахідонової кислоти: простагландинів (ПГ) Е, Е2, F2?.

Активність КК, АсАТ, АлАТ, ГГТП реєстрували біохімічним методом, використовуючи набори фірми "Lachema" (Чехословакія), вміст проліну і гідроксіпроліну – на аналізаторі амінокислот "Т-339" (Чехословакія). Вміст ДК, МДА, ПГЕ і СМП знаходили за допомогою спектрофотометрії. Радіоімунним методом визначали ПГ Е, Е2 (фірма "Amersham", Англія), ПГ F2б (АН Угорщини).

Матеріал лабораторних досліджень. Спрямованість впливу різних режимів низькоінтенсивного лазерного випромінювання (НЛВ) інфрачервоного діапазону на показники крові спочатку була вивчена in vitro.

Проведене дослідження 400 проб. Матеріалом послужила кров 42 здорових донорів - добровольців у віці 20 - 40 років обох статей. Забір периферичної венозної крові проводили в один і той же час доби. Кров об'ємом 1 мл опромінювали в скляних кюветах пучком лазера з розсіювачем. Джерелом НЛВ був напівпровідниковий лазер "Узор" інфрачервоного діапазону з довжиною хвилі 890 нм, частотою 80 – 3000 Гц, потужністю в імпульсі 2 – 6 Вт.

Опромінення проб проведене при різній експозиції і частоті. Перший ряд проб опромінювали НЛВ з частотою 150 Гц, другий ряд – 3000 Гц. Кожний ряд був розділений на 4 серії відповідно до експозиції опромінення 1, 4, 10 і 15 хвилин. Третій ряд (40 проб) не опромінювався і служив контролем.

Об'єкт та методи клінічних досліджень. В кліниці обстежено 820 хворих на пародонтит. Для ретельного аналізу відібрано 237 чоловік у віці 20 - 40 років з загостренням хронічного генералізованого пародонтиту першого ступеня. Діагно-стику пародонтиту проводили згідно з класифікацією М.Ф. Данилевського (1994). При розподілі хворих на групи використовували ретроспективний аналіз. У залежності від термінів загоєння рани всі хворі у відновлювальному періоді були розділені на два ряди: з нормальним і затяжним загоєнням рани. У першому ряду клітинні ознаки репарації при цитологічному дослідженні раневого ексудату з'являлися на 6 - 7 доби, у другому ряду - на 9 - 10 доби. Хворі першого ряду становили контрольну групу. Після видалення зубних відкладень і грануляційної тканини з пародонтальних кишень їм проводили загальноприйняте зрошування рани дезинфікуючими розчинами (0,2% хлоргексидину біглюконат), гігієнічну обробку порожнини рота.

Визначення рівня кортизолу і тесту емалевої резистентності (ТЕР) (В.Р. Окушко, 1989) служили критеріями розподілу хворих на серії в залежності від реактивності організму. Показники рівня кортизолу і ТЕР у хворих 1 ряду (67 чоловік), враховуючи сприятливий наслідок загоєння, приймалися за контрольні, що характеризували нормореактивність організму. Хворі другого ряду в залежності від рівня відповідної реакції в порівнянні з такою у хворих першого ряду були розділені на дві серії: з гіпо- і гіперреактивністю організму.

З урахуванням виявленої в лабораторній частині роботи спрямованості дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання на кров в клінічній частині роботи представляла інтерес серія хворих зі зниженою реактивністю організму, проявами якої були рівень кортизолу менший 445±30,6 нмоль/л і/або ТЕР – вищий 3,5±0,08 балів через 4 години після видалення зубних відкладень. Ці хворі склали другу серію досліджень, яка в свою чергу була розділена на дві групи (2 і 3). Частина гіпореактивних хворих, що отримували тільки традиційну медикаментозну терапію (зрошування дезинфікуючими розчинами, гігієна порожнини рота) становили 2 групу, яка була групою порівняння (85 чоловік). Іншій частині гіпореактивних хворих (3 група, основна) нарівні з традиційною місцевою терапією проводилося опромінення рани напівпровідниковим лазером "Узор" (85 чоловік). Хворим з гіперреактивністю організму лазеротерапія була протипоказана.

Процедуру проводили в стоматологічному кріслі в напівлежачому положенні на наступний день після видалення зубних відкладень і грануляцій з пародонтальних кишень. Опромінення альвеолярного відростку здійснювали на верхній і нижній щелепах з вестибулярної поверхні. Опромінювач розташовували на відстані 0,3 см від поверхні слизової оболонки ясен, що з урахуванням кута розходження променів лазера дозволяло опромінювати всю раневу поверхню з 3 полів на верхній і 3 – на нижній щелепах. Засновуючись на даних, отриманих в лабораторній частині, застосували наступну схему лікування: перші 2 дні опромінювали з частотою 3000 Гц і тривалістю 1 хвилина, 3 і 4 день використали режим опромінення з частотою 3000 Гц і експозицією 4 хвилини. Надалі опромінювали рану НЛВ з частотою 150 Гц. Причому 5 - 6 сеанси по 8 хвилин, подальші 7 - 8 - 9 – по 12 хвилин. Опромінювали щодня в один і той же час доби до зникнення ознак запалення.

На 2, 6, 9 доби після видалення зубних відкладень у хворих проводили клінічну оцінку стану тканин пародонту, стану реактивності організму за вказаними вище методиками. Характер морфологічних змін, фазу перебігу раневого процесу визначали за допомогою цитологічного дослідження. Використовували метод мазків-відбитків, розроблений М.С. Покровською і М.П.Макаровим (1942).

У віддалені терміни до 2 років оцінювали стабілізацію процесу в пародонті за даними клінічного обстеження і рентгенографії. Огляди проводили кожні 6 місяців. При цьому всім рекомендували збалансовану дієту, санацію порожнини рота, професійну гігієнічну обробку зубів, при необхідності – комплексне лікування.

Всі отримані результати оброблялися методами математичної статистики на комп'ютерах IBM PC.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Особливості перебігу експериментального пародонтиту на фоні різної реактивності організму. Встановлено, що початково в експерименті групи спостереження були рівноцінними (р0,05), стан ясен відповідав поняттю "здорові". На 14-у добу моделювання пародонтиту у всіх собак зареєстровані ознаки запальних змін ясен. Їх вираженість найбільш яскравою була на фоні гіперреактивності організму, що підтвержується значеннями індексу ПМА (58,84,3%), кількості кревікулярної рідини (2,340,09мм2); найменшими – при гіпореактивності (ПМА – 31,42,8%, кількість кревікулярної рідини – 1,640,09мм2). На 28-у добу у всіх тварин відмічали прогресування деструктивного процесу в пародонті, що проявлялось поглибленням пародонтальних кишень і рухливістю зубів. При цьому на фоні зміненої реактивності організму ці зміни були достовірно більш вираженими (р0,05), а саме: глибина пародонтальних кишень становила, в середньому, 5-6 мм (при нормореакції – до 3 мм), рухливість зубів – 2-3 ступеня (при нормореакції – 1-2 ступеня), що відповідало поняттю "швидкопрогресуючий пародонтит".

Механізми порушення реактивності організму і відновлювальні процеси на фоні нормо-, гіпер- та гіпореакції при експериментальному пародонтиті. Процес відновлення після видалення зубних відкладень та грануляцій з пародонтальних кишень пов?язаний з характером протікання некротичних і репаративних процесів. Результати визначення активності маркерів некрозу – КК, АсАТ, АлАТ – у тварин на фоні нормореакції організму показали, що на 1-у добу відмічається пік активності ферментів (рівень КК досягав 66±6 Е/мл, р<0,05). Потім відбувається рівномірне падіння по "літичному" типу з нормалізацією активності на 6-9-у доби. Закони зміни активності маркерів репарації – ГГТП, вміст проліну і гідроксіпроліну – характеризувалися підвищенням на 1-у добу, виходом на максимум на 2-6-у доби (пік ГГТП становив 2,46±0,32 мккат/л, р<0,05) і нормалізацією до кінця експерименту.

У динаміці відновлювальних процесів важливе значення має система перекисного окислення ліпідів. Як відомо, в основі пошкодження лежить міграція в цю зону лейкоцитів крові з генеруванням високоактивних токсичних продуктів кисеню. Зміни вмісту дієнових кон?югатів в плазмі крові носили фазний характер з двома максимумами концентрації, відповідно, на 1-у – 2,82±0,24 Е/мл і на 6-у доби – 1,84±0,12 Е/мл (р<0,05). Перший пік відповідав наростанню некротичних процессів, другий – появі маркерів репаративних процесів і був направлений на активацію фібробластів в зоні пошкодження. Виявлені при цьому гуморальні зміни можуть бути розцінені як компенсаційно-пристосовні (рис. 1). Зокрема, підвищення адренокортикотропного гормону і кортизолу посилює антиоксидантну систему, а АКТГ до того ж сприяє "супресії імунної системи", що також є позитивним чинником, враховуючи антигенні властивості некротизованих тканин.

Зміни концентрації СМП мали монофазний характер. Їх вміст збільшувався, досягаючи максимума на 1-у добу, що відповідає наростанню некротичних процесів, з подальшим зниженням. Накопичення середньомолекулярних пептидів в крові, яке мало місце на початковому етапі, також можна вважати адаптивного характеру, оскільки виявлені антистресорні ефекти СМП. Відмічене достовірне зростання вмісту простаноїдів (ПГ Е, Е2, F2?) у крові спрямоване на модуляцію запалення і стрес-реакції (р<0,05). Підвищення концентрації ейкозаноїдів поєднується з активацією вільнорадикального окислення, яке з цих позицій, а також, враховуючи, що його продукти при пошкодженні виступають в ролі своєрідних фагів, може бути оцінено як адаптивне. Крім того простагландини виконують роль стрес лімітуючої системи. Динаміка вмісту ЦІК різної маси мала однакову якісну картину і характеризувалася збільшенням з максимумом на 2-6-у доби після початкового падіння їх рівня нв 1-у добу. При цьому виражених імунологічних зсувів не спостерігалося. Результати варіаційної пульсометрії показали, що довжина кардіоінтервалів зростала в перші 6 діб, після чого поверталася до початкового рівня.

Рис. 1. Динаміка вмісту АКТГ та Кз після видалення зубних відкладень при експериментальному пародонтиті на фоні нормореакції організму

В експерименті показано, що на фоні гіперреактивності організму відмічається понадміру високий початковий викид кортикостероїдних гормонів в кров з подальшим різким падінням їх вмісту нижче початкового рівня. При цьому достовірно збільшується концентрація дієнових кон?югатів до 3,62±0,12 Е/мл, вміст ейкозаноїдів, середньомолекулярних пептидів, циркулюючих імунних комплексів (р<0,05). На 1-у добу реєструється високий вихід в кров маркерів некрозу (перший пік КК становив 67±7 Е/мл, р<0,05) з гектичним типом їх зниження і повторними локальними піками в період формування молодої сполучної тканини в рані (другий пік КК на 9-у добу – 13±3 Е/мл, р>0,05). Це відображає розбалансованість регулюючих систем організму і десинхронізацію некротичних і репаративних процесів.

Експериментально було показано, що на фоні гіпореактивності на 1-у добу рівень АКТГ і кортизолу підвищувався. Однак, це підвищення було нижчим, а інволюція більш уповільненою в порівнянні з серіями 1 і 2. Спостерігається повільна активація перекисного окислення ліпідів. Рівень ДК на 1-у добу зростав до 2,12±0,06 Е/мл (р<0,05). Спостерігався незначний підйом в крові ейкозаноїдів (р>0,05), уповільнена інволюція вмісту СМП, ЦІК. Розвиток некротичних процесів в рані затягувався, що підтверджується незначними підйомами активності креатинкинази, аспартатамінотрансферази і аланінамінотрансферази (пік КК на 1-у добу – 39±4 Е/мл, р<0,05). Як відомо, роль пускового механізму в регенерації відіграє деструктивна фаза, при якій з пошкодженої тканини виділяються стимулятори репарації. Млявий перебіг некрозу є важливою ланкою патогенезу захворювання, що проявляється в уповільненому ході відновлення. Тривалий перебіг некротичних процесів (другий пік КК на 6-у добу становив 15±3 Е/мл, р<0,05) обумовлює напруження компенсаторних реакцій, що приводить до розвитку дезадаптаційного синдрому. Інтенсивність синтетичних процесів знижується, відновлення затягується, що відбивається пізньою активацією гамаглютамилтранспептидази (її пік на 9-у добу – 2,20±0,73 мккат/л, р<0,05). Відбувається розрив в фазах і створюються умови для більш тривалого відновлення цілісності тканин пародонту.

Відмінні один від одного механізми загоєння штучно-раневої поверхні при експериментальному пародонтиті на фоні нормальної і порушеної (підвищена, знижена) реактивності організму дають право затверджувати, що в основу відновлювальної терапії повинен бути покладений принцип оптимального управління, тобто такого впливу на захворювання при порушеній реактивності, коли його перебіг наближається до очікуваного при нормальній реактивності організму.

Як засіб, що впливає на ключові ланки відновлювального процесу, такі як перекисне окислення ліпідів, рівень біологічно активних речовин і ейкозаноїдів, може бути використане низькоінтенсивне лазерне випромінювання.

Вплив низькоінтенсивного лазерного випромінювання на показники крові in vitro. Для вироблення конкретної схеми лазеротерапії необхідне визначення спрямованості впливу НЛВ різної частоти і експозиції на рівень показників в крові.

Результати лабораторного дослідження, свідчать про активуючий вплив лазерного випромінювання на перекисне окислення ліпідів. Самою високою інтенсифікація ПОЛ виявляється при короткочасному впливі, що характеризується підвищенням рівня первинних від 2,00±0,07 до 2,26±0,08 умов.од. і вторинних від 6,19±0,18 до 7,48±0,22 мкмоль/г білку (р<0,05) продуктів в крові і, мабуть, пов'язана з виборчим поглинанням світла молекулою кисеню з утворенням синглетних форм шляхом прямого фотозбудження. Активація ПОЛ супроводжується достовірним збільшенням перекисного гемолізу еритроцитів (р<0,05), що розцінюється як результат ушкоджуючої дії його продуктів і прямого впливу низькоінтенсивного лазерного випромінювання на мембрани кліток.

Активація перекисного окислення ліпідів сприяє зростанню концентрації гістаміну і серотоніну. Виявлений позитивний кореляційний зв'язок (r=0,67-0,87) між продуктами перекисного окислення ліпідів і біологічно активними речовинами вказує на залежність процесу дегрануляції огрядних кліток від стану ПОЛ в тканинах. Достовірне збільшення вмісту БАР (р<0,05) при короткочасному опроміненні лазером пов'язане з фотохімічним їх утворенням внаслідок прямої дії випромінювання на речовини-попередники.

Зростання концентрації БАР і продуктів ПОЛ в крові при лазерному опроміненні підвищує вміст простагландинів. Гістамін і гідроперекиси ліпідів активують фосфоліпазу С і інші ферменти, посилюючи синтез арахідонової кислоти і в кінцевому результаті – простагландинів. Між динамікою простагландинів і гістаміном, простагландинів і дієновими кон?югатами спостерігається високий позитивний кореляційний зв'язок (r=0,46-0,70). Чутливість системи синтезу ейкозаноїдів до дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання дозволяє затверджувати про модулюючий вплив НЛВ на запалення через вплив на їх баланс в крові. Короткочасне опромінення збільшує в крові вміст ПГ F2б від 0,379±0,034 до 1,715±0,061 нг/мл (р<0,05), порушуючи індекс рівноваги простагландинів.

Вираженість змін залежить від частоти опромінення. Більш істотний вплив надають високі частоти лазера, що пов'язано з різною поглинаючою дозою енергії. Виявлена закономірність дозволяє при однаковій експозиції опромінення підбирати режим впливу зміною частотних характеристик. Спочатку відновлювального періоду на фоні гіпостресу доцільно оптимізувати регенераторні процеси за допомогою лазерного випромінювання з частотою 3000 Гц, з подальшим переходом на більш щадячий режим з частотою 150 Гц в період розвитку сполучної тканини.

При збільшенні тривалості опромінення (понад 4 хвилини) відбувається інтенсифікація антиокислювальної системи, що виявляється достовірним підвищенням рівню супероксиддисмутази і загальної антиокислювальної активності (р<0,05). Активацію СОД ми розцінюємо як відповідь на посилення вільнорадикальних процесів в крові. Звідси стає зрозумілою відсутність вираженого прямого впливу на супероксиддисмутазу короткочасного лазерного випромінювання. Підключення різних ланок антиокислювального захисту для пригнічення вільнорадикальних процесів в крові, ініційованих лазерним опроміненням, відбувається поетапно. Первинна активація каталази після короткочасного випромінювання із збільшенням експозиції доповнюється інтенсифікацією супероксиддисмутази. Співвідношення каталаза/супероксид-дисмутаза падає від 1,0 до 0,84 (р<0,05) за рахунок зміщення у бік останньої. Неодночасність підключення різних ферментативних ланок сприяє недостовірним коливанням загальної антиокислювальної активності (р>0,05), що вказує на стійкість системи при даних експозиціях опромінення.

Вміст гістаміну і серотоніну при опроміненні понад 4 хвилини достовірно знижується (р<0,05), що також посередньо підтверджує підвищення стійкості мембран кліток крові з одного боку, і в той же час знаходить пояснення в низькій стійкості цих речовин до дії високої поглиненої дози променів лазера ( вище за 4 мДж/см), яка характерна для даної тривалості опромінення.

Активація антиокислювальної системи супроводжується падінням рівня продуктів перекисного окислення ліпідів, гістаміна, що сприяє перерозподілу різних фракцій простагландинів при експозиції більше за 4 хвилини. Концентрація ПГ F2б в крові при тривалому впливі лазера достовірно знижується (р<0,05), вміст ПГ Е2, навпаки, зростає (на 15 хвилині пік концентрації становить 5,706±0,146 нг/мл, р<0,05). Рівновага простагландинів зміщується в сторону ПГ Е2, які володіють стрес лімітуючим, анаболічним і протизапальним ефектом.

Отже, результати, отримані in vitro, свідчать про прозапальний вплив низькоінтенсивного лазерного випромінювання при малій експозиції через активацію вільнорадикальних процесів, підвищення вмісту біологічно активних речовин і ПГ F2б і протизапальний ефект при тривалому випромінювання за рахунок інтенсифікації супероксиддисмутази, каталази, зниження рівня гістаміну і серотоніну і збільшенні ПГ Е2. Тривалість опромінення до 15 хвилин викликає зміни компенсаторного характеру.

Вказана спрямованість впливу низькоінтенсивного лазера на кров служить основою для відбору хворих на генералізований пародонтит при зниженій реактивності організму для лазеротерапії. Хворі з нормореактивністю організму спеціального лікування, направленого на загоєння рани, не потребують. Хворим на пародонтит на фоні гіперреактивності організму лазеротерапія протипоказана.

Відновлювальні процеси у хворих на генералізований пародонтит і шляхи їх оптимізації низькоінтенсивним лазерним випромінюванням. Розробка підходів по оптимізації відновлювальних процесів при ускладненому загоєнні штучно-раневої поверхні після проведення втручання диктує необхідність вивчення передусім механізмів неускладненого загоєння на фоні нормореактивності організму.

Видалення зубних відкладень і грануляцій з пародонтальних кишень у хворих на генералізований пародонтит є стресовим чинником, що проявляється викидом в кров гормонів кори наднирників. Найбільш інформативним показником стрес індукуючої системи є рівень кортизолу в крові. При неускладненому загоєнні динаміка Кз носила монофазний характер. Пікові значення доводилися на першу добу з подальшою уповільненою інволюцією і нормалізацією на 9-у добу. Рівень кортизолу в крові модулює запалення. Пікові значення співпадають за часом з максимальними показниками перекисного окислення ліпідів. Зниження вмісту гормону в крові на 6-у добу співпадає за часом з розвитком репаративних процесів.

На 1-у добу після видалення зубного відкладення і грануляцій відбувалася активація перекисного окислення ліпідів, за часом співпадаюча з перебігом некротичних процесів в рані. При цьому рівень ДК зростав до 3,78±0,08 умов.од., МДА – до 17,22±0,54 мкмоль/г білку (р<0,05). Активація процесів перекисного окислення сприяє руйнуванню ішемізованих, нежиттєздатних кліток і їх елімінації. При цьому вільні радикали виступають в ролі своєрідних фагів.

Ранні прояви травматичного запалення були зумовлені нарівні із зростанням вмісту вільних радикалів, підвищенням рівня біологічно активних речовин типу гістаміну і серотоніну в крові. Їх пікові значення припадали на першу добу після втручання, відповідно – 0,140±0,010 та 0,112±0,007 мкг/мл (р<0,05). Підйом вмісту гістаміну і серотоніну в крові хворих пов'язаний з їх вивільненням в рані з огрядних кліток, мабуть, внаслідок механічного руйнування останніх або пошкодження мембран активними формами кисеню і продуктами перекисного окислення.

Високий рівень первинних і вторинних продуктів перекисного окислення ліпідів і гістаміну на 1-у добу після проведеного втручання сприяє підвищенню утворення простагландинів. Між динамікою дієнових кон?югатів, малонового діальдегіду, гістаміну і змінами ПГ F2б і ПГ Е2 відмічений тісний позитивний кореляційний зв'язок (r=0,64-0,70). Ейкозаноїди виконують роль стрес лімітуючої системи, володіють захисною, прямою цитопротекторною дією, обмежують активацію адренергичної системи.

Інтенсифікація перекисного окислення ліпідів викликає активацію у відповідь ферментів супероксиддисмутази і каталази. Їх підвищення відбувається внаслідок надходження нових кліток крові, виходу цих ферментів із зруйнованих кліток. Загальна антиокислювальна активність достовірно збільшується (р<0,05), що пригнічує перекисне окислення ліпідів, сприяючи зниженню концентрації його продуктів в крові, відбувається перемикання катаболічних процесів на анаболічні.

На 6-у добу після видалення зубних відкладень і грануляцій у хворих на генералізований пародонтит підвищується лізис і дегрануляція огрядних кліток. При цьому виявляється повторне підвищення вмісту гістаміну та серотоніну, відповідно, до 0,130±0,009 і 0,096±0,008 мкг/мл (р<0,05). Гістамін і серотонін знижують активність інгібіторів проліферації, що призводить до посилення синтетичних процесів, поліпшує мікроциркуляцію і сприяє викиду продуктів тканинного метаболізму в кров, в тому числі і продуктів перекисного окислення. Це пояснює виявлене нами достовірне збільшення концентрації дієнових кон?югатів і малонового діальдегіду у вказаний термін (р<0,05). Повторна активація ПОЛ співпадає з розвитком молодої сполучної тканини. Перехід метаболізму на пластичне забезпечення кліток під час проліферативної реакції посилює активну продукцію синглетного кисеню. Інтенсифікація перекисного окислення ліпідів сприяє активації фібробластів. При дозріванні і диференціюванні фібробластів відбувається утилізація ферментів антиокислювальної системи продуктами ПОЛ і встановлюється нормальна рівновага вільнорадикальної і антиокислювальної систем організму з поверненням індексу рівноваги до 1,0. У період дозрівання молодої сполучної тканини в рані інтенсивність запалення меншає, що супроводжується зниженням вмісту біологічно активних речовин і ПГ F2б на 6-9-у доби. Відновлюється рівновага біогенних амінів в тканинах, що сприяє нормальному кровозабезпеченню. Важливим є відновлення балансу різних фракцій ейкозаноїдів в крові, яке спостерігається на 6-у добу після втручання.

Виявлені фазність змін продуктів перекисного окислення і ферментів антиокислювальної системи, збалансованість окислювальних систем, біогенних амінів і ейкозаноїдів приводять в кінцевому результаті до неускладненого загоєння штучно-раневої поверхні, що підтвердилося при цитологічному дослідженні мазків-відбитків раневого ексудату і клінічними спостереженнями (таблиці 1, 2). Цитологічне дослідження мазків дозволяло контролювати процес загоєння рани. На першу добу після видалення зубного відкладення і грануляційної тканини з пародонтальних кишень спостерігалася дегенеративно-запальна реакція, що характеризується вмістом в препараті великого числа свіжих і лізованих еритроцитів, невеликої кількості лейкоцитів в більшій частині з явищами деструкції. На 4-у добу виявлені ознаки активної гранулоцитарної реакції. У цитограмах знижується число еритроцитів, зростає число лейкоцитів з вираженими дістрофічними змінами (30-40 в полі зору). Зустрічаються полібласти, лімфоцити, поодинокі профібробласти, фібробласти. Фагоцитоз поза- і внутрішньоклітинний, активний. У мазках на 6-у добу виявлені клітинні ознаки репарації. У цей період на фоні невеликої кількості еритроцитів знижується число нейтрофілів, зростає число полібластів, фібробластів, виявлені епітеліоїдні клітки, волокнисті безструктурні утворення. Фагоцитоз виражений помірно. На 9-у добу відмічене зниження загальної клітинної реакції. Виявлена невелика кількість зруйнованих нейтрофілів, зустрічаються поодинокі полібласти, фібробласти, значна кількість волокнистих утворень.

Таблиця 1.

Клітинний склад мазків-відбитків раневого ексудату при цитологічному дослідженні у хворих на пародонтит на фоні нормо- (1), гіпореактивності (2), опромінення НЛВ (3) після видалення зубних відкладень (М, m).

Клітинні елементи | Терміни спостереження

2 доба | 4 доба | 6 доба

1гр | 2гр | Згр | 1гр | 2гр | Згр | 1гр | 2гр | Згр

Число лейк-ів в полі зору | 2-5 | 5-10 | 3-8 | 30-40 | 10-20 | 20-30 | 10-20 | 20-30 | 10-20

Деструкція лейкоцитів(%) | 83 | 94 | 87 | 62 | 80 | 67 | 48 | 69 | 52

Клітинний склад (%):

Нейтрофіли

Еозинофіли

Лімфоцити

Моноцити

Полібласти

Макрофаги

Фібробласти |

91–

1,8–

4,6

2,4– |

96

0,3

1,6–

1,4

0,2– |

93

0,1

1,4–

3,5

1,9– |

88

0,3

2,2

0,1

5,4

4,2

0,2 |

92

0,1

1,7–

3,9

2,2– |

86

0,4

1,9

0,1

6,1

4,6

0,1 |

54

0,2

5,2

0,1

21,2

8,6

10,4 |

87

0,3

1,9

0,1

6,2

3,9

0,1 |

61

0,5

4,3

0,1

18,6

5,5

10,1

Результати безпосередніх клінічних досліджень хворих 1 групи показали, що до видалення зубних відкладень і грануляцій з пародонтальних кишень слизова оболонка ясен була гіперемійна, набрякла, індекс ПМА досягав 54,2±1,20%, ПІ – 0,88±0,04, кількість КР – 2,28±0,14 мм2. Після втручання біль в рані виникала у 15,2% хворих. Гіперемію, набряк слизової оболонки ясен відмічали у всіх обстежених. Кровоточивість спостерігали у одного пацієнта. Індекс ПМА, який характеризує міру поширеності катарального запалення, становив 68,5±1,24%, що вказує на посилення запальної реакції слизових ясен у відповідь на