ім. М. М. АМОСОВА АМН УКРАЇНИ

РОМАНЮК ОЛЕКСАНДР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616.131-007.271-053.2:616.124.6]-089.844

РЕКОНСТРУКЦІЯ ВИХІДНОГО ТРАКТУ ПРАВОГО ШЛУНОЧКА ПРИ ОПЕРАЦІЇ РОССА

14.01.04. – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, ЄМЕЦЬ Ілля Миколайович,

Інститут серцево-судиної хірургії ім. М.М.Амосова АМН

України, завідувач відділом кардіохірургії новонароджених.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЛАЗОРИШИНЕЦЬ

Василь Васильович, Інститут серцево-судинної хірургії

ім. М.М.Амосова АМН України, заступник директора по науковій

роботі

доктор медичних наук, професор, ВІТОВСЬКИЙ

Ростислав Мирославович, Національна медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України, професор кафедри

хірургії серця та магістральних судин.

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України

Захист відбудеться 14.11.2006 р. о_13_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. М.М. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

Автореферат розісланий_29.09.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01,

доктор медичних наук, професор А.В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Операція Росса - один з методів заміни аортального клапана (AV), при якому уражений аортальний клапан замінюється власним легеневим клапаном - аутографтом (Ross D.N., 1967). Використання аутолегеневого клапана має переваги над іншими методами заміни AV при використанні його у пацієнтів молодшого віку, у пацієнтів з вузькою аортою, а також у пацієнтів, що мають протипоказання до застосування антикоагулянтів.

На теперішній час основною проблемою операції Росса, яка лімітує її широке розповсюдження, є відсутність оптимального методу заміни PA, який був пересаджений в аортальну позицію (Elkins R.C., 1999, Carr-White G. S., 2001). Для створення вихідного тракту правого шлуночка (RVOT) при операції Росса застосовують гомографти (донорські людські клапанні кондуїти), ксенографти (клапанні кондуїти тваринного походження), та аутотканинні методики (Albert J.D., 1993, Ross D. N., 1998, Forbess J.M., 2004).

Гомографти створюють фізіологічні умови для правошлуночкової гемодинаміки, мають атромбогенні властивості, легкі в приготуванні та імплантації. Але у віддаленому періоді існує висока імовірність їх дегенеративних уражень та кальцифікація (Tweddell J.S., 2000, Gerestein C.G., 2001). Причиною обструкції гомографтів є також неможливість їхнього росту під час соматичного росту пацієнта (Stark J., 1998). Важливим фактором, який лімітує використання гомографтів є їх обмежена доступність.

Альтернативою використання гомографтів є аутоканинні методи. Через біологічну сумісність власних тканин, низьку схильність до кальцифікації та атромбогенність, формування RVOT з їх використанням дозволяє уникнути негативних аспектів використання чужорідних матеріалів (Forbess J.M., 2004, Bernabei M., 2001). Але невелика кількість досліджень, присвячених їх застосуванню, залишає невизначеними питання недоліків та переваг аутотканинних методів, функції правого шлуночка в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді.

Виходячи з наведених міркувань, подальше вивчення результатів реконструкції RVOT при операції Росса та розробка методів оцінки стану правого серця в різні терміни післяопераційного періоду є актуальною і практично важливою роботою.

Мета і завдання дослідження. Вдосконалити і впровадити в практику різні методи реконструкції вихідного тракту правого шлуночка з метою покращення безпосередніх та віддалених результатів операції Росса.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Проаналізувати безпосередні результати операції Росса, визначити фактори ризику госпітальної летальності і післяопераційних ускладнень.

2. Визначити вплив методів реконструкції легеневої артерії на характер і частоту розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень.

3. Оцінити ефективність застосування аутологічних тканин для реконструкції RVOT.

4. Визначити переваги і недоліки використання гомографтів для заміни пересадженого легеневого клапана.

5. Встановити покази до вибору методики реконструкції вихідного тракту правого шлуночка при операції Росса.

Об’єкт дослідження: 50 пацієнтів, яким виконано операцію Росса з використанням різних методів реконструкції вихідного тракту правого шлуночка.

Предмет дослідження: пошук шляхів, спрямованих на підвищення ефективності методів реконструкції легеневої артерії при операції Росса.

Методи дослідження: загальноклінічні, ехокардіографічні, електрокардіографічні, рентгенографічні, катетеризація порожнин серця, моніторинг показників центрального та периферичного кровообігу, статистичні.

Зв’язок теми дослідження з планом основних наукових робіт інституту. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Інституту серцево-судинної хірургії АМН України та є фрагментом комплексної планової теми, „Розробити та впровадити хірургічне лікування аортальних вад серця методом трансплантації аутолегеневого клапану” (шифр теми 616.12-007; 616.12-089. № державної реєстрації 0101V002046), строки виконання 2001-2003 рр. Автор дисертації є співвиконавцем цієї теми.

Наукова новизна одержаних результатів. Представлена робота є першим вітчизняним дослідженням, присвяченим операції по заміні аортального клапана власним легеневим клапаном - операції Росса, та методам реконструкції вихідного тракту правого шлуночка при цій операції.

Розроблена концепція „повністю аутологічної” операції Росса з використанням власних тканин для реконструкції RVOT. Вперше була проведена порівняльна оцінка методів реконструкції вихідного тракту правого шлуночка - гомографтів та аутотканин, вивчена функція правого шлуночка у віддаленому періоді.

Аналіз достатньо великого клінічного матеріалу дозволив виробити оптимальний підхід до вибору методики реконструкції RVOT. Були визначені покази до використання гомографтів та власних тканин, встановлені їх переваги та недоліки.

На основі вивчення безпосередніх і віддалених результатів операції проведена оцінка ефективності хірургічного втручання і причин незадовільних результатів, оцінка ефективності використання методів реконструкції стовбура легеневої артерії при операції Росса.

Дисертаційна робота дала подальший розвиток методам оцінки функції правого шлуночка, був створений та використаний новий метод кількісної оцінки правого шлуночка з використанням тканинної доплерографії.

Практичне значення результатів дослідження. В результаті проведених досліджень в широку клінічну практику вперше в Україні впроваджена операція заміни аортального клапана власним клапаном легеневої артерії та її модифікації з використанням різних методів реконструкції вихідного тракту правого шлуночка. Вироблений науково-обґрунтований підхід до вибору оптимального метода формування легеневої артерії при операції Росса, базований на оцінці здатності пересадженого легеневого клапана та сформованого вихідного тракту правого шлуночка до зросту. Проведені дослідження результатів „повністю аутологічної” модифікації операції Росса продемонстрували переваги її використання у пацієнтів молодшого віку, в яких використання гомографтів в якості метода реконструкції RVOT супроводжується значною кількістю ускладнень та реоперацій. Ідентифіковані фактори ризику летальності та розвитку ускладнень, встановлені критерії вибору методів реконструкції вихідного тракту правого шлуночка, що поліпшило безпосередні та віддалені результати операції Росса.

Вдосконалення існуючих методів та впровадження власних модифікацій формування нової легеневої артерії, використання розробленого диференційного підходу до їх використання, вдосконалення хірургічної техніки привело до зниження летальності, ускладнень та реоперацій.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знаходять застосування у відділах хірургії вроджених та набутих вад серця Інституту серцево-судинної хірургії АМН України. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знаходять застосування у відділах хірургії вроджених та набутих вад серця Інституту серцево-судинної хірургії АМН України, відділенні кардіохірургії обласного діагностичного центру м. Дніпропетровська, діагностичному центрі Симферопольської дитячої лікарні, відділеннях кардіохірургії та кардіології Науково-практичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням Романюка О.М. Автором самостійно проведений літературний і патентно-інформаційний пошук, сформульовані мета і завдання дослідження, розроблені основні теоретичні і практичні положення роботи.

Автор самостійно зібрав клінічний і провів його аналіз. Дисертант брав безпосередню участь в доопераційній підготовці, оперативному лікуванні і післяопераційному веденні більшості пацієнтів, проводив їх обстеження у віддалених термінах спостереження.

Результати дослідження співавторів в дисертації не приводяться. В публікаціях та патентах, що підготовлені в співавторстві, дисертант представив матеріал для дослідження, обґрунтував обстеження, способи хірургічного лікування та підготовив висновки. Самостійно опрацював всю клінічну частину дослідження. Науковий аналіз, статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій виконано безпосередньо дисертантом. Здобувачем підготовлені до друку статті, написані всі розділи дисертаційної роботи і автореферату, визначено характер, обсяг і розподіл ілюстрованого матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були оприлюднені на 6, 9-14 наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України 1998, 2001- 2006 рр, ІІ Об’єднаній Конференції Європейської асоціації кардіоторакальних хірургів та Європейського товариства торакальних хірургів (Вена, 2003), 6 З’їзді молодих вчених Наукового центру серцево-судинної хірургії РАМН ім. О.М.Бакулєва (Москва, 2003), ІV Всесвітньому конгресі дитячих кардіологів і кардіохірургів (Буенос-Айрес, 2005).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і лабораторно-діагностичних підрозділів Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України та кафедри хірургії серця та магістральних судин Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика 8 грудня 2005 року.

Публікації. За результатами роботи дисертантом опубліковано 11 наукових праць у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 в міжнародних виданнях, отримано 1 деклараційний патент на винахід, що безпосередньо пов’язаний з темою дисертації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом та викладена на 156 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 7 розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 135 найменуваннь, 13 – на кирилиці, 122 – на латиниці. Робота ілюстрована 26 рисунками, документована 29 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал дослідження склали 50 хворих з різними видами аортальних вад, яким з травня 1996 по травень 2004 року в ІССХ ім. Н.М.Амосова АМН України була виконана операція Росса. Середній вік пацієнтів складав 14,3 ± 4,5 років (0,5-52 р.). Основну групу, 44 хворих (88%), складали пацієнти молодше 30 років. До педіатричної групи (віком до 18 років) входило 37 пацієнтів - 74% від загальної кількості оперованих. Середня вага складала 42,3±13,6 кг (6,5-73 кг). Хворих чоловічої статі було 35, жіночої – 15. Вроджені ураження AV спостерігалися у більшості хворих – у 34 (68%), але значну долю складали хворі і з ревматичним ураженням AV - 10 (20%), і з інфекційним ендокардитом - 7 (14%) пацієнтів. Попередні втручання були виконані у 14 пацієнтів. Чотирьом хворим попередньо було проведено п'ять операцій зі штучним кровообігом. Трьом була виконана аортальна вальвулотомія, одному хворому – пластика дефекту міжшлуночкової перегородки та через 5 років - пластика аортального клапана. Черезшкірна рентгенендоваскулярна балонна вальвулопластика аортального клапана виконувалась у 10 пацієнтів. Аортальна вада із переваженням стенозу спостерігалася у 23 (46%) хворих, з аортальною недостатністю – 20 (40%) пацієнтів, у 7 (14%) – комбінована аортальна вада.

Хірургічна техніка. Операція проводилася за допомогою серединної стернотомії, з штучним кровообігом, в умовах помірної гіпотермії (26-280С), з використанням комбінованої антеградної і ретроградної холодової кристалоїдної кардіоплегії. В трьох випадках ми використовували методику субкоронарної заміни AV, у всіх інших – заміну кореня аорти з реімплантацією коронарних артерій.

Реконструкція PA у проводилась на працюючому серці після зняття затискача з аорти під час поступового зігрівання пацієнта.

Створення RVOT здійснювалась двома методами – гомографтами (у 13 пацієнтів) та аутотканинними методиками (у 37 пацієнтів). Принцип створення RVOT власними тканинами при операції Росса поклалав основу розробленої нами концепції „повністю аутологічної” операції Росса. Суть цього принципу в тому, що і аортальний клапан і клапан легеневої артерії формувались власними тканинами – аортальний клапан замінювався аутолегеневим, а клапан легеневої артерії – аутоперикардом. Дослідження клінічної ефективності використання „повністю аутологічної” операції Росса стало основною метою даної роботи.

Аутологічні методи реконструкції RVOT включали три розроблених нами метода:

- прямий анастомоз між RV та PA з аутоперикардіальною моностулкою в якості клапанного апарату;

- аутоперикардіальний кондуїт з моностулкою;

- прямий анастомоз між RV та PA з моностулкою із передньої стінки стовбура PA.

Прямий анастомоз між RV і стовбуром PA був створений у 18 пацієнтів. Після мобілізації біфуркації та гілок РА, задня стінка стовбура підшивалась до верхньо-заднього краю правошлуночкового розрізу, приблизно на півкільця отвору RV. Далі, в просвіт розрізу RV вшивалась трикутної форми аутоперикардіальна моностулка. Ширина її вибиралась такою, щоб довжина вільного краю моностулки складала половину довжини окружності РА. Після вшивання моностулки передня стінка PA з'єднувалась з передньо-нижнім краєм отвору RVOT аутоперикардіальною латкою, яка формувала передню стінку вихідного тракту.

У 11 пацієнтів застосовувався аутоперикардіальний кондуїт. Перед вшиванням кондуїту аутоперикардіальною моностулкою формувався клапанний апарат PA Неперервним швом створювався спочатку дистальний анастомоз – кондуїт підшивався до стовбура легеневої артерії, потім проксимальний – трубка з'єднувалась з отвором вихідного тракту RV.

Методика прямого з'єднання RV із стовбуром PA із моностулкою, що формувалась із передньої стінки стовбура PA, застосовувалася в 8 випадках. Стовбур PA підшивався безпосередньо до отвору RV, П-подібним розрізом передньої стінки легеневого стовбура викроювалася моностулка. Довжина вертикальних розрізів передньої стінки вибиралась таким чином, щоб вільним краєм моностулка під час діастоли діставала задньої стінки легеневої артерії чи шва задньої стінки та отвору правого шлуночка. Дефект передньої стінки PA, який створювався за рахунок висіченої моностулки, закривався аутоперикардіальною латкою.

Реконструкція PA у 13 пацієнтів відбувалась за допомогою донорського клапанно-судинного протеза - гомографта. В 11 випадках використовувався легеневий гомографт, в двох - аортальний, усі гомографти були свіжоприготовленими антибіотикозбереженими.

Летальність. Госпітальна летальність серед 50 оперованих хворих склала 10% (померло 5 пацієнтів). У трьох хворих причинами летальних випадків стали технічні помилки при пересадці коронарних судин (двоє пацієнтів) та повітряна емболія судин головного мозку (один хворий), яка була викликана порушенням протоколу профілактики повітряної емболії перед зняттям затискача з аорти. Адаптуючи Edmunds’ Guidelines (Edmunds L.H., 1998) до операції Росса, летальність у цих пацієнтів ми трактували як аортально-залежну летальність, тобто летальність, яка була пов’язана з процедурами на аортальному клапані та коронарних судинах. В одного хворого причина летального випадку була пов'язана з відновленням сполучення між RV та PA, цей випадок ми визначили як легенево-залежну летальність, тобто летальність, як була спричинена процедурою формування клапана легеневої артерії. Такий розподіл причин летальності в залежності від оперованого клапана – легеневої артерії чи аортального - дозволив визначити, що ризик операції Росса пов’язаний не тільки з процедурами на аортальному клапані, як при інших методах заміни AV, а також з реконструкцією RVOT. Тобто, сумарний ризик операції Росса вищий за ризик заміни тільки аортального клапана.

Один летальний випадок внаслідок гострої серцевої недостатності через недіагностовані коарктацію аорти та дисплазію мітрального клапана не відносився до клапанно-залежної летальності.

Летальність при операції Росса була пов’язана в першу чергу з помилками операційного етапу. В 1996-1998 роках, в період освоєння оперативної техніки, летальність складала 21,4% - з 14 пацієнтів, що оперувались, померло 3. Один з них був спричинений ушкодженням лівої коронарної артерії при зупинці кровотечі з зони прямого анастомозу між РА та RV, другий - перегином правої коронарної артерії (RCA). Починаючи з середини 1999 року у 29 хворих, з метою запобігання порушень кровотоку, ми використовували власно розроблену техніку імплантації RCA. Після створення проксимального анастомозу між аутографтом та аортою, тимчасово відпускався аортальний затискач, висхідна аорта заповнювалась перфузатом та на такій геометрично сформованій аорті вибиралось місце імплантації RCA. Жоден з хворих, оперований за цей період не мав ускладнень, пов’язаних з порушенням коронарного кровообігу по правій коронарній артерії.

На покращання результатів вплинуло обмеження показів до операції у хворих з міокардіальною дисфункцією та супутньою серцевою патологією.

Результатом пошуків оптимальної тактики, як хірургічної, так і доопераційної, стало те, що в період 1999 – 2004 років госпітальна летальність серед 36 оперованих склала вже 5,5% (2 пацієнта). Але, все ж таки, ці два летальні випадки були теж пов’язані з технічними помилками. Тому, подальше вдосконалення хірургічної техніки – єдиний шлях зниження летальності при цій операції Росса.

Вплив методів реконструкції RVOT на перебіг операційного етапу та раннього післяопераційного періоду. Для порівняльного аналізу всі пацієнти, в залежності від способу реконструкції RVOT, були поділені на 2 групи: хворі, у яких використовувались аутологічні методи реконструкції, склали групу І (37 пацієнтів - 74%). Хворі, яким використовувались гомографти, склали групу ІІ (13 пацієнтів - 26%).

Час перетиску аорти був 124,4±38,8 хв (82-223), тривалість штучного кровообігу - 215,2±53,6 хв (150-450). Загальний час проведення штучного кровообігу та загальний час операції достовірно не відрізнялись в обох групах, що свідчить про відсутність значущої різниці між часом імплантації гомографта та часом створення аутологічного сполучення між правим шлуночком та легеневою артерією.

Серцева слабкість зустрічалась у 37 (82,9%) хворих, 27 (57,8%) пацієнтів мали подовжений період штучної вентиляції легень (ШВЛ). Середній час інотропної підтримки в усіх пацієнтів складав 98,9±42,4 годин, більше 3 діб інотропна підтримка продовжувалась у 25 пацієнтів (20 хворих І групи та 5 хворих ІІ групи, р=0.041). Середній час тривалості лікування серцевої слабкості інотропними препаратами та кількість пацієнтів з пролонгованою серцевою інотропною підтримкою в групі І достовірно перевищували відповідні показники ІІ групи.

Середній час перебування пацієнтів у відділені інтенсивної терапії (ICU), склав 137,1±53,2 годин та коливався від 43 до 336 год. Час перебування в ICU пацієнтів І групи (155,2±30 год.) достовірно перевищував тривалість пацієнтів ІІ групи (102,5±20 год.) (р<0.0001).

Наявність достовірних розбіжностей в часі та інтенсивності інотропної підтримки у хворих І та ІІ груп свідчить про зв’язок між частотою та ступенем розвитку серцево-судинної недостатності та вибором методу формування РА. Необхідність призначення вищих доз інотропної підтримки та більш пролонгований її час у хворих І групи, перевищення часу ШВЛ та тривалості реанімаційного часу у цих хворих дає підставу стверджувати про більш виражену серцеву недостатність в ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів з аутологічними методами реконструкції PА.

Значна кількість пацієнтів (20%) після операції Росса мали ускладнений післяопераційний перебіг, основну частину ускладнень (40%) складали реторакотомії з приводу кровотеч. Операція Росса супроводжувалась високою частотою геморагічних ускладнень як інтраопераційних, так і післяопераційних. Середня величина інтраопераційної крововтрати у хворих І групи дорівнювала 18,3±17,3 мл/кг, що перевищувало об’єм крововтрати у хворих ІІ групи - 6,1±4,2 мл/кг, (р<0.0001). Інтенсивна крововтрата більше 20 мл/кг спостерігалась у 6 (16,7%) пацієнтів І групи, які мали середній вік 212,8±34,1 місяців, а середній вік хворих, в яких інтраопераційно крововтрата не перевищувала 20 мл/кг, дорівнював 163,2±38,7 місяців (р=0.005). З загальної кількості реторакотомій, які виникли в післяопераційному періоді, 2 випадки були пов’язані з реконструкцією RVOT і всі вони у пацієнтів І групи. Джерелом кровотечі в двох випадках була задня поверхня стовбура РА в зоні анастомозу з правим шлуночком, при створенні прямого анастомозу між РА та RV. Враховуючи те, що значна крововтрата спостерігалась переважно у старших пацієнтів І групи з прямим анастомозом при реконструкції RVOT, ми вважаємо, що прямий анастомоз, при якому створюється натяг між стовбуром РА та правим шлуночком, є фактором ризику розвитку гострих геморагічних ускладнень у пацієнтів старшого віку. У пацієнтів, яким імплантувався гомографт випадків кровотеч, які потребували оперативного втручання, не спостерігалось.

Серед інших ускладнень спостерігались емболічні ускладнення в двох випадках та у одного хворого – інфекційний післяопераційний ендокардит.

Віддалений період. Термін спостереження у віддаленому періоді склав 34,5±12,3 міс. (3 - 84 міс.). У віддаленому періоді стався один летальний випадок. Пацієнт помер через 3 місяці після операції з причини гострої кровотечі з перфоративної язви шлунка. Одному (2,4%) пацієнту була виконана заміна звуженого аутоперикардіального кондуїта на біосинтетичний кондуїт через 7 місяців після первинної операції.

Віддалені результати оперативного втручання були досліджені у 42 (93,3%) з 45 хворих, що вижили (32 з групи І та 13 з групи ІІ). З них спостерігалось 29 пацієнтів І групи та 12 пацієнтів ІІ групи. Треба відмити, що період спостереження віддалених результатів у пацієнтів І групи становив 48,7±12,1 місяців, що майже в 3 рази перевищувало аналогічний показник ІІ групи - 17,9±6,4 місяців (р<0.026).

Функція аортального клапана – легеневого аутографта. Еходослідження функції LV та аутографта показало задовільний безпосередній результат операції Росса, як метода заміни аортального клапана. Результати дослідження в ранньому післяопераційному періоді показали відсутність трансклапанного градієнту на легеневому аутографті та відсутність недостатності легеневого аутографта. Систолічний градієнт (SG) на AV був у межах 0-10 мм.рт.ст. (середнє – 4±2,5 мм. рт. ст), регургитація - від 0 до 0,5+ (мінімальна). Дослідження віддалених результатів функції аутографта показало збереження функції аутографта та LV, відсутність ускладнень та реоперацій, пов’язаних з AV. При ехокардіографічному обстеженні середній SG на AV склав 7±3,4 мм.рт. мт (4-13 мм. рт. ст), розмір аортальної недостатності - у середньому 0,3+ (0-1+). У наших хвoрих ми не спостерігали жодного випадку структуральної та неструктуральної клапанної дисфункції аутографта.

Функція новоствореного легеневого клапана. Середній SG на RVOT в групах статистично не відрізнявся: 16,9±10,2 мм рт.ст і 11,6±6,3 мм рт.ст в І та ІІ групі відповідно (р=0.56) безпосередньо після операції, та 18,2±12,8 мм рт.ст і 16±11,3 мм рт.ст (р=0.36) в І та ІІ відповідно у віддаленому періоді.

Ехокардіографічне дослідження в ранньому післяопераційному періоді показало функціонуючу моностулку у всіх хворих групи І. Мінімальна (до 1+) недостатність клапана РА була виявлена у 19 хворих (59,4%) І групи, та в усіх пацієнтів ІІ групи, що достовірно відрізнялось від кількості хворих І групи (p=0.008). У 13 (40,6%) пацієнтів І групи недостатність PA оцінювалась як помірна – до 2+. У цих хворих відмічались триваліший час інотропної підтримки, час ШВЛ та перебування в реанімаційному відділенні. Так, у 13 хворих, які мали недостатність PA до 2+, середній час інотропної підтримки перевищував аналогічний показник як серед пацієнтів І групи, які мали недостатність моностулки до 1+ (133,3±34,6 проти 78,6±17,8 год, р<0.01), так і в порівнянні з пацієнтами ІІ групи (133,3±34,6 проти 62,2±24,6 год, р<0.01). Час ШВЛ у пацієнтів І групи з помірною недостатністю РА також був більше – в середньому 51±9,5 год. проти 16,2±8,4 год. в хворих І групи з мінімальною недостатністю (p<0.01). У ранньому післяопераційному періоді збільшення порожнини RV спостерігалось у 15 (46,9%) пацієнтів І групи (13 з яких мали недостатність моностулки до 2+) та у 2 (15,4%) пацієнтів ІІ групи, що не є значимим розходженням (р=0.089). Але якщо з 19 пацієнтів з регургітацією клапана PA до 1+ тільки в двох хворих спостерігалось збільшення порожнини RV, то у пацієнтів з недостатністю до 2+ збільшення RV спостерігалось в усіх них.

Статистично значущих розбіжностей між групами в ступені недостатності тристулкового клапана (ТV) виявлено не було: недостатність ТV в межах 0-0,5+ була присутня у 28 (87,5%) пацієнтів І групи та у 8 (66,7%) хворих ІІ групи (p=0.094); у 2 (2,3%) пацієнтів І групи та 1 (8,3%) ІІ групи недостатність ТV була від 0,5 до 1+ (p=1.0). Але тристулкова недостатність більше 1+ спостерігалась у 2 пацієнтів виключно з І групи. Збільшення порожнини RV, яке спостерігалось у 15 хворих І групи не супроводжувалось недостатністю ТV вище 0,5+ у 13 пацієнтів, в двох хворих І групи із збільшенням RV недостатність тристулкового клапану була до 2+.

У віддаленому періоді двоє з 32 (6,3%) хворих І групи мали функціонуючу моностулку через 8 та 11 місяців після операції. Припинення функції моностулки у всіх пацієнтів призвело до збільшення кількості хворих з недостатністю PA: 24 пацієнта (82,8%) І групи мали недостатність 2+ і вище. Наявність у хворих І групи такої недостатності на сформованому клапані PА супроводжувалось збільшенням порожнини RV у 17 (58,6%) хворих цієї групи. Але якщо в ранньому післяопераційному періоді всі 13 пацієнтів з недостатністю PV мали збільшення правого шлуночка, то у віддаленому періоді спостережень – 75% (17 з 24 хворих), тобто, збільшення недостатності РV не супроводжувалось змінами розмірів RV у чверті пацієнтів. Не дивлячись на те, що збільшення RV спостерігалось набагато частіше у пацієнтів І групи (62,1% проти 16,7% хворих ІІ групи, p=0.018), недостатність ТV була виражена в тій же ступені, що у пацієнтів ІІ групи: 21 (72,4%) хворий І групи та 8 (66,7%) ІІ групи мали мінімальну недостатність ТV (р=0.72). Тобто відсутність компетентного клапанного механізму PA (у хворих групи І) у віддаленому періоді не збільшує частоту та ступінь трьохстулкової регургітації, та не викликає значних змін в гемодинаміці правого серця. Об’ємне перевантаження RV не призводило до погіршення функціонального стану RV у віддаленому післяопераційному періоді у хворих з „повністю аутологічною” операцією Росса. Це свідчить про значні компенсаторні можливості RV, його здатність адаптуватися до умов значного легеневого повернення при недостатності чи відсутності клапанного механізму клапана легеневої артерії.

У пацієнтів ІІ групи гомографти зберігали компетентність і у віддаленому періоді – близько 90% хворих цієї групи мали мінімальну недостатність PV. В питанні компетентності клапана гомографти мали безумовну перевагу над аутотканинними методами.

Дослідження функції аортального та легеневого клапанів у пацієнтів з соматичним ростом. Збільшення розмірів аутографта спостерігалось у 25 пацієнтів з 27, в яких був визначений соматичний ріст по збільшенню площини тіла (BSA) (в середньому з 1,38±0,2 м2 до операції до 1,49±0,3 м2 у віддаленому періоді, р=0.005). Діаметр клапанного кільця аутографта достовірно збільшився з 21,4±2 мм у ранньому післяопераційному періоді до 25,3±3,5 мм у віддаленому періоді (р<0.0001), діаметр аутографта на рівні синусів Вальсальви виріс з 30,7±3 мм до 36,9±4 мм відповідно (p<0.01). У відсотковому відношенні приріст діаметра склав 18,2% й 20,1% відповідно. Важливо, що збільшення розмірів аутографта не супроводжувався порушенням функції аутографта, недостатність клапана знаходилась в межах до 0,5+. Визначене нашим дослідженням паралельне збільшення розмірів аутографта при соматичному рості пацієнтів і збереження при цьому в межах норми гемодинамічних параметрів аортального клапана є підтвердженням здатності легеневого аутографта до росту. Це дозволяє використовувати операцію Росса у педіатричних пацієнтів, в яких інші методи протезування мають незадовільний результат.

Ми дослідили зміни розмірів діаметра клапана РА (чи зони RVOT яка відповідна клапану РА) під час соматичного зростання серед хворих, яким виконувалась аутологічна реконструкція клапана РА. Соматичний зріст, який характеризувався збільшенням BSA, спостерігався у 23 (79,3%) з 29 пацієнтів (І групи), що спостерігались у віддаленому періоді після операції. З 23 хворих, в яких спостерігався підтверджений збільшенням площини тіла соматичний ріст, збільшення діаметру місця сполучення між RV та PA було зафіксовано у 18 (78,2%) пацієнтів. Середній діаметр RV-PA сполучення достовірно збільшився з 22±0,4 мм безпосередньо після операції до 25±3,5 мм у віддаленому періоді (р=0.001). Збільшення розмірів RVOT в цих хворих супроводжувалось незначним збільшенням транслегеневого SG – з 8,9±2,4 мм рт.ст. до 11,4±3,6 мм рт.ст. (р=0,05), що є підтвердженням фізіологічності темпу зростання розмірів неоклапана легеневої артерії.

В інших 5 пацієнтів соматичний ріст не супроводжувався збільшенням діаметра РА. В усіх цих пацієнтів SG у віддаленому періоді перевищував 25 мм рт.ст., в трьох з них – складав понад 40 мм рт.ст. (41, 47 та 55 мм рт.ст.).

Таким чином, доведений зріст легеневого аутографта (нового аортального клапана) та зони пластики RVOT є підтвердженням ефективності концепції „повністю аутологічної” операції Росса. „Повністю аутологічна” операція Росса є оптимальним методом хірургічного лікування аортальних вад серця у пацієнтів молодшого віку, у пацієнтів с соматичним ростом.

Результатом дослідження стало вироблення показів до використання певних методів реконструкції RVOT при операції Росса. Фактором, який визначає вибір метода реконструкції RVOT при операції Росса є вік пацієнта. У педіатричних хворих з вірогідністю соматичного росту (в нашому дослідженні середній вік таких хворих становив 12 років) оптимальним методом реконструкції RVOT при операції Росса слід вважати створення прямого анастомозу. У пацієнтів старшого віку (старше 12 років) перевагу слід віддавати гомографтам, чи, при їх відсутності, створенню аутоперикардіального кондуїту.

Хоча всі пацієнти групи І мали некомпетентний клапан РА у віддаленому періоді та різного ступеню збільшення розмірів RV, це не було пов'язано з погіршенням їх функціонального статусу. Двадцять девґять хворих групи І (87,9%) не мали зниження толерантності до фізичних навантажень та обмежень фізичної активності (клас NYHA І). У чотирьох пацієнтів спостерігались помірні обмеження фізичної активності (клас NYHA II). Жоден з пацієнтів у віддаленому періоді не отримував тривалої медикаментозної підтримки. Всі пацієнти групи ІІ входили до І функціонального класу NYHA.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоноване нове вирішення наукового завдання, що виявляється в розробці та впровадженні методів реконструкції вихідного тракту правого шлуночка, що веде до підвищення ефективності операції Росса у хворих з аортальними вадами.

1. Операція Росса - технічно складна операція. Складність операції - основний фактор ризику, що визначає летальність (5 пацієнтів - 10%), частоту післяопераційних ускладнень (у 21,2% пацієнтів) і наявність серцево-судинної недостатність у більшості пацієнтів (у 39 (82,9%)).

2. Хірургічний досвід і вдосконалення хірургічної техніки приводять до зменшення летальності і кількості ускладнень. Про це свідчить зниження летальності до 5,5% за останні роки (1999-2004 рр.) у порівнянні з 21,4% в перші роки застосування операції Росса (1996-98 рр.).

3. Функція нового легеневого клапана визначає характер перебігу раннього післяопераційного періоду. Компетентність клапанного механізму у ранньому післяопераційному періоді визначає менш виражену серцеву недостатність у всіх пацієнтів, яким імплантувались гомографти, що підтверджується меншим часом інотропної підтримки (62,2±24,6 год. в порівнянні з 115,7±46,1 год. у хворих з аутологічними методами, р=0.001) і меншою тривалістю ШВЛ (42,8±19,4 годин у порівнянні з 14,6±5,6, р<0.0001).

4. Гомографти є оптимальним методом реконструкції RVOT при операції Росса у пацієнтів старшого віку (більше за 12 років). Основними недоліками гомографтів, які лімітують їхнє використання в педіатричній групі, є відсутність росту та висока вірогідність повторних операцій з приводу їх обструкції у більш віддаленому періоді а також їх обмежена доступність.

5. Аутологічні методи реконструкції RVOT при операції Росса є альтернативою гомографтам. Відсутність обструкції RVOT за семирічний період спостереження (SG - 18,2±12,8 мм рт.ст) мінімальна частота повторних операцій (2,4%), пов'язаних з реконструкцією RVOT, відсутність клінічних проявів дисфункції RV та недостатності TV (у 72% пацієнтів цієї групи) свідчать про ефективність застосування даних методів.

6. „Повністю аутологічна” операція Росса, коли аортальний клапан замінюється власним легеневим клапаном, а легеневий - власними тканинами, найбільш ефективна у пацієнтів які мають соматичний ріст. Доведений в ході дослідження віддаленого періоду ріст аортального клапана та RVOT у пацієнтів молодого віку, яким був застосований принцип „повністю аутологічної” операції Росса, робить цю модифікацію операції методом вибору у педіатричних пацієнтів.

Список ПРАЦЬ, опублІкованИх ЗА темОЮ дисертацІЇ

1. Романюк А.Н. Рост легочного аутографта после операции Росса // Серцево-судинна хіругія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 11 – Київ, 2003 - С. 318-320.

2. Романюк О.М. Функція лівого шлуночка при операції Росса // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 12 – Київ, 2004 - С. 157-160.

3. Романюк О.М. Реконструкція вихідного тракту правого шлуночка при операції Росса // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологической науки и практического здравоохранения // Труды крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского – Симферополь, 2005. – Том 141, часть 4. – С. 52-56.

4. Романюк О.М. Восьмирічний досвід операції Росса // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 13 - Київ, 2005 - С. 90-93.

5. Романюк А.Н., Довгань А.М., Перепека А.Н., Кравченко В.И., Емец И.Н. Методы реконструкции легочной артерии при операции Росса // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 10 – Київ, 2002 - С. 260-264.

6. Романюк О.М., Назаркевич І.О., Лисак Ю.П., Руденко Н.М., Ємець І.М Протезування аортального клапана – штучні протези чи власний легеневий клапан? // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 13 – Київ, 2005 - С.349-352.

7. Емец И.Н., Романюк А.Н., Бешляга В.М., Мазур А.П., Руденко Н.Н., Сегал Е.В., Перепека А.Н., Назаркевич И.А. Клиническое состояние пациентов в оталенном периоде после операции модифицированной операции Росса // Серцево-судинна хіругія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 9 – Київ, 2001- С. 108-111.

8. Куркевич А.К., Романюк О.М., Ханенова В.А., Бойко О.П., Руденко Н.М., Ємець І.М. Кількісна оцінка функції правого шлуночка у віддаленому періоді після операції Росса // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 13 – Київ, 2005 - С. 274 – 278.

9. Кравченко В.И, Романюк А.Н., Руденко Н.Н.. Сегал Е.В., Бойко Е.П., Емец И.Н.. Применение антибиотоикосохраненных гомографтов для реконструкции выходного тракта правого желудочка // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 13 – Київ, 2005 - С.266-268.

10. Емец И.Н., Сегал Е.В., Карпенко В.Г., Игнатовский В.Ю., Жовнир В.А., Мазур А.П., Руденко Н.Н., Перепека А.Н., Романюк А.Н. Реконструкция легочной артерии при операции Росса // Зб. тез. докл. IV наук. конф. Асоціації серцево-судинних хірургів України - Київ, 1998 - С. 87-89.

11. Романюк А.Н., Емец И.Н., Бешляга В.М. Методы реконструкции легочной артерии при операции Росса // Сердечно-сосудистые заболевания - Москва, 2003 - том 4, № 6 - С 247.

12. Романюк А.Н., Кравченко В.И., Руденко Н.Н, Емец И.Н. Замена аортального клапана легочным аутографтом: 8-летний опыт применения операции Росса // Материалы научной конференции “Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии” - Москва, 2005 - т 4, С 16.

13. A.Romanyuk, I.Atamanyuk, V.Beshlaga, A.Perepeka I.Yemets. Autologous monocusp pulmonary valve in Ross operation: midterm results. Book of Abstract. abstr. № 039. 2nd EACTS/ESTS JOINT MEETING, Vienna, Austria, 12-15 October 2003.

14. A.Kurkevitch, O.Romanyuk, I. Lebed, N. Rudenko, I.Yemets. Mid-Term follow-up of right ventricle function after different methods of RVOT reconstruction in Ross operation: quantitative assessment by echocardiography. Abstracts Book, abstr. № 1028. The Fourth World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac surgery. Buenos Aires, Argentina, 18-22 September, 2005.

15. Мазур А.П., Ємець І.М., Сєгал Є.В., Жовнір В.А., Карпенко В.Г., Романюк О.М. „Розробити та впровадити хірургічне лікування аортальних вад серця методом трансплантації аутолегеневого клапана“. Патент на винахід UA№33032А. Заявка №98105445 від 16.10.98. Опубл. 15.02.01. – Бюл. №1.

АНОТАЦІЯ

Романюк О.М. Реконструкція віхідного тракту парвого шлуночка при операції Росса. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04. - серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена вивченню проблеми створення вихідного тракту правого шлуночка (RVOT) при операції Росса, розробці та використанню нових методів реконструкції легеневої артерії (РА).

На основі аналізу безпосередніх та віддалених результатів 50 операцій по заміні аортального клапана власним легеневим (операція Росса), були визначені переваги та недоліки використання для створення нового легеневого клапана гомографтів та аутотканинних методів. Запропонована концепція „повністю аутологічної” операції Росса, показала свою ефективність у пацієнтів молодшого віку (до 12 років). Документована здатність до росту легеневого клапана в аортальній позиції та аутотканинного клапана в легеневій позиції робить „повністю аутологічну” операцію Росса операцією вибору у пацієнтів з соматичним ростом.

Аналіз результатів аутотканинної реконструкції RVOT свідчить про адаптацію правого шлуночка (RV) до функціонування в умовах відсутності компетентного клапана легеневої артерії у віддаленому періоді спостереження. Відсутність гемодинамічно вираженої обструкції RVOT, мінімальний відсоток повторних операцій, пов'язаних з порушенням функції нової РА та відсутність клінічно значущої правошлуночкової дисфункції у хворих з аутологічними методами, свідчать про ефективність аутологічного створення RVOT. Легкість приготування та імплантації, атромбогенність, низька вартість та доступність дозволяє широко використовувати аутотканини для реконструкції RVOT при операцїї Росса.

Ключові слова: операція Росса, реконструкція легеневої артерії, аутотканини, го,мографт.

АННОТАЦИЯ

Романюк А.Н. Реконструкция выходного тракта правого желудочка при операции Росса. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04. - сердечно-сосудистая хирургия. Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова АМН Украины, Киев, 2006.

Дисертация посвящена изучению проблемы создания выходного тракта проавгогоь желудочка (RVOT) при операции Росса, разработке и внедрению новых методов рекоснтрукции клапана легочной артерии (РА).

С мая 1996 по май 2004 года операция Росса была