МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

РУБАН ЯНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 615.252.3-005.2:618.2-009.68

ПОРІВНЯЛЬНІ АСПЕКТИ КОНТРАЦЕПЦІЇ
У ЖІНОК З НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЮ АСТЕНІЄЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук

Корнацька Алла Григорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

головний науковий співробітник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей і підлітків;

член-кор. АМН України,

доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

зав. кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист відбудеться “_17__”__лютого___ 2006 року о _11__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ,
вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_16_”_січня_2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблеми планування сім’ї, регуляції народжуваності тісно пов’язані з питаннями контрацепції (Э.К. Айламазян, 1997; В.И. Кулаков и соавт., 1997; Л.Е. Туманова и соавт., 2000). В Україні, також як і в інших розвинених країнах, найчастіше використовуються гормональний, внутрішньоматковий і бар’єрний методи профілактики небажаної вагітності. При виборі методу контрацепції необхідно враховувати ефективність та безпечність для конкретної пацієнтки, можливість розвитку побічних дій, неконтрацептивні ефекти, зворотність методу та доступність.

Жінки з соматичною патологією особливо потребують ефективної та безпечної контрацепції. І хоча при цьому можуть бути обмеження у виборі методу контрацепції, слід мати на увазі, що ризик від використання певного контрацептиву повинен співвідноситися з ризиком вагітності.

Проблема екстрагенітальної патології у жінок репродуктивного віку в даний час є однією з найактуальніших в сучасній репродуктології (О.А. Владимиров, 2000; В.В. Подольський та співавт., 2001), а частота її коливається в межах 40-60% (І.С. Зозуля, 1997; В.В. Аникин, 1999; Ю.И. Головченко и соавт., 2002). В структурі соматичної захворюваності одне з провідних місць займає нейроциркуляторна астенія (НЦА), рівень якої зростає з року в рік, а ефективність запропонованих лікувально-профілактичних методик залишається недостатньо високою.

В той же час вплив різних методів контрацепції на стан вегетативної нервової системи (ВНС) вивчено недостатньо, а наявні публікації носять суперечливий характер.

Так, з одного боку, статеві стероїди пропонують для нормалізації вегетативного статусу, а з іншого – внутрішньоматкові контрацептиви спричиняють контамінацію піхви різними мікроорганізмами, внаслідок чого істотно змінюється стан системного і місцевого імунітету (В.М. Підвальнюк, 2000; И.Б. Манухин и соавт., 2003).

Незважаючи на значне число наукових повідомлень з проблеми контрацепції за останні роки, питання профілактики непланованої вагітності у жінок з НЦА, практично, не вивчені, хоча їх необхідність не викликає сумнівів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” (№ держ. реєстрації: 0101 U007154).

Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи стало зниження частоти непланованої вагітності та побічних ефектів різних методів контрацепції у жінок з НЦА на підставі комплексного вивчення ендокринного статусу, функціонального стану ВНС і мікробіоценозу піхви, а також розробки методики поєднаного використання гормональних контрацептивів і медикаментозної корекції соматичної патології.

Для реалізації вказаної мети було поставлено такі завдання:

1. Вивчити ефективність різних методів контрацепції (внутрішньоматкової і гормональної) у жінок з НЦА.

2. Установити вплив внутрішньоматкової і гормональної контрацепції на функціональний стан ВНС.

3. З’ясувати особливості мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з НЦА, які використовують різні методи контрацепції.

4. Визначити особливості ендокринного статусу жінок з НЦА при використанні різних методів контрацепції.

5. Розробити і впровадити нову методику контрацепції у жінок з різними варіантами НЦА на підставі використання гормональної контрацепції в поєднанні з медикаментозною корекцією.

Обєкт дослідження – здоров’я жінок репродуктивного віку з НЦА.

Предмет дослідження – стан ВНС, ендокринний статус і мікробіоценоз статевих шляхів.

Методи дослідження – клінічні, функціональні, мікробіологічні, гормональні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено порівняльний аналіз застосування внутрішньоматкового і гормонального методів контрацепції у жінок з НЦА. Вперше вивчено вплив різних методів контрацепції у жінок з НЦА на функціональний стан ВНС.

Вперше у жінок з НЦА встановлено взаємозв’язок між частотою і клінічними проявами побічних ефектів та ускладнень при використанні різних методів контрацепції, з одного боку, і особливостями стану ВНС, мікробіоценозу піхви й ендокринного статусу – з іншого. Це дозволило патогенетично обґрунтувати та вперше запропонувати і впровадити комплексний метод контрацепції у жінок з НЦА на підставі поєднаного застосування гормональної контрацепції та медикаментозної корекції соматичної патології.

Практичне значення одержаних результатів. Показано переваги і недоліки внутрішньоматкового і гормонального методів контрацепції у жінок з НЦА, що дозволяє практичним лікарям здійснювати індивідуальний підхід до вибору того чи іншого методу контрацепції у жінок цієї групи. Проведено порівняльний аналіз основних клінічних проявів генітального і соматичного характеру у жінок з НЦА, які використовують різні методи контрацепції.

Показано більш високу ефективність і прийнятність комплексного методу контрацепції (застосування гормональної контрацепції в поєднанні з медикаментозною корекцією) порівняно з ВМК у жінок з НЦА.

Запропоновано методи контролю за ефективністю і прийнятністю різних методів контрацепції у жінок з НЦА з використанням функціональних, ендокринологічних і мікробіологіч-них показників.

Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень проведено безпосередньо автором за період 2002-2005 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок, які використовували різні методи контрацепції, 100 з яких були з НЦА. Автором розроблено методику комплексного використання гормональних контрацептивів і медикаментозної корекції у жінок з НЦА. Лабораторні, клінічні та функціональні дослідження виконано безпосередньо дисертантом та за його участю.

Автором розроблено практичні рекомендації щодо підвищення ефективності та прийнятності контрацепції у жінок з НЦА для запобігання абортам та їх негативним наслідкам.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, вересень 2004 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва і Київської області (червень 2004, вересень 2004 р.) та на засіданні проблемної комісії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (квітень 2005 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, причому 3 – самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках комп’ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 150 джерел кирилікою та латинікою. Робота ілюстрована 31 таблицею та 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань було обстежено 50 соматично і гінекологічно здорових жінок репродуктивного віку, які використовували для контрацепції механічні засоби – контрольна група. Дві основні групи складали 100 жінок репродуктивного віку з НЦА, які використовували різні методи контрацепції: І група – 50 жінок з НЦА, які використовували ВМК і ІІ група – 50 жінок з НЦА, які використовували гормональну контрацепцію в поєднанні з медикаментозною корекцією соматичної патології. При виборі методу контрацепції пацієнтки під час проведеної співбесіди були ознайомлені з позитивними і негативними моментами кожного методу контрацепції. Пацієнтка особисто погоджувалась на використання того чи іншого варіанту профілактики непланованої вагітності.

При розробці методики контрацепції у жінок з НЦА ґрунтувалися на необхідності забезпечення високого контрацептивного ефекту, усунення побічного впливу та сприяння поліпшенню стану здоров’я жінок з НЦА шляхом комбінованого застосування ОК з медикаментозною корекцією соматичного стану.

Зміст методики полягав в тому, що у жінок з НЦА визначали тип клінічного перебігу основної патології і надалі використовували наступні схеми:

- гіпотонічний тип – логест в поєднанні з препаратом мемоплант;

- кардіальний та гіпертонічний типи – ярина в поєднанні з препаратом кратал.

Методика полягала у використанні впродовж 3 місяців гормональної контрацепції в поєднанні з медикаментозною корекцією соматичної патології, а потім використовували тільки гормональні контрацептиви. У разі зміни клінічного перебігу основної соматичної патології (НЦА) знову проводили медикаментозну корекцію.

Серед гормональних препаратів було обрано сучасні й високоефективні:

- логест, який є низькодозованим контрацептивом, з низьким рівнем побічних ефектів та мінімальним системним впливом;

- ярина, рекомендований при гіпертонічному та кардіальному типах НЦА, з вираженим антимінералокортикоїдним та антиандрогенним ефектом.

Для медикаментозної корекції при гіпотонічному типі використовували препарат мемоплант, який нормалізує стан судинної системи, поліпшує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові. При кардіальному і гіпертонічному типах перевагу віддавали препарату кратал, який крім комплексної метаболічної дії, надає гіпотензивний та седативний ефект.

Контрацептивну ефективність методу визначали на підставі зареєстрованого числа випадків вагітності під час застосування того чи іншого методу контрацепції. Індекс Перля обчислювали шляхом перерахунку числа вагітних на 100 жінок, які використовували даний метод контрацепції протягом 1 року за формулою:

число вагітних х 1200

число менструальних циклів.

З огляду на можливість розвитку побічних реакцій та ускладнень при контрацепції ми вважали за доцільне вивчити вплив різних методів попередження непланованої вагітності на ендокринний статус, функціональний стан ВНС і мікробіоценоз статевих шляхів обстежених жінок.

УЗД органів малого таза проводилось на апараті „Siemens Soline Sl 250” (Німеччина) з використанням трансабдомінального та вагінального датчиків.

Гормональні дослідження проводили радіоімунологічним методом (В.И. Кулаков и соавт., 1997) і включали визначення в плазмі крові вмісту естрадіолу (Е), прогестерону (ПГ), тестостерону (Т), пролактину (Прл), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ).

Дослідження стану ВНС проводили шляхом суб’єктивної оцінки (за опитувальником) і за таблицею об’єктивної оцінки симптомів астенії (А.М. Вейн и соавт., 1999).

Функціональний стан ВНС оцінювали за результатами вивчення дермографізму, феномену Даньіні-Ашнера, ортоклиностатичної проби і кардіоінтервалографії ( А.М. Вейн и соавт.,2003).

Для оцінки стану мікробіоценозу статевих шляхів використовували загальноприйняті критерії мікроскопічного та мікробіологічного дослідження ( В.М.Коршунов та соавт.,1999)

Контрольні обстеження жінок основних груп проводили через 6 та 12 місяців після початку контрацепції.

Напередодні призначення контрацепції за розробленими нами методиками проводили корекцію патологічних змін шийки матки, порушень циклу та санацію вогнищ інфекції. Залежно від цього тривалість підготовчого етапу була різною та носила індивідуальний характер.

Математичні методи дослідження використовували згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2003) з допомогою комп’ютера “Pentium-IV”. Достовірність різниць пари середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Середній вік пацієнток контрольної групи складав 28,22,4 року і його величини достовірно не відрізнялися від цього значення в основних групах (29,52,3 і 30,12,5 року; p>0,05).

Результати клінічної характеристики обстежених жінок свідчили, що пацієнтки основних груп (І і ІІ) знаходилися на диспансерному обліку у лікаря терапевта або кардіолога з приводу різних типів НЦА.

Рис.1. Типи нейроциркуляторної астенії у обстежених жінок (%).

Серед обстежених ( рис.1 ) з гіпертонічним типом було в І групі – 48,0%, в ІІ – 52,0% жінок, з гіпотонічним в І групі – 30,0%, а в ІІ – 28,0% і з кардіальним в І групі – 22,0%, в ІІ – 20,0% пацієнток.

Середня тривалість даної патології достовірно не відрізнялась за групами і складала 4,4±0,3 року.

У жінок з гіпертонічним типом НЦА відмічалась емоційна лабільність і подразливість (94,0%), погане самопочуття (84,0%), головний біль (82,0%), периферичні набряки (54,0%), нудота, блювота (56,0%). Показники АТ у цих жінок в періоди виражених клінічних проявів НЦА не перевищували 140/90 мм рт. ст.

Жінки з гіпотонічним типом НЦА частіше скаржилися на швидку втомлюваність (94,0%), подразливість (89,7%), погане самопочуття (86,2%), головний біль (82,7%), зниження розумової працездатності (65,5%), запаморочення (72,4%), поганий апетит (62,0%). Показники АТ у цих пацієнток в періоди загострення НЦА не були нижчими, ніж 80/50 мм рт. ст.

При кардіальному типі НЦА жінки переважно відмічали біль в ділянці серця (94,4%), серцебиття (85,7%), аритмії (76,2%), порушення сну (61,3%).

Вегетативні кризи відмічались у обстежених жінок обох груп при різних варіантах клінічного перебігу НЦА приблизно з однаковою частотою.

Показники АТ та частоти пульсу у пацієнток з різними типами НЦА на початок дослідження знаходились в межах вікової норми і підтверджували наявність ремісії основного захворювання.

До початку контрацепції у всіх жінок проводили вивчення функціонального стану ВНС. В І групі у 48% пацієнток було діагностовано наявність червоного і у 52% білого дермографізму.В ІІ групі у 46% жінок реєстрували червоний і у 54% - білий дермографізм. При оцінці основних параметрів дермографізму у жінок основних груп в порівнянні з контрольною групою відмічено достовірне зменшення прихованого періоду реакції ( червоного дермографізму в І групі – до 5,2±0,4 с , р<0,05 і в ІІ – до 5,1 ± 0,3 с , р< 0,05 та білого - в І групі до 5,0±0,3 с , р<0,05 і в ІІ – 5,1± 0,3 с, р <0,05) при одночасному збільшенні його тривалості ( для червоного - в І групі до 3,9±0,3 хв , р<0,05 та в ІІ – до 3,8 ± 0,3 хв, р< 0,05 і для білого - в І групі – до 3,2±0,3 хв , р<0,05 і в ІІ – до 3,3 ±0,3 хв, р <0,05). Одержані результати свідчать про переважання симпатичних реакцій і зміну поргу збудливості ВНС.

Результати порівняльної оцінки показників феномена Даньїні-Ашнера свідчили, що на відміну від жінок контрольної групи серед яких більшість (84,0%) мали нормальну вегетативну реактивність, у пацієнток з НЦА значну кількість складали обстежені із зниженою вегетативною реактивністю ( в І групі – 54 %, в ІІ – 56 %).

Особливий інтерес становлять дані щодо порівняльної оцінки результатів ортокліностатичної проби до початку контрацепції.За результатами цієї проби у жінок контрольної групи найбільший відсоток ( 82 % ) складали пацієнтки з нормальним вегетативним забезпеченням. На відміну від цього у обстежених обох основних груп частіше ( в І групі – 52 %, в ІІ – 56 % ) спостерігалось порушення вегетативного забезпечення, причому у жінок з гіпертонічним та кардіальним типом НЦА частіше реєструвалося надмірне вегетативне забезпечення, а у пацієнток з гіпотонічним типом НЦА – недостатнє вегетативне забезпечення.

Оцінка показників кардіоінтервалографії ( ВР, АМо та ІНРС ) показала, що в контрольній групі більшість ( 78 % ) складали жінки з вегетативною рівновагою, невеликим був відсоток жінок з помірною симпатикотонією ( 12 % ) та помірною ваготонією ( 10 % ); не було діагностовано вираженої як симпатикотонії, так і ваготонії. Серед пацієнток обох основних груп навпаки стан вегетативної рівноваги спостерігався лише в поодиноких випадках, а більшість пацієнток цих груп складали жінки з вираженою та помірною симпатикотонією ( в І групі - 54 %, в ІІ- 58 % ).

Отже, як свідчать одержані результати, до початку використання контрацепції у пацієнток з НЦА мало місце зміна порогу збудливості ВНС і переважання впливу симпатичного відділу ВНС, що підтверджувалось результатами дослідження дермографізму, феномена Даньїні-Ашнера, ортокліностатичної проби та КІГ.

Вивчення стану репродуктивної функції у обстежених жінок показало, що середнє число вагітностей в контрольній групі не перевищувало 3,20,3, а в основних групах було достовірно вищим (І група – до 4,80,2; p<0,05 та ІІ група – до 4,70,2; p<0,05). Число артифіціальних (І група – до 2,80,2; p<0,05 та ІІ група – 3,00,2; p<0,05) та самовільних абортів (І група – до 0,80,01; p<0,05 та ІІ група – до 0,60,01, р 0,05) перевищувало у жінок з НЦА число пологів (p<0,05). Тобто, пацієнтки з НЦА частіше регулювали неплановану вагітність шляхом артифіціальних абортів, що є небажаним з урахуванням їх соматичного стану.

При оцінці перебігу попередніх вагітностей та пологів звертав на себе увагу той факт, що в 50% випадків у жінок мали місце ранній токсикоз і прееклампсія; в 20,0% – передчасні пологи; в 16,0% – аномалії пологової діяльності і в 10,0% – післяпологові гнійно-запальні ускладнення. Одержані дані свідчать про ряд серйозних ускладнень під час вагітності у жінок з НЦА та необхідність розробки ефективних методик запобігання непланованій вагітності.

Аналіз структури початкової гінекологічної патології показав, що у жінок обох основних груп суттєву питому вагу складали: патологічні зміни шийки матки (в обох основних групах по 34,0%); запальні захворювання репродуктивної системи (в І групі – 20,0% і в ІІ – 22,0%), порушення менструального циклу (в І групі – 52,0% і в ІІ – 56,0%). У жінок контрольної групи в поодиноких випадках мав місце передменструальний синдром (4,0%).

Аналізуючи супутню соматичну захворюваність в двох основних групах, слід зазначити, що найчастішою патологією був хронічний тонзиліт (І група – 10,0% і ІІ група – 12,0%). Порівняно з цим, в контрольній групі в поодиноких випадках зустрічалась міопія (2,0%).

Аналіз використання жінками основних груп контрацепції показав, що бар’єрні засоби використовували в І групі – 28,0% і в ІІ групі – 24,0%; метод біологічного календаря – відповідно 22,0 та 24,0%; ВМК – 6,0 та 4,0%; перерваний статевий акт – 14,0 та 16,0%. ОК раніше пацієнтки з НЦА взагалі не використовували. Жінки ж контрольної групи найчастіше застосовували ОК (24,0%), механічні засоби (20,0%) та ВМС (18,0%).

Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики обстежених жінок, профілактика непланованої вагітності є одним із важливих питань у жінок з НЦА. Поряд з цим, дане питання повинно бути вирішено з врахуванням індивідуальних особливостей жіночого організму, а також наявності конкретного варіанту НЦА.

На першому етапі проведених досліджень вивчено ефективність та доцільність використання ВМК у 50 жінок з різними варіантами НЦА (І група жінок). ВМС було введено без перешкод у 92,0% жінок. У 8,0% введення контрацептиву було утруднено через спазм внутрішнього зіва, у 4,0% пацієнток процедура введення ускладнилася непритомним станом. Збереження больового синдрому констатовано у 54,0% жінок протягом 1-10 днів після введення ВМС. За нашими даними сумарний показник різних ускладнень мав стійку тенденцію до зростання з 12,0% через 3 місяці і до 28,0% через один рік. В їх структурі переважали міжменструальні кров’янисті виділення (12,0%), альгодисменорея (10,0%) і передменструальний синдром (6,0%).

Клінічна ефективність ВМК у жінок з НЦА протягом 1-го року складала 94,0% (3 випадки вагітності), а коефіцієнт Перля складав 1,6. За різних причин ВМС було видалено у 22,0% жінок, причому протягом перших 3-х місяців у 12,0%, а протягом наступних 3-х місяців у 10,0% пацієнток. У 10,0% жінок відбулася повна або часткова (6,0%) експульсія контрацептиву (через 1 місяць у 8,0% пацієнток, а через 3 місяці – у 2,0%).

Серед інших причин видалення ВМС можна відмітити гострі сальпінгоофорити, гіперполіменорею і больовий синдром (по 4,0%).

При оцінці основних показників гормонального статусу (ФСГ, ЛГ, Прл, Е, ПГ, Т) можна відмітити відсутність в їх величинах достовірної різниці в І та контрольній групах у фолікуліновій фазі циклу протягом усього досліджуваного періоду ( через 6 та 12 місяців). Порівняно з цим, в лютеїновій фазі через 6 місяців у жінок І групи мало місце достовірне зниження вмісту ПГ (до 15,41,4 нмоль/л; р<0,05) і підвищення рівня Прл (до 398,825,0мкМЕ/мл; р<0,05). Аналогічна закономірність зберігалася і через 12 місяців.

Аналіз менструальної функції у жінок з НЦА показав, що при використанні ВМК збільшуються прояви і частота передменструального синдрому (до 42%), альгодисменореї (до 24%), відмічаються міжменструальні кровотечі (до 12%), збільшується крововтрата й тривалість менструації.

Результати проведених ехографічних досліджень свідчать про розвиток недостатності лютеїнової фази циклу (недостатність секреторної трансформації ендометрія, збереження тришарової будови слизової оболонки протягом всієї другої фази менструального циклу або наявність фолікулярних кіст з візуалізацією ендометрія проліферативного типу) у жінок з НЦА при використанні ВМК.

Дані ехографічних та гормональних досліджень, стан менструальної функції свідчать про високий ризик розвитку недостатності лютеїнової фази циклу у жінок з НЦА при використанні даного методу контрацепції.

При оцінці функціонального стану ВНС через 6 місяців одержано дані, що вказують на більш виражені зміни основних параметрів дермографізму: подальше зменшення прихованного періоду реакції червоного ( до 4,30,8 с, р < 0,05 ) та білого (3,60,2 с, р<0,05) дермографізму. Результати дослідження феномена Даньїні-Ашнера показали, що через 6 місяців використання ВМК у жінок І групи частіше ( 60 % ) реєструвалась змінена вегетативна реактивність (симпатична реакція ). За результатами ортокліностатичної проби через 6 місяців серед жінок І групи збільшувалось число пацієнток з надмірним вегетативним забезпеченням. За даними КІГ серед жінок цієї групи за вказаний період спостереження збільшувалась кількість пацієнток з вираженою симпатикотонією. Через 12 місяців використання ВМК спостерігався аналогічний характер змін функціонального стану ВНС. При сумарній оцінці в І групі відмічено незначне зниження частоти нормотонії (з 10,0 до 4,0%) за рахунок збільшення парасимпатикотонії (з 34,0 до 36,0%) та симпатикотонії (з 56,0 до 60,0%).

Отже, як свідчать результати оцінки функціонального стану ВНС, у пацієнток з НЦА, які використовують ВМК, спостерігається збільшення впливу симпатичного відділу, що прогностично є несприятливим в плані клінічного перебігу основної соматичної патології.

Результати проведеного мікроскопічного дослідження до початку контрацепції у жінок контрольної та І груп свідчили про відсутність суттєвих відмінностей з боку параметрів, які вивчалися.

Після 6 місяців використання ВМК у жінок І групи спостерігалась картина вагінального секрету з явним переважанням кількості клітин епітелію (контрольна група – 2,7±0,2 і І – 7,9±0,5; р<0,001) і лейкоцитів (контрольна група – 3,3±0,3 і І – 5,2±0,2; р<0,01); крім того, у цих пацієнток переважала змішана флора (контрольна група – 34,0% і І – 60,0%). У 88,0% пацієнток відмічено наявність „ключових клітин” з високим рівнем їх лізису (86,0%), а також появу таких мікроорганізмів, як Mobiluncus (54,0%) і Bacteroides (36,0%). .

Описана мікроскопічна картина була характерна для порушень мікробіоценозу статевих шляхів, що свідчило про негативний вплив ВМК на стан мікрофлори піхви.

Мікробіологічне дослідження вагінальної мікрофлори показало, що у пацієнток як контрольної, так і І групи виявлено представники облігатної мікрофлори, які переважали в кількісному відношенні. Умовно-патогенні мікроорганізми (14-26%) зустрічалися в кількості, що не перевищує 4 lg КУО/мл. При цьому найчастіше висівалися S. epidermidis і представники роду Corynebacterium. Встановлено відсутність достовірних відмінностей між І та контрольною групами, які свідчили про адекватну підготовку пацієнток до введення ВМС.

Через 6 місяців у пацієнток з НЦА на фоні використання ВМК виявлено достовірне зниження Lactobacillus spp. ( контрольна група – 6,3±0,1 lg КУО/мл, І група – 3,5±0,3 lg КУО/мл; р<0,01) і Bifidobacterium spp. ( контрольна група – 4,2±0,2l lg КУО/мл, І група – 3,3±0,2 lg КУО/мл; р<0,05) при одночасному збільшенні числа E. coli ( контрольна група – 3,8±0,3 lg КУО/мл, І група – 5,1±0,2 lg КУО/мл; р<0,05), Enterococcus spp. (контрольна група – 3,8±0,2l lg КУО/мл, І група – 6,1±0,4 lg КУО/мл; р<0,01) і S. aureus (контрольна група – 3,8±0,3 lg КУО/мл, І група – 5,6±0,2 lg КУО/мл; р<0,01), а також появу Bacteroides spp. (І група – 3,2±0,2 lg КУО/мл), Peptococcus spp. (І група – 3,7±0,3 lg КУО/мл) і Peptostreptococcus spp. (І група – 3,5±0,3 lg КУО/мл).

Отже, як свідчать результати проведених мікробіологічних досліджень, у пацієнток з НЦА при використанні ВМК вже через 6 місяців спостерігалися значні зміни у складі мікрофлори. Виявлялося пригнічення лакто- і біфідофлори, яка забезпечує резистентність колонізації піхви. На цьому фоні відбувалося розширення спектру і збільшення кількості умовно-патогенної мікрофлори. Такі зміни мікроекології піхви можуть надалі становити серйозну загрозу репродуктивному здоров’ю жінки, тому це вимагає вирішення питання доцільності використання ВМК (або видалення контрацептиву, або своєчасна корекція змін мікробіоценозу статевих шляхів).

Як показали результати проведених досліджень, використання ВМК у жінок з НЦА має ряд серйозних недоліків: виникають порушення гормонального статусу, збільшуються прояви і частота передменструального синдрому, альгодисменореї; виникає ряд побічних ефектів (збільшення менструальної крововтрати, тривалості менструації, поява міжменструальних кровотеч). Відмічаються зміни в мікроекології піхви, які можуть призводити до виникнення гнійно-запальних процесів статевих органів. Водночас має місце деяке погіршення стану ВНС, загострення симптоматики НЦА, зберігається переважання впливу симпатичного відділу ВНС.

Другим етапом наших досліджень був аналіз клінічного спостереження за пацієнтками (ІІ група), які одержували гормональні контрацептиви .з медикаментозною корекцією. Встановлено, що контрацептивний ефект складав 98% (1 випадок вагітності), а коефіцієнт Перля дорівнював 0,53.

Характеризуючи переносимість гормональної контрацепції, необхідно зазначити, що частота побічних реакцй складала через 3 місяці – 6,0%; через 6 місяців – 8,0% і через 12 місяців – 10,0%. Серед основних проявів негативних побічних ефектів можна виділити міжменструальні кров’янисті виділення (4,0%), нагрубання молочних залоз (4,0%) та істотну прибавку (до 4-5 кг) маси тіла (2,0%). Крім того, в одиничних випадках мали місце нудота, головний біль та емоційна лабільність. Аналіз змін АТ показав, що достовірних розбіжностей з боку показників систолічного і діастолічного тиску не встановлено (p>0,05).

У свою чергу, невисока частота побічних ефектів призвела до того, що протягом одного року тільки 2 ( 4,0% ) пацієнтки припинили прийом даного препарату з різних причин: 1жінка - через збільшення маси тіла і 1 - за власним бажанням в зв’язку з посиленням вегетативної симптоматики (емоційна лабільність, нудота та інш.).

Серед позитивних моментів використання гормональної контрацепції можна відмітити зниження менструальної крововтрати і частоти альгодисменореї (з 16,0 до 4,0%) та зменшення симптомів передменструального синдрому (з 40,0 до 14,0%).

Отже, як показали отримані клінічні результати, використання гормональних контрацептивів ( препаратів логест або ярина залежно від клінічного варіанту НЦА) має високу ефективність (98,0% при коефіцієнті Перля 0,53), а також позитивно впливає при альгодисменореї та передменструальному синдромі.

Оцінка гормонального статусу жінок ІІ групи через 6 та 12 місяців відображала зміни, притаманні прийому гормональних контрацептивів

При проведенні УЗ-дослідження органів малого таза у жінок ІІ групи відмічали збереження однакової структури ендометрія протягом менструального циклу, відсутність овуляторних змін в фолікулярному апараті яєчників, що було характерно для прийому КОК.

Аналіз функціонального стану ВНС через 6 місяців показав,що відбувались позитивні зміни в величинах основних параметрів дермографізму, які наближались до показників жінок контрольної групи. Відбувалось збільшення прихованого періоду реакціі: червоного дермографізму - до 9,10,3 с, (р<0,05) та білого - до 8,90,3 с, (р<0,05) при одночасному зменшені тривалості реакції : червоного - до 2,20,2 хв, (р <0,05) та білого - до 2,10,2 хв, (р<0,05). Результати дослідження феномену Даньїні-Ашнера у жінок, які отримували КОК з медикаментозною корекцією, свідчили про збільшення кількості пацієнток з нормальною вегетативною реактивністю, особливо серед жінок з гіпертонічним типом НЦА. Через 6 місяців серед жінок ІІ групи за результатами ортокліностатичних проб відмічалось збільшення кількості пацієнток з нормальним вегетативним забезпеченням. Оцінка результатів КІГ показала, що серед жінок цієї групи збільшувалось число осіб з вегетативною рівновагою та зменшувалось з вираженою симпатико- і ваготонією. Через 12 місяців реєструвалась відсутність достовірних відмінностей між контрольною і ІІ групами (р>0,05 ). При сумарній оцінці в ІІ групі відмічено значне збільшення рівня нормотонії (з 8,0 до 26,0%) за рахунок зменшення частоти симпатикотонії (з 58,0 до 44,0%), парасимпатикотонії (з 34 до 30%).

Отже, як свідчать результати оцінки функціонального стану ВНС у пацієнток з НЦА, які використовують гормональну контрацепцію в поєднанні з медикаментозною корекцією, частота порушень функціонального стану ВНС значно знижується. На нашу думку, це відбувається не лише за рахунок впливу запропонованої медикаментозної корекції (кратал або мемоплант), а й внаслідок позитивної дії сучасних гормональних контрацептивів на стан ВНС, що прогностично є сприятливим в плані клінічного перебігу основної соматичної патології.

При мікроскопічному досліджені вагінального секрету у жінок ІІ групи через 6 місяців використання ОК в поєднанні з медикаментозною корекцією спостерігалися незначні зміни, які проявлялись збільшенням кількості епітеліальних клітин (у жінок ІІ групи – 3,8±0,5, контрольної – 2,7±0,2; р< 0,05) та лейкоцитів (ІІ група – 4,1±0,2, контрольна – 3,3±0,3, р<0,05). У цих пацієнток переважала паличкова флора (в контрольній групі – у 62%, у ІІ групі – у 66%).

Результати проведених мікробіологічних досліджень у пацієнток з НЦА, які використовували гормональні контрацептиви з медикаментозною корекцією протягом 6 місяців, показали зміни у складі мікрофлори: незначне зниження кількості облігатної мікрофлори (лактобацили – 4,2±0,3 lg КУО/мл, біфідобактерії – 3,6±0,2 lg КУО/мл) та збільшення кількості бактероїдів (Bacteroides spp. – 3,1±0,2 lg КУО/мл) і кандид (Candida spp. – 3,9±0,3 lg КУО/мл).

Таким чином, як показали результати наших досліджень, використання гормональної контрацепції в поєднанні з медикаментозною корекцією у жінок з НЦА має меншу кількість негативних ефектів, викликає нормалізацію функціонального стану ВНС, зменшує прояви НЦА, не супроводжується негативними змінами ендокринного статусу, позитивно впливає на менструальну функцію жінки, передменструальний синдром, прояви альгодисменореї. Сучасні низькодозовані контрацептиви не викликають значних порушень в мікробіоценозі статевих шляхів жінки. Отримані результати дозволяють рекомендувати запропоновану методику для використання в практичній охороні здоров’я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення важливого наукового завдання щодо зниження частоти непланованої вагітності і побічних ефектів різних методів контрацепції у жінок з НЦА на підставі комплексного вивчення ендокринного статусу,функціонального стану ВНС і мікробіоценозу піхви, а також розробки методики поєднаного використання гормональних контрацептивів і медикаментозної корекції соматичної патології.

1. Клінічна ефективність ВМК у жінок з НЦА протягом 1-го року складає 94,0% при коефіцієнті Перля 1,6. Вимушене видалення ВМК у пацієнток з НЦА впродовж 1 року відбувалось в 22,0% випадків: повна або часткова експульсія (10,0%), гострий сальпінго-оофорит (4,0%), гіперполіменорея (4,0%) і больовий синдром (4,0%).

Клінічна ефективність гормональної контрацепції в поєднанні з медикаментозною корекцією у пацієнток з НЦА складає 98% при коефіцієнті Перля 0,53. Частота побічних реакцій впродовж 1 року складає лише 10,0%: міжменструальні кров’янисті виділення (4,0%), нагрубання молочних залоз (4,0%) й істотна прибавка (до 4-5 кг) маси тіла (2,0%).

2. Використання ВМК у пацієнток з НЦА негативно впливає на функціональний стан ВНС, що супроводжується загостренням симптоматики НЦА, підвищенням частоти симпатикотонії (до 60%), парасимпатикотонії (до 36%) і зниженням рівня нормотонії ( до 4%).

Використання гормональної контрацепції в поєднанні з медикаментозною корекцією сприяє нормалізації стану ВНС, зменшує кількість і тяжкість проявів НЦА. Збільшується кількість жінок з нормотонією ( до 26%), зменшується з симпатикотонією ( до 44%) та парасимпатикотонією ( до 30%).

3. Використання ВМК у жінок з НЦА є фактором ризику розвитку недостатності лютеїнової фази циклу, що призводить до збільшення проявів і частоти передменструального синдрому (до 42%), альгодисменореї (до 24%), появи міжменструальних кровотеч (у 12%), збільшення крововтрати й тривалості менструації.

Використання КОК позитивно впливає на гормональний статус жінок з НЦА: знижує менструальну крововтрату і частоту альгодисменореї (до 4%), передменструального синдрому (до 14%).

4. Застосування ВМК у пацієнток з НЦА є фактором ризику порушення мікробіоценозу статевих шляхів у 88,0% випадків. Характерно зниження кількості облігатної мікрофлори (Lactobacillus spp. – до 3,5±0,3 lg КУО/мл і Bifidobacterium spp. – до 3,3±0,2 lg КУО/мл) при одночасному збільшенні числа умовно- патогенної флори (E. coli – до 5,1±0,2 lg КУО/мл, Enterococcus spp. – до 6,1±0,4 lg КУО/мл) і патогенної (S. aureus – до 5,6±0,2 lg КУО/мл; р<0,01), а також появі Bacteroides spp. (3,2±0,2 lg КУО/мл); Peptococcus spp. (3,7±0,3 lg КУО/мл) і Peptostreptococcus spp. (3,5±0,3 lg КУО/мл).

Сучасні низькодозовані гормональні контрацептиви не викликають таких значних змін в мікробіоценозі статевих шляхів жінки з НЦА, які відбуваються при використанні цими жінками ВМК.

5. Застосування КОК в поєднанні з медикаментозною корекцією у жінок з НЦА є більш ефективним та прийнятним методом контрацепції порівняно з ВМК. Використання розробленої методики контрацепції дозволяє поліпшити стан ВНС при різних клінічних варіантах НЦА, що, в свою чергу, знижує розвиток побічних реакцій при застосуванні КОК і підвищує можливості використання гормональної контрацепції з лікувально-профілактичною метою.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для зниження частоти непланованої вагітності у пацієнток з НЦА необхідно проводити попередню оцінку соматичного стану жінок. За відсутності явищ декомпенсації можна використовувати гормональні контрацептиви з медикаментозною корекцією соматичного стану за наступними схемами:

гіпотонічний тип НЦА – логест в поєднанні з препаратом мемоплант;

гіпертонічний та кардіальний типи НЦА – ярина в поєднанні з препаратом кратал.

Впродовж 3 місяців гормональна контрацепція призначається з підтримуючою медикаментозною корекцією, а потім використовуються тільки гормональні контрацептиви

. У разі зміни клінічного перебігу основної соматичної патології (НЦА) гормональна контрацепція знову проводиться з медикаментозною корекцією.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вдовиченко Ю.П., Рубан Я.А. Профилактика непланируемой беременности у пациенток с нейроциркуляторной астенией // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – № 2. – С. 90-95 (аналіз літератури, статистична обробка, клінічні спостереження, оформлення).

2. Рубан Я.А. Особенности контрацепции у пациенток с нейроциркуляторной астенией // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2003. – Вип. 12. – Кн. 3. – С. 76-81.

3. Рубан Я.А. Современные аспекты контрацепции у пациенток с нейроциркуляторной астенией: Тез. докл. науч.- практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья” // Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. – № 2. – С. 162.

4. Рубан Я.А. Перспективы применения гормональной контрацепции у женщин с нейроциркуляторной астенией // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – № 2. – С. 147-153.

АНОТАЦІЯ

Рубан Я.А. Порівняльні аспекти контрацепції у жінок з нейроциркуляторною астенією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. – Київ, 2006.

Наукова робота присвячена зниженню частоти непланованої вагітності і побічних ефектів різних методів контрацепції у жінок з нейроциркуляторною астенією на підставі комплексного вивчення ендокринного статусу, стану вегетативної нервової системи і мікробіоценозу піхви, а також розробки методики поєднаного використання гормональних контрацептивів і медикаментозної корекції соматичної патології. Вперше вивчено вплив різних методів контрацепції при нейроциркуляторній астенії на функціональний стан вегетативної нервової системи. Це дозволило патогенетично обгрунтувати, запропонувати і впровадити комплексний метод контрацепції у жінок з НЦА. Показано переваги і недоліки внутрішньоматкового і гормонального методів контрацепції, що дозволяє практичним лікарям здійснювати індивідуальний підхід до вибору того чи іншого методу контрацепції. Запропоновано методи контролю за ефективністю різних методів контрацепції з використанням функціональних, ендокринологічних і мікробіологічних показників.

Ключові слова: контрацепція, нейроциркуляторна астенія, порівняльні аспекти.

THE SUMMARY

Ruban J.A. Comparative aspects of contraception at women with neurocirculare astenia. Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology. – P.L. Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. – Kiev, 2006.

Scientific work is devoted to decrease in frequency of not planned pregnancy and by-effects of various methods of contraception at women with neurocirculare astenia on the basis of complex studying endocrinological the status, vegetative nervous system and microbiocenose vaginas, together with development of a technique mixted uses of hormonal contraceptives and medicamentous correction. For the first time influence of various methods of contraception at neurocirculare astenia on a functional condition of vegetative nervous system is investigated. It has allowed patogenetical to prove, offer and introduce a complex method of contraception at women with