ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

СИТЕНКО АНДРІЙ МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.665-002.28-089

Обґрунтування застосування високоенергетичної ударно-хвильової терапії для корекції девіації статевого члена при хворобі Пейроні

14.01.06 - урологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті урології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Горпинченко Ігор Іванович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу сексопатології та андрології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Гузенко Валерій Миколайович,

Донецький державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри госпітальної хірургії та урології

доктор медичних наук, професор

Стаховський Едуард Олександрович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу пластичної та відновної урології

Провідна установа – Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та нефрології, м. Одеса

Захист відбудеться „_15_” _червня_ 2006 р. о 13-00 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України

за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А

Автореферат розісланий „_15__”_травня_ 2006

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Л.М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Девіація статевого члена (СЧ) є одним з провідних механізмів порушення копулятивної функції у пацієнтів з хворобою Пейроні (ХП) (. et al., 2001). До цього часу не розроблено методу корекції девіації СЧ, що за критеріями ефективності та безпечності відповідав би „золотому стандарту”. Традиційно застосовуються консервативні та хірургічні методи корекції. Консервативні методи характеризуються різноманітністю як за механізмом дії, так і за шляхом введення препаратів. Слід відмітити, що в жодному з плацебоконтрольованих досліджень коригуючий ефект препаратів вітаміну Е, тамоксифену, верапамілу достовірно не відрізнявся від ефекту плацебо (Pryor J.P., et al., 1983; Teloken C. et al., 1999; Rehman J. et al., 1998). Хірургічні методи дозволяють отримати найбільш виразний косметичний ефект у більшості пацієнтів (корекція досягається у 90-98% пацієнтів) (Возианов А.Ф. и соавт., 2002; El-Sakka A.I.et al., 1998). Загальними недоліками хірургічних методів корекції девіації СЧ, зумовленою ХП, є травматичність, неможливість застосування в активну фазу захворювання, укорочення СЧ, розвиток еректильної дисфункції, погіршення результатів операції у віддаленому періоді (Montorzi F., 2003). Зазначена ситуація обумовлює необхідність розробки нових методів по корекції девіації СЧ у пацієнтів з ХП.

У 1995 M. Butz et al. було запропоновано для лікування пацієнтів з ХП застосовувати ударно-хвильову терапію (УХТ). Проведений нами мета-аналіз даних, отриманих у 12 відкритих перспективних дослідженнях ефективності УХТ при ХП із загальною кількістю пацієнтів 430 чоловік, свідчить, що коригуючий ефект останньої може становити 62% ± 8 (95% ДІ). Це вказує на перспективність наукової розробки даного методу корекції. Слід зазначити, що режими УХТ у проаналізованих дослідженнях носять емпіричний характер. Таким чином, актуальними питаннями застосування УХТ для корекції девіації СЧ при ХП є наукове обґрунтування терапевтичного режиму та встановлення прогностичних чинників ефективності з боку пацієнта (віку, тривалості захворювання, наявності петрифікатів у ФБ, виду та факту отримання попередньої терапії). Поряд з цим, перспективним напрямком підвищення ефективності УХТ може бути комбінування її з терапевтичними методами патогенетичної спрямованості, зокрема, ферментними препаратами.

Зв’язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота виконувалася в межах комплексної науково-дослідної теми „Розробити та оцінити методи корекції сексуальних дисфункцій подружньої пари” (№ держреєстрації 0105U000798), що проводиться в Інституті урології АМН України. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування пацієнтів з хворобою Пейроні шляхом наукового обґрунтування використання ударних хвиль високого енергетичного діапазону.

Завдання дослідження:

1. Дослідити зв’язки між параметрами фіброзної бляшки (розмір, консистенція), ригідністю та ступенем девіації статевого члена у пацієнтів з хворобою Пейроні.

2. Вивчити вплив ударних хвиль високого рівня енергії на структурні компоненти фіброзної бляшки (колагенові, еластинові волокна та депозити солей кальцію) та еректильну функцію.

3. Провести порівняльну оцінку ефективності корекції девіації статевого члена при застосуванні високоенергетичної ударно-хвильової терапії та комбінованої терапії (високоенергетична ударно-хвильова терапія та Вобензим®).

4. Вивчити чинники, які впливають на ефективність корекції девіації статевого члена при застосуванні високоенергетичної ударно-хвильової терапії у пацієнтів з хворобою Пейроні, на основі чого розробити критерії прогнозу для даної категорії хворих.

5. Визначити безпечність високоенергетичної ударно-хвильової терапії.

Об’єкт дослідження. Пацієнти з хворобою Пейроні, фіброзні бляшки, добова екскреція гідроксипроліна з сечею.

Предмет дослідження. Вплив ударних хвиль високого рівня енергії на структурні компоненти фіброзної бляшки (колагенові та еластинові волокна, депозити солей кальцію) та девіацію статевого члена при хворобі Пейроні.

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом дослідження були 120 пацієнтів з хворобою Пейроні та 15 ексцизійних біоптатів фіброзних бляшок. Застосовувались наступні методи: фізикальні, інструментальні (фотографічне дослідження ерегованого статевого члена з гоніометрією, ультразвукове дослідження статевого члена у В- та дуплекс-режимах), біохімічні (визначення концентрації вільного та у складі пептидів гідроксипроліну в сечі методом колоночної іонообмінної хроматографії), гістологічні (світлова мікроскопія препаратів фіброзних бляшок, забарвлених гематоксиліном-еозином та за Ван-Гізоном), статистичні: параметричні (Стьюдента (парний та непарний)) непараметричні (Вілкоксона (парний та непарний), Краскела-Уоліса, ч2), кореляційний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджений терапевтичний патоморфоз хвороби Пейроні, обумовлений ударними хвилями високого рівня енергії.

Вперше встановлено, що патогенез хвороби Пейроні не пов’язаний з системною деструкцією колагену, притаманною для колагенозів. Це дозволяє віднести хворобу Пейроні до локальних фіброматозів.

Вперше виявлені зворотні зв’язки середньої сили між параметрами фіброзної бляшки (розмір, консистенція) та ригідністю статевого члена, що є доказом етіологічної ролі фіброзу білочної оболонки у розвитку корпоральної венооклюзивної дисфункції при хворобі Пейроні.

Вперше встановлено, що патологічні зміни білочної оболонки відіграють складну роль у патогенезі девіації статевого члена при хворобі Пейроні. Прямий ефект полягає у збільшенні кута девіації. Ефект, опосередкований порушенням механізму венозної оклюзії, призводить до зменшення кута девіації.

Практичне значення одержаних результатів. Проведено удосконалення методики ударно-хвильової терапії пацієнтів з хворобою Пейроні шляхом застосування ударних хвиль високих рівнів енергії, що дозволило підвищити ефективність лікування даної категорії хворих на 20% порівняно з ефективністю ударно-хвильової терапії середнього енергетичного рівня.

Розроблена шкала оцінки ригідності статевого члена у пацієнтів з хворобою Пейроні, яка дозволяє об’єктивізувати вплив змін еректильної функції на ступінь девіації статевого члена.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Здобувач самостійно провів пошук і аналіз літературних джерел, набір матеріалу дослідження, статистичну обробку даних. В процесі дослідження дисертант самостійно проводив обстеження пацієнтів з хворобою Пейроні, виконував наступні діагностичні та терапевтичні процедури: інтракавернозні ін’єкції, ексцизійну біопсію білочної оболонки статевого члена, ударно-хвильову терапію, застосовуючи апарат „Компакт” Дорньє. При написанні дисертації не використовувались ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на наступних конференціях: VI конгрес Європейської спілки сексуальної медицини (Стамбул, 2003); І з’їзд сексологів та андрологів України (Київ, 2004); науково-практична конференція „Сексуальне здоров’я 2005” (Київ, 2005); науково-практична конференція „Вікові аспекти сексології та андрології” (Київ, 2006); засідання відділу сексопатології та андрології Інституту урології АМН України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 6 статей - у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 2 тези доповідей у закордонних журналах.

Структура та об’єм дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, результатів власних досліджень (3 підрозділи), обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (загальна кількість - 111, з яких 12 вітчизняних та 99 закордонних) та додатків. Матеріал надруковано на 120 сторінках машинописного тексту. Робота ілюстрована 32 таблицями, 17 графіками, 20 фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. У дослідження включено 135 пацієнтів з ХП, із них 15-ом виконана ексцизійна біопсія фіброзних бляшок (ФБ). Перед включенням у дослідження пацієнти надавали інформовану згоду. Критерії включення: наявність у пацієнта ущільнення у білочній оболонці статевого члена (БОСЧ), яке не зв’язане зі шкірою - ФБ; девіація СЧ під час ерекції; прогресуючий перебіг захворювання. Критерії виключення: пухлина СЧ; запалення шкіри СЧ; корпоральний фіброз; коагулопатія; застосування антикоагулянтів. На етапі скринінгу діагностична програма включала збір скарг та анамнезу, фізікальне (огляд та пальпацію СЧ у стані спокою та ерекції) та інструментальні дослідження (вимірювання розміру (довжини) ФБ та кута девіації СЧ, ультразвукове дослідження СЧ у В- та дуплекс- режимах). Ригідність СЧ, консистенція ФБ, та інтенсивність больових відчуттів визначалася за аналоговими шкалами.

Загальна характеристика пацієнтів, що були включені у дослідження представлена у табл. 1.

Для дослідження зв’язків між величиною девіації СЧ, параметрами ФБ (довжина, консистенція) та ригідністю СЧ методом кореляційного аналізу нами були оброблені дані, отримані при обстеженні 60 пацієнтів з підтвердженою венооклюзивною дисфункцією (кінцево-діастолічна швидкість понад 5 см/с (L.A. Levine et al., 1997) та нормальним артеріальним притоком пікова систолічна швидкість понад 30 см/с (J.P. Quam et al., 1998). В залежності від наявності петрифікації бляшки, що викликала девіацію СЧ, усі випадки були розподілені на дві рівні за чисельністю спостережень (n=30) групи. У першу групу увійшли дані пацієнтів, в яких у при ультразвуковому дослідженні не було виявлено ознак петрифікації ФБ. У другу були включені дані пацієнтів з петрифікованими ФБ.

Для вивчення морфологічних перебудов у ФБ під дією УХ високого рівня енергії методом світлової мікроскопії досліджувались гістологічні препарати, забарвлені гематоксиліном-еозином та Ван-Гізоном (по 2 препарати на кожне спостереження). Препарати виготовлялися із ексцизійних біоптатів ФБ. У всіх пацієнтів (n=15), яким виконувалась ексцизійна біопсія, хвороба знаходилась у сталій стадії і тривала понад 12 міс. Було досліджено 3 набори препаратів. Препарати із 1-го набору (n=5) слугували у якості контролю і виготовлялися із біоптатів ФБ, що не піддавалися впливу УХ. Препарати із 2а набору (n=5) виготовлялися з біоптатів ФБ, забір яких проводився на 3-ю добу після аплікації УХ. Ексцизія біоптатів ФБ, з яких виготовлялися гістопрепарати для 2б набору (n=5), проводилася на 7-му добу після сеансу УХТ. Параметри сеансу були однаковими в обох групах: загальна кількість імпульсів – 3000 на мм2, енергетичний рівень 5-6 (для апарату Компакт, Дорньє), частота – 120 імпульсів/хв.

На етапі проведення відкритого порівняльного дослідження ефективності та безпечності високоенергетичної УХТ та комбінованої терапії (високоенергетична УХТ + Вобензим®) пацієнти загальної групи в залежності від терапевтичного режиму були розподілені методом рандомізації на групи А (n=60) та В (n=60). Групи були зіставні за середніми показниками віку, тривалості захворювання, кута девіації статевого члена та кавернозної гемодинаміки (Р>0,05).

Таблиця 1

Характеристика пацієнтів загальної групи за результатами первинного обстеження

Характеристика | Параметр | Значення

Вік (роки) | М ± у | 55 ± 8

мін – макс | 32 – 84

Тривалість захворювання (міс) | М ± у | 16 ± 11

мін – макс | 2 – 60

Частка пацієнтів, що отримували попереднє лікування | % | 39

Розмір ФБ (см) | М ± у | 3,2 ± 1

мін – макс | 1 – 7

Частка пацієнтів з петрифікатами у ФБ | % | 45

Консистенція ФБ (бали) | Ме | 2

Процентіль 25,75 | 2, 3

Девіація статевого члена (є) | М ± у | 52 ± 20

мін – макс | 20 – 90

Частка пацієнтів з болем | % | 34

Інтенсивність болю (бали) | Ме | 3

Процентіль 25,75 | 1, 5

Ригідність СЧ (бали) | Ме | 3

Процентіль 25,75 | 3, 4

Пацієнтам групи А проводилася високоенергетична УХТ 1 сеанс на тиждень загалом 7 сеансів. Параметри сеансу: енергетичний рівень – 5-6; частота – 120 імпульсів/хв; загальна кількість імпульсів – 3000 на мм2 поверхні. Пацієнти групи В отримували високоенергетичну УХТ, режим якої не відрізнявся від такого в групі А, та приймали per os препарат Вобензим® по 5 драже тричі на день. Тривалість лікування в обох групах склала 7 тижнів. Після кожного сеансу проводився огляд статевого члена для виявлення ушкоджень та реєстрація інтенсивності больових відчуттів. По закінчені курсу лікування пацієнтам проводилося обстеження, що включало огляд та пальпацію СЧ, вимірювання кута девіації СЧ, ультразвукове дослідження СЧ у В- режимі (для визначення впливу УХ на депозити солей кальцію та показники кавернозної гемодинаміки).

Для вивчення впливу УХ високого енергетичного рівня на динаміку деструкції колагену у 10 пацієнтів із групи А, що обиралися випадковим шляхом, проводилося визначення добової екскреції гідроксипроліну з сечею методом колоночної іонообмінної хроматографії. Зразки сечі пацієнтів отримувались до проведення УХ та протягом доби, після першого сеансу. На протязі 3 діб перед збиранням сечі пацієнти мали дотримуватися дієти, що не містить білка.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Результати аналізу зв’язків між кутом девіації СЧ, його ригідністю та параметрами ФБ в групах пацієнтів із супутньою венозною еректильною дисфункцією з відсутністю (1-а група) та наявністю петрифікатів (2-а група), вказують на те, що розповсюдженість та виразність фібротичних процесів у білочній оболонці, з одного боку, та стан еректильної функції, з іншого, є провідними чинниками, що визначають величину девіації статевого члена при ХП (табл. 2). При цьому петрифікація фіброзної бляшки не позначалася на цих зв’язках, за що свідчить той факт, що різниця між коефіцієнтами кореляції, отриманими у групах 1 та 2, не була статистично достовірною.

Поряд з цим, нами було встановлено, що між розміром ФБ та ригідністю СЧ існує статистично достовірний зворотній зв’язок середньої сили (табл. 3). Цей факт можна розглядати як доказ того, що зниження еластичності БОСЧ є одним з патогенетичних чинників розвитку венооклюзивної ЕД при ХП.

Враховуючи те, що величина девіації СЧ при ХП визначається розповсюдженістю та ступенем порушень пружних властивостей БОСЧ, з одного боку, та станом еректильної функції, з іншого, нами було зроблено припущення, що коригуючий ефект УХТ може бути зумовлений її впливом на вказані чинники.

Морфологічна картина ФБ, що спостерігалась при світловій мікроскопії патогістологічних препаратів, забарвлених гематоксиліном-еозином та за Ван-Гізоном, була представлена полями безклітинного або малоклітинного фіброзу. Переважаючим волокнистим елементом були колагенові волокна. Еластинові волокна в незначній кількості визначалися перивазально. Клітинні елементи переважно були представлені фіброцитами.

Таблиця 2

Коефіцієнти парціальної кореляції між кутом девіації, ригідністю СЧ та параметрами ФБ

Параметр | Кут девіації СЧ

1-а група

(ФБ без петрифікатів) | 2-а група

(ФБ з петрифікатами) | Р(r1 -r2) **

r1 | Р(r1)* | r2 | Р(r2)*

Ригідність СЧ | +0,6 | <0,0001 | +0,7 | <0,0001 | >0,05

Довжина ФБ | +0,8 | <0,0001 | +0,5 | 0,03 | >0,05

Консистенція ФБ | +0,5*** | 0,02*** | - | - | -

* Р(r1), Р(r2) статистична достовірність r1 та r2 відповідно

** Р(r1 -r2) статистична достовірність різниці між r1 та r2

*** коефіцієнт r1 розрахований для об’єднаної групи

Таблиця 3

Коефіцієнти парціальної кореляції між ригідністю СЧ та довжиною ФБ

Група | r | Р*

1-а група

(ФБ без петрифікатів) | -0,4 | 0,03

2-а група

(ФБ з петрифікатами) | -0,7 | <0,0001

*Р – достовірність r

При дослідженні гістопрепаратів, що виготовлялися з біоптатів, отриманих на 3-ю (2а набір) та 7-му (2б набір) добу після аплікації УХ високого рівня енергії, визначався набряк та деконденсація колагенових волокон. За морфологічною картиною гістопрепарати з 2а та 2б наборів не відрізнялися.

Деконденсація колагенових волокон є опосередкованою ознакою розриву поперечних гідроксилізинових зв’язків, з надлишковим утворенням яких пов’язують зниження еластичності фіброзної тканини (. et al., 2004). Слід зазначити що, проходження УХ крізь ФБ не призводило до індукції запальної реакції. Відсутність запальної реакції у відповідь на дію УХ можна пояснити гіпотрофічністю фіброзної тканини унаслідок порушення мікроциркуляції.

Здатність УХ високого енергетичного рівня розщеплювати внутрішньомолекулярні (а отже і міжмолекулярні) зв’язки колагенових фібрил знайшла підтвердження при дослідженні динаміки добової екскреції з сечею колагенспецифічної амінокислоти – гідроксипроліна. Як видно з табл. 4, аплікація УХ асоціювалася з достовірним підвищенням добової екскреції гідроксипроліна у складі пептидів. У той же час, екскреція вільного гідроксипроліна достовірно не змінювалась.

Таблиця 4

Зміна добової екскреції гідроксипроліна з сечею під впливом УХ

Фракції гідроксипроліна | Середня зміна добової екскреції (мг/100 мл) | Р*

вільний | 0,01 | 0,58**

у складі пептидів | 0,46 | 0,009**

*Р – достовірність

**t-критерій парний

Крім того, встановлено, що вихідні рівні добової екскреції з сечею вільного та у складі пептидів гідроксипроліну у пацієнтів з ХП знаходяться в межах норми. Це може свідчити на користь того, що у патогенезі ХП не задіяний механізм системної деструкції колагену. Таким чином, ХП можна віднести до локальних фіброматозних станів.

Аналіз сонограм петрифікованих ФБ дозволив встановити, що УХ високого енергетичного рівня призводять до фрагментації та зниження акустичної щільності кальцієвих депозитів.

Таким чином, дані, отримані в ході гістологічних, біохімічних та ультразвукових досліджень, вказують на те, що коригуючий ефект УХТ обумовлюється прямою механічною дією УХ на структурні компоненти ФБ, що полягає у деконденсації колагенових волокон та дезінтеграції депозитів солей кальцію.

В ході відкритого порівняльного дослідження двох терапевтичних режимів – високоенергетичної УХТ як монотерапії (група А) та комбінованого застосування високоенергетичної УХТ та ензимотерапії (Вобензим®) (група В) було встановлено, що в обидва терапевтичні режими призводять до достовірного зменшення кута девіації СЧ у більшості пацієнтів (табл. 5). Досліджувані терапевтичні режими достовірно не відрізнялись за коригуючим ефектом. Це дає підстави вважати, що прийом Вобензиму® не призводить до підвищення ефективності УХТ. Ймовірно, це може бути обумовлено низькою біодоступністю протеіназ Вобензиму® у ФБ.

В обох групах по закінчені курсу лікування зареєстровані достовірні зміни з боку параметрів ФБ. При цьому, найбільш виразним було зменшення щільності ФБ (табл. 6). Так, обидва терапевтичні режими призводили до достовірного (Р=0,0001 для груп А та В; парний тест Вілкоксона) зниження щільності ФБ. При цьому, за величиною даного ефекту групи достовірно не відрізнялись між собою (Р>0,05; непарний тест Вілкоксона). Це дає підстави вважати, що прийом Вобензиму® не позначається на впливі високоенергетичної УХТ на консистенцію ФБ. В обох групах лікування не призводило до повного регресу ФБ. У той же час, в обох групах було зареєстровано незначне за величиною але статистично достовірне (Р=0,04 для групи А; Р = 0,05 для групи В; за результатами t тесту для зв’язаних вибірок) зменшення довжини ФБ.

Таблиця 5

Коригуючий ефект досліджуваних терапевтичних режимів

Критерій | Параметр | Група А | Група В | Р*

95% ДІ | 95% ДІ

Частка пацієнтів зі зменшенням кута девіації СЧ | (%) | 80-96 | 68-88 | >0,05**

Абсолютне зменшення кута девіації СЧ | (є) | 12-17 | 10-17 | >0,05***

*Р достовірність різниці між групами

** критерій ч2

** t критерій непарний

Таблиця 6

Вплив досліджуваних терапевтичних режимів на параметри ФБ

Параметри ФБ | Показник | Група А | Група В

до лікування | після лікування | до лікування | після лікування

Розмір ФБ

(см) | М±у | 3,07±1 | 3±1 | 3,31±1 | 3,26±1

Консистенція

(бали) | Ме (процентіль 25, 75) | 2 (1, 2) | 1 (1, 2) | 2 (2, 3) | 2 (1, 3)

Обидва терапевтичних режими не позначалися на еректильній функції, що знайшло відображення у відсутності статистично достовірних змін з боку ригідності СЧ (Р=0,7 та 0,6 відповідно для групи А та В, за критерієм Вілкоксона для зв’язаних вибірок).

Отримані дані, вказують на те, що корекція девіації СЧ у пацієнтів з ХП під дією УХ асоціюється зі зміною механічних властивостей фібротичної тканини. Ефект УХТ на розмір ФБ є незначним і отже не має клінічного значення. Відсутність змін з боку еректильної функції з одного боку надає підстави вважати, що УХ не призводить до пошкодження механізмів її забезпечення, а з іншого, що у патогенезі венооклюзивної дисфункції при ХП окрім зниження еластичності БОСЧ задіяні і інші механізми.

При аналізі залежності величини коригуючого ефекту УХТ від віку пацієнтів, тривалості захворювання, наявності петрифікації ФБ, факту та виду попередньої терапії встановлено наступне:

Вікові підгрупи у групі А достовірно (Р=0,02; тест Краскела-Уоліса) різнились за абсолютним зменшенням кута девіації СЧ (табл. 7). При цьому, ефективність УХТ була вищою у пацієнтів молодшого віку. Тоді як у групі В, де пацієнтам поряд з проведенням УХТ призначався Вобензим®, різниця між віковими підгрупами за величиною коригуючого ефекту не була достовірною (Р=0,9; тест Краскела-Уоліса).

Таблиця 7

Розподіл пацієнтів різних вікових підгруп за абсолютним зменшенням кута девіації СЧ

Вікові підгрупи

(роки) | Група А, (n=53) | Група В, (n=47)

n | Абсолютне зменшення кута девіації СЧ (є) | n | Абсолютне зменшення кута девіації СЧ (є)

Ме; процентіль (25, 75) | Ме; процентіль (25, 75)

31 – 40 | - | - | 3 | 21 (13, 27)

41 – 50 | 11 | 23 (19, 26) | 16 | 18 (12, 24)

51 – 60 | 30 | 14 (7, 20) | 18 | 20 (8, 25)

> 60 | 12 | 18 (7, 22) | 10 | 13 (10, 25)

Ефективність корекції як при застосуванні монотерапії, так і комбінованої терапії залежала від тривалості захворювання. Зокрема, в обох групах абсолютне зменшення кута деформації СЧ було достовірно (Р=0,008 для групи А; Р=0,026 для групи В; непарний тест Вілкоксона) більшим у підгрупах з тривалістю захворювання менше 12 місяців (табл. 8). Очевидно, така залежність обумовлена тим, що більш тривалий перебіг ХП асоціюється з більшим розміром ФБ та більшою частотою депонування у ній солей кальцію.

У групі А коригуючий ефект був достовірно меншим (Р=0,004; непарний тест Вілкоксона) у підгрупі з петрифікатами у ФБ порівняно з таким у підгрупі, в яку входили пацієнти з непетрифікованими ФБ (табл. 9). Поряд з цим, у групі В різниця у величині терапевтичного ефекту між підгрупами з наявністю та відсутністю петрифікації ФБ була незначною і, крім того, вона не була статистично достовірною (Р=0,5; непарний тест Вілкоксона). Це вказує на необхідність проведення подальших досліджень для встановлення, в якій мірі цей факт може бути пов’язаний з прийомом Вобензима®.

Таблиця 8

Розподіл пацієнтів за абсолютним зменшенням кута девіації СЧ у підгрупах з різною тривалістю ХП

Тривалість ХП

(міс) | Група А, (n=53) | Група В, (n=47)

n | Абсолютне зменшення кута девіації (є) | n | Абсолютне зменшення кута девіації (є)

Ме; процентіль (25, 75) | Ме; процентіль (25, 75)

<12 міс | 30 | 21 (14, 24) | 26 | 23 (13, 29)

>12 міс | 23 | 13 (5, 19) | 21 | 12 (6, 21)

Ефективність досліджуваних терапевтичних режимів також залежала від факту та характеру попереднього лікування. Зокрема, у підгрупах, де пацієнтам попередньо проводилася інвазивна терапія, ефективність була достовірно меншою (Р<0,0001 для груп А та В; критерій Краскела-Уоліса), порівняно з підгрупами, де пацієнтам проводилася консервативна терапія або взагалі не проводилося лікування (табл. 10).

Таблиця 9

Розподіл пацієнтів у підгрупах за наявністю та відсутністю петрифікатів у ФБ за абсолютним зменшенням кута девіації СЧ

Наявність петрифікатів | Група А, (n=53) | Група В, (n=47)

n | Абсолютне зменшення кута девіації (є) | n | Абсолютне зменшення кута девіації (є)

М; процентіль (25, 75) | М; процентіль (25, 75)

Непетрифіковані ФБ | 33 | 19 (13, 23) | 26 | 22 (9; 26)

Петрифіковані ФБ | 20 | 11 (5, 22) | 21 | 15 (9, 22)

Таблиця 10

Розподіл пацієнтів у підгрупах за видом попередньої терапії за абсолютним зменшенням кута девіації СЧ

Попередня терапія | УХТ, (n=53) | Група В, (n=47)

n | Абсолютне зменшення кута девіації (є) | n | Абсолютне зменшення кута девіації (є)

Ме; процентіль (25, 75) | Ме; процентіль (25, 75)

Інвазійна | 11 | 5 (5, 9) | 10 | 6 (4, 8)

Консервативна | 9 | 24 (22, 26) | 5 | 26 (17, 30)

Не проводилася | 33 | 18 (13, 23) | 37 | 22 (16, 26)

При аналізі частоти ускладнень від високоенергетичної УХТ в загальній групі пацієнтів (n=120), було встановлено, що найбільш розповсюдженим ускладненням був біль у місці проходження УХ (табл. 11). Інтенсивність больових відчуттів була переважно незначною або помірною (1-2 бали за аналоговою шкалою) і не потребувала припинення сеансу. Наступним за розповсюдженістю ускладненнями були пошкодження шкіри СЧ, що реєструвалися в ділянках входу та виходу УХ. Останні не потребували терапевтичних заходів.

Таблиця 11

Ускладнення високоенергетичної УХТ

Вид ускладнення | Частота, %

Біль | 100

Пошкодження шкіри СЧ | 30

петехії | 87

ерозії | 10

підшкірна гематома | 3

Пошкодження уретри | 3

Найбільш серйозним ускладненням УХТ було травмування уретри, що проявлялося уретрорагією. Уретрорагія виникала при застосуванні прямого позиціонування статевого члена, коли уретра потрапляла у фокус УХ Слід відмітити, що уретрорагія не була інтенсивною і самостійно припинялася протягом 5-и – 7-и хвилин після закінчення сеансу. При спостереженні за пацієнтами протягом 1 місяця після закінчення курсу лікування, симптоми порушення сечовипускання, зниження чутливості голівки статевого члена та ознаки корпорального фіброзу не реєструвались. Частота, характер та ступінь виразності ускладнень, при проведені високоенергетичної УХТ, свідчать за відносну безпечність даного методу лікування.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота вирішує актуальне завдання урології – підвищити ефективність лікування пацієнтів з хворобою Пейроні шляхом наукового обґрунтування використання ударних хвиль високого рівня енергії для корекції девіації статевого члена. Отримані результати дозволяють зробити наступні висновки:

1. Провідними чинниками, що визначають величину девіації статевого члена при хворобі Пейроні є розмір (r=+0,6; Р<0,0001) та консистенція (r=+0,5; Р=0,02) фіброзної бляшки, а також ступінь ригідності статевого члена (r=+0,8; Р<0,0001).

2. Гістологічні, ультразвукові та біохімічні дослідження, вказують на те, що коригуючий ефект високоенергетичної ударно-хвильової терапії не пов’язаний з індукцією запальної реакції у фіброзній бляшці, а зумовлюється дезінтеграцією колагенових волокон та депозитів солей кальцію.

3. Використання високого рівня енергії підвищує коригуючий ефект ударно-хвильової терапії і дозволяє з 95% вірогідністю очікувати зменшення девіації статевого члена в середньому на 12 – 17є у 80 – 96% пацієнтів з хворобою Пейроні.

4. Пероральна ензимотерапія препаратом Вобензим® не призводить до достовірного (Р>0,05) підвищення ефективності корекції девіації статевого члена при ударно-хвильовій терапії пацієнтів з хворобою Пейроні.

5. Похилий вік (понад 60 років; Р=0,02), тривалість захворювання (понад 12 міс; Р=0,008), наявність петрифікатів у фіброзній бляшці (Р=0,004), проходження пацієнтом інвазивної терапії (Р<0,0001) є негативними чинниками прогнозу ефективності ударно-хвильової терапії.

6. Враховуючи незначну частоту важких ускладнень (підшкірна гематома, уретрорагія), що складає 6%, високоенергетичну ударно-хвильову терапію можна вважати відносно безпечним методом лікування пацієнтів з хворобою Пейроні.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для лікування пацієнтів з хворобою Пейроні доцільно застосовувати високоенергетичну ударно-хвильову терапію (рівень енергії 5-6 для апарату „Компакт” фірми Дорньє).

2. Ударно-хвильову терапію доцільно проводити пацієнтам з кутом девіації статевого члена до 40є, довжиною фіброзної бляшки до 3 см зі збереженою еректильною функцією або з еректильною дисфункцією у разі, якщо вона піддається лікуванню терапевтичними засобами.

3. Для зниження ризику травмування уретри необхідно застосовувати тангенціальне (відносно напрямку розповсюдження ударних хвиль) позиціонування статевого члена.

4. Для зниження ризику травмування шкіри ударно-хвильову терапію слід проводити у стані спокою статевого члена та із використанням контактного гелю.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Сытенко А.М. Особенности ультразвуковой картины структурных элементов полового члена при болезни Пейрони // Здоровье мужчины. – 2003. – Том 5, №2. – С. 55 – 57.

2. Сытенко А.М. Роль системных и местных факторов в развитии петрификатов кавернозных тел при болезни Пейрони // Здоровье мужчины. – 2003. – Том 6, №3. – С. 47 – 48.

3. Сытенко А.М. Урофлоуметрия в скрининге повреждений уретры при проведении экстракорпоральной ударно-волновой терапии у пациентов с болезнью Пейрони // Здоровье мужчины. – 2003. – Том 7, №4. – С. 51 – 52.

4. Сытенко А.М., Минченко П.П. Патофизиологические аспекты эректильной функции у пациентов с болезнью Пейрони // Здоровье мужчины. – 2004. – Том 8, №1. – С. 49 – 51. (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку).

5. Сытенко А.М. Болезнь Пейрони: теоретические предпосылки применения системной энзимотерапии // Здоровье мужчины. – 2004. – Том 9, №2. – С. 130 – 131.

6. Горпинченко И.И., Сытенко А.М. Комбинированная терапия болезни Пейрони: Системная энзимотерапия препаратом Вобензим® повышает эффективность ударно-волновой терапии // Здоровье мужчины. – 2004. – Том 11, №4. – С. 105 – 107. (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, брав участь у підготовці статті до друку).

7. Sytenko A. Shock wave therapy: does correction depend on energy level? // Intern. J. Impot. Res. – 2003. – Vol.15. suppl. 6. s. 54.

8. Sytenko A. Peyronie’s disease: Does shock-wave therapy delay penile curvature formation? // Sexual medicine – 2004. – suppl. 1. s. 45.

АНОТАЦІЯ

Ситенко А.М. Обґрунтування застосування високоенергетичної ударно-хвильової терапії для корекції девіації статевого члена при хворобі Пейроні. – Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. – урологія. – Інститут урології АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена вирішенню актуального питання урології - підвищенню ефективності лікування пацієнтів з хворобою Пейроні (ХП) шляхом наукового обґрунтування застосування високоенергетичної ударно-хвильової терапії (УХТ) для корекції девіації статевого члена.

Клінічний матеріал включає 120 пацієнтів з хворобою Пейроні (ХП) та 15 ексцизійних біоптатів фіброзних бляшок. У дослідженні використовувались фізикальне, ультразвукове (В та дуплекс режими) дослідження статевого члена, колоночна іонообмінна хроматографія, світлова мікроскопія препаратів фіброзних бляшок забарвлених гематоксиліном-еозином та за Ван-Гізоном. Статистичні методи включали кореляційний аналіз, параметричні та непараметричні тести. Рівень значущості приймався рівним 0,05. Використовувались два терапевтичні режими: високоенергетична УХТ та комбінований (високоенергетична УХТ з ензимотерапією). Для проведення УХТ застосовувався апарат Компакт (Дорньє). Курс складався із 7-ох сеансів (1 сеанс на тиждень). Параметри сеансу: 3000 імпульсів/мм2, 5-6 енергетичний рівень, частота імпульсів 120 за хвилину. Для ензимотерапії використовуюся препарат Вобензим® (по 5 драже per os тричі на добу протягом 7-ми тижнів).

Встановлено, що розповсюдженість та виразність фібротичних змін у білочній оболонці та ригідність статевого члена є провідними чинниками, які визначають ступінь девіації при хворобі ХП. Отримані додаткові докази, ролі фібротичних змін у білочній оболонці у патогенезі венооклюзивної дисфункції при ХП. Продемонстровано, що ударні хвилі високої енергії не призводять до індукції запальної реакції у фіброзній бляшці, а їх коригуюча дія обумовлена підвищенням еластичності фіброзної бляшки. Встановлено, що при ХП не відбувається системної деструкції колагену, за що свідчить нормальний рівень екскреції з сечею колагенспецифічних амінокислот (гідроксипроліну). Продемонстровано, що використання високого енергетичного режиму дозволяє підвищити ефективність ударно-хвильової терапії на 20% порівняно з середньоенергетичною ударно-хвильовою терапією. Поряд з цим застосування препарату Вобензим® не призводить до підвищення ефективності ударно-хвильової терапії. Встановлено, що вік більше 60 років, тривалість захворювання більше 12 місяців, наявність петрифікатів у фіброзній бляшці та проходження пацієнтом попередньо інвазивної терапії є негативними прогностичними чинниками ефекту високоенергетичної УХТ.

Ключові слова: хвороба Пейроні, фіброзна бляшка, девіація статевого члена, ударно-хвильова терапія, гідроксипролін

АННОТАЦИЯ

Сытенко А.М. Обоснование применения высокоэнергетической ударно-волновой терапии для коррекции девиации полового члена при болезни Пейрони. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. – урология. – Институт урологии АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности коррекции девиации полового члена у пациентов с болезнью Пейрони (БП) путём применения ударных волн в высокоэнергетическом диапазоне.

Клинический материал включает 120 пациентов с БП и 15 эксцизионных биоптатов фиброзных бляшек. В исследовании использовались следующие методы: пальпация фиброзной бляшки с измерением длины и консистенции; оценка угла искривления по фотографиям эрегированного полового члена; ультразвуковое исследование полового члена в В- и дуплекс- режимах для выявления петрификации фиброзной бляшки и оценки кавернозной гемодинамики; определение уровня экскреции с мочой коллагенспецифичной аминокислоты гидроксипролина методом колоночной ионообменной хроматографии; световая микроскопия препаратов фиброзных бляшек, окрашенных гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. Статистические методы включали: корелляционный анализ, параметрические (Стьюдента парный и непарный) и непараметрические (критерий Вилкоксона парный и непарный, критерий Краскела-Уолиса, критерий ч2) тесты. Уровень значимости принимался равным 0,05.

Исследуемые терапевтические режимы включали монотерапию ударными волнами (группа А; n=60) и комбинированное применение ударно-волновой терапии (УВТ) и энзимотерапии препаратом Вобэнзим® (Группа В; n=60). Ударно-волновая терапия проводилась на аппарате Компакт (Дорнье). Курс лечения состоял из 7 сеансов (1 сеанс в неделю). Параметры сеанса: 3000 на мм2 импульсов за сеанс, 5-6 энергетический уровень, частота 120 импульсов в минуту. Пациенты группы В принимали Вобэнзим® по 5 драже 3 раза в день per os на протяжении 7 недель.

Установлено, что при БП степень девиации полового члена статистически достоверно прямо коррелирует со степенью его ригидности, размером и консистенцией фиброзной бляшки. Такая зависимость позволяет сделать вывод, что уменьшение угла искривления полового члена при БП под действием ударно-волновой терапии может быть вызвано ухудшением эректильной функции или повышением эластичности фиброзной бляшки.

Установлено, что между степенью ригидности полового члена и параметрами фиброзной бляшки существует статистически достоверная обратная корреляция. Этот факт является дополнительным доказательством этиологической роли патологических изменений белочной оболочки полового члена в развитии вено-окклюзивной дисфункции при БП.

Продемонстрировано, что ударные волны высокого энергетического уровня не индуцируют воспалительную реакцию в фиброзной бляшке, а их корригирующее действие обусловлено повышением эластичности фиброзной ткани. В свою очередь, повышение эластичности фиброзной ткани обусловлено разрывом поперечных гидроксилизиновых связей между коллагеновыми волокнами (деконденсация коллагеновых волокон, повышение экскреции гидроксипролина) и дезинтеграцией кальциевых депозитов (по данным УЗИ).

Установлено, что исходный уровень экскреции с мочой коллагенспецифичной аминокислоты (гидроксипролина) у пациентов с БП соответствует норме, что позволяет отнести это заболевание к локальным фиброматозам.

Продемонстрировано, что использование ударных волн высокого энергетического уровня позволяет повысить эффективность коррекции полового члена на 20% по сравнению со средне энергетической ударно-волновой терапией. Наряду с этим, использование препарата Вобензим® не приводит к повышению эффективности ударно-волновой терапии. Установлено, что пожилой возраст более 60 лет, продолжительность заболевания больше 12 месяцев, наличие петрификатов в фиброзной бляшке и прохождение пациентом в анамнезе инвазивной терапии являются отрицательными факторами прогноза

Показана безопасность применения ударных волн высокого уровня энергии с целью коррекции девиации полового члена у пациентов с БП. Частота тяжёлых осложнений (уретроррагий, подкожных гематом) составила 6%.

Ключевые слова: болезнь Пейрони, фиброзная бляшка, девиация полового члена, ударно-волновая терапия, гидроксипролин.

ANNOTATION

Sytenko A.M. The substantiation of the using the high level energy shock wave therapy for correction of the penile deviation in patients with Peyronie’s disease. – Manuscript.

The dissertation is dedicated to the problem of increasing of efficacy of correction penile deviation in patients with Peyronie’s disease (PD) by means of using shock waves of high energy level.

Materials end methods: 120 patients with PD and 15 excised bioptates of fibrous plaques. Diagnostic procedures: plaque palpation with measurement dimensions of the plaque and its consistence, photography of erected penis with goniometry, ultrasound investigation of penis in B and duplex regimes, to find petrification and study penile homodynamic, detection of the collagen specific amino acid hydroxyproline level in urine by means of chromatography, light microscopy of preparates of fibroses plaques stained by hematoxiline-eozine and Van-Hizone. Shock waves were applicated with device “Compact” Dornier. All treatment session includes 3000 impulses/mm2, high energy level 5-6, one session per week . Statistic analysis includes: parametric and nonparametric test. Significance level was 0,05.

It was found that in patients with Peyronie’s disease the intensity of penile deviation statistically significantly correlates with penile hardness and dimensions and consistency of the plaque. Such correlation allows us to make assumption that correction effect of shock-wave therapy might be based on decreasing of penile rigidity and increasing of plaque elasticity.

It was found a strong negative correlation between the penile rigidity and the parameters of plaque that points on pathogenic role of decreasing of tunica albuginea elasticity in genesis of veno-occlusive dysfunction in patients with