МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

РУДЬ ВАДИМ ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК 616.89-008.441.44-07-036.2:614.87

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ТА КЛІНІКО-ПСИХОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СУЇЦИДАЛЬНОЇ ПОВЕДІНКИ ОСІБ В ЗАГАЛЬНІЙ ПОПУЛЯЦІЇ НАСЕЛЕННЯ ПОЛТАВСЬКОЇ ОБЛАСТІ

З УРАХУВАННЯМ ГЕЛІОГЕОФІЗИЧНИХ ФАКТОРІВ ТА БІОЛОГІЧНИХ РИТМІВ

14.01.16 – психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Скрипніков Андрій Миколайович, Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної та екстремальної психіатрії, сектор пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектору

доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, заступник директора з науково-дослідної роботи, відділ неврозів та граничних станів, керівник відділу

Провідна установа:

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь

Захист відбудеться 26 травня 2006 р. о 10.00. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий 21 квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аутоагресивна поведінка, одним з проявів якої є суїцидальні дії, в останні десятиріччя набуває значного поширення в більшості країн світу, в тому числі й в Україні, що ставить дану проблему на одне з провідних місць в сучасній психіатрії (О.С. Чабан, О.П. Венгер, 2000; Д.В. Кензин, 2001; Л.Н. Юрьева, 2001; D. De Leo, W. Padoani, 2001; А.П. Чуприков, 2003; О.В. Друзь, 2004; Н.А. Марута, 2004; Г.Я. Пилягіна, 2004; С.І. Табачніков та співав., 2004). За даними ВООЗ, у 2000 році наша країна з показником 11000 самогубств за рік посіла 8 місце у світі по кількості суїцидів (S.P. Barrero, 2002). Вищезазначене зумовлює високу дослідницьку активність вітчизняних та закордонних науковців щодо проблеми самогубств, а на державному рівні сприяє створенню та впровадженню національних програм превенції суїцидальної поведінки (С.І. Табачніков, Є.М. Горбань, В.В. Штенгелов та співав., 2000; А.П. Чуприков, Г.Я. Пилягина, 2002). Так, до Європейського плану дій з охорони психічного здоров’я в рамках відповідної декларації, прийнятої та затвердженої на Європейській конференції ВООЗ на рівні міністрів (Гельсінкі, 2005), питання попередження проблем психічного здоров’я та самогубств визначено окремим розділом.

В умовах соціально-економічних перетворень, що відбуваються в останні роки в Україні, змінились соціально-психологічні предиктори суїцидальних дій (М.І. Винник, 2000; Б.В. Михайлов, 2000; А.В. Абрамов, 2003; В.С. Гичун, 2003; О.О. Дьоміна, 2004). Крім того, відбувся патоморфоз психічних розладів, при яких ризик аутоагресивної поведінки вважається традиційно високим (Н.О. Марута, 2002; Г.Т. Сонник, 2003; E. Mao-Sheng Ran, Yu-Hai Chen, 2004). Наявний в останні роки демографічний зсув – перерозподіл вікового складу населення в бік його постаріння – ще один фактор, який суттєво впливає на епідеміологічні та клініко-психопатологічні особливості скоєння самогубств (А.Ю. Журавлев, 2001; D. Harwood, K. Hawton, 2001; M. Waern, B.S. Runeson et al., 2002). Означені аспекти проблеми суїцидальної поведінки потребують уточнення на сучасному етапі.

В свою чергу, велика кількість дослідників вважає, що багато патологічних процесів в організмі супроводжуються десинхронозом, а неузгодженість біологічних ритмів, з іншого боку, слугує однією з причин розвитку певної патології (Б.С. Алякринский, 1989; Ф.И. Комаров, 1989; Г.Т. Сонник и соавт., 1995; Э.Б. Арушанян, 2000; П.Е. Григорьев, Н.И. Хорсева, 2001). Поряд з цим, в доступній літературі зустрічаються лише поодинокі повідомлення про вплив стану біологічних ритмів на виникнення суїцидальних дій, зокрема про сезонність аутоагресивної поведінки (Г.Г. Симуткин, 2000; М.М. Хананашвили, 2000; Г.Т. Сонник, 2001; А.М. Скрипніков, 2003). Проте, в них не розглядаються питання порушень циркадіанних (добових) біологічних ритмів у осіб з суїцидальною поведінкою.

Незважаючи на активну роботу над створенням та впровадженням в практичну діяльність різних алгоритмів, стандартів та клінічних протоколів щодо корекції та профілактики самогубств (Б.В. Михайлов, 2000; А.Н. Моховиков, 2001; Л.Н. Юрьева, 2001; P. Rucci, E. Frank et al., 2002; A. Khan, S. Khan et al., 2003), рівень аутоагресивних дій продовжує невпинно зростати. У зв’язку з цим, урахування біоритмологічного аспекту в лікувально-профілактичній роботі з суїцидентами буде сприяти покращенню ефективності медикаментозної та психотерапевтичної корекції і профілактики суїцидальної поведінки.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за комплексною темою (спільно з Вищим державним навчальним закладом України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України) „Вивчення клінічної структури та перебігу розладів депресивного спектру в умовах сучасного патоморфозу психічних захворювань та розробка класифікації предикторів їх терапевтичної резистентності” (номер держреєстрації АМНДС.5.03.).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – дослідити епідеміологічні, клініко-психопатологічні, психологічні та біоритмологічні особливості суїцидальної поведінки осіб в загальній популяції Полтавської області та розробити комплексну систему її корекції та профілактики з урахуванням впливу геліогеофізичних факторів та біологічних ритмів.

Для реалізації цієї мети було поставлено такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Обєкт дослідження - суїцидальна поведінка в загальній популяції Полтавської області.

Предмет дослідження – епідеміологічні, клініко-психопатологічні, психологічні та хронобіологічні закономірності формування суїцидальної поведінки.

Методи дослідження. Епідеміологічний, клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний, біоритмологічний, катамнестичний і статистичний.

Епідеміологічне дослідження проводили з метою вивчення та аналізу епідеміологічних показників щодо проблеми суїцидальної поведінки в Полтавській області за статистичними та архівними даними. При цьому визначали сезонну залежність самогубств та суїцидальних спроб та вплив на їх виникнення геліогеофізичних факторів.

Клініко-анамнестичний метод використовувався для оцінки даних анамнезу життя, хвороби, особливостей розвитку, рівня міжособистісної комунікації, освіти, трудової діяльності, а також преморбідних особливостей характеру, що відбивають потенційну готовність особистості до суїцидального реагування в умовах конфлікту та стан її антисуїцидального бар'єру. До клініко-анамнестичного дослідження включали й детальне вивчення суїцидологічного анамнезу. Кваліфікація мотиву суїцидальної поведінки проводилась за класифікацією А.Г. Амбрумової та В.А. Тихоненко (1980). Верифікація оцінки ступеню серйозності суїцидальної спроби проводилась за допомогою спеціальної оціночної шкали (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1980; В.О. Процик, 1992).

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів шляхом інтерв’ю та спостереження. Проводили кількісну та якісну оцінку скарг і виявлення психопатологічних симптомів щодо різних психічних сфер. Діагноз надавався згідно класифікації МКХ-10 з виділенням провідного психопатологічного синдрому.

Експериментально-психологічний метод використано для дослідження акцентуйованих рис особистості за допомогою опитувальника Шмішека-Леонгарда (1998), ситуаційної тривоги (СТ) та особистісної тривожності (ОТ) за допомогою методики Спілбергера-Ханіна (1998), актуальних поточних емоційно-вольових настанов з використанням модифікованого тесту Люшера в адаптації Л.Н. Собчик (1990).

Біоритмологічній метод полягав у визначенні індивідуального циркадіанного хронотипу шляхом дослідження вегетативного гомеостазу (динаміка температури тіла, частоти пульсу, систолічного та діастолічного артеріального тиску на протязі 6-и діб через кожні 3 години) та використання модифікованої для середньої смуги країн СНД анкети Естберга (С.І. Степанова, 1986).

Катамнестичний метод використано для спостереження за пацієнтами протягом 1-2 років щодо здійснення ними суїцидального рецидиву.

Отримані дані було оброблено статистичним методом. Метод полягав у проведенні порівняльного дослідження за t-критерієм Ст’юдента для параметричної статистики та критерієм ч2 Пірсона для непараметричної. Взаємозв’язок між ознаками визначали за допомогою коефіцієнту рангової кореляції Спірмена. Статистичне оброблення результатів здійснювалося в електронних таблицях Excel пакету Microsoft Office 2002.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше за допомогою епідеміологічного методу досліджено епідеміологічні характеристики суїцидальної поведінки серед населення одного з регіонів України протягом останніх 49 років з визначенням сезонної залежності та впливу геліогеофізичних факторів. Уперше встановлено зв’язок акцентуацій характеру, особистісної тривожності та ситуаційної тривоги, афективно-особистісної сфери з біоритмологічним статусом суїцидента. Вперше виділено біоритмологічні особливості скоєння суїцидальних дій в загальній популяції та питому вагу різних біоритмологічних типів серед осіб з суїцидальною поведінкою. Вперше визначено біоритмологічні діагностичні та прогностичні критерії оцінки суїцидального ризику в загальній популяції, а також з’ясовано та уточнено його клініко-анамнестичні, психологічні та психопатологічні критерії на сучасному етапі розвитку суспільства. Вперше розроблено комплексну систему корекції та профілактики суїцидальної поведінки з урахуванням індивідуального біоритмологічного статусу та впливу геліогеофізичних факторів.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведеного дослідження розширюють, поглиблюють та формують всебічне уявлення щодо розвитку і реалізації суїцидальної поведінки у суспільстві на сучасному етапі. Встановлені діагностичні та прогностичні критерії оцінки суїцидального ризику в загальній популяції, в тому числі й біоритмологічного характеру, доцільно використовувати для прогнозування, обґрунтованого планування і раціонального надання необхідних форм психіатричної та соціально-психологічної допомоги суїцидентам, а застосування комплексної системи корекції та профілактики суїцидальної поведінки з урахуванням індивідуального біоритмологічного статусу й сезонності дозволило підвищити якість діагностики, ефективність профілактичних, лікувальних та реабілітаційних заходів.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу відділень Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні ім. О.Ф. Мальцева, Полтавського обласного психоневрологічного диспансеру, Чернівецької обласної психіатричної лікарні, Луганської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Донецької обласної клінічної психіатричної лікарні, Львівської обласної державної клінічної психіатричної лікарні, Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. акад. О.І. Ющенко, дорожньої клінічної лікарні № 1 ст. Київ, у навчальний процес кафедр: психіатрії, наркології та медичної психології Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України; наркології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України; психіатрії, наркології та медичної психології Луганського державного медичного університету МОЗ України та курсу психіатрії, наркології та медичної психології Буковинського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз літературних джерел, епідеміологічне дослідження суїцидальної поведінки осіб в загальній популяції Полтавської області за 49 років, клініко-анамнестичне, клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне та біоритмологічне дослідження 123 суїцидентів. Розроблено і впроваджено у практику комплексну систему корекції та профілактики суїцидальної поведінки з урахуванням індивідуального біоритмологічного статусу та сезонності. Теоретичну та експериментальну частини дослідження, статистичне оброблення результатів, впровадження їх в амбулаторну й стаціонарну практику охорони здоровя зроблено дослідником особисто.

Особистий внесок здобувача у публікації в спеціалізованих наукових виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, полягав у наступному: у фахових – в роботі № 6 (згідно списку праць, наведених наприкінці автореферату) автором ініційовано дослідження, зібрано первинний матеріал та здійснено основний аналіз результатів; у роботі № 7 автором зібрано первинний матеріал та проведено аналіз і інтерпретацію отриманих даних; у спеціалізованих – у роботі № 9 автором ініційовано дослідження, зібрано первинний матеріал та здійснено основний аналіз результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові результати й висновки дисертації доповідалися та обговорювалися: на ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України з міжнародною участю "Психоневрологія ХХ століття" (Харків, 2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні методи наукових досліджень в морфології" (Полтава, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, судово-психіатричну та психотерапевтичну практику" (Ялта, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції "Сучасна психотерапія: теоретичні проблеми та практика" (Харків, 2005), науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасної психіатрії", присвяченій 30-річчю кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України (Полтава, 2005), засіданнях Полтавського науково-практичного товариства психіатрів та наркологів (Полтава, 2002, 2003 рр.), клінічних лікарських конференціях Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні ім. О.Ф. Мальцева (Полтава, 2002-2005 рр.).

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 14 друкованих праць, з яких 6 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України (із них 4 самостійні, 2 – написані зі співавторами), 7 публікацій в інших спеціалізованих виданнях та збірниках наукових праць (3 з них самостійні), 1 навчально-методичний посібник.

Структура дисертації. Дисертацію викладено на 192 сторінках машинописного тексту (150 сторінок – основний текст). Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 5 глав, що відображають результати власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку літератури, який включає 340 праць, з них 175 – кирилицею, 165 – латиницею, та додатків. Дисертація ілюстрована 13 таблицями та 7 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В основу дисертаційної роботи покладено результати досліджень, які було проведено в період з 2002 по 2004 р. на базі Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні ім. О.Ф. Мальцева та Полтавського обласного психоневрологічного диспансеру. За умови інформованої згоди хворих досліджено 123 суїциденти (основна група) та 30 психічно здорових осіб порівняльної групи (в рамках біоритмологічного дослідження). Епідеміологічним методом вивчено 12269 випадків завершених самогубств, скоєних протягом 1981-2004 рр. в Полтавській області, у порівнянні з 1903 випадками суїцидів, здійснених за аналогічний проміжок часу 1957-1981 рр. Крім того, вивчались епідеміологічні показники 1950 випадків суїцидальних спроб, скоєних в регіоні протягом 1994-2004 рр.

Як показали результати проведеного епідеміологічного дослідження, кількість завершених самогубств по регіону зросла за останні 25 років в 6,44 рази. Порівняння кривих суїцидальної смертності за означені періоди виявило, що з 1957 по 1963 рік частота завершених самогубств утримувалась на достатньо стабільному рівні, відбиваючи характерні антисуїцидальні тенденції у „відновлюючій” популяційній динаміці повоєнних поколінь, а також упередженість та неповне відображення офіційною радянською статистикою суїцидальних проявів серед населення. З 1963 по 2004 рр. частота завершених самогубств зростала, однак, в період 1963-1985 рр., що складає два 11-річних сонячних цикли, крива суїцидів мала хвилеподібний характер з максимумами акрофази в роки найбільшої сонячної активності, а після 5-річного спаду (1985-1989 рр.) набула постійного зростання і втратила хвилеподібність.

Вивчення сезонної залежності самогубств по регіону за 49 років показало, що максимум суїцидів стало припадав на квітень-червень, що відповідає періоду найбільш критичних перепадів геліогеофізичних факторів у Полтавській області. Означене свідчить про більш вагомий вплив цирканнуальних ритмів на динаміку суїцидальності, порівняно з 11-річним циклом сонячної активності.

В період 1957-1981 рр. співвідношення між суїцидентами чоловічої та жіночої статі складало 2,4 : 1. До 1986 року показники завершених самогубств в чоловічій популяції помірно зменшувались, в той час як питома вага суїцидентів-жінок зростала (в 1986 році співвідношення між чоловіками та жінками, що здійснили самогубство, було мінімальним і складало 1,89 : 1). Після 1986 року питома вага суїцидентів-чоловіків постійно збільшувалась. Так, в 1993 році співвідношення між чоловіками та жінками, що скоїли самогубство, складало 3,2 : 1; в 2000 р. – 4,81 : 1; в 2004 р. – 5,48 : 1.

Аналізуючи віковий показник самогубств, ми виявили, що суїцидальна смертність серед осіб працездатного віку (до 50 років) залишалась стабільно високою і складала близько 1/2 всіх суїцидів (56,20% до 1981 року і 48,30% за період 1981-2004 рр.). В той же час, протягом останніх 25 років спостерігалась тенденція до зростання кількості самогубств серед молодих осіб. Стабільно зростав також рівень суїцидів у осіб похилого та старечого віку (43,80% за період 1957-1981 рр. проти 51,70% за період 1981-2004 рр.), а також суїцидальна активність сільського населення (в 3,5 рази за період 1981-2004 рр.) (р<0,05).

Досить стабільною епідеміологічною характеристикою по регіону на протязі 49 років був спосіб здійснення самогубства. Найбільш розповсюдженим виявилось самоповішення - 87-88%. З 1981 по 2004 рр. в 3,8 рази зменшилась кількість суїцидальних утоплень і в 9 разів транспортна суїцидальність. Зросла кількість суїцидальних отруєнь лікарськими препаратами, засобами побутової хімії, чадним газом (в 1,7); самогубств від дії вогнепальної зброї (в 2,6); від самопоранень гострими предметами (в 2,8); внаслідок падіння з висоти (в 3,2).

В 17 разів знизилась за останні 25 років питома вага психічно хворих, які здійснили самогубство, причому за нозологічним розподілом суттєвої різниці з періодом 1957-1981 рр. не відмічалось: 82,80% з них страждали на шизофренію, алкогольну залежність та депресивні стани.

При дослідженні та порівнянні епідеміологічних показників суїцидальних спроб та завершених самогубств за період 1994-2004 рр., виявлено їх протилежну динаміку: зростання кількості суїцидів та зменшення частоти спроб до самогубства. Співвідношення між чоловіками та жінками, які скоїли суїцидальну спробу, складало 1 : 1,15. Мешканців села серед них виявилось в 2,5 рази менше, ніж міських жителів. За віком переважали особи від 14 до 30 років. Летальність внаслідок аутоагресивних дій починала зростати після 20 років, у віці 40-50 років кількість спроб приблизно дорівнювала кількості завершених самогубств, а в похилому та старечому віці частота суїцидів в 4-7 разів перевищувала парасуїцидальну активність.

Цирканнуальна динаміка завершених самогубств та суїцидальних спроб мала подібний характер, тобто їх частота зростала весною та влітку. Однак, суїциди характеризувались більш чітким розподілом між весняно-літнім та осінньо-зимовим періодами року, в той час як парасуїцидальна активність мала більш рівномірний розподіл.

Таким чином, проведене епідеміологічне дослідження показало, що на суїцидальну поведінку впливають як соціальні (вік, стать, місце проживання т. ін.), так і біологічні фактори, зокрема, пов'язані з цирканнуальними ритмами та 11-річним сонячним циклом.

Комплексне обстеження 123 осіб (59 чоловіків та 64 жінки), віком від 19 до 72 років, що здійснили спробу самогубства і були госпіталізовані до психіатричного стаціонару, дозволило поділити їх на три клініко-нозологічні групи. Перша група була представлена 52 (42,28%) пацієнтами, що страждали на різні психічні захворювання з психотичною симптоматикою. До другої групи увійшли 22 (17,89%) пацієнта, що скоїли спробу самогубства на тлі реакції на важкий стрес і розладів адаптації при наявній пограничній психічній патології та залежностях від психоактивних речовин (ПАР). Третю групу склали 49 (39,84%) пацієнтів, що здійснили суїцидальну спробу при реакціях на важкий стрес та розладах адаптації без психічної патології в анамнезі.

Клініко-анамнестичне обстеження показало, що більшість пацієнтів здійснили суїцидальну спробу у віці 30-50 років (75,00% в 1-й групі, 72,73% - у 2-й та 95,92% - у 3-й). Чоловіків було в 1,5 рази більше, ніж жінок, за виключенням обстежених 3-ї групи, де переважали жінки (71,43%; р<0,01). Крім того, питома вага молодих осіб до 30 років також виявилась більшою в даній клінічній групі (65,31%; р<0,01).

Обтяжена на психічні розлади спадковість, переважно по материнській лінії, мала місце у 18,69% пацієнтів. При цьому ендогенні розлади переважали в 1-й та 2-й групах (р<0,01), тоді як хворі на алкоголізм в родині частіше спостерігались в 3-й. У 17,07% обстежених спадковість виявилась обтяженою на суїцидальні прояви, причому з боку батька – в 57,14%.

За даними анамнезу суїцидальні спроби здійснював кожен 3-й обстежений (40 осіб - 32,52%), причому 70,00% з них належали до 1-ї групи.

Клініко-психопатологічне дослідження показало, що 60,17% пацієнтів страждали на психічні захворювання чи залежність від ПАР, розвиток яких не був безпосередньо пов’язаний з суїцидогенним конфліктом. Серед них суїцидальні спроби на тлі психотичної симптоматики переважно здійснювали хворі на рекурентний депресивний розлад та шизофренію (26,92% та 25,00% відповідно), погранична психічна патологія була представлена емоційно-нестійким розладом особистості імпульсивного типу (18,18%), розладами особистості органічного походження (27,27%), а серед наркологічних захворювань переважала алкогольна залежність (36,36%). І тільки менше 1/3 всіх суїцидальних спроб здійснили особи з необтяженим на психічні чи наркологічні захворювання преморбідом.

Аналізуючи синдромальну приналежність пацієнтів 1-ї групи, депресивно-параноїдний синдром виявлено у 40,38% осіб, депресивний – у 38,46%, галюцинаторно-параноїдний – у 19,23%, параноїдний – у 1,92%. Серед обстежених 2-ї групи у 40,91% осіб спостерігався астено-депресивний синдром, у 31,82% – істеро-депресивний і по 13,64% випадків було депресивного та депресивно-тривожного синдрому. Пацієнти 3-ї групи в 42,86% випадків виявляли істеро-дисфорічну симптоматику, в 24,49% – тривожно-істеричну, в 14,29% – астено-депресивну, в 10,20% – депресивну і в 8,16% - тривожно-депресивну.

При вивченні обставин та характеру суїцидогенного конфлікту з’ясувалось, що в усіх обстежених 1-ї групи він зумовлювався поточними психопатологічними розладами і мав „псевдореальний” характер. В 19,23% випадків суїцидальна поведінка маніфестувала за типом мимовільної реалізації при відсутності навіть „псевдореального” конфлікту. В інших випадках у суїцидентів 1-ї групи спостерігались найбільш потенційно летальні мотивації аутоагресії: уникання (53,85%), самопокарання (11,54%), відмова від життя та самопожертва (по 7,69% відповідно), причому в 64,29% мотивації уникання провідну роль відігравав „анальгетичний” мотив позбавлення болісних сенестопатій. У обстежених 2-ї та 3-ї групи формування та реалізація суїцидальних дій відбувались в умовах реального конфлікту, переважно родинного характеру (59,10% - в 2-й та 61,22% - в 3-й групі), причому домінували проблеми партнерських стосунків та хімічної залежності суїцидента. Дослідження мотивів аутоагресивних дій у госпіталізованих даних груп показало, що мотивація суїцидальної поведінки у них переважно мала комунікативно-протестний характер (63,65% пацієнтів 2-ї групи та 73,47% 3-ї). Істинні мотиви самогубства спостерігались тут значно рідше (36,36% осіб в 2-й групі та 26,53% - в 3-й).

Аналіз розподілу суїцидальної поведінки за способом реалізації показав достовірне переважання свідомо летальних способів у обстежених 1-ї групи (67,31%; р<0,05), причому чоловіки частіше здійснювали самоповішення, тяжкі поранення та отруєння немедикаментозними засобами, а жінки – медикаментозні отруєння та падіння з висоти. Госпіталізовані 2-ї групи в 50,00% випадків також користувались найбільш небезпечними способами реалізації суїциду, а суїциденти 3-ї групи найчастіше використовували потенційно нелетальні засоби (79,59%), причому жінки переважно здійснювали медикаментозні отруєння, а чоловіки – самопорізи (р<0,01).

В алкогольному сп’янінні здійснювались суїцидальні спроби кожним третім пацієнтом (39,02%), причому більшість з них належали до 2-ї та 3-ї групи, в той час як 86,54% обстежених 1-ї групи скоювали аутоагресивні дії в тверезому стані (р<0,01).

За ступенем потенційної летальності суїцидальні дії високої серйозності переважали у обстежених 1-ї клінічної групи (86,54%; р<0,01), тоді як у обстежених 2-ї групи такі спроби спостерігались в 1/2 випадків, а серед пацієнтів 3-ї групи - тільки у 20,41% осіб.

Спостереження за пацієнтами в гострому постсуїцидальному періоді показало, що у 80,77% обстежених 1-ї групи він був суїцидально-фіксованим, порівняно з обстеженими 2-ї та 3-ї груп, які найчастіше не зберігали налаштованості на самогубство при значному рівні маніпулятивних тенденцій (р<0,01). В протрагованому періоді 93,50% обстежених всіх груп не зберігали суїцидальної налаштованості, однак, у більшості осіб 1-ї групи (78,85%) суїцидальна поведінка не отримала належного критичного усвідомлення та особистісного аналізу. В той же час, серед госпіталізованих 2-ї та 3-ї групи переважало усвідомлено критичне ставлення до спроби (54,55% в 2-й та 67,35% в 3-ї групі).

Результати біоритмологічного обстеження виявили серед пацієнтів 41,46% представників ранкового типу, індиферентного – 43,90% і вечірнього – 14,63%. Обстежені 1-ї групи за розподілом індивідуального хронотипу практично не відрізнялись від загальної популяції (Ф.І. Комаров, 1989): ранковий тип – 53,85% проти 50,0%; індиферентний – 32,69% проти 30,0%; вечірній – 13,46% проти 15,0%. В той же час, в 2-й та 3-й групах співвідношення ранкового та індиферентного типів було помітно змінене в бік підвищення кількості осіб індиферентного типу (в 1,8 разів більше в 2-й групі та в 1,7 – в 3-й, порівняно з розподілом в загальній популяції).

У обстежених всіх клінічних груп, на відміну від порівняльної групи, виявилось порушення циркадіанного ритму. Зовнішній десинхроноз проявлявся неспівпаданням об'єктивних показників з суб'єктивною оцінкою, не мав суттєвих міжгрупових розбіжностей та був більш вираженим у осіб вечірнього типу циркадіанного ритму (77,77%; р<0,01). Внутрішній десинхроноз полягав у неузгодженості циркадіанної ритміки окремих вегетативних функцій і виявився більш вираженим у пацієнтів 1-ї групи. Так, зсув акрофази спостерігався у них в 80,77% спостережень, зсув батіфази – в 75,00%, сполучені порушення – в 84,62%. Інверсія ритму відзначалась у 28,85% обстежених 1-ї групи, 27,27% 2-ї та 32,65% 3-ї, не виявляючи достовірних міжгрупових відмінностей. В той же час, показники внутрішнього десинхронозу в усіх трьох групах відрізнялись від обстежених порівняльної (16,16%; р<0,01). Слід зазначити, що у обстежених 1-ї групи, незалежно від циркадіанного типу, параметри температури тіла та пульсу достовірно переважали над такими у пацієнтів 2-ї та 3-ї (р<0,05).

Розподіл індивідуальних хронотипів серед пацієнтів з високою серйозністю спроби самогубства показав, що 51,52% осіб належали до ранкового типу, 34,85% - до індиферентного і 13,64% - до вечірнього, що практично відповідає загальнопопуляційному. Серед обстежених з низькою серйозністю суїцидальної поведінки представники ранкового типу складали 29,82%, індиферентного - 54,39% і вечірнього - 15,79%.

Дослідження психологічних характеристик обстежених, що відбивають потенційну готовність особистості до суїцидального реагування в умовах конфлікту та стан її антисуїцидального бар'єру, виявило в 1-й групі переважання позитивного сприйняття самогубства (65,38%), низьку самооцінку (59,62%), пасивно-захисну позицію в кризовій ситуації (57,69%), рутинний тип особистісної спрямованості (82,69%), звуження сфери соціальних контактів (73,08%) та інтроековану чи невизначену ціннісну орієнтованість (48,08%). Обстежені 2-ї групи також частіше позитивно висловлювались щодо виправданості самогубства (63,63%), однак переважно виявляли високу та посередню самооцінку (77,27%), активно-захисні тенденції реагування в конфліктних обставинах (45,45%), гедоністичну спрямованість особистості (63,64%), широке комунікаційне коло та соціально адекватні ціннісні настанови (81,82% відповідно). Пацієнти 3-ї групи за означеними характеристиками практично не відрізнялись від пацієнтів попередньої за виключенням переважання у них негативного ставлення стосовно виправданості суїциду (61,22%). Біоритмологічний розподіл за згаданими показниками виявив найвищу соціальну адаптованість та рівень антисуїцидального бар’єру у осіб ранкового типу, порівняно з вечірнім (р<0,05).

За даними застосування методики Шмішека-Леонгарда прояви явної акцентуації частіше мали місце в 3-й та 2-й групах. При цьому в 1-й групі переважали „застрягаючі” (69,23%), афективно-лабільні (59,62%) та дистимічні (53,85%) варіанти, тоді як серед пацієнтів 2-ї та 3-ї переважали збудливі (50,00% та 40,82% відповідно), демонстративні (72,73% та 77,55%) та гіпертимні (63,64% та 71,43%). Представники ранкового типу частіше виявляли гіпертимні та демонстративні акцентуації, тоді як особи вечірнього - збудливі, дистимічні та тривожні.

Використання методики Спілбергера-Ханіна засвідчило чіткий зв'язок найбільш потенційно летальних суїцидальних спроб з поєднанням високих або середніх значень ситуаційної тривоги та високих показників особистісної тривожності в усіх клінічних групах (73,33% - в 1-й; 72,73% - в 2-й; 70,00% - в 3-й), причому у осіб ранкового типу працездатності подібний варіант сполучення СТ та ОТ спостерігався порівняно рідше.

За результатами застосування методу Люшера в гострому постсуїцидальному періоді, обстежені 1-ї групи частіше, ніж представники інших, виходили за межі аутогенної норми (80,77% проти 59,09% та 63,27%; р<0,05), обираючи на І-ІІІ позиції 2 та 0 колір, а на три останні – 4 еталон (25,00%). Госпіталізовані 2-ї та 3-ї групи рідше виявляли відхилення від аутогенної норми з вибором на І-ІІІ позиції 0 кольору (22,73% та 8,16% відповідно), однак зміщення в другу половину вибірки 4 еталону і у них зустрічалось порівняно часто (36,36% та 24,49%). Обстеженим 2-ї групи були більш притаманні активні, протестні форми протидії (3 колір на І позиції - 40,91%), тоді як пацієнти 3-ї виявляли переважно інтроековані або суб’єктивно-ірраціональні механізми захисту (2 та 5 колір на І позиції - 26,53% і 18,37% відповідно). Особи вечірнього циркадіанного типу, особливо в 1-й групі, обирали 0 колір на І-ІІІ позиції частіше, ніж представники ранкового та індиферентного (85,71% проти 50,00% та 47,06% відповідно; р<0,05), причому в усіх клінічних групах пацієнти ранкового хронотипу рідше виходили за межі аутогенної норми. В протрагованому постсуїцидальному періоді нормалізація вибору хроматичних і ахроматичних кольорових еталонів відмічалась у 81,30% обстежених.

Комплексна корекція суїцидальної поведінки з урахуванням біоритмологічного статусу та сезонності включала як медикаментозне лікування, так і психотерапію. Терапевтичні втручання відбувались у відповідності до біоритмологічного статусу суїцидента, тобто в період хронотипічного функціонального максимуму. Психотерапевтична робота здійснювалась відповідно до трьох етапів кризового втручання за Г.В. Старшенбаум (1991) з використанням методів раціональної та когнітивної психотерапії за A. Beck (1976), елементів гештальт-терапії та аксіологічної корекції за В.П. Ларичевим (1992).

Аналіз ефективності застосованої системи корекції та профілактики суїцидальної поведінки показав, що у обстежених 1-ї групи редукція психотичної патології під впливом психофармакотерапії призводила до нівелювання суїцидальної налаштованості в період одужання та формування ремісії, а катамнестичне спостереження показало найвищі показники суїцидального рецидивування - 46,15%. Найбільш високою ефективність корекційних та профілактичних заходів відмічалась у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп, де усунення провідної психопатологічної симптоматики та формування позитивних соціореадаптаційних настанов відбувалось протягом 1-2 етапів кризової психотерапевтичної корекції з паралельним застосуванням медикаментозних засобів, а повторне використання методики Люшера виявило позитивну динаміку протягом періоду стаціонарного лікування. Кількість повторних суїцидальних спроб у обстежених цих груп склала протягом 1-2 років катамнестичного спостереження 11 (15,49%) випадків, тобто була невисокою.

Підґрунтям в складанні лікувально-профілактичних програм щодо осіб з суїцидальною поведінкою були індивідуалізовані критерії суїцидального ризику, визначені за результатами нашого дослідження. При цьому суїцидальний ризик був тим вище, чім більше сполучення встановлених критеріїв, а вірогідність завершеного самогубства зростала відповідно до збільшення коефіцієнту кореляції фактора зі ступенем серйозності спроби (табл. 1).

Таблиця 1

Критерії суїцидального ризику та їх коефіцієнт кореляції зі ступенем серйозності спроби самогубства

Критерії

суїцидального ризику | Коефіцієнт кореляції зі ступенем серйозності спроби (rs) | Статистична достовірність (р)

1 | 2 | 3

Клініко-анамнестичні критерії

вік старше 30 років | +0,41 | р<0,01

незадовільні та задовільні матеріально-побутові умови життя | +0,15 | р<0,01

відсутність родини або самотнє проживання | +0,17 | р<0,05

відсутність дітей в родині або небагатодітні сім’ї | +0,26 | р<0,05

Продовження табл. 1

1 | 2 | 3

Психологічні критерії

позитивне, амбівалентне чи нейтральне ставлення до самогубств | +0,21 | р<0,05

середня або низька самооцінка | +0,50 | р<0,01

пасивно-захисний чи невизначений механізм реагування в конфліктній ситуації | +0,35 | р<0,01

рутинний тип особистісної спрямованості | +0,20 | р<0,05

звуження сфери соціальних контактів | +0,47 | р<0,05

афективно-лабільний та „застрягаючий” тип акцентуації | +0,09 | р<0,05

високі показники особистісної тривожності | +0,41 | р<0,01

Психопатологічні критерії

наявність психотичного розладу | +0,56 | р<0,05

депресивний компонент в структурі психопатологічного синдрому | +0,66 | р<0,01

Біоритмологічні критерії

виражені прояви десинхронозу циркадіанної ритміки | +0,70 | р<0,01

весняно-літній період року | +0,62 | р<0,01

Для прогнозу можливості суїцидального рецидиву, крім згаданих критеріїв, додатково враховували ряд показників поточної суїцидальної спроби: вибір свідомо летальних способів самогубства з наявністю сомато-неврологічних ускладнень (rs = +0,75; р<0,01), домінуючу мотивацію уникання, самопокарання та відмови від життя (rs = +0,76; р<0,01); збереженість просуїцидальних тенденцій в гострому (rs = +0,41; р<0,05) та формально-критичне або некритичне ставлення до суїцидальної поведінки в протрагованому періоді (rs = +0,29; р<0,05).

Напрямки психопрофілактичної роботи щодо запобігання формуванню, реалізації та рецидивуванню суїцидальної поведінки повинні мати психіатричну, психологічну, соціальну, хронобіологічну, виховну та інформаційно-просвітницьку спрямованість і обов’язково враховувати визначені критерії оцінки суїцидального ризику та повторних суїцидальних дій, в тому числі й біоритмологічного характеру.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації представлено наукове обґрунтування та практичне вирішення актуальної задачі сучасної психіатрії – дослідження суїцидальної поведінки осіб в загальній популяції, що дозволило визначити епідеміологічні, клініко-психопатологічні, психологічні та біоритмологічні особливості її формування і реалізації, на підставі аналізу яких розроблено та впроваджено в практичну діяльність комплексну систему корекції та профілактики суїцидальних дій з урахуванням індивідуального біоритмологічного статусу та сезонності.

2. Деякі епідеміологічні характеристики суїцидальної поведінки протягом 49-річного періоду по одному з регіонів України зазнають певної трансформації, переважно соціально детермінованої: в 6,44 рази зросла кількість завершених самогубств, збільшилась питома вага суїцидентів-чоловіків, осіб до 20 років та похилого віку, сільських мешканців, значно зменшилась кількість самогубців з психічними розладами. В той же час, питома вага осіб найбільш працездатного віку (30-50 років), домінуючий спосіб здійснення самогубства та нозологічна структура психічних захворювань суїцидентів залишаються достатньо стабільними показниками.

3. На динаміку завершених самогубств суттєво впливають геліогеофізичні фактори, що проявляється максимальною частотою суїцидів в роки найбільшої сонячної активності, однак, на тлі зростаючого впливу соціальних чинників, динаміка суїцидів втрачає таку залежність. Рівень завершених самогубств більш тісно пов'язаний з цирканнуальною (колорічною) ритмікою, що обумовлює виражені максимуми суїцидів в весняно-літній період року (квітень-червень).

4. Як показало клініко-психопатологічне дослідження, суїцидальні спроби здійснюються на тлі психотичних розладів (42,28%) та реакцій на важкий стрес і розладів адаптації (без психічної патології в анамнезі – в 39,84% випадків та при наявній пограничній психічній патології і залежностях від ПАР – в 17,89%). В структурі провідного психопатологічного синдрому у обстежених всіх клінічних груп в 64,23% спостерігався депресивний компонент. В 1-й та 2-й групах він складав більшість випадків (78,85% і 100,0% відповідно), тоді як у пацієнтів 3-ї групи переважала істеро-дисфорічна та тривожно-істерична симптоматика – 67,35%.

5. Суїциденти з психотичними розладами та провідним в структурі психопатологічного синдрому депресивним компонентом здійснюють найбільш серйозні суїцидальні спроби з переважно істинним характером аутоагресії (86,54%; р<0,01), в той час як обстежені, у яких психічний розлад виник на тлі наявного суїцидогенного конфлікту та синдромальна картина була представлена недепресивною симптоматикою (істеричною, дисфоричною, тривожною) більш схильні до суїцидальної поведінки комунікативно-протестної мотиваційної спрямованості.

6. В усіх суїцидентів, незалежно від клініко-психопатологічної картини, мають місце прояви зовнішнього та внутрішнього десинхронозу циркадіанної ритміки. Найбільш виражені вони у обстежених з психотичними розладами: зовнішній десинхроноз – 77,77%; зсув акрофази – 80,77%; зсув батіфази – 75,00%; сполучені порушення – 84,62% (р<0,01). У представників вечірнього біоритмологічного типу неузгодженість циркадіанних ритмів виявилась найвищою, а у представників ранкового – найнижчою. Особи індиферентного типу займають проміжне положення, наближаючись за своїми показниками до ранкового типу.

7. Результати експериментально-психологічного дослідження показали, що суїциденти з психотичною симптоматикою, порівняно з іншими категоріями обстежених, мають більш низький рівень антисуїцидального бар'єру та низькі показники соціалізації, а дослідження акцентуацій характеру у них не є достатньо інформативним, оскільки відбиває як преморбідні риси, так і особистісні зміни внаслідок психічного захворювання. У обстежених з непсихотичним рівнем ураження психіки та залежностями від ПАР переважають збудливі, демонстративні та гіпертимні акцентуації, причому два останні варіанти частіше мають місце у осіб ранкового типу циркадіанного ритму.

Поєднання високого або середнього рівня ситуаційної тривоги з високим значенням особистісної тривожності наявне у суїцидентів з найбільш потенційно летальною аутоагресивною поведінкою, причому порівняно рідше у представників ранкового типу циркадіанного ритму.

Методика Люшера виявила в гострому постсуїцидальному періоді порушення розподілу хроматичних та ахроматичних еталонів (більш виражене у суїцидентів з психотичними розладами), в той час як в протрагованому періоді у 81,30% обстежених всіх груп відбувалась нормалізація кольорової переваги. Представники вечірнього хронотипу достовірно частіше (р<0,05) виявляли дезадаптивні настанови, щодо ситуації актуального конфлікту, і виходили за межі аутогенної норми.

8. Визначені в нашому дослідженні діагностичні та прогностичні критерії оцінки суїцидального ризику клініко-анамнестичного, психологічного, психопатологічного та біоритмологічного характеру постали підґрунтям для розробки диференційованих лікувально-реабілітаційних та профілактичних заходів щодо осіб з суїцидальною поведінкою, а комплексна система корекції та профілактики суїцидальних дій будувалась з урахуванням індивідуального біоритмологічного статусу та сезонності.

Катамнестичне спостереження показало достатню ефективність побудованої на біоритмологічних засадах системи корекції та профілактики суїцидальної поведінки у пацієнтів з реакціями на важкий стрес і розладами адаптації, у яких суїцидальний рецидив склав 15,49% випадків, при більш низькій серед суїцидентів з психотичними розладами (46,15% повторних суїцидальних спроб протягом року).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.