МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ПІДЛУБНИЙ ВІТАЛІЙ ЛЕОНІДОВИЧ

УДК 616.853-08-036.868

ПСИХОСОЦІАЛЬНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ ЕПІЛЕПСІЄЮ

З РОЗЛАДАМИ ОСОБИСТОСТІ ТА ПОВЕДІНКИ

14.01.16 – психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Юр’єва Людмила Миколаївна

Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, факультет післядипломної

освіти, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра психіатрії і медичної психології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної та екстремальної психіатрії, сектор пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектору

Провідна установа

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, м. Сімферополь

Захист відбудеться “ 21 ” травня 2006 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080 м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080 м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий “ 21 ” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Відповідно до рекомендацій ВООЗ психосоціальна реабілітація хворих епілепсією розглядається як система медичних і нелікарських заходів, яка спрямована на часткове або повне відновлення біологічного та соціального статусу пацієнта. Вона одержала своє обґрунтування тільки в останні два-три десятиліття та не має ще досить чітких загальновизнаних положень і тому, багато в чому, виходить із концепції про реабілітацію хворих як з психічними так із неврологічними захворюваннями (С.А. Громов, 1980-2004; М.М. Кабанов, 1985-2004; П.Г. Мецов та співав., 1991; Л.М. Юр‘єва, 1992; K. Hosokawa, 1994; А.І. Болдирев, 1997; D. A. Hammer, et al., 2000; С.І. Табачников та співав., 2001; G. Bell, J. Sander, 2001; D. Blumer et al., 2002; F. Gilliam, 2002; D. K. Binder et al., 2004).

В свою чергу, в останні роки відзначається зростання показників хворобливості і захворюваності на епілепсію, в зв’язку з погіршенням здоров'я населення України в цілому, внаслідок низького рівня життя та ускладнення економічної ситуації (С. М. Харчук та співав., 2002). За останні 15 років подвоїлася кількість таких хворих, при цьому питома вага пацієнтів із психіатричними проблемами становить близько 27%. Значним залишається число осіб, що втратили працездатність або мають істотні її обмеження (W.A. Hauser et al, 1993; Б.А. Kaзаковцев, 1999; А.І. Болдирев, 2000; Л.А. Дзяк та співав., 2001; F. Gilliam, 2002; K. Malmgren et al, 2003; В.А. Карлов, 2004).

Формування розладів особистості та поведінки є одним із наслідків епілепсії, а характерною рисою сучасного патоморфозу таких розладів є переважання соматизованих, схильних до затяжного перебігу і резистентних до терапії форм (А.І. Болдирев, 1999, 2001; J.Schwartz et al, 2000; F. Besag, 2002; S. Brown, 2002), що викликає необхідність включення до процесу реабілітації низки психокорекційних заходів, які у багатьох випадках можуть стати вирішальною умовою її успішності (В.І. Морозов, 1985; Л.И. Вассерман, 1989; H. Herzer et al., 1990; S. Deb, 1995; А.Л. Максутова, 1998; А.И. Болдирев, 2000; В.Д. Менделевич, 2002; Н.О.Марута, 2003; К.А. Jakubic, 2002; J. Jones et al., 2004). Але зазначене питання залишається недостатньо вивченим.

Кінцевою метою будь-якої реабілітаційної програми, поряд з віднов-ленням соматичного і психічного здоров'я хворого, та його соціального ста-тусу, є забезпечення високої якості життя. Разом з тим, лише окремі роботи присвячено дослідженню цієї проблеми серед хворих на епілепсію (A. Ken-drick, 1997; В. А. Михайлов, 2000; В.А. Карлов, 2000; С.А. Громов, 2002; K. J. Meador, 2002).

До того ж, одним із важливих питань при проведенні психосоціальної реабілітації хворих епілепсію є низький освітній рівень пацієнтів відносно власного захворювання, дефіцит загальнодоступної інформації про дану патологію та сучасні підходи щодо її лікування, а дослідження з зазначеного аспекту не знаходять достатнього відображення у вітчизняній психіатричній практиці.

Вищенаведене вказує на те, що дотепер не існує чітко відпрацьованої системи психосоціальної реабілітації для хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки. Тому розробка нових підходів і принципів надання спеціалізованої допомоги, на основі вивчення клініко-психопатологічних, психологічних і соціально-психологічних показників, представляється важливою та актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України: „Клініко-експериментальне вивчення психічних розладів при психогенних, соматогених та органічних пароксизмальних психічних захворюваннях та залежної поведінки і розробка психокорекційних, психопрофілактичних і лікувально-реабілітаційних програм з метою підвищення якості життя психічно хворих і медичних працівників” (номер держреєстрації 0100 U 000351).

Мета та задачі дослідження. Мета дослідження – на основі системного підходу розробити диференційовані, патогенетично орієнтовані програми психосоціальної реабілітації для хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки, оцінити їх ефективність.

Для реалізації цієї мети були поставлені наступні задачі:

Дослідити клініко-типологічні особливості, рівень якості життя та соціального функціонування хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки, а також освітній рівень пацієнтів, щодо захворювання.

Розробити заходи поетапної психосоціальної реабілітації з урахуванням клініко-типологічних особливостей, рівня якості життя та соціального функціонування.

Розробити методики підвищення освітнього рівня пацієнтів, щодо захворювання, шляхом використання інформаційних технологій.

Розробити, оцінити ефективність та впровадити патогенетично орієнтовані програми психосоціальної реабілітації для хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки на етапах реабілітаційного процесу.

Об'єкт дослідження – клініко-типологічні особливості хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки в умовах реабілітаційного процесу.

Предмет дослідження – клініко-типологічні прояви, рівень якості життя та соціального функціонування, а також психокорекційні й психотерапевтичні заходи щодо реабілітації хворих епілепсією у порівнянні з розробленими диференційованими, патогенетично орієнтованими програми психосоціальної реабілітації зазначеного контингенту, їх ефективність.

Методи дослідження – соціально-демографічний, клінічний, клініко-психопатологічний, експериментально - психологічний, соціально-психологі-чний, клініко-нейрофізіологічний та методи математичної статистики.

Соціально - демографічний метод застосовували для отримання об’єктивних даних про сімейний статус, рівень освіти, працевлаштування, працездатність. Клінічне дослідження проводилося для оцінки соматичного та неврологічного статусу пацієнтів. Клініко-психопатологічний метод використовували на основі загальноприйнятої в Україні методики психіатричного обстеження хворих для дослідження психічного статусу. Діагностику психічних розладів здійснювали згідно з критеріями МКХ-10, шляхом стандартизованого інтерв’ю та спостережень (зокрема при співбесіді оцінювали ступінь інформованості пацієнтів, щодо захворювання за критеріями “незадовільна” або “задовільна”). Експериментально-психологічний метод включав наступні методики: стандартизований метод дослідження особистості (СМДО) - (адаптація і модифікація Собчик Л.М., 1990); модифікований кольоровий тест Люшера - метод кольорових виборів (МКВ) - ( Собчик Л.М., 1990 ) та метод діагностики міжособистісних відносин (ДМВ) - модифікований варіант діагностики Т. Лірі ( Собчик Л.М., 1990), що дозволило визначити типи психологічного реагування на захворювання та індивідуальні особливості обстеженого контингенту. Соціально-психологічне дослідження проводили для оцінки сфер якості життя та рівня соціального функціонування хворих, а також з метою подальшої розробки заходів та програм психосоціальної реабілітації - використана версія опитувальника ВООЗ ЯЖ-100 (адаптація і модифікація Санкт – Петербург, НДІ ім. В.М. Бехтерева, 1998). З метою оцінки функціонального стану структур головного мозку й характеру їхньої участі у формуванні патологічного процесу використовували клініко-нейрофізіологічний метод комп'ютерної ЕЕГ- діагностики. Всі отримані в ході дослідження дані були оброблені статистичним методом. Вірогідність розходжень статистичних даних оцінювали за допомогою параметричних (з розрахунком t- критерію Ст’юдента) і непараметричних критеріїв (С. Гланц 1998). Взаємозв’язок між ознаками визначали за допомогою коефіцієнту рангової кореляції Спірмена (С. Гланц 1998). Обробка отриманих даних проводилася в електронних таблицях Microsoft Excel 2000 і з використанням програми BIOSTAT. EXE, які призначені для проведення статистичної обробки результатів медичних і біологічних досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена оцінка рівня якості життя та соціального функціонування хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки, а також його впливу на перебіг та прогноз даного захворювання.

Удосконалено діагностику розладів особистості та поведінки у пацієнтів з епілепсією через інтеграцію соціально-психологічного дослідження (зокрема, оцінки рівня якості життя та соціального функціонування) в структуру загальноприйнятого діагностичного процесу.

Вперше розроблено спосіб “Психосоціальна реабілітація хворих епілепсією”, що включає до себе використання технологій підвищення освітнього рівня пацієнтів щодо захворювання (декларативний патент на винахід (11) 54978 А (51) 7 А61В5/16 17.03.2003. Бюлетень №3).

Вперше розроблені і впроваджені в практику диференційовані, патогенетично орієнтовані програми психосоціальної реабілітації для хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки, оцінена їх ефективність.

Удосконалено загальну систему реабілітаційних заходів для хворих епілепсією за рахунок застосування диференційованих патогенетично орієнтованих програм психосоціальної реабілітації на етапах адаптації, реадаптації та реабілітації.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення мають розроблені схеми психокорекції з використанням інформаційних технологій, що дозволяють досягнути комплайенсу, значно підвищити ефективність лікування, а також поліпшити рівень якості життя та соціального функціонування хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки.

Доведена доцільність використання показників якості життя для визначення обсягу, змісту, заходів психосоціальної реабілітації й моніторингу фізичного, психологічного, соціального стану хворих на епілепсію з розладами особистості та поведінки в процесі їхньої реалізації.

Розроблено спосіб психосоціальної реабілітації хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки (декларативний патент на винахід (11) 54978 А (51) 7 А61В5/16 17.03.2003. Бюл. №3)

Підготовлений та впроваджений в практику методичний посібник для хворих епілепсією, з метою підвищення освітнього рівня пацієнтів, щодо захворювання.

Доведена доцільність використання диференційованих, патогенетично орієнтованих програм психосоціальної реабілітації в загальній системі реабілітаційних заходів для хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки.

Розроблені програми психосоціальної реабілітації впровадженні в роботу лікувально-профілактичних закладів: Дніпропетровської обласної клінічної психіатричної лікарні; Запорізької обласної психіатричної лікарні; Запорізького міського клінічного психоневрологічного диспансеру. Матеріали та основні положення дисертації використовуються у педагогічному процесі на кафедрі психіатрії, факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, та кафедрі психіатрії, наркології і медичної психології Запорізького державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналіз літературних джерел, соціально-демографічне, клінічне, клініко - психопатологічне, експериментально-психологічне, соціально-психологічне дослідження, аналіз і інтерпретація їх результатів. Здійснена комп’ютерна статистична обробка створених власноручно баз даних, оформлені таблиці й ілюстративний матеріал. Самостійно сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації. Розроблений та запатентований спосіб “Психосоціальна реабілітація хворих епілепсією” (деклараційний патент на винахід (11) 54978 А (51) 7 А61В5/16 17.03.2003. Бюлетень №3 ), який впроваджений в практику охорони здоров’я.

Особистий внесок дисертанта до публікацій у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, що написані у співавторстві, є наступним: у статті № 8 (згідно зі списком праць, опублікованих за темою дисертації, який наведено наприкінці автореферату) – здобувачем особисто досліджені та проаналізовані показники якості життя хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки; у статті № 12 – автором самостійно проведений аналіз та дана оцінка ефективності програм психосоціальної реабілітації хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки, при довгостроковому спостережені.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи доповідалися й обговорювалися на науково-практичних конференціях молодих вчених Запорізького державного медичного університету (Запоріжжя, 2000, 2001); II- му Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України „Психоневрологія XXI сторіччя” (Харків, 2002); на конференціях Запорізького обласного товариства невропатологів, психіатрів і наркологів (Запоріжжя, 2003, 2004).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 12 наукових працях, з них - 7 статей у фахових журналах відповідно до переліку ВАК України (5 – одноособові), отриманий 1 деклараційний патент України на винахід, виданий методичний посібник.

Обсяг і структура дисертації.. Дисертація на 164 сторінках машинописного тексту (141 - основний текст і 23 сторінки - список використаних джерел) і складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів, що відображають результати власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел (включаючи 266 українсько - та російськомовних, 94 - іншомовних). Робота містить 22 таблиці, 7 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У період з 1998 по 2004 рік, за умови інформованої згоди пацієнтів, нами досліджені хворі (171 особа) з ідеопатичною епілепсією, які проходили обстеження та лікування в Запорізькому міському психоневрологічному клінічному диспансері. За 88 пацієнтами проводилось довготривале диспансерне спостереження та лікування. Серед хворих було 91 чоловіків (53,2%) і 80 жінок (46,8%), у середньому віці 28,8 + 4,4 роки. За рівнем освіти вони розподілились наступним чином: середню освіту мали 39,8% хворих, середню фахову - 46,2%, вищу - 5,2% і незакінчену вищу - 8,8%. Працездатність збереглася у 122 (71,4%) обстежених , з них 32,2% осіб були безробітними. Слід зазначити, що серед пацієнтів переважали особи із середнім ступенем важкості перебігу захворювання – 107 (62,6%), з парціальним типом припадків (ПТП) - 109 (63,7%), та локалізованою біоелектричною активністю мозку (56,7%). Епілептична активність реєструвалася здебільшого у лобових відведеннях (43,3%), рідше у скроневих - 25,8% , тім'яній і потиличній областях (16,5% й 14,4%, відповідно).

Діагностику психічних розладів проводили на синдромальному рівні, з виділенням провідних синдромокомплексів, та визначали їх нозологічну принадлежність. Згідно з дефініціями МКХ-10 було верифіковано наступні нозологічні таксони: 1) реакції з порушенням емоцій (F07.83) - 29,8 % хворих; 2) короткочасні та пролонговані депресивні реакції (F06.33) - 17,0% випадків; 3) дисоциативні розлади (F06.53) - 14,0%; 4) тривожні (F06.43) - 12,9%; 5) астенічні (F06.63) – 8,2%. У 31 (18,1%) особи були відсутні нозологічно окреслені психічні розлади, тому відповідно до мети і задач дослідження, вони були виключені із подальшого дослідження.

При прицільному та детальному опитуванні хворих на епілепсію з розладами особистості та поведінки нами ставились запитання про наявність у них інформації відносно захворювання, довіри до лікарів, сучасних методів лікування, а також ступінь їх задоволеності отриманою раніше інформацією. Виявилось, що 89,3% були незадоволені одержаними даними про власну хворобу, 76,4% не розуміли сенсу сучасних методів лікування, 36,4% не довіряють рекомендаціям лікарів. Отримані відповіді дали можливість оцінити освітній рівень пацієнтів, щодо власного захворювання, як низький (91,4%).

При експериментально-психологічному обстеженні методикою СМДО, встановлено співвідношення базисних шкал, які відбивали схильність до зниження пошукової активності й блокування поведінкового реагування негативних емоцій, а також співіснування суперечливих тенденцій до самореалізації при наявності підвищеного самоконтролю. Це підтверджувалось відносним підвищенням 3-ї (“емоційна лабільність”) і 7-ї (“тривожність”) шкал, при релятивному знижені показників 4-ї шкали (“імпульсивність”), а також незначним “невротичним” нахилом з підйомом на 1-й, 2-й і 3-й шкалах.

При аналізі результатів за тестом МКВ встановлено, що значна частина хворих (57,3 %) відрізнялися пасивністю, тенденцією до відходу від соціальних контактів, обмеженістю сфери спілкування, емоційною напруженістю. На першу, або другу позицію ряду, обстежені вірогідно рідше вибирали жовті кольори ( 17,9%), червоні (18,6%) і частіше сірі кольори (32,9%; р < 0,01), при чому жовтий колір у пацієнтів виявлявся істотно частіше на одній із двох останніх позицій ряду (р < 0,01).

За даними методики ДМВ, виявлена перевага показників тривожності в 62,9 % випадків (VI, V I I октант), депресивних реакцій в 75,0 % (V, V I, V I I октанти) хворих, що свідчило про наявність підвищеного самоконтролю, уникнення ситуацій з невдалим результатом, пасивній особистісній позиції.

Аналіз співвідношень показників за всіма експериментально-психологічними методиками дозволив нам виділити три основних узагальнених типи психологічного реагування на захворювання: I тип - переважно адаптований (22,8%) - проявлявся в адекватних, досить компенсованих реакціях на свій стан; II тип – дезадаптація з інтрапсихічним спрямуванням (49,1%) - відрізнявся тривожною, депресивною, іпохондричною перебудовою особистості, сприйняттям хвороби як способу життя з відступом, примиренням та капітуляцією перед нею, її наслідками; для III типу - дезадаптація з екстрапсихічним спрямуванням (28,1%) – були притаманні, насамперед, постійне внутрішнє напруження, дисфоричний відтінок настрою, конфліктність, формування делінквентної поведінки, порушення соціального функціонування.

Рівень якості життя та соціального функціонування хворих визначали за фізичними, психологічним та соціальним критеріями (суб’єктивна та об’єктивна їх оцінка), якісна та кількісна характеристики яких лягла в основу розробки програм психосоціальної реабілітації.

Суб’єктивна оцінка отримана за допомогою опитувальника ВООЗ ЯЖ - 100 показала, що стан хворих епілепсією характеризувався помірно вираженою дезадаптацією практично у всіх сферах, що знаходило відбиття і у загальному показнику якості життя. При цьому, значення більшості параметрів відповідали середнім даним оціночних шкал: фізична сфера (11,8+1.6); психологічна сфера (11,6 +1,4); рівень незалежності (12,4 + 1,4); соціальні взаємини (12,2 + 1,4), навколишнє середовище (11,4 + 1,5); духовна сфера (12,8 +1,2), при практично відсутності полярних оцінок (дуже погане чи дуже хороше).

Нами відмічена невідповідність суб’єктивних оцінок соціального функціонування та якості життя щодо психологічної сфери об’єктивним даним (за результатами клінічного, клініко - психопатологічного, психологічного, соціально-демографічного досліджень) за фізичними та соціальними критеріям. Виходячи з цього, хворі були розподілені на наступні групи. До першої групи увійшли обстежені (19,4%), у яких суб’єктивна оцінка свого соціального функціонування в цілому відповідали об'єктивно існуючим даним. Другу склали особи (17,1%) - з завищеною суб’єктивною оцінкою (зокрема, самооцінкою), які були незадоволені своїм соціальним станом; третю (31,6%) – пацієнти, які були незадоволені своїм соціальним станом при заниженій суб’єктивній оцінці; четверту (33,9%) - хворі із заниженою суб’єктивною оцінкою при задоволені своїм низьким рівнем якості життя та соціального функціонування. Психокорекційні та психотерапевтичні заходи застосовувались для пацієнтів останніх трьох груп, які мали сформовану невідповідність суб’єктивних оцінок об’єктивним даним.

На основі результатів проведеного комплексного дослідження розроблені програми психосоціальної реабілітації для хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки на етапах адаптації, реадаптації та реабілітації, що передбачали диференційований вплив на всі сфери життєдіяльності пацієнтів (фізичну, психологічну, соціальну) з метою підвищення їх якості життя й покращення соціального функціонування. Зазначені програми психосоціальної реабілітації були використані в структурі традиційної реабілітації пацієнтів з епілепсією та складалися з трьох етапів, кожен з яких мав свою мету, завдання та методичні підходи (рис. 1).

Терапію порушень у фізичній сфері пацієнтів (неврологічний, психічний, соматичний статус) здійснювали за допомогою медикаментозного лікування, при призначені якого враховували принципи этіопатогенетичного підходу, індивідуальності, підбору оптимальних доз препаратів, їх взаємозамінності, безпечності, безперервності та оптимальної тривалості протиепілептичного лікування, відповідно до затверджених МОЗ України стандартів лікування хворих епілепсією (1999).

Методи

впливу | Програми психосоціальної реабілітації

в структурі загального реабілітаційного процесу

1 етап

адаптаційно-діагностичний | 2 етап

реадаптація | 3 етап

реабілітація

Медикаментозне

лікування | Інтенсивна фармакотерапія, адекватна частоті та типу припадків | Диференційований вибір методів підтримуючої терапії (переважно препарати пролонгованої дії) | Індивідуальний підхід до терапії з можливістю поступової відміни препаратів

Методи

психотерапії | Раціональна, роз’яснювальна психотерапія з акцентом на освітній підхід і формування мотивації успішного лікування захворювання, з використанням спеціальних методичних рекомендації для хворих | Індивідуальна психотерапія(аутогенне тренування, нейролінгвістичне програмування, когнітивно бихевіоральна терапія), що спрямована на корекцію особливостей особистості, а також закріплення отриманих на попередньому етапі навичок | Індивідуальна, сімейна психотерапія для відновлення соціального статусу хворого, а також підтримки постійного зворотного зв'язку

Соціально психологічна

терапія | Рішення актуальних для хворого соціальних питань | Надання рекомендацій на трудовому та побутовому рівні (щодо адекватного працевлаштування, в деяких випадках зміни фахової освіти тощо) | Консультації з питань соціального функціонування

Рис. 1. Структурні складові програм психосоціальної реабілітації на етапах загального реабілітаційного процесу хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки.

Психокорекційна робота проводилася по розробленій програмі і включала в себе раціональну, роз’яснювальну психотерапію з акцентом на освітній підхід. Індивідуальна психотерапія (аутогенне тренування, нейролінгвістичне програмування, когнітивно-бихевіоральна терапія), була спрямована на корекцію особливостей особистості, а також закріплення отриманих навичок. Сімейна психотерапія використовувалася для відновлення соціального статусу хворого.

З огляду на встановлений факт про низький рівень знань хворих епі-лепсією, щодо свого захворювання, ми застосували інформаційні технології. Розроблена нами програма індивідуального навчання (з елементами роз’яснювальної терапії) виходила із отриманих в процесі дослідження даних про рівень освіти та ставила за мету психокорекційну роботу в межах наступних положень: 1) забезпечення хворого і його родини необхідною інформацією про захворювання; 2) розвиток партнерства; 3) обмін інформацією; 4) обговорення отриманих результатів із хворим; 5) наявність постійного “зворотного зв'язку”.

Психотерапевтичні заходи (у тому числі інформаційна терапія) кожного етапу мала свої особливості та завдання. На першому етапі - це створення мотивації успішного лікування захворювання; на другому – корекція особливостей особистості та поведінки й закріплення отриманих навичок; на третьому – відновлення соціального статусу хворого, а також підтримки постійного зворотного зв’язку.

Для впливу на соціальну сферу проводили індивідуальну та сімейну психотерапію, які були направлені на відновлення адекватного сприйняття хворими свого соціального стану, мікро - та макросоціальних відносин.. На заключному етапі реабілітації надавали консультативну допомогу з соціально-трудових та побутових питань.

Для оцінки ефективності зазначених програм, як на кожному етапі, так і в структурі реабілітації в цілому, усі хворі були розділені на основні та контрольні групи (в залежності від етапу). Кількісні розбіжності в цих група, пов’язані зі зміною місця мешкання пацієнтів (переїзд), або відмови від терапії у період проходження загальної реабілітації. Зазначені групи стандартизовані нами за соціально-демографічними, соціально-психологічними та нозологічним ознаками, при цьому хворі основних груп одержували лікування із застосуванням запропонованих програм психосоціальної реабілітації, а пацієнти контрольних – проходили традиційну реабілітацію.

Головною метою програм психосоціальної реабілітації у структурі першого етапу (адаптаційно-діагностичний) були: верифікація діагнозу, клінічна, психологічна і соціальна кваліфікація стану хворого й вироблення медикаментозної, інформаційної та психотерапевтичної тактики лікування.

На цьому етапі реабілітації значна увага приділялася першій консультації, де давалася інформація про діагноз, проводили роз’яснювання принципів лікування, його мети, направленості, терапевтичного впливу, а також навчання по веденню щоденників. При її завершенні, з метою закріплення отриманої вербальної інформації, пацієнтам надавався розроблений нами методичний посібник для хворих епілепсією. При наступних зустрічах (1- 2 рази на тиждень) спільно з хворим створювали план самоведення та проводили контроль за його виконанням.

Необхідною складовою частиною першого етапу психосоціальної реабілітації хворих епілепсією була психотерапія (раціональна, роз’яснювальна, інформаційна), яка полягала, насамперед, у наданні пацієнтові необхідних, доступних для сприйняття та адекватних відомостей, щодо захворювання, із зазначених вище питань. Крім того, вироблялися позитивні відносини до лікаря, лікування, здатність аналізувати свій стан і лікувальну перспективу, тобто, встановлювались продуктивні форми взаємодії.

Під нашим спостереженням на першому етапі (протягом 3 місяців) реабілітації перебувало 88 хворих, які були розділені на дві групи: основна (52 людини) і - контрольна (36 чоловік).

Під впливом відновлюваної терапії в обох групах відмічена загальна позитивна динаміка перебігу захворювання, вірогідно краща в основній групі. Так, припинення припадків було досягнуто у 65,4% осіб основної групи і в 38,9% - контрольної (р<0,001). Ефективнішим лікування виявилося у пацієнтів з генералізованим типом припадків (ГТП), у порівнянні із ПТП, як у хворих основної групи (77,3 й 56,7%, відповідно, p < 0,001), так і контрольної (50,0 й 31,8%, відповідно, p < 0,001).

Позитивні зміни наступили не тільки в клінічній картині, але й в соціально - психологічних сферах. Підвищення значень показників якості життя відзначено за усіма критеріями в основній групі, особливо в психологічній та соціальних взаємин (p < 0,01 відповідно). У контрольній групі спостерігали тенденцію до їх підвищення, статистично незначущу (р > 0,5). Більшість пацієнтів (88,5%) позитивно ставились до лікування й вірили в нього.

Аналіз результатів експериментально-психологічного дослідження, наприкінці першого етапу лікування, не виявив статистично достовірної зміни показників з боку особистісної структури у хворих, хоча у пацієнтів відмічалось послаблення афективної напруженості, зниження рівня соціальної інтроверсії, розширення сфер соціальних контактів та спілкування.

На другому етапі (реадаптації) основним завданням було збереження або відновлення соціально-трудового статусу хворого, та пристосування його до життя і трудової діяльності. На цьому етапі зберігала своє провідне значення біологічна, інформаційна терапія та психотерапія.

Особливістю підтримуючого лікування була комплексність та принцип партнерства “лікар-хворий”. Лікування протиепілептичними засобами проводилося довгостроково, питання про зменшення дози медикаментів розглядалося не раніше ніж через 1 - 2 роки після останнього припадку, під контролем ЕЕГ - дослідження.

Метою навчання пацієнтів епілепсією з розладами особистості та поведінки на другому етапі було формування мотивації і нових психологічних установок, для того, щоб пацієнти змогли взяти на себе відповідальність за вірне використання отриманих (на першому етапі навчання) знань і навичок, а також змінити свою поведінку, яка пов'язана з захворюванням. Основою програми навчання був самоконтроль, тобто облік хворими епілепсією, що пройшли навчання, суб'єктивних відчуттів та інших показників для прийняття у подальшому, за участю лікаря, правильних терапевтичних рішень.

При проведенні психотерапевтичної корекції, особливу увагу звертали на хворих з неадекватною особистісною реакцією на захворювання. Корекція особистісних змін хворих була спрямована на усвідомлення ними небажаності для себе тих або інших форм поведінки і розуміння того, що ці форми є причиною дезорганізації соціального функціонування та спричиняють напруженість міжособистісних відносин, у родині й суспільстві.

Диспансерне спостереження та лікування на другому етапі (протягом 1-2 років) продовжено за 83 хворими епілепсією (48 осіб основної групи та 35 - контрольної). Воно включало обстеження пацієнтів один раз на місяць перші три місяці, а потім один раз в два-три місяці протягом першого року спостереження і не менш чотирьох разів на рік у наступному, при необхідності частіше. В результаті довготривалого спостереження і лікування стійка ремісія припадків була досягнута в 47,9% пацієнтів в основній групі та в 25,7% - контрольної (р< 0,001). Був відсутній ефект від проведеного лікування в 10,4% хворих першої групи та в 28,6% - другої (р <0,001), що свідчить про більш ефективне лікування хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки з використанням інформаційних технологій і психотерапії на тлі біологічної терапії. Ефективність підтримуючої терапії також залежала від типу припадків, тривалості захворювання, виразності змін особистості та розладів поведінки і виявилась більш істотною у пацієнтів з ГТП (85,2% ).

Корекція психологічної сфери була спрямована на індивідуальні особливості розвитку особистості. Аутогенне тренування використовували при розладах астенічного кола, станах тривоги й страху, у 34,6 % хворих. Психотерапія поведінки виявилась досить ефективною при лікуванні дісоциативних розладів (28,8 %). Раціональна психотерапія (100%), яка широко використовувалась самостійно або в поєднанні з іншими методами, була більш ефективною при астено-депресивних, обсесивно-компульсивних розладах (р <0,001), у той час як іпохондричні порушення виявилися більш стійкими (р <0,05).

Підвищення показників якості життя відзначено у всіх сферах основної групи, особливо в таких як психологічна, соціальних взаємин, рівня незалежності і духовній (р <0,001, відповідно), а також загального показника якості життя (р <0,001). Найбільш педантичні у виконанні рекомендацій лікаря виявились хворі з ремісією припадків. А розширення їхніх соціальних можливостей, вони пов’язували з правильно підібраним лікуванням. В свою чергу в контрольній групі подібної динаміки не відмічали (р>0,05).

Відновлення індивідуальної і суспільної цінності пацієнтів, які були до хвороби, та відносин з навколишньою дійсністю проводилось на третьому етапі реабілітації (повної або часткової). Важливими особливостями цього етапу були: правильна оцінка стану здоров'я хворих, істотне скорочення обсягу біологічної терапії, вирішення питання про практичне видужання та завершення реабілітаційних програм.

На третьому етапі диспансерне спостереження було продовжено за 79 пацієнтами (48 - основної групи та 31 - контрольної). Зіставлення ефективності реабілітаційних заходів по групах показало наявність ремісії захворювання в 47,9% випадків основної групи і 18,4% - контрольної (р<0,001), при цьому, відсутність припадків відзначена в 43,8% і 29,0 % хворих, відповідно, а не стійкий ефект від проведеного лікування був у 8,3% та 51,6% пацієнтів, відповідно (р<0,001). Треба відмітити, що за характером припадків строки настання ремісії були різними: при ГТП через 2-3 роки у порівнянні з ПТП - через 5-6 років (р<0,01). Проведені в динаміці ЕЕГ - дослідження показали, що тільки в 1/3 спостережуваних хворих із середнім строком ремісії 5 років, відзначена нормалізація ЕЕГ - показників, з них майже в половини пацієнтів основної групи та в однієї п'ятої - контрольної.

Аналіз даних експериментально-психологічного дослідження свідчив про позитивну динаміку психологічних показників: більшість пацієнтів (77,1%) перестали тяготитися захворюванням, повірили в можливість видужання - 45,8%.

Результати проведеного довготривалого дослідження із застосуванням опитувальника ВООЗ ЯЖ-100 дозволило одержати необхідні відомості про суб'єктивну оцінку хворими епілепсією фізичної, психологічної та соціальної сфер їхнього функціонування, які доцільно використовувати для оцінки ефективності реабілітаційних програм і моніторингу стану пацієнта в процесі їх реалізації. Так, до початку реабілітації обстежені оцінювали свою якість життя як середню і низьку та виявлялася її залежність від клінічних проявів епілепсії - типу, частоти та тяжкості припадків. В свою чергу, оптимальну якість життя хворим забезпечувала стійка ремісія захворювання.

Після завершення реабілітації із застосуванням програм психосоціальної реабілітації, оцінки типу та стійкості ремісії, а також для визначення подальшої медикаментозної тактики, пацієнти були розподілені на три групи за наступними критеріями:

- особи, що повністю звільнилися від хвороби та відновили свій біологічний і соціальний статус (повна реабілітація);

- хворі з істотним зменшенням хворобливого дефекту (неповна реабілітація) - вони, як правило, були досить добре адаптовані до праці та в суспільстві;

- хворі з помірним поліпшенням.

Під повною ремісією епілепсії мали на увазі стійку, багаторічну (не менше 3 років) відсутність припадків або інших видів пароксизмальних розладів (аури, дисфорій і т. і. ), регрес характерних для епілепсії змін на ЕЕГ та зворотний розвиток змін особистості. Під неповною або клінічною ремісією епілепсії розуміли багаторічну відсутність будь-яких видів пароксизмів при збереженні пароксизмальної активності на ЕЕГ і наявності змін особистості. При цьому, в перших двох групах реабілітаційні заходи повинні бути завершеними через повне виконання програм психосоціальної реабілітації або в зв’язку з поліпшенням стану загального здоров’я, а в третій - потребують більш довгострокового використання.

Відміну протиепілептичної терапії у пацієнтів з повною ремісією проводили поступово, на протязі від 6 місяців до 1 року. Строки скасування лікування залежали від клінічного перебігу ремісії, даних ЕЕГ, а також психологічного настрою хворого на скасування терапії. Особливу увагу потребували пацієнти зі стійкими ремісіями припадків, у яких доводиться вирішувати соціально-експертні питання, щодо повної реабілітації.

Багаторічне спостереження за хворими та аналіз причин виникнення рецидивів захворювання показали, що відміну протиепілептичної терапії доцільно проводити тільки пацієнтам з повною ремісією епілепсії і обов'язково під контролем ЕЕГ.

За нашими даними вихідним критерієм до скасування протиепілептичної терапії була відсутність всіх видів пароксизмів протягом 3-5 років. При однотипних припадках (ГТП) спостерігали строк ремісії до 3-4 років, при змішаних формах припадків (ПТП) - до 4-5 років. Досягнення регресу характерних для епілепсії змін на ЕЕГ, до її стійкої нормалізації (не менше 1 року) у хворих з 3-5 літнім періодом відсутності припадків, а також ремісії розладів особистості та поведінки, надавало підстави для зниження добових доз антиепілептичних препаратів та поступового (протягом приблизно 1 року, під контролем ЕЕГ), переведення пацієнтів з політерапії на монотерапію. При цьому, призначали такі медикаментозні засоби, які забезпечили основний терапевтичний ефект, тобто були специфічними для наявних у хворого раніше припадків. При наданні рекомендацій щодо біологічної терапії, звертали увагу пацієнтів на необхідність епізодичного прийому антиепілептичних засобів, за умов дії несприятливих факторів (психологічні навантаження, соматичні захворювання, тощо).

Окрім зазначеного вище, проводили консультації з питань розширення соціально-трудових рекомендацій і організації побуту та працевлаштування.

Таким чином, в результаті проведеного дослідження, розроблені нами диференційовані, патогенетично орієнтовані програми психосоціальної реабілітації в структурі загального реабілітаційного процесу, що включають в себе всебічний вплив на фізичну, соціальну та психологічну сфери якості життя із застосуванням біологічної терапії, інформаційних технологій та психотерапії, дозволяють значно збільшити відсоток хворих як зі стійкою ремісією припадків (43,8%), так із ремісією захворювання (47,9%), що сприяє поліпшенню соціального функціонування і якості життя хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки. Слід зазначити, що ця схема динамічна, терміни етапів індивідуальні, пацієнти можуть і не проробити всіх етапів або повертатися до попереднього. Крім того, для реалізації поетапних реабілітаційних програм необхідний спеціально підготовлений колектив медичних працівників, у якому поряд із психіатром, невропатологом повинен бути психолог, психотерапевт і соціальний працівник. Психосоціальна реабілітація хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки повинна бути підпорядкованою єдиній меті - відновленню та збереженню біологічного, психологічного і соціального статусу пацієнтів.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведено наукове обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання – розробки диференційованих, патогенетично орієнтованих програм психосоціальної реабілітації для хворих епілепсією з розладами особистості й поведінки на етапах реабілітації та оцінена їх ефективність.

2. Результати проведеного клініко-психопатологічного дослідження хворих епілепсією дозволили виділити наступні нозологічні таксони: 1) реакції з перевагою порушення емоцій (F07.83); 2) короткочасні й пролонговані депресивні реакції (F06.33) 3) дисоциативні розлади (F06.53); 4) тривожні розлади (F06.43); 5) астенічні розлади (F06.63).

3. Аналіз експериментально-психологічних досліджень хворих епілепсією дозволив виявити три типи особистісного реагування на захворювання: переважно адаптований - 22,8%, дезадаптації з інтрапсихічним спрямуванням - 49,1%, дезадаптації з екстрапсихічним спрямуванням - 28,1%, що дало змогу індивідуалізувати підходи до психотерапевтичної корекції.

4. У ході соціально-психологічного дослідження встановлено, що суб’єктивна оцінка якості життя і соціального функціонування обстежених, суттєво відхилялась від об’єктивно існуючих даних у більшості пацієнтів (80,6%). Цей факт обумовлює необхідність вивчення названих показників, та їх використання для розробки реабілітаційних програм, проведені психокорекції і моніторингу стану пацієнтів у процесі їхньої реалізації.

5. На основі результатів клінічного, клініко - психопатологічного, експериментально-психологічного і соціально-психологічного досліджень сформульовані загальні вимоги та організація поетапної реабілітації хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки. Розроблений інтегративний терапевтичний комплекс, включаючий сучасні методи психотерапевтичного впливу в сполученні з інформаційною й біологічною терапією, який сприяє виробленню соціально прийнятного життєвого стереотипу пацієнтів та корекції розладів особисті, а саме:

- на першому - адаптаційно-діагностичному етапі - верифікація діагнозу, клінічна, психологічна й соціальна кваліфікація стану хворого, його адаптація до умов лікування, підвищення освітнього рівня, щодо захворювання та вироблення медикаментозної і психотерапевтичної тактики;

- основним завданням другого етапу - етапу реадаптації - було збереження або відновлення соціально-трудового статусу хворого чи пристосування його до життя і трудової діяльності в умовах, що змінилися; на цьому етапі зберігала своє провідне значення біологічна та інформаційна терапія; психотерапевтична й роз'яснювальна робота з хворими і їхніми родичами складалася в розробці шляхів по усуненню виникаючих змін у системі відносин пацієнтів до хвороби, роботи, соціального оточення, лікування;

- на третьому етапі - етапі реабілітації (повної або часткової) – головним завданням було відновлення індивідуальної й суспільної цінності хворого, його відносин з навколишньою дійсністю, що існували, до хвороби, істотне скорочення обсягу біологічної терапії, рішення питання про завершення реабілітаційних програм.

6. Розроблені і впроваджені технології підвищення освітнього рівня пацієнтів, щодо захворювання, які є поетапними і базуються на принципах доступності, комплексності, взаємообумовленості їх компонентів та які значно підвищують ефективність психотерапевтичного впливу і якість життя хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки.

7. Використання розробленої системи психосоціальної реабілітації вже на першому етапі дозволило позбавитися нападів у 65,4 % хворих, на другому етапі ремісія припадків зберігалася в 56,6%, а на третьому етапі стійка ремісія захворювання, підтверджена даними ЕЕГ і психологічного дослідження, була отримана в 47,9% хворих.

8. Своєчасна клініко-психопатологічна, експериментально-психологічна, соціально-психологічна діагностика, використання поетапної біологічної терапії, психотерапії і інформаційних технологій, дозволяють значно збільшити відсоток хворих як зі стійко ремісією припадків, так і з ремісією захворювання, що сприяє поліпшенню якості життя і соціального функціонування хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Підлубний В.Л. Деякі особливості порушень мислення у хворих епілепсією із хронічними змінами