АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

імені М.М. АМОСОВА

ПИПТЮК Олександр Володимирович

УДК:617.58616.13-004.6+616.13-002-071-89611.137.86/87/91-089.616-007.272

КОМПЛЕКСНА ХІРУРГІЧНА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦІЯ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ КРИТИЧНУ ІШЕМІЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.04- серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті, МОЗ України

Науковий консультант: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Геник Степан Миколайович, Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедрою загальної хірургії.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, проректор з лікувальної роботи, завідувач кафедрою госпітальної хірургії №2, керівник Київського міського центру хірургії.

Доктор медичних наук, професор, Кобза Ігор Іванович, Львівський Національний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедрою шпитальної хірургії.

Доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович, Ужгородський Національний університет, медичний факультет, завідувач кафедрою госпітальної хірургії.

Провідна установа: Київський Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділення хірургії судин.

Захист відбудеться “16” травня 2006 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (03110 м. Київ, вул Амосова 6).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (03110 м. Київ, вул Амосова 6).

Автореферат розісланий “23” березня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А. В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок (ХКІНК), займає одне із головних місць в структурі серцево-судинних захворювань, а лікування найбільш трудомістким в судинній хірургії (Дрюк Н. Ф., Самсонов А. В. 2002). Особливістю цього захворювання є тенденція до невпинного прогресування процесу, ампутацій, інвалідизації і летальності (Мішалов В. Г., Черняк В. А., Селюк В. М., 2001, Савельев В. С., Кошкин В. М., 2003). За даними ВООЗ біля 10% населення землі хворіють атеросклерозом судин різноманітної локалізації, при цьому біля 2% складають атеросклеротичні артеріопатії нижніх кінцівок (Стрекаловский Д. В., Никифоров С. Б., Гольдберг О. А., 1998). На Україні хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок (ХОЗАНК) займають більше 20% від всіх уражень серцево-судинної системи (Кобза І. І., Жук Р. А., Надал В. А., 2001). Кількість цих захворювань з віком збільшується і у пацієнтів старших 60 років становить 5-7%, з яких у 20-40 % виникає ХКІНК (Сухарэв И.И., Влайков Г.Г., Гуч А.О., 2003). Після встановлення діагнозу, впродовж першого року, більше ніж у 90% хворих виконують відновну операцію або ампутацію кінцівки (Norgren L., 1997). У 55% хворих кінцівку вдається зберегти, у 25% виконують первинну ампутацію кінцівки, і 20% помирає впродовж одного року (Теплинский А. В., Алексеев Г. И., Баранович В. Ю., 1999).

Незважаючи на досягнення сучасної ангіохірургії, рівень незадовільних наслідків реконструктивних операцій продовжує залишатися високим (Русин В. І., Корсак В. В., Пічкар І. Й., 2005). До 40% хворих із тромбооблітеруючими ураженнями артерій дистальніше пахової зв’язки мають стенози і оклюзії артерій гомілки (Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В., 2000), що не дозволяє вирішити питання про пряму реваскуляризацію (Никульников П. И., Доминяк А. Б., 2000). Близько 25 % післяопераційних ускладнень пов’язані з неправильним вибором методу та об’єму хірургічного лікування, причому, консервативна терапія і первинна ампутація іноді рекомендується, як альтернатива реваскуляризації (Казанчан П. О., Попов В. А., Дебелый Ю. В. і інш., 2001, Венгер І. К., 2003). Відсутність адекватного дистального русла є причиною тромбозу при дистальних реконструкціях приблизно у 23,7% хворих (Кузнецов М. Р., Евграфов А. И., Туркин П. А., 2002). В останні роки змінився тактичний підхід до лікування даної категорії хворих у бік комплексної терапії, який передбачає раціональне поєднання реконструктивних втручань на магістральних судинах, паліативні операції і консервативні методи лікування (Покровский А. В., Кошкин В. М., Кириченко А. А., 1999, Геник С. М., Гудз І. М., 2003). Використовують трансплантацію клітин кісткового мозку, які мають неоангіогенний (Sata М., Saiura А., Kunisato А., 2002), гемоциркуляторний вплив, ремоделюють судинну стінку (Hu Y., Davison F., Ludewig В. 2002, Caplice N. M., Bunch T. J., Stalboerger P. J., 2003).

Отже, питання лікуваня хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок далеке від кінцевого вирішення, серед ангіохірургів немає єдиної думки про покази до реконструктивних операцій, вибору методу реваскуляризації при даній патології. Традиційні медикаментозні і хірургічні методи лікування ХКІНК, її ускладнень, малоефективні з точки зору їх впливу на мікрогемодинаміку.

Прогресуюча поширеність захворювання, висока частота післяопераційних тромбозів, труднощі в лікуванні і нерозв’язаність багатьох тактичних питань спонукають до нових досліджень і, в першу чергу, пошуку засобів, які мають позитивний ангіостимулюючий і гемопоетичний ефект.

Зв’зок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно із планом науково-дослідних робіт Івано-Франківського державного медичного університету і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії на тему: “Комплексне хірургічне лікування порушень кровоплину при тромбооблітеруючих захворюваннях судин” (шифр роботи, № держреєстрації 0102U000988, інд. № 02010758), в якій автор є відповідальним виконавцем. Основні розділи дисертації виконані на базі відділу судинної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні.

Тема докторської дисертації затверджена на засіданні республіканської проблемної комісії (РПК) “Хірургія” АМН та МОЗ України (протокол 12 від 29.05.2003р.).

Мета дослідження. Покращити ефективність хірургічного лікування хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок шляхом розробки патогенетично обгрунтованої комплексної корекції регіонарного кровоплину.

Завдання дослідження:

- Вивчити і визначити патогенетичні механізми порушення кровопостачання при ХКІНК в субкомпенсованій і декомпенсованій стадіях. Провести аналіз значимості різних факторів у патогенезі розвитку ХКІНК на основі з’ясування якісних причин метаболічних порушень і кислотно-основного стану в крові при критичній ішемії нижніх кінцівок.

- Оцінити значення допоміжних методів (ультразвукової допплерографії, неінвазивної напруги кисню) в оцінці регіонарної гемодинаміки при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок.

- Вивчити і узагальнити клініко-лабораторні взаємозв’язки між рівнем оклюзії, вираженістю ішемії та ступенем порушення функціональної спроможності еритроцита, як фактора прогресування ХКІНК;

- Визначити показники мієлограми, ступінь декомпенсації периферичного еритропоезу, динаміку активності цитокінів (IL-8, ЕПО) при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок.

- Вивчити показники остеоманометрії і ступінь розвитку остеопорозу ушкодженої кінцівки при ХКІНК.

- Скласти скринінг вибору оптимального реконструктивного відновлення кровоплину в залежності від клінічних, інструментальних, лабораторних, мієлографічних показників у хворих із ХКІНК.

- У хворих з відсутністю можливості проведення реконструктивних операцій, вивчити доцільність остеоперфорації в субкомпенсованій і декомпенсованій стадії ішемії.

- Патогенетично обгрунтувати операцію остеоперфорації і аутомієлотрансплантації, як доповнюючі операції до реконструктивних операцій, або як самостійний метод лікування, та виявити їх ефективність при ХКІНК. Визначити етапи посттрансплантаційного періоду.

- Розробити концепцію лікування хворих ХКІНК, зокрема поєднання периферичного ангіогенезу із антиоксидантною терапією.

Об’єкт дослідження. Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, зумовлена атеросклеротичними оклюзіями стегново-підколінно-гомілкової зони.

Предмет дослідження. Комплексне хірургічне лікування оклюзій периферичних судин нижніх кінцівок із використанням реконструктивних операцій, патогененетично обгрунтованої непрямої реваскуляризації (остеоперфорацій, аутомієлотрансплантації), медикаментозних засобів покращення регіонарного кровопостачання.

Методи дослідження. Кольорове дуплексне сканування, ультразукова допплерографія, дигітальна субтракційна артеріографія, транскутанна напруга кисню, спіральна комп’ютерна томографія, денситометрія, остеотонометрія кісток кінцівок. Клітинний склад крові, морфологія еритроцита, перекисне окислення ліпідів, вміст газів крові, мієлограма, ІЛ-8, еритропоетин в кістковому мозку і крові. Опитувальники якості життя, візуально-аналогова шкала болю.

Наукова новизна одержаних результатів. - Сформульована робоча концепція щодо взаємоз’язку між ступенню порушення кровопостачання тканин нижніх кінцівок і станом ПОЛ, АОС, КОР, морфологічним станом еритроцитів, цитокіновим каскадом в залежності від ступеня ішемії кінцівки.

- Вперше вивчена мієлограма ушкодженої кінцівки при хронічній критичній ішемії тканин кінцівки.

- Вперше визначено різновидності манограм при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок.

- Встановлені раніше не відомі закономірності розвитку і прогресування дистрофічно-некротичних процесів при ішемії із врахуванням стану кісткової тканини і кісткового мозку.

- Вперше розроблена методика антиоксидантної терапії у хворих на ХКІНК ІІІА і ІІІБ ст. (“Спосіб лікування критичної ішемії нижніх кінцівок”, деклараційний патент №43257А (А61К31/00,А61Р39/06) від 15.11.2001., “Спосіб лікування ішемії кінцівок”, деклараційний патент 63114А (А61К31/00,А61Р39/06), від 15.01.2004.

- Подальший розвиток дістала метолодогія патогенетичного застосування остеоперфорації із врахуванням ступеня ішемії тканин кінцівки.

- Розроблена методика операції аутомієлотрансплантації у великогомілкову кістку ушкодженої кінцівки, сформована концепція патогенетичного вибору оперативної тактики (“Спосіб стимуляції ангіогенезу при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок”, деклараційний патент 45121 (А61В17/56) від 15.03.2002., “Спосіб ангіогенезу при хронічній ішемії нижніх кінцівок”, деклараційний патент 55645А (А61В17/56) від 15.04.2003., “Спосіб реваскуляризації при хронічній ішемії кінцівок”, деклараційний патент 6381 (А61В17/56) від 16.05.2005.

- Вперше досліджені віддалені результати використання запропонованих схем лікування, констатовані позитивні клінічні наслідки.

Практичне значення одержаних результатів. Наукові положення та висновки дисертаційної роботи адаптовані для впровадження та застосування в практичній охороні здоров’я. Вперше запропоновано оригінальну технологію аутомієлотрансплантації, обгрунтована доцільність її застосування у хворих на ХКІНК. Встановлені чіткі покази до здійснення оперативних втручань у хворих на ХКІНК з врахуванням ступеня дистрофічних порушень тканин. Науково обгрунтоване комплексне хірургічне лікування хворих на ішемію нижніх кінцівок, на фоні застосування антиоксидантів.

Отримані результати можуть бути застосовані у практичній роботі хірургічних відділень та відділень судинної хірургії.

Впровадження результатів досліджень у практику охорони здоров’я.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практичну діяльність відділень судинної хірургії обласних клінічних лікарень Івано-Франківська, Львова, Полтави, Тернополя, Києва, Інституту хірургії і трансплантології МОЗ України, хірургічних відділень міських лікарень м. Івано-Франківська, Чернівців. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі студентів та інтернів на хірургічних кафедрах Івано-Франківського державного медичного університету, Львівському Національному університеті ім. Данила Галицького, Вінницькому державному медичному університеті ім. М. І. Пирогова, Полтавській стоматологічній академії.

Декларація особистого внеску дисертанта у розробку основних положень роботи. Дисертація є особистою науковою працею автора. Дисертант особисто проводив відбір та обстеження хворих, виконував оперативні втручання, здійснив ряд лабораторних та інструментальних досліджень, виконав всебічний аналіз реконструктивних втручань та обгрунтування реваскуляризуючих операцій. Розробив методику і впровадив в клінічну практику операцію аутомієлотрансплантації, методи патогенетичної корекції порушень метаболічного обміну. Особисто сформував базу даних, провів статистичне опрацювання результатів досліджень, узагальнив результати досліджень, оформив дисертацію. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій. Роль автора в підготовці публікацій була провідною.

Апробація результатів дисертації. Апробацію дисертації проведено на розширеному засіданні ректорату, наукової комісії з участю співробітників хірургічних кафедр Івано-Франківського державного медичного університету та судинних хірургів обласної клінічної лікарні (15 листопада 2005р.). Основні положення дисертаційного дослідження викладені на науково-практичній конференції “Новые технологии в хирургии” (Київ, 12-14 квітня, 1997 р.), науково-практичній конференції “Актуальные проблемы хирургии” 75 лет кафедре хирургии КМАПО (Київ 20-21 листопада 1997 р.), ІV Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва 8-11 грудня, 1998 р.), ХІХ з’їзді хірургів України (Харків 21-22 травня, 2000 р.), VIII конгресі Світової Федерації Українських лікарських Товариств (Львів, 10-12 червня, 2000), ІХ конгресі СФУлТ (Чернівці, квітень 2001 р.), Всеукраїнській науковій конференції “Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 27-28 вересня 2001 р.), науково практичній конференції присв’яченій 80 річчю проф. Скрипниченко Д.Ф. “Нові тенденціїї у хірургії ХХІ століття” (Київ, 2001 р.), науково-практичній конференції “Нове в хірургії та трансплантології”(Київ 29-31 травня 2002 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нові технології в хірургії ХХІ століття (Яремча, 2002 р.), ХІХ Конгресі судинних хірургів (Берлін, 17-20 вересня 2003 р.), VІІІ науково-практичній та навчально-методичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії медичних вузів України “Актуальні питання хірургії органів травлення, гнійно-септичних захворювань та проблеми викладання загальної хірургії в медвузах України (Вінниця, 15-16 листопада 2001р), Пленумі Асоціації судинних хірургів України “Нові технології лікування та діагностики хронічної артеріальної ішемії (Ялта, 18-19 квітня 2002 р.), Українсько-Польській науковій конференції “Актуальні питання ангіології” (Львів, 25жовтня, 2002 р.), ІІ Пленумі Асоціації судинних хірургів України “Хронічна артеріальна недостаність у хворих на цукровий діабет” (Ялта, 29-30 квітня 2003 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми клітинної та тканинної трансплантаології”, (Івано-Франківськ, 3-4 вересня 2003 р.), міжнародній конференції хірургів “Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород 9-10 жовтня 2003 р.), науково-практичній конференції “Нове в хірургії ХХІ століття” (Київ 5-6 листопада 2003р.), науковому семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славськ, 13-15 лютого, 2003 р.), Х ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих медичних навчальних закладів України (Вінниця 22-23 квітня 2004 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми клінічної хірургії” присв’яченій пам’яті професора Сухарєва І.І. (Київ 13-14 травня 2004 р.), міжнародній науковій конференції “Актуальні питання ангіології” (Львів 14-16 жовтня 2004 р.), VІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ 1-3 квітня 2005 р.), на преривистих курсах хірургів області (1998, 1999, 2000, 2002, 2003, 2004, 2005 рр.), засіданнях працівників кафедри загальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії та співробітників відділення судинної хірургії, обласних товариствах хірургів Івано-Франківської області.

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 27 наукових робіт, серед яких: 24 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (7 статей – одноосібно), 3 статті в інших виданнях, 2 методичні рекомендації, 14 тез (2 із них за кордоном). Отримано 5 деклараційних патентів України на винахід, один на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 301 сторінці, із них власне текст займає 231 сторінку і складається із вступу, огляду літератури, характеристики методик та об’єкту досліджень, власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Результати досліджень відображені на 53 рисунках та 45 таблицях, доповнені картами тематичних хворих. Вказівник літератури включає 485 джерел, із них кирилецею - 258, латиною - 227 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В роботі представлений аналіз результатів обстеження і лікування 454 хворих (446 (98,2%) чоловіків і 8 (1,7%) жінок) із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок, спричиненою “багатоповерховими” оклюзіями атеросклеротичного генезу, що знаходились в судинному відділенні кафедри загальної хірургії, на базі Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Епідеміологічна частина роботи складалася з аналізу 1200 стаціонарних карт (ф.003/у) хворих із оклюзуючими захворюваннями судин нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу. Комісією з біоетики порушень при проведенні досліджень не виявлено (протокол № 9 від 11.11.2005р.).

Згідно з класифікацією, запропонованою Міжнародним Європейським семінаром з охорони здоров’я, всіх хворих було розділено на три підгрупи молодий вік (20-44 роки) 9 (1,9%) хворих, середній (45-59) - 132 (29,1%), та похилий вік (60 і старше) 313 (68,9%), в середньому 622,1 роки.

Оцінку патологічного процесу проводили згідно загальноприйнятих в клінічній практиці критеріях і положеннях, регламентованими Консенсусом по критичній ішемії. За патогенетичними стадіями ураження за Покровським О.В., (Савельева В.С.) Fontaine R. (2000), хворі були розділені за стадіями ішемії: ІІІА ст. - 286 (59,1%), ІІІБ ст. -168 (40,9%). Хворих із ІV ст. ішемії не було включено в обстеження, із-за наявності в них виражених незворотніх дистрофічних процесів тканин кінцівки.

Результати дослідження показали, що спостерігається ріст даного захворювання, особливо серед людей похилого віку (60 і старше) до 69%. Одночасно відмічені відносно низькі показники надання спеціалізованої допомоги, на які впливали несвочасне звертання хворих за спеціалізованою допомогою, тривале перебування їх в районних лікарнях із проведенням неповноцінного лікування. Перед госпіталізацією 87% хворих лікувалися в амбулаторних умовах і клініках загального профілю із них з ІІІА ст. ішемії попереднє лікування проводилося у 64%, з ІІІБ ст. 36%. Звертає на себе увагу той факт, що з 340 (76,4%) хворих з мультифокальним атеросклерозом, виписаних зі стаціонару із діагнозом ХКІНК, захворювання проявлялося у поєднанні із яким-небудь етіологічним варіантом ішемії. Початок захворювання в 70,0±3,7% пацієнтів був поступовим, ішемічний больовий період у хворих ІІІБ ст. ішемії в середньому був вірогідно довшим, ніж при ІІІА ст. на 17,7 доби. Симптоми і синдроми даного періоду реєструвалися з однаковою частотою при ішемії, окрім м’язнево-суглобового болю, на який скаржилися частіше хворі із ішемією ІІІБ ст. з периферичною формою ушкодження судинного русла. З появою ішемічного синдрому і опусканням кінцівки з ліжка, погіршення самопочуття відзначали в себе 42,9% пацієнтів, і вірогідно частіше, дана ознака спостерігалася у хворих ІІІБ ст. ішемії.

При визначенні, розробленого нами індексу якості життя виявлено, що захворювання обмежує функціональну здатність хворих із ІІІА ст. ішемії від 60,2 до 64,5%, із ІІІБ ст. ішемії від 65,4 до 85,3% (Р0,001).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Рентгеноконтрастна покрокова транслюмбальна ангіографія виконана у 160 (35,2%) хворих, у 93% діагностований “подвійний” або “потрійний” блок проходження рентгеноконстрасної речовини. Із них у 42% критичні стенози (оклюзії) стегнових артерій, 51% оклюзії в стегново-підколіному сегменті, у 16,5% візуалізація патологічного процесу в судинах була незадовільною.

Результати ультразвукових досліджень у всіх випадках доопераційного обстеження були підтверджені ревізією судинного русла і зводилися до виявлення багатоповерхової оклюзії магістрального кровоплину із певною ступінню ураження периферичного судинного русла. Чутливість методу дуплексного сканування в оцінці функціональної перебудови регіонарної гемодинаміки при порівнянні з даними інтраопераційної ревізії складала 97,5% (Р0,05), що вказує на високу інформативність методу дуплексного сканування в оцінці регіонарної гемодинаміки і резервів колатерального кровоплину.

Вихідні дані регіонарного систолічного тиску у порівнянні із контрольною групою були достовірно знижені відповідно стадії захворювання: при ІІІА ст. на 63,9%, при ІІІБ ст. на 80,3% (Р0,05). Кісточково-плечовий індекс при ІІІА ст. був знижений менше норми на 57,1%, при ІІІБ ст. на 79,8%, а дефіцит регіонарного перфузійного тиску становив від 78,9 до 94,4% (Р0,05). При цьому виявлено збільшення в ортостазі індексу ААГ при ІІІА ст. на 57%, при ІІІБ ст. на 67,5% (Р0,05), що і пояснює покращення стану хворих при опусканні кінцівки додолу. Спонтанний кровоплин у задніх велигомілкових венах в нормі визначали лише у 47% із обстежених, з середньою лінійною швидкістю венозного кровоплину 2,80,3 см/сек., і тривалістю ретроградного кровоплину до 0,5 секунди. При IIIА стадії ішемії самостійний венозний сигнал із глибоких вен визначити не вдалося у жодного пацієнта. У хворих із ІІІБ ст. відзначали наявність пульсуючого венозного сигналу, без синхронності із актом дихання, із швидкістю яка перевищувала показники норми у 2,9 разів, що вказувало на функціонування артеріовенозних анастомозів в басейні литкових артерій. Показники постоклюзійного венозного тиску в нижніх кінцівках у вертикальному положенні були більшими норми на 13,4% (Р0,05), при прогресуванні артеріальної недостатності у хворих із ІІІБ стадії на 23,1% (Р0,05). В ортостазі відмічено збільшення ПОВД відповідно важкості ішемії, і градієнту венозного тиску від 2,3±0,5 до 4,5±0,3 (Р0,05).

Аналіз показників транскутанної напруги кисню у хворих на ХКІНК виявив: час відновлення базальної оксигенації характеризувався подовженням інтервалу від моменту зняття оклюзії до настання гіперемії в 4,8 рази по відношенню до контрольних цифр. Індекс місцевої перфузії, був зменшений у порівнянні з нормою на 59,1% (Р0,001), а постішемічний приріст кровоплину становив менше норми на 26,17% (Р0,05). Рух еритроцитів у тканинах за показником ТсрО2min. мм рт. ст. при ІІІА ст. ішемії становив менше контрольного на 59,4% (Р0,05). У хворих із ІІІБ ст. ішемії, час відновлення базальної оксигенації після компресії не визначався, а отже функціональні резерви і реактивність мікросудинного русла у цих хворих практично відсутні. Індекс місцевої перфузії був зменшеним на 85%, постішемічний приріст кровоплину на 62,4% (Р0,05) у порівнянні із нормою. Приріст перфузії був критичним і становив менше 40% (Р0,05), що є критерієм мінімальних функціональних резервів мікросудинного русла в тканинах.

У хворих із ІІІА ст. ішемії відмічено збільшення внутрішньокісткового тиску у порівнянні із нормою на 115% (Р0,05), як результат блокуванням відтоку крові при збереженому внутрішньокістковому кровотоці. При ІІІБ стадії відмічено статистично достовірне різке зниження даного показника на 93%, що вказує на різке погіршення внутрішньокісткового кровоплину.

По результатам кількісної ультразвукової остеометрії великогомілкової кістки у хворих із ІІІА ст. ішемії показники на відносно здоровій кінцівці були більшими групи порівняння на 48,5% (Р0,05), одночасно на хворій кінцівці на 81,32% (Р0,05). У хворих із ІІІБ ст. ішемії час проходження ультразвуку на відносно здоровій кінцівці був на 110%, а хворій кінцівці на 202% менше норми. Отримані показники підтверджені рентгеноденситометрією, при допомозі якої було виявлено рівномірний гомогенний і плямистий остеопороз із зниженням кісткової маси у хворих із ІІІА ст ішемії до 380,21%, у хворих із ІІІБ ст ішемії до 470,34%.

В умовах зниженого кровопостачання відбувається зменшення загальної кількості еритроцитів в центральній крові на 5,8%, і в периферичній на 4,2%. При ІІІБ ст. ішемії у досліджуваних хворих відмічено зниження загальної кількості еритроцитів на 9,4% (Р0,001), ступінь насичення еритроцита гемоглобіном при ІІІА ст. менше норми на 4,8%, а при ІІІБ ст. на 7,1%. При ІІІБ ст. кількість лейкоцитів збільшена вдвічі в порівнянні із нормою. Співвідношення паличкоядерних нейтрофілів при ІІІА ст. в центральній і периферичній крові залишаються на одинаковому рівні, при ІІІБ ст. спостерігається зростання нейтрофілів в “периферичній“ крові в 1,2 рази. Поряд з тим спостерігається і збільшення частки еозинофілів в 1,7 разів, наростанням кількості лімфоцитів в “периферичній” крові в 1,2 і 1,6 разів, відповідно до стадії ішемії.

При госпіталізації хворих із ІІІА ст. ішемії, відзначено збільшення вмісту МДА в еритроцитах на 74,5% (Р0,05), при зниженні активності СОД на 12,3% (Р0,05). Рівень ФАОС був зниженим в центральній крові на 45,5% (Р0,05), і в периферичній 58,1% (Р<0,05) у порівнянні з донорами. На фоні цього спостерігалося підвищення вмісту ЦП в плазмі крові системного кровоплину на 33,3% і в периферичній крові на 48,1% (Р0,05). При ІІІБ ст. відзначений дефіцит ФАОС, при збільшенні ЦП в СК на 20,7%, (Р0,05) і різкому зменшенні його показників в РК на 21,7% (Р<0,01). Наслідок дії цих патогенних факторів стосовно тканин кінцівки характеризуються змінами у міофібрилах з можливістю тромбогенної оклюзії, порушеннями кровопостачання (Кобза І.І., 1997). При порушеннях тканинного метаболізму розвивається метаболічний ацидоз, клінічними проями якого є розлади мікроциркуляції, пошкодження і підвищення проникливості судинної стінки, утворення набряку м’яких тканин. При госпіталізації у хворих із ІІІА ст. ішемії в системному кровотоці визначено незначне, зменшення рН. Вміст СО2 в центральній крові був статистично недостовірно збільшеним, в периферичній він був збільшеним на 2,6% (Р0,05). Спостерігалося незначне зменшення рівня HCO3 в системному кровотоці, при його дефіциті в регіонарному у 9,5% (Р0,05). Збільшувався дефіцит буферних основ в системному кровотоці в 6,3 рази, і у регіонарному 8,9 разів. У той же час слід зазначити зростання іонів H+ в регіонарному кровотоці на 19,9% (Р0,05) від контрольного рівня, без достовірно значимої різниці змін в системному кровотоці. По отриманих результатах досліджень, при ІІІА ст. ішемії, у хворих спостерігається компенсований ацидоз в системному кровотоці, при субкомпенсованому метаболічному ацидозі в регіонарному кровотоці.

У хворих із ІІІБ стадією ішемії спостерігалося збільшення парціальної напруги вуглекислого газу в системному кровотоці на 10,2% (Р0,05), рівень актуального бікарбонату зменшився на 28% (Р0,05). Дефіцит буферних основ наростав по відношенню до показників норми, як в системному кровотоці так і регіонарному в 9,4 рази. Одночасно у порівнянні із попереднім періодом зростав і продовжував перевищувати норму рівень іонів H+ на 77,1% (Р<0,05). Таким чином, при даній стадії ішемії у хворих спостерігається декомпенсовані розлади кислотно-основного стану (декомпенсований метаболічний ацидоз), який проявляється в більшій мірі у регіонарному кровотоці.

При ІІІА ст. ішемії СДЕ в системному кровотоці був на 1,4% (Р<0,05), а в регіонарному 5,5% (Р<0,05) меншим у порівнянні із контрольними цифрами. Аналіз морфології еритроцитів кісткового мозку вказав, що СДЕ при ІІІА ст. ішемії становить на 7,6% нижче аналогічного показника контрольної групи. У хворих ІІІБ ст. ішемії при вивченні СДЕ виявлено, що в системному кровотоці. даний показник був на 7,9%, а в регіонарному на 11,62% (Р<0,05) меншим ніж у групі донорів. Виявлена нами величина СДЕ вказує на значне пригнічення еритропоетичної діяльності кісткового мозку в умовах декомпенсації кровопостачання і необхідність її відновлення.

Кількість IL-8 в кістковому мозку кінцівки в групі контролю, становила 5,60,9 пг/мл, в периферичній крові кінцівки 13,44,3 пг/мл. При ІІІА ст. ішемії спостерігалося збільшення рівня сироваткових концентрацій IL-8 в системному кровотоці в 4,4 рази, в регіонарному кровотоці на 22,8% і в кістковому мозку 12,1 разів. При проведенні дослідження IL-8 у плазмі регіонарної крові хворих із ІІІБ ст. ішемії було виявлено зниження його рівня стосовно ІІІА ст. і збільшення стосовно крові донорів. При визначенні циркулюючого біологічно активного ЕПО у плазмі крові донорів, виявилося, що його рівень в системному кровотоці становив 14,13,9 мОд/мл, в регіонарному кровотоці 16,42,0 мОд/мл, при його кількості в регіонарному кістковому мозку 16,6 мОд/мл. При ІІІА ст. ішемії в системному кровотоці рівень продукції ЕПО був збільшеним на 304,4% (Р<0,05), в регіонарному кровотоці на 152,0%, в кістковому мозку на 197,5% (P0,05) вище контрольних цифр. Отримані результати вказують, що при відносно компенсованому кровоплині в системній, регіонарній крові і кістковому мозку відбувається виражена реакція організму на тканинну гіпоксію. Збільшення активності гормону у кістковому мозку на 45,5% (Р<0,05) ніж в крові ушкодженої кінцівки вказує на гіперпродукцію кісткового мозку в умовах ішемії. У групі хворих із ІІІБ ст. ішемії в системному кровотоці рівень показника перевищував аналогічний групи контролю на 95,9% і був нижчим ніж при ІІІА ст. ішемії на 208,4%. Одночасно в кістковому мозку ушкодженої кінцівки спостерігалося достовірне зниження рівня ЕПО менше контрольного на 9,2% (Р<0,05). При цьому необхідно відмітити, що цей показник був більшим на 13,4% від показника у регіонарному кровотоці.

У кістковому мозку при ІІІА ст. ішемії, при госпіталізації хворих із ІІІА ст. ішемії, активність СОД була вищою на 4,7% (Р<0,05) ніж у периферичній крові. Активність каталази була зниженою у порівнянні з нормою на 2,7% (Р<0,05), і вищою ніж у периферичній крові на 11,4% (Р<0,05). Вміст МДА в еритроцитах перевищував контрольні показники на 85,3% (Р<0,05). Вміст ФАОС у кістковому мозку у даній стадії був на 54,2% нижче норми, у порівнянні із периферичною кров’ю був вищим на 3,8% (Р<0,05). Зміни спостерігалися і в активності ЦП, активність якого збільшувалася 45,5% (Р<0,05) у порівнянні із нормою і зменшувалася на 3,0% у порівнянні із периферичною кров’ю. При ІІІБ ст. ішемії активність СОД в еритроцитах хворих була знижена в порівнянні з контролем на 32,1%, активність каталази на 12,5% (Р<0,05). Вміст МДА в перевищував його кількість у донорів на 76,7% (Р<0,05), а в порівнянні із периферичною кров’ю ушкодженої кінцівки був вищим на 8,7% (Р<0,05). У хворих на ІІІБ ст. ішемії виявлений метаболічний ацидоз, який в кістковому мозку ушкодженої кінцівки, залишався компенсованим, про що свідчило зниження рН на 0,8%. Отримані дані вказують на те, що при ІІІБ ст. ішемії, зрушення в кістковому мозку є меншими ніж в крові ушкодженої кінцівки.

При вивченні мієлограми кісткового мозку визначено що в нормі співвідношення кількості еритробластів у мієлограмі кісткового мозку клубової кістки і внутрішньої кісточки великогомілкової кістки становить 3:1 і зумовлено особливостями властивостями “центрального” і “периферичного” гемопоезу. Інформації по аналогічному обстеженню в доступній нам літературі не знайдено, тому ми трактуємо отримані результати, як норму. При ішемії ІІІА ст. відмічається збільшення відсоткового вмісту еритробластів на 19,5% (р0,01), при ІІІБ ст. зменшення на 66,2% (Р0,05) по відношенню до норми. При ІІІБ ст. ішемії спостерігається зменшення кількості еозинофілів, збільшення кількості лімфоцитів до 250%, наростання сегментоядерних клітин. Таким чином, при порушенні кровопостачання гемопоетична функція “периферичного” кісткового мозку має ряд закономірностей, які проявляються у наступному: при субкомпенсованому кровопостачанні кінцівки спостерігається посилена продукція клітин гемопоетичного ряду, яка може бути компенсаторним механізмом порушеного кровопостачання.

Підсумовуючи отримані результати, можна зробити висновок, що основною характеристикою ішемічного симптомокомплексу є та, що при розвитку і наростанні ішемії зникають етіологічні особливості захворювання, на перший план виходять патофізіологічні стани зумовлені декомпенсацією мікроциркуляції і тканинною гіпоксією. Складна сукупність патогенетичних механізмів запускається неефективним використанням кисню (порушення кровопостачання і функціональної здатності еритроцита при збільшенні в тканинах концентрації продуктів порушеного метаболізму, які складають багатокомпонентний ендотоксемічний фактор з місцевим і загальним впливом.

На підставі клінічних спостережень і даних лабораторних досліджень запропонована концепція ішемічного синдрому із виділенням і описом патофізіологічних особливостей його окремих періодів: – ішемічний, (до відновлення кровообігу) а) субкомпенсований, б) декомпенсований.

Схематично можна представити так: Порушення кровопостачання міофасціальний набряк порушення мікроциркуляції порушення венозного відтоку крові порушення кісткового кровоплину підвищення внутрішньокісткового тиску збільшення набряку порушення кровотворної функції кісткового мозку відсутність мієлоїдної і кровотворної функції кісткового мозку дистрофічно-некротичні процеси.

Далі патологічне причинно-наслідкове коло замикається погіршуючи перебіг основного захворювання. Таким чином, хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, багатокомпонентний симпотомокомплекс порушення шляхів притоку і відтоку крові, трофічних порушень м’яких тканин, кісткової структури і кістковомозкового кровотворення.

Враховуючи розроблену концепцію розвитку хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, розроблена комплексна диференційована схема та алгоритми патогномонічного консервативного та оперативного лікування.

Консервативне лікування хворих із ХКІНК одночасно проводили по трьох спрямуваннях, направлених на усунення больового синдрому, відновлення кровопостачання тканин кінцівок, зменшення дегенеративно-дистрофічних процесів в м’яких і кісткових тканинах ушкодженої кінцівки, відновлення функції м’язів і стереотипу ходьби, стабілізації і утримування результатів.

Наявність у обстежених хворих активації вільнорадикального окислення, спонукало нас ввести в загальну схему лікування антиоксидантний компонент, ?-ліпоєву кислоту (берлітіон) по 300 мг, один раз на добу в до і післяопераційному періоді. У пацієнтів із початково вираженими порушеннями мікроциркуляції (при Тср02 нижче 25 мм рт. ст. у положенні лежачи) лікування берлітіоном носило і діагностичний характер: якщо приріст кисню був більшим ніж на 10 мм рт. ст., то прогноз оперативного втручання був сприятливий, якщо не було приросту, то подальший прогноз для порятунку кінцівки був несприятливим.

При проведенні радикального оперативного втручання у 152 хворих із ІІІА ст. ішемії в безпосередньому післяопераційному періоді, при визначенні транскутанної напруги кисню отримані дані, які характеризують достатність відновної операції. Одночасно спостерігалося зростання показника ФАОС в центральній крові хворих на 13,2% (Р0,05), в периферичній 25,9% (Р0,001), вмісту МДА в еритроцитах, показники якого були максимально збільшеними в середньому 45,7% (Р>0,05), збільшення рівня ЦП в крові до 30,6% (Р0,001). На фоні проведенного радикального оперативного втручання до 5-7 доби спостерігалося вирівнювання всіх показників КОР, яке пояснюється адекватним відновленням кровопостачання тканин. Однако навіть в такій клінічній ситуації в регіонарному кровотоці рівень іонів (Н+) був вищим, а рівень бікарбонатів не відповідав контрольним цифрам, що вказує на більш тривале відновлення системи КОР в регіонарному кровотоці, ніж в системному. В подальших термінах спостереження, спостерігалася стійка тенденція до нормалізації показників КОР, як в системному, так і в регіонарному кровотоці. СДЕ еритроцитів в системному і регіонарному кровотоці, починаючи із 5-7 доби післяопераційного періоду і в наступні терміни спостереження мав тенденцію до нормалізації форми еритроцитів. При цьому більш виражені зміни виявлені в еритроцитах регіонарного кровотоку, відновлення яких проходить до 30-ї доби післяопераціного періоду.

У 68 хворих із ІІІБ ст. ішемії, в безпосередньому післяопераційному періоді рН в системному кровотоці був нижче контрольного рівня на 0,8%, в регіонарному кровотоці спостерігалося його збільшення на 1,1% (Р0,05). В ранньому післяопераційному періоді, при тенденції до нормалізації кислотно-основної рівноваги дефіцит буферних основ був нижче контрольних цифр в 3,5 рази, а кількість іонів Н+ в системному кровотоці на 3,9% і в регіонарному на 43,3% (Р0,05). З досліджуваних ферментів ПОЛ відмічено суттєве зростання вмісту МДА в крові, зменшення рівня ФАОС, збільшення вмісту ЦП в плазмі СК, при одночасному зростанні активності каталази в еритроцитах.

Відновлюючи кровообіг в ішемізованій кінцівці, ми тим самим сприяємо розвитку нормалізації обмінних процесів в тканинах, які розпочинаються з 3-5 доби і завершуються в основному до 10-14-ї доби. Якщо ж кровообіг не був відновлений, то відсутність адекватної перфузії в тканинах, служить причиною наростання клінічної картини ішемії.

У пацієнтів з високим ризиком втручання, при деструкції м’яких тканин і поганими шляхами відтоку, існують серйозні сумніви щодо позитивних результатів проведеного радикального лікування. З огляду висунутої нами концепції одним з основних механізмів ефективності різних методів оперативного лікування, залежить від їхньої можливості відновлювати кровопостачання кінцівки, нормалізувати внутрішньокістковий кровоплин і тиск. У 58 хворих із ІІІА ст. ішемії, при проведенні остеоперфорації на 5-7 добу післяопераційного періоду була відзначена недостаня, але відновлена функція мікроциркуляторного русла. Вміст МДА продовжував залишатися на високому рівні при зниженні рівня ФАОС. При цьому частка еритроцитів із нормальним вмістом гемоглобіну в регіонарній крові за кривою Прайс-Джонса становила 36,9% (Р0,05). На 10-14 добу при зростанні постішемічної гіперемії в 9,6 разів, спостерігалося подальше утримування високого вмісту ПОЛ і збільшення кількості СОД. Показник ФАОС незначно збільшувався у порівнянні з попереднім терміном спостереження. Активність ЦП зменшувалася в центральній крові на 10,9% (Р<0,05) в периферичній 16,9% (Р<0,05) і корелювала із наростанням набряку м’яких тканин кінцівки. Отримані результати вказують на підвищення окисних процесів в крові ушкодженої кінцівки, що опосередковано слугує маркером відносного збільшення кровоплину, в умовах недостатньої кількості кисню. Усі непрямі методи реваскуляризації в основному, призводять до покращення відтоку крові із кінцівки за рахунок формування венозних колатералей. Механізми віддаленого періоду непрямої реваскуляризації розвиваються впродовж 1-2 х місяців після операції. Основу їх складають утворення екстраанатомічних зв’язків між системами кісткового і м’язевого кровопостачання і неореваскуляризація м’яких тканин гомілки.

Мієлограми із внутрішньої кісточки ушкодженої кінцівки у хворих із ІІІБ ст. ішемії, вказують на значну мієлодепресію, а звідси аутогемоінфільтрати із кістковомозкової порожнини утворені при остеотрепанації, не можуть бути функціонально придатними. Для усунення вказаного недоліку, з ціллю стимуляції функціональної здатності кісткового мозку, еритропоезу і ангіогенезу в ушкодженій кінцівці при ішемії, нами запропонована оригінальна методика, яка полягає, в інтраспонгіозному введенні аутологічного кісткового мозку, проведенні остеоперфорації велигомілкової кістки і резекції задньогомілкових вен ушкодженої кінцівки. Об’єм кісткового мозку був визначений експериментально, шляхом введення ренгеноконтрасної речовини у внутрішню кісточку великогомілкової кістки. Оптимальним рахуємо 20-25 мл. контрасної речовини, при якому спостерігається рівномірне заповнення губчастої речовини кістки, глибоких вен стопи і гомілки. Для сповільнення вивільнення речовини із губчастої речовини кістки, створення стійкої венозної гіперемії в кістковомозковому каналі, покращення мікроциркуляції ми проводили резекцію задньогомілкових вен ушкодженої кінцівки.

В хворих із ІІІА ст. ішемії, яким була проведена остеоперфорація і аутомієлотрансплантація (31 хворий) було відмічено загальну позитивну динаміку показників в еритроцитах і плазмі крові у хворих контрольної і основної груп починаючи із 5-7 доби лікування. При проведенні порівняльного аналізу були зафіксовані результати, які вказували, що рівень вмісту гідроперекисів ліпідів був на 29,1% нижче ніж у крові хворих із проведеною остеоперфорацією, при збільшенні ФАОС на 14,0% (Р<0,05). Крива Прайс Джонса характеризувала мікроцитарний рівень еритроцитів і мала тенденцію до нормалізації.

Встановлено, що на 10-14 добу післяопераційного періоду відбувається покращення кровопостачання при високій ступені споживання антиоксидантів. На 30 добу післяопераційного періоду МДА був вищим норми на 15,2% (Р<0,05), при показнику ФАОС менше норми на 19,5% (Р<0,05), активність ЦП становила 11,2% вище норми. Аналізуючи отримані результати, можна зробити наступний висновок, що застосування аутомієлотрансплантації при ішемії ІІІА ст. призводить до зниження швидкості процесів перекисного окислення ліпідів, зменшення ішемії в порівнянні із традиційними методами непрямої корекції кровоплину, покращення колатерального кровопостачання.

У 27 хворих із ІІІБ ст. після проведеної аутомієлотрансплантації, на 5-7 добу післяопераційного періоду базальна напруга кисню і індекс місцевої перфузії збільшувалися у порівнянні із патологією в середньому на 193% (Р<0,05), максимальна постішемічна відповідь на стопі була в межах базисної. На 10-14 добу післяопераційного періоду відмічався різкий приріст постішемічного кровоплину на 186,4% (Р<0,05). Отримані дані по кислотно-основним