МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ПОНОМАРЬОВА ЛІЛІЯ ІВАНІВНА

УДК 616.12-008.331.1: 613.955-056.4/.6

ФАКТОРИ ФОРМУВАННЯ ТА ПРОГРЕСУВАННЯ ПЕРВИННОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ШКОЛЯРІВ

14.01.10

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, м. Харків

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Богмат Людмила Феодосіївна,

Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, м. Харків

завідувач відділення кардіоревматології

Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор

Ручко Анатолій Федорович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри факультетської педіатрії;

доктор медичних наук, професор

Нагорна Наталія Володимирівна,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

Провідна установа Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “ 15 ” листопада 2006 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “ 12 ” жовтня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) вважається найважливішою соціально-економічною і медичною проблемою, тому що посідає значне місце в структурі непрацездатності, інвалідизації та смертності населення (Арабідзе Г.Г., 1997; Карпов Ю.А., 2002; Сіренко Ю.М. та співавт., 2004).

Передумови до виникнення серцево-судинних захворювань (ССЗ) виявляються вже в дитячому та підлітковому віці (Бєлоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Коренєв М.М. та співавт., 1997). У кожної третьої дитини, яка має підвищення артеріального тиску (АТ), в майбутньому існує можливість формування гіпертонічної хвороби (Богмат Л.Ф. та співавт., 1996; Мутаф'ян О.А., 2002; Ровда Ю.І., 2002).

У теперішній час вивчені механізми розвитку захворювань серцево-судинної системи у дорослих, розроблена стратегія їх профілактики, в основу якої покладена концепція факторів ризику ССЗ, що підтверджена численними епідеміологічними і клінічними дослідженнями (Оганов Р.Г., 2001; Глезер М.Г. та співавт., 2002). Однак, у педіатрії концепція факторів ризику (ФР) не одержала широкого поширення: дітей, підлітків та осіб молодого віку до останнього часу традиційно відносили до групи низького ризику (Ощепкова Є.В., 2002; Ровда Ю.І., та співавт., 2004). Тому багато аспектів дії ФР на розвиток АГ у дітей і підлітків залишаються недостатньо вивченими.

Значний вплив на рівень артеріального тиску кліматичних, метеорологічних, етнічних, мікросоціальних і інших чинників визначає необхідність епідеміологічних досліджень в окремому регіоні (Гакова Є.І., Асеєва С.І., 2001) для розробки місцевих нормативів і більш точної оцінки поширеності АГ та її факторів ризику в даній популяції.

У зв’язку з вищевикладеним важливим для визначення пріоритетних напрямків у розробці програм профілактики є вивчення меж коливань АТ у дітей і підлітків, поширеності серед них артеріальної гіпертензії та факторів ризику її виникнення та прогресування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в Інституті охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України (м. Харків) у рамках теми науково-дослідної роботи “Реабілітація підлітків з первинною артеріальною гіпертензією, профілактика її ускладнень” (номер держреєстрації 0100U001127), яка увійшла до “Програми профілактики артеріальної гіпертензії в Україні”, затвердженої Указом Президента України за № 117/99 від 4 лютого 1999 р.

Мета і задачі дослідження. Удосконалення методів профілактики артеріальної гіпертензії у школярів на підставі вивчення факторів ризику виникнення і прогресування даної патології з урахуванням сучасних факторів шкільного середовища та психологічних особливостей дітей і підлітків.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Визначити коливання нормальних значень артеріального тиску в школярів популяції м. Харкова.

2. Вивчити поширеність артеріальної гіпертензії у дітей різних віково-статевих груп. Виділити групу дітей з первинною артеріальною гіпертензією (ПАГ).

3. Виявити характер і частоту факторів ризику в школярів із ПАГ. З’ясувати роль факторів шкільного середовища у формуванні даної патології у дітей і підлітків.

4. Установити психологічні особливості школярів із первинною артеріальною гіпертензією.

5. Розробити систему заходів щодо профілактики виникнення і прогресування первинної артеріальної гіпертензії у школярів із урахуванням факторів шкільного середовища та психологічних особливостей школярів.

Об’єкт дослідження: первинна артеріальна гіпертензія.

Предмет дослідження: межі коливань АТ у дітей і підлітків, поширеність артеріальної гіпертензії у школярів, фактори ризику виникнення та прогресування АГ у дітей та підлітків з урахуванням факторів шкільного середовища та їх психологічних особливостей.

Методи дослідження. Епідеміологічне дослідження для визначення показників АТ, меж коливань його нормальних значень у дітей та підлітків та вивчення поширеності АГ; загально клінічні, інструментальні та біохімічні методи дослідження для верифікації захворювання; анкетування для встановлення факторів ризику виникнення ПАГ у школярів; психодіагностичне дослідження для вивчення психологічного статусу підлітків; аналітико-статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше оцінено прогностичну значущість факторів ризику виникнення первинної артеріальної гіпертензії у школярів із урахуванням факторів шкільного середовища та їх психологічних особливостей і проведено ранжування показників у порядку зменшення їх інформативності. Встановлено, що головними з них є спадкова обтяженість серцево-судинними захворюваннями та психологічні особливості підлітків, на фоні яких діють інші фактори: учбові навантаження, медико-біологічні фактори, соціальний статус сім’ї, особливості харчування підлітків, характер проведення вільного часу підлітками та їх фізична активність.

На підставі отриманих прогностичних критеріїв розвитку захворювання вперше розроблено узагальнений алгоритм індивідуального прогнозу виникнення ПАГ у школярів.

За допомогою аналізу прогностичної інформативності участі різних факторів у розвитку захворювання та результатів кореляційного аналізу між ними вперше створено алгоритм індивідуальної первинної профілактики ПАГ у школярів, який складається з декількох етапів: встановлення групи ризику виникнення цього захворювання, визначення основних несприятливих прогностичних факторів та шляхів їх нейтралізації.

На основі даних про рангову значущість патогенетичних факторів і їх інтеркореляцій обґрунтовано схему розвитку ПАГ, у якій послідовність факторів розміщена на основі середніх значень прогностичної інформативності показника.

Доведено існування статевої селективності у спадкуванні ПАГ. Домінуючими факторами розвитку ПАГ виступає як загальна обтяжена спадковість по материнській лінії, так і наявність АГ та її ускладнень у батьків підлітків із ПАГ.

Отримано нові регіональні нормативи коливань АТ для різних віково-статевих груп школярів популяції м. Харкова. Встановлена поширеність АГ та відтворюваність підвищеного АТ у сучасних дітей і підлітків.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено межі коливань нормальних значень АТ для різних віково-статевих груп школярів популяції м. Харкова та поширеність АГ. Доведена необхідність використання регіональних нормативів АТ для дітей та підлітків.

Розроблено узагальнений алгоритм прогнозу виникнення ПАГ, який дозволяє визначити індивідуальний ризик формування захворювання для кожної дитини на підставі прогностичних критеріїв розвитку первинної артеріальної гіпертензії у школярів та прогностичних коефіцієнтів основних факторів ризику.

Для попередження захворювання створено алгоритм первинної профілактики ПАГ, який передбачає визначення керованих негативних прогностичних факторів та шляхів їх нейтралізації.

Використання вищеозначених алгоритмів буде сприяти ранній та цілеспрямованій многофакторній профілактики цього захворювання у школярів.

Основні результати проведених досліджень впроваджено в роботу консультативної поліклініки і клініки Інституту охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, МДКЛ № 23 м. Харкова, Обласних дитячих клінічних лікарень м. Сум, м. Львову, м. Кременчука, м. Полтави, а також використовуються в педагогічній роботі кафедри педіатрії та кафедри підліткової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації, епідеміологічні дослідження АТ у школярів, формування комп’ютерної бази даних, встановлення меж коливань артеріального тиску у дітей і підлітків та поширеності артеріальної гіпертензії у даного контингенту. Розробила спеціальну анкету для виявлення факторів ризику виникнення ПАГ у школярів. Провела анкетування та психологічне дослідження з використанням психодіагностичних методик. Самостійно виконала статистичну обробку отриманих результатів із використанням різних видів аналізу, розробила алгоритми прогнозу виникнення ПАГ у школярів та її первинної профілактики. Обґрунтувала всі положення дисертації, самостійно оформила роботу, підготувала наукові дані до публікацій і виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Всеросійській конференції з міжнародною участю “Сучасний підліток” (м. Москва, 2001), науково-практичних конференціях із міжнародною участю “Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень” (м. Харків, 2002), “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (м. Чернівці, 2002), засіданні Асоціації педіатрів (м. Харків, 2005) та кардіоревматологів (м. Харків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з них 3 статті в наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 3 – у збірниках тез доповідей. Опубліковано інформаційний лист. Результати дисертаційних досліджень внесені до методичних рекомендацій "Реабілітація дітей і підлітків із первинною артеріальною гіпертензією".

Структура й обсяг дисертації. Робота представлена на 188 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу і семи розділів (огляду літератури, обсягу і методів дослідження і п’яти розділів власних досліджень), висновків, практичних рекомендацій, списку літератури (271 джерела, з них 91 – латинською графікою), що складає 26 сторінок. Робота ілюстрована 45 таблицями, 30 рисунками, що складає 34 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Для визначення показників систолічного і діастолічного артеріального тиску (САТ і ДАТ), меж коливань його нормальних значень у школярів та вивчення поширеності АГ обстежена репрезентативна вибірка школярів популяції м. Харкова (1928 учнів 10-17 років - 969 хлопчиків та 959 дівчинок). Для виявлення факторів ризику в дослідженні брали участь 108 юнаків із ПАГ віком 14-18 років (середній вік 16,1±0,1 років), які проходили обстеження та лікування у відділенні кардіоревматології Інституту охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, а також 112 здорових однолітків (16,0±0,1 років) із нормальним АТ, яких було включено в дослідження методом випадкового відбору.

Артеріальний тиск вимірювали в стандартних умовах: у першій половині дня, не раніше, чим через 1 годину після уроків фізкультури або контрольних робіт; у положенні сидячи, тричі на правій руці (у ліворуких – на лівій) після 5 - хвилинного відпочинку; із точністю, що відповідає 1 діленню шкали (2 мм) ртутного сфігмоманометра. У дітей з окружністю правого плеча більше 20 см використовували компресійну манжетку 13 х 26 см, при окружності менше 20 см – 9 х 17 см. Систолічний АТ визначали по I фазі тонів Короткова, діастолічний АТ – по V фазі (повне зникнення тонів). За дійсну величину АТ приймалися мінімальні значення АТ із трьох вимірювань. За межу нормального коливання АТ за рекомендаціями ВООЗ та Національного комітету з виявлення і лікування хворих із високим рівнем артеріального тиску (США, 2003) вважали значення САТ і ДАТ, у межах від 10 до 90 центилей відповідного розподілу. Значення між 90 та 95 центилями вважали “високим нормальним АТ”. За підвищений АТ чи артеріальну гіпертензію приймали ті випадки, коли при трьохкратному вимірі (через проміжок часу в 2-3 тижні) АТ тримався на рівні вище за 95 центилів кривої його розподілу. Такі підлітки були обстежені в стаціонарі для уточнення природи артеріальної гіпертензії.

Діагноз первинної артеріальної гіпертензії встановлювався відповідно до класифікації АГ у залежності від ураження органів-мішеней, яка рекомендована експертами ВООЗ, Міжнародним та Українським товариствами кардіологів (2003). З метою верифікації діагнозу ПАГ проводили всебічні клінічні дослідження з використанням додаткових лабораторних, інструментальних і рентгенологічних методів дослідження, консультацій спеціалістів різного профілю: психоневролога, офтальмолога, ендокринолога, отоларинголога. Підлітки, у яких була виявлена симптоматична АГ, до розробки не включалися.

У комплекс клінічного обстеження входила оцінка фізичного розвитку, для якої використовувались нормативи антропометричних показників, що розроблені в ІОЗДП АМНУ(2002). Усім хворим проводився контроль АТ. Інструментальні методи дослідження включали електрокардіографію, фонокардіографію, ехокардіоскопію.

Функціональний стан симпато-адреналової системи оцінювали за вмістом у добовій сечі вільних катехоламінів – адреналіну і норадреналіну. Екскрецію вільних катехоламінів визначали флюорометричним способом (Матліна Є.Ш., 1966). Дослідження активності реніну плазми і концентрації альдостерону в периферичній венозній крові проводилося за допомогою радіоімунологічного аналізу із застосуванням наборів “Ангиотензин-1-ренін” фірми “IMMUNOTECH” (Чехія) і “Альдостерон” фірми “CIS bio inter” (Франція). Ліпідний спектр крові вивчався по рівню загального холестерину (ЗХс), тригліцеридів (Тг) та холестерину ліпопротеїдів високої щільності (Хс ЛПВЩ) фотометричним способом на фотометрі загального призначення “CORMAY MULTI” (Польща). Рівні холестерину ліпопротеїдів низької щільності (Хс ЛПНЩ) та дуже низької щільності (Хс ЛПДНЩ), а також коефіцієнт атерогенності (КА) визначалися розрахунковим методом.

Фактори ризику формування ПАГ вивчалися за допомогою спеціально розробленої анкети, яка містила блоки питань, що стосувалися соціальних факторів сім'ї і взаємовідношень з рідними, учбової і позашкільної діяльності, способу життя, режиму дня школярів і їх фізичної активності, медико-біологічних факторів ризику. Щирість відповідей забезпечувалася умовою збереження конфіденційності.

Дослідження психологічного статусу включало визначення прихованих і явних акцентуацій характеру в підлітків за допомогою патохарактерологічного діагностичного опитувальника Личко А.Є. в модифікації Подмазіна С.І. (1995), вивчення тривожності з використанням методики, що була запропонована Спілбергером Ч.Д. у модифікації Ханіна Ю.Л. (1992), визначення соціально-психологічної адаптованості школярів за методикою Фурмана А.В. (1993).

Статистична обробка матеріалу проведена з використанням пакету програм “Statgraphics”, “Excel”. Для оцінки вірогідності розхо-джень середніх показників застосовувалися параметричні і непараметричні кри-терії Стьюдента, Вілконсона-Манна-Уітні (Гублер Є.В., 1990). Значущість розходжень відсотків оцінювалася за методом кутового перетворення Фішера (Гублер Є.В., 1978). Кореляційний аналіз кі-лькісних і якісних показників здійснювався за допомогою визначення коефіціє-нта кореляції і рангового коефіцієнта Спірмена.

Для розробки критеріїв прогнозу ПАГ використовували неоднорідну послідовну процедуру Вальда-Генкіна (Генкін А.А., Гублер Є.В., 1964). Величину інформативності ознаки (І) вивчали за допомогою інформаційної міри Кульбака (Гублер Є.В., 1978).

Результати досліджень та їх аналіз. При епідеміологічному дослідженні встановлені межі коливань нормальних значень АТ у школярів 10-17 років. Виявлено, що існують вікові та статеві відмінності в рівнях артеріального тиску у підлітків: у хлопчиків з 10 до 17 років він збільшувався постійно, а у дівчат – тільки до 14 років; максимальний приріст, так званий “стрибок”, рівнів АТ у хлопців відмічався в 13-річному віці, а у дівчат дещо раніше – в 12 років. Загальне збільшення систолічного АТ за період від 10 до 17 років склало 20,9 мм рт.ст. у юнаків та 13,3 мм рт.ст. – у дівчат, діастолічного АТ – 10,4 мм рт.ст. і 6,7 мм рт.ст. відповідно. Більш значне збільшення АТ (особливо систолічного) у хлопчиків, ніж у дівчат відзначали і Александров А.А. та співавт.(2003).

При порівнянні показників САТ і ДАТ у підлітків обох статей в окремі вікові періоди встановлено, що майже на усіх етапах спостереження рівні АТ у дівчат були нижчими, ніж у хлопчиків, що узгоджується з даними Звездіної І.В. (1998). Але в нашому дослідженні отримано недостовірні розходження цих показників до 14-річного віку та високу ступінь їх достовірності (р<0,001) після 16 років.

Підвищений артеріальний тиск (ПАТ) в популяції школярів м. Харкова виявлено у 6,6% підлітків, у тому числі у 7,7% хлопчиків та у 5,4% дівчат (рц<0,05). Поширеність АГ у хлопчиків була вище, ніж у дівчат в усі вікові періоди. Найбільша частота ПАТ (10,7%) спостерігалась у хлопчиків 14 та 16 років. Питома вага дівчат із високими рівнями АТ незначно коливалася у різні вікові періоди з максимальним підвищенням до 6,2-6,5%, що було нижче показників хлопців. Відтворюваність ПАТ встановлена в 40,4% випадків, причому вона була достовірно вищою у хлопців (53,8%), ніж у дівчат (23,8%, рц<0,05).

Порівнюючи отримані дані з результатами досліджень, які проводились в даній популяції 10 років тому (Савво І.Д., 1993), визначено, що середні рівні САТ у хлопчиків за минулі роки збільшились, ДАТ - майже не змінились. У 1993 р. у юнаків після 16-річного віку рівні САТ і ДАТ помітно знижувались, а у сучасних школярів продовжували підвищуватися.

У дівчат середні рівні САТ до 12 років були достовірно нижчими у сучасному дослідженні, а після 13 - річного віку - значно вищими, ніж у минулі роки. Діастолічний АТ у дівчат, на відміну від хлопців, за 10 років знизився, що можливо пояснюється процесами децелерації, які відбуваються в теперішній час і дисгармонійністю фізичного розвитку сучасних дівчат за рахунок дефіциту маси тіла. Відомості про такі зміни фізичного розвитку серед дівчат з’являються в літературі в останні роки (Даниленко Г.М., 2003; Крукович Є.В. та співавт., 2004).

Також в минулі роки не було різниці у розповсюдженості АГ між двома статевими групами, а зараз вона достовірно вище серед хлопчиків.

Отримані відмінності в рівнях АТ та розповсюдженості АГ свідчать про значні зміни, що відбулися протягом останнього десятиріччя в популяції дітей і підлітків, які не виключено пов’язані зі зміною соціального середовища та дією інших факторів, що потребує уточнення і обумовлює необхідність проведення даного дослідження.

Із 108 підлітків з ПАГ, які брали участь у дослідженні, більшість (54,6%) мали другу стадію гіпертензії , відповідно у 45,4% юнаків встановлена перша стадія. Третьої стадії захворювання не діагностовано. Тривалість захворювання складала від декількох місяців до 6 років: у 36,1% пацієнтів - менше одного року, у 50,5% - від 1 до 3-х років і у 13,4% - більше 3-х років. Частіше (у 57,6% підлітків) підвищення АТ виявлялося випадково, при поглиблених медичних оглядах.

Під час перебування в стаціонарі у більшості обстежених (57,9%) підвищувався тільки систолічний АТ, а у 42,1% - як систолічний, так і діастолічний АТ. Хворих з ізольованим підвищенням ДАТ не виявлено. Середні значення випадкового САТ у досліджуваній групі становили 139,0±1,1 мм рт.ст., ДАТ - 82,5±0,8 мм рт.ст.

Середні значення базального АТ в цілому у групі склали 121,2±1,2 мм рт.ст. для САТ та 77,8±1,1 мм рт.ст. для ДАТ. Підвищення базального АТ спостерігалось у 24,7% хворих (в 16,9% - діастолічного АТ та в 7,8% систолічного та діастолічного АТ одночасно). Таким чином, підвищення базального АТ частіше відбувалося за рахунок ДАТ.

Під час обстеження встановлено, що більшість досліджуваних (81,4%) мали гармонійний фізичний розвиток, 3,1% підлітків випереджали, а 1,0% відставали від однолітків за зростом та 14,4% юнаків мали надмірну масу тіла, яка була обумовлена не стільки надлишковим розвитком підшкірно-жирової клітковини, скільки - скелетної мускулатури, тобто гіперстенічним типом статури.

Вивчення клінічних особливостей ПАГ у підлітків виявило широке розмаїття суб’єктивних проявів. Найчастіше пред’являлися скарги, що свідчили про наявність церебральної дисфункції: 83,5% підлітків скаржилися на головні болі, які у 14,4% осіб виникали після фізичного, а у 23,7% - після психоемоціонального навантаження, у 37,1% їх поява була пов’язана зі зміною метеорологічних умов. Цефалгії локалізувались, в основному, в скроневих областях (35,1%), рідше - у потиличних (20,6%), лобових (17,5 %) та тім’яних (8,2 %) зонах. У 11,3 % хворих головні болі носили розлитий характер.

Високу розповсюдженість мали скарги астено-невротичного характеру. Серед них переважали: стомлюваність (39,2%), дратівливість (30,9%), слабкість (18,6%). Дещо рідше спостерігались ортостатичні запаморочення – у 11,3% пацієнтів, шум у вухах – у 9,3%, мелькання “мушок” перед очима – у 4,1%, порушення сну – у 4,1% та погіршення пам'яті – у 3,1%.

Кардіальні скарги пред’являли 38,1% хворих із ПАГ. Найчастіше (у 27,8%) кардіалгіїї були колючого характеру, іноді (у 4,1%) мали стискаючий характер. Біль у серці з’являлася як після фізичного та психоемоційного навантаження (по 9,3%), так і в стані спокою (у 8,2% осіб).

Рентгенологічно у 41,3% хворих встановлена гіпертрофія ЛШ. За допомогою ЕКГ у підлітків із ПАГ виявлено різні порушення біоелектричної активності міокарда. Вони проявлялися зміною автоматизму у вигляді синусової брадикардії (у 23,7%) та аритмії (у 15,5%), рідше - тахікардії (у 9,3%). У 47,4% пацієнтів реєструвались порушення провідності, у тому числі її уповільнення по правій ніжці п. Гиса та неповна блокада (у 43,3%). Найбільш частими змінами на ЕКГ були ознаки порушення процесів реполяризації (86,6%). Зниження функціональної спосібності міокарда встановлено у 8,2% підлітків. Електрокардіографічні ознаки гіперфункції ЛШ спостерігались у 7,2% осіб. За даними фонокардіографіїї у 16,9% пацієнтів виявлено зниження амплітуди І тону на верхівці, у 4,8% - визначався систолічний екстратон. У більшості підлітків (92,8%) реєструвався систолічний шум функціонального характеру.

При аналізі загальної гемодинаміки (за даними ехокардіоскопії) отримано достовірне збільшення показників УО (79,7±1,8 мл) та ХО (5,6±0,2 мл) у підлітків із ПАГ у порівнянні зі здоровими юнаками (69,2±3,1 мл і 5,0±0,3 мл відповідно, рu1<0,01; рu2<0,05). Проте загальний периферичний судинний опір був у них нижчим і склав у середньому 1401,8±36,8 дин.с.см-5 проти 1438,0±66,9 дин.с.см-5 у здорових хлопців (рu>0,05), а показники насосної функції серця (ФВ) залишалися в межах контрольних значень. Найчастіше у підлітків із ПАГ реєструвався гіперкінетичний тип (у 50,0%), дещо рідше – гіпокінетичний (у 31,5%) і лише у 18,5% - нормокінетичний тип загальної гемодинаміки. На відміну від них, більшість здорових юнаків (56,4%) мали нормокінетичний тип загальної гемодинаміки, а гіперкінетичний та гіпокінетичний - 33,3 і 10,3% відповідно (рц1,3<0,001; рц2<0,05).

Аналіз стану симпато-адреналової системи показав, що рівень адреналіну був достовірно вищий у підлітків із ПАГ, ніж у їх здорових одноліток і складав 48,23±3,13 нмоль/сут проти 20,69±1,18 нмоль/сут відповідно (рu<0,001). Рівень норадреналіну, хоча і не перевищував нормальні показники в обох групах обстежених, був також достовірно вищим у хворих (151,26±8,10 нмоль/сут проти 95,01±5,62 нмоль/сут, рu<0,001). У показниках активності реніну плазми і альдостерону достовірних відмінностей між двома досліджуваними групами не знайдено (рu>0,05).

При вивченні стану ліпідного спектру крові встановлено, що рівень загального холестерину в обох групах знаходився в межах його нормальних значень (у середньому 3,95±0,08 ммоль/л у хворих та 3,69±0,15 ммоль/л у здорових юнаків, рu>0,05), але Хс ЛПВЩ, який є антиатерогенною фракцією холестерину, був достовірно нижчим у підлітків із ПАГ у порівнянні зі здоровими і склав відповідно 1,21±0,04 ммоль/л проти 1,34±0,06 ммоль/л (рu<0,05). Дещо вищими у хворих на ПАГ були атерогенна фракція ліпопротеїдів, а саме Хс ЛПДНЩ – 0,16±0,01 ммоль/л проти 0,15±0,03 ммоль/л, Хс ЛПНЩ - 2,58±0,08 ммоль/л проти 2,20±0,15 ммоль/л та Тг - 0,81±0,05 ммоль/л проти 0,77±0,13 ммоль/л (рu2<0,05, рu1,3>0,05). Відповідно в основній групі достовірно вищим був і коефіцієнт атерогенності, який дає інтегральну оцінку ліпопротеїдному спектру. Його показники у підлітків із ПАГ склали 2,57±0,17 проти 1,83±0,14 - у здорових юнаків (рu<0,001).

Таким чином, проведене клініко-інструментальне та лабораторне дослідження показало, що у підлітків із первинною артеріальною гіпертензією перебіг захворювання характеризується низкою як суб’єктивних, так і об’єктивних ознак (змінами функціонального стану ССС, нейрогуморальної регуляції, порушеннями ліпідного обміну).

При вивченні факторів ризику виникнення і прогресування первинної артеріальної гіпертензії у дітей і підлітків отримано наступні дані. У значної частини підлітків із ПАГ виявлено низький соціально-економічний та загальний освітній рівень батьків: 25,0 % юнаків походили з неповних сімей (проти 22,3% здорових), 36,1% не мали окремої кімнати та проживали разом з іншими членами родини, 21,6% були незадоволені житловими умовами, 17,3% - своїм одягом, 15,3% - харчуванням. Вищу освіту мали лише 41,6% батьків та 39,6% матерів даного контингенту, що достовірно відрізнялось від здорових підлітків (56,7% та 61,1% відповідно, pц<0,05-0,001).

Більшість обстежених відзначали несприятливий психологічний клімат у сім’ї та некомфортність перебування в родині: у 59,8% підлітків із ПАГ часто або періодично виникали проблеми спілкування з членами родини (в основному з батьком та матір’ю - по 36,3% проти 15,9 і 33,0% у здорових, pц1<0,001, pц2>0,05), 12,2 % юнаків були незадоволені своїм становищем у родині, 27,8% - відношеннями між батьками.

Окрім вищеперелічених, виявлено й інші фактори, які пов'язані зі стереотипами поведінки в сім'ї підлітків із ПАГ. Це висока поширеність шкідливих звичок, як серед батьків (50,0% - тютюнокуріння і 11,1% - зловживання алкоголем), так і серед самих школярів (курили періодично або регулярно 27,8%, вживали алкогольні напої з різною інтенсивністю 72,9%); недотримання збалансованої дієти - недостатнє споживання овочів (42,7%) і фруктів (22,9%), основних біологічно цінних продуктів харчування (молочних продуктів, м'яса, риби – 30,0, 19,1 та 27,0% відповідно) і недостатнє використання рослинної олії для приготування їжі (22,0%). Разом із тим, спостерігалось широке розповсюдження звички досолювати готову їжу (59,3%), а також, надмірне споживання кави і міцного чаю (77,2%).

Повідомлення в літературі вказують на роль соціальних факторів у формуванні АГ у дорослих (Дмітренко С.А., 1999; Глезер М.Г. та співавт., 2002; Брітов А.А., Бистрова М.М., 2003; Коваленко В.М., Сіренко Ю.М., 2003), але остаточно не визначені специфічні особливості впливу цих факторів на розвиток ПАГ у дітей та підлітків.

Крім родини, для дитини не менш важливим соціальним середовищем виступає школа. Тому, значний інтерес представляло вивчення впливу на стан школярів несприятливих факторів, пов'язаних із шкільним закладом та визначення їх ролі у формуванні артеріальної гіпертензії у підлітків. Відомо про специфічні особливості навчання в гімназіях та ліцеях, де є інформативна насиченість навчального процесу, яка значно перевищує таку в традиційній загальноосвітній школі. Значне денне, тижневе, річне навантаження при диференціальному навчанні визначає рівень складності навчального процесу і може викликати перенапруження психофізіологічних функцій та розвиток різних захворювань у школярів (Гребняк М.П. та співавт., 1998; Макарова В.І. та співавт., 2000).

Із підлітків, які проходили обстеження в нашій клініці та мали первинну артеріальну гіпертензію, 78,7% навчалися в загальноосвітніх школах, 21,3% - у гімназіях та ліцеях. Спеціалізоване навчання та поглиблене вивчення предметів відзначалося у 75,9% школярів. Це були класи різних профілів, але звертає на себе увагу переважання числа школярів із ПАГ по відношенню до здорових із поглибленим вивченням іноземних мов (12,0% проти 3,6%, pц<0,01).

Аналіз успішності навчання показав, що відмінників та учнів із переважно високими оцінками було більше серед підлітків основної групи (44,4%), ніж контрольної (у 38,4%), а школярі, що мали оцінки на рівні 4-6 балів і нижче частіше реєструвалися в групі здорових (7,1% проти 1,9%, pц1 <0,05).

Відомо, що відмінні оцінки в умовах сучасної шкільної реформи передбачають додаткові учбові навантаження (Шестакова В.Н., 1998; Ільїн А.Г. та співавт., 1999; Ст. Шпангенберг, Боєва Б., 2003). Під час опитування виявлено, що серед підлітків основної групи було більше таких, хто виконував повністю домашні завдання (17,6% проти 8,0%, рц<0,05), у той час, коли юнаки контрольної групи частіше виконували тільки ті завдання, які їм подобались (31,3% проти 14,8%, рц<0,001). На виконання домашніх завдань витрачали 2-3 і більше годин 39,8% підлітків із ПАГ, тоді як серед здорових таких було значно менше – 27,7% (рц<0,05).

Можливість успішного навчання в школі складається з багатьох компонентів, одним із яких є сприятливі умови соціального середовища, де перебуває дитина (Мокеєва М.М., Сетько Н.П., 1999; Мірська Н.П. та свівавт., 2000; Сухарев А.Г. та співавт., 2000).

Своїм становищем у класі були задоволені лише 76,5% підлітків із ПАГ, умовами навчання - 57,0%. У них нерідко виникали конфлікти з вчителями (30,5%) та однолітками (41,7%).

Незважаючи на незадоволеність умовами навчання та наявність несприятливого психологічного клімату в школі, рівень мотивації до здобуття знань підлітків, що мали первинну артеріальну гіпертензію, був дуже високим. Більшість школярів вважали навчання своїм обов'язком (86,9%), для них у тій або іншій мірі було важливим одержувати гарні оцінки (96,3%), вони характеризувались високою успішністю, відповідально підходили до виконання домашніх завдань і витрачали на це більше часу, ніж здорові юнаки. У результаті 70,1% підлітків із ПАГ відчували нестачу вільного часу, в який більшість учнів віддавало перевагу пасивному відпочинку. Значна частина опитуваних основної групи вели малорухомий спосіб життя: 16,7% були звільнені від уроків фізкультури і самостійно спортом не займалися (серед здорових таких виявлено 3,6%, pц<0,001), у 14,7% активний рух обмежувався лише уроками фізкультури в школі, які не забезпечують навантаження, необхідного для організму, що зростає. Проте, 21,3% юнаків із ПАГ інтенсивно займалися в спортивних секціях і мали надмірні фізичні тренування. Таким чином, для підлітків із ПАГ були характерні як недостатня фізична активність, тобто гіподинамія, так і високі фізичні навантаження.

Результати досліджень свідчать, що в осіб, які проводять сидячий стиль життя або нетренованих, ризик розвитку АГ на 20-50% вище, ніж у фізично активних (Сіренко Ю.М., 2002). Разом із тим, Смірнов І.Є та співавт. (2003) підкреслюють несприятливий вплив на здоров’я підлітків надмірної рухової активності.

Крім спортивних секцій спостерігалась висока зайнятість школярів (71,3%) в інших гуртках, більшість з яких передбачали малу фізичну активність, але високе розумове навантаження і психоемоційну напругу: 20,4% підлітків відвідували комп'ютерні курси або займалися в гуртку інформатики, 9,3% - в секції шахів, 8,3% мали додаткові заняття з іноземної мови та займалися музикою. При цьому 35,1% юнаків основної групи займалися одночасно в двох, трьох та більше секціях, що вірогідно частіше, ніж серед здорових школярів (24,1%, pц<0,05).

Повідомлення в літературі вказують на той факт, що велике учбове навантаження та висока зайнятість в позашкільній діяльності обумовлюють дефіцит часу на освоєння обсягу знань, передбачених учбовим планом, який учні змушені компенсувати за рахунок скорочення або повного позбавлення себе денного активного відпочинку на повітрі, укорочення нічного сну (Антропова М.В. та співавт., 1997; Ільїн А.Г. та співатв., 1999). Так, у вільний час здійснювали прогулянки лише 51,9% хворих на ПАГ, систематично недосипали 31,8% підлітків. Крім того, у них виявлено і порушення якості сну: неспокійний нічний сон відзначався у 9,8% учнів, на пробудження серед ночі пред’являли скарги 14,6% юнаків. Значна частина підлітків першої групи (27,4%) відчувала труднощі з засипанням, а в контрольній групі таких було набагато менше (12,1%, pц<0,001).

Відсутність визначеного режиму дня, високе учбове навантаження, значна зайнятість у позашкільній діяльності, недостатня рухова активність або, навпаки, надлишкове фізичне навантаження, скорочення перебування на свіжому повітрі, недостатність нічного сну і порушення якості сну є причинами, що приводять до перевтоми учнів, що в свою чергу може сприяти подальшим порушенням здоров'я.

У результаті дії вищеназваних факторів значне перевтомлення наприкінці навчального дня та тижня відчували 25,9% учнів із ПАГ, що достовірно відрізнялось від показників здорових підлітків (12,5 і 11,7% відповідно (pц1,2<0,01).

Дія негативних факторів особливо виражена при наявності деякого фону, первинно сприятливого виникненню АГ. Таким фоном можуть виступати психохарактерологічні властивості особистості дитини, за якими під час дослідження виявлено значні відмінності між двома групами.

На думку Подмазіна С.І. (1995), акцентуйованість характеру – явище досить розповсюджене серед підлітків. Їм властива дисгармонійність, загострення певних рис характеру, що вкладається в поняття “важкий вік”. Однак у підлітків із ПАГ розповсюдженість акцентуацій характеру була вищою (70,7%), ніж серед здорових хлопців (54,3%, рц<0,01).

Найчастіше серед юнаків групи порівняння зустрічався гіпертимно-демонстративний тип акцентуації (27,7%). Цей факт співпадає з даними Гречишкиної А.П. (2003), за якими встановлено перевагу цього типу у здорових хлопчиків-підлітків. Крім того, у 8,5% представників цієї групи реєструвався демонстративний тип, а інші акцентуації були лише в поодиноких випадках.

У підлітків із ПАГ акцентуації характеру представлені більшим розмаїттям типів. Для них були властиві демонстративний (17,1%), гіпертимно-демонстративний (9,8%), гіпертимний (8,5%), лабільно-демонстративний (7,3%), лабільно-сенситивний (3,7%), астено-невротичний і сенситивний типи (по 2,4%), кількість яких достовірно відрізнялась від показників здорових хлопців (рц<0,05-0,001).

Отримано відмінності і в рівнях тривожності між двома досліджуваними групами: помірна і висока ситуативна (14,8%) та висока особистісна тривожність (22,2%) частіше реєструвались у хлопчиків, хворих на ПАГ, ніж у здорових юнаків (2,0 і 8,9%, рц1<0,05, рц2<0,01). Березін Ф.Б. та співавт. (1998) вважають тривогу центральним елементом у механізмі формування психічного стресу, але вона здатна активізувати процеси психологічної адаптації.

Дослідження соціально-психологічної адаптації виявило деякі її порушення у підлітків основної групи: зменшення кількості адаптованих (26,9%) та збільшення дезадаптованих (29,6%), в порівнянні з контрольною групою (30,4 і 24,1% відповідно); достовірна перевага осіб із критичною дезадаптованістю (5,6% проти 0,9%, рц<0,05); значний приріст очевидної неадаптованості (26,9%) в порівнянні з неочевидною (16,7%) у цього контингенту. Дисгармонія між метою і результатами є джерелом психічної напруги (психічного зриву, шоку, стресу) та визиває внутрішній дискомфорт і нестабільність психічних процесів - страх, депресію, фрустрацію (Фурман А.В., 1993), які набувають патогенетичне значення у формуванні психосоматичних відносин. Тому Тополянський В.Д., Струковська М.В. (1986); Ахмедов Т.І, Куріло В.О. (2002) вважають артеріальну гіпертензію класичним психосоматичним захворюванням.

Отже, психологічні особливості дитини виступають певним фоном, при наявності якого посилюється дія соціальних та інших факторів. Але окрім особистісних властивостей, таким фоном можуть бути і внутрішні біологічні характеристики.

На цей час розглядається можливість впливу на рівень АТ у дорослих чоловіків їх маси тіла при народженні (Lurbe E. et al., 1998), доведено значення у формуванні здоров'я дитини віку батьків на момент її народження (Щеплягина Л.А., 2003).

Серед юнаків із ПАГ виявлена достовірно більша кількість осіб у порівнянні з контрольною групою, які при народженні важили менше 3,000 кг (12,3% проти 3,4%, рц<0,01), а підлітки з нормальною масою тіла переважали в групі здорових (83,1% проти 70,4%, рц<0,05).

Група хворих на ПАГ характеризувалась більш високим середнім віком батьків на момент народження дитини (28,2±0,7 проти 27,1±0,6 років у здорових, рu<0,05). Серед них 7,1% батьків народили свою дитину після 40 років, що відрізнялося від віку батьків здорових хлопців (1,0%, рц<0,01).

За даними численних клінічних і епідеміологічних досліджень (Дмітренко С.А., 1999; Маколкін В.І.. Подзолков В.І, 1999; Яблучанський Н.І. та співавт., 2004) одним із найважливіших факторів, що сприяє виникненню і прогресуванню АГ, є спадкова обтяженість серцево-судинними захворюваннями, яка виявлена у більшості підлітків із ПАГ. Так, серед родичів першого ступеню спорідненості вона відмічалась у 66,7% пробандів із основної групи і лише у 9,8% юнаків із контролю, 86,1% пробандів із гіпертензією мали обтяжену спадковість (ОС) по II лінії спорідненості проти 44,6% у групі порівняння (рц1,2<0,001).

Для здорових підлітків найбільш характерною була наявність ССЗ у одного члена родини (42,9%), а у підлітків із ПАГ вони визначались у декількох родичів: 27,8% осіб мали їх у двох членів родини, 29,6% - у трьох, а 14,8% - у чотирьох та більше родичів (рц1,2,3<0,001). Тобто, серед підлітків основної групи виявлено значну частку осіб, в яких хвороби серцево-судинної системи (ССС), зокрема артеріальну гіпертензію, мали майже всі члени родини, що підтверджує думку Бубнова Ю.І., Арабідзе Г.Г. (1997) про сімейний характер перебігу цього захворювання.

Дані сімейного аналізу свідчать про перевагу спадкування по жіночій лінії (44,4% у матерів і 36,1% у батьків), яка простежувалась і по II лінії спорідненості (72,0% у бабусь і 41,7% у дідусів; рц<0,001).

Серед батьків підлітків із ПАГ найбільшу питому вагу займала артеріальна гіпертензія (29,6% - у батьків і 34,3% - у матерів), що достовірно частіше, ніж у здорових підлітків (1,8 і 5,4% відповідно; рц1,2<0,001). Крім того, 3,7% батьків даного контингенту перенесли інфаркт міокарда, а також були поодинокі випадки мозкового інсульту і цукрового діабету. У матерів цих захворювань не виявлено, проте серед них частіше, ніж серед батьків, реєструвалися інші захворювання ССС (вегето-судинна дистонія, гіпотонія й інш. - 11,1%, рц1,4<0,01, рц1,3>0,05). Серед бабусь також більшу питому вагу мала артеріальна гіпертензія й інші захворювання ССС, тоді як серед дідусів дещо частіше спостерігались інфаркт міокарда і мозковий інсульт (рц1,2<0,001, рц3,4>0,05).

Існування певної статевої селективності у спадкуванні ПАГ спостерігалось і при розрахунку критеріїв прогнозування цього захворювання за методом неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна. При визначенні показника інформативності загальної обтяженої спадковості виявлено переважання значущості внеску захворюваності матері та бабусі по матері в порівнянні з показниками лінії батька, тобто домінування спадкування по жіночій лінії. Проте, оцінюючи інформативність не загальної ОС, а наявності артеріальної гіпертензії та її ускладнень (інфаркту, інсульту) у родичів обстежуваного контингенту, отримано, що найбільш значущою ознакою виступала захворюваність батька (І=1,90),