Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

м. Київ

Петриця Римма Петрівна

УДК 616.447-008.61-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
ВТОРИННОГО ТА ТРЕТИННОГО ГІПЕРПАРАТИРЕОЗУ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

КИЇВ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Черенько Сергій Макарович, завідувач відділу ендокринної хірургії, заступник директора з наукових питань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Козинець Георгій Павлович, кафедра хірургії та опікової хвороби НМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Доктор медичних наук, ст. наук. співробітник Рибаков Станіслав Йосипович, Інститут ендокринології та обміну речовин АМН України, заступник завідувача відділу хірургії

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України, відділ трансплантації нирки, м. Київ

Захист дисертації відбудеться „22” червня 2006 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий „22” травня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вторинний гіперпаратиреоз (ВГПТ) розвивається внаслі-док хронічної стимуляції прищитоподібних залоз (ПЩЗ) зовнішніми факторами (П.М.Боднар, 2002; М.И.Балаболкин и соавт., 2002; Н.Лавин, 1999). Основні компо-ненти патогенезу ВГПТ – гіпокальційемія, зменшення синтезу активного 1,25-дігідроксивітаміну D3 та гіперфосфатемія – зустрічаються разом майже виключно при хронічній нирковій недостатності (ХНН), переважно в її термінальній стадії, то-ді як інші причини розвитку ВГПТ охоплюють незначну частку цієї патології (А.П.Калинин и соавт., 2004; М.Ф.Заривчацкий, О.П.Богатырев, 2002; Н.Лавин, 1999; S.R.Friesen, N.W.Thompson, 1990). При прогресуванні ХНН, особливо з почат-ком лікування гемодіалізом, механізми компенсації порушеного гомеостазу стають неефективними та поглиблюють патологічні зміни (М.О.Колесник, І.О.Дудар, 2003; А.П.Калинин и соавт., 2004; В.Б.Чупрасов, 2001). Канальцеві механізми регуляції не спроможні відновити баланс кальцію та фосфору в крові через різке зниження філь-трації. Нирки не здатні до синтезу активного вітаміну D3, що підтримує гіпокаль-ційемію та гіперплазію ПЩЗ. Резорбція кісток під дією надлишку паратгормону (ПГ) призводить до утворення малорозчинних кальцій-фосфатних сполук та відкла-дання їх в стінці судин, міокарді, м’яких тканинах, що викликає незворотні ішемічні зміни багатьох органів і тканин, збільшуючи в багато разів ризик смерті пацієнтів (H.M.Sharon, 2001; J. et al., 1994; F.Locatelli et al., 2002). Прогресуючі остео-дистрофічні зміни у кістяку викликають виразний біль у кістках та суглобах, дефор-мацію кінцівок, спонтанні переломи, нестерпний свербіж шкіри (С.Й.Рибаков, І.В.Комісаренко, А.М.Кваченюк, 2002; В.О.Шидловський та співавт., 2003). Лабора-торна діагностика ВГПТ ускладнюється багатофакторним механізмом порушення мінерального та білкового обміну при ХНН (А.П.Калинин, 1991; Л.А.Пиріг, 1995).

Тривале стимулювання паратиреоцитів призводить до автономізації їх функції та некерованого пухлинного росту в ПЩЗ з розвитком одиночних чи множинних аденом (I.Klempa, 1999; J.A.Olson, G.S.Leight, 2002; Y. et al., 1997). Такий стан називають третинним гіперпаратиреозом (ТГПТ), який прогресує навіть при зникненні першопричин ВГПТ, наприклад після трансплантації нирки (S.R.Friesen, N.W.Thompson, 1990; F.Ben Hamida et al., 1994; Н.Лавин, 1999).

Досвід провідних клінік світу у лікуванні ВГПТ та ТГПТ свідчить, що попри вдосконалення схем патогенетичного терапевтичного лікування, частка випадків, що потребують хірургічного лікування суттєво не зменшилася і становить від 15 до 25% (P.A.Decker et al., 2001; K.Tokuyama et al., 1996).

Зараз в Україні лікується хронічним гемодіалізом близько 1500 осіб, потребу-ють такої допомоги не менше 25000 пацієнтів (в США та Західній Європі – 900 на 1 млн. населення) (Р.А.Зограбьян, 2004). Підвищення якості гемодіалізу забезпечує 70% 5-річне виживання пацієнтів з тенденцією до його подовження (М.О.Колесник, І.О.Дудар, 2003; Т.Д.Никула, 2001). Це основний спосіб підтримання життя хворих з ХНН з погляду на те, що можливості трансплантації нирки в Україні задовольняють потребу в ній менш, ніж на 5% щорічно (В.Ф.Саенко, А.А.Костенко, 2004; О.Ф.Возіанов та співавт., 2000). Водночас проблема гіперпаратиреозу ренального походження в Україні не досліджена, а досвід хірургічного лікування ВГПТ та ТГПТ, яке є методом вибору для багатьох хворих з ХНН, налічує окремі випадки (Н.Г.Цариковская, М.И.Спузяк, 1999; С.Н.Завгородний, 2001).

До проблеми ВГПТ і ТГПТ прикута увага численних дослідників в багатьох країнах, в тому числі розвинутих, де трансплантація нирки є рутинною процедурою. Найгострішими аспектами є визначення найбільш ефективних методів терапевтич-ного лікування, діагностичних та прогностичних критеріїв, показань до операції, її обсягу та методів уникнення рецидивів (P.A.Decker et al., 2001; I.Klempa, 1999; J.A.Olson, G.S. Leight, 2002; Y. et al., 1997).

Таким чином, вивчення поширеності, клінічного перебігу, зворотності патологічних наслідків, особливостей діагностики та хірургічного лікування ВГПТ та ТГПТ є дуже вчасним та актуальним науковим дослідженням.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація безпосередньо пов’язана з плановою НДР Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України 2001-2004 рр. „Розробити систему скрінігу та діагностично-лікувальних за-ходів для ефективного виявлення та вчасного хірургічного та терапевтичного конт-ролю первинного гіперпаратиреозу” (№ держреєстрації 0101U002689).

Мета роботи: підвищити ефективність лікування вторинного та третинного гіперпаратиреозу шляхом вдосконалення його діагностики серед пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю та обґрунтування оптимальної хірургічної тактики.

Задачі дослідження: 1. Визначити поширеність ВГПТ та ТГПТ серед пацієнтів із ХНН, а також перебіг захворювання у сучасних умовах їх лікування гемодіалізом в Україні. 2. Оцінити інформативність і значущість лабораторних, інструментальних та морфологічних методів в діагностиці ВГПТ і ТГПТ. 3. Розробити метод диференційної діагностики ВГПТ і ТГПТ за допомогою радіоізотопної сцинтіграфії. 4. Визначити об’єктивні критерії необхідності хірургічного лікування ВГПТ. 5. Порівняти ефективність різних підходів до хірургічного лікування ВГПТ і ТГПТ, оптимізувати методику операції.

Об’єкт дослідження. Хвороба людини – вторинний та третинний гіперпаратиреоз у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю.

Предмет дослідження. Прищитоподібні залози, показники гормонального та мінерального гомеостазу, стан опорно-рухового апарату у хворих на ВГПТ та ТГПТ. Клінічні та лабораторно-інструментальні показники стану пацієнтів з ВГПТ і ТГПТ до та після хірургічного лікування.

Методи дослідження. В роботі використовувались клінічні, лабораторні біо-хімічні, гормональні методи дослідження та методи параметричної та непараметри-чної варіаційної статистики. Зміни у кістках визначались рентгенографією та ульт-развуковою денситометрією; візуалізація ПЩЗ проводилась шляхом сонографії та сцинтіграфії. Препарати ПЩЗ досліджували гістоморфологічними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні визначено дійсну актуальність проблеми ВГПТ у хворих з ХНН, його поширеність на етапах консервативного лікування та гемодіалізу, недоліки діагностики та лікування.

Вперше в Україні вивчено динаміку показників мінерального обміну, остеодистрофічних змін, морфо-функціональних порушень у ПЩЗ під час перебігу ВГПТ на тлі ХНН, після консервативного та хірургічного лікування. Доведено, що найбільш частою морфологічною формою змін ПЩЗ при важкому ВГПТ є не дифузна гіперплазія (як вважалось раніше), а поліаденоматоз та вузликова гіперплазія, які стають передумовою розвитку ТГПТ, як незворотної патології.

Було вдосконалено комплексну діагностику ВГПТ і ТГПТ, вперше розроблено метод їх диференціації шляхом радіоізотопної сцинтиграфії.

Вперше визначено та об’єктивізовано показання до хірургічного втручання при гіперпаратиреозі ренального походження, що оптимізує лікувальну тактику.

Набули подальшого розвитку принципи хірургічного лікування ВГПТ та ТГПТ, доведено високу ефективність субтотальної паратиреоїдектомії.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено високу частоту ВГПТ та ТГПТ серед пацієнтів з ХНН, його суттєвий вплив на якість та тривалість життя гемодіалізних хворих, що вимагає вчасної діагностики та лікування патології.

Визначено найбільш доцільні лабораторно-інструментальні діагностичні критерії для контролю перебігу захворювання та вибору методу лікування.

Розроблений спосіб диференційної діагностики ВГПТ і ТГПТ дозволить уникнути невиправданої затримки виконання хірургічної операції при розвитку аденом ПЩЗ, зменшуючи ризик неповоротних ускладнень захворювання.

Оптимізована тактика хірургічного лікування, високу ефективність якої було доведено в роботі, має стати надійним інструментом для виконання радикальних операцій з приводу ВГПТ та ТГПТ у хворих з ХНН.

Викладені в роботі практичні рекомендації є готовими для використання в закладах нефрологічного напрямку, центрах гемодіалізу, спеціалізованих відділеннях ендокринної хірургії. Результати роботи впроваджені в практичну діяльність Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, Київського міського центру гемодіалізу, Інституту хірургії та трансплантології АМН України, їх включено до навчальної програми циклу тематичного удосконалення з ендокринної хірургії в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертантові належить ідея дослідження, фор-мулювання мети та задач роботи, складання протоколу дослідження хворих. Дисер-тант приймав безпосередню участь у виконанні всіх діагностичних процедур та хі-рургічних втручань. Проведення всього обсягу аналітичної роботи, обробка отрима-них даних та їх статистичне обчислення виконано ним особисто. Всі розділи дисер-тації, висновки та практичні рекомендації написані автором самостійно.

В публікаціях, які написані у співавторстві, дисертантові належить основна роль, а саме – ідея роботи, отримання та обробка результатів, підготовка до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були оприлюднені на Російському симпозіумі з хірургічної ендокринології „Совре-меннные аспекты хирургической эндокринологии” (Ярославль, 2004 р.), Республі-канській конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми клінічної ендо-кринології та ендокринної хірургії” (Київ, 2004 р.), науково-практичній конференції (4 Данилевські читання) „Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології” (Харків, 2005 р.), науковому симпозіумі „Рання діагностика та ліку-вання первинного гіперпаратиреозу” (Ів.-Франківськ, 2005 р.); 2 конгресі Європей-ської Спілки Ендокринних Хірургів (Краків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 робіт у періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України та 3 матеріалів виступів на конференціях. Отримано патент України на винахід (№70204 А від 29.12.2003).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних літературних джерел (нараховує 202 посилань, в тому числі 108 вітчизняних та 94 іноземних першоджерел). Робота викладена на 170 сторінках друкованого тексту, містить 17 таблиць, 28 ілюстрацій, які разом з бібліографічним списком займають 25 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Загалом було обстежено 180 хворих з ХНН різного ступеня віком від 23 до 73 років (середній вік 48,3 роки, чоловіків – 70, жі-нок - 110). Для розподілу хворих з ХНН ми користувались спрощеною класифікаці-єю Є.М.Тареєва (1972), яка виділяє лише дві стадії – консервативну (клубочкова фі-льтрація складає 15-40 мл/хв та існують широкі можливості для консервативного лі-кування) і термінальну (клубочкова фльтрація менша за 15 мл/хв, необхідне ліку-вання гемодіалізом або трансплантація нирки). До групи хворих з консервативною стадією ХНН були рандомізовано відібрані диспансерні пацієнти Інституту нефро-логії АМН України. Пацієнти групи хворих з термінальною стадією ХНН представ-ляли собою майже виключно хворих, які перебували на хронічному гемодіалізі в установах м. Києва: Республіканський центр гемодіалізу на базі Київської клінічної міської лікарні №3, Міський центр гемодіалізу на базі Центральної Київської клініч-ної міської лікарні та відділення гемодіалізу Інституту хірургії та трансплантології АМН України. До першого етапу дослідження (вивчення клініко-епідеміологічних особливостей ВГПТ) увійшли всі хворі, які перебували на лікуванні хронічним ге-модіалізом в цих установах. Лікування хронічним програмованим гемодіалізом про-водилось за сучасними протоколами, що викладені в Методичних рекомендаціях Ін-ституту нефрології АМН України (2003) на діалізаторному обладнанні FRESENIUS 4008S (Німеччина) із застосуванням високомолекулярних напівпроникних мембран GAMBRO FRESENIUS. У 3 пацієнтів у зв’язку з проблемами судинного доступу та створення артеріо-венозного шунта проводився перітонеальний діаліз за затвер-дженим протоколом.

Причинами ХНН були хронічні захворювання нирок: хронічний гломерулонефрит – 92 хворих (51%), полікістоз нирок – 32 (18%), пієлонефрит – 25 (14%), діабетична нефропатія – 22 (12%), нефросклероз на тлі тяжкої гіпертонічної хвороби – 5 (3%), амілоїдоз – 2 (1%) та інші причини – 2 (1%).

З числа обстежених хворих з ХНН було діагностовано ВГПТ у 134 пацієнтів (загальна група). Основним критерієм встановлення діагнозу було підвищення рівня партгормону (ПГ). Цей показник є водночас і скрінінговим і головним діагностичним параметром. На відміну від первинного ГПТ, електролітні розлади не є достатньо специфічними у випадку ВГПТ. Розподіл пацієнтів за важкістю ВГПТ ми робили згідно з оцінкою рівня ПГ у крові та виразністю симптомів остеодистрофії. Випадки підвищення ПГ до 300 пг/мл відносили до легкого ВГПТ, 300-600 пг/мл – помірного ВГПТ, а більше 600 пг/мл – важкого ВГПТ. Виразні ознаки резорбції кісток у вигляді патологічних переломів, кістозної остеодистрофії, деформації кісток, утворення „бурих пухлин” в губчастих кістках свідчили про важкий ВГПТ.

З числа виявлених та детально обстежених пацієнтів з ВГПТ було прооперовано 31 хворого (хірургічна група). На першому етапі роботи (2002 р.) до цієї категорії були включені найбільш тяжкі випадки ВГПТ з яскравою клінічною картиною. На більш пізніх етапах роботи (2003-2004 рр.) на операцію спрямовувались також і пацієнти з менш виразною симптоматикою. Результати хірургічного лікування хворих з ВГПТ порівнювались з результатами консервативного лікування у 32 пацієнтів – вони склали контрольну групу, репрезентативну за основними параметрами.

На початку дослідження у всіх пацієнтів було проведено ревізію схем консервативного лікування ВГПТ. Після операції продовжували терапію, що включала препарати кальцію (Са), кальцітріолу та пероральні фосфат-біндери на тлі дотримання дієти з малим вмістом фосфору (Р). Всі хворі були обстежені за єдиним протоколом відкритого порівняльного проспективного дослідження.

Для обстеження хворих використовувались традиційні клінічні та спеціальні методи дослідження: а) вивчення анамнестичних даних, анкетування; б) фізикальне обстеження; в) загальні аналізи крові і сечі; г) вимір загального та іонізованого Са, Р, K, Na, Cl в крові; окремо обчислювався показник кальцій-фосфорного добутку крові (Са?Р) у ммоль2/л2; концентрації іонів Са++, Na+, K+, Cl- у сироватці вимірю-вали на апараті CIBA CORNIHG 634 (Англія) на іонселективних електродах; д) ви-значення ПГ в плазмі проводили імуноферментним методом на аналізаторі STATFAX 303 PLUS, Аwareness teсhnology inc. (США); е) ЕКГ записувалась на апа-раті “Schiller cardiovit AT – 2 plus” (Німеччина); є) ультразвукове дослідження (УЗД) ПЩЗ та ЩЗ проводили на апараті SSD-1200 ALOCKA (Японія) та PHILIPS EnVisor (Нідерланди) з доплеровським картуванням; ж) рентгенографія проводилось на об-ладнанні ”PHILIPS Diagnost – 76 +” (Нідерланди); з) комп’ютерна томографія сере-достіння та кісток (у частини пацієнтів) проводилась на апараті “SIEMENS Somatom CR” (Німеччина); і) визначення ступеню остеопорозу проводилось на ультразвуко-вому денсітометрі „Achilles +” фірми Lunar (США) шляхом вимірювання інтегрова-ного показника жорсткості п’яткової кістки; ї) радіоізотопна сцинтіграфія прищито-подібних залоз з 99mTc-MIBI – проводилась на однофотонному емісійному томографі “ E. SRM” (Німеччина) та “ОФЕКТ - 1” (Україна); й) цитоморфологічні дослідження пунктатів з ПЩЗ і ЩЗ та гістологічне дослідження препаратів ПЩЗ проводилось пі-сля стандартної обробки та фарбування гематоксилин-еозіном за допомогою світло-вої мікроскопії на мікроскопі Karl Zeiss (Німеччина).

Оцінювали безпосередні та віддалені результати хірургічних втручань, наявність клінічних симптомів гіпокальційемії, рецидиви або персистенцію захворювання Результати лікування інтегрувались та відображались у трьох варіантах: покращання, погіршання чи стабільність показників суб’єктивної, лабораторної та інструментально-діагностичної оцінки стану пацієнтів через 1, 3, 6 та 12 місяців після операції чи початку спостереження та контрольованого консервативного лікування.

Дані клінічного, лабораторного обстеження і результатів лікування пацієнтів обчислювалися за параметричними й непараметричними методами статистики за допомогою інтегрованого пакета для статистичного аналізу “Exel” MSOffice 2000.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені первинні орієнтовні дослідження частоти та клінічної виразності вторинного гіперпаратиреозу (на цьому етапі було неможливо розділити випадки ВГПТ і ТГПТ, тому вони розглядались ра-зом) серед пацієнтів з ХНН довело наявність захворювання у більшості (87%) хво-рих в термінальній стадії та можливість розвитку патології у майже кожного п’ятого хворого ще на додіалізному етапі лікування ХНН. У жодного з пацієнтів раніше не проводилось визначення рівня ПГ у крові та не зафіксовано супутній діагноз ВГПТ. Специфічна консервативна терапія гіперпаратиреозу призначалась в термінальній стадії у вигляді препаратів кальцію у 38% випадків та вітаміну D3 – у 19%. Пацієнти з термінальною стадією ХНН у порівнянні з консервативною мали дещо більший вік та тривалість захворювання (Р>0,05). Суттєво більша частота клінічних проявів ос-теодистрофії у вигляді болю в кістках їх деформації, порушень ходи та частоти ла-бораторного гіперпаратиреозу спостерігалась в групі термінальної ХНН у порівнян-ні з групою консервативної стадії. Спостерігалась тенденція до зниження в діалізній групі рівня загального кальцію крові.

Рівень підвищення ПГ у крові істотно відрізнявся між групами ХНН: якщо в групі консервативної стадії всі випадки відповідали легкому ВГПТ (ПГ <300 пг/мл), а в групі термінальної стадії ХНН середній рівень ПГ ?300 пг/мл. Найбільші показ-ники рівня ПГ та, найбільш важкі випадки ВГПТ зустрічались у пацієнтів, які пере-бували на програмному гемодіалізі більше 4 років.

Аналіз отриманих орієнтовних епідеміологічних досліджень свідчить, що тер-мін лікування хронічним гемодіалізом достовірно пов’язаний з прогресуванням ВГПТ та збільшенням ризику розвитку тяжких ускладнень захворювання, особливо у пацієнтів, які лікуються більше 3 років. В той же час, навіть на першому році ліку-вання гемодіалізом виявляються випадки важкого ВГПТ.

Групи різного ступеня важкості ВГПТ відрізнялися за більшістю показників з очевидним градієнтом збільшення частоти симптому від найменшої важкості до більшої, різниця в частоті є достовірною між групою важкого та легкого ВГПТ. Найпоказовішими були симптоми прогресуючої остеодистрофії, які зростали від групи з відсутніми проявами ВГПТ до групи важкого ВГПТ. Так біль у кістках окремої локалізації та суглобах зростала від 2-20% при легкому ВГПТ до 82-97% в групі важкого ВГПТ. Аналогічні зміни відбувались в частоті обмеження руху у суглобах (від 7% до 71%) та переломів (від 7% до 55%) в залежності від важкості ВГПТ, характерний прояв остеодистрофії – специфічна „качина” хода пацієнтів – спостерігався у половини хворих з ВГПТ середньої важкості та 79% випадків важкого ВГПТ. Свербіж шкіри є дуже важливим аргументом на користь зміни тактики лікування, частота такого клінічного симптому дійсно корелювала з важкістю ВГПТ: свербіж відмічали лише 7% хворих в групі легкого ВГПТ, 50% – при середній важкості та 79% пацієнтів з важким ВГПТ. Безпосередню небезпеку для життя хворих з ВГПТ через ішемічні ускладнення представляє метастатичне відкладення кальцій-фосфорних сполук в різних тканинах організму: кальцифікати виявлялися у 5% хворих з легким ВГПТ, 12% – середньоважким ВГПТ та 16% – важким ВГПТ. Спостереження за психо-емоційним станом пацієнтів свідчить про погіршання пам’яті, ознаки депресії, байдужості до навколишніх подій у 13-40% легкого ВГПТ та 71-84% важкого ВГПТ.

При загальній оцінці лабораторних показників у хворих на ВГПТ (табл.1) спо-стерігається значне підвищення рівня ПГ, анемія та гіпопротеїнемія, помірна гіпока-льційемія, гіперфосфатемія та гіперкалійемія, збільшення активності лужної фосфа-тази, а також значне збільшення Са?Р добутку у крові. Аналіз результатів лабора-торних досліджень демонструє тенденцію в зміні показників електролітного обміну, ПГ, білку та гемоглобіну по мірі збільшення важкості ВГПТ. Суттєві відмінності перелічених показників переважно відмічалися у групі з дуже високим рівнем ПГ (більше 600 пг/мл) у порівнянні з групою легкого ВГПТ. Для цих же хворих відмі-чено суттєве збільшення рівня Р крові (2,19 ммоль/л) та Са?Р у крові (5,14 ммоль2/л2). Останній показник є найбільш важливим показником з точки зору про-гнозу тяжких ускладнень – метастатичної кальцифікації тканин, ураження судин, суттєвого збільшення ризику смерті. При цьому критичним показником вважають 4,4 ммоль2/л2 (H.M.Sharon, 2001). Поступове збільшення рівня активності лужної фосфатази вказує на поглиблення процесів остеодистрофії з неминучими морфо-функціональними змінами опорно-рухової системи.

Інструментальна діагностика при ВГПТ засвідчила можливість об’єктивного підтвердження патологічних змін в організмі та візуалізації ПЩЗ. Оскільки головна точка прикладання дії ПГ це кісткова тканина, найбільш адекватним та доступним методом дослідження пацієнтів є рентгенографія.

Таблиця 1

Характеристика лабораторних показників крові серед хворих на ВГПТ

Важкість ВГПТ

Показники | Легкий

ступінь | Помірний ступінь | Важкий

ступінь | Середні показники

ПГ (пг/мл) | 214±16*,** | 458±26** | 867±36*,** | 469±29

Гемоглобін (г/л) | 119±12* | 103±9 | 84±7* | 97±11

Креатинін (ммоль/л) | 0,96±0,09 | 0,93±0,07 | 1,09±0,19 | 0,94±0,08

Сечовина (ммоль/л) | 34,6±3,9 | 31,2±4,2 | 37,1±5,3 | 35,6±3,9

Білок плазми (г/л) | 66±5* | 57±6 | 51±4* | 58±7

Лужна фосфатаза (мОд/л) | 279±27* | 326±31** | 697±53*,** | 317±43

Калій (ммоль/л) | 4,95±0,19* | 5,63±0,23 | 6,43±0,31* | 5,61±0,25

Сазаг (ммоль/л) | 1,93±0,09* | 2,05±0,11 | 2,34±0,13* | 2,07±0,12

Са++ (ммоль/л) | 0,91±0,09* | 1,06±0,11 | 1,21±0,09* | 1,02±0,10

Р (ммоль/л) | 1,84±0,11* | 2,03±0,12 | 2,19±0,13* | 2,04±0,13

Са?Р (ммоль2/л2) | 3,89±0,15* | 4,13±0,16** | 5,14±0,23*,** | 4,34±0,19

Всього хворих: | 62 | 34 | 38 | 134 (100%)

Примітка: *, ** – показник достовірно відрізняється від показника іншої групи з відповідною позначкою (Р<0,05).

Раннім та частим прикладом розсмоктування кісткової тканини є субперіоста-льна резорбція кісток. В першу чергу вражалися проксимальні та середні фаланги пальців кисті. Остеомаляція призводить до деформації найбільш навантажених ді-лянок кістяка. У дорослих пацієнтів найбільш характерною деформацією кістяка стають кіфо-сколіотичні зміни у хребті. Найбільш грубими наслідками розсмокту-вання кісток стає кістозна остеодистрофія, що супроводжується утворенням порож-нин у кістках різної будови з ризиком спонтанних переломів. У частини пацієнтів з довгим анамнезом лікування гемодіалізом можна було виявити так звані „коричне-ві” (або „бурі”) пухлини. Ми найчастіше зустрічали такі „пухлини” у ребрах з роз-витком невралгії, яка резистентна до протизапальних та знеболюючих засобів. За допомогою звичайної рентгенографії можна виявити й позакісткову кальціфікацію в судинах, серці, легенях, нирках та інших органах. Частота рентгенологічних симп-томів та важкість остеодистрофії невпинно збільшується по мірі збільшення важкос-ті гіперпаратиреозу, що видно з табл. 2.

Більш об’єктивну характеристику виразності остеопорозу за стандартизова-ними показниками дає кісткова денситометрія. Зменшення щільності кісток ми спо-стерігали у всіх хворих на ВГПТ. За результатами остеоденситометрії падіння щіль-ності та еластичності кісткової тканини прогресувало із збільшенням важкості гі-перпаратиреозу. Так, основний інтегральний показник денсітометрії – „жорсткість” – зменшувався від 79±2% вікової норми в групі легкого ВГПТ до 68±2% в групі се-редньої важкості та 59±2% в групі важкого ВГПТ (P<0,05). Ультразвукова денсито-метрія довела свою простоту та надійність в об’єктивній оцінці остеодистрофічних змін та може використовуватись як допоміжний діагностичний та прогностичний критерій при контролі хворих з ВГПТ.

Таблиця 2

Частота (у %) окремих рентгенологічних симптомів у пацієнтів з ВГПТ

Рентгенологічний
симптом | Групи ВГПТ за важкістю | В середньому

(n=134)

Легка (n=62) | Помірна (n=34) | Важка (n=38)

Субперіостальна резорбція кісток | 81%

(51) | 97%

(33) | 100%

(38) | 91%

(122)

Ерозивна

артропатія | 24%

(39) | 65%

(22) | 76%

(29) | 67%

(90)

Деформація

кісток кістяка | 8%

(5) | 47%

(16) | 55%

(21) | 31%

(42)

Кістозна

остеодистрофія | 3%

(2) | 15%

(5) | 58%

(22) | 22%

(29)

„Коричневі”

пухлини | 0 | 6%

(2) | 16%

(6) | 6%

(8)

Патологічні

переломи | 6%

(4) | 15%

(5) | 55%

(21) | 22%

(34)

Кальцифікати м’яких тканин | 5%

(3) | 12

(4) | 55%

(21) | 21%

(28)

Серед методів візуалізації ПЩЗ, за доступністю та інформативністю на першому місці стоїть УЗД. Чутливість та специфічність УЗД обмежується малим розміром ПЩЗ, супутніми патологічними змінами у щитоподібній залозі та лімфатичних вузлах шиї, які за ехогенністю можуть збігатися з паратиреоїдною паренхімою. Водночас збільшення ПЩЗ до 8-10 мм дає змогу їх досить чіткої візуалізації та ідентифікації. Всі 4 ПЩЗ не змогли виявити жодного разу. Щонайменше одну ПЩЗ візуалізували у 112 з 134 хворих (83,6%), 2 – у 83 (61,9%), 3 – у 12 (9%).

Особливу увагу останнім часом приділяють сцинтіграфічному дослідженню ПЩЗ з метою точної локалізації останніх, визначення їх розмірів та автономізації функції. Ми запропонували метод диференційної діагностики ВГПТ та ТГПТ, за яким поява на 10-й хвилині та залишення сцинтиграфічних вогнищ накопичення 99мТс-МІВІ впродовж 120 хвилин дослідження свідчить на користь розвитку ТГПТ (метод захищений Патентом України на винахід). Метод довів свою високу ефекти-вність при обстеженні 31 хворого, які були згодом прооперовані.

Розділивши хворих з гіперпаратиреозом ренального генезу на ВГПТ та ТГПТ на підставі післяопераційних патоморфологічних даних, було визначено ретроспек-тивно найбільш інформативні критерії доопераційної диференціації гіперплазії ПЩЗ від їх аденоматозу. При цьому вважали наявність макроскопічно і мікроскопічно до-ведених аденом ПЩЗ найбільш важливою передумовою автономної гіперфункції залоз. Серед 31 пацієнта, які перенесли субтотальну чи тотальну паратиреоїдекто-мію, патоморфологічне підтвердження ТГПТ у вигляді наявності поодиноких аде-ном (однієї чи кількох ПЩЗ) чи аденоматозу (декілька аденом в межах однієї залози з діаметром вузлів 5 мм та більше) мали 20 хворих. При цьому тільки у 5 пацієнтів поліаденоматоз виявлений у всіх 4 залозах, у 13 невеликі аденоми знаходили тільки у 2 чи 3 залозах, а у 2 пацієнтів було виявлено аденоматоз однієї та гіперплазію ре-шти трьох ПЩЗ. У 11 пацієнтів зареєстровано виразну дифузну чи дрібновузликову гіперплазію головних клітин у всіх або трьох з чотирьох ПЩЗ без макроаденоматозу при гістологічному дослідженні. У 1 з цих пацієнтів одна з 4-х гіперплазованих ПЩЗ містила численні мікроаденоми (3-4 мм в діаметрі), але виразно відрізнялась від решти залоз за загальним розміром (9?22 мм). Тому ми також віднесли цей ви-падок до ТГПТ, на що вказував і рівень кальцію крові, що знаходився на верхній межі норми (2,52 ммоль/л).

Аналіз обраних диференційних критеріїв (табл. 3) засвідчив, що тривале перебування на гемодіалізі (>3 років), дуже високий рівень ПГ (>800 пг/мл), зростання рівня Са++ (рідко – вище верхньої межи норми), збільшення Са?Р в крові >5 ммоль2/л2 є характерними сукупними лабораторними індикаторами трансформації ВГПТ у ТГПТ. Збільшення розміру ПЩЗ більше 1 см (за даними УЗД) та її ваги більше 1 г загалом відповідають переходу гіперплазії ПЩЗ у аденоматоз.

Найбільш об’єктивним з інструментальних методів оцінки автономізації ПЩЗ та їх пухлинної трансформації виявилася радіоізотопна сцинтіграфія із застосуванням 99мТс-МІВІ. Цей метод до того ж дозволяє виявити ектопічно розташовані ПЩЗ (у середостінні, тимусі, високо на шиї), що необхідно для виконання радикальної операції. Радіоізотопна локалізація аденоматозних ПЩЗ при ТГПТ забезпечила успіх 2 операцій з видаленням атипово розташованих ПЩЗ у верхньому середостінні.

Морфологічні методи діагностики у хворих з ВГПТ та ТГПТ мають дуже важ-ливе значення. Інтраопераційна експрес-біопсія дозволяє: 1) підтвердити те, що знайдене паренхіматозне утворення є збільшеною ПЩЗ; 2) впевнитись у тому, що протягом операції та ревізії були виявлені щонайменше 4 ПЩЗ; 3) вибрати найменш змінену ПЩЗ для залишення її частини при субтотальній паратиреоїдектомії або для аутотрансплантації при тотальній паратиреоїдектомії. Патогістологічне дослідження видалених хірургічно ПЩЗ, встановило наступні діагнози: “дифузна гіперплазія ПЩЗ” – в 4 випадках (13%), “мікроаденоматоз (вузликова гіперплазія ПЩЗ)” – в 7 (23%) та “аденома (аденоми) ПЩЗ” – у 20 хворих (64%). Таким чином, у більшості хворих, оперованих з приводу ВГПТ ренального генезу, патологічні зміни у ПЩЗ характеризувалися наявністю аденоматозних змін залозистої паренхіми. При цьому в 64% випадків спостерігались макроаденоми ПЩЗ, які свідчать про очевидний пе-рехід ВГПТ до ТГПТ з автономним синтезом паратгормону та безперспективністю консервативного лікування. Несподівано велика частка випадків ТГПТ за даними заключного патогістологічного дослідження вказує на занедбаність досліджуваної категорії пацієнтів, недооцінку лікарями грубих ендокринологічних порушень у хворих з ХНН. До цієї частки пацієнтів слід додати ще більше 20% випадків мікро-аденоматозу (вузликової гіперплазії) ПЩЗ, які складають пограничну групу пацієн-тів з морфологічними передумовами для розвитку автономізації паратиреоїдної фу-нкції та переходу ВГПТ у ТГПТ.

Таблиця 3

Порівняльння клініко-лабораторних показників у пацієнтів з ВГПТ та ТГПТ

Тип гіперпаратиреозу

Диференційно-
діагностичні показники |

ВГПТ

(n=10) |

ТГПТ

(n=21) | Достовірність відмінності показників (Р)

Середнє значення ПГ (пг/мл) | 398±26 | 851±37 | <0,05

Середній вік хворих (роки) | 44,9±5,6 | 49,8±7,8 | >0,05

Позитивна сцинтіграфія з 99мТс-МІВІ | 0 | 85,7 % | <0,05

Лікування гемодіалізом (роки) | 2,0±0,4 | 3,8±0,6 | <0,05

Частота виявлення ПЩЗ при УЗД (%) | 60,0 | 95,2 | >0,05

Найбільший вимір ПЩЗ при УЗД (мм) | 8,1±1,4 | 19,7±3,2 | <0,05

Середня вага найбільшої ПЩЗ (г) | 0,36±0,11 | 1,32±0,21 | <0,05

Середній рівень Сазаг крові (ммоль/л) | 2,02±0,09 | 2,37±0,11 | <0,05

Середній рівень Са++ крові (ммоль/л) | 1,01±0,06 | 1,16±0,07 | >0,05

Середній рівень Р крові (ммоль/л) | 1,93±0,11 | 2,18±0,15 | >0,05

Са?Р (ммоль2/л2) | 4,01±0,16 | 5,12±0,22 | <0,05

Лужна фосфатаза крові (мОд/л) | 292±33 | 707±57 | <0,05

Слід наголосити, що запропоноване в роботі комплексне лабораторно-інструментальне визначення трансформації ВГПТ у ТГПТ дозволяє з високою імовірністю встановлювати точний діагноз ще до морфологічного дослідження видалених ПЩЗ чи отримання факту збереження симптомів гіперпаратиреозу після трансплантації нирки, як це зазвичай робили дослідники цієї патології.

Хірургічне лікування ВГПТ і ТГПТ досліджувалось з позицій об’єктивізації показань до операції, оптимізації її техніки та оцінки результатів лікування.

Ми розділили показання до хірургічного лікування ВГПТ на відносні, абсолю-тні та життєві. Останні пов’язані з розвитком тяжких ускладнень ВГПТ – кальційфі-лаксії та утворення множинних метастатичних кальцифікатів у м’яких тканинах та різних органах. Основні розроблені нами критерії необхідності операції у досліджу-ваних хворих наведені в табл. 4.

Операція з приводу ВГПТ повинна припинити синтез надлишку паратгормону, попередити рецидив захворювання, та не погіршати якість життя хворих внаслідок стійкого післяопераційного гіпопаратиреозу. Саме втручання має бути безпечним з урахуванням загального важкого стану пацієнтів та поліморбідного фону.

Таблиця 4

Показання до операції у хворих з ВГПТ та ТГПТ на тлі ХНН

Визначальні

показники | Показання до операції

відносні | абсолютні | життєві

Пацієнтів (n) | 10 | 20 | 1

Рівень ПГ | > 300 пг/мл | > 600 пг/мл | типово: > 800 пг/мл

Клінічні симптоми | - неефективність

терапії

- біль у кістках
- свербіж шкіри
- м’язова слабкість
- стійка анемія | - стійкий больовий
синдром

- деформація кісток

- спонтанні переломи
- підшкірні кальци-
фікати | - кальційфілаксія

- поява некрозів і

виразок на шкірі

- множинні
кальцифікати
органів і тканин

Лабораторні симптоми | - неможливість підтримувати рівень Са?Р < 4,4 ммоль2/л2 | - Са?Р > 4,4 ммоль2/л2

- Са > 2,5 ммоль/л

(Са++ > 1,25 ммоль/л) | - Са?Р > 5,8
ммоль2/л2

Інструмен-тально-діаг-ностичні критерії | - виразний остеопо-
роз (денситометрія)
- рентген-ознаки

остеодистрофії | - УЗД розмір ПЩЗ>1см

- позитивна сцинтігра-
фія з 99мТс-МІВІ

- важка остеодистрофія | - рентген-ознаки
системної кальци-
фікації судин та
м’яких тканин

Було проведено клінічну оцінку існуючих типів хірургічного втручання при ВГПТ – субтотальної паратиреоїдектомії, тотальної паратиреоїдектомії з аутотрансплантацією частини однієї залози до м’язів чи без аутотрансплантації.

Тотальна паратиреоїдектомія без аутотрансплантації тканини ПЩЗ, хоча і є найбільш радикальним варіантом лікування з найнижчим очікуваним відсотком ре-цидивів захворювання, водночас робить пацієнта залежним від введення ззовні кальцію та унеможливлює відновлення фізіологічних взаємовідносин в системі кальцій-фосфорного метаболізму після трансплантації нирки. Субтотальна парати-реоїдектомія із залишенням частинки однієї ПЩЗ на природному місці, як і тотальна паратиреоїдектомія з аутотрансплантацією частини однієї ПЩЗ до м’язів передпліч-чя позбавляють пацієнта ризику тяжкої перманентної гіпокальційемії, але створює умови для повторної гіперплазії та гіперфункції залишку (чи трансплантату) ПЩЗ з розвитком рецидиву ВГПТ. Водночас, при останньому варіанті операції пошук міс-ця рецидиву може ускладнюватись через поєднання гіперплазії трансплантату та не-поміченої додаткової ПЩЗ на шиї. Ми спостерігали 2 випадки рецидиву ВГПТ після тотальної паратиреоїдектомії з аутотрансплантацією та 1 випадок – після субтоталь-ної паратиреоїдектомії без резекції тимусу. Результати операцій у 31 пацієнта з ВГПТ та ТГПТ засвідчили перевагу скоригованої хірургічної методики – виконання субтотальної паратиреоїдектомії з формуванням васкуляризованої кукси вагою 60-80 мг з найменш зміненої ПЩЗ, її маркуванням танталовою кліпсою (для полегшен-ня пошуку у випадку повторного втручання), з обов’язковою ревізією тимусу та ви-даленням його верхніх полюсів (це зменшує вірогідність залишення атипово розта-шованої чи додаткової ПЩЗ). В серії з 21 такої операції за період спостереження від 6 до 17 місяців ми не зареєстрували рецидиву чи персистенції ВГПТ.

Віддалені результати хірургічного лікування хворих з ВГПТ були порівняні з динамікою стану пацієнтів у контрольній групі, які отримували консервативне лікування. Протягом періоду спостереження більшість хворих з контрольної групи зберігали всі свої скарги, або навіть погіршували стан. На відміну від цього, суб’єктивні симптоми у хворих після операції зменшувались у частоті та виразності. Найбільш вражаючими та швидкими (протягом перших днів і тижнів) були зміни самопочуття хворих стосовно таких симптомів, як свербіж шкіри (покращання у 86%) та біль у кістках (зменшення у 61%). Через 6 місяців відчутно покращались такі показники, як загальна слабкість та рухома активність (у 58-68% хворих). Повільніше відбувалися позитивні зміни в депресивному забарвленні настрою та болю в серці – їх відмітили лише 36-38% хворих через 6-12 місяців після операції (табл. 5).

Таблиця 5

Динаміка суб’єктивних симптомів (% до вихідного рівня) в групі хворих з ВГПТ після операції (І) та впродовж консервативного лікування (ІІ)

Симптоми: | Групи хворих | Термін спостереження (міс.)

1 | 6 | 12

Покращання |

Без змін |

Погіршання | Покращання | Без змін |

Погіршання | Покращання |

Без змін |

Погіршання

загальна
слабкість | І (31)*

ІІ (30) | 39

10 | 35

77 | 26

13 | 68

10 | 29

70 | 3

20 | 81

7 | 19

70 | -

23

біль у кістках та суглобах | І (31)

ІІ (31) | 61

7 | 32,5

83 | 6,5

9 | 71

7 | 26

83 | 3

10 | 84

3 | 16

84 | -

13

свербіж
шкіри | І (21)

ІІ (20) | 86

5 | 14

80 | -

15 | 90

10 | 10

75 | -

15 | 95

10 | 5

75 | -

15

обмеження рухомості | І (19)

ІІ (18) | 37

17 | 37

72 | 26

11 | 58

11 | 37

78 | 5

11 | 74

11 | 21

78 | 5

11

судоми м’язів | І (15)

ІІ (16) | 7

22 | 67

69 | 26

9 | 27

22 | 60

72 | 13

6 | 53

19 | 47

72 | -

9

пригніченість настрою | І (22)

ІІ (20) | 18

5 | 77

85 | 5

10 | 36

5 | 59

85 | 5

10 | 36

10 | 59

70 | 5

20

біль у серці | І (16)

ІІ (15) | 13

7 | 81

80 | 6

13 | 19

7 | 75

67 | 6

26 | 38

7 | 56

67 | 6

26

Примітка: * – у дужках позначено кількість пацієнтів з певним симптомом.

Характерним для хірургічної групи хворих є початкове збільшення частоти періодичних судом м’язів (у 26% через 1 місяць) з наступним поступовим зменшен-ням частоти цього симптому через 6 та 12 місяців у 27% та 53% відповідно.

Це пояснюється зниженням рівня сироваткового Са крові внаслідок паратире-оїдектомії протягом перших тижнів після операції. Таким чином, позитивний вплив паратиреоїдектомії на стан хворих реєструвався вже з перших діб після операції.

Вага хворих дещо збільшилась в групі хірургічного лікування через 12 місяців спостереження (з 69±9 кг до 74±8 кг), що можна пояснити зменшенням прямої токсичної та катаболічної дії ПГ на організм. Найбільш швидко реагували на проведення операції такі показники, як рівень ПГ та Са?Р крові. Вже через декілька діб концентрація ПГ знижувалась до норми, а Са?Р – до безпечного рівня (табл. 6).

Таблиця 6

Динаміка показників у хірургічній (І) та контрольній (ІІ) групах

Діагностичні параметри: | Групи |

Термін спостереження (міс.)

До опер. | 1 | 6 | 12

ПГ крові (пг/мл) | І (31)#

ІІ (32) | 688±27

612±24 | 18±7*

634±25 | 34±12*

665±27 | 51±9*

681±27

Сазаг крові (ммоль/л) | І (31)

ІІ (32) | 2,21±0,13

2,07±0,12 | 1,89±0,11

2,11±0,13 | 1,96±0,12

2,29±0,11 | 2,01±0,08

2,21±0,15

Р крові (ммоль/л) | І (31)

ІІ (32) | 2,07±0,11

1,98±0,14 | 1,97±0,12

1,93±0,13 | 1,81±0,11

2,08±0,16 | 1,83±0,14

2,09±0,15

Са?Р крові (ммоль/л)2 | І (31)

ІІ (32) | 4,49±0,17

4,29±0,14 | 3,47±0,13*

4,31±0,17 | 3,65±0,16*

4,56±0,18 | 3,81±0,15*

4,48±0,17

Лужна фосфатаза (мОд/л) | І (31)

ІІ (32) | 492±39

357±27 | 431±30

389±32 | 320±22*

396±27 | 192±15*

382±24

Гемоглобін (г/л) | І (31)

ІІ (32) | 97±11

94±10 | 99±8

92±10 | 107±12

93±11 | 119±12*

90±7

Білок плазми (г/л) | І (31)

ІІ (32) | 53±4

56±6 | 57±4

57±8 | 63±5

52±4 | 67±6

54±6

Остеоденситометрія: жорст-кість (% від вікової норми) | І (31)

ІІ (32) | 59±3

63±3 | 57±3

64±3 | 68±3

61±3 | 88±3*

60±3

Рентген-ознаки регресу остео-дистрофічних змін (% осіб) | І (31)

ІІ (32) | 0

0 | 10

13