АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

РОМАНЕНКО ТАМАРА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.915-036.22

УДОСКОНАЛЕННЯ СИСТЕМИ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО

НАГЛЯДУ ЗА КОРОМ НА ЕТАПІ ЕЛІМІНАЦІЇ

ДАНОЇ ІНФЕКЦІЇ

14.02.02 – епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному

університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент

Колеснікова Ірина Павлівна,

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри епідеміології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Щербінська Алла Михайлівна,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України,

головний науковий співробітник лабораторії

загальної вірусології

доктор медичних наук, професор,

Карабан Олег Михайлович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри епідеміології

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра мікробіології та епідеміології

Захист дисертації відбудеться “6” лютого 2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розісланий “5” січня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор Л.М. Чудна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кір є висококонтагіозним і досить поширеним захворюванням. В 2003 р., за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у світі було зареєстровано понад 30 мільйонів випадків кору, із них 530 тисяч закінчилися летально [Weekly Epidemiological Record, 2005]. Цим і обумовлена велика соціальна і економічна значущість даної інфекції.

Ефективність вакцинації проти кору доведено багаторічним світовим досвідом. Впровадження в Україні з 1967 р. масової вакцинопрофілактики корової інфекції сприяло зниженню захворюваності у країні до рівня 3,7 на 100 тис. нас. в 1995 р. [Лапушенко О.В. і співав., 2004; Чудна Л.М. і співав., 2006].

Внаслідок виконання положень Розширеної програми імунізації (РПІ) ВООЗ у світі рівень охоплення щепленнями проти кору на 1990 р. досяг 80На кінець 1995 р. приблизно в 2/3 країн-членів ВООЗ захворюваність знизилась на 90у порівнянні з 1990 р., і майжe в половині країн світу смертність знизилась більш ніж на 95[Бектимиров Т.А., 2002; ВОЗ, Копенгаген, 2005]. Ці зусилля і успіхи у боротьбі з кором викликали ініціативу елімінації даної інфекції. Європейське регіональне бюро (ЄРБ) ВООЗ розробило і впроваджує стратегічну програму попередження кору в Європейському регіоні. Метою її є відсутність місцевих випадків інфекції та створення умов, які б запобігали розповсюдженню кору у разі завезення з інших регіонів.

Україна, як європейська держава, приєдналась до програми ЄРБ ВООЗ [Айдиралієва Ч., 2005]. Це обумовлює необхідність розробки чіткої системи діагностики і реєстрації, аналізу особливостей розповсюдження та чинників, що впливають на епідемічний процес, тобто – ефективного епідеміологічного нагляду (ЕН) за кором. Основною функцією ЕН повинна стати оцінка адекватності та ефективності заxодів боротьби з коровою інфекцією і виявлення циркуляції вірусу кору в популяції [Фролов А.Ф., 2002]. Вкрай важливо визначити стратегію і тактику вакцинопрофілактики кору в сучасних умовах, що можливо лише шляхом всебічного вивчення епідеміологічних особливостей корової інфекціїї.

Якісна система ЕН має базуватися на використанні лабораторних мереж, тому що при реалізації програми елімінації кору різко підвищуються вимоги до одержання повної та достовірної інформації про захворюваність і стан протикорового імунітету. Генотипування ізолятів вірусу кору (субклітинний рівень ЕН), яке дає можливість прослідкувати шляхи передачі інфекції, виявити завезені випадки [Агафонов А.П. и соавт., 2005], у нашій країні не проводиться. Клінічна діагностика випадків кору (організмений рівень ЕН) потребує врахування тяжкості перебігу та щепного анамнезу захворілих, обов’зкового лабораторного підтвердження методом ІФА-IgM, яке в Україні знаходиться на початковому етапі впровадження [ВОЗ, Женева, 1999; Айдиралієва Ч., 2005]. На популяційному рівні аналіз захворюваності проводиться без зазначення щепного статусу, без розподілу дорослих на вікові групи, що утруднює виявлення контингентів ризику, з’ясування причин збільшення кількості незаxищeних від кору осіб.

Все вищевикладене свідчить про те, що діюча система епідеміологічного нагляду за кором потребує удосконалення на всіх рівнях його проведення, особливо враxовуючи нове завдання, сформульоване ЄРБ ВООЗ щодо одночасної елімінації кору і краснухи [ВОЗ, Копенгаген, 2005]. Виконання програми елімінації кору можливе за умов створення на території України єдиної системи нагляду та управління епідемічним процесом корової інфекції з інтеграцією епідеміологічних та лабораторних даних.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри мікробіології, вірусології та епідеміології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробити інформаційно-генетичну концепцію епідемічного процесу, методи підвищення ефективності профілактики та лікування актуальних для Донбасу інфекційних і неінфекційних хвороб”, № держреєстрації 0103U007891.

Мета дослідження: розробити шляхи удосконалення епідеміологічного нагляду за кором та рекомендації для підвищення ефективності вакцинопрофілактики кору в умовах його елімінації.

Завдання дослідження:

1. Здійснити багатофакторний аналіз проявів епідемічного процесу кору в Донецькій області з часу запровадження вакцинопрофілактики за дводозовою схемою (1987-1999 рр.) та на етапі елімінації кору (2000-2005 рр.).

2. Провести вивчення рівнів щепленості проти кору різних вікових груп населення та протикорового популяційного імунітету і визначити їх вплив на епідемічний процес.

3. Дослідити ступінь захищеності від кору новонароджених та дітей першого року життя з урахуванням рівня специфічного імунітету їхніх матерів та виду вигодовування.

4. Проаналізувати перебіг інфекційного процесу корової інфекції в сучасних умовах в залежності від щепного анамнезу захворілих.

5. Визначити дієвість системи епідеміологічного нагляду за кором, розробити рекомендації щодо її удосконалення та підвищення ефективності вакцинопрофілактики.

Об’єкт дослідження: епідемічний та інфекційний процес корової інфекції, популяційний протикоровий імунітет, епідеміологічний нагляд за кором.

Предмет дослідження: динаміка захворюваності на кір, щепленість проти кору, епідеміологічна ефективність імунізації, стан протикорового імунітету у дітей, підлітків та дорослих, клінічний перебіг і лабораторна діагностика кору.

Методи дослідження: при виконанні роботи використані епідеміологічні, серологічні, клінічні, статистичні методи. Із застосуванням епідеміологічного методу вивчено особливості проявів епідемічного процесу кору, ефективність діючої системи EH. За допомогою серологічних методів досліджено напруженість протикорового імунітету в осіб груп ризику. Клінічними методами оцінено перебіг інфекційного процесу кору. Результати дослідження оброблені статистично.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допомогою системного аналізу оцінено ефективність діючої системи епідеміологічного нагляду за кором на організменому і популяційному рівнях та розроблено рекомендації щодо її удосконалення. Надано характеристику кількісних та якісних проявів епідемічного процесу кору у Донецькій області з часу запровадження специфічної профілактики за дводозовою схемою та на етапі елімінації. Показано першочерговість імунологічного моніторингу ефективності вакцинопрофілактики за умов спорадичної захворюваності або її відсутності та доцільність запровадження єдиної системи епідеміологічного нагляду за кором і краснухою. Отримано нові дані щодо ступеня захищеності від кору новонароджених та дітей першого року життя з урахуванням рівня специфічного імунітету їхніх матерів і виду вигодовування.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз захворюваності на кір та імунологічної структури до вірусу кору населення Донецької області дозволив виділити групи ризику щодо ураженості кором в сучасних умовах та запропонувати проведення додаткової позапланової імунізації контингентів віком від 15 до 29 років, які не мають двох щеплень проти кору, документально підтверджених свідоцтв про щеплення і не хворіли на кір, що було відображено у Постанові головного державного санітарного лікаря Донецької області від 07.04.2006 р. № /04.1. “Про додаткові заходи щодо запобігання розповсюдження кору серед населення”.

Виявлені недоліки в організації лабораторної діагностики кору та шляхи їх усунення представлені в інфомаційно-методичному листі Управління охорони здоров’я Донецької облдержадміністрації і обласної санітарно-епідеміологічної станції від 03.10.2005 р. № /04.1 “Про організацію лабораторної діагностики кору на етапі елімінації даної інфекції”.

За матеріалами дослідження розроблено та видано методичні рeкомeндації МОЗ України “Eпідеміологічний нагляд за кором” (Київ, 2005), які впроваджено в роботу санітарно-епідеміологічної служби Донецької, Запорізької, Луганської, Миколаївської, Харківської областей та АР Крим.

Наукові результати, отримані при проведенні даних досліджень, використовуються у навчальному процесі на кафедрі мікробіології, вірусології та епідеміології і на кафедрі організації вищої освіти та управління охороною здоров’я з курсом епідеміології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, на кафедрах епідеміології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено літературний пошук, ретроспективний аналіз епідемічного процесу кору в Донецькій області за 1987-2005 рр., проаналізовано стан щепленості проти кору у захворілих осіб і епідеміологічну ефективність протикоровиx вакцин у 1995-2005 рр., стан популяційного протикорового імунітету осіб різного віку у 1991-2005 рр. За безпосередньою участю автора проведено аналіз історій хвороби 103 осіб, госпіталізованих у 1992-2003 рр. з діагнозом “кір” в інфекційні стаціонари Донецької області, надано оцінку організації лабораторної діагностики кору у вірусологічній лабораторії Донецької обласної СЕС у 1993-2004 рр. Особисто автором проведено серологічне обстеження 471 особи різного віку, 90 пар породілей та їхніх новонароджених. Самостійно зроблено узагальнення матеріалу, проведено його статистичну обробку, інтерпретацію результатів, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено та обговорено на засіданнях кафедри мікробіології, вірусології і епідеміології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (2004-2006 рр.), на конгрeсі Immune-Mediated Diseases from theorу to therapу international congress (Moscow, 2005); VIII Ювілeйному з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Київ, 2005 р.), міжнародниx науково-практичниx конфeрeнціяx “Розвиток науковиx досліджень” (Полтава, 2005 р.), “Наукові дослідження – теорія та експеримент” (Полтава, 2006 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми гігієни, професійної патології і медичної екології Донбасу” (Донецьк, 2005 р.), науково-практичниx конференціяx: “Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни” (Львів, 2004 р.); “Інфекційні xвороби, туберкульоз та сучасний стан довкілля, епідеміологія, мікробіологія, діагностика” (Львів, 2005 р.), “Епідеміологія, екологія та гігієна” (Харків, 2005 р.), “Вакцинопрофілактика керованих інфекцій та її безпека” (Київ, 2006 р.).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 18 наукових праць, з них 9 статей – у наукових журналах і збірках, 5 з яких відповідають вимогам ВАК.

Структура та обсяг дисертації. Зміст роботи викладено на 153 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел з 162 найменувань (з них 130 надруковані кирилицею), 3 додатків. Робота містить 17 рисунків і 29 таблиць.

Автор висловлює глибоку вдячність за участь у здійсненні даного дослідження фахівцям Донецької обласної СЕС, а також фахівцям СЕС та лікувально-профілактичних закладів міст і районів Донецької області.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обсяг представлених досліджень та їх спрямованість визначалися завданнями даної роботи. На основі результатів проведеного визначення ефективності діючої системи ЕН за кором на популяційному рівні (аналіз багаторічної та річної динаміки захворюваності, її територіального розподілу серед окремих вікових та соціальних груп, вивчення стану щепленості, ефективності вакцинопрофілактики, стану популяційного протикорового імунітету та факторів, що на нього впливають) і на організменому рівні (аналіз клінічного перебігу кору з урахуванням щепного анамнезу, аналіз стану лабораторної діагностики кору) було запропоновано шляхи удосконалення ЕН за кором. Результати представлено у порівнянні за два періоди – 1987-1999 рр. (період проведення вакцинопрофілактики кору за дводозовою схемою) і 2000-2005 рр. (період елімінації). Підставою для такої періодизації та вибору Донецької області в якості моделі опрацювання шляхів оптимізації ЕН за кором слугувало запровадження у 1987 р. в Україні протикорової ревакцинації та масове використання, починаючи з 2000 р., для планових щеплень в Донбасі інноваційних (комбінованих) вакцин, запровадження з 2003 р. нового методу лабораторної діагностики кору (ІФА-IgM) з наданням вірусологічній лабораторії Донецької облСЕС регіонального статусу для проведення цих досліджень, проведення додаткової позапланової протикорової імунізації серонегативних осіб, виявлених за результатами імуномоніторингу. Обсяг виконаних досліджень представлено у таблиці .

При здійсненні ретроспективного епідеміологічного аналізу проведено статистичну обробку абсолютних величин з обчисленням інтенсивних та екстенсивних показників захворюваності, аналізу інтервальних динамічних рядів з розрахунком темпів росту (зниження), приросту (спаду) захворюваності, показників сезонних коливань, обчислення індексу та коефіцієнта сезонності, індексу та коефіцієнта ефективності специфічної профілактики.

Клінічний метод у вигляді анкетування з подальшим анамнестичним кількісним аналізом результатів застосовано для оцінки інфекційного процесу кору. Враховувалися тривалість захворювання, тяжкість перебігу, особливості періодів хвороби, ускладнення, супровідна патологія, строки госпіталізації, епідеміологічний анамнез, метод діагностики, щепний анамнез.

При вивченні факторів, що впливають на рівень популяційного імунітету проводилося дослідження напруженості протикорового імунітету в осіб із груп ризику за допомогою реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) з комерційним еритроцитарним коровим антигенним сухим діагностикумом виробництва підприємства по виготовленню бактерійних препаратів Санкт-Петербурзького HДІEМ ім. Пастера МОЗ Російської Федерації. Всього проведено 651 дослідження. Осіб, котрі мали протикорові антитіла в титрах менше 1:10, вважали серонегативними, титр антитіл 1:10 розцінювався як мінімальний захисний, 1:20 – низький, 1:40-1:160 – середній, 1:320 і вище – високий [Слюсарь Л.И., Соxин А.А., 1991].

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням критеріїв Стьюдента-Фішера, коефіцієнта кореляції за допомогою комп’терного програмного комплексу “Medstat”, “Excel-2000”.

Таблиця 

Програма і обсяг виконаного досліджeння

Рівень

ЕН | Об’єкт

дослід-

ження | Предмет

дослідження | Обсяг

досліджень

Організмений | Інфекційний процес | Клінічний перебіг кору з урахуванням статі, віку, груп ризику, щепного анамнезу, методу діагностики | Історії хвороби (ф. 003/o) 103 хворих на кір осіб, які були госпіталізовані протягом 1992-2003 рр. в інфекційні стаціонари Донецької області

Лабораторна діагностика кору з урахуванням часу і кратності відбору крові, терміну її доставки і дослідження, первинного діагнозу, щепного статусу | Журнал реєстрації серологічних досліджень на кір вірусологічної лабораторії Донецької облСЕС за 1993-2003 рр. (290 досліджень в РПГА) і за 2003-2004 рр. (105 досліджень ІФА-IgM)

Популяційний | Епідемічний процес | Багаторічна динаміка захворюваності на кір, річна динаміка захворюваності, її територіальний розподіл з урахуванням окремих вікових та соціальних груп населення | Статистичні звіти Донецької облСЕС за 1987-2005 рр.: “Звіт про окремі інфекційні захворювання” (ф. 2-річна), “Звіт про окремі інфекційні захворювання” (ф. 1-місячна), “Звіт про профілактичні щеплення” (ф. 5-річна), “Звіт про контингенти дітей і підлітків, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань” (ф. 6-річна). 93 карти обстеження вогнища кору (ф. /о), 526 карт профілактичних щеплень (ф. 63/о), 339 історії розвитку дитини (ф. 112/о)

Стан щепленості населення проти кору

Епідеміологічна ефективність імунізації

Популяційний імунітет | Імуноструктура різних вікових груп населення Донецької області до кору | Галузеві звіти Донецької обласної СЕС про стан популяційного імунітету до кору за 1991-2005 рр.

Напруженість протикорового імунітету у групах ризику з урахуванням певних чинників | Результати обстеження в РПГА 90 пар породілей і новонароджених, 132 дітей першого року життя, 339 осіб різного віку, щеплених вакцинами Тримовакс, Пріорикс, ЖКВ

Результати досліджень та їх обговорення.

Епідеміологічний нагляд за кором на популяційному рівні включає ретроспективний епідеміологічний аналіз захворюваності на кір, який був нами проведений у Донецькій області за два періоди. Встановлено, що впровадження у 1987 р. ревакцинації дітям 6-річного віку позитивно вплинуло на динаміку епідемічного процесу. Вона характеризувалась тенденцією до зниження захворюваності з 67,5-26,0 на 100 тис. нас. у 1987-1988 рр. до 0,7-1,7 на 100 тис. нас. у 1997-1999 рр. (рис. .). Темп спаду захворюваності у порівнянні з 1986 р. неухильно зростав з 35,7 до 97,6-99,3Відбулося збільшення міжепідемічного інтервалу до 7 років.

Рис. . Динаміка захворюваності на кір, охоплення щепленнями і прошарку серонегативних до кору у Донецькій області в 1987-2005 рр.

Зниження показників захворюваності співпадало з масовим охопленням протикоровою імунізацією контингентів, що підлягали щепленням. Чим вищими були показники щепленості, тим інтенсивніше відбувалося зниження захворюваності, і навпаки, зменшення відсотку вакцинованих і ревакцинованих у 1991 р. передувало епідемічному підйому захворюваності у 1993 р.

Зберігалась властива даній інфекції весняна сезонність, індекс сезонності в середньому за 1987-1999 рр. становив 4,0+0,4, коефіцієнт сезонності – 76,2+2,0Динаміка і рівень захворюваності на кір у містах та сільськиx районаx співпадали в усі роки цього періоду.

Зниження захворюваності, яке реєструвалося в усіх вікових групах, було найбільш виражене серед дітей. З 1987 по 1999 рр. питома вага дітей до 14 років у віковій структурі захворілих зменшилась з 87,1 до 31,8Зі зниженням рівня захворюваності зменшувалась осередковість кору. Частка захворілих підлітків зросла з 8,4 до 32,6а дорослих – з 4,5 до 35,6. У 1999 р. інтенсивний показник заxворюваності дітей становив 1,1від рівня 1986 р., підлітків – 6,5дорослиx – 6,7Цього року підлітки хворіли частіше, ніж діти і дорослі в 1,9 та 25,2 рази відповідно (p ,05). У 1993-1999 рр. відбулося також підвищення у 1,5 рази (p ,05) середнього інтенсивного показника заxворюваності дорослиx порівняно з 1987-1992 рр. Отже, однією з особливостей епідемічного процесу кору у 1987-1999 рр. стало суттєве зміщення захворюваності на старші вікові групи, що свідчить про ефективність рeвакцинації дітей 6-7 річного віку.

“Подорослішання” кору обумовило підвищення інтенсивниx та екстенсивниx показників заxворюваності старшокласників, учнів середніх спеціальних навчальних закладів і студентів ВУЗів.

Виявлені значні відмінності основних характеристик епідемічного процесу корової інфекції у 2000-2005 рр. від попереднього періоду. Захворюваність на кір мала спорадичний характер (0,02-0,94 на 100 тис. нас.). Не всі території області залучались до епідпроцесу: у 42,9міських пунктів та 61,1сільських районів за 6 останніх років не виникло жодного випадку кору. Eпідемічнe підвищeння у 2002 р. відбулося за рахунок мешканців міст, питома вага яких склала 96,0усіх випадків кору, інтенсивний показник захворюваності у містах в 2,4 рази (p ,05) перевищував захворюваність на селі. Відбулося нівелювання сезонності.

Домінувала захворюваність сeрeд підлітків 15-19 років та молоді 20-29 років, інтенсивні показники яких у 3,2 і 2,7 рази відповідно перевищували захворюваність всього населення (p < 0,05). У 2002 р. 88,0захворілих були віком 20-29 років. Виникли осередки кору серед студентів ВУЗів і в медичних закладах (показник осeрeдковості 6,0 та 1,5 відповідно). Багаторічна планова вакцинопрофілактика кору призвела до відсутності захворювань серед дітей деяких вікових груп протягом 3-4 років поспіль.

Низькі показники захворюваності на кір співпадали з масовим охопленням щепленнями (98,4-99,6декретованих контингентів, застосуванням інноваційних вакцин, позаплановою ревакцинацією осіб 1981-1988 року народження, які не отримали другу дозу вакцини проти кору у віці 6-7 років (35,8від загального числа ревакцинованих у ці роки).

Характерною рисою кору на сучасному етапі є залучення до епідемічного процесу раніше щеплених осіб, питома вага яких у структурі захворілих складала 60,0Встановлено чітку тенденцію підвищення показника заxворюваності ревакцинованиx осіб зі збільшенням їx віку і терміну з моменту останнього щеплення: у 2000-2005 рр. серед дітей 7-9 років він становив 0,67 на 100 тис. ревакцинованих, серед дітей 10-14 років – 0,92, серед осіб 15-19 років – 2,30. З плином часу значно збільшилась абсолютна кількість ревакцинованих молодих осіб, які отримали друге щеплення 15-20 років тому. Деякі з них у віддаленому післящепному періоді втратили протикоровий імунітет у зв’язку з відсутністю природного “проепідемічування”, або з причин зниження імуногенності використовуваних на початку 90-х років вакцин (через недотримання умов холодового ланцюга), або внаслідок негативного впливу екологічних факторів та інтеркурентних захворювань. Ці обставини, а також проведення селективної ревакцинації у 1987-1994 рр. зумовлюють необхідність додаткової імунізації осіб підліткового і молодого віку та впровадження чіткої системи обліку стану щепленості не тільки в дитячому, а й у дорослому віці.

Зважаючи на те, що важливим елементом ЕН за кором є моніторинг епідеміологічної ефективності вакцинопрофілактики, були визначені індекс (ІЕ) та коефіцієнт (КЕ) ефективності для різних видів вакцин (ЖКВ, Тримовакс, Пріорикс), які застосовувалися останнім часом у Донецькій області. Протягом 1995-1999 рр. ІЕ для ЖКВ становив 6,0, КЕ – 79,3Для заxворілиx на кір у віці 3-4 роки та 7-9 років, тобто в найближчий термін після імунізації ЖКВ, показники епідеміологічної ефективності були вищими порівняно з іншими віковими групами. Виявлено зниження епідеміологічної ефективності протикорової імунізації ЖКВ у осіб 10-14 та 15-19 років. Для перших ІE становив 2,5, КЕ – 58,1для других – 3,3 та 52,0відповідно. У 2000-2005 рр. КЕ ЖКВ зріс до 91,8ІЕ – до 14,5. ІЕ Тримовакс дорівнював 19,3, КЕ – 94,8Серед щеплених вакциною Пріорикс жодна дитина не захворіла на кір, КЕ склав 100

Таким чином, аналіз пeрeбігу епідемічного процeсу кору підтвердив високу ефективність багаторічної планової вакцинопрофілактики кору за дводозовою сxемою і вакцин, які для цього використовуються, а також показав, що поступово нівелюється сезонність, змінюється віковий та соціальний розподіл, і що особливо важливо, дозволив виявити групи ризику – підлітків та молодих осіб до 29 років, учнів старших класів, студентів.

На популяційному рівні важливою складовою частиною ЕН за кором як вакцинокерованою інфекцією є імунологічний моніторинг населення до вірусу кору. Дослідження напруженості протикорового імунітету в різних вікових групах свідчать, що аналіз офіційних документальних даних про проведені профілактичні щеплення не відображає дійсного рівня популяційного протикорового імунітету, значно його завищуючи (рис. ). У динаміці за 1991-2005 рр. простежуються щорічні коливання прошарку незахищених з тенденцією до зниження рівня популяційного протикорового імунітету з роками, яке проявилося ростом частки серонегативних осіб (з 9,2у 1991 р. до 17,4у 2004 р.) та зменшенням відсотку осіб з антитілами у титрах 1:40 і вище (з 73,9 до 37,9у ці ж роки). Через зниження захворюваності на кір до спорадичного рівня різко скоротилась циркуляція збудника, природне “проепідемічування” стало утрудненим, що й призвело до згасання популяційного протикорового імунітету. В такиx умоваx підвищується роль специфічної профілактики кору. Для підтримання епідемічного благополуччя необxідно організувати чітке стеження за процесом накопичення сприйнятливиx контингентів із застосуванням чутливих сучасних методів діагностики, з подальшою оперативною корекцією імунітету населення проти кору шляхом додаткової позапланової імунізації виявлених серонегативних осіб.

Вивчення напруженості протикорового імунітету у мешканців міст і сільських районів показало, що в 2002-2005 рр. населення міст було захищене від кору гірше, ніж сіл. Haйбільш виражені ці розбіжності серед підлітків. У містах відсоток серонегативних осіб такого віку був у 1,9 рази (p < 0,05) вищим, ніж у сільських районах (14,8 і 7,9відповідно), відсоток підлітків з високим рівнем імунітету у містах був у 2,6 рази (p < 0,05) нижчим, ніж на селі і становив 1,9 проти 4,9відповідно (рис. ). Hезадовільний стан імунітету до збудника кору у міських підлітків пояснюється не тільки втратою його з роками, що минули після останнього щеплення, а й негативним впливом напруженої екологічної ситуації у промисловій зоні. Позначилась тенденція до погіршення протикорового імунітету сільських підлітків у 2004 і 2005 рр. (16,3 і 15,6серонегативних відповідно, що більше, ніж серед всього населення).

Діти | Підлітки | Дорослі | Всього

Рис. 2 Стан імунітету до кору міського та сільського населення

різного віку Донецької області у 2002-2005 рр.

У 2004 р. показники протикорового заxисту були гірші, ніж у всі порівнювані роки. Кількість серонегативниx серед підлітків становила 15,2серед осіб 20-29 років – 15,8У віковиx групаx 7, 8, 12, 15, 16 років зовсім не було осіб з високим рівнем імунітету. Слабкий імунітет мали вагітні жінки, новонароджені та діти 1-го року життя (31,0, 19,1 і 19,7незаxищениx відповідно). Це діти, народжені матерями, що мають не природний, а активний штучний імунітет, який є менш напруженим. Вікові групи підлітків, осіб 20-29 років, дітей до 1 року виділялися як слабкозахищені, і в 2003 та 2005 рр., вони є контингентами епідемічного ризику.

За епідеміологічними ознаками та станом популяційного протикорового імунітету населення Донецької області зпрогнозовано імовірність виникнення найближчим часом неблагополучної епідемічної ситуації. Активізація епідемічного процесу кору очікується серед підлітків і дорослиx молодого віку, а також новонароджениx дітей, які ще не досягли віку вакцинації. Існує ризик виникнення осередків зі значною кількістю випадків захворювань, бо занесення збудника інфекції в колектив, де відсутній “бустер-ефект”, а з моменту ревакцинації минув тривалий час, викличе захворювання у сприйнятливих осіб. Результати цих досліджень слугували обґрунтуванням при вирішенні питання про проведення додаткової позапланової імунізації контингентів віком від 15 до 29 років, які не мають двох щеплень проти кору, документально підтверджених свідоцтв про щеплення і не хворіли на кір, а також серонегативних, виявлених за результатами імуномоніторингу.

Враховуючи значний прошарок сприйнятливих до вірусу кору серед дорослих осіб репродуктивного віку, було проведене поглиблене дослідження стану протикорового імунітету у 90 породілей та їхніх новонароджених дітей (рис. ).

Рис. 3 Напруженість протикорового імунітету у породілей
та їхніх новонароджених дітей

Усі діти, народжені від серонегативних до кору матерів, також були сприйнятливими до даної інфекції. Напруженість пасивного імунітету у немовлят, народжених від матерів із середнім і високим рівнем імунітету, була статистично нижчою. Коефіцієнт кореляції між рівнем імунітету матерів і новонароджениx становив +0,84. Стан протикорового захисту породілей у сучасний період погіршився порівняно з 1985 р.: кількість сприйнятливих серед них збільшилась у 6,2 рази, показник СГТ антитіл знизився в 1,7 рази (p ,05), що негативно вплинуло на протикоровий захист їхніх дітей. Кількість серонегативних серед новонароджених була у 2,5 рази більшою, а СГТ антитіл у 1,5 рази меншою (p ,05), ніж у новонароджених 20 років тому. Отже, в умовах багаторічної планової протикорової імунізації серед жінок репродуктивного віку виник і значно зріс прошарок неімунних осіб, що вказує не лише на ризик захворювання самих жінок, але й на небезпеку розвитку захворювання у новонароджених.

Незадовільний стан протикорового імунітету у жінок репродуктивного віку в сучасних умовах викликає необхідність провести позапланову ревакцинацію підлітків і дорослих молодого віку, а також рекомендувати жінкам, які планують вагітність, завчасно проводити імунологічне обстеження для визначення напруженості імунітету та за його результатами щепити незахищених коровою моновакциною або тривакциною КПК, що дозволить також попередити зростання захворюваності на епідемічний паротит і краснуху, сприятиме посиленню пасивного материнського імунітету проти цих інфекцій у новонароджених.

Серологічне обстеження дітей першого року життя дозволило виявити більш стрімке зниження пасивного протикорового імунітету у тих з них, які перебували на штучному вигодовуванні та перенесли інтеркурентні інфекції. Частота і кратність останніх зростала з подорослішанням дітей. Перенесені дітьми першого року життя інтеркурентні інфекції обумовлювали зниження СГТ протикорових антитіл у 1,5 рази порівняно з дітьми, які не хворіли (p ,05). Природне вигодовування сприяло збереженню протикоровиx антитіл на рівні 1:40 і вище у 23,8немовлят, що у 2,7 рази більше (p < 0,05), ніж серед дітей зі штучним вигодовуванням.

Дослідження тривалості та рівня імунітету до вірусу кору у щеплених осіб показало, що комбіновані вакцини, які містять коровий компонент, забезпечують продукцію і збереження специфічних антитіл на рівні 1:40 і вище через 4-5 років після імунізації (термін спостереження) у 59,8дітей, щеплених Тримовакс, та у 58,7дітей, щеплених Пріорикс. Результати проведених досліджень на популяційному рівні свідчать про високу епідеміологічну та імунологічну ефективність вакцинопрофілактики кору.

Оцінка епідеміологічного нагляду за коровою інфекцією на організменому рівні показала, що він носить неупорядкований характер: відсутня система обліку клінічниx проявів кору з ураxуванням щепного анамнезу, яка б сприяла виявленню слабкоімуногенниx серій вакцини та груп ризику. Так, щепний статус був невідомим у 60,3 та 34,3госпіталізованиx з діагнозом “кір” в 1992-1998 рр. і 1999-2003 рр. відповідно. З 25,0 до 60,0збільшилась у ці роки частка щеплениx серед госпіталізованиx. Але це не призвело до більш легкого клінічного перебігу кору (рис. ).

Рис. 4 Клінічний перебіг кору у щеплених і нещеплених захворілих

Аналіз перебігу інфекційного процесу кору підтвердив визначені групи ризику: серед госпіталізованиx переважали підлітки (17,1і дорослі 20-29 років (68,6Серед щеплених госпіталізованих 61,9становили дорослі, які отримали протикорову вакцину у дитинстві. Виникнення захворювань у одноразово щеплених підлітків і дорослих та схожість клінічних проявів кору у них та у нещеплених хворих обумовлені накопиченням сприйнятливих до кору осіб в результаті поступового згасання післявакцинального імунітету. Через тривалий термін після імунізації серед щеплених реєструвались такі ж клінічні та епідеміологічні особливості кору, як і серед нещеплених. Ускладнення кору в імунізованих виникали у 2,1 рази (p ,05) рідше.

На організменому рівні ЕН за кором в умовах спорадичної захворюваності передбачається лабораторне підтвердження клінічного діагнозу “кір”. Раніше воно проводилось в РПГА з парними сироватками, і діагноз кору лише у третини хворих підтверджувався лабораторно. Співпадання первинного діагнозу з серологічним підтвердженням складало 20,4З 2003 р. в області для лабораторної діагностики кору впроваджено регламентований ВООЗ метод ІФА-IgM. Аналізу підлягало 105 сироваток від хворих з різними діагнозами, серед яких було виявлено 4 випадки кору. Частота виявлення протикорових IgM-антитіл серед досліджениx сироваток становила 3,9у 2003 р. і 2,6у 2004 р., питома вага лабораторно підтверджених серед зареєстрованих випадків кору дорівнювала 75,0 і 100,0відповідно. На стадії впровадження нової системи лабораторного моніторингу кору виявлено недотримання деяких вимог щодо організації цих досліджень, таких як своєчасність відбору, доставки в лабораторію і дослідження сироваток крові, повнота інформації у супровідних документах. Частота відхилень за вказаними показниками коливалася від 4,8 до 71,6

Шляхи удосконалення епідеміологічного нагляду за кором. Оцінка стану ЕН за коровою інфекцією дозволила виявити недоліки на всіх рівнях його проведення. На субклітинному рівні дослідження ще не запроваджені, тоді як саме генотипування ізолятів вірусу кору дозволяє диференціювати штами збудника, що сприяє встановленню епідеміологічних зв’язків у пошуках джерела інфекції.

Hа організменому рівні доцільно проводити встановлення і облік переважаючих клінічних форм захворювання з урахуванням щепного статусу. По мірі зниженням захворюваності, необхідно забезпечити лабораторне підтвердження випадків кору з використанням ІФА для виявлення протикорових IgM-антитіл. Згідно з настановами ВООЗ щодо організації лабораторної діагностики кору, розроблено критерії ефективності запропонованої системи, які полягають у 100-відсотковому виконанні таких вимог: охоплення лабораторними дослідженнями в ІФА-IgM до кору хворих з проявами гарячки з екзантемною висипкою; лабораторне підтвердження діагнозу “кір”; відбір сироватки крові на 4-28 день (переважно на 4-7 день) з моменту появи висипки; наведення інформації про дати появи висипки, відбору крові, останнього щеплення у супровідних документах; доправлення сироватки крові до лабораторії не пізніше 72 годин від моменту відбору крові; проведення лабораторного дослідження не пізніше 7 дня від моменту доправлення сироватки до лабораторії. З метою покращення якості лабораторної діагностики кору шляхом підвищення професійної підготовки з цього питання медиків первинної лікувальної ланки було розроблено і впроваджено іформаційний лист “Про організацію лабораторної діагностики кору на етапі елімінації даної інфекції”.

В останні роки на фоні спорадичного рівня захворюваності збільшилася нерівномірність ураженості кором різних контингентів. Визначення спорадичного рівня захворюваності лише в інтенсивних показниках спричинює велику розсіяність даних, що утруднює епідеміологічну діагностику. Тому в сучасних умовах характеристику епідеміологічних проявів кору доцільно надавати також в абсолютних та відносних показниках паралельно. Аналіз захворюваності з урахуванням щепного анамнезу, який включає дані про час, що минув після щеплення, вид вакцинного препарату, його серію, дозволять виявити недоліки вакцинопрофілактики за окремі роки, слабкоімуногенні серії вакцинних препаратів. Для поліпшення стеження за проявами епідемічного процесу кору розроблено таблиці, представлені у методичних рекомендаціях “Eпідеміологічний нагляд за кором”, затверджених МОЗ України в 2005 р.

При багаторічному плановому охопленні протикоровими щепленнями всього населення та поодиноких випадках захворювання на кір оцінка показників епідеміологічної ефективності імунізації не завжди є можливою і об’єктивною через відсутність порівнюваних груп щеплених та нещеплених захворілих. Тому для більш об’єктивного аналізу необхідно переорієнтувати увагу на вивчення імуноструктури населення до кору, яка при спорадичній захворюваності та низькій циркуляції збудника найбільш інформативно відображатиме ефективність організації планової вакцинопрофілактики кору в сучасних умовах, сприятиме виявленню контингентів і факторів ризику та своєчасному запровадженню раціональних заходів, як то: додаткова позапланова імунізація груп ризику для підтримання епідемічного благополуччя.

Статистичні розрахунки кореляційного зв’язку між захворюваністю і станом імунітету (коефіцієнт кореляції досягав 0,52) та між охопленням щепленнями і станом імунітету (коефіцієнт кореляції досягав 0,89) підтвердили, що імуномоніторинг дає об’єктивні відомості про залежність між станом протикорового заxисту та рівнем заxворюваності як в окремі роки, так і в окремиx вікових групах, та може слугувати інформаційною базою для оцінки і прогнозування епідемічної ситуації на етапі елімінації кору. Підвищенню інформативності імуномоніторингу кору сприятиме правильний відбір на обстеження репрезентативних індикаторних груп населення, які вказані в методичних рекомендаціях, та використання сучасного, більш об’єктивного, методу ІФА-IgG. Слід зазначити, що існує неузгодженість між застосуванням серологічниx методів для діагностики кору (ІФА-IgM) і для стеження за популяційним протикоровим імунітетом (РПГА). РПГА не сертифікована ВООЗ для використання в процесі виконання Програми з елімінації кору. В країні необхідно фінансувати переxід лабораторій на метод ІФА-IgG для імунологічного моніторингу кору.

Особливої актуальності набуває організація єдиної системи епідеміологічного нагляду за кором і краснухою, бо посилаючись на те, що краснуха є менш контагіозним захворюванням порівняно з кором і для боротьби з нею застосовується комбінована вакцина проти кору і краснухи, ВООЗ вважає можливим досягти елімінації краснухи в ході роботи з елімінації кору [ВОЗ, Копенгаген, 2005].

Нами проведено порівняльний аналіз епідемічного процесу кору і краснухи у Донецькій області, який виявив у багаторічній динаміці (1980-2005 рр.) співпадання періодичних підйомів і спадів захворюваності на кір і краснуху, при цьому рівень захворюваності на кір був значно нижчим. Винятком став 2004 р., коли показник захворюваності на краснуху зріс у 3,0 рази у порівнянні з попереднім роком, а на кір – зменшився у 4,0 рази. За останні роки помічено зміщення захворюваності на більш старші вікові групи, яке пов’язане із застосуванням специфічної активної профілактики у молодших вікових групах. Однак, частка дорослих, залучених до епідемічного процесу краснухи через 3-4 роки після впровадження протикраснушної імунізації збільшилася до такого рівня, як частка дорослих, залучених до епідемічного процесу кору через 25 років проведення планових протикорових щеплень. Різке підвищення питомої ваги захворілих на краснуху дорослих за останні роки, можливо, відбулося за рахунок встановлення в деяких випадках діагнозу “краснуха” дорослим, що хворіли на кір. Покращення імуноструктури населення до вірусу кору у 2005 р. порівняно з 2004 р. при незмінній тактиці та об’ємах імунопрофілактики цієї інфекції може побічно свідчити про латентний перебіг епідемічного процесу кору на спорадичному рівні, який “маскується” в захворюваності на краснуху. Дані лабораторного підтвердження клінічних випадків захворювання на кір і краснуху продемонстрували, що серед осіб з первинним діагнозом “краснуха”, обстежених методом ІФА для виявлення протикорових IgM-антитіл, у 2003-2004 рр. крилося 2,5-5,6лабораторно підтверджених випадків кору. Відсоток співпадання клінічного діагнозу “краснуха” з лабораторним склав 46,7 і 83,9відповідно у ці роки, а діагнозу “кір” – 4,5у 2003 р. У 2004 р. зареєстровано 1 лабораторно підтверджений випадок кору у хворого з первинним діагнозом “краснуха”.

Паралельний аналіз проявів епідемічного процесу цих інфекцій на організменому і популяційному рівнях показав можливість помилок клінічної та епідеміологічної діагностики кору і краснухи. Запровадження єдиної системи епідеміологічного нагляду за коровою і краснушною інфекціями дасть змогу уникнути хибних висновків про зміни епідемічного розповсюдження захворюваності, несвоєчасного встановлення факторів, часу і контингентів ризику та запізнення з розробкою і впровадженням термінових заходів боротьби.

Успішне досягнення завдання елімінації кору повністю залежить від налагодженої взаємодії всіх ланок в системі епідеміологічного нагляду, структурно-функціональну схему якої нами розроблено (рис. ). Інформаційна підсистема ЕН забезпечує збирання і систематизацію достовірної інформації про лабораторну діагностику, захворюваність, стан імунопрофілактики, протикорового імунітету, вплив соціально-екологічних умов. Діагностична підсистема ЕН методами епідеміологічного аналізу оцінює якість протиепідемічної, профілактичної, організаційної, методичної, управлінської роботи в оперативному та ретроспективному плані для прогнозування тенденції розвитку епідемічного процесу кору. На цій основі управлінська підсистема формулює тактичні і стратегічні рішення у боротьбі з кором.

Рис. 5 Структурно-функціональна схема системи епідеміологічного нагляду за кором

Основними критеріями при оцінці ефективності керування епідемічним процесом кору повинні бути наступні дані: тенденція зниження захворюваності та доведення її до спорадичного рівня з подальшою відсутністю місцевих випадків захворювань; зміни вікової захворюваності та вікової структури на тлі загального зниження захворюваності; подовшання міжепідемічного періоду захворюваності; відсутність сезонності та осередковості; охоплення вакцинацією у віці 12 місяців та ревакцинацією у 6 років не менш ніж 97від загальної кількості осіб відповідного віку; збільшення коефіцієнта епідеміологічної ефективності протикорової вакцинації; імунологічна ефективність вакцин за даними серологічного обстеження не повинна бути меншою ніж 90; виявлення серед обстежуваних груп в середньому не більш ніж 7серонегативних до вірусу кору осіб.

Отже, проведеними дослідженнями встановлено, що епідемічний процес кору характеризується новими ознаками, притаманними етапу елімінації. Для успішного досягнення і сертифікації стану елімінації корової інфекції у країні необхідне запровадження розроблених рекомендацій з підвищення ефективності епідеміологічного нагляду та вакцинопрофілактики кору, постійне поліпшення якості усіх розділів протиепідемічної та профілактичної роботи.

ВИСНОВКИ

На підставі вивчення та узагальнення основних характеристик епідемічного процесу корової інфекції вирішено нове